Nódulo da mama. Turma 5, Grupo A. Ana Isabel Alves Luís Alberto Pereira Luís Miguel Neves Miguel Ângelo Cunha Rita Pires

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1 Nódulo da mama Turma 5, Grupo A Cirurgia 4º ano Faculdade de Medicina do Porto 19/09/06 Ana Isabel Alves Luís Alberto Pereira Luís Miguel Neves Miguel Ângelo Cunha Rita Pires

2 Sumário Revisão de aspectos embriológicos, anatómicos e fisiológicos Patologia História Clínica e Exame Físico Exames complementares Algoritmos de decisão Prognóstico, Tratamento e Rastreio

3 Importância do estudo da mama Patologia muito frequente Cancro de mama é o mais comum na mulher Cancro de mama é a segunda causa de morte na mulher

4 Embriologia Glândula sudorípara altamente modificada 5-6 sem: cristas mamárias, de origem ectodérmica, desde a axila até à região púbica

5 Embriologia patologias associadas Polimastia (mamas acessórias) Politelia (mamilos acessórios) Amastia

6 Anatomia mamária Localização: No interior dos dois folhetos da fáscia superficial da parede torácica. Limites: Desde 2ª/3ª costela até à prega infra-mamária, ao nível da 6ª/7ª costela. Bordo lateral do esterno até à linha axilar anterior ou média. Parede posterior: fáscia do músculo peitoral, serreado anterior, oblíquo externo e parte superior do recto abdominal

7 Anatomia Cauda de Spencer Anatomia segmentar Prolongamento da axilar mama: (cauda de Spence) superior interno Mamilo 4 quadrantes superior externo inferior interno Aréola 5 segmentos inferior externo 1 prolongamento axilar: cauda axilar ou de Spencer

8 Anatomia / Histologia

9 Anatomia mamária Constituição: Lobos de tecido glandular do tipo tubulo-alveolar: ductos, lóbulos; Tecido adiposo; Ligamentos suspensores de Cooper (apoio estrutural); Mamilo feixes de fibras musculares lisas radiais e circunferenciais; altamente enervado. Aréola glândulas acessórias areolares (tubérculos de Montgomery), sebáceas e sudoríparas.

10 Anatomia mamária

11 Anatomia Suprimento arterial: - ramos da artéria torácica interna - ramos da artéria intercostal posterior - ramos da artéria axilar Drenagem venosa: - tributárias da veia torácica interna - tributárias das veias intercostais posteriores - tributárias da veia axilar - plexo venoso de Batson Inervação: - ramos dos terceiro ao sexto nervos intercostais

12 Anatomia mamária Nível 2 Nível 3 Nível 1

13 Anatomia mamária Drenagem linfática 6 grupos laterais: Grupo axilar lateral ou braquial Grupo axilar anterior ou peitoral Grupo axilar posterior ou subescapular Grupo axilar central Grupo axilar apical ou subclavilcular Grupo interpeitoral ou de Rotter Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Grupo medial: gânglios paraesternais Outros: gânglios mediastinais anteriores Mama contralateral gânglios subdiafragmáticos fígado, osso, pulmão, cérebro Distribuição da linfa: Mais de 75% da linfa da mama passa pelos gânglios linfáticos da axila. O restante drena para os parasternais. Embora tenha sido sugerido que estes últimos recebem linfa das porções mediais da mama, estudos demonstram que tanto grupos gânglios axilares como os paraesternais recebem linfa de todos os quadrantes da mama.

14 Anatomia Área da mama Quadrante superior externo Porção medial Área retroareolar Aréola e mamilo Drenagem Grupos subescapular, axilar lateral, central Cadeia mamária interna em direcção à mama oposta e ao abdómen Grupo interpeitoral Grupo axilar médio, subclavicular, supraclavicular

15 Fisiologia mamária Alterações físicas e fisiológicas devido a estímulos hormonais: Estrogénios e progesterona; Prolactina; Oxitocina; Hormona tireoidea; Cortisol; Hormona de crescimento; Gonadotrofinas (LH e FSH); GnRH. Existência de mecanismos de feedback positivo e negativo.

