PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS FACULDADE DE ODONTOLOGIA

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1 1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS FACULDADE DE ODONTOLOGIA INFLUÊNCIA DO MODO DE PROGRAMAÇÃO, ARBITRÁRIO OU INDIVIDUALIZADO, NOS ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS LEONARDO BRANDÃO CARNEIRO PÔRTO BELO HORIZONTE 2004

2 2 LEONARDO BRANDÃO CARNEIRO PÔRTO INFLUÊNCIA DA PROGRAMAÇÃO (ARBITRÁRIO/ INDIVIDUALIZADO) NOS ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito para a obtenção do título de mestre em Odontologia, área de concentração: Clínicas Odontológicas. Orientador: Prof Dr. Paulo Isaías Seraidarian. Co-orientador: Prof Arnaldo Horácio Pereira. BELO HORIZONTE 2004

3 3 Leonardo Brandão Carneiro Pôrto Influência do modo de programação, arbitrária ou individualizada, nos articuladores semi-ajustáveis. Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito para a obtenção do título de mestre em Odontologia, área de concentração: Clínicas Odontológicas, Belo Horizonte, Prof. Dr. Paulo Isaías Seraidarian (Orientador) - FOPUCMINAS Prof. Arnaldo Horácio Pereira - (Co-orientador) - FOPUCMINAS

4 4 ESTE TRABALHO É DEDICADO A: A DEUS, pela existência. Aos meus pais, pelo exemplo de fé, amor e dignidade. Aos meus irmãos, Murilo e Dulce, pelo amor fraterno que nos une a cada dia. À Milena, pelo exemplo de objetividade e dedicação. Obrigado pelo incentivo e pelo companheirismo. Amo-te para sempre. Aos meus tios, Sidney e Adelice, doces presenças em minha vida.

5 5 AGRADECIMENTO ESPECIAL Ao professor Arnaldo Horácio Pereira. Obrigado pela amizade, confiança, incentivo e disponibilidade. Obrigado por sempre acreditar em mim. Ao professor Paulo Isaías Seraidarian, pelos ensinamentos, exemplo de um profissional determinado e competente. Ao professor Wellington Corrêa Jansen, pela oportuna e preciosa colaboração.

6 6 AGRADECIMENTOS Ao professor Doutor Roberval de Almeida Cruz, coordenador do programa de Mestrado em Clínicas Odontológicas, da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. À professora Doutora Lylian Vieira de Paula, por todas as sugestões pertinentes, que me conduziram para a realização deste trabalho. Aos colegas Maria Otília e Sain t Clair, pelo companheirismo. Ao professor Paulo Roberto do Nascimento, exemplo de profissionalismo. Obrigado pelas idéias e sugestões. Ao professor Evandro Carlos Rocha, pela amizade e todas as oportunidades. À professora Eliete Marçal, pelas oportunidades. Ao professor Doutor Janes Landre Júnior, pela disponibilidade e colaboração. À Patrícia Carneiro, todo meu carinho e agradecimento. Você foi sensacional. Aos docentes do curso de Mestrado em Clínicas Odontológicas.

7 7 Aos alunos da graduação que colaboraram com esta pesquisa. À colega Aline Campos, pela colaboração na execução de todas as fotos deste trabalho. Ao colega Luis Veras Neto, pela colaboração. A todos os colegas do curso de Mestrado em Clínicas Odontológicas, pela convivência. Às secretárias do curso de mestrado, pela atenção. Às atendentes, Gorette, Cida e Jane, pela paciência.

8 8 RESUMO Os articuladores semi-ajustáveis constituem-se em um dos mais eficientes auxiliares dos cirurgiões-dentistas. A sua correta utilização é um fator essencial para a realização de trabalhos protéticos satisfatórios. Buscou-se, com este trabalho, avaliar, através das trajetórias mandibulares, os fatores de controle anterior e posterior da oclusão, assim como determinar a influência da individualização desses aparelhos em relação aos valores médios arbitrários. Foram investigados 30 indivíduos, e os seus modelos foram devidamente montados no articulador semiajustável. Na região das cúspides mésio-palatinas dos primeiros molares superiores, com o auxílio do delineador, foram posicionados dispositivos inscritores, que registraram as trajetórias dos movimentos mandibulares sobre uma placa de registro de acrílico, revestida com papel milimetrado. Foram realizados movimentos de lateralidade, e, desse modo, obtiveram-se os ângulos das trajetórias submetendo-os a comparações e análises estatísticas. Os resultados demonstraram que os ângulos obtidos, a partir da programação arbitrária e individualizada não apresentaram diferenças estatisticamente significativas. Quando se compararam os ângulos formados a partir das programações com e sem a influência da guia anterior foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. Palavras-chave: Oclusão, Articuladores semi-ajustáveis, Trajetórias mandibulares. ABSTRACT The semi-adjsutable articulator is one of the most efficient device for dental practioners. Its correct use is an important factor for success in oral rehabilitation. This work tried to evaluate the control factors of anterior and posterior occlusion, through mandibular paths, as well as to determinate the influence of individualization of these devices in relation to arbitrary medium values.thirty individuals were investigated and have their casts mounted in semiadjustable articulators. On the first upper molar mesio-palatal cusp, using a dental surveyor, tracing devices were used, that recorded the mandibular movement paths on an acrylic tracing plate covered with a millimeter paper. Lateral movements were accomplished. The angles of the paths were registered, compared and analysed statistically. The results showed that the angles recorded from the arbitrary and individualized schedule did not present any difference statistically significant. When the angles formed from the schedulings with and without the anterior guidance, statistically significant differences were found. Keywords: occlusion, semi adjustable articulators, mandibular paths.

9 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1- Seqüência fotográfica do método...60 Foto 1- Moldeiras metálicas individualizadas...60 Foto 2- Molde de alginato com os bastões de silicone em posição...60 Foto 3- Ausência de contato entre o bastão de silicone e o molde de alginato...60 Foto 4- Posicionamento do modelo superior no delineador...60 Foto 5- Determinação do plano oclusal pela técnica dos 3 pontos...60 Foto 6- Posicionamento da resina acrílica sobre o modelo...60 Foto 7- Posicionamento da placa de registro do plano oclusal...60 Foto 8- Recorte da superfície oclusal dos primeiros molares...60 Foto 9- Inserção do dispositivo inscritor com auxílio do delineador...60

10 10 FIGURA 2- Seqüência fotográfica do método...61 Foto 1- Contato do dispositivo inscritor com a placa de registro oclusal...61 Foto 2- Vedamento do orifício correspondente aos primeiros molares com cera rosa n Foto 3- Articulador semi-ajustável Whip-Mix...61 Foto 4- Arco facial intra-auricular Whip-Mix Foto 5- Modelo superior posicionado com o auxílio do arco facial...61 Foto 6- Placa recortada para manipulação do dispositivo inscritor...61 Foto 7- Modelos montados no articulador Whip-Mix...61 Foto 8- Registros em cera para individualização do ângulo de Bennett...61 Foto 9- Registro em cera para individualização do ângulo da eminência articular...61

11 11 FIGURA 3- Seqüência fotográfica do método...62 Foto 1- Ajuste das guias condilares...62 Foto 2- Mesa incisal personalizada confeccionada Foto 3- Movimento de lateralidade com os caninos em topo...62 Foto 4- Posicionamento das placas de acrílico sob a placa de registro do plano oclusal...62 Foto 5- Fixação da placa acrílica para registro no ramo inferior do articulador...62 Foto 6- Papel milimetrado justaposto à placa inferior de registro...62 Foto 7- Pino incisal posicionado na marca zero...62 Foto 8- Posicionamento do dispositivo inscritor em relação à placa de registro...62 Foto 9- Obtenção dos traçados na placa de registro...62

12 12 FIGURA 4- Seqüência fotográfica do método Foto 1- Dois operadores no momento do registro das trajetórias...63 Foto 2- Utilização da mesa sem influência da guia anterior...63 GRÁFICO 1 - Distribuição das freqüências de forma simultânea, em colunas, para o ângulo de Bennett...67 GRÁFICO 2 - Distribuição das freqüências de forma simultânea, em colunas, para a distância intercondilar...67

13 13 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Estatísticas descritivas da amostra para o ângulo de Bennett...65 Tabela 2- Distribuição das freqüências do ângulo de Bennett-Lado Direito...65 Tabela 3- Distribuição das freqüências do ângulo de Bennett - Lado Esquerdo...66 Tabela 4- Distribuição das freqüências - Distância intercondilar...66 Tabela 5- Comparação do ângulo de Bennett Valor arbitrário 15 vs Valor individualizado...68 Tabela 6- Estatísticas descritivas para os ângulos das trajetórias para cada situação experimental...69 Tabela 7- Comparação dos ângulos formados pelas trajetórias a partir das programações do articulador por lado...71 Tabela 8- Comparação dos ângulos obtidos a partir das programações arbitrária vs individualizada...72

14 14 Tabela 9- Comparação dos ângulos formados a partir da programação com e sem a influência da guia anterior Tabela 10- Comparação dos ângulos obtidos a partir das programações arbitrária vs individualizada por lado...74 Tabela 11- Comparação dos ângulos formados a partir da programação com e sem a influência da guia anterior por lado...75

15 15 ABREVIATURAS ATM - Articulação temporomandibular ASA - Articuladores semi-ajustáveis ATA - Articuladores totalmente ajustáveis DLI - Deslocamento lateral imediato DLP - Deslocamento lateral progressivo DTM - Desordens temporomandibulares FOPUCMINAS Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

