Alexandre Corrêa. Anestesia Local Tumescente em Cadelas Submetidas à Mastectomia

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1 Alexandre Corrêa Anestesia Local Tumescente em Cadelas Submetidas à Mastectomia Cutitiba/PR 2013

2 Alexandre Corrêa Anestesia Local Tumescente em Cadelas Submetidas à Mastectomia Monografia apresentada como requisito para conclusão do Curso de Pós-Graduação, Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, do Centro de Estudos Superiores de Maceió, da Fundação Educacional Jayme de Altavila, orientado pelo Dr. Thomas Normanton Guim. Curitiba/PR 2013

3 Alexandre Corrêa Anestesia Local Tumescente em Cadelas Submetidas à Mastectomia Monografia apresentada como requisito para conclusão do Curso de Pós-Graduação, Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, do Centro de Estudos Superiores de Maceió, da Fundação Educacional Jayme de Altavila, orientado pelo Dr. Thomas Normanton Guim. Curitiba/PR, 10 de Julho de 2013 Orientador: MV. Dr. Thomas Normanton Guim Curitiba/PR 2013

4 Agradecimentos Primeiramente agradeço ao meu amigo e orientador Thomas Normanton Guim, pelo esforço e dedicação, não só na realização deste trabalho, como no decorrer da minha residência. A minha namorada e amiga Taciana Kummer, pela ajuda e toda paciência. Você é meu orgulho. Te amo! Aos colegas de residência e ao Prof. Dr. Eduardo Santiago Ventura de Aguiar, me ajudam na execução do projeto de R2 e indiretamente me auxiliaram na execução deste trabalho de conclusão. A minha família, em especial minha mãe Gessi Corrêa. Você é responsável por tudo. Tua dedicação e persistência são incomparáveis. Te amo! A equipe Equalis pelo apoio. Obrigado!

5 Resumo A mastectomia unilateral é uma das cirurgias mais prevalentes em cadelas de idade mais avançada e, apesar de manipular estruturas superficiais, abrange uma grande área cutânea, desde a região inguinal até a torácica, causando uma ferida superficial de grandes dimensões, cursando com grau de dor de moderada a grave. Nos últimos anos, a importância dada ao tratamento analgésico em medicina veterinária tem aumentado. Por isso, as preocupações sobre a eficácia analgésica dos opióides e dos antiinflamatórios não esteroidais (AINES), os seus efeitos adversos sistêmicos, custo e o seu uso abusivo, levam à necessidade de procurar alternativas mais econômicas e eficazes. O custo relativamente baixo e a absorção sistêmica mínima dos anestésicos locais tornam esses fármacos ideais como alternativas ou adjuvantes dos opióides ou AINES. As vantagens do uso da anestesia local tumescente (ALT) incluem reduzido sangramento durante o período trans-operatório, analgesia trans e pós-cirúrgica, anestesia local extensa alcançando a área cirúrgica em lateralidade e profundidade simultaneamente, efeito antibacteriano, distensão da pele na área cirúrgica causada pelo grande volume de solução levando a uma dissecção com menos trauma tecidual e hemostasia por compressão de vasos sanguíneos, o que facilita a aproximação das bordas da ferida cirúrgica, menor edema e desconforto pós-operatório e recuperação mais rápida. O presente trabalho descreve a fisiologia da dor, uma revisão sobre anestesia local tumescente e o relato de cinco casos de cadelas submetias a mastectomia com anestesia local tumescente e um caso sem anestesia tumescente. Os animais que receberam ALT não necessitaram de analgésicos opióides no período pós-operatório. Esses resultados sugerem a ALT como uma alternativa no controle de dor em cadelas submetidas à mastectomia. Palavras-chave: tumores mamários, dor, analgesia, cães.

6 Lista de figuras Fig. 1 Níveis de dor conforme procedimento cirúrgico. (SANTOS et al. 2010, p. 38)... 9 Fig. 2 Efeitos neuroendócrinos da dor. (SANTOS et al. 2010, p. 38) Fig. 3 Efeitos sistêmicos deletérios da dor. (SALAMANCA et al. 2011, p. 46) Fig. 4 Representação dos mecanismos envolvidos na fisiopatologia da dor Fig. 5 Sensibilização neuronal periférica da dor. (CAÑUTA et al. 2012, p. 12) Fig. 6 Sensibilização neuronal central da dor. (CAÑUTA et al. 2012, p.12) Fig. 7 Aspecto tumescente do tecido no período trans-cirúrgico (Arquivo pessoal) Fig. 8 Vishnevsky local anestesia. (GALINA et al. 2002, p. 46) Fig. 9 Vishnevsky local anestesia. (GALINA et al. 2002, p. 46) Fig. 10 Agulha para punção epidural tipo Thouy 16G utilizada para realização de ALT (Arquivo pessoal) Fig. 11 Sistema fechado unidirecional para aplicação de ALT (Arquivo pessoal) Fig Administração da ALT em cadela submetida à mastectomia (Arquivo pessoal)... 26

7 Lista de abreviaturas AINES ALT AMPA ASA CGRP ECG EVA IM IV MPA Antiinflamatórios não esteroidais Anestesia local tumescente Ácido L-amino-3-hidroxi-5-metilzaxosol-propiônico American Society of Anesthesiologists Gene da calcitonina Eletrocardiograma Escala visual analógica Intramuscular Intravenoso Medicação pré-anestésica NK1 Neuroquinina 1 NMDA NO PANI PVPI RL SNC SpO2% N-metil-D-aspartato Óxido nítrico Pressão arterial não invasiva Iodopovidine Ringer lactato de sódio Sistema nervoso central Oximetria de pulso