16 Fisiologia mamária Infância e puberdade pré-menarca Ciclo menstrual alterações cíclicas Gravidez Lactação Pós-menopausa

17 Fisiologia Hipotálamo GnRH Hipófise anterior LH FSH INFÂNCIA Muito sensível Níveis baixos de estrogénio e progesterona Estrogénios Ovários Progesterona

18 Fisiologia Hipotálamo GnRH Hipófise anterior LH FSH ADOLESCÊNCIA Menos sensível Níveis elevados de estrogénio e progesterona Estrogénios Ovários Progesterona

19 Fisiologia Placenta PIH Hipotálamo Estrogénios Progesterona Hipófise anterior Prolactina Produção de leite Crescimento e desenvolvimento dos ductos e glândulas Pâncreas Supra-renal Tiróide Insulina Cortisol Tiroxina Efeitos adjuvantes

20 Patologia Noção de nódulo Qualquer massa ou aumento localizado de volume, palpável ou não, de limites mais ou menos definidos

21 Epidemiologia Impacto na doente e na sociedade 1 em 2 irá consultar o seu médico por doença da mama; 1 em 4 irá realizar biopsia mamária; 1 em 9 americanas irá desenvolver variante de carcinoma da mama; Nódulo na mulher jovem: mais frequentemente um fibroadenoma ou um cisto simples 70% dos cancros da mama surgem em mulheres pós menopausicas Carcinoma da mama: incidência crescente, mas não acompanhada de aumento da mortalidade Na, cancro mais comum é o da mama, mas o que tem maior mortalidade é o do pulmão

22 Patologia Patologia da mama Inflamação Alterações fibrocísticas Neoplasias Aguda Crónica Benignas Malignas Granulomatosa Não-granulomatosa

23 Patologia Patologia da mama Inflamação Alterações fibrocísticas Neoplasias Aguda Crónica Benignas Malignas Granulomatosa Não-granulomatosa

24 Patologia inflamatória ABCESSOS Classificação: PUERPERAL (relacionado com lactação, frequente); NÃO PUERPERAL (rara): INTRÍNSECA: secundária a anormalidades da mama; EXTRÍNSECA: secundária a uma infecção numa estrutura adjacente (pele, cavidade torácica).

25 Patologia inflamatória ABCESSOS CLÍNICA Nódulos: Consistência mole; Limites definidos. Localização do abcesso: subcutânea, subareolar, periductal / interlobular, retro mamária (uni / multicêntrica). Associada a dor, eritema, edema, calor localizado e sintomas sistémicos (hipertemia, leucocitose).

26 Patologia inflamatória CITOESTEATONECROSE/ NECROSE GORDUROSA Antecedentes de traumatismo Mais frequente em mulheres obesas com seios flácidos Massa endurecida, fixa e superficial, por vezes irregular Inversão da papila mamária Sem risco de cancerização Em mamografias de rotina pode aparece na forma de calcificações arredondadas com o centro translúcido ( casca de ovo )

27 Patologia inflamatória GALACTOCELO Colecção enquistada de leite durante a lactação ou meses após a cessação da mesma Causada por obstrução ductal Massa firme, móvel, com características de benignidade

28 Patologia inflamatória ECTASIA DUCTAL /MASTITE PERIDUCTAL Processo que corresponde a dilatação de ductos principais e região subareolar com fibrose e inflamação crónica e material amorfo na luz dos ductos Escorrência e retracção mamilar Massas inflamatórias palpáveis Mulheres em idade reprodutiva

29 Patologia Patologia da mama Inflamação Alterações fibrocísticas Neoplasias Aguda Crónica Benignas Malignas Granulomatosa Não-granulomatosa

30 Alterações fibrocísticas Lesão mais frequente da mama Comum em mulheres no período reprodutivo(35-50 anos) Etiologia hormonal

31 Alterações fibrocísticas CLÍNICA: Presença de nódulos que podem ser: Muitas vezes múltiplos. Bilaterais. Normalmente dolorosos. De tamanho variável ao longo do ciclo menstrual. Frequentemente o desconforto e o nódulo aumentam na fase pré-menstrual do ciclo, principalmente no quadrante superior lateral. Podem ocorrer escorrências mamilares.

32 Alterações fibrocísticas Não proliferativas Proliferativas Cistos Fibrose Hiperplasia epitelial Adenose esclerosante

33 Alterações fibrocísticas não proliferativas CISTOS Cavidades revestidas por epitélio e preenchidas por líquido. Parecem surgir por dilatação dos lóbulos e ductos terminais, subjacente a um processo de estenose e fibrose destes últimos, combinado com a secreção contínua do lóbulo distal. Causa + comum de nódulo da mama em jovem, frequência aumenta com idade (máximo de incidência: anos). Incidência: 7-10%. Cistos múltiplos: 50%.

