Artigo de Revisão. Osteoartrose. Aloysio João Fellet

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1 Artigo de Revisão Osteoartrose Aloysio João Fellet Professor titular de Reumatologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Membro efetivo do Comitê Ibero-Americano de Reumatologia. Presidente do Conselho Científico da Academia Brasileira de Reumatologia - Chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital HTO em Juiz de Fora. Membro titular da Academia Brasileira de Reumatologia. Aloysio Fellet Afonso Médico assistente do Serviço de Reumatologia do Hospital HTO. Louise Fellet Barbosa Médica assistente do Serviço de Reumatologia do Hospital HTO Guilherme Fellet Soares Estagiário no Serviço de Reumatologia do Hospital HTO. Temas de Reumatologia Clínica Ago 11 V 12 N 4 Numeração de páginas na revista impressa: 122 à 127 Resumo Dos mais de cem tipos diferentes de doenças articulares, a artrose, osteoartrite ou osteoartrose (OA) é a mais frequente e causa importante dos diferentes graus de incapacidade. Se tivermos em conta que é uma doença cuja frequência aumenta com a idade e que a expectativa de vida da população está aumentando, é um problema de saúde não só pessoal, como pública e de crescimento constante. A prevalência do acometimento nas diferentes localizações varia com o sexo e o grupo etário considerado. Deste modo, abaixo dos 50 anos de idade a frequência da artrose na maioria das articulações é superior nos homens, enquanto que as mulheres acima desta idade são frequentemente mais afetadas em localizações como mãos, pés e joelhos. Aceita-se que após os 75 anos a frequência da doença é superior a 80% da população. Degeneração e perda da cartilagem articular são características da OA. O aparecimento de fibrilações, depressão da matriz e mudança na sua composição refletem o comportamento aberrante dos condrócitos nesta doença. Embora os fatores biomecânicos estejam relacionados fortemente à patogênese, até o momento não estão esclarecidos a totalidade dos estímulos que regulam o fenômeno de hiperatividade dos condrócitos na OA, incluindo a sua capacidade para fabricar as proteinases, enzimas que degradam a cartilagem.

2 Embora o evento patológico inicial e fundamental da OA fique situado na cartilagem articular, com a evolução, diferentes outras estruturas articulares podem ser afetadas em maior ou menor grau. Epidemiologia Os relatos da prevalência da osteoartrose variam, dependendo da idade da população estudada, do método de avaliação e do critério diagnóstico utilizado. Estudos de autópsia mostram alterações na cartilagem em quase todos os indivíduos com mais de 65 anos de idade. A doença pode afetar de 6% a 12% da população adulta e mais de um terço das pessoas com mais de 65 anos de idade. Representa 30% a 40% das consultas em ambulatórios especializados, sendo responsável por 7,5% dos afastamentos do trabalho e a quarta doença a determinar aposentadoria (6,2%) dos casos no Brasil. A incidência é semelhante em relação ao sexo, sendo que o número de articulações é, em geral, maior no sexo feminino, o que leva a forma generalizada ser mais comum em mulheres. Outra característica interessante é a de que algumas formas são mais comuns que outras, dependendo do sexo. Assim, a artrose de mãos é mais frequente na mulher que no homem, enquanto a de coxo femural prevalece no sexo masculino. É doença de distribuição universal, porém com algumas diferenças geográficas e raciais. Assim, mulheres afro-americanas têm maior prevalência de OA de joelhos que as caucasianas, porém com menor incidência de nódulos de Heberden (Figuras 1 e 2). Fatores de risco Obesidade Entre os fatores de risco para o desenvolvimento da OA, a obesidade desempenha papel fundamental não somente em relação ao seu papel etiológico, mas também no tratamento. A redução do peso corporal demonstra uma grande melhora clínica, mesmo em articulações que não suportam carga, além de uma relação direta com a degradação articular (Figuras 3 e 4). Idade A idade é o fator de risco mais consistente para desenvolvimento da OA, podendo a doença atingir a 30% das pessoas acima de 60 anos de idade. Sexo Como já dissemos, a OA é mais frequente na mulher, principalmente nos joelhos e nas mãos, enquanto no homem o quadril é mais atingido, sendo que este acometimento pode estar ligado a causas hormonais, genéticas ou do tipo de atividade física ou laborativa. Ocupação e trauma Trauma articular que resulte em lesão ou instabilidade articular são reconhecidos precursores de osteoartrose secundária. Tanto os traumas ocasionados por impacto como aqueles