8 Sumário INTRODUÇÃO FISIOLOGIA DA DOR ANESTESIA LOCAL TUMESCENTE (ALT) RELATO DE CASOS Procedimento anestésico-cirúrgico Tratamento da dor pós-operatória CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS ANEXOS ANEXO A.: Escala de Aldrete de alta anestésica (FANTONI et. al., 2009) ANEXO B.: Escala de dor de Glasglow modificada (MITCH et. al., 2008)... 37

9 8 INTRODUÇÃO Nos últimos anos, têm se verificado um aumento considerável da prevalência do câncer em cães, o qual é considerado por alguns autores como a maior causa de morte nesta espécie (WITHROW 2007, p.15). Os neoplasmas mamários são os tumores que mais acometem as cadelas e representam um problema de grande impacto em medicina veterinária, visto que, quando malignos, implicam em alto índice de mortalidade, devido à recorrência tumoral ou ocorrência de metástases (MISDORP 2002, p.575). A cirurgia é considerada a terapia de escolha para os neoplasmas mamários, a menos que haja evidência de metástase pulmonar. Somente a cirurgia, sem outra terapia adjuvante, é curativa na grande maioria dos casos (WITHROW 2007, p.15). A mastectomia unilateral é uma das cirurgias mais prevalentes em cadelas de idade mais avançada (NAKAGAWA et al., 2007, p.939) e, apesar de manipular estruturas superficiais, abrange uma grande área cutânea, desde a região inguinal até à torácica, causando uma ferida superficial de grandes dimensões, cursando com grau de dor de moderada a grave, conforme figura 1. A aplicação de uma tensão cutânea elevada, com o objetivo de se proceder às suturas de aproximação e síntese, contribui para o grau de dor desta cirurgia que, como descrito em medicina humana, pode dar origem à síndrome da dor pós mastectomia (MORRISON et al., 2003, p.17).

10 9 FIGURA 1 Níveis de dor conforme procedimento cirúrgico. (Fonte: SANTOS et al., 2010, p.38). A dor tem efeitos mórbidos na espécie humana e nos animais, comprometendo a recuperação do paciente, já que aumenta significativamente a incidência de complicações pós operatórias. Associados a elas, a dor, não raro resulta em hiporexia, catabolismo protéico exacerbado, hipersensibilidade central a estímulos dolorosos e dor crônica (MASTROCINQUE et al., 2003, p.220). Esses efeitos neuroendócrinos deletérios e suas conseqüências sistêmicas estão apresentados nas figuras 2 e 3, respectivamente.

11 10 FIGURA 2 Efeitos neuroendócrinos da dor. (Fonte: SANTOS et al., 2010, p.38). FIGURA 3 Efeitos sistêmicos deletérios da dor (Fonte: SALAMANCA 2011, p.46)

12 11 Nos últimos anos, a importância dada ao tratamento analgésico em medicina veterinária tem aumentado. Por isso, as preocupações sobre a eficácia analgésica dos opióides e dos antiinflamatórios não esteroidais (AINES), os seus efeitos adversos sistêmicos, custo e o seu uso abusivo, levam à necessidade de procurar alternativas mais econômicas e eficazes (SHIH et al., 2008, p.69). Deve-se considerar também que na grande maioria das vezes os animais submetidos à mastectomia são geriátricos, onde os mesmos possuem uma reserva funcional respiratória e cardiovascular limitada, sendo assim mais vulneráveis aos efeitos depressores cardiorrespiratórios de determinados opióides (NEIGER-AESCHBACHIER 2007, p.303; PETTIFER et. al., 2007, p.985; HEDLUND 2002, p.596). Além dessa reserva funcional limitada, apresentam regressão fisiológica em suas funções orgânicas e mecanismos de compensação (NEIGER-AESCHBACHIER 2007, p.303), que manifesta-se por queda na capacidade de adaptação, predisposição a falência da homeostasia e reduzida habilidade de responder ao estresse extremo (PETTIFER et al., 2007, p.985). Portanto, a busca de terapias alternativas visando menor requerimento analgésico no período trans e pós operatório é de grande valia, sobretudo em função dos riscos desses pacientes submetidos à mastectomia. O custo relativamente baixo e a absorção sistêmica mínima dos anestésicos locais tornam esses fármacos ideais como alternativas ou adjuvantes dos opióides ou AINES. Os seus efeitos benéficos associados à infiltração incisional incluem a melhora do conforto do animal no período pós-operatório, a obtenção de menores pontuações nas escalas de dor, uma diminuição no consumo de opióides e diminuição da incidência da síndrome da dor crônica pós-operatória (WOLFE et al., 2006, p.328). As mastectomias são normalmente realizadas sob anestesia geral, todavia, muitas são as técnicas de anestesia locoregional propostas, associados a uma anestesia geral ou a uma sedação. A anestesia peridural (LYNCH 1995, p.222), bloqueios intercostais (ATANSOFF et al., 1994, p.47), bloqueio paravertebral (MARRET et al., 2006, p.947), bloqueio intrapleural, e, mais recentemente, a anestesia local tumescente (ALT) (SHOHER et al., 2003, p.191; SLETH et al., 2006, p.74) têm sido utilizadas. Dentre estas técnicas de anestesia local, destacamos a anestesia tumescente como uma ferramenta de grande destaque no controle de dor trans e pós-operatória em cadelas submetidas à mastectomia. O assunto será apresentado através de uma revisão de ALT e um relato de seis casos clínicos, sendo cinco procedimentos de mastectomia com ALT e um sem ALT.