34 Alterações fibrocísticas não proliferativas CISTOS CLÍNICA Assintomática; Podem provocar mastalgia súbita e nódulo palpável; Simples / múltiplos, geralmente multifocais e bilaterais; Características dos nódulos: Redondos, Bem delimitados (mamografia), Móveis, Tamanho variável (1 mm a vários centímetros), Consistência variável. As características dos cistos variam ao longo do ciclo menstrual (influência das hormonas ováricas)

35 Alterações fibrocísticas proliferativas Alteração Massa Mamo grafia Risco de cancro Hiperplasia epitelial Aumento do nº de camadas de céls. epiteliais Não causa massa palpável (atípica) Adenose esclerosante Aumento do nº de glândulas Nódulo endurecido Microcalci ficações

36 Patologia Patologia da mama Inflamação Alterações fibrocísticas Neoplasias Aguda Crónica Benignas Malignas Granulomatosa Não-granulomatosa

37 Neoplasias benignas Papiloma intraductal Fibroadenoma Tumor filóide

38 Neoplasias Benignas PAPILOMA INTRADUCTAL Proliferação epitelial ao redor de eixo fibroso para o interior dos ductos (major); Ligado à parede do ducto envolvido por pedículo; pré- menopausa; < 0,5 cm diâmetro; Apresentação clínica: - Descarga mamilar (serosa, sanguinolenta), - Pequeno nódulo subareolar, - Retracção do mamilo(rara) Raramente sofrem transformação maligna; Múltiplos: menos associados a descarga mamilar, susceptível de transformação maligna.

39 Neoplasias Benignas FIBROADENOMA É um tumor composto tanto pelo componente epitelial como pelo componente estromal do tecido mamário. Tumor benigno da mama mais frequente. Mulheres de idade inferior a 30 anos. Pensa-se que a etiologia desta doença esteja relacionada com um desequilíbrio hormonal. É uma lesão sensível aos estrogénios. Mais frequente e precoce em mulheres negras que brancas

40 Neoplasias Benignas FIBROADENOMA Clínica: Presença de nódulo simples palpável: - Bem delimitado. - Consistência fibroelástica - Móvel - Com tamanho entre 1 e 5 cm (a maior parte pára de crescer ao atingir os 2-3 cm). - Uni ou multilobular Na menopausa o nódulo regride e ocorre calcificação Raramente sofre transformação maligna

41 Neoplasias Benignas TUMOR FILOÍDE Tumor muito menos comum que o Fibroadenoma (1% dos tumores). Alguns atingem apenas 3 a 4 cm, mas a maioria cresce muito mais distendendo e deformando a mama. Pensa-se que têm origem no estroma intra lobular e raramente a partir de fibroadenomas preexistentes. Alguns tumores filóides podem tornar-se malignos - cistossarcoma filóide.

42 Patologia Patologia da mama Inflamação Alterações fibrocísticas Neoplasias Aguda Crónica Benignas Malignas Granulomatosa Não-granulomatosa

43 Neoplasias malignas 50% dos tumores estão localizados no quadrante superior externo da mama; Causa mais comum de massa mamária em mulheres acima dos 50 anos; 1/3 dos carcinomas não invasivos progridem para invasivos; Metástases locais para os gânglios axilares, supraclaviculares ou paraesternais; Metástases sistémicas para os ossos, fígado, pulmão, ovários, glândula suprarrenal e SNC.

44 Neoplasias malignas Não invasivas Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobular in situ Invasivas Doença de Paget Carcinoma ductal invasivo Carcinoma lobular invasivo Carcinoma medular Carcinoma colóide Carcinoma tubular Carcinoma papilar Outros: carcinoma inflamatório

45 Neoplasias malignas não invasivas Idade Incidência Sinais clínicos Mamografia Pré menopausa Bilateralidade C. Lobular i.s % 2/ % C. Ductal i.s % Massa, dor, descarga mamilar Microcalcificações 1/ %

46 Neoplasias malignas invasivas CARCINOMA DUCTAL INVASIVO CDI com fibrose representa 80% dos cancros invasivos Mulheres na peri ou pós-menopausa; 5ª década Normalmente associado com carcinoma ductal in situ e raramente com carcinoma lobular in situ Reacção desmoplásica nódulo palpável, solitário, imóvel Cancros mais avançados podem causar retracção do mamilo e pele ou fixação à parede torácica

47 Neoplasias malignas invasivas CARCINOMA LOBULAR INVASIVO 10% dos cancros invasivos 2/3 associam-se com carcinoma lobular in situ 20% multicêntricos e bilaterais Células isoladas; mutação do gene da E-caderina Maioria apresenta-se como massas palpáveis; alguns como áreas mal delimitadas O prognóstico é melhor do que nos carcinomas ductais invasores Metástases no fluido cerebroespinal, superfície serosa, ovários e útero, medula óssea

