FISIO. Programa de fortalecimento muscular direcionado a pacientes portadores de carcinoma de mama no pós-operatório tardio

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1 FISIO ISIOTERAPIA Programa de fortalecimento muscular direcionado a pacientes portadores de carcinoma de mama no pós-operatório tardio Georgia Camila de Faria Pischel Pesquisadora Silvia Regina Graziani Orientadora Resumo O câncer de mama permanece como a neoplasia mais freqüente no mundo, entre as mulheres. Dentre os procedimentos curativos no tratamento dessa neoplasia temos a mastectomia e quadrantectomia, entre outros procedimentos cirúrgicos, geralmente seguida da linfadenectomia, quimioterapia e radioterapia. Estas podem determinar complicações físicas, imediatas ou tardias, tais como limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro e do cotovelo, linfedema, fraqueza muscular, dor, alterações de sensibilidade e funcionalidade homolateral à cirurgia. Foram selecionadas 11 pacientes pós-mastectomia, idade média de 56,6 anos (48-70 anos). Critério de exclusão: Doença metastática, Linfedema grau 2 e 3. Realizaram-se exercícios ativo resistido, alongamento e autodrenagem do membro superior homolateral a cirurgia. O objetivo do trabalho foi estudar o grau da eficácia da reabilitação fisioterapêutica sobre as atividades profissionais e cotidianas de mulheres submetidas à mastectomia radical ou quadrantectomia, em pós-operatório tardio de Câncer de Mama. Os resultados demonstraram que não houve alterações significativas na perimetria do braço afetado; aumento de força muscular aumento do peso gradativamente durante doze semanas (0.5; 1,0; 1,5 e 2,0 Kg); 55% das pacientes observaram melhora no ânimo e no humor ao realizar os exercícios; 82% relataram melhora da tensão ao realizar os exercícios; 100% das pacientes relataram a importância em realizar os exercícios em grupo uma vez por semana, promovendo o desenvolvimento de amizade e o incentivo mútuo; constatou-se perda do medo ao fazer exercícios com peso (linfedema) e melhora da consciência corporal. Os resultados demonstraram o impacto da Fisioterapia na qualidade de vida da paciente mastectomizada, contribuindo também, através dos exercícios em grupo, para a integração com outros pacientes. Palavras-chave: Neoplasia. Fisioterapia. Exercício Físico. 79 Abstract : Breast cancer remains the most frequent neoplasm in the world among women. Standard surgical procedures are mastectomy, generally following Axillary lymphendectomy, Chemotherapy and Radiotherapy all of which produce physical complications, immediate or delayed, such as limitation of movement amplitude (ADM) of the shoulder and elbow, lymph edema, muscular weakness, infection, pain, alteration of sensitivity and functionality, homolateral to the surgical procedure. 11 post-mastectomy patients were selected, between years old. Exclusion criteria: Metastasis, lymph edema of 2cnd and 3rd degree. Exercises were carried out through active endurance, stretching and auto draining of the superior member homolateral to the surgical procedure. Results: There were no significant alterations in swelling (lymphedema) of the affected arm. Muscular strength increased gradually during twelve weeks (weight increased from 0.5; 1,0; 1,5 to 2,0 kg). 55% of the patients referred improvement in mood when going through the exercises, 82% had referred reduction of