3 relacionados aos estresses repetidos no trabalho podem contribuir para o aparecimento da lesão na articulação afetada. Figura 1 Nódulos de Heberden. Figura 2 Mãos com OA. Nódulos de Heberden e Bouchard.

4 Figura 3 OA joelhos. Obesidade. Sobrecarga. Déficit circulatório. Figuras 4 e 5 - OA joelhos. Genu-varo bilateral. Fisiopatologia A cartilagem articular é um tecido avascular constituído basicamente de condrócitos, colágeno e proteoglicanos. Os condrócitos são as células responsáveis pela síntese dos proteoglicanos, colágeno e metaloproteases. A função dos proteoglicanos é reter água, conferindo à cartilagem a habilidade de sofrer deformação reversível quando comprimida, funcionando como uma mola biológica.

5 O colágeno, principalmente o tipo II, é o principal elemento que confere resistência à cartilagem. Em condições normais esta matriz está sujeita a um processo de remodelação constante, em que os níveis de enzimas degradativas colagenases, estromelisinas, gelatinases (metaloproteases - MMPs) e de seus inibidores (TIMP-1) e TIMP-2 (inibidor tecidual das MMPs, a-2 macroglubulinas) e ativadores (catepsina B, ativador do plasminogênio) e a síntese da matriz pelo condrócito estão balanceados. Na OA vai existir um aumento das enzimas degradativas, levando a um desbalanço que vai resultar em perda e desarranjo do colágeno e dos proteoglicanos da matriz. Neste processo temos ainda a participação de citocinas pró-inflamatórias, como IL-1 e TNF-a, sintetizadas pelo condrócito e responsáveis pelo aumento na produção das MMPs e de seus ativadores e pelo controle dos inibidores das MMPs (particularmente os TIMP). No início do processo há uma tentativa de reparação, há um aumento da síntese de colágeno e de PGs, maior hidratação da matriz, porém esta expansão se dá à custa de PGs e fibras colágenas defeituosas. A cartilagem evolui com fissuras e ulcerações de sua espessura. Há modificações no osso subcondral com neovascularização epifisária, intensa atividade osteoclática/osteoblática, fissura óssea com formação de cisto (geodes) e reação osteofitária do osso subcondral adjacente. Os condrócitos alterados secretam citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF-a), radicais livres, óxido nítrico em maior quantidade levando à inflamação sinovial e à manutenção do processo inflamatório, além de maior degradação cartilaginosa. São elementos patológicos da osteoartrose: Amolecimento, fibrilação, adelgaçamento da cartilagem; Eburnificação do osso exposto; Remodelação óssea; Osteófitos; Cistos subcondrais; Sinovite; Espessamento da cápsula articular; Degeneração meniscal (Figuras 6 e 7); Atrofia da musculatura periarticular Apresentação clínica Os pacientes estão usualmente na meia-idade ou, como a maioria, na terceira idade e são frequentemente obesos. O quadro clínico é geralmente insidioso, lento e progressivo, envolvendo uma ou poucas articulações. O Quadro 1 mostra os principais sinais e sintomas da OA.

6 Figuras 6 e 7 Destruição cartilaginosa. Formação de osteófitos. Fissuras e ulcerações. Dor articular Figuras 8 e 9 Coxartrose avançada. Dor - bloqueio articular. A dor articular é sem dúvida o mais importante sintoma da OA, sendo que a mulher tem, em geral, doença mais severa e dor mais importante que o homem.