48 Neoplasias malignas invasivas CARCINOMA INFLAMATÓRIO Forma + maligna de cancro da mama < 3% de todos os casos Massa dolorosa, crescimento rápido / infiltração difusa da mama Usualmente sem massa palpável Pele eritematosa, edematosa, quente invasão dos linfáticos dérmicos Metástases precoces, raramente curável

49 Cancro da mama masculino Ocorrência rara, com uma frequência de 1:125 em relação as mulheres Idade avançada Mortalidade elevada Devido ao escasso tecido mamário ao seu redor, rapidamente se infiltra na parede torácica Histologicamente e morfologicamente semelhante aos tumores invasivos nos mulheres in The new england journal of medicine

50 História Clínica Informações determinantes a retirar: Identificação: Género; Idade; Raça; Queixa principal; História da doença actual características a investigar; Antecedentes pessoais: Internamentos, tratamentos e doenças (em criança e adulto); Hábitos e factores de risco; Medicações actuais e passadas; História Médica Familiar; História ginecológica;

51 Sinais e Sintomas Nódulo Dor mamária Alterações mamilares Escorrências mamilares Alterações cutâneas Adenomegalias

52 Sinais e Sintomas Nódulo 2º sintoma mais frequente Aparecimento Número Localização Tamanho Consistência Bordos Evolução Variação com o ciclo menstrual

53 Sinais e Sintomas Dor mamária (mastalgia ou mastodinia) Sintoma mais frequente Aparecimento e evolução Localização e irradiação Carácter Intensidade Factores desencadeantes, agravantes e atenuantes Sintomas associados Periocidade e relação com o ciclo menstrual

54 Sinais e Sintomas Dor mamária (mastalgia ou mastodinia) Cíclica Pré-menstrual Bilateral QSE 3ª ou 4ª década Retenção de fluidos Displasia fibrocística Hiperestrogenismo, hipoprogesteronismo Secreção anormal de prolactina Excesso de xantinas e ácidos gordos

55 Sinais e Sintomas Dor mamária (mastalgia ou mastodinia) Não cíclica Sem relação com o ciclo menstrual Unilateral QM e região peri-areolar Em qualquer idade Hematoma Necrose lipídica Ruptura do cisto Infecção Neoplasia

56 Sinais e Sintomas Alterações mamilares Destruição Depressão Descoloração Desvio Escorrência Duplicação Inversão do mamilo

57 Escorrências mamilares Sinais e Sintomas 10% das queixas Aparecimento Frequência e duração Uni ou bilateral Localização do orifício da descarga Uni ou pluricanalicular Espontânea ou provocada Quantidade e aspecto Relação com ciclo menstrual, gravidez ou lactação Cor Opacidade Consistência Odor

58 Sinais e Sintomas Escorrência mamilar Fisiológica Provocada Bilateral Pluri-canalicular Tranquilizar a doente Hormonas endógenas/exógenas, medicação, stress, estimulação directa Patológica Espontânea Unilateral Uni-canalicular Associada a nódulo Serosa, sanguinolenta, aquosa Avaliação posterior Papilomatose ductal Ectasia ductal Carcinoma

59 Sinais e Sintomas Alterações cutâneas Retracção (neoplasia, cicatriz, necrose lipídica, mastite) Cor e textura da mama e areola Alterações do contorno e simetria da mama Ulceração Edema da pele Sinais inflamatórios Proeminência das veias subcutâneas

60 Antecedentes pessoais Hx ginecológica e obstétrica menarca características do ciclo menstrual gravidez e lactação menopausa Hx de desenvolvimento mamário Patologia mamária prévia Exames diagnósticos e intervenções cirúrgicas prévias Hx de exames de rastreio e auto-exame Antecedentes farmacológicos Hábitos alimentares e alcoólicos Exposição a radiações

61 Antecedentes familiares Cancro da mama grau de parentesco idade de diagnóstico (pré ou pós-menopausa) uni ou bilateral Cancros associados (ovário e endométrio) Alterações genéticas conhecidas (BRCA1, BRCA2)

62 Factores de risco para cancro da mama Sexo feminino Idade >30 anos Etnia caucasiana Menarca precoce (antes dos 12 anos) Nuliparidade Idade avançada na primogestação (depois dos 35 anos) Menopausa tardia (depois dos 55 anos) Lesões de risco (carcinoma lobular in situ; hiperplasia atípica) Hx prévia de cancro na mama Hx familiar de cancro da mama Mutação genética (BRCA1 ou BRCA2) THS (>4 anos) Obesidade Exposição a radiações Álcool

63 Exame Físico Condições Necessárias sala bem iluminada temperatura ideal doente sentada, com os braços ao longo do corpo, de frente para o examinado paciente sem roupa da cintura para cima

