MINISTÉRIO DA SAÚDE GABINETE DO SECRETÁRIO DE ESTADO ADJUNTO E DA SAÚDE RELATÓRIO DO 1.º QUESTIONÁRIO NACIONAL DO PROGRAMA DO MEDICAMENTO HOSPITALAR

Transcrição

1 MINISTÉRIO DA SAÚDE GABINETE DO SECRETÁRIO DE ESTADO ADJUNTO E DA SAÚDE RELATÓRIO DO 1.º QUESTIONÁRIO NACIONAL DO PROGRAMA DO MEDICAMENTO HOSPITALAR Maio 2008

2 GRUPO DE TRABALHO: Dr. Rui Crujeira Dr.ª Cláudia Furtado Dr. José Feio Dr.ª Fátima Falcão Dr. Paulo Carinha Dr. Francisco Machado Prof. Dr. António Ferreira Prof. Dr. Américo Figueiredo Dr. Miguel Lopes. ii

3 ÍNDICE DE CONTEÚDOS 1 INTRODUÇÃO 2 dssadasdasdasdfsdfs dfsfsdf dfsdfsfsd METODOLOGIA 3 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS 4 CONCLUSÕES 0

4 ÍNDICE GERAL Índice de abreviaturas... 3 Introdução... 4 Metodologia... 7 Construção do Instrumento de Monitorização... 8 Recolha e Processamento de Dados... 8 Apresentação dos Resultados... 9 Caracterização dos Hospitais do SNS Projecto 1 Boas Práticas na Área do Medicamento Hospitalar Gestão/Aprovisionamento e Logística Gestão de Aquisições Gestão Logística de Stocks Gestão Económica de Stocks Planificação e Monitorização de Resultados Pontos-chave/ Propostas Distribuição Características do Sistema de Distribuição Distribuição em Internamento Distribuição em Ambulatório Tecnologias de Automatização Pontos-chave/ Propostas Farmacotecnia Pontos-chave/ Propostas Farmácia Clínica Monitorização da Prescrição médica Monitorização da Administração de Medicamentos Acompanhamento do doente internado/ambulatório Pontos-chave/ Propostas Informação sobre Medicamentos Pontos-chave/ Propostas Política de Qualidade Pontos-chave/ Propostas

5 Projecto 2 Circuito Integrado do Plano Terapêutico Pontos-chave/ Propostas Projecto 3 Comissões de Farmácia e Terapêutica Caracterização Organizacional Caracterização Funcional Pontos-chave/ Propostas Conclusões Aspectos positivos Aspectos Negativos Intervenções Bibliografia

6 ÍNDICE DE ABREVIATURAS Índice de abreviaturas ACSS Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. ARS Administração Regional de Saúde, I.P. BPAMH Boas Práticas na Área do Medicamento Hospitalar CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica CIPT Circuito Integrado do Plano Terapêutico GT- Grupo de Trabalho INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. MFH Manual da Farmácia Hospitalar PMH Programa do Medicamento Hospitalar PRM Problema(s) Relacionado(s) com Medicamento(s) RAM - Reacções Adversas com Medicamentos SF- Serviços Farmacêuticos SGIM Sistema de Gestão Integrada do Medicamento SNS - Serviço Nacional de Saúde TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica 3

7 Introdução 1 INTRODUÇÃO 4

8 INTRODUÇÃO O Programa do Medicamento Hospitalar (PMH) resulta da publicação do despacho n.º /2006 de 24 de Novembro do Gabinete do Ministro da Saúde que criou o Grupo de Trabalho (GT) para proceder à elaboração de um programa de intervenção no âmbito do medicamento hospitalar, sustentado em projectos com objectivos quantificados e indicação das acções e mecanismos de monitorização. O PMH assenta em três projectos principais de acção que se enunciam de seguida: PROGRAMA MEDICAMENTO HOSPITALAR Boas Práticas na Área do Medicamento Hospitalar Circuito Integrado do Plano Terapêutico Comissões de Farmácia e Terapêutica 1. Boas Práticas na Área do Medicamento Hospitalar (BPAMH); 2. Circuito Integrado do Plano Terapêutico (CIPT); 3. Comissões de Farmácia e Terapêutica (CFT). O GT do PMH tem ainda como missão acompanhar directamente as acções a nível institucional, propor alterações de procedimentos e de bases tecnológicas adequadas ao desenvolvimento dos projectos e promover, níveis de participação e responsabilização nos processos de introdução de novos procedimentos. Figura 1 Projectos do Programa do Medicamento Hospitalar O acompanhamento directo das acções e a articulação com os órgãos de gestão e direcção são reconhecidamente instrumentos essenciais, para o sucesso no nível da adopção e aplicação destes novos procedimentos que se pretende sejam generalizados e consolidados nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Para a prossecução do acompanhamento directo das acções o GT promoveu juntos dos órgãos de gestão das instituições hospitalares do SNS a recolha de informação através da aplicação do 1º Questionário Nacional do PMH 1. 1 Questionário do PMH disponível em: 5

9 A aplicação periódica deste instrumento servirá não só para a monitorização do PMH, mas também para caracterizar a situação actual, estabelecer um quadro de referência nacional e identificar áreas onde se torna necessário delinear futuras intervenções de modo a assegurar a implementação do PMH. A monitorização permite igualmente a avaliação do desempenho e comparação entre hospitais de acordo com níveis de qualidade definidos. Para as instituições hospitalares, a análise comparativa destes resultados deverá ajudar a identificar estratégias/oportunidades de melhoria de procedimentos, numa lógica de benchmarking. A aplicação desta ferramenta permitirá igualmente proceder à avaliação dos níveis de introdução dos normativos e procedimentos propostos pelo PMH, e assegurar a promoção de acções de responsabilização perante os hospitais não cumpridores. Com base na informação obtida foi desenvolvido o presente relatório. 6