16 16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Trajetórias Mandibulares determinadas pelos dentes Trajetórias Mandibulares determinadas pelas articulações PROPOSIÇÃO METODOLOGIA Obtenção dos modelos dentários Registro do plano oclusal dos modelos superiores Adaptação do dispositivo inscritor Montagem do modelo superior no articulador com o auxílio do arco facial Montagem dos modelos inferiores Obtenção dos registros de cera nas posições laterais e protrusiva Individualização do articulador Whip-Mix Confecção das mesas incisais e sua personalização Confecção do suporte para registro das trajetórias Adaptação do papel milimetrado na placa inferior de registro Obtenção dos traçados...57

17 Organização e análise dos dados RESULTADOS Caracterização geral da amostra investigada para os ângulos de Bennett e distância intercondilar Comparação das medidas para o ângulo de Bennett Caracterização geral da amostra investigada para os ângulos das trajetórias formados a partir das situações experimentais Comparação dos ângulos formados pelas trajetórias DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES ANEXOS...114

18 18 1 INTRODUÇÃO Durante décadas, a odontologia busca, pelas mais diversas razões, a possibilidade de reproduzir as condições bucais em aparelhos que simulam as posições e movimentos mandibulares dos pacientes de modo mais semelhante possível com o real. Nesse aspecto, os articuladores constituem-se um dos mais eficientes auxiliares dos cirurgiões-dentistas. O objetivo desses instrumentos é transferir de um paciente para uma bancada de laboratório, as posições e as trajetórias dos movimentos mandibulares. Para alcançar esse objetivo, são necessários bons modelos e técnica apropriada para programar o articulador. (HICKEY, LUNDEEN & BOHANNAN, 1967). Dentre os diversos tipos de articuladores disponíveis no mercado odontológico, os semi-ajustáveis gozam de grande popularidade entre os cirurgiões-dentistas, principalmente pelos protesistas, pelo baixo custo, pela facilidade de manipulação, assim como pelos bons resultados obtidos por aqueles que o utilizam de forma adequada (SCHWEITZER, 1969). Esses aparelhos têm a capacidade de reproduzir as relações estáticas e dinâmicas entre a maxila e a mandíbula e, para isso, precisam receber informações, por meio de registros intra-orais individualizados, para que possam ter as guias condilares programadas (TAYLOR, HUBER & AQUILINO, 1985; ALONSO,ALBERTINI & BECHELI, 2000). Entretanto, Jensen (1990), Koyano, Ogawa & Suetsugu (1997) afirmaram que a guia anterior influencia mais diretamente os contornos oclusais do que as guias condilares.

19 19 Dawson (1993) considerou que a guia anterior deve ser determinada como uma entidade separada, não relacionada com os trajetos condilares. A importância da guia condilar diminui sempre que a guia anterior estiver em uma inclinação suficiente, para desocluir eficientemente os dentes posteriores. Juntamente com Gracis (2003b) defenderam a programação arbitrária dos articuladores semiajustáveis (ASA). Diante dessas controvérsias, este trabalho de pesquisa teve como objetivo verificar, através das trajetórias mandibulares, a atuação dos fatores de controle anterior e posterior da oclusão, assim como determinar a influência da individualização do articulador semi-ajustável, em relação aos valores médios arbitrários, no plano horizontal.

20 20 2 REVISÃO DA LITERATURA Os fatores determinantes da oclusão estudados neste trabalho são a guia anterior, as guias condilares e a distância intercondilar. Para que se tenha um melhor entendimento da revisão da literatura que se segue, foi realizada uma divisão em tópicos. 2.1 Trajetórias Mandibulares determinadas pelos dentes Segundo Schuyler (1953), em uma reabilitação oral completa, o planejamento e o estabelecimento da guia anterior devem ser os primeiros passos nos procedimentos reabilitadores. Após o estabelecimento dessa guia, a construção dos elementos posteriores e a sua harmonização com os dentes posteriores tornam-se um processo mais simplificado. Para melhor distribuição de cargas e eficiência funcional, os dentes anteriores devem estabelecer contato tanto em posição cêntrica como nos movimentos excêntricos mandibulares. Considerou o movimento de Bennett juntamente com a guia anterior os fatores de controle para os contornos dos dentes posteriores do lado de trabalho, enquanto que, no lado de balanceio, os fatores de controle são a guia anterior e a inclinação anterior da cavidade articular.

21 21 Concluiu-se que a guia anterior exerce uma predominância sobre os dentes posteriores, em função de uma maior aproximação com esses elementos. Schuyler (1963) considerou o trespasse horizontal e vertical dos dentes anteriores determinantes na inclinação da guia anterior. A sua efetivação em uma oclusão funcional é dependente das superfícies linguais dos elementos dentais superiores. Muito tem sido descrita na literatura, sobre a importância das guias condilares, e pouca atenção tem sido dada à guia anterior, cuja relevância seja igual ou superior às articulações temporomandibulares (ATM). As trajetórias dos movimentos condilares apresentam pouca ou nenhuma influência sobre a guia anterior. Essa guia é controlada através de contatos firmes entre os dentes, ao passo que as guias condilares sofrem as variações devido à flexibilidade das ATM. Durante a fase de crescimento do indivíduo, a guia anterior influencia a formação dos contornos da cavidade articular e, quando os dentes estão em função, determinam os movimentos condilares. Preiskel (1972) considerou os músculos como responsáveis naturais pelos movimentos mandibulares, mas enfatizou a influência dos contatos dentários do arco antagonista como um importante guia mandibular. Em um trabalho realizado em 27 indivíduos, foram avaliados os deslocamentos condilares com a alteração da guia anterior. Modificações (overlays) foram executadas na superfície palatina dos caninos, alterando a relação com o seu antagonista nos movimentos excêntricos. Os resultados demonstraram modificações na trajetória condilar à medida que as modificações, na morfologia do elemento dental, eram realizadas. O ponto final da extensão lateral do movimento era a relação de topo a topo entre os caninos. Concluiu-se que a ATM não pode ser considerada responsável por uma guia rígida e consistente do movimento mandibular.

22 22 Rosinach (1972) descreveu, como função principal do canino, servir de guia anterior dos movimentos mandibulares, estabelecendo uma posição correta de oclusão para as cúspides e fossas. Por isso, de modo muito significativo e correto, designou-se o termo proteção canina. Ross (1974) considerou a guia anterior, juntamente com as ATM, musculatura e mecanismo neuromuscular, os elementos mais importantes no controle anterior, posterior, vertical e nos movimentos laterais da mandíbula, quando os dentes estão em contato. Uma condição desfavorável da guia anterior contribui significativamente para a perda óssea anterior, assim como para a mobilidade dos dentes, quando esses são susceptíveis à doença periodontal e cargas oclusais excessivas. A guia anterior é resultado de quatro componentes: trespasse horizontal, nível incisal, curva lábio-lingual e trespasse vertical. Standlee, Caputo & Ralph (1979) estudaram a distribuição de forças na mandíbula, quando a desoclusão era realizada pelo canino e em grupo, com o objetivo de avaliar a quantidade de carga gerada para as estruturas de suporte em ambas situações. Foram utilizados modelos birrefringentes de mandíbulas humanas dentadas, simulando os músculos relacionados, o tecido ósseo, ligamento periodontal e dentes. Os resultados demonstraram que as cargas são melhores distribuídas aos tecidos de suporte, quando a desoclusão era realizada pelo canino. Loos (1981) considerou fatores como a distância intercondilar, eixo terminal de rotação, ângulo da eminência articular, deslocamento lateral imediato (DLI) e deslocamento lateral progressivo (DLP) influentes na dinâmica mandibular. Abordou, ainda, que uma guia ditada pelo contato dentário apresenta maior importância na dinâmica mandibular, quando comparada com as ATM. Dessa forma, proporcionando uma grande vantagem para o cirurgião-dentista, visto que os

23 23 elementos dentários podem ser alterados de acordo com a necessidade, desde que estejam bem, para tolerar as suas funções. Bower & Reinhardt (1985) ressaltaram que, a importância dos caninos em proporcionar estética, em desempenhar suas funções oclusais, assim como em serem utilizados como pilares em próteses parciais fixas estão bem documentados na literatura. O posicionamento incorreto desses elementos, ou mesmo a sua perda, inevitavelmente, trazem complicações clínicas marcantes para um correto funcionamento do sistema estomatognático. Existem basicamente três alterações relacionadas com a localização dos caninos: posicionamento incorreto na arcada, ausência desse elemento e exposição parcial da coroa. Todas as condições relatadas resultaram em complicações clínicas, que comprometeram a correta função desse elemento, assim como o seu aspecto estético. Para Schulte et al. (1985a), os movimentos tridimensionais da mandíbula são controlados pela anatomia das ATM, pelos elementos dentais e o sistema neuromuscular. A harmonia funcional entre esses fatores é de grande importância para os procedimentos oclusais reabilitadores na odontologia. De acordo com Schweikert (1987), o ponto inicial para se obter um padrão de oclusão equilibrado e funcional, proporcionando comodidade ao sistema estomatognático, é a obtenção de uma correta guia anterior. Além de estar intimamente relacionada com os padrões estéticos do indivíduo, é a grande responsável pela proteção dos dentes posteriores, pois promove a desoclusão nos movimentos excêntricos mandibulares, isentando esses dentes de cargas laterais. A guia anterior refere-se aos contornos linguais dos seis dentes anteriores maxilares, que se contactam com os oito dentes anteriores mandibulares em oclusão cêntrica, em protrusão, látero-protrusão e excursões laterais da mandíbula. Considerou,