64 Exame Físico 1 Inspecção: Mama Mamilo 2 Palpação: Mama Área retro-areolar Mamilo 3 Inspecção e palpação das áreas de drenagem linfática: Axilar Infra e supraclavicular Paraesternal

65 Exame Físico - Inspecção Doente sentada com os braços ao longo do corpo MAMA Tamanho Forma Simetria Contorno Coloração (Eritema Carcinoma Inflamatório) Textura -Lisa, sem interrupção dos contornos -Retracção/ Abaulamento (contracção do tecido fibrótico, que ocorre no carcinoma) -Pele em casca de laranja (edema devido ao bloqueio da drenagem linfática carcinoma inflamatório ou avançado) Padrão Venoso (simetria/ assimetria) Lesões Tumefacções Cicatrizes (hx de cirurgia ou biópsia prévia) Ulceração (continuidade do processo até à superfície)

66 Exame Físico - Inspecção MAMA Forma: pêndulo, cónica, convexa Tumefacção Ulceração, Eritema, Desvio Assimetria Retracção Volume/ Vascularização (simetria) Edema

67 Exame Físico - Inspecção MAMILO E ARÉOLA -Descarga Tamanho -Descoloração (gravidez) Forma -Alt. Dermatológicas (Doença Paget) Simetria -Desvio (comparação) Coloração Inversão (Congénita - bilateral; Fisiológica frio; Patológica - unilateral) Eversão Retracção (Tumores subareolares tecido maligno ou inflamatório) Eczema/ Ulceração Doença de Paget Desvio (em geral, o mamilo desvia para o lado do tumor) Edema Escoriações Mamilos Supranumerários Tubérculos de Montgomery Escorrência Mamilar (espontânea/ provocada; uni/ bilateral; uni/ multicanalicular; fisiológica/ patológica) 5 D s -Depressão ou eversão

68 Exame Físico - Inspecção MAMILO E ARÉOLA Retracção Tubérculos de Montgomery Inversão Doença de Paget Escorrências Mamilares Mamilos Supranumerários

69 Exame Físico - Inspecção Reinspeccionar a mama, com a doente nas seguintes posições: A. B. C. D. Aumento da tensão dos ligamentos suspensores (de Cooper) A e D e contracção dos músculos peitorais B e C -, acentuando-se fenómenos de retracção/ abaulamento e alterações do contorno e da simetria das mamas.

70 Exame Físico - Palpação - 75% dos carcinomas da mama produzem massas palpáveis - Posições: - doente sentada com os braços ao longo do corpo; - doente em decúbito dorsal e com a mão ipsilateral sob a nuca. - Examinar: todos os quadrantes, o prolongamento axilar de Spence e o tecido subareolar. - Palpação: geral com a face palmar dos dedos em extensão, fazendo pequenos movimentos de rotação. Pode fazer-se palpação unimanual ou bimanual (mama de > volume) Iniciar a palpação pela mama normal (quando há algum sintoma relatado, ou alguma alteração detectada na inspecção). Palpação Superficial e profunda

71 Exame Físico - Palpação MÉTODOS Independentemente do método, é importante palpar sempre o tecido mamário subareolar

72 Exame Físico - Palpação NÓDULOS Número Localização (quadrante, distância ao mamilo, uni/bilateral) Tamanho (em cm do maior diâmetro) Forma (redondo, discóide, estrelado, ) Consistência (firme, mole, pétreo, elástico...) Mobilidade: móvel (benignidade) fixo (malignidade aderência à pele e/ou fáscia adjacente) Dor (à palpação - + frequente nas alterações fibrocísticas) Delimitação (bordos regulares/ irregulares) Retracção (presença ou ausência de depressão; alteração da cor geralmente traduz malignidade) Superfície (lisa, rugosa...) Temperatura (aumenta nos abcessos e carcinomas inflamatórios) Relação com os tecidos (superficial/ profundo) Avaliação da consistência, delimitação e mobilidade de um nódulo

73 Exame Físico - Palpação Cor da escorrência Causa Vermelha (sangue) Papiloma Ductal Rosa (soro+sangue) Carcinoma Ductal Exame do Mamilo - Retracção - Fissuras - Escorrências: Amarelo pálido Ectasia Ductal Castanho Secreções Esverdeado Mamárias/ Restos Ectasia Ductal Preto Celulares cistos Branco cremoso ou amarelo Ectasia Ductal Branco, fino (leite) Lactação - localização (nº de orifícios envolvidos ) - aspecto/ coloração (purulento, leitoso, com sangue, soro...) - odor - carácter da drenagem (espontânea/ induzida; contínua/ intermitente)