10 Metodologia 2 METODOLOGIA 7

11 METODOLOGIA Construção do Instrumento de Monitorização A linha metodológica adoptada pelo GT assentou na definição de um instrumento de monitorização e avaliação sob a forma de questionário, que englobou ao nível da sua estrutura a definição de padrões de prática de excelência, assentes nos três projectos principais de acção do PMH. Construção do Instrumento de Monitorização Para cada um dos projectos do PMH foram definidos padrões estruturais e de processo assim como indicadores de monitorização operacionais que permitam avaliar o grau de implementação institucional. Para os padrões de estrutura definiram-se duas hipóteses de resposta, afirmativa ou negativa, e para os padrões de processo definiram-se 4 níveis de resposta possíveis tendo em consideração o grau de conformidade face ao padrão (Prática corrente/ Previsto até ao final de 2007/ Previsto até ao final de 2008/ Não conforme). Recolha e Processamento de Dados Recolha e Processamento de Dados A distribuição a todas as unidades hospitalares do SNS (n=80) do 1º Questionário Nacional do PMH, em Julho de 2007, foi realizada por via electrónica. O prazo de resposta concedido foi de 3 semanas, tendo sido utilizada a mesma via para a recepção das respostas. Para efeitos de análise dos resultados agregaram-se as respostas dos indicadores de processo em Conforme e Não Conforme, sendo que este último englobou as respostas Previsto até ao final de 2007 e Previsto até ao final de

12 Apresentação dos Resultados 3 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS 9

13 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS A taxa de resposta das unidades hospitalares do SNS que respondeu ao 1º Questionário Nacional do PMH foi de 100% (n= 80 unidades hospitalares). Caracterização dos Hospitais do SNS Caracterização dos Hospitais do SNS Gráfico 1- Caracterização dos Hospitais do SNS que responderam ao 1.º Questionário do PMH Psiquiátricos; 3 Nível 1; 15 Centrais; 25 Distritais; 37 Relativamente ao nº de profissionais verifica-se que existem 446 farmacêuticos e 515 Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica a exercer nas unidades hospitalares do SNS. Quadro 1 Caracterização do nº de profissionais Técnicos de Diagnóstico Farmacêuticos e Terapêutica (TDT) N.º total de profissionais nas unidades hospitalares do SNS Média 1 Farmacêutico por 46 camas 1 TDT por 39 camas Máximo 1 Farmacêutico por 16,4 camas 1 TDT por 18,2 camas Mínimo 1 Farmacêutico por 132,0 camas 1 TDT por 102,0 camas Desvio Padrão 25,0 18,9 Nota: Os dados do questionário apenas permitem relacionar os recursos humanos com o n.º de camas. Em questionários futuros será analisada a relação dos recursos com outras actividades desenvolvidas. 10

14 No quadro 2 apresentam-se os hospitais que apenas têm, de acordo com os dados do 1º questionário do PMH, um farmacêutico na unidade hospitalar. Quadro 2 Unidades Hospitalares com apenas 1 Farmacêutico Unidades Hospitalares ARS Norte Centro Hospitalar do Nordeste, EPE - Hospital Distrital de Macedo Cavaleiros Hospital Nossa Senhora da Conceição (Valongo) Hospital Central Especializado de Crianças Maria Pia ARS Centro Hospital Cândido de Figueiredo (Tondela) Hospital Dr. Francisco Zagalo (Ovar) Hospital Arcebispo João Crisóstomo (Cantanhede) Hospital Bernardino Lopes de Oliveira (Alcobaça) Hospital José Luciano de Castro (Anadia) Hospital Distrital de S. João da Madeira Hospital São Miguel (Oliveira de Azeméis) Hospital Distrital de Águeda Hospital Distrital de Pombal Hospital São Pedro Gonçalves Telmo (Peniche) Hospital Visconde de Salreu (Estarreja) ARS Alentejo Hospital Litoral Alentejano (Santiago do Cacém) Na quase totalidade são hospitais de Nível 1 que se encontram nesta situação. 11

15 Projecto 1 Boas Práticas na Área do Medicamento Hospitalar PROJECTO 1 - BOAS PRÁTICAS NA ÁREA DO MEDICAMENTO HOSPITALAR Os objectivos principais da divulgação e implementação de Boas Práticas são a garantia das melhores condições de segurança e eficiência numa óptica direccionada para a implementação e desenvolvimento de serviços centrados no doente. As principais áreas de promoção, implementação e desenvolvimento de Boas Práticas, a que o PMH dá enfoque são: - Gestão, aprovisionamento e logística; - Distribuição de medicamentos; - Farmacotecnia; - Farmácia clínica; - Informação sobre medicamentos. De seguida apresentar-se-ão os resultados obtidos no 1º Questionário Nacional do PMH para cada um dos sub-projectos. Gestão/Aprovisionamento e Logística GESTÃO/APROVISIONAMENTO E LOGÍSTICA O objectivo principal da gestão, aprovisionamento e logística integrada é a satisfação das necessidades terapêuticas dos doentes com a melhor utilização dos recursos disponíveis. A gestão logística deve ser entendida numa óptica agregadora de todo o circuito desde a selecção até ao consumo dos artigos. Neste sentido os hospitais do SNS foram inquiridos, através do 1º questionário nacional do PMH, relativamente aos procedimentos actuais na área da gestão de aquisições, gestão de stocks e prática de planificação e monitorização de resultados. 12

16 - Gestão de Aquisições Gestão de Aquisições De acordo com os dados obtidos verifica-se que a maioria dos hospitais cumpre com as directrizes do Manual da Farmácia Hospitalar (MFH) 2 relativamente à selecção e aquisição de medicamentos (98,8%;n=79) e produtos farmacêuticos (96,3%;n=77). No que concerne aos dispositivos médicos o grau de cumprimento revela-se inferior (71,3%;n=57), o que de algum modo indicia que a aquisição deste tipo de materiais poderá estar a ser efectuada pelos serviços de aprovisionamento. Os hospitais foram igualmente questionados relativamente à avaliação periódica das aquisições efectuadas ao abrigo dos concursos centrais (Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde ACSS), tendo-se verificado que 55% (n=44) dos hospitais do SNS efectua esta avaliação. Em termos operacionais foi possível observar, através dos resultados obtidos, que 93,8% (n=75) dos hospitais realizam a aquisição de medicamentos assente na articulação da tríade Direcção Clínica, Serviços Farmacêuticos e Aprovisionamento. Relativamente à gestão de aquisições verifica-se que actualmente apenas 13 hospitais têm como prática a aquisição partilhada com outros hospitais do SNS (Gráfico 2), o que demonstra que a aposta nas sinergias entre hospitais é ainda incipiente. 2 O MFH está disponível em: 13