13 12 1. FISIOLOGIA DA DOR Etimologicamente pain, em inglês, deriva de poena em latim, que significa castigo e paciente deriva do latim patior que significa que agüenta ou suporta sofrimento e dor (PÉREZ-CAJARAVILLE et al., 2005, p.373). Dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associado a uma lesão tecidual real ou em potencial. Na atualidade, não existe a menor dúvida de que os animais são capazes de sentir dor (OTERO 2004, p.1), motivo pelo qual surgem com certa regularidade novos estudos dos mecanismos da nocicepção, com o objetivo de estabelecer novos tratamentos farmacológicos para o controle da dor (ORTEGA et al., 2002, p.447). A nocicepção é considerada como o componente fisiológico da dor (KLAUMANN et al., 2008, p.1). Dependendo da intensidade do estímulo mecânico, químico ou térmico que um animal sofre, desencadeia-se a ativação de diferentes receptores periféricos (nociceptores) ocorrendo à descodificação desses estímulos em impulsos elétricos (transdução). Quando esses impulsos são posteriormente transmitidos por neurônios aferentes primários até a medula espinhal (transmissão) ocorre a sua modulação, com a percepção dos estímulos a nível cortical dando origem a dor (percepção), conforme apresentado na figura 4 (LEMKE et al., 2010, p.70). FIGURA 4 - Representação dos mecanismos envolvidos na fisiopatologia da dor (Fonte: Comunicação pessoal).

14 13 Têm-se descrito três tipos principais de dor: nociceptiva, neuropática e idiopática. A dor nociceptiva se define como uma resposta normal do organismo, que tem o objetivo de prevenir um dano maior (CRUCIANI et al., 2006, p.312). Deriva da estimulação de nociceptores de vários tecidos do corpo, produto de uma lesão tecidual periférica, somática ou visceral, junto com as vias estruturais do sistema nervoso central (SNC) que conduzem a percepção dolorosa (ZIEGLER 1997, p.199). Um segundo tipo de dor é a dor neuropática, que é uma reação anormal, que implica alterações na fisiologia das vias aferentes e ou eferentes da dor, as quais se localizam em regiões corporais de onde os impulsos nervosos aferentes, em nível de sistema nervoso central ou periférico, são interrompidos parcial ou completamente, dando lugar a um funcionamento anormal das vias nociceptivas que determinam tais percepções dolorosas (CRUCIANI et al., 2006, p.312). A dor idiopática é o termo utilizado para um tipo de dor que não se consegue encontrar uma causa identificável (ZIEGLER 1997, p.199). Sensibilização neuronal periférica está caracterizada especificamente pelo incremento da sensibilidade a estímulos mecânicos e térmicos na região lesionada (VARA 2002, p.47). Frente a um estímulo doloroso, os impulsos nervosos gerados propagam ao longo dos neurônios periféricos (geralmente do tipo A e C) até a medula espinhal, então o neurônio através de suas vesículas libera tanto substância P como o peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) (VARA 2002, p.47; GOICOECHEA et al., 2006, p.5). Essas substâncias quando se unem aos receptores de neutrófilos, basófilos e mastócitos geram uma liberação do conteúdo das células inflamatórias que incrementam a sensibilidade através dos mediadores químicos da dor, como substância P, bradicinina, serotonina, óxido nítrico (NO) e histamina, diminuindo o limiar dos nociceptores locais, gerando respostas mais pronunciadas frente a um estímulo de baixa intensidade (TABACCHI et al., 2004, p.73), como representado na figura 5.

15 14 FIGURA 5 Sensibilização neuronal periférica da dor. (Fonte: CAÑUTA et al. 2012, p.12) Quando uma célula nervosa não é ativada por um estímulo nocivo, os neurotransmissores, tipo subtância P e glutamato, encontram-se armazenados nas vesículas pré sinápticas das fibras C e os receptores pós sinápticos Ácido L-Amino 3 hidroxi 5- metilzoxasol propiônico (AMPA) e Neurokinina 1 (NK1) permanecem inalterados (VARA 2002, p.47). Nestas condições o potencial de ação da membrana se encontra em repouso e o receptor N Metil D Aspartato (NMDA), localizado na membrana pós-sináptica, aparece bloqueado por um tampão de magnésio endógeno (PISERA 2004, p.29). A estimulação aferente primária induz a liberação pré-sináptica de glutamato e substância P. O glutamato atua sobre o receptor AMPA e a substância P sobre o receptor NK1 (PISERA 2004, p.29), gerando então uma ativação do receptor NMDA de tal forma que, se o estímulo se mantém, a despolarização faz com que o magnésio se libere da união com o receptor NMDA dando lugar a um aumento na permeabilidade para o íon cálcio (Ca) o qual atravessa a membrana pós sináptica, provocando um aumento da excitabilidade (VARA 2002, p.47), conforme representado na figura 6.

16 15 FIGURA 6 Sensibilização neuronal central da dor. (Fonte: CAÑUTA et al. 2012, p.12). Em resposta a ação destes neurotransmissores, os neurônios do corno dorsal da medula se tornam hiperexcitáveis, de tal forma que respondem a estímulos de forma exagerada e prolongada, aumentando tanto a intensidade da dor como sua amplitude da área afetada, podendo ocasionar o desenvolvimento de dor crônica (VARA 2002, p.47). 2. ANESTESIA LOCAL TUMESCENTE (ALT) A técnica de anestesia local tumescente consiste na infiltração de grandes volumes, de anestésicos locais diluídos em associação com vasoconstritor, no tecido subcutâneo da área cirúrgica. O termo tumescência deriva do latim tumescere, que significa inchar, o que se refere ao aspecto da área cirúrgica após a utilização desta técnica (Figura 7) (KLAUMANN et al., 2013, p.80). As vantagens do uso da ALT incluem reduzido sangramento durante o período transoperatório, analgesia trans e pós cirúrgica (podendo atingir até 10 horas), anestesia local extensa alcançando a área cirúrgica em lateralidade e profundidade simultaneamente, efeito