2 Georgia Camila de Faria Pischel tension when going through the exercises, 100% of the patients mentioned the importance of going through the exercises as a group once a week, promoting friendship and mutual incentive; reduction of fear when going through exercises with weight (lymphedema) and improvement of corporal consciousness. Conclusion: The results of the study demonstrate the impact of physiotherapy upon the quality of life of the mastectomizada patient, especially through exercises in group allowing integration with other patients. Key words: Neoplasm. Physiotherapy. Exercises Introdução Conforme dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer de mama encontra-se entre os mais freqüentes entre as mulheres, temido por sua alta taxa de incidência e pelas alterações que provoca na imagem corporal e na percepção da sexualidade na mulher (NOGUEIRA, 2005; INCA, 2006). O carcinoma de mama origina-se por uma multiplicação desordenada das células epiteliais. Ao ocorrer essa divisão, as células formam-se com uma velocidade maior que a normal, produzindo assim os tumores ou neoplasias, que são as massas celulares (VERONESI et al., 2002). Encontramos nas regiões Sul e Sudeste do Brasil uma incidência elevada. Alguns locais, como São Paulo, apresentam taxas semelhantes às dos Estados Unidos, de 71 novos casos por 100 mil habitantes. Em regiões consideradas de elevada incidência, o risco estimado de uma mulher vir a apresentar câncer de mama é de 1 em 8 (SCHMIT, 2000; INCA, 2006). No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres. De acordo com a estimativa de Incidência de Câncer no Brasil para 2006, o câncer de mama será o mais incidente, com casos (INCA, 2006). Entre as cirurgias curativas encontra-se a quadrantectomia, que consiste na retirada de um quarto ou todo o quadrante comprometido da glândula mamária. E também a mastectomia clássica, descrita por Halsted (mastectomia radical com retirada do músculo peitoral maior e peitoral menor). Hoje observarmos métodos que preservam o músculo peitoral maior, técnica realizada por Patey e Dyson; ou a técnica em que ocorre a preservação dos dois músculos tanto peitoral maior quanto peitoral menor, praticada por Madden. Ambas são conhecidas por mastectomia radical conservadora (FREITAS et al., 2001). Torresan et al. (2002) definem a linfadenectomia axilar como procedimento que permite o correto estadiamento do carcinoma de mama, através da retirada dos linfonodos comprometidos. Essas informações proporcionam fatores que serão determinantes para a terapêutica da doença. Sabemos que as seqüelas e complicações estão associadas à linfadenectomia em até 70% dos casos, afetando negativamente a qualidade de vida das pacientes. Mesmo com a divulgação dos benefícios da fisioterapia na reabilitação pós-operatória, muitas mulheres só buscam assistência após complicações já instaladas. Uma dessas complicações é o linfedema, definido como todo e qualquer acúmulo de líquido nos espaços intersticiais, devido a uma alteração do sistema linfático causado pela cirurgia e/ ou radioterapia. Tais procedimentos, ao promover alterações físicas e emocionais na mulher mastectomizada, comprometem suas atividades diárias e sociais (PANOBIANCO, 2002). No câncer da mama, geralmente a cirurgia ocorre na região do membro superior homolateral. Independente da técnica utilizada para retirada deste tipo de câncer

3 Programa de fortalecimento muscular direcionado a pacientes portadores de carcicoma de mama no pós-operatório tardio (radical ou conservadora), e dos tratamentos complementares realizados (quimioterapia, radioterapia), observa-se que as alterações físicas desenvolvidas no corpo da paciente, reforçam a importância do inicio de exercícios para reabilitação. (BATISTON, 2005). Através de estudos já realizados, podemos observar que mulheres que adotaram um programa de exercício apresentaram um aumento significante nas habilidades funcionais e pouco ganho de peso (DIETRICH, 2005). Bataglinni (2003) menciona que inúmeros estudos sugerem que o exercício físico, incluindo de baixa e moderada intensidade, apresentam muitos benefícios para o paciente com câncer de mama como uma solução para a queda de energia. O exercício físico tem sido constantemente identificado como um elemento central para muitas doenças crônicas, obtendo sucesso na melhora da qualidade de vida e redução das causas de mortalidade. Estudos observam que a atividade física moderada reduz os riscos de morte no câncer de mama e promove total sobrevivência (MCNEELY et al., 2006). A fisioterapia representa um papel importante na vida da paciente mastectomizada, no pré-operatório, pós-operatório imediato e tardio. A realização do exercício físico resistido na paciente mastectomizada torna-se um grande desafio, pois é uma prática até o momento pouco estudada. Muitas vezes o receio que as pacientes apresentam de carregar peso, por medo que ocorra o linfedema no membro da cirurgia, faz com que não busquem uma reabilitação adequada. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o grau da eficácia da reabilitação Fisioterapêutica sobre as atividades profissionais e cotidianas de mulheres submetidas à mastectomia radical ou quadrantectomia, em pósoperatório tardio de Câncer de mama, através de um protocolo de exercícios físicos com utilização de halteres. Avaliou-se o aumento de força muscular através do aumento progressivo do peso (halteres), a diminuição da propensão ao linfedema, a melhora da coordenação motora, a consciência corporal e a melhora do bemestar através dos exercícios executados em grupo. 2 Pacientes e métodos Trata-se de um estudo de intervenção clínica, sem grupo controle, sem cegamento, realizado em Hospital privado da região de Osasco - São Paulo. Foram selecionadas aleatoriamente 11 pacientes submetidas à mastectomia radical modificada ou quadrantectomia, sendo 7 pacientes mastectomizadas, e 4 que realizaram quadrantectomia, com idade entre 48 e 70 anos a média de idade de 56,6 anos todas portadoras de carcinoma de mama, em pós-operatório tardio. Foram excluídas pacientes com doença metastática, Linfedema grau 2 e 3 e pacientes que não concordaram em realizar os exercícios em casa. Todas assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes de serem incluídas na pesquisa. Criou-se uma ficha de avaliação, utilizada para coleta dos dados pessoais, método goniometria para medidas de amplitude de movimento articular. A perimetria foi realizada em ambos os membros, utilizando o membro contralateral como referência. A avaliação da força muscular através do aumento do peso (halteres) de 0.5 kg, 1.0 kg, 1.5kg e 2.0 kg, mensurada após o aumento de peso / semana de acordo com cada paciente. Executaram-se exercícios anisométricos (concêntricos e excêntricos) com halteres, uma vez por semana em grupo, e duas vezes por semana em casa (com pesos de início de 0,5 Kg, aumentando 81