17 13; 16% Gráfico 2 - Prática de aquisições partilhadas com outros hospitais 67; 84% Sim Não - Gestão Logística de Stocks Gestão logística de stocks No que concerne à gestão logística de stocks observou-se que 96,3% (n=77) cumpre com o MFH nas normas de recepção de medicamentos, e 97,5% (n=78) cumpre as normas de conferência de boletins de hemoderivados conforme a legislação em vigor. O armazenamento é uma etapa importante do circuito do medicamento para garantir a segurança e diminuição do desperdício. Foi possível concluir que a prática relacionada com o armazenamento geral é cumprida em 51 hospitais (63,7%). Ao nível do armazenamento especial (estupefacientes, psicotrópicos e hemoderivados) o cumprimento não é ainda efectuado em 14 hospitais (17,5%). - Gestão Económica de Stocks Gestão económica de stocks Os dados deste 1º questionário do PMH possibilitaram igualmente obter informação sobre a prática de monitorização permanente associada à gestão económica dos stocks. Conforme se pode observar no gráfico 4 verificou-se que a maioria dos hospitais (90,0%) efectua a monitorização da evolução económica e financeira dos stocks existentes nos SF. Em apenas 43,5% dos hospitais é praticada a monitorização dos stocks existentes nos serviços clínicos. 14

18 Gestão/Aprovisionamento Monitorização da evolução económica-financeira dos SF 72 8 Gráfico 3 - Prática de monitorização nos hospitais do SNS Monitorização do stock físico dos medicamentos de classe A Sim Monitorização da taxa de cobertura dos medicamentos em stock no armazém dos SF Não Monitorização dos stocks existentes nos serviços e sua valorização % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % Hospitais No que respeita a medidas de gestão económica, verifica-se que 72,5% dos hospitais utiliza a prática da monitorização do stock físico dos medicamentos do segmento classe A, e 80% efectua o acompanhamento da taxa de cobertura dos medicamentos em stock. O grau de execução destas práticas revela-se positivo mas deverá ser incentivado de modo a tornar-se prática corrente em todas as instituições hospitalares do SNS. - Planificação e Monitorização de Resultados Planificação e Monitorização de Resultados O cumprimento legal da elaboração anual do plano de actividades a desenvolver pelos SF é uma prática observada em apenas 71,3% dos hospitais, valores que ficam aquém do esperado e que indicia a existência de instituições sem prática de planeamento. É de igual forma preocupante os dados obtidos no que respeita à monitorização e avaliação dos resultados, uma vez que apenas 31,3% afirmam realizar auditorias internas aos resultados, e 17,5% recorrem a serviços de auditoria externa para efectuar essa mesma avaliação. (Quadro 2). Sim (%) Não (%) Elaboração anual do plano de actividades 57 (71,3%) 23(28,8%) Quadro 2 - Prática de Planificação e Monitorização de Resultados Realização de auditorias internas aos resultados obtidos Realização de auditorias externas aos resultados obtidos Articulação entre Direcção Clínica e SF ao nível da selecção e utilização de medicamentos 25(31,3%) 55(68,8%) 14(17,5%) 66(82,5%) 77(96,3%) 3(3,8%) 15

19 Realça-se de forma positiva a articulação entre Direcção Clínica e SF ao nível da selecção, consumo e utilização de medicamentos, o que se revela uma aposta na racionalização dos custos e na promoção da eficiência observado em 96,3% das instituições. No conjunto, os resultados obtidos indiciam a necessidade de uma nova abordagem em termos de Gestão, Aprovisionamento e Logística, o que obriga a uma mudança profunda nos processos de gestão de aquisições, gestão logística e económica de stocks e planeamento e monitorização de resultados, conjugando sinergias, promovendo a eficiência e a eliminação do desperdício. Esta mudança deve desenvolver-se de forma articulada e baseada na divulgação de normas e recomendações focalizadas na racionalização dos custos aumentando a eficiência na distribuição e englobando a redução dos preços de aquisição, dos stocks, do desperdício, dos custos de estrutura e de rupturas. 16

20 - Pontos-chave/ Propostas Pontos-chave Propostas Existência de articulação operacional entre a Direcção Clínica, SF e Aprovisionamento; Prática de monitorização permanente da evolução económica e financeira e dos stocks dos SF; Lacunas na monitorização dos stocks de medicamentos nos serviços clínicos; Pouca expressão na prática de aquisições partilhadas entre hospitais; Incipiente planificação e monitorização das actividades desenvolvidas pelos SF. Fomentar a reorganização logística abrangendo as vertentes organizacionais, infra-estruturas, processos e sistemas de informação: Promoção da prática de aquisições partilhadas entre hospitais; Garantir a planificação e monitorização das actividades desenvolvidas pelos SF numa lógica de contratualização; Assegurar o cumprimento das condições de armazenagem dos medicamentos nos SF e serviços clínicos; Cumprimento com o MFH na selecção e aquisição (excepto dispositivos médicos), recepção e armazenamento de medicamentos; Garantir a implementação integral da monitorização económica de medicamentos da classe A e da taxa de cobertura dos stocks; Incentivar a monitorização dos stocks de medicamentos nos serviços clínicos, pelos serviços farmacêuticos, e divulgação dos ganhos obtidos com esta prática; Promover um circuito de gestão integrada para os dispositivos médicos, sendo a sua política de utilização definida pelas CFTs. 17

21 Distribuição DISTRIBUIÇÃO A distribuição tem como principais objectivos assegurar o cumprimento integral do plano terapêutico, a diminuição dos erros associados à dispensa e administração, uma melhor adesão do doente à terapêutica e o cumprimento dos procedimentos e normativos legais. - Características do Sistema de Distribuição Características do Sistema de Distribuição Com base nestes pressupostos, o 1º questionário nacional do PMH procurou analisar as características dos sistemas de distribuição de medicamentos nos hospitais do SNS. De acordo com os resultados obtidos é possível verificar que o sistema de distribuição garante, na maioria dos hospitais, a qualidade (96,3%) e a disponibilidade (93,8%) do medicamento a administrar ao doente. Sim (%) Não (%) Quadro 4 - Características do Sistema de Distribuição Validação pelo farmacêutico através do sistema de informação e gestão Assegura o fornecimento e o controlo da medicação de acordo com a prescrição médica Garante a disponibilidade do medicamento ao doente Garante a qualidade do medicamento a administrar ao doente 63 (78,8%) 17(21,3%) 65(81,3%) 15(18,8%) 75(93,8%) 5(6,3%) 77(96,3%) 3(3,8%) Relativamente ao fornecimento e controlo da medicação de acordo com a prescrição médica, este é assegurado pelo sistema de distribuição em 81,3% dos hospitais, sendo que em 78,8% este processo é validado pelo farmacêutico. 18