17 16 antibacteriano, distensão da pele na área cirúrgica causada pelo grande volume de solução levando a uma dissecção com menos trauma tecidual e hemostasia por compressão de vasos sanguíneos, o que facilita a aproximação das bordas da ferida cirúrgica (KLAUMANN et al., 2013, p.80), menor edema e desconforto pós operatório e recuperação mais rápida (FANTONI et al., 2009, p.318). FIGURA 7 Aspecto tumescente do tecido no período transcirúrgico (Fonte: Arquivo pessoal) Os anestésicos locais são substâncias que tem a capacidade de bloquear os impulsos nervosos aferentes, principalmente os que conduzem os estímulos dolorosos. Possuem efeito reversível e provocam perda temporária da sensibilidade da região. Seu mecanismo básico de ação é o bloqueio dos canais de sódio, impedindo assim a despolarização da membrana (MASSONE 2002, p.193). A anestesia local tem sido a cada dia mais aceita e utilizada, tanto em protocolos anestésicos como em tratamentos de dor, independentemente de sua causa (CARPENTER et. al., 2004, p.46). A lidocaína é o anestésico local mais utilizado em anestesia tumescente e é o padrão pelo qual todos os anestésicos locais são medidos. Ela tem um rápido início e uma duração clínica útil, particularmente quando combinada com a epinefrina. O seu metabolismo é previsível, sua toxicidade a menor e de mais fácil reversão, correspondendo a um melhor prognóstico. Outros anestésicos locais menos freqüentemente empregados para anestesia tumescente incluem a prilocaína, bupivacaína, ropivacaína e articaína (CONROY et al., 2013).

18 17 Galina et al., (2002, p.46) realizou uma revisão de literatura denominada A história da anestesia tumescente onde identificou os primeiros relatos de uma técnica que era amplamente conhecida e utilizada desde 1930, na Rússia, sob o nome de Vishnevsky Local Anesthesia. Ele relata que esta técnica é muito semelhante ao que hoje conhecemos como Anestesia tumescente. A anestesia Vishnevsky foi desenvolvida pela família de cirurgiões Vishnevaky, compreendida pelo fundador Aleksandr Vasilyevich Vishnevsky, seu filho e neto, ambos chamados de Aleksandr Aleksandrovich Vishnevsky. Estes autores publicaram seu primeiro livro, do total de cinco edições, em 1932 o qual abordava a Vishnevsky Local Anesthesia da seguinte forma: Uso de um grande volume (até 1,8L) de uma solução com concentração fraca de novocaina (0,25%) associado à adrenalina 1:1.000 para vasoconstrição e prolongamento da anestesia, infiltradas conforme figuras 8 e 9 (GALINA et al., 2002, p. 46). FIGURA 8 Vishnevsky Local Anesthesia (Fonte: GALINA et al. 2002, p.46).

19 18 FIGURA 9 Vishnevsky Local Anesthesia. (Fonte: GALINA et al., 2002, p.46) A ALT foi descrita pela primeira vez por Klein e foi inicialmente utilizada exclusivamente em lipoaspiração (1987, p.263). Numerosos estudos confirmam o grande benefício, eficácia e segurança deste procedimento em lipoaspiração (MATTHIAS et al., 2010, p.248). Historicamente esta técnica tem reinado no mundo da lipoaspiração, cirurgias cosméticas e plásticas, no entanto, tem penetrado em inúmeras especialidades e hoje em dia é amplamente praticada. A anestesia local tumescente tornou as cirurgias de lipoaspiração práticas ambulatoriais, não necessitando de anestesia geral, realizadas praticamente sem sedativos e opióides, reduzindo desconforto pós operatório, náusea e vômitos, possibilitando uma recuperação e alta hospitalar extremamente rápida (CONROY et al., 2013, p.1). Klein (1987, p.263), médico dermatologista e farmacologista, através de ensaios clínicos, seguidos de dosagens séricas de lidocaína, demonstrou que a técnica de ALT pode ser usada com segurança, não atingindo níveis séricos tóxicos, proporcionando nível adequado de anestesia local para lipoaspiração. Klein comprovou que soluções em baixas concentrações (0,05% e 0,1%) conferem anestesia adequada, mesmo estando abaixo da concentração considerada mínima (0,4%) para alcançar esse objetivo (1987, p.263). Essa afirmação é, sem dúvida, o grande diferencial da ALT, a qual possibilita o uso de doses muito acima da dose considerada tóxica (7 mg.kg -1 ) e ainda assim mantém níveis séricos abaixo da toxidade. Klein (1987, p.263) tinha como estimativa que uma dose segura de lidocaína para ALT poderia ser de até 35 mg.kg -1, porém Lillis (1998, p.1145) relatou uso de doses entre 60