4 Georgia Camila de Faria Pischel gradativamente para 1.0 Kg, 1.5 Kg e 2,0 Kg, de acordo com a força muscular de cada paciente). O alongamento foi realizado antes e depois da execução dos exercícios anisométricos, e auto-drenagem do membro superior homolateral a cirurgia. Posição sentada, abdômen contraído, realizar flexão e extensão do braço homolateral à cirurgia executando três séries de dez, com halteres de 0.5 kg. Adução e abdução do braço (até 90 ) com alteres de 0.5 kg localizado na região distal do braço. E, por último, elevar o braço, segurar com a outra mão e realizar a flexão e extensão do antebraço, trabalhando o músculo tríceps braquial, peso inicial 0.5 kg na região distal, aumentando nos três exercícios o peso gradativamente. Alongar o músculo bíceps braquial, tríceps braquial e abdutores e adutores do braço homolateral à cirurgia. Após a realização dos exercícios de fortalecimento (ativo resistido), foram acrescentados exercícios de alongamento e relaxamento global. A perimetria foi mensurada a cada quatro semanas. A perimetria foi avaliada a cada quatro semanas, aumento gradativo do peso (halteres). Foi aplicado um questionário oral após o término do programa. 3 Resultados: evolução do peso (halteres)/semanas 82 Gráfico1 Resultado obtido no período de doze semanas do programa de fortalecimento muscular das pacientes pesquisadas (1, 2 e 3), relativo ao aumento de peso (halteres) no período de 12 semanas.

5 Programa de fortalecimento muscular direcionado a pacientes portadores de carcicoma de mama no pós-operatório tardio Gráfico 2 Resultado obtido no período de doze semanas do programa de fortalecimento muscular das pacientes pesquisadas (4, 5 e 6), relativo ao aumento de peso (halteres) no período de 12 semanas. 83 Gráfico 3 Resultado obtido no período de doze semanas do programa de fortalecimento muscular das pacientes pesquisadas (7, 8 e 9), relativo ao aumento de peso (halteres) no período de 12 semanas.

6 Georgia Camila de Faria Pischel Gráfico 4 Resultado obtido no período de doze semanas do programa de fortalecimento muscular das pacientes pesquisadas (10 e 11), relativo ao aumento de peso (halteres) no período de 12 semanas. 84 Os resultados foram obtidos através do exercício de flexão e extensão do antebraço. Com a progressão do peso no período de 12 semanas do programa de exercícios. Através da perimetria realizada a cada quatro semanas, as pacientes não apresentaram alterações significativas do membro homolateral à cirurgia. Conforme o questionário preenchido no final do programa: 64% das pacientes notaram, após a realização do programa, alguma alteração na região homolateral à cirurgia, 71%, que sentiam dor na região do ombro após cirurgia, relataram melhora após o programa de exercícios, 60% obtiveram melhora do sono após a realização dos exercícios (Uma paciente relata não sentir nenhuma alteração); 64% das pacientes relataram sentir dor na região cervical, sendo que destas, 71% sentiram melhora; 82% relataram que tiveram dificuldade na realização dos exercícios no início do programa e 100% destas obtiveram a melhora após 4 a 6 semanas depois do início do programa. 55% das pacientes declararam melhora do ânimo e do humor ao realizar os exercícios. 82% das pacientes relataram melhora da tensão e 100% observaram a importância em realizar os exercícios em grupo uma vez por semana, promovendo o desenvolvimento de amizade e o incentivo mútuo. 82% das pacientes, após a realização do programa, sentiram mais confiança em realizar as atividades cotidianas, sendo que 100% das pacientes apontaram melhora na resistência para segurar objetos (peso) após 12 semanas do programa de exercícios. 4 Discussão Os resultados obtidos através do programa de exercícios concordam com Prado no estudo realizado em As pacientes expressaram que a atividade física melhora a disposição, o ânimo, energia e bem-estar, identificando mais benefícios do que barreiras à prática