22 No que respeita ao cumprimento da legislação e das normas preconizadas no MFH, constatou-se nos hospitais do SNS um elevado grau de cumprimento na distribuição de Estupefacientes e Psicotrópicos (93,8%; n=75) e nos Derivados do plasma (92,5%;n=74). Por outro lado nos hospitais que referiram distribuir Eritropoietinas (n=62) e medicamentos em ensaios clínicos (n=61), o grau de cumprimento foi de 95,2% e 90,2%, respectivamente. - Distribuição em Internamento Distribuição em Internamento Neste 1º questionário foram igualmente analisados os diferentes processos de distribuição preconizados nos hospitais. Na distribuição de medicamentos a doentes em regime de internamento, verifica-se que 48,8% dos hospitais tem distribuição em dose unitária em mais de 80,0% da lotação de camas em internamento, e só 12,5% têm um número de camas com dose unitária inferior a 20% da lotação. Este dado reflecte um valor muito significativo de hospitais/ camas com distribuição em dose unitária no internamento, o que contribui para a diminuição dos erros associados à distribuição, ao assegurar a medicação individualizada de cada doente para um período de 24 horas ,5% Gráfico 4 Percentagem de hospitais com camas de internamento com dose unitária (% da lotação) ,8% ,8% ,0% ,0% 19

23 - Distribuição em Ambulatório Distribuição em Ambulatório A distribuição de medicamentos aos doentes em ambulatório assume uma importância crescente nos serviços hospitalares. Trata-se de uma área em que a introdução de sistemas permite a monitorização da utilização e assegura a adesão à terapêutica, bem como o cumprimento do plano terapêutico prescrito. De acordo com os dados do 1º questionário nacional (gráfico 6), na maioria dos hospitais o atendimento a doentes em regime de ambulatório é assegurado por farmacêuticos (67,5%). No entanto, o espaço destinado à distribuição em ambulatório não permite um atendimento personalizado em 61,2% dos hospitais. Ao nível estrutural, verifica-se que 53,8% dos hospitais refere ter um espaço de distribuição diferenciado dos restantes espaços e de fácil acesso do exterior (81,3%). Dispensa em Ambulatório Distribuição assegurada por farmacêuticos 54 Gráfico 5 Dispensa em ambulatório Espaço de fácil acesso desde o exterior 65 Espaço diferenciado dos restantes espaços 43 Espaço permite atendimento personalizado 31 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Sim Não % de Hospitais Neste questionário não foi especificada a distribuição de medicamentos em hospital de dia. No entanto, esta questão deverá ser analisada mais detalhadamente no futuro, devido às características farmacológicas e aos custos associados à terapêutica administrada em hospital de dia, na maioria antineoplásicos e imunomoduladores. 20

24 - Tecnologias de Automatização Tecnologias de Automatização Nos serviços cuja permanência do doente é inferior a 24 horas, como os hospitais de dia, urgências, bloco operatório, é recomendável a existência de um sistema de controlo de medicamentos armazenados, recorrendo a sistemas automatizados com acesso limitado. A introdução de equipamentos semi-automáticos de distribuição contribui, de uma maneira geral, para uma maior segurança e racionalização na utilização dos recursos. O 1º questionário nacional do PMH, pretendeu a este nível, analisar o grau de implementação das novas tecnologias de automatização na distribuição e reembalagem de medicamentos. Foi possível observar que independentemente do tipo de tecnologia seleccionado, o seu nível de implementação é ainda residual. Tecnologias de Automatização Tecnologias do tipo "Kardex" 23 Gráfico 6 Implementação de tecnologias de automatização Tecnologias do tipo "FDS" Tecnologias do tipo "Pyxis" 5 8 Outras tecnologias 2 Sim A implementação de automatismos na distribuição e reembalagem deverá ter como pressupostos base: aumento da segurança dos processos; redução de erros na medicação e rentabilização de recursos humanos. No entanto, antes da sua implementação generalizada deverá ser analisada a mais valia e o impacto da introdução das diferentes tecnologias na prática hospitalar, devendo esta planificada sob um ponto de vista de reengenharia dos processos. No próximo questionário será avaliado o impacto da introdução destas tecnologias. 21

25 - Pontos-chave/ Propostas Pontos-chave Propostas A maioria dos hospitais declara que os processos de distribuição são validados por farmacêutico, através do sistema de informação e gestão; Ampla implementação da distribuição em dose unitária no internamento nos hospitais do SNS; Atendimento em ambulatório assegurado por um farmacêutico, mas o espaço nem sempre permite o atendimento personalizado; Reduzida expressão da utilização de novas tecnologias ao nível de sistemas automatizados de distribuição e reembalagem Promover a continuação da implementação do sistema de distribuição de medicamentos em dose unitária ou outras soluções que garantam igual segurança do processo com menos custos associados; Adequação das estruturas às necessidades actuais dos SF, designadamente na área do ambulatório e ensaios clínicos; Avaliação da mais valia e do impacto da introdução das novas tecnologias de automatização da distribuição e reembalagem de medicamentos na prática hospitalar. 22

26 Farmacotecnia FARMACOTECNIA A existência do sector de farmacotecnia nos hospitais do SNS permite assegurar e garantir em linhas gerais uma: - Maior qualidade e segurança na preparação de medicamentos para administrar aos doentes; - Resposta às necessidades especificas de determinados doentes, colmatando situações onde não existe disponibilidade por parte do mercado fornecedor; - Redução significativa no desperdício relacionado com a preparação de medicamentos; As principais preparações realizadas neste sector englobam: - Reconstituição de medicamentos citotóxicos; - Soluções para nutrição parentérica; - Preparação de outros medicamentos que exigem técnicas assépticas; - Preparação de fórmulas farmacêuticas não estéreis (fórmulas magistrais ou preparados oficinais); - Manipulação/adaptação de especialidades farmacêuticas comercializadas; - Acondicionamento de medicamentos em dose unitária (reembalagem). 23