24 24 juntamente com a relação central e a dimensão vertical de oclusão, a guia anterior como um dos fatores mais importantes na reconstrução do sistema estomatognático, Quando está presente, a influência das guias condilares passa a ser mínima. Quando os dentes anteriores estão ausentes, as guias condilares não fornecem informações adequadas para o seu reposicionamento. Os requisitos fonéticos e estéticos são preponderantes, para se chegar a um resultado satisfatório. Um dos pré-requisitos para a obtenção de uma guia anterior adequada é a determinação da extensão e da inclinação dos dentes maxilares anteriores. Sem o posicionamento incisal e os contornos linguais adequados, o procedimento não pode ser finalizado, e a proteção aos dentes posteriores desempenhada por essa guia, impedindo que forças laterais deletérias incidam sobre esses, não ocorrerá. Na reconstrução oclusal, a morfologia dos dentes anteriores e posteriores podem ser restauradas, exclusivamente, através da guia anterior e observações clínicas, proporcionando conforto e estabilidade. Para Miranda (1989), atualmente existe uma unanimidade, ao se afirmar que a oclusão balanceada unilateral ou bilateral é prejudicial ao sistema estomatognático, enquanto que a desoclusão ou guia anterior ocupa um espaço fundamental e crescente dentro da reabilitação oral. Três fatores mecânicos podem ser harmonicamente relacionados de forma a evitar interferências em movimentos excêntricos: as ATM direita e esquerda e os dentes anteriores. Esses fatores são conhecidos como determinantes dos movimentos mandibulares e,quando corretamente relacionados, contribuem para o equilíbrio fisiológico do quarto determinante, que é o mecanismo neuro-muscular ou proprioceptivo. O relacionamento perfeito desses determinantes dos movimentos mandibulares evita ou previne contatos posteriores em movimentos excêntricos e disfunções

25 25 musculares e da ATM. É de extrema importância que, antes de se estabelecer proteticamente a guia anterior para um indivíduo, é necessário uma avaliação prévia dos músculos relacionados ao sistema estomatognático e as ATM. Segundo Gross & Cardash (1989), a desoclusão anterior tem sido considerada um ótimo padrão para a restauração dos dentes anteriores. A capacidade de se realizar uma desoclusão anterior é influenciada por vários fatores: estético, fonético, posição esqueletal, distribuição dos dentes, suporte ósseo e ainda pelos determinantes posteriores da oclusão. As próteses provisórias devem incorporar esses fatores, sendo esses, imprescindíveis para transferir as informações aos modelos de trabalho, montados no articulador. De acordo com Jensen (1990), embora a altura e localização das cúspides, a largura e profundidade das fossas, o posicionamento dos sulcos de escape sejam determinados por uma relação entre fatores anteriores e posteriores de controle da oclusão, muitos estudos têm demonstrado que os elementos dentais anteriores desempenham uma maior influência na relação dos dentes posteriores do que as guias condilares. Esses elementos são considerados os componentes primários da oclusão e devem ser restaurados primeiro quando perdidos. Dessa forma, as necessidades estéticas e fonéticas serão supridas, além de que, essa guia servirá como um jig natural, estabilizando a mandíbula na posição de relação central, enquanto os dentes posteriores estiverem sendo trabalhados. Na ausência da guia anterior, por algum motivo, a sua reconstrução se torna imprescindível para devolver o conforto e a estabilidade ao sistema estomatognático. Realizando um histórico, através de revisões da literatura sobre os padrões de oclusão ao longo dos anos, Thornton (1990) demonstrou como a oclusão balanceada foi sendo substituída pela oclusão de mútua proteção. As primeiras

26 26 aplicações clínicas da guia canino e na função em grupo foram iniciadas pelos pesquisadores defensores da oclusão balanceada, nos quais concluíram que a teoria era falha clinicamente, não suportando o rígido teste do tempo, e que, se esses contatos bilaterais eram significantes para as próteses totais, eram completamente traumáticos para a dentição natural. Dawson (1993) ressaltou a importância fundamental da guia anterior em qualquer reabilitação oral. Os dentes anteriores, por estarem a uma distância maior da região de fulcro das ATM, têm maior capacidade de suportar tensões, quando comparados com os dentes posteriores, em função dessa posição mecânica estabelecida. O estabelecimento dos contatos de todos os dentes ântero-superiores e ântero-inferiores de forma simultânea, em uma adequada dimensão vertical, preenche o primeiro requisito para uma boa relação e efetivação da guia anterior. O objetivo final de uma guia anterior correta é que, ela apresente conforto, função e estabilidade. Os resultados desses fatores proporcionam um correto posicionamento dos dentes posteriores, que em contrapartida irão proteger os dentes anteriores. Foram descritas, por esse autor, algumas etapas para a harmonização da guia anterior, levando em consideração o efeito da estética e da fonética, observando os mecanismos de esforços, assim como o suporte periodontal. Para a harmonização, descreveu quatro passos: estabelecimento de contatos cêntricos coordenados em todos os dentes anteriores; extensão das paradas cêntricas para frente, na mesma vertical, para incluir o fechamento leve, a partir da posição postural de repouso; função em grupo, em protrusão retilínea; distribuição ideal do esforço anterior nas excursões laterais. Ressaltou a importância, caso haja indicação, que os dentes ântero-inferiores devem ser restaurados em primeiro lugar. Julgou necessária a eliminação das interferências em cêntrica e nos movimentos excêntricos

27 27 Gross & Nemcovsky (1993) investigaram os efeitos da variação da guia anterior lateral, através de registros pantográficos, nos movimentos mandibulares bordejantes. As alterações realizadas em um dispositivo de acrílico que simulava a guia lateral mandibular foram de 20, 30, 45 e 60 graus de inclinação. Os resultados apontaram um decréscimo no DLI e do DLP à medida que a variação da guia lateral aumentava. Os achados desse estudo reforçam outros experimentos, nos quais demonstraram que as variações dos registros da guia anterior podem causar variações nos registros condilares, concluindo-se que os fatores de controle da oclusão são dependentes entre si. Para Alpert (1996), quando os dentes anteriores estão envolvidos em procedimentos restauradores ou são reposicionados, é necessário restabelecer a guia anterior. A precisão da guia anterior é um fator essencial para uma estética favorável, uma boa fonética, possibilita uma menor carga oclusal, maior conforto, eficiência funcional, assim como proporciona longevidade aos dentes e às restaurações. Existem três fatores que determinam uma guia anterior satisfatória: posicionamento dos arcos dentais, suporte periodontal e o posicionamento dos dentes. Os movimentos excêntricos mandibulares, que promovem a desoclusão e proteção dos dentes posteriores, são dependentes de uma efetiva guia anterior. Nos trabalhos de reabilitação oclusal em que os procedimentos laboratoriais estão envolvidos, a reprodução correta e precisa dessa guia é uma condição fundamental e indispensável, pois todas as informações do indivíduo estarão acessíveis ao técnico de laboratório. Koyano, Ogawa & Suetsugu (1997) investigaram a influência das guias canino e condilar no movimento lateral da mandíbula. Foi utilizado um sistema computadorizado de análise tri-dimensional, para mensurar os movimentos

28 28 mandibulares. Para essa investigação, foram utilizados quarenta indivíduos, sendo 22 homens e 18 mulheres. Os resultados demonstraram uma tendência da trajetória realizada pelo canino apresentar maior consistência sobre os demais elementos dentais, quando comparado à trajetória condilar. A influência da trajetória condilar no deslocamento do 2 molar do lado de balanceio foi apenas a metade da influência da trajetória do canino sobre esse mesmo elemento. Quando as guias posteriores e anteriores governam os movimentos mandibulares sem a interferência de contatos dentários interferentes nos movimentos excêntricos, a trajetória desse movimento é determinada pela localização relativa desses dois elementos de controle da oclusão. Utilizando o sistema computadorizado de análise tri-dimensional, para mensurar os movimentos mandibulares, Ogawa, Koyano & Suetsugu (1997) investigaram a influência das guias anterior e condilar no movimento protrusivo mandibular. O movimento foi registrado em 54 indivíduos. As inclinações das trajetórias no plano sagital foram calculadas na região de incisivos, caninos, 1 e 2 molares. Os resultados demonstraram uma maior consistência da guia anterior, quando comparada com a guia condilar, embora, na região posterior a guia condilar tivesse uma atuação mais marcante. De acordo com Alonso, Albetini & Becheli (2000), a distância média entre o canino inferior e a cúspide disto-vestibular do 2 molar inferior é de aproximadamente de 3cm. A distância entre essa cúspide e o eixo terminal de rotação é de aproximadamente 6cm. Dentro dessa condição, a capacidade de desoclusão dos caninos tem o dobro de influência sobre a estrutura mais distal do arco, que é mais próxima das ATM. À medida que se aproxima da guia anterior, chega-se a valores próximos a cem por cento de influência dessa guia. Segundo esse autor, não existe nenhum mecanismo mais importante que a guia anterior, para