7 Programa de fortalecimento muscular direcionado a pacientes portadores de carcicoma de mama no pós-operatório tardio desta. Os benefícios estão associados tanto ao corpo como à mente, auxiliando o retorno da funcionalidade do braço homolateral à cirurgia. Bataglini (2003) sugere o exercício físico como solução para baixa de energia em pacientes com câncer. Com ausência da atividade física ocorrem alterações musculares como diminuição da densidade óssea, do trofismo e, conseqüentemente, da força muscular. Houve aumento individual progressivo do peso em todas as pacientes do programa. Inicialmente muitas apresentaram dificuldades em realizar os exercícios com peso devido à falta de prática, pois 82,4% expuseram nunca ter realizado exercícios com peso anteriormente. Os benefícios dos exercícios com resistência após cirurgia de câncer de mama têm sido investigados. É comum acreditar que exercícios vigorosos poderiam induzir ao linfedema, mas os estudos têm mudado essa visão. Até a data, nenhum estudo havia investigado o uso de exercícios com resistência, logo após a cirurgia, embora estes tenham talvez o efeito de prevenção contra linfedema e fraqueza muscular, apresentado pelas pacientes após a cirurgia de câncer de mama. Referências (KILBREATH et al., 2006). Apesar de existirem poucas pesquisas referentes à utilização de exercícios ativo resistido em pós-operatório de Câncer da Mama, verificamos que a utilização do peso não acarreta o aumento da perimetria do braço (linfedema). Isso também ocorreu em pacientes que realizaram o esvaziamento linfonodal no lado da cirurgia. 5 Conclusão Através do estudo, percebemos melhora na realização das atividades cotidianas, devido à redução do receio em utilizar o membro homolateral à cirurgia, proporcionando assim um aumento da qualidade de vida. Apesar da amostra de pacientes deste estudo ser pouco representativa (n=11), a pesquisa demonstra a importância da Fisioterapia no pós-operatório tardio, assim como a necessidade de programas de reabilitação para pacientes mastectomizadas, visando ao atendimento em grupo. Pois o convívio entre as pacientes proporciona uma troca de experiência e, muitas vezes, traz esclarecimentos referentes à doença, diminuindo o medo. 85 BATTAGLINI, C.; BATAGLINI, B.; BOTTARRO, M. The effects of physical exercise on cancer: a review. Revista Digital, Buenos Aires, v. 8, n. 57, fev DIETTRICH, S. Atividade física e os efeitos colaterais de tratamento do câncer. Revista Agora, Campo Grande, v. 1 n. 4, p. 3, FREITAS JÚNIOR, R. et al. Linfedema em pacientes submetidas à mastectomia radical modificada. Revista Brasileira Ginecologia Obstetrícia, v. 23, n. 4, p , KILBREATH, S. L. et al. D. Progressive resistance training and stretching following surgery for breast cancer: study protocol for a randomised controlled trial. BioMed Central Cancer, v. 273, n. 6, MCNEELY, M. et al. Effects of exercise on breast cancer patients and survivors: a systematic review and metaanalysis. CMAJ Media Incorporation - University of Alberta, v. 175, n. 1, p , jul

8 Georgia Camila de Faria Pischel MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Coordenação de Programas de Controle do Câncer/Pro-Onco. Câncer no Brasil: dados de registro de base populacional. Rio de Janeiro: INCA; PRO-ONCO, NOGUEIRA, P. V. G.; GUIRRO, E. C. O; PALAURO, V. A. Efeitos da facilitação neuromuscular proprioceptiva na performance funcional de mulheres mastectomizadas. Fisioterapia Brasil, v. 6, n. 1, PANOBIANCO, M. S.; MAMEDE, M. V. Complicações e intercorrências associadas ao edema de braço nos três primeiros meses pós mastectomia. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 10, n. 4, p , jul./ago PRADO, M. A. S. et al.a prática da atividade física em mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama: percepção de barreiras e benefícios. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 12, n. 3, mai./ jun SCHMITT, Fernando, Bogliolo. Patologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, TORRESAN, R. et al. Preservação do nervo intercostobraquial na linfadenectomia axilar por carcinoma de mama. Revista Brasileira Ginecologia Obstétrica, v. 4, n. 4, VERONESI, U. et al. Mastologia oncológica. Rio de Janeiro: Medsi,

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