27 Com o intuito de caracterizar as actividades de farmacotecnia nos hospitais do SNS, o 1º questionário pretendeu obter informação sobre a preparação de fórmulas magistrais e oficinais, nutrição parentérica e misturas intravenosas, preparação de citotóxicos e reembalagem de medicamentos. De acordo com os resultados obtidos através do 1º questionário (Quadro 5), é possível observar que o grau de cumprimento com o MFH, em termos de normas de preparação e estrutura física, equipamento e instalações técnicas, é muito reduzido em todas as áreas da farmacotecnia, à excepção da reembalagem de medicamentos. Quadro 5 Cumprimento do MFH na área da farmacotecnia. Cumprimento do MFH Fórmulas magistrais/ Oficinais Nutrição parentérica e/ou misturas intravenosas Preparação de citotóxicos Reembalagem de medicamentos Normas de preparação Estrutura física, equipamento e instalações técnicas 46,25% (37) 26,25% (21) 25% (20) 61,25% (49) 21,25% (17) 17,5% (14) 25% (20) 31,25% (25) Os resultados obtidos permitem aferir que a preparação fórmulas magistrais e oficinais existe em 71,3% (n= 57) hospitais do SNS. No entanto, nestes hospitais a existência de manual de procedimentos (33,3%), programa de garantia de qualidade (24,6%) e registo de não conformidades (22,8%) é ainda muito reduzida. Gráfico 7 Caracterização da preparação de fórmulas magistrais e oficinais Preparação de Fórmulas Magistrais e Oficinais Existe manual de procedimentos 19 Existe programa de garantia de qualidade Registo de não conformidade das actividades desenvolvidas Sim Não 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % Hospitais 24

28 Gráfico 8 Caracterização da preparação de Nutrição parentérica e/ou misturas intravenosas Verifica-se idêntico cenário na preparação da nutrição parentérica e misturas intravenosas, em que dos 25 (31,3%) hospitais que efectuam estas preparações, apenas 28,0% registam as não conformidades, 56,0% possuem manual de procedimentos e 36,0% afirmam ter um programa de garantia de qualidade (Gráfico 8). Nutrição parentérica e/ou misturas intravenosas Existe manual de procedimentos 14 Existe programa de garantia de qualidade 9 Sim Registo de não conformidade das actividades desenvolvidas 7 Não 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % Hospitais Relativamente à preparação de citotóxicos, esta actividade está centralizada nos serviços farmacêuticos em 31,3% (n=25) hospitais. De entre estes hospitais, 64,0% afirma dispor de manual de procedimentos, 32,0% referem ter programa de garantia de qualidade e 36,0% registam as não conformidades. Gráfico 9 Caracterização da preparação de citotóxicos Preparação de Citotóxicos Existe manual de procedimentos 16 Registo de não conformidade das actividades desenvolvidas 9 Sim Não Existe programa de garantia de qualidade 8 0% 20% 40% 60% 80% 100% % Hospitais 25

29 Gráfico 10 Caracterização da reembalagem de medicamentos Reembalagem de Medicamentos Permite a recuperação do medicamento sem perda das suas qualidades quando este não é utilizado 61 Existe manual de procedimentos 22 Sim Registo de não conformidade das actividades desenvolvidas 15 Não Existe programa de garantia de qualidade 15 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % Hospitais No que concerne à reembalagem de medicamentos, verifica-se que este sector existe em 88,8% dos hospitais do SNS. A recuperação do medicamento, quando este não é utilizado, é efectuada em 85,9% dos hospitais. Neste sector, verifica-se mais uma vez uma reduzida implementação de manual de procedimentos (31,0%), programa de garantia de qualidade (21,0%) e registo de não conformidades (21,1%). Os dados obtidos permitem concluir que existe transversalmente a todas as áreas da farmacotecnia um défice no que concerne à existência de manual de procedimentos, programa de garantia de qualidade e registo de não conformidades, assim como ao nível da estrutura física, equipamento e instalações técnicas. 26

30 - Pontos-chave/ Propostas Pontos-chave Propostas Reduzida utilização de manual de procedimentos, programa de garantia de qualidade e registo de não conformidades nos hospitais do SNS; Insuficiente cumprimento das normas referentes à estrutura física, equipamento e instalações técnicas na área da farmacotecnia; Adequação das estruturas às necessidades actuais dos SF, na área da farmacotecnia; Definir responsabilidades, normas, procedimentos, processo e recursos para implementação organizacional, de forma a garantir um elevado padrão de qualidade nesta área. 27

31 FARMÁCIA CLÍNICA Farmácia Clínica A realidade hospitalar caracteriza-se actualmente por um aumento exponencial da complexidade da terapêutica de doentes internados ou em regime de ambulatório. A existência de várias etapas e intervenientes entre o momento da prescrição e o da administração dos medicamentos, justifica a necessidade de monitorização de todo o circuito. As exigências actuais dos SF Hospitalares são muito diferentes do passado, devido a vários factores como o aumento e complexidade da terapêutica disponível, o envelhecimento da população, o recurso a internamentos cada vez mais curtos e o custo crescente que está associado à utilização dos medicamentos. O conceito de Farmácia Clínica tem por base o desenvolvimento da actividade do farmacêutico centrada no doente com o objectivo de optimizar a terapêutica farmacológica promovendo a cura e/ou prevenção da doença. Assim, de uma actividade centrada no medicamento a prática farmacêutica deve evoluir para um conjunto de actividades centradas no doente. Desta forma consideram-se funções prioritárias dos SF a Farmácia Clínica, a Farmacocinética, a Farmacovigilância e a prestação de Cuidados Farmacêuticos. A prestação de cuidados centrada no doente com o objectivo de optimizar a terapêutica farmacológica pressupõe um esforço conjunto de todos os profissionais de saúde, de modo a garantir a qualidade nos cuidados prestados. A intervenção do farmacêutico hospitalar pode ser feita em dois níveis: Antes da prescrição médica: Integrando a equipa de saúde que assiste o doente; Colaborando no estabelecimento de normas de utilização de medicamentos, protocolos e guias farmacoterapêuticos; Participando na identificação da terapêutica crónica. 28