29 29 promover a desoclusão, e essa é a razão principal para ser chamada de elemento primário da desoclusão. Em condição de desoclusão, os caninos não somente protegem os dentes posteriores, assim como protegem as ATM. Na ausência da guia anterior, contatos dentários posteriores poderão ocasionar distensões dos ligamentos das ATM, em função do aumento dos espaços articulares, assim como presença de dor e rapidamente contração muscular, o que poderá acarretar deslocamento do disco articular. Segundo Santos Jr. (2000), a função da guia anterior deve estar em harmonia com os movimentos direcionais mandibulares, proporcionados pela musculatura mastigatória e com uma pequena quantidade de guia realizada pelas estruturas das ATM. O contorno da guia incisal deve permitir uma liberdade irrestrita de movimento de qualquer direção excursiva, a partir da oclusão habitual, sem traumatizar tanto os dentes envolvidos, como outras estruturas do sistema estomatognático. Uma guia corretamente desenvolvida ou delineada permite um movimento da mandíbula juntamente com os dentes sem que haja desengajamento das estruturas das ATM. Uma compreensão completa dos movimentos da articulação temporomandibular deve incluir entendimento dos efeitos da guia anterior, tanto na guia condilar lateral quanto horizontal. Na ausência de uma guia incisal adequada, é impossível desenvolver uma oclusão a qual esteja livre de interferências e que, por outro lado, poderá levar a contatos prematuros indesejáveis. Logo, a consideração sobre a guia tem seu papel no planejamento da oclusão. O valor quantitativo da guia anterior está diretamente relacionado ao grau de verticalização dos dentes anteriores superiores. Quanto mais verticais eles estão, maior o valor dessa guia, e conseqüentemente, mais espaço se tem no segmento posterior do arco dental, para produzir cúspides mais altas. Contudo, cúspides pontiagudas têm um potencial em produzir

30 30 interferências, especialmente em movimentos protrusivos. Além disso, a desoclusão posterior guiada por uma guia muito alta, pode se tornar desconfortável para o indivíduo e resultar em problemas articulares e musculares adicionais. Yang, Yatabe & Soneda (2000) avaliaram o efeito de formas diferentes de guia canino no movimento láterotrusivo do côndilo do lado de trabalho. Foram avaliados 42 indivíduos, divididos em 2 grupos. Um grupo representado por contatos mesiais nas superfícies do canino e o outro pelo contato na superfície distal. Todos os movimentos eram iniciados e finalizados na posição de máxima intercuspidação habitual. Os resultados desse trabalho indicaram que as trajetórias de láterotrusão do côndilo do lado de trabalho não foram determinadas apenas pelo posicionamento do contato na mesial ou distal do canino. Concluíram que a guia canino não é o único fator determinante da trajetória mandibular. Outros fatores como a tensão dos músculos e as ATM apresentam influência sobre as trajetórias do côndilo. Okano et al. (2002) avaliaram três padrões de desoclusão para determinar o deslocamento condilar e a atividade muscular. Vinte e seis indivíduos foram selecionados para esse estudo. Foram submetidos aos procedimentos de moldagem e tiveram os seus modelos obtidos. Foram confeccionadas 3 superfícies oclusais metálicas, simulando os três padrões de desoclusão a seguir: desoclusão pelo canino, desoclusão em grupo e oclusão balanceada bilateral. Foram utilizados equipamentos de avaliação tri-dimensional para os deslocamentos condilares e exames de eletromiografias para identificar a atividade muscular. Concluiu-se que a variação do padrão de desoclusão apresenta influência significante no deslocamento condilar e na atividade eletromiográfica. Quando comparada com a função em grupo, a desoclusão pelo canino e a oclusão balanceada proporcionaram, através de valores estatísticos, menor deslocamento do côndilo de balanceio, sugerindo uma

31 31 redução de cargas as ATM. A simulação baseada na desoclusão pelo canino foi associada a uma atividade muscular inferior, sugerindo uma capacidade em reduzir os níveis de atividade parafuncional. Gracis (2003b) considerou um fator de grande importância, nos casos de reabilitações orais extensas, principalmente envolvendo dentes anteriores, o uso de provisórios, onde a forma, o tamanho dos dentes, a relação intermaxilar e a própria angulação dos elementos anteriores, em uma correta dimensão vertical possam estar presentes e, posteriormente, incorporadas ao trabalho definitivo. 2.2 Trajetórias Mandibulares determinadas pelas articulações De acordo com Aull (1965), todos os articuladores deveriam reproduzir a trajetória completa do movimento de Bennett, pois esse componente é de suma importância para a realização dos trabalhos protéticos. Nenhum dado estatístico poderá ser capaz de determinar médias para a individualização dos articuladores, pois o indivíduo deverá ser tratado de acordo com suas características próprias, não se podendo basear em medidas médias registradas de várias pessoas. Em seu estudo, avaliou 50 indivíduos, encontrando uma média de 21,9 graus de Bennett para o lado direito e 22,7 para o lado esquerdo. Confirmaram-se os benefícios do ajuste da distância intercondilar: Quanto maior à distância intercondilar mais agudos serão os ângulos do arco gótico formado entre os sulcos de trabalho e balanceio das cúspides de contenção cêntrica na superfície oclusal dos dentes posteriores, e também menos acentuada será a concavidade palatina dos dentes anteriores.

32 32 Correa (1972), utilizando um pantógrafo, determinou o ângulo de Bennett em 32 pacientes desdentados, obtendo uma média de 23 graus para o côndilo direito e 22 graus para o esquerdo. Esses resultados não confirmam uma prática comum na programação dos articuladores semi-ajustáveis, em utilizar 15 graus como uma medida média para todos os indivíduos. Para Bellanti (1973), as variações dos traçados totalmente ajustados, com a reprodução completa do movimento de Bennett, em relação a um articulador semiajustável, com medidas médias, são incapazes de serem controladas clinicamente, visto que as variações estão presentes diante da comparação estabelecida pelo uso de um articulador totalmente ajustável (ATA) e o semi-ajustável. Concluiu-se que as distâncias intercondilares pequenas e médias para a distância intercondilar são suficientes para fornecer precisão clínica dentro de uma média corrigível. Os erros incorporados pela utilização da distância intercondilar grande pode gerar uma necessidade de ajustes intra-orais consideráveis, no momento dos movimentos excursivos laterais. Os erros produzidos pela utilização dos articuladores semiajustáveis (ASA) podem proporcionar uma quantidade de ajustes incontrolados nos movimentos excursivos, sugerindo uma necessidade de um aparelho que tenha um maior número de ajustes, possibilitando uma reprodução mais adequada, favorecendo uma maior exatidão das próteses a serem construídas. Lundeen & Wirth (1973) desenvolveram um método tri-dimensional para registrar as trajetórias dos movimentos mandibulares. Essas trajetórias eram confeccionadas sobre blocos plásticos, a partir de perfurações com brocas acopladas em turbinas a ar. À medida que o indivíduo executava os movimentos excêntricos, os cortes eram executados. Esses registros eram permanentes e poderiam ser medidos, comparados e armazenados indefinidamente, para

33 33 avaliações posteriores. Nesse trabalho, ocorreram variações de registros mandibulares executados por diferentes dentistas em um mesmo indivíduo, principalmente quando esses não eram guiados pelo operador para a posição desejada, proporcionado discrepâncias significativas nas trajetórias. Pereira (1976) comparou trajetórias, através dos ângulos obtidos, entre o articulador totalmente ajustável STUART e o semi-ajustável WHIP-MIX. Propôs condutas clínicas (mesa incisal personalizada e registros cêntricos adequados) como forma de compensar as diferenças entre os dois aparelhos. Os resultados apontaram que as diferenças encontradas entre os traçados não foram estatisticamente significativas. Concluiu-se ainda que as variações da distância intercondilar, cuja influência se faz sentir na direção de sulcos e cristas dos dentes posteriores e na concavidade palatina dos dentes anteriores superiores, podem ser compensadas, durante as execuções dos trabalhos protéticos, pela utilização da guia incisal personalizada, quando da utilização dos articuladores semi-ajustáveis. Lundeen, Shryock & Gibbs (1978), considerando a atuação de três fatores no movimento lateral contactante da mandíbula: extensão do movimento de Bennett, trajetória do côndilo de balanceio e a guia anterior, estudaram as trajetórias das cúspides posteriores, através de traçados pantográficos, em 163 indivíduos. Encontraram uma média de 45 graus para a inclinação condilar (IC) e 7 graus para o DLP. Os pacientes com movimento de Bennett excessivo, com pouca ou nenhuma influência da guia anterior representam um grande desafio para os procedimentos de reabilitação oclusal. Essa condição se dá em função das trajetórias das cúspides serem bastante rasas. Entretanto, nos pacientes com pouco movimento de Bennett, as trajetórias dos movimentos das cúspides dos molares refletem a inclinação da guia anterior e trajetória do côndilo balanceio.