7 A severidade da dor pode estar relacionada a fatores psicológicos, como ansiedade e depressão. A dor tende a melhorar com o repouso, podendo restringir-se à articulação acometida ou referida à distância. Rigidez matinal É um sintoma comum e, ao contrário da artrite reumatoide, de curta duração, em geral menor que 30 minutos. Edema e deformidade Podem ser observados em articulações superficiais como joelhos e interfalangeanas. Perda da função, insegurança e instabilidade A perda da função é específica para o sítio evoluído. Inicia-se com redução do movimento da articulação, atrofia dos músculos e diminuição da força muscular. Diagnóstico O diagnóstico da osteoartrose é baseado na história do paciente e no exame das articulações afetadas. A história da doença é em geral associada a dados clínicos e epidemiológicos, suficiente para se levantar a hipótese diagnóstica. O paciente está, em geral, na quinta ou sexta década de vida, apresentando uma queixa mono ou oligoarticular, na maioria das vezes. A dor articular se inicia após um esforço físico, sendo no início de leve intensidade e responde bem a AINE e analgésicos comuns. Figura 10 - Mão com artrose interfalangeana distal - osteófitos.

8 Figura 11 - Artrose intervertebral. Grandes osteófitos - dicartrose. Figura 12 - Artrose de coluna cervical. Osteófitos anteriores e posteriores. Bicos-de-papagaio. Figura 13 - Artrose de joelhos. Osteófitos laterais na tíbia e fêmur. Figura 14 - Artroscopia de joelho com OA e processo inflamatório. Osteófito marginal e vilosidades aumentadas.

9 À medida que a doença avança o quadro clínico se agrava e a dor vai tornando-se mais severa, por tempo mais prolongado e necessitando de analgésicos mais potentes e AINE por períodos mais longos (Figura 8). Em fases avançadas a dor permanece por praticamente todo o tempo, dessa forma reduzindo o nível de qualidade de vida. Portanto, a própria história natural da doença nos permite graduar a osteoartrose em leve, moderada e severa, de acordo com critérios clínicos. De grande valia no diagnóstico da OA são os exames radiológicos, sendo o método mais utilizado para classificar a doença e graduar a severidade do dano estrutural (Figura 9). A radiografia convencional é um método que possui acurácia, é reprodutível, seguro, não invasivo, disponível e barato. Aos raios X, as lesões vão desde a ausência de alterações visíveis à radiografia até estágios avançados com a presença de cistos ósseos, osteófitos exuberantes, redução do espaço articular e esclerose do osso subcondral (Figuras 10 a 13). Métodos diagnósticos como RM, TC e artroscopia só devem ser utilizados em raros casos em que exista a suspeita clínica de outra doença (Figura 14). Tratamento

10 Objetivo Proporcionar alívio, diminuir a dor e melhorar o bem-estar funcional dos pacientes. Tipos de osteoartrose (principais) OA interfalangeanas OA quadril OA joelhos OA coluna vertebral Tratamento medicamentoso 1. Agentes antiosteoartrósicos Sintomáticos Aliviar a dor 2. Agentes condromoduladores Estimular a proliferação de condrócitos Intensificar a síntese de colágeno (tipo II) e dos proteoglicanos Deter a destruição enzimática da matriz cartiloginosa Outros tratamentos Medicamentos de uso tópico (creme, pomada, spray etc.) com propriedades analgésicas e/ou antiinflamatórias também podem ser utilizados. Infiltrações locais Corticoides Ácido hialurônico Medidas gerais cinésio-fisioterapia a. As medidas gerais consistem em uma série de recomendações para o paciente relacionadas com a localização do processo. Por exemplo: Diminuir o peso, no caso de obesidade associada a artrose localizada nas articulações que apóiam peso (por exemplo: joelhos, quadril etc.);