74 Exame dos Gânglios Linfáticos Inspecção: Axila + Fossa Supraclavicular: Tumefacções, Eritema, Ulcerações Palpação: Palpar os gânglios das regiões axilar, supra e infraclaviculares Ápice aspecto medial (ao longo da caixa torácica) aspecto lateral (ao longo da porção superior e medial da braço) parede anterior (músculos peitorais) parede posterior (ao longo do bordo inferior da omoplata)

75 Exame dos Gânglios Linfáticos Descrição das Adenopatias : Localização Tamanho Forma Consistência Dor Fixação/mobilidade Limites/bordos Individualidade/agrupamento Avaliar a presença de edema do membro superior Adenopatias axilares: sinal de neoplasia ao nível Mama Pulmão Ovários Fígado Rim Estômago Pâncreas Cólon

76 Exame Físico - Palpação Fibroadenoma Doença Fibrocística Carcinoma Idade Localização Usualmente bilateral Usualmente bilateral Usualmente unilateral Número Único; por vezes múltiplos Múltiplos ou único Único Forma Redondo ou discóide Redondo Irregular ou estrelado Consistência Firme, elástico Mole a firme; tenso Firme; duro; pétreo Mobilidade Móvel Móvel Fixo Retracção Ausente Ausente Presente Sensibilidade Indolor Doloroso Indolor Bordos Bem delimitados Bem delimitados Mal delimitados; irregulares Variação com os ciclos mentruais Não Sim Não

77 Alterações sugestivas de cancro Microcalcificaões Densidade assimétrica Assimetria dos ductos Distorção da arquitectura normal da mama Distorção da pele ou mamilo

78 Exames complementares de diagnóstico Mamografia Ecografia Galactografia Biópsia: -Citologia aspirativa por agulha fina (FNAC) -Biópsia por agulha grossa (microbiópsia) -Cirúrgica excisional

79 Exames complementares de diagnóstico Mamografia Teste sensível e específico. Muito útil na detecção de tumores ocultos em estadios precoces. Vantagens: -Delimitação de massas; -Teste complementar do exame físico; -Usada no rastreio e diagnóstico da patologia mamária. Limitações: -Não distingue lesões sólidas de não sólidas (cistos); -Não faz diagnóstico de malignidade; -Falsos negativos em casos de elevada densidade mamária (como ocorre em mulheres jovens <35 anos).

80 Exames complementares de diagnóstico Mamografia Oblíqua Mediolateral 2 incidências: Craneocaudal

81 Exames complementares de diagnóstico Mamografia Indicações: Massa solitária indeterminada; Follow-up em mulheres submetidas a cirurgia conservadora da mama; Follow-up da mama contralateral, em mulheres mastectomizadas; Estadiamento na patologia maligna da mama; Guiar biópsia de lesões não palpáveis e não visualizáveis na ecografia. Nódulo espiculado Mama pouco glandular com um carcinoma de 1cm de diâmetro (esq) Mama densa/glandular (dta)

82 Exames complementares de diagnóstico Mamografia Detecta: Alterações da densidade Massas (tamanho, forma, margens, localização); Assimetrias; Distorções arquitecturais (linhas estromais). Massa espiculada subcutânea com retracção e engrossamento da pele Calcificações Localização (intramamárias, pele); Tamanho (<5mm vs >5 mm); Nº (suspeito: + de 5/cm3 ); Morfologia; Distribuição (dispersas, agrupadas, segmentares); Microcalcificações suspeitas Nódulo suspeito

83 Exames complementares de diagnóstico Mamografia Detecta: Adenopatia axilar Adenopatias Axilares (Estadiamento); Intramamárias. Alterações da pele/mamilo Massa retroareolar de limites mal definidos Multifocalidade das lesões Maioria dos cancros podem ser multifocais, mas raramente são multicêntricos (não afectam mais do que um segmento mamário).

84 Exames complementares de diagnóstico Galactografia (mamograma/ductografia) Exame radiológico invasivo introdução de material de contraste nos ductos mamários; Apenas realizado em alguns casos de corrimento mamilar (ex: papiloma intraductal). Actualmente é um exame sem grande interesse, que já não é realizado na maioria dos casos. Realiza-se uma pequena cirurgia, onde há remoção do ducto por onde se dá a escorrência.

85 Exames complementares de diagnóstico Ecografia Indicações: Distinção entre lesões sólidas e cistos (palpáveis ou não); Primeira alternativa de investigação no caso de massa palpável em mulheres jovens, em gestantes e lactantes (mama densa); Mamografia inconclusiva (Avaliar uma área de densidade assimétrica indicada pela mamografia); Guiar biópsia de nódulos não palpáveis, aspiração de cistos e marcação pré-cirurgica.