32 nº Hospitais Relatório do 1.º Questionário Nacional do Programa do Medicamento Hospitalar Após a prescrição médica: Efectuando monitorização farmacoterapêutica, através da revisão das prescrições médicas e do perfil farmacoterapêutico do doente, com o objectivo de conseguir uma farmacoterapia personalizada, com indicação adequada, efectiva, segura a adaptada, por forma a garantir a optimização dos resultados do tratamento; Monitorizando o cumprimento das políticas de medicamentos atrás definidas, através de estudos de utilização de medicamentos e auditorias terapêuticas; Implementando programas de cuidados farmacêuticos, de forma a garantir a obtenção da máxima efectividade da terapêutica farmacológica, minimizando o aparecimento de PRMs; Programando a terapêutica após a alta. Pela importância acima referida a área da Farmácia Clínica foi objecto de análise no 1º Questionário Nacional do PMH. Assim, quando inquiridos quanto à existência das áreas funcionais de Farmácia Clínica, Farmacovigilância e Farmacocinética obtiveram-se respostas apresentadas no gráfico 11. A área da farmacovigilância (76%) é a que apresenta um maior grau de implementação, seguida da farmacocinética clínica (73%) Gráfico 11- Nº de unidades hospitalares 40 com áreas de Farmácia Clínica, Farmacovigilância e Farmacocinética Farmacocinética Farmacovigilância Farmácia Clínica A reduzida implementação da área de farmacocinética constitui um alerta e permite identificar uma oportunidade de melhoria. Sim Não A farmacocinética corresponde à utilização de métodos cinéticos para estudar e prever as concentrações de fármacos nos diversos fluidos, órgãos e tecidos do organismo; 29

33 Esta actividade permite individualizar doses e intervalos de administração em fármacos com estreita margem terapêutica, atendendo às características de cada doente, sexo, peso, altura, estados fisiopatológicos e factores de risco para toxicidade. Possibilita igualmente a selecção do melhor regime em função da evolução do estado clínico do doente, contrariando a variabilidade intra e interindividual face à terapêutica instituída. Pelo acima referido é importante divulgar as mais valias da prática da farmacocinética, assim como formar os profissionais de saúde nesta área, de modo a incentivar a implementação de actividades de farmocinética nos hospitais do SNS. A farmácia clínica, que de acordo com os resultados deste 1º questionário é efectuada em apenas 40% dos hospitais do SNS, constitui uma actividade com mais-valias evidentes nomeadamente na minimização dos riscos associados à medicação, na optimização da terapêutica e na diminuição dos custos inerentes a um tratamento não adequado. Os farmacêuticos clínicos devem também colaborar no desenvolvimento de mecanismos de gestão do risco, promovendo a notificação voluntária de incidentes relacionados com o medicamento (erro no medicamento, na dosagem, via de administração, etc.). A gestão do risco permite um melhor conhecimento das causas subjacentes a este tipo de incidentes e previne os erros evitáveis aumentando a segurança do doente. Relativamente à área da Farmacovigilância, apesar de ter sido a que teve uma maior percentagem de respostas positivas, necessita de um maior incentivo e de maior dinamização da notificação dos eventos adversos resultantes da utilização dos medicamentos, e uma maior colaboração entre hospitais e centros regionais de farmacovigilância. 30

34 - Monitorização da Prescrição médica Monitorização da prescrição médica no acto da sua elaboração De acordo com os resultados do questionário, a monitorização da prescrição médica no momento da sua elaboração nem sempre corresponde à prática corrente (gráfico 12) Na prática, o acompanhamento da prescrição médica é efectuado quando o farmacêutico acompanha a visita médica ou após a prescrição por validação dos dados. Gráfico 12 - Monitorização da prescrição médica no acto da sua elaboração por parte do farmacêutico. Não 56% Sim 44% - Monitorização da Administração de Medicamentos Monitorização da administração dos medicamentos Relativamente à monitorização da administração dos medicamentos verifica-se que em 56,4% dos hospitais não é efectuada a monitorização por parte do farmacêutico. De facto, esta actividade só é possível, ou pelo menos encontra-se facilitada, quando o seu registo é efectuado no Sistema de Gestão Integrada do Medicamento (SGIM). Importa realçar a importância da implementação de programas de avaliação e monitorização de revertências de medicamentos associadas ao sistema de distribuição individual diária em dose unitária. 31

35 Gráfico 13 - Monitorização da administração de medicamentos por parte do farmacêutico Sim 40% Não 60% - Acompanhamento do doente internado/ambulatório Acompanhamento do doente internado, prestando informações e esclarecimentos Actualmente existe uma maior percentagem de doentes idosos, com uma maior prevalência de patologias crónicas e consequentemente polimedicados. A interrupção do tratamento crónico durante o internamento pode induzir a exacerbação da patologia subjacente. Noutras situações a manutenção da medicação habitual pode por si só constituir um risco, nomeadamente quando submetidos a intervenção cirúrgica. A articulação com o doente durante o internamento permitirá certamente identificar e colaborar na gestão da terapêutica crónica, e colaborar também na preparação da alta. Gráfico 14 Acompanhamento por parte do farmacêutico prestando informações e Acompanhamento do doente internado, prestando-lhe informações 3 77 esclarecimentos aos doentes Acompanhamento do doente em ambulatório, prestando-lhe informações % 20% 40% 60% 80% 100% Sim Não Acompanhamento do doente em regime de ambulatório, prestando informações e esclarecimentos Pelas respostas obtidas podemos verificar que existe uma preocupação com o acompanhamento dos doentes em regime de ambulatório. De acordo com os resultados deste questionário correspondem à prática corrente em 73,7% dos casos. Esta actividade deve ser particularmente incentivada tendo em consideração que actualmente grande parte do consumo de medicamentos já se efectua ao nível do ambulatório hospitalar, devendo ser dada especial atenção à adesão à terapêutica e à monitorização dos resultados e dos efeitos adversos. 32