34 34 De acordo com Tanaka & Finger (1978), os ASA apresentam movimentos intermediários arbitrários. A distância intercondilar nesses aparelhos representam uma média anatômica, assim como é de extrema dificuldade o posicionamento exato do eixo de rotação mandibular. Sendo assim, erros poderão ser incorporados nas próteses dentárias, se esses determinantes oclusais forem ignorados. Para Tupac (1978), o movimento de Bennett é geralmente registrado através de pantografia. O pantógrafo é um instrumento que tem como objetivos registrar e medir a direção e extensão dos movimentos dos côndilos da mandíbula em relação à maxila. Avaliou as diferenças entre os traçados pantográficos no movimento de Bennett induzido e voluntário. Foram avaliados 136 indivíduos, completamente dentados, divididos em 3 grupos de acordo com a idade. Abordou-se a idade do paciente e a experiência do operador como fatores importantes nas diferenças encontradas. Os resultados demonstraram maior consistência dos movimentos laterais, quando a mandíbula era induzida pelo operador, além de enfatizar a necessidade de condução dos movimentos em pacientes mais idosos. Foi evidenciado, ainda, o efeito que o movimento de Bennett induzido apresenta no deslocamento imediato lateral da mandíbula, aumentando-o de forma significativa. Concluiu-se que as diferenças observadas são importantes quando há necessidade de reconstruções da morfologia oclusal, visto que o DLI ocorre a partir da posição de relação central. De Pietro (1979) descreveu o movimento de lateralidade, em que o côndilo de balanceio se deslocava para frente pra baixo e para dentro, determinando no plano horizontal o ângulo de Bennett, e no plano sagital o ângulo de Fisher, enquanto que, no lado de trabalho, o côndilo descrevia um movimento de rotação, juntamente com um movimento de translação lateral, determinando o movimento de Bennett. Afirmou

35 35 que o movimento de Bennett e a distância intercondilar influenciam a disposição das trajetórias das cúspides, no plano horizontal. Schulte et al. (1985a) avaliaram, tridimensionalmente, as mudanças de trajetórias da cúspide mesio-lingual do primeiro molar superior esquerdo, durante movimento mandibular para o lado direito, a partir de um modelo matemático, baseando-se no mecanismo do articulador Denar D5A. Foram realizadas variações das guias posterior e anterior. O DLI e o DLP apresentaram grande influência na orientação do sulco disto vestibular, no plano horizontal. Como resultado do estudo, os pesquisadores mostraram que uma variação de 0 a 25 graus no DLP resulta em mudanças significantes na trajetória da cúspide e no ângulo do sulco disto vestibular, na superfície oclusal do elemento dental. Em situações onde se utilizou o valor médio de 15 graus no registro do DLP, nos articuladores, para a construção de superfícies oclusais em coroas protéticas, não ocasionaram interferências na trajetória da cúspide mesio-lingual do primeiro molar superior, durante o movimento de balanceio. O efeito do DLI no articulador sobre a superfície oclusal do primeiro molar mandibular altera a largura do sulco central e origina o sulco disto vestibular. Concluíram que as trajetórias resultantes dos movimentos realizados no modelo são conseqüências da atuação das guias condilares e da guia anterior. A influência de um fator sobre o outro não foi evidenciado nesse estudo. Schulte et al. (1985b) avaliaram os movimentos do côndilo de trabalho e a sua importância na trajetória da cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior. O estudo se baseou nas variações da parede superior e posterior da cavidade articular, assim como, da guia anterior no articulador. Concluíram que a influência da parede superior é maior do que a parede posterior da cavidade articular, na trajetória da cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior, durante o movimento

36 36 mandibular do lado de trabalho. O movimento do côndilo do lado de trabalho, durante a excursão mandibular, deve ser considerado quando se planeja uma reabilitação oclusal. De acordo com Taylor, Huber & Aquilino (1985), os ASA são os aparelhos mais utilizados para a realização de próteses dentárias. A sua incapacidade em simular com precisão os movimentos mandibulares é compensada pela sua estabilidade, durabilidade e facilidade com que pode ser manuseado. Em sua programação, a utilização de equações matemáticas e o ajuste arbitrário das guias condilares, aceita por alguns autores, pode resultar em erros significantes na superfície oclusal das restaurações fabricadas por esses aparelhos, causando possíveis desconfortos ao sistema estomatognático. A individualização desses aparelhos pode minimizar os erros nas superfícies oclusais dos dentes posteriores. Hatano et al. (1989) avaliaram, através de traçados pantográficos, os movimentos mandibulares representados por 3 articuladores. Foram utilizados um ATA (Denar SE ) e dois ASA (Denar Mark II ), sendo apenas um, dos semiajustáveis, com o DLI. Registros pantográficos foram realizados em um indivíduo, que não apresentava qualquer alteração muscular e articular, servindo de referência para os traçados representados pelos três aparelhos estudados. Os resultados apontaram discrepâncias entre os traçados, embora o ATA e ASA com a programação do DLI apresentassem resultados mais representativos aos movimentos mandibulares do indivíduo investigado. O ASA sem a incorporação do ISS apresentou erros de maior magnitude. Tradowsy (1990) realizou um estudo em que foram avaliadas as distâncias intercondilares de 130 indivíduos do sexo masculino e 130 do feminino. Foi encontrada uma média de 108 mm para os homens e 102 mm para as mulheres.

37 37 Nesse trabalho, 5% das mulheres e 1% dos homens tinham a distância intercondilar menor que 90 mm. Sendo 96mm o limite mínimo nos articuladores semi-ajustáveis, pôde-se prever que 20% das mulheres e 5% dos homens estariam abaixo desse limite. Os ASA com medida média em 110 mm estariam atendendo melhor aos indivíduos do sexo masculino. Price, Kolling & Clayton et al. (1991) avaliaram os efeitos das variações na inclinação condilar (IC) e no DLP na programação dos articuladores, através de traçados oclusais da cúspide mésio-palatina do primeiro molar superior direito, nos planos horizontal, frontal e sagital. O articulador foi programado inicialmente com 40 graus de IC e 0 de DLP. As variações foram de 20, 25, 30, 35, 40, 45 graus para a IC e 0, para o DLP. As alterações no DLP afetaram a altura de cúspide e direção de cristas e sulcos, principalmente no lado de balanceio. Nos movimentos protrusivos, realizados a partir das variações da IC, houve alterações na altura de cúspide. Santos Jr., Ash & Warshawsky (1991) avaliando a consistência dos movimentos funcionais da mandíbula, através de mensurações eletrônicas nos movimentos protusivos e de lateralidade, demonstraram a inconsistência desses movimentos em um mesmo paciente, em repetidas sessões de registros das excursões mandibulares. Outro importante resultado desse estudo referiu-se à diferença entre os movimentos protusivos e de lateralidade, em que as maiores discrepâncias estavam mais presentes nos movimentos de lateralidade. Dois fatores foram considerados como influentes nesses resultados: tensão emocional dos pacientes durante as repetições das trajetórias e a grande sensibilidade do aparelho analisador.

38 38 Mandilares, Beard & Clayton (1992), através da pantografia eletrônica, avaliaram a distância intercondilar de 45 indivíduos. Nesse estudo, foi encontrada uma média de 113,2 mm. Nenhuma diferença estatística foi encontrada entre a distância intercondilar dos homens e mulheres desse estudo. Para Dawson (1993), apenas os registros das trajetórias condilares não fornecem informações suficientes, para que o articulador reproduza os movimentos mandibulares da mesma forma que o indivíduo executa em sua função. A guia anterior deve ser um determinante à parte que deve ser registrada em complemento à trajetória condilar. É a combinação desses dois fatores que irão determinar os movimentos periféricos de cada dente posterior. O objetivo da maioria dos tratamentos oclusais tem como finalidade a certeza de que a combinação das guias anterior e condilar pode separar os dentes posteriores, quando a mandíbula se move para frente e para o lado. A eliminação dos contatos excursivos não é uma licença para ignorar a guia condilar. Ela apenas torna possível a simplificação da montagem e programação dos modelos no articulador para a maioria dos indivíduos, visto que qualquer trajeto condilar que seja mais plano no articulador do que no indivíduo resultará em restaurações posteriores que irão desocluir no momento em que o côndilo começar a descer em uma inclinação maior nas guias do indivíduo. As restaurações oclusais fabricadas em um articulador com 20 graus de trajetória condilar iriam separar-se imediatamente, se colocada em uma boca com uma trajetória condilar mais inclinada. Quando a guia anterior apresenta uma inclinação razoável, as trajetórias condilares laterais ou protrusivas perdem a sua importância, porque nenhuma função lateral pode ocorrer sem a separação dos dentes posteriores pela ação da guia anterior. Em situações em que a guia anterior não desoclui os dentes posteriores nas excursões mandibulares, assim como em

39 39 ocasiões em que extensos desgastes resultaram em perda das cúspides linguais superiores, a trajetória condilar é um determinante crítico dos contornos oclusais, e, dessa forma, torna-se imprescindível a sua individualização. Para o ajuste da guia lateral, a angulação máxima de 15 graus, para o DLP ajuda a garantir a desoclusão das vertentes de balanceio. Um dos requisitos mecânicos, para que um articulador semi-ajustável seja aceito, é a sua condição de apresentar uma distância intercondilar de aproximadamente 110mm. A sua ajustabilidade não é um fator crítico para a realização dos trabalhos reabilitadores. De acordo com Gross & Hirsh (1993), o movimento lateral da mandíbula ocorre através de uma combinação de movimentos de rotação, a partir do côndilo de trabalho com componentes anteriores, mediais e inferiores do côndilo de balanceio, e pouca quantidade de translação lateral. O principal elemento citado e responsabilizado pelo movimento e ângulo de Bennett é a anatomia das ATM. Entretanto, os músculos da mastigação têm sido responsáveis pelos movimentos bordejantes da mandíbula, sendo incorporados nos registros pantográficos e tendo um papel importante nas relações dinâmicas da mandíbula. Zwijnenburgh, Menges & Naeije (1996) estudaram a influência da escolha da localização do ponto de referência na trajetória condilar, durante os movimentos mandibulares. O ângulo e o deslocamento de Bennett também sofreram variações durante os movimentos de lateralidade, juntamente com a variação da referência condilar. Os autores concluíram, a partir dos resultados desse estudo, que a comparação dos movimentos condilares entre diferentes pesquisas só é viável quando o mesmo ponto condilar de referência for utilizado. Tamaki et al. (1997), utilizando a axiografia computadorizada, compararam os contatos excursivos no articulador, com os existentes intra-oralmente. Durante os