86 Exames complementares de diagnóstico Ecografia Vantagens: Inócua (Ø radiação); Não produz desconforto; Não invasiva. Desvantagens: Menor resolução do que a mamografia - não visualiza massas com dimensões inferiores a 5-10mm, e perde resolução em mamas ricas em tecido adiposo; Não é um meio válido de rastreio.

87 Exames complementares de diagnóstico Ecografia cisto carcinoma Fibroadenoma

88 Exames complementares de diagnóstico Biópsia Citologia Aspirativa por Agulha Fina (FNAC) Orientada por ecografia (por vezes estereotaxia) Colhe células de uma lesão por aspiração permitindo ver as características nucleares das células; Diagnóstico Terapêutica (ex: cistos); Distinção entre patologia benigna/maligna; Estudo de indicadores de prognóstico do cancro da mama (receptores hormonais).

89 Biópsia FNAC Exames complementares de diagnóstico Vantagens: Fácil execução; Bem aceite pelo doente; Mais barata e menos agressiva do que a biópsia cirúrgica. Limitações: Dependente do patologista; Apenas permite o exame citológico não distingue as lesões in situ das invasoras; Amostras insuficientes para estabelecer o diagnóstico; Falsos negativos (colheita de apenas uma pequena porção da lesão).

90 Exames complementares de diagnóstico Biópsia Microbiópsia (Core Needle Biopsy) orientada por ecografia (por vezes estereotaxia) Agulha de maior calibre do que na FNAC (5x mais grossa); Colheita de uma amostra tecidular (cilindro), que permite um exame histológico (preservação da estrutura do tecido, permitindo ver se existe ou não invasão da membrana basal). Indicações: FNAC inconclusiva; Alterações mamográficas suspeitas de malignidade; Microcalcificações; Cicatriz radial/distorção da arquitectura estromal.

91 Exames complementares de diagnóstico Biópsia Microbiópsia (Core Needle Biopsy) Vantagens: Diagnóstico mais preciso - distingue lesões in situ e invasoras; Maior capacidade de detecção de receptores hormonais (prognóstico é mais eficaz); Limitações: Anestesia local; Mais incomodativo para a doente; Mais invasivo que a FNAC; Dependente do operador; Não exclui o diagnóstico de malignidade

92 Exames complementares de diagnóstico Biópsia Excisional Técnica gold standard para diagnóstico de nódulos mamários (diagnóstico quase 100% fiável); Quando realizada no Gânglio Sentinela, permite averiguar a existência de metástases; É feita a remoção total da lesão e margens envolventes (mais invasivo, pode complicar a análise de mamografias de follow-up); Indicações: cistos com líquido sanguinolento espesso; Ausência de resolução de um nódulo após drenagem; Reaparecimento de um nódulo na mesma área após mais de duas drenagens.

93 Exames complementares de diagnóstico Colocação de "arpão" para Cirurgia Diagnóstica ou Curativa Indicação: -quando a biópsia percutânea não é suficientemente esclarecedora ou na cirurgia curativa de lesões não palpáveis (de reduzidas dimensões) -através de orientação por ecografia/mamografia, o "arpão" é colocado no local da lesão; -intervenção cirúrgica -confirmação da extracção da lesão em causa por radiografia -peça cirúrgica segue para análise no serviço de anatomia patológica

94 Outros Exames complementares de diagnóstico TAC - avaliação de adenopatias nas áreas axilar, mediastínica e supraclavicular. Ressonância Magnética - interesse para o screening de doentes de alto risco e de doentes com cancro da mama recém diagnosticado, e avaliação de adenopatias axilar, mediastínica e supraclavicular. PET

95 Rastreio (Recomendações da American Cancer Society ) Exame físico da mama a realizar regularmente até aos 40 anos e, a partir daí anualmente. Mamografia anualmente a partir dos 40 anos. Auto-exame da mama a partir dos 20 anos Importância do rastreio: a detecção precoce do cancro da mama aumenta a eficácia do tratamento e melhora o prognóstico. Estudos demonstram diminuição da mortalidade com o rastreio!