36 Existência de circuitos de recolha, processamento e transmissão de informação Relativamente à existência de circuitos de recolha, processamento e transmissão de informação nas áreas da farmacocinética, farmacovigilância e gestão do risco verifica-se que existe deficiência no registo de informação em todas as áreas referidas. Circuitos de Recolha, tratamento e avaliação de informação Gráfico 15 Existência de circuitos de Farmacovigilância - RAM recolha, processamento e transmissão de informação nas áreas de farmacocinética, farmacovigilância (RAM) e gestão do risco Avaliação da gestão do risco Área da Farmacocinética % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Sim %Hospitais Não Os avanços verificados nas ciências médicas e farmacêuticas exigem um maior rigor nas condições de utilização dos medicamentos implicando mecanismos de gestão do risco e identificação de valor terapêutico acrescentado em relação às alternativas terapêuticas existentes, bem como a demonstração da respectiva vantagem económica. Estas são algumas das áreas que importa desenvolver. 33

37 - Pontos-chave/ Propostas Pontos-chave Propostas A maioria dos hospitais não exerce farmácia clínica; Apesar de referirem ter actividades de farmacovigilância verifica-se que na maioria dos hospitais o registo de dados relativos à farmacovigilância e gestão do risco é inexistente; Existe por parte do farmacêutico um acompanhamento efectivo dos doentes em regime de ambulatório. Deficiente acompanhamento junto do doente em internamento. Incentivar o desenvolvimento da farmácia clínica e farmacocinética, com prioridade nos serviços cujos doentes e/ou patologias necessitem de maior acompanhamento; Desenvolvimento de mecanismos de gestão do risco, promovendo a notificação voluntária de incidentes relacionados com o medicamento; Incentivar a mobilização de recursos humanos especializados para esta área. Libertar o farmacêutico de funções administrativas para colocá-lo mais perto do doente, onde representa uma mais valia. 34

38 Informação sobre Medicamentos INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS A informação é um elemento preponderante na tomada de decisão, e um factor decisivo para uma selecção correcta dos medicamentos assim como para a sua utilização racional. Um serviço de informação efectivo deve ser capaz de: - Identificar e avaliar as necessidades de informação de profissionais de saúde, doentes, familiares, e outros profissionais do hospital; - Efectuar uma abordagem sistemática das necessidades em informação, através de uma pesquisa, recolha, avaliação, compilação e comunicação da informação. Neste 1º Questionário Nacional do PMH foi avaliada não só a existência, mas também as áreas de actividades e o funcionamento dos sectores de informação nos SF dos hospitais do SNS. Divulgação de informação aos profissionais de saúde e doentes Dos 80 hospitais, 41 (51,0%) referem cumprir as directrizes do MFH ao nível do sector da informação. No entanto, quando se analisa a divulgação activa de informação verifica-se que apenas 22,5% dos S.F. divulga activamente informação aos profissionais de saúde e apenas 17,5% o faz aos doentes. Tendo em consideração estes resultados pode-se inferir que a informação sobre medicamentos é ainda um processo predominantemente passivo e reactivo. 35

39 Gráfico 16 Divulgação activa de informação sobre medicamentos aos Divulgação Activa de Informação aos Profissionais de Saúde doentes e profissionais de saúde. Divulgação Activa de Informação aos doentes % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Sim Não Quando questionados sobre o modo de resposta a informações solicitadas por outros profissionais ou serviços, verificou-se que 55,0% (n=44) dos hospitais referem que não respondem atempadamente às questões que lhes são colocadas. Verifica-se que 76% dos sectores de informação presta também assessoria às comissões técnicas existentes nos hospitais. Quadro 6 Análise da capacidade de resposta às questões colocadas aos SF e apoio a comissões técnicas e órgãos de gestão Os SF respondem atempadamente às questões colocadas. Sim (%) Não (%) 44 (55%) 36 (45%) Elaboração de informação de assessoria para as comissões técnicas e órgãos de gestão. 61(76%) 19 (24%) Relativamente à existência de normas e procedimentos para análise e tratamento metodológico da informação, que inclua métodos de pesquisa, sistematização e avaliação crítica da literatura, verifica-se que apenas 9 hospitais (11,2%) referem a existência deste procedimentos (Quadro 7). 36

40 Unidades Hospitalares Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE - Hospital Pêro da Covilhã Quadro 7 Existência de normas e procedimentos para análise e tratamento metodológico da informação Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE - Hospital de São Francisco Xavier Centro Hospitalar do Médio Tejo, EPE - Hospital Dr. Manoel Constâncio (Abrantes) Hospitais da Universidade de Coimbra Hospital Central Especializado de Crianças Maria Pia Hospital Distrital de Santarém, EPE Hospital Garcia de Orta, EPE (Almada) Hospital Nossa Senhora da Assunção (Seia) Hospital Santo António, EPE A praticamente inexistência de metodologias de análise e tratamento da informação nos sectores de informação sobre medicamentos é um resultado que deve ser salientado, tendo em consideração a importância da divulgação de informação independente e de qualidade. Actualmente com a proliferação das fontes electrónicas, existe um manancial de informação sobre medicamentos. No entanto nem toda a informação existente é cientificamente válida e independente. Para que a tomada de decisão nas diferentes fases do circuito do medicamento esteja assente em informação independente é necessário que haja um processo prévio de triagem, avaliação e sistematização da mesma. Um factor positivo a realçar da análise do 1º questionário do PMH é a articulação com outros profissionais de saúde no tratamento da informação. 37

41 Gráfico 17 Metodologia de tratamento da informação sobre medicamentos. 100% 90% 12 80% 70% 60% 50% 40% 30% Não Sim 20% 10% 0% 9 Existem metodologias de avaliação e tratamento da informação aos profissionais de saúde Articulação com outros profissionais de saúde no tratamento da informação A efectividade de um sector de informação deriva da disponibilização de informação independente, actualizada, compilada, que satisfaz as necessidades de informação do destinatário, e de uma forma célere para que possa ser utilizada no processo de decisão. - Pontos-chave/ Propostas Pontos chave Propostas A divulgação de informação sobre medicamentos é um processo passivo na maioria dos hospitais; Existem graves lacunas nas metodologias de análise e tratamento da informação; Existe articulação com os outros profissionais de saúde no tratamento da informação. Fomentar uma abordagem pró-activa na divulgação de informação sobre medicamentos aos profissionais de saúde, doentes e familiares; Investir na formação dos profissionais com responsabilidades no sector da informação - Metodologias de análise e tratamento da informação; Desenvolvimento ou participação em newsletters do hospital; Alocação de um farmacêutico em tempo integral ou parcial para este sector; Apoiar a abordagem multidisciplinar na análise da informação. 38