20 19 mg.kg -1 e 90 mg.kg -1 de lidocaína em anestesia tumescente, sem observar qualquer sinal de toxidade da droga, baseado na concentração sérica plasmática por um período de uma hora. O que foi questionado nos resultados de Lilis, é o fato de a lidocaína atingir seu pico plasmático máximo posteriormente aos 60 minutos após a aplicação. Ostad et al. (1996, p.921) analisou uma série de 60 pacientes que receberam uma dose média de lidocaína administrada de 55 mg.kg -1 e não encontraram nenhuma evidência de toxidade por lidocaína. A dose plasmática mais elevada, encontrada em um dos 10 pacientes que se disponibilizaram a se submeter a coletas seriadas venosas num período de 24 horas, foi de 3,6 mcg.ml -1, após receber uma dose de 76,7 mg.kg -1 de lidocaína. A dosagem média de lidocaína variou entre 1,1 mcg.ml -1 e 3,6 mcg.ml -1. Esses valores se mantiveram abaixo dos níveis plasmáticos considerados tóxicos (5 mcg.ml -1 ), apesar das doses altas de lidocaína infundidas. Sleth et al. (2006, p.74) realizou dosagem sérica de lidocaína a cada 30 minutos (T0, T30, T60, T90, T12O E T150), após aplicação da ALT em uma senhora submetida à mastectomia sob a técnica tumescente, observando valores séricos bem abaixo dos valores considerados tóxicos (4 mcg.ml -1 ), que variaram entre 0,2 mcg.ml -1 e 1,1 mcg.ml -1. Apesar da segurança da ALT, é importante prestar atenção na titulação da concentração de maneira individual. Doses elevadas de lidocaína nas soluções tumescentes, como, por exemplo, 55 mg.kg -1, foram utilizadas na suposição de que uma retirada de 20% a 25% do total infundido seria aspirada durante o procedimento, promovendo menor efeito tóxico (MELTON et al., 2005). No entanto Ostad et al. (1996, p.921) e Coleman et al., (1996, p.919) avaliaram a porcentagem de lidocaína removida durante a lipoaspiração e os resultados do estudo demonstraram que apenas 1 a 10% do total de lidocaína infundida foram removidos juntamente com o volume aspirado. Os autores concluíram que essa porcentagem não tem interferência na segurança da técnica, mesmo utilizando doses tão elevadas quanto 55 mg.kg - 1. Vários fatores são responsáveis pela aparente seguridade da ALT. A taxa de difusão de um fármaco através das membranas está diretamente influenciada pelo gradiente de concentração. Soluções concentradas de lidocaína difundem-se mais rapidamente para o espaço vascular, enquanto soluções com baixas concentrações tendem a ser absorvidas mais lentamente. Infiltração de 1 g de lidocaína em solução a 1% resultou em pico plasmático de 1,5 mcg.ml -1, 9 horas após a infiltração. Em contraste, 1 g de lidocaína administrado como uma solução de 0,1% resultou num pico plasmático de 1,2 mcg.ml -1, 14 horas após a infusão (DO et al., 2007, p.33). Porém Coleman et al., (1996, p.919) comprovou que, mesmo soluções

21 20 tumescentes em concentrações maiores infundidas de maneira rápida, não elevam as concentrações plasmáticas a níveis superiores das consideradas tóxicas. A natureza muito diluída da solução tumescente de lidocaína (0,05% a 0,1%), associada a fatores como tecido subcutâneo e tecido gorduroso praticamente avascular, efeito vasoconstritor da epinefrina, elevada afinidade da lidocaína pelo tecido adiposo e compressão vascular devido à tumescência dos tecidos, contribuem para a lenta absorção sistêmica da lidocaína (KLEIN 1990, p.248; DE JONG 1994; TUCKER et al., 1971, p.538). Além disso, o tecido subcutâneo e adiposo parecem se comportar como um dissipador da solução anestésica, somado ao caráter lipofílico dos anestésicos locais, que facilita seu seqüestro neste compartimento (OSTAD et al., 1996, p.921). Associado a esta informação, Conroy (2013, p.1) afirma que, a distribuição da lidocaína através do compartimento periférico (subcutâneo e adiposo) para o compartimento central (vascular) é extremamente lenta, e a absorção da lidocaína ocorre efetivamente a uma taxa constante, independente da quantidade do fármaco que permanece no tecido subcutâneo e adiposo. Ele considera essa absorção como um processo de ordem zero, sendo possível infundir grandes quantidades de lidocaína e manter níveis plasmáticos abaixo dos níveis tóxicos. Essa liberação lenta do compartimento periférico, associada a uma eliminação central eficiente realizada pelo fígado (150 mg.hora -1 ), podem justificar os níveis plasmáticos baixos encontrados em pacientes submetidos a anestesia local tumescente (CONROY, et al., 2013, p.1). Um componente crítico da solução tumescente é a epinefrina, pois seu efeito vasoconstritor diminui a absorção sistêmica da lidocaína, aumenta o tempo analgésico e proporciona significativa hemostasia. A epinefrina presente na diluição com lidocaína a 1% está na concentração de 1: (10 mg.l -1 ), a qual pode induzir a taquicardia em alguns pacientes. Solução com concentração 1: (0,65 a 1 mg.l -1 ) é suficiente para proporcionar a hemostasia profunda, pois conferem efeito vasoconstritor efetivo sem desencadear taquicardia indesejável (KLEIN 1995, p.449). Este efeito vasoconstritor da adrenalina na solução tumescente pode ser avaliado melhor quando comparamos as perdas sanguíneas dos procedimentos de lipoaspiração secos, realizados sem ALT, que podem resultar numa perda sanguínea que corresponde até 40% do volume aspirado, comparada a lipoaspiração com anestesia local tumescente, que varia entre 1% e 3% de perdas sanguíneas no volume aspirado (MELTON et al., 2005). Além disso, ainda tem o potencial de prolongar os efeitos anestésicos e analgésicos da técnica, sendo relatado por alguns autores de até 24 horas de analgesia no pós-operatório (KLEIN 1987, p.263).