40 40 movimentos protrusivos e de lateralidade, foram tomados registros em cera de 45 indivíduos e comparados com os contatos existentes nos seus respectivos modelos montados no articulador. O articulador foi devidamente ajustado a partir dos registros axiográficos realizados. Os resultados encontrados apresentaram discrepâncias entre o número de contatos nos movimentos excursivos, entre os indivíduos e os seus respectivos modelos. Houve 66% de coincidência para os movimentos protrusivos e 81% para os látero-protrusivos. Concluiu-se que as diferenças encontradas retratam as limitações desses aparelhos para a obtenção de um diagnóstico, assim como na execução de procedimentos reabilitadores ou de avaliações oclusais. Indicaram a necessidade de não se restringir apenas às observações no aparelho, pois esses apenas se aproximam da dinâmica mandibular. Santos jr. & Ash (1998), através de um estudo comparativo, avaliaram a equivalência entre os movimentos mandibulares de três indivíduos com seis ASA diferentes. Os aparelhos avaliados foram: HANAU 12-PR, DENTATUS ARH, DENAR MARK III, DENAR TRACK II, TELEDYNE e o DENTATUS ARA. Os movimentos de protrusão e de lateralidade direito e esquerdo foram obtidos e registrados em cada indivíduo, a partir da utilização de um sistema de medidas eletrônicas. Os modelos foram montados nos articuladores com seus respectivos arcos faciais e registros oclusais em relação central. Os movimentos dos articuladores foram avaliados a partir do mesmo equipamento utilizado para os indivíduos. Os resultados demonstraram que, através da avaliação estatística, cada aparelho utilizado apresentou uma relativa capacidade em reproduzir com precisão e consistência os movimentos registrados em cada indivíduo pesquisado e que os registros pantográficos não podem ser duplicados pelos ASA.

41 41 Celar et al. (1999) avaliaram a consistência dos registros excêntricos mandibulares em 50 indivíduos. A investigação constou de registros intra-orais em cera, tomados pela manipulação induzida e não induzida pelo operador. Os parâmetros para a avaliação foram os contatos dentários previamente observados em cada indivíduo, intra-oralmente, comparados no articulador. Os resultados obtidos apresentaram uma média de 73% dos contatos em protrusivo e 81% nos movimentos láterotrusivos, tanto para os indivíduos conduzidos ou não a essas posições. Os autores concluíram que nenhum método avaliado eliminou as discrepâncias entre os contatos intra-orais e os observados no articulador, mostrando uma exatidão relativa na reprodução dos movimentos excêntricos mandibulares. Alonso, Albertini & Becheli (2000) defenderam o ajuste individualizado tanto da eminência articular como para o ângulo de Bennett, na programação dos ASA, para os procedimentos de reabilitação oclusal. Os registros da dinâmica mandibular são de suma importância porque permitem uma avaliação das relações intermaxilares nos movimentos excêntricos, que estão intimamente relacionados com a dinâmica da desoclusão. Para os registros excêntricos, o autor sugere a autoindução, por se tratar de um movimento lateral fisiológico com participação da musculatura elevadora e pterigóideo externo. Abordando o aspecto da distância intercondilar, consideram que, desde o momento em que exista um côndilo em posição distinta em relação ao côndilo orbitante, inevitavelmente, teremos trajetórias diferenciadas. O mesmo ocorrerá com qualquer ponto da mandíbula, em especial com os fatores de oclusão. A distância intercondilar influencia clinicamente a direção dos sulcos, por ser uma variante horizontal. Essas pequenas diferenças apresentam pouca significância. A distância intercondilar é um fator fixo e o seu efeito sobre o

42 42 lado de trabalho e de balanceio somente será observado no deslocamento lateral da mandíbula, desde a posição de oclusão habitual até a posição de bordo a bordo entre os caninos. O efeito máximo que se pode observar é uma área, que corresponde aproximadamente 3 a 5 mm de extensão. Todas as variações possíveis devem ser analisadas dentro dessa margem. O efeito das variações da distância intercondilar no movimento protrusivo é nulo. De acordo com Okeson (2000), a distância intercondilar e o ângulo de Bennett são importantes determinantes da morfologia oclusal, cujos efeitos devem ser incorporados pelos articuladores semi e totalmente ajustáveis e transferidos às superfícies oclusais dos dentes posteriores e às superfícies palatinas dos dentes ântero-superiores. Afetam a direção de cristas e sulcos dos dentes posteriores superiores e inferiores, além da concavidade palatina dos dentes superiores. À medida que a distância intercondilar aumenta, a distância entre o côndilo e o dente na configuração da arcada aumenta. Isso tende a formar ângulos maiores entre os traçados látero e mediotrusivos. Há distâncias intercondilares que são ajustáveis no articulador. É tomada em função da medida intercondilar registrada, a partir da utilização do arco facial e é baseada em medidas crâniométricas médias. Podem ser de 96 mm (pequena) 110mm (média), 124mm (grande). Essas distâncias são divididas em relação à linha média do paciente. As variações de simetria são incorporadas pelo arco-facial, independentemente da distância côndilo / linha média. Zuim, Del Bel Cury & Sousa (2001) verificaram a relação entre os métodos intra e extra-oral e radiográfico, propostos para o registro e ajuste das guias condilares. Compararam também dois tipos de articuladores o arcon e o não arcon, utilizando o método intra-oral. Nesse estudo, os pesquisadores utilizaram 22 pacientes, sem sinais e sintomas de disfunções temporomandibulares. Para o

43 43 método intra-oral foram realizados registros em resina acrílica Duralay. A análise extra-oral foi realizada com o auxílio de um arco facial cinemático. O método radiográfico teve como referência o plano de Frankfort. Os resultados dessa pesquisa indicaram uma correlação entre os dois tipos de articuladores, que foram avaliados a partir do registro intra-oral. Os métodos radiográfico e extra-oral mostraram-se discrepantes, quando comparado com o método intra-oral. Concluiram que os métodos radiográfico e extra-oral não devem ser utilizados para os ajustes dos articuladores, em substituição aos registros intra-orais. Otake et al. (2002) avaliaram os movimentos condilares bilaterais em 5 indivíduos. Esses foram submetidos aos procedimentos de moldagem, e os seus modelos montados em um articulador semi-ajustável. A partir da guia anterior de cada paciente, foram criadas 2 placas metálicas sobre os modelos, alterando a guia real dos indivíduos em 10 e 20 graus. O estudo teve como objetivo investigar, durante os movimentos laterais mandibulares, o efeito da alteração da guia anterior sobre os movimentos condilares. Concluíram que as alterações das guias anteriores têm a possibilidade de afetar a trajetória condilar. Entretanto, os problemas relacionados entre a oclusão e as disfunções temporomandibulares são passíveis de controvérsias. Oliveira (2002) chamou a atenção para as limitações dos ASA, observando as discrepâncias existentes no deslocamento do côndilo de balanceio entre o articulador e in vivo. A trajetória do côndilo de balanceio nesse aparelho pode gerar ângulos de Bennett com características diferenciadas, se comparada com o deslocamento in vivo, visto que, nessa condição, o direcionamento do côndilo é realizado de forma retilínea. O ângulo formado in vivo teria um valor maior, quando comparado com o articulador, em função, principalmente, do deslocamento lateral

44 44 imediato, incapaz de ser quantificado pelos ASA. Levando isso em consideração, o autor sugere, baseando-se em observações clínicas, uma compensação do articulador no momento de sua programação. Um aumento de aproximadamente 5 graus, a partir do registro obtido. De acordo com esse autor, a inclinação média do ângulo de Bennett é de aproximadamente 15 graus. Gracis (2003a), através de considerações clínicas, fundamentou o uso simplificado dos articuladores na reabilitação oral. Considerou os aparelhos semiajustáveis capazes de serem utilizados sem qualquer receio de introduzir discrepâncias oclusais grosseiras aos indivíduos reabilitados. Avaliou a necessidade de se obter um registro de posição condilar estável, reproduzível e confortável ao sistema estomatognático, assim como a importância de uma relação intermaxilar harmoniosa. Concluiu-se que esses fatores são essenciais para o sucesso e eficiência dos trabalhos reabilitadores, do ponto de vista oclusal. Gracis (2003b) apresentou algumas considerações clínicas e laboratoriais com o objetivo de minimizar a inevitável diferença entre os articuladores semiajustáveis e o sistema estomatognático, de forma a produzir trabalhos protéticos que não requeiram extensivos ajustes oclusais. Juntamente com as guias condilares, a guia anterior seria capaz de promover a desoclusão dos dentes posteriores, durante as excursões mandibulares. Considerou-se um fator de segurança o fato de as guias condilares dos ASA serem planas, visto que a quantidade de desoclusão na boca do indivíduo será sempre maior, quando comparada ao articulador. Chamou a atenção para as diferenças entre as estruturas anatômicas do sistema estomatognático, que estão sujeitas às mudanças e capazes de graus de elasticidade, e para os modelos de trabalho que assim como os articuladores são rígidos e não retratam com exatidão as características inerentes a cada indivíduo. Para promover o ajuste dos

45 45 ASA baseou-se nos trabalhos de Lundeen, Shryok & Gibbs (1978) em que foram registrados as guias condilares de 163 indivíduos. Com base nas médias dos dados obtidos por esses autores, sugeriu uma programação arbitrária desses aparelhos. Os valores para a angulação da eminência articular entre 20 e 25 graus e 10 graus para o ângulo de Bennett, foram considerados como valores de segurança, assim como se julgou importante a atuação dos dentes anteriores em promover a desoclusão posterior.