42 Política de Qualidade POLÍTICA DE QUALIDADE NAS BOAS PRÁTICAS DO MEDICAMENTO HOSPITALAR A implementação de uma politica de qualidade assente em boas práticas designadamente ao nível da existência de programas de garantia de qualidade e definição de normas e procedimentos das actividades desenvolvidas é um dos objectivos principais do PMH. Nesse sentido pretendeu-se obter informação relativamente ao grau de implementação nos hospitais do SNS, de uma política de qualidade nos SF, assim como a sua implementação nas diferentes áreas funcionais: Gestão/Aprovisionamento e Logística; Distribuição; Farmacocinética e Farmácia Clínica. Existência de Manual de Procedimentos No 1º questionário, foi analisada a existência de manual de procedimentos com protocolos e normas escritas para as diferentes actividades desenvolvidas, com a descrição do trabalho, cadeia hierárquica e áreas de responsabilidade. Verificase que apenas na área da preparação de citotóxicos (64,0%) e na preparação de nutrição parentérica (56,0%), esta prática está institucionalizada na maioria dos hospitais, se bem que ainda com valores aquém do expectável. Áreas Sim % Total Quadro 8 Existência de Manual de Procedimentos Gestão/Aprovisionamento e Logística 22 27,5% 80 Distribuição 28 35,0% 80 Farmacotecnia Reembalagem de medicamentos Preparação de fórmulas magistrais e oficinais Nutrição parentérica e/ou misturas intravenosas Preparação de citotóxicos 22 31,0% ,3% ,0% ,0% 25 Farmácia Clínica 3 3,8% 80 39

43 Existência de Programas de Garantia de Qualidade No que respeita à existência de programas de garantia de qualidade, os dados obtidos revelam a quase inexistência em termos nacionais deste tipo de prática, sendo a área de preparação de citotóxicos, a que apresenta um grau de implementação mais elevado (32,0%). Áreas Sim % Total Quadro 9 Existência Programas de Garantia de Qualidade Gestão/Aprovisionamento e Logística 13 16,3% 80 Distribuição 14 17,5% 80 Farmacotecnia Reembalagem de medicamentos Preparação de fórmulas magistrais e oficinais Nutrição parentérica e/ou misturas intravenosas Preparação de citotóxicos 15 21,1% ,6% ,0% ,0% 25 Farmácia Clínica 1 1,3% 80 Existência de Programa de Certificação Relativamente à utilização da certificação como um instrumento útil para a garantia de qualidade e eficiência das actividades relacionadas com o medicamento hospitalar, foi possível observar que este método é o mais utilizado pelas instituições hospitalares, apesar de ainda ter uma diminuta implementação. Áreas Sim % Total Gestão/Aprovisionamento e Logística 11 13,8% 80 Quadro 10 Existência de Programa de Certificação Distribuição 12 15,0% 80 Reembalagem de medicamentos 10 14,1% 71 Farmacotecnia Preparação de fórmulas magistrais e oficinais Nutrição parentérica e/ou misturas intravenosas Preparação de citotóxicos 8 14,0% ,0% ,0% 25 Farmácia Clínica

44 - Pontos-chave/ Propostas Pontos chave Propostas Inexistência de manual de procedimentos nas diferentes actividades desenvolvidas pelos SF nos hospitais dos SNS; Insuficiente implementação de programa de garantia de qualidade nas actividades desenvolvidas pelos SF; Implementação de uma politica de qualidade através da certificação; Promover o desenvolvimento da certificação das actividades relacionadas com o medicamento hospitalar. A metodologia de certificação é programa de garantia da qualidade mais utilizado, embora ainda de forma reduzida. 41

45 Projecto 2 Circuito Integrado do Plano Terapêutico PROJECTO 2 CIRCUITO INTEGRADO DO PLANO TERAPÊUTICO O circuito integrado do plano terapêutico (CIPT) deve ter como pilares fundamentais as seguintes características: 1. Estar centrado no doente; 2. Integrar de modo funcional os processos de aprovisionamento, aquisição, prescrição, interpretação/validação, preparação, distribuição e administração; 3. Possibilitar que os principais intervenientes trabalhem directamente sob a mesma plataforma tecnológica; 4. Permitir a rastreabilidade do circuito do medicamento. De acordo com os resultados obtidos no 1º questionário nacional, verifica-se que os sistemas de informação existentes actualmente nos hospitais não integram todas as áreas relacionadas com o circuito do medicamento. Como se pode observar pelo gráfico 18, a área da selecção e aprovisionamento é a que se encontra mais integrada no sistema de informação dos hospitais do SNS. Gráfico 18 Áreas de integração no CIPT nos hospitais do SNS. Selecção e Aprovisionamento Distribuição Farmacotecnia % 20% 40% 60% 80% 100% Sim Não 42

46 Do total de 80 hospitais, 41 (51,3%) referem ter implementado um sistema de gestão integrada do CIPT centrado no doente, contudo verifica-se que nem todos os intervenientes do CIPT (médico, farmacêutico e enfermeiro) utilizam e registam as suas actividades no sistema de informação. Gráfico 19 CIPT centrado no doente nos hospitais do SNS SIM 51,3% NÃO 48,8% Pela análise do gráfico 20, verifica-se que neste sub-grupo de hospitais (n= 41), o médico elabora o plano terapêutico directamente no sistema de informação em apenas 32 hospitais, em 37 o farmacêutico valida a prescrição. A prescrição electrónica aumenta a segurança do doente em diversos níveis: a informatização implica que a prescrição esteja estruturada, com o medicamento, a dosagem, a frequência e a via de administração bem especificadas, por outro lado permite a validação permanente da prescrição, identificando possíveis interacções, sobredosagens ou eventuais erros na selecção do medicamento. Deste modo a implementação da prescrição electrónica em todos os serviços permitirá reduzir os erros associados à terapêutica. No que se refere às actividades dos enfermeiros, a percentagem de respostas positivas é mais reduzida. O registo da administração é essencial para a rastreabilidade do circuito do medicamento e permite analisar se a medicação está a ser administrada de acordo com as especificações da prescrição médica. 43