22 21 Soluções de lidocaína comercialmente disponíveis, apresentam um caráter ácido devido ao seu baixo ph na formulação (STEWART et al., 1989, p.1081). Essa característica tem como conseqüência uma sensação de ardência e desconforto no momento da aplicação da solução tumescente. A adição de bicarbonato (10 meql) aumenta o ph final da solução e, por conseqüência, diminui o desconforto no momento da aplicação. Essa manobra permitiu a realização da ALT sem administração de sedativos e opióides, ou mesmo, de anestesia geral (KLEIN 1995, p.449; STEWART et al., 1989, p.1081); YANG et al., 2006, p.1119). Fantoni (2009, p.318) e Klaumann (2013, p.80), sugerem que a substituição do NaCl 0,9% por Ringer Lactato de Sódio (RL), por si só, minimiza os efeitos do caráter ácido do NaCl 0,9%. Além disto, Fantoni (2009, p.318) relata que o ph da solução com RL diminui o período de latência da adrenalina e favorece a ação vasoconstritora da mesma. Recomenda-se que após o final da aplicação se espere de 30 a 45 minutos antes de iniciar o procedimento cirúrgico, para se ter o melhor efeito vasoconstritor oferecido pela epinefrina (DO et al., 2007, p.33). Esta técnica é indicada para a retirada de neoplasias cutâneas, lipoaspiração, cirurgias plásticas, mastectomias e cirurgias vasculares periféricas (Klaumann, et. al. 2013, p.80). Worland (1996, p.1321) descreveu a técnica pela primeira vez para realizar uma mastectomia, depois de observar a utilização com sucesso da técnica para executar abdominoplastias. Em mastectomias, há relatos do benefício da técnica, onde se alcança uma melhor dissecção do tecido mamário, devido à hidrodissecção prévia, diminui consideravelmente o sangramento trans cirúrgico e se aporta analgesia trans e pós-operatória de longa duração (CARLSON 2005, p. 100; ARMOUR et al., 2001, p.343; BELL 2007, p.178). Em medicina veterinária, associada a uma anestesia balanceada, a técnica de anestesia tumescente pode beneficiar pacientes com alguma alteração sistêmica que os coloquem numa situação de maior risco anestésico (MASSONE 2002, p.193). Esse benefício é alcançado à medida que, nesses pacientes submetidos à anestesia tumescente, o requerimento concomitante de anestésico geral é menor, diminuindo os riscos dos planos anestésicos mais profundos (MASSONE 2002, p. 193; SKARADA 1996, p.426). Chun et al., (2011, p.160) e Seth et al., (2011, p.3041), relatam como uma desvantagem da técnica maior índice de necrose de flaps em reconstruções imediatas pós mastectomia com utilização de implante, decorrente da ação da epinefrina que diminui o aporte sanguíneo para os flaps. Segundo Chun et al., (2011, p.160) as mulheres submetidas à mastectomia com anestesia local tumescente, apresentaram quatro vezes mais chances de desenvolver necrose de flaps nas reconstruções imediatas de mama. Essa talvez não seja uma alteração preocupante na veterinária, devido à aproximação das bordas cirúrgica ser linear,

23 22 onde o aporte sanguíneo é preservado, tornando-se desnecessária a reconstrução por flaps cutâneos e implantes mamários. Na medicina existem inúmeras formulações para soluções tumescentes, desenvolvidas conforme a necessidade da técnica cirúrgica correspondente. Sleth et. al, (2008, p.941) formulou uma solução tumescente para seis mulheres submetidas a mastectomia, contendo 500 ml RL, 20 ml ropivacaína 0,75%, 20 ml lidocaína 2% e 0,5 mg de epinefrina. Essa solução possui uma concentração final de 0, 028% e 0, 073% de ropivacaína e lidocaína, respectivamente. O autor infundiu um volume final de 380 ml em determinados pontos do tecido mamário, correspondendo a um volume de aproximadamente 6,33 ml.kg -1 de peso, levando em consideração uma média de 60 kg de peso corporal das mulheres. Para analgesia do período pós-operatório, Sleth administrou paracetamol associado ao cetoprofeno. Cinco, dos seis pacientes, foram submetidos a avaliações de dor através de uma escala visual analógica (EVA), e nenhum paciente apresentou resultado superior a 1, não necessitando de resgate analgésico com morfina (EVA > 3) nas primeiras 24 horas. Carlson (2005, p.100), para realização de mastectomia total unilateral em quatro senhoras entre 61 e 95 anos, consideradas ASA IV pelos padrões da American Society of Anesthesiology (ASA), utilizou uma solução tumescente contendo 25 ml de lidocaína a 1%, 1 ml de epinefrina (1:1.000) em 1L de RL. Na ocasião, o autor infundiu a solução através de uma bomba peristáltica, numa velocidade de 150 ml por minuto, com volume final de 1L. Carlson conclui que a técnica de ALT foi adequada para a realização de mastectomia nas quatro pacientes, proporcionando analgesia adequada no período pós-operatório. Joseph et. al. (2003, p.189) descreveu a técnica para sete pacientes submetidos à mastectomia, onde a solução tumescente possuía uma concentração final de 0,5 % de mepivacaína. Sleth et al., (2006, p.74) realizou mastectomia sob anestesia local tumescente em uma senhora de 84 anos, pesando 42 kg e portadora de estenose aórtica grave não sendo uma paciente indicada para anestesia geral. O autor utilizou uma solução tumescente contendo 1g de lidocaína a 1%, 0,5 ml de epinefrina diluídas em 1L RL, correspondendo a uma concentração de anestésico local de aproximadamente 0,09%. O autor relata completa analgesia trans operatória, além de campo operatório praticamente sem sangue. Sleth não observou nenhuma alteração hemodinâmica e neurológica durante a aplicação da ALT e o procedimento cirúrgico, que pudesse ser associada à intoxicação por lidocaína. Relata uma analgesia pós-cirúrgica adequada, não sendo necessária a administração de nenhum analgésico opióide nas primeiras 5 horas, sendo a administração de paracetamol suficiente para controle da dor no pós-cirúrgico.