46 46 3 PROPOSIÇÃO Este trabalho de pesquisa objetivou: - Correlacionar os valores do ângulo de Bennett e da distância intercondilar, obtidos na amostra investigada (valores individualizados) com os valores médios arbitrários, na programação dos articuladores semi-ajustáveis. - Comparar as trajetórias mandibulares nos movimentos de lateralidade direito e esquerdo, realizados no articulador semi-ajustável, através dos ângulos formados pelas trajetórias de trabalho e balanceio, no plano horizontal, nas seguintes situações: A programação individualizada versus arbitrária do articulador semiajustável, em indivíduos com a guia anterior personalizada. A programação individualizada versus arbitrária do articulador semiajustável, sem a influência da guia anterior personalizada. A programação individualizada do articulador semi-ajustável, com a influência da guia anterior versus sem a sua influência. A programação arbitrária do articulador semi-ajustável, com a influência da guia anterior versus sem a sua influência. - Determinar a influência da individualização do aparelho semi-ajustável, no que tange aos ângulos das trajetórias mandibulares, em relação aos valores arbitrários, para as situações apresentadas.

47 47 - Avaliar a influência da guia anterior no direcionamento dos sulcos de trabalho e balanceio, nas trajetórias mandibulares.

48 48 4 METODOLOGIA Após o delineamento metodológico, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, que emitiu parecer favorável (Anexo A). Assim, foram selecionados trinta voluntários, estudantes da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (FOPUCMINAS), sendo 10 indivíduos do sexo masculino e 20 indivíduos do sexo feminino, com idade variável de 22 a 30 anos, que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, concordando com todos os procedimentos necessários para a realização do mesmo (Apêndice A). Os critérios de inclusão desses indivíduos basearam-se nos seguintes aspectos: Ter a presença de guia anterior; - Guia canino (Durante os movimentos laterais contactantes) - Guia incisal (Durante o movimento protrusivo contactante) Os indivíduos deveriam ser totalmente dentados, e admitiu-se somente a ausência dos terceiros molares. Como critérios de exclusão estabeleceu-se os parâmetros de sinais e sintomas para as desordens temporomandibulares, descritas por De Boenver (1973). Foram assim, não aptos, a participar desta pesquisa aqueles que apresentavam:

49 49 Dores articulares e musculares; Limitações nos movimentos mandibulares; Sons articulares. A seqüência fotográfica do método está exposta nas páginas 60, 61, 62 e 63 desse capítulo. 4.1 Obtenção dos modelos dentários Todos os 30 indivíduos, que aceitaram participar da pesquisa, foram submetidos aos procedimentos de moldagem para obtenção de modelos dos arcos superiores e inferiores. Os moldes foram obtidos com hidrocolóide irreversível 1,após seleção da moldeira metálica 2, que foi devidamente individualizada com cera rosa 7 3 (Fig. 1, foto 1). Promoveu-se a desinfecção dos moldes, com borrifamento de hipoclorito de sódio a 1% e, após 10 minutos, lavagem em água corrente, conforme protocolo de biossegurança da FOPUCMINAS. Os moldes das arcadas superiores receberam, na região dos primeiros molares e na direção das cúspides mésiopalatinas, um bastão cilíndrico, no sentido vertical. Esse bastão foi confeccionado 1 Jeltrate - Dentsply.Petropólis. Brasil. 2 Tipo Vernes- Tecnodent ind. e comércio. São Paulo. Brasil 3 Cêra rosa 7 - Polidental ind. e comércio. São Paulo. Brasil

50 50 em silicone de reação por condensação 4 com, aproximadamente, 3 cm de comprimento x 0,5 cm de diâmetro. Esses foram fixados com alfinetes transfixados e apoiados nas paredes laterais do molde. Tomou-se como referência a direção perpendicular à superfície oclusal dos primeiros molares, com o objetivo de posicionar, posteriormente, o dispositivo inscritor na mesma direção (Fig. 1, foto2). Para a preservação da integridade dessa superfície, não se permitiu o contato direto do bastão com o molde (Fig 1, foto 3). Em seguida, preencheram-se os moldes com gesso tipo IV 5, como material de modelo, com padrão de proporcionamento e de manipulação, de acordo com as recomendações do fabricante. O conjunto molde/material de modelo foi colocado em um umidificador até a presa final do gesso. Procedeu-se a desmodelagem e os bastões foram então removidos. Todos os modelos dos arcos superiores e inferiores foram obtidos nessa seqüência, entretanto, nos modelos inferiores os bastões de silicone não foram utilizados. Depois da presa final do gesso (24horas), os modelos foram recortados e identificados. 4.2 Registro do plano oclusal dos modelos superiores Para determinação do plano oclusal dos modelos superiores foi empregada a técnica dos três pontos ou de Roach, como preconizou Todescan et al. (1996), 4 Lastic Xtra - Kettnbach Dental. Eschenburg. Alemanha 5 Herostone - Vigodent. São Paulo - Brasil.

51 51 através de um delineador 6 (Fig. 1, foto 4 e 5). O modelo posicionado e devidamente lubrificado, com vaselina sólida, recebeu uma porção de resina acrílica ativada quimicamente 7 nas regiões dos incisivos centrais e dos molares de forma a conferir estabilidade à placa de registro (Fig 1, foto 6). Esta placa foi confeccionada em resina acrílica transparente com as seguintes dimensões de comprimento, largura e altura, respectivamente: 80,0 x 60,0 x 3,0 mm (Fig 1, foto 7). 4.3 Adaptação do dispositivo inscritor Após o recorte da superfície oclusal, na região dos primeiros molares superiores, os modelos foram posicionados sobre a placa de registro do plano oclusal e levados ao delineador. Nos espaços vazios decorrentes, do posicionamento dos bastões de silicone, foram adaptados os dispositivos inscritores para realização dos traçados. Como dispositivo inscritor, foi utilizada uma carga metálica de caneta esferográfica 8 (Fig 1, foto 8 e 9). O espaço foi preenchido com resina acrílica ativada quimicamente na cor vermelha 9 e, durante a sua fase plástica, foi introduzida, com o auxílio do delineador, a carga da caneta previamente isolada com vaselina sólida, até que esta estabelecesse um contato com a superfície da placa acrílica de registro do plano (Fig 2, foto 1).Com o objetivo de impedir que a resina colocada na porção superior do modelo de gesso extravasasse pela oclusal 6 Bio Art B2 - Bio Art equipamentos odontológicos. São Paulo. Brasil. 7 Jet-Clássico Ltda. São Paulo Brasil. 8 Compactor carga Compactor do Brasil. São Paulo. Brasil. 9 Duralay -Reliance Mgf Co, Polidental Ind. e Comércio. São Paulo. Brasil

52 52 dos dentes, e viesse a cair sobre a placa de registro do plano oclusal, foi necessário um vedamento com cera rosa n 7 (Fig. 2, foto 2). Quando necessário, e para maior estabilidade do dispositivo inscritor, procedeu-se a um reembasamento com a mesma resina acrílica utilizada para fixação. 4.4 Montagem do modelo superior no articulador com auxílio do arco facial O articulador usado neste trabalho foi do tipo não Arcon, com o arco facial arbitrário intra-auricular 10 (Fig 2, foto 3 e 4). O registro do arco foi realizado de acordo com o manual técnico do fabricante do articulador, em cada indivíduo participante da pesquisa, e os valores das distâncias intercondilares foram registrados e anotados. Após, os articuladores foram programados, de acordo com as distâncias intercondilares de cada indivíduo, para que o modelo superior pudesse ser montado. Nesse ponto, convém registrar que as placas de montagem foram cortadas, lateralmente, a fim de que os dispositivos inscritores pudessem ser manuseados, sem sofrer interferências. Feito isso, os modelos superiores foram fixados ao articulador, por meio do arco facial, com o gesso tipo IV, seguindo as recomendações dos fabricantes (Fig 2, foto 5 e 6). 10 Whip-Mix Corporation - Lousville. KY. EUA

53 Montagem dos modelos inferiores Os modelos inferiores foram montados, em relação aos modelos superiores, na posição de máxima intercuspidação habitual (M.I.H), sem a interposição do registro de cera. Os modelos foram fixados entre si com cera pegajosa 11 e clip de papel 12 e, em seguida, fixou-se a placa de montagem do ramo inferior do articulador, com gesso tipo IV, de acordo com o recomendado pelo fabricante (Fig 2, foto 7). 4.6 Obtenção dos registros de cera nas posições laterais (direita e esquerda) e protrusiva Com o objetivo de individualizar as trajetórias condilares do articulador, foram realizados para cada indivíduo 3 registros em cera rosa n o 7, nas posições de lateralidade direita, esquerda e no movimento protrusivo, conforme preconizou Santos Jr. (2000) (Fig 2, foto 8 e 9). Uma lâmina de cera rosa n 7 plastificada na chama da lamparina foi dobrada sobre si mesma, recortada de acordo com as dimensões do arco, retirando-se a área correspondente aos caninos para o registro em lateralidade e da região anterior para o movimento protrusivo. Orientou-se ao paciente para fechar a boca com os caninos na posição de bordo a bordo, primeiramente no lado direito e posteriormente do lado oposto, registrando-se assim o final da trajetória do côndilo de balanceio. O registro 11 Ceras Babinete- Babinete Ind. e Comércio de cera Ltda. Maringá. Brasil. 12 Clip 1 Acc Acc industria de artigos para escritório S/A. São Carlos. Brasil.