11 Adotar atitudes posturais satisfatórias e fisiológicas (exemplo: bom apoio no caso da artrose dorsal, flexionar joelhos ao agachar-se em espôndilo artrose lombar); Técnicas de relaxamento (na artrose de coluna). b. Calçados, acessórios e terapia ocupacional Calçados apropriados são particularmente importantes. Palmilhas, calcanheiras e outros recursos para o realinhamento, absorção de impacto e conforto podem ser utilizados dentro dos calçados para facilitar o ato de caminhar. Diversos acessórios (órteses), como as bengalas, podem contribuir para melhorar a segurança e a estabilidade, além de reduzir a dor ao caminhar. Alguns pacientes com quadros mais graves podem beneficiar-se com o emprego desses acessórios. Diversos recursos disponíveis no lar e no trabalho podem ser de grande ajuda, fazendo com que a terapia ocupacional também ganhe destaque no tratamento da osteoartrite. O ensino de técnica para a execução de tarefas do dia-a-dia é útil para que o paciente possa conviver melhor com sua rotina diária. c. O exercício é uma medida efetiva no tratamento da artrose e um componente importante da preservação da articulação. Tem-se demonstrado que o exercício é um método integral para: 1. Conseguir os objetivos terapêuticos; 2. Melhorar a saúde geral e diminuir a inabilidade secundária; e 3. Modificar os fatores potenciais de risco na progressão da doença. Por outro lado, existe uma evidência crescente de que o músculo hipotrófico, a imobilidade e a rigidez periarticular podem contribuir na exacerbação dos sintomas e dos sinais da OA. O equilíbrio muscular correto é necessário para atenuar o impacto das cargas, promover a estabilidade articular e melhorar a funcionalidade. Os exercícios para recuperar ou manter a mobilidade articular são alcançados com rotinas de baixa intensidade e com movimentos que não causam dor crescente. d. Diferentes medidas de fisioterapia (infravermelhos, ultra-som, laserterapia, magnetoterapia, iontoforese etc.) são os complementos úteis para alcançar alívio sintomático nestes pacientes. Correção cirúrgica da osteoartrose A cirurgia é principalmente indicada para OA de joelho e quadril em fase avançada. Devem ser considerados a idade do paciente, as condições de saúde, a dor, os desvios e bloqueios articulares.

12 Qual o futuro do tratamento da osteoartrite? Sem dúvida, a última década nos mostrou novos caminhos no estudo da OA. A participação inequívoca de elementos da inflamação e os conhecimentos na área de biologia molecular e celular têm aberto inúmeras frentes de pesquisa de tratamento da OA. A recém-criada engenharia de tecidos já desenvolve materiais que servirão no futuro como base para curativos das lesões cartilaginosas. A melhor compreensão e melhora técnica dos transplantes autólogos nas lesões condrais, bem como o controle do ambiente inflamatório dentro do ambiente sinovial poderão trazer no futuro esta técnica para casos de OA (ainda não possível no momento) e, por certo, a terapia gênica será um grande instrumento coadjuvante no tratamento da OA, contribuindo no controle destas variáveis já comentadas. No entanto, é importante não esquecer que, enquanto o futuro não chega, devemos empregar todos os meios para controlar os sintomas e evitar as perdas funcionais, amenizando o sofrimento dos que padecem desta enfermidade tão prevalente. Osteoartrose (Ibsen B. Coimbra - Faq). Bibliografia 1. Fellet, A.J. Osteoartrites. Rev. Brasileira de Medicina 1999; 56: Giorgi R.D.N. A osteoartrose na prática clínica. Temas de Reumatologia Clínica 2005; 6(1): M.A. Bierma-Zeinstra and cols. Sat 0244, Does over weight cause more pain in radiological hip and knee osteoarthritis? Annais of The Rheumatic Diseases, 2005; 64:sup. III. 4. Dieppe, P.; Lim, R. Clinical features and diagnostic problems. In: Klippel, J.H.; Dieppe, P.A. Rheumatology, vol 2, second edition, Mosby int. London 1998, Patrizzi, L.J.; Vilaça, K.H. C.; Takata, E. T.; Trigueiro. G. Análise pré e pós-operatória da capacidade funcional e qualidade de vida de pacientes portadores de osteoartrose de quadril submetidos a artroplastia total. Rev. Bras. de Reumat. 2004; 44(3): Scafuto A.S. and cols. Osteoartrose. Revista Brasileira de Medicina 2005, 62(Ed. Esp.):