24 23 Na veterinária é escassa a literatura sobre a anestesia tumescente, mas Fantoni (2009, p.318) e Klaumann et. al. (2013, p.80), relatam uma formulação conforme segue: 500 ml de RL, 40 ml de lidocaína a 2% e 0,5 ml de epinefrina 1: Essa solução possui uma concentração final de 0,16% e deve ser injetada num volume de 15 ml.kg -1 (24 mg.kg -1 ) da solução final. Lopes (2008, p.70) relata uma solução tumescente contendo 250 ml RL, 40 ml de lidocaína a 2% sem vasoconstritor e 0,5 ml de epinefrina 1:1.000, constituindo uma solução tumescente a 0,3% (3 mg.ml -1 ). Dessa solução, Lopes indica a infusão de 15 ml.kg -1 (45 mg.kg -1 ). A autora relata que esta solução vem sendo empregada com sucesso no serviço de anestesiologia no Hospital Veterinário de Pequenos Animais da Universidade de Brasília (LOPES 2008, p.70). 3. RELATO DE CASOS 3.1- Procedimento anestésico-cirúrgico Foram realizadas cinco mastectomias com ALT e uma mastectomia sem ALT, no Hospital Clínicas Veterinário da Universidade Federal de Pelotas (HCV UFPel). Todos os animais, independente de receberem ou não anestesia local tumescente, foram submetidos à anestesia geral inalatória. Para o procedimento anestésico-cirúrgico, os animais foram submetidos a jejum alimentar de 12 horas e hídrico de 2 horas (FANTONI et al., 2009). A medicação pré-anestésica (MPA) foi realizada conforme a estabilidade clínica do paciente, segundo classificação quanto ao risco anestésico proposta pela American Society of Anesthesiologists (ASA) (FANTONI et al., 2009). Nos pacientes considerados ASA I e II, a MPA foi realizada com uma associação de sulfato de morfina na dose de 0,5 mg.kg -1 e maleato de acepromazina na dose de 0,03 à 0,05 mg.kg -1, ambos aplicados por via intramuscular (IM); enquanto que nos animais considerados ASA III, foi utilizada como MPA a associação de sulfato de morfina na dose de 0,5 mg.kg -1 e midazolam na dose de 0,3 à 0,5 mg.kg -1, ambos por via IM. Essa variação no protocolo da MPA não produz interferências na avaliação da dor pós-operatória, uma vez que os fenotiazínicos e benzodiazepínicos não possuem propriedades analgésicas.

25 24 Após 15 minutos da administração da MPA, o acesso venoso periférico foi realizado com cateter adequado para o porte de cada animal. A venóclise foi realizada após ampla tricotomia do membro e anti-sepsia rigorosa com iodopovidine (PVPI) e álcool iodado. Decorrentes 30 minutos após a MPA, os animais considerados ASA I e II foram induzidos à anestesia com a associação de propofol na dose de 2 mg.kg -1 e midazolam no dose de 0,3 mg.kg -1, aplicados por via intravenosa (IV); enquanto que animais do grupo ASA III foram induzidos à anestesia com a associação de etomidato na dose de 1 à 2 mg.kg -1 e midazolan na dose 0,3 mg.kg -1, ambos por via IV, por ser uma associação mais segura, com mínimos efeitos cardiorrespiratórios para animais em estado clínico menos estável. Imediatamente após a indução, todos os animais tiveram vias aéreas acessadas através de intubação orotraqueal, com tubos orotraqueais adequadas para cada paciente. Receberam suplementação com oxigênio a 100% por meio de sistemas anestésicos apropriados, conforme a necessidade do paciente. A manutenção anestésica foi realizada com o anestésico inalatório halogenado isoflurano ao efeito, baseado nos padrões clínicos da profundidade de plano anestésico (reflexo palpebral, reflexo corneal, relaxamento da mandíbula, rotação do globo ocular) e dados obtidos através do monitoramento anestésico, como freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pulso arterial, temperatura, pressão arterial não invasiva (PANI com método oscilométrico ou doppler ultrassônico), oximetria de pulso (SpO2%) e eletrocardiograma (ECG) na derivação II. Quando foi necessário um monitoramento mais invasivo, onde as condições clínicas do paciente eram mais precárias, foi realizada cateterização arterial periférica, para monitoramento da pressão arterial invasiva de forma direta e constante e o acesso venoso central, para monitoramento da pressão venosa central (PVC). A solução de ALT foi preparada com 40 ml de lidocaína a 2% sem vasoconstritor, 0,5 ml adrenalina 1:1.000 e 460 ml de solução de ringer com lactato de sódio (RL). A administração da solução foi realizada com agulhas para punção epidural do tipo Thouy (figura 10), por serem rombas e minimizarem a possibilidade de punção venosa acidental. Foi montado um sistema fechado com a bolsa reservatório, contendo a solução anestésica tumescente, um equipo macro gotas, uma torneira de três vias e seringa de 20 ml, conectado a agulha Thouy, sendo assim um sistema mais seguro, unidirecional, minimizando as chances de contaminação (figura 11). Essa solução anestésica foi distribuída na dose de 15 ml.kg -1 no tecido subcutâneo mamário, conforme a necessidade individual de cada paciente (figura 12)

26 25 FIGURA 10 Agulha para punção epidural do tipo Thouy 16 G utilizada para realização de ALT (Fonte: Arquivo pessoal) FIGURA 11 Sistema fechado unidirecional para aplicação da ALT (Fonte: Arquivo pessoal)

27 26 FIGURA 12 Administração da ALT em cadela submetida à mastectomia (Fonte: Arquivo pessoal) As técnicas cirúrgicas empregadas neste estudo seguiram os preceitos de cirurgia de Halsted, não tiveram caráter experimental e estão descritas na literatura (FOSSUM, 2008). Após o término do procedimento cirúrgico e imediatamente após a interrupção da vaporização do anestésico volátil, todos os animais receberam um antiinflamatório não esteroidal (AINE), meloxicam na dose de 0,2 mg.kg -1, que indiretamente proporciona analgesia. Imediatamente após receber alta anestésica, determinada pela escala de alta anestésica modificada de Aldrete (FANTONI et. al., 2009) (anexo A), os animais foram submetidos à primeira avaliação da dor (T 0 ), através da Escala de dor de Glasgow (MITCH et al., 2008, p.78) (anexo B), já na sala de recuperação anestésica, e seqüencialmente a cada hora, totalizando seis avaliações (T 1, T 2, T 3, T 4 e T 5 ) Tratamento da dor pós-operatória Quando o animal apresentava uma pontuação na escala de dor que fosse compatível com dor moderada a grave (maior que seis pontos), três tratamentos analgésicos foram instituídos, em ordem crescente de potência analgésica, conforme resposta do paciente à