54 54 na posição protusiva foi obtido de forma semelhante, entretanto com a boca fechada na posição de bordo a bordo incisal. Os registros de cera foram armazenados em um recipiente com água à temperatura ambiente até a sua utilização, para programação individualizada do articulador. 4.7 Individualização do articulador semi-ajustável Whip-Mix Com os registros laterais excêntricos obtidos, foi realizada a individualização do articulador. Os parafusos de ajuste dos ângulos das eminências articulares foram liberados e, com a interposição do registro em protrusiva, foi possível registrar no articulador, em graus, os ângulos correspondentes às trajetórias condilares das eminências articulares direita e esquerda, individualizados. Os parafusos de ajuste dos ângulos de Bennett foram da mesma forma liberados e, através da interposição dos registros de cera, foi possível registrar, em graus, os ângulos de Bennett esquerdo e direito de cada indivíduo (Fig.3, foto1). 4.8 Confecção das mesas incisais e sua personalização Para facilitar a individualização da guia anterior, a mesa incisal do articulador foi reproduzida em 60 réplicas, obtida seis a seis, com molde de silicone de reação por condensação e preenchida com resina acrílica, na cor rosa, de ativação química.

55 55 Após a obtenção das réplicas, essas receberam acabamento e polimento e verificouse a qualidade do encaixe no ramo inferior do articulador. Foram realizadas perfurações na parte inferior de cada réplica e, posteriormente, realizado o posicionamento dos parafusos através da resina acrílica quimicamente ativada de cor vermelha, até a sua completa polimerização. Dessa forma, criou-se, então, as roscas para a fixação das mesas no ramo inferior do articulador. Realizou-se a individualização das mesas, por meio da guia incisal personalizada, conforme descrito por Kaiser (1981) em duas condições: 1) Com o articulador programado com os registros individualizados do ângulo das eminências articulares, do ângulo de Bennett (direito e esquerdo) e da distância intercondilar; 2) Com o articulador programado em valores arbitrários de 30 para o ângulo da eminência articular, 15 para o ângulo de Bennett e a distância intercondilar em 110mm, correspondente aos valores médios. Essas mesas registraram, em resina acrílica, os movimentos desenvolvidos pela guia anterior de cada indivíduo (movimento de lateralidade até a condição de bordo a bordo entre os caninos bilateralmente e o movimento protrusivo) (Fig 3, foto 2 e 3). 4.9 Confecção do suporte para registro das trajetórias Estando o modelo superior montado no articulador, e com o auxílio da placa de registro do plano oclusal, previamente confeccionada, foram sobrepostas três placas também de acrílico com as dimensões de comprimento, largura e altura, respectivamente em 100 x 80 x 3,0mm (Fig 3, foto 4). O espaço de 9,0mm,

56 56 correspondente às espessuras das placas acrílicas, interpostas, foi suficiente para permitir a excursão do modelo, sem que ocorressem interferências nos movimentos laterais. Esse conjunto foi mantido estabilizado através de elásticos até a fixação da última placa de acrílico ao ramo inferior do articulador. Utilizou-se resina acrílica ativada quimicamente, num primeiro momento, para aproximar a placa de montagem do articulador ao conjunto estabilizado por elásticos. Essa aproximação permitiu um espaço de aproximadamente 5,0mm. Decorridas 24 horas, nova manipulação da resina acrílica de polimerização química foi realizada e procedeu-se a fixação da última placa de acrílico ao ramo inferior do articulador. Procurou-se, com isso, minimizar as possíveis alterações volumétricas, durante a polimerização, decorrente principalmente do maior volume de resina acrílica de polimerização química, utilizado nesse procedimento (Fig 3, foto 5) Adaptação do papel milimetrado na placa inferior de registro Sobre a placa de acrílico, presa ao ramo inferior do articulador, foi fixada através de fita adesiva 13, uma folha de papel milimetrado 14, cortado nas dimensões da placa (Fig 3, foto 6). 13 Tartan - 3M do Brasil Ltd. São Paulo. Brasil. 14 Papel milimetrado - São Domingos S.A. Catanduva. Brasil.

57 Obtenção dos traçados Para obtenção dos traçados, obedeceu-se ao seguinte protocolo: 1 Posicionamento do articulador em uma bancada, não permitindo a sua movimentação durante a realização e registros dos movimentos de lateralidade; 2 Montagem do modelo superior no articulador, com o respectivo dispositivo inscritor; 3 Fixação do pino incisal na marca zero, com toque na mesa incisal personalizada(fig 3, foto 7).; 4 Fixação do papel milimetrado à placa base; 5 Adaptação do dispositivo inscritor nas regiões pré-determinadas (cúspides mésio-palatinas dos primeiros molares superiores), mantendo-o através de pressão do polegar, em contato com o papel milimetrado (Fig 3, foto 8); 6 Movimentação do ramo superior do articulador, em lateralidade direita e esquerda, obtendo-se assim as trajetórias de trabalho e balanceio, no plano horizontal, até o limite bordo a bordo entre os caninos (Fig 3, foto 9);

58 58 7 Vale ressaltar que, para obtenção dos traçados, foram necessários dois operadores. O primeiro manteve o dispositivo inscritor sempre em contato com o papel milimetrado, através de pressão digital exercida pelo indicador de uma das mãos, durante as movimentações do articulador. O segundo operador manteve, com uma das mãos, o ramo inferior do articulador fixo, enquanto que, com a outra, movimentou o pino incisal (Fig 4, foto 1); 8 Para cada indivíduo, foram obtidos oito traçados, sendo 4 para o lado direito e 4 para o esquerdo, nas seguintes condições experimentais: a) Articulador individualizado e o movimento realizado orientado pela guia anterior personalizada. b) Articulador com valores arbitrários e o movimento realizado orientado pela guia anterior personalizada. c) Articulador individualizado e o movimento realizado sem a orientação da guia anterior personalizada. d) Articulador com valores arbitrários e o movimento realizado sem a orientação da guia anterior personalizada. Para as situações c e d, a mesa incisal personalizada foi removida e os movimentos e registros do traçado foram realizados de maneira similar, entretanto sem a possível interferência da guia anterior personalizada (Fig 4, foto 2 ). Foram realizados 240 traçados, nas quatro condições experimentais, e sobre os mesmos, com auxílio de um transferidor, foram obtidas as leituras em graus do

59 59 ângulo formado, pelo início e fim da trajetória. As tabelas relativas aos ângulos, assim como as trajetórias obtidas, a partir dos movimentos de lateralidade direito e esquerdo, estão expostas nos apêndices B, C, D e E Organização e análise dos dados Os dados relativos à individualização do articulador, para cada indivíduo, como distância intercondilar e ângulos de Bennett (direito e esquerdo), obtidos através da leitura do arco facial e dos registros de lateralidade direito e esquerdo, foram anotados e organizados em tabelas, para análise e tratamento estatístico. Da mesma forma, os ângulos obtidos pelos traçados nas quatro condições experimentais anteriormente mencionadas.

60 60 Foto 1 Foto 2 Foto 3 Foto 4 Foto 5 Foto 6 Foto 7 Foto 8 FIGURA 1: Seqüência fotográfica do método. Foto 1- Moldeiras metálicas individualizadas. Foto 2- Molde de alginato com os bastões de silicone em posição. Foto 3- Ausência de contato entre o bastão de silicone e o molde de alginato. Foto 4- Posicionamento do Modelo Superior no delineador. Foto 5- Determinação do plano oclusal pela técnica dos 3 pontos Foto 6- Posicionamento da resina acrílica sobre o modelo Foto 7- Posicionamento da placa de registro do plano oclusal Foto 8- Recorte da superfície oclusal dos primeiros molares. Foto 9- Inserção do dispositivo inscritor com auxílio do delineador Foto 9

61 61 Foto 1 Foto 2 Foto 3 Foto 4 Foto 5 Foto 6 Foto 7 Foto 8 Foto 9 FIGURA 2: Seqüência fotográfica do método. Foto 1- Contato do dispositivo inscritor com a placa de registro oclusal. Foto 2- Vedamento do orifício correspondente ao 1 molar com cera rosa 7 Foto 3- Articulador semi-ajustável Whip-Mix. Foto 4- arco facial intra-auricular Whip-Mix. Foto 5- Modelo superior posicionado com o auxílio do arco facial. Foto 6- Placa recortada para manipulação do dispositivo inscritor. Foto 7- Modelos montados no articulador Whip-Mix. Foto 8- Registros em cera para individualização do ângulo de Bennett. Foto 9- Registro em cera para individualização do ângulo da eminência articular.

62 62 Foto 1 Foto 2 Foto 3 Foto 4 Foto 5 Foto 6 Foto 7 Foto 8 Foto 9 FIGURA 3: Seqüência fotográfica do método. Foto 1- Ajuste das guias condilares. Foto 2- Mesa incisal personalisada confeccionada. Foto 3- Movimento de lateralidade com os caninos em topo. Foto 4- Posicionamento das placas de acrílico na placa de registro do plano oclusal. Foto 5- Fixação da placa acrílica para registro no ramo inferior do articulador. Foto 6- Papel milimetrado justaposto à placa inferior de registro. Foto 7- Pino incisal posicionado na marca zero. Foto 8- Posicionamento do dispositivo inscritor em relação à placa de registro Foto 9- Obtenção dos traçados na placa de registro

63 63 Foto 1 Foto 2 FIGURA 4: Seqüência fotográfica do método. Foto 1- Dois operadores no momento do registro das trajetórias. Foto 2- Utilização da mesa sem influência da guia anterior.