96 Factores de Prognóstico Tamanho do tumor primário < 1cm - taxa de recorrência de <10% aos 10 anos (valor médio) < 2cm - taxa de recorrência de <30% aos 10 anos > 5cm - taxa de sobrevivência de 41% aos 5 anos

97 Factores de Prognóstico Nível de atingimento linfático sem metástases a taxa sobrevivência é de 65% aos 10 anos 1-3 metástases a taxa sobrevivência é de 38% aos 10 anos > 4 metástases taxa sobrevivência de 13% aos 10 anos

98 Factores de Prognóstico no Cancro da Mama Estadiamento da doença (ex: número de gânglios linfáticos axilares metastizados, metástases à distância) Idade na altura do diagnóstico Presença/ausência de receptores hormonais (estrogénios/progesterona) Expressão do oncogene c-erb-b2 Edema extenso Biomarcadores Receptores de factores de crescimento (HER2/neu) p53

99 Estadiamento (TNM) e Sobrevida Estadio Sobrevida % (5anos) Sobrevida % (10anos) 0 Tis N0 M I T1 N0 M IIA T0 N1 M0 T1 N1 M T2 N0 M0 T2 N1 M0 IIB T3 N0 M T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 IIIA T3 N1 M T3 N2 M0 T4 N0 M0 IIIB T4 N1 M T4 N2 M0 IIIC Any T N3 M0 IV Any T Any N M1 5 a 10 2 Adapatado de Scwartz, Principles of Surgery

100 Número de gânglios linfáticos axilares metastizados É o factor de prognóstico independente mais importante para estimar as taxas de sobrevida aos 10 e aos 20 anos. Idade na altura do diagnóstico Quanto mais jovem for a doente: Mais agressivo é o tumor (são mais marcadas as características de malignidade) É menos provável a expressão de receptores hormonais de estrogénios e progesterona

101 Presença ou ausência de receptores hormonais (Estrogénios e progesterona) Tumores positivos para os receptores hormonais: Associados a um prognóstico mais favorável do cancro da mama proliferação diferenciação A sua presença é essencial para a decisão terapêutica

102 Biomarcadores Receptores de factores de crescimento (HER2/neu) A expressão aumentada do receptor HER2/neu está associada a overexpression da p53 e à ausência de receptores hormonais para os estrogénios. The Oncologist, Vol. 8, No. 4, , August 2003 A pesquisa da presença desta overexpression é importante pelas implicações terapêuticas através do uso do atc Herceptin. Mutações da p53 Associadas a alto índice mitótico, aneuploidias, overexpression do receptor HER2/neu e ausência de receptores hormonais.

103 Biópsia do Gânglio Sentinela Usado em cancros da mama de estadio precoce (T1 e T2,N0).

104 Terapêutica cirúrgica Mastectomia: Conservadora excisão do carcinoma com alguma margem de segurança Total excisão da totalidade do tecido mamário Radical excisão da totalidade do tecido mamário, dos músculos peitorais e o esvaziamento dos gânglios axilares

105 Cirurgia de conservação Estadios I e II do cancro da mama

106 Mastectomia Radical

107 Mastectomia Radical Modificada

108 Terapêutica Radioterapia Terapia localizada usada após cirurgia Vai combater a recidiva local Radioterapia associada à cirurgia conservadora tem, hoje, uma eficácia semelhante à mastectomia total Permite utilizar cirurgia conservadora, que procura preservar a mama e os tecidos moles

109 Terapêutica Quimioterapia - terapia sistémica, é utilizada nas seguintes formas: Primária (2 objectivos) Adjuvante usada para diminuir o tamanho do nódulo antes da cirurgia, permitindo uma cirurgia conservadora destruir as células malignas em circulação, iniciando uma terapia sistémica usada no pós-operatório permite o tratamento das células malignas espalhadas pelo organismo (tratamento sistémico)

110 Terapêutica Quimioterapia utiliza citotóxicos, que vão causar o máximo de danos às células que crescem e se dividem mais rapidamente (células cancerosas) a principal razão pela qual se alia a Quimioterapia (uma terapia sistémica) à cirurgia e à radioterapia, é porque a principal causa de morte do carcinoma da mama são as metástases, e para as tratar é necessário uma terapia sistémica eficiente

111 Terapêutica Hormonoterapia só é utilizada nos tumores sensíveis, i.e., tumores com receptores de estrogénio e progesterona é mais comum utilizar-se nas doentes idosas, sendo que nalguns casos, chegam a fazer uma terapia contínua com Tamoxifeno para o resto da vida, sem fazer outros tratamentos Tamoxifeno é um antiestrogénio, um bloqueador da acção dos estrogénios, que começa a ser utilizado como tratamento de 1ª linha na terapêutica hormonal do cancro da mama e até como adjuvante na doença metastática

112 Terapêutica Nenhum tumor sólido foi tão intensamente estudado na determinação dos efeitos da terapia sistémica como o carcinoma da mama, e como resultado desses estudos é seguro dizer-se que: A Quimioterapia e a Hormonoterapia permitem uma prevenção, uma diminuição da incidência e, por vezes até, a cura das metástases, melhorando as taxas de sobrevivência dos doentes

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