28 27 terapia antiálgica. Primeiramente foi instituído o resgate da dor com cloridrato de tramadol na dose de 2 mg.kg -1, lento e diluído, associado à dipirona sódica, na dose de 25 mg.kg -1 (T I ), ambos por via IV. Caso não se obtivesse o resultado esperado com a analgesia T I, avaliada através escala de dor de Glasgow, era repetido o resgate de dor com cloridrato de tramadol na dose de 2 mg.kg -1, lento e diluído, por via IV, até uma dose total de 6 mg.kg -1 (totalizando 3 aplicações de 2 mg.kg -1 de tramadol) (T II ), conforme resposta do paciente à terapia antiálgica.caso a resposta à terapia T II fosse insuficiente para controle da dor, poderia ser instituída a terapia analgésica com uma solução contendo sulfato de morfina 60mg, lidocaína 500mg e cetamina 60mg, em 500 ml de ringer com lactato de sódio (T III ), administrada em infusão contínua por via IV num volume de 1 a 3 mg.kg.hora -1, visando uma analgesia mais eficiente, decorrente da ação sinérgica de fármacos com mecanismos de ação diferentes (analgesia multimodal). Na tabela 1 a seguir estão resumidas as avaliações de dor, através da escala de dor de Glasglow (anexo B), realizada em cinco animais submetidos à mastectomia com ALT e um animal submetido à mastectomia sem ALT. Tabela 1 Pontuação de dor apresentada pelos animais através da escala de Glasgow modificada e requerimento analgésico nos diferentes períodos de avaliação. T0 T1 T2 T3 T4 T5 Animal 1 4 (AINE) Animal 2 2 (AINE) Animal 3 1 (AINE) Animal 4 2 (AINE) Animal 5 1 (AINE) Animal 6* 11 (AINE+T I ) 9 (T II ) 8 (T II ) 7 (T II ) 6 6 *Animal que não recebeu ALT AINE: antiinflamatório não esteroidal, meloxican 0,2 mg.kg -1 T I: tratamento a base de tramadol 2 mg.kg -1 e dipirona sódica 25 mg.kg -1 ; T II: tratamento com tramadol 2 mg.kg -1 Escores de pontuação: 0 a 6 dor leve; 7 a 12 dor moderada; 13 a 18 dor grave; 19 a 24 dor insuportável Como se observa na tabela, os cinco animais submetidos à ALT não obtiveram escore de dor superior a 6 pontos, sendo essa pontuação compatível com ausência de dor ou dor leve, não sendo necessária a administração de analgésicos opióides nas primeiras 6 horas de pós-

29 28 operatório. Essa boa analgesia pós-operatória também foi observada por Sleth et. al, (2008, p.941), Carlson (2005, p.100) e Sleth et al., (2006, p.74), onde nenhum dos autores utilizou opióides no período pós operatório de mulheres submetidas a mastectomia com ALT. Os três autores usaram apenas AINEs para controle da dor pós-cirúrgica. Já o animal que não recebeu a solução tumescente apresentou escores de dor compatível com dor moderada nos momentos T 0, T 1, T 2 e T 3, sendo necessário o resgate analgésico. Durante o procedimento cirúrgico observou-se menor sangramento do sítio cirúrgico, corroborando com a informação de Melton et. al., (2005), que observou um volume sanguíneo de 1 a 3% do volume total lipoaspirado com ALT, comparados com um volume sanguíneo de 40% do total aspirado em lipoaspirações sem ALT. Foi observado que apenas a substituição do NaCl 0,9% por ringer com lactato de sódio não foi suficiente para minimizar o desconforto durante a aplicação da solução tumescente, como relatado por Fantoni et. al., (2009, p.318). Os animais eram mantidos em planos anestésicos superficiais durante a aplicação e foram observadas alterações como aumento da FC, FR e PA, condizendo com desconforto da solução tumescente no momento da aplicação. Até o momento as soluções tumescentes foram infundidas a temperatura ambiente. Uma alternativa seria o aquecimento da solução para fornecer maior conforto ao paciente durante a aplicação. Não foi constatada nenhuma alteração clínica compatível com intoxicação por lidocaína durante o período de seis horas de avaliação pós-operatória. Isso, na medicina, está muito bem documentado. Apesar de Lillis (1998, p.1145), utilizar doses entre 60 mg.kg -1 e 90 mg.kg -1 de lidocaína em anestesia tumescente, não observou qualquer sinal de toxidade da droga, baseado na concentração sérica plasmática por um período de uma hora. Ostad et al. (1996, p.921) analisou uma série de 60 pacientes que receberam uma dose média de lidocaína administrada de 55 mg.kg -1 e não encontrou nenhuma evidência de toxidade por lidocaína. Apesar dessas informações, sugere-se uma avaliação de dosagens da lidocaína sérica em cadelas submetidas à mastectomia, visando uma determinação do potencial tóxico da técnica em cadelas submetidas a mastectomia com ALT.

30 29 CONCLUSÃO A ALT pode ser uma alternativa analgésica eficaz para o controle de dor pósoperatória de cadelas submetidas à mastectomia, visto que os animais não necessitaram de administração de opióides no período pós-cirúrgico. Além de aportar boa analgesia pósoperatória, diminuiu o sangramento durante o procedimento cirúrgico minimizando o tempo operatório e os animais demonstraram uma boa estabilidade hemodinâmica, sugerindo um aporte analgésico trans-cirúrgico adequado, sem apresentar qualquer sinal de toxicidade à lidocaína. Mais estudos são necessários para avaliar os benefícios da analgesia trans e póscirúrgica proporcionada pela ALT em cadelas submetidas à mastectomia, além possíveis efeitos tóxicos da lidocaína. Sugere-se também a avaliação de diferentes concentrações de lidocaína nas soluções tumescentes.

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