FUNDAÇÃO BENEDITO PEREIRA NUNES FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS SERVIÇO SOCIAL

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1 FUNDAÇÃO BENEDITO PEREIRA NUNES FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS SERVIÇO SOCIAL BOLSA SOCIAL DE ESTUDO ª Séries Período de inscrição: 01/04/2013 à 12/04/2013 INFORMAÇÕES GERAIS - PROCESSO DE SELEÇÃO 01. A Bolsa de Estudo destina-se ao aluno de comprovada carência sócio-econômica, havendo uma avaliação no aspecto familiar. 02. Responda o formulário com clareza, pois o seu preenchimento adequado facilitará a análise no processo de seleção. Se houver dúvida quanto ao preenchimento e à documentação a serem apresentados, procure o Serviço Social. 03. Leia atentamente o EDITAL e o formulário antes de preenchê-lo. 04. Observe o prazo de entrega do pedido, pois não será aceito fora do período estabelecido. 05. O formulário deve ser preenchido junto ao grupo familiar, para melhor esclarecimento, consultar o Edital disponível no site Os documentos anexados nos processos de seleção anteriores não poderão ser utilizados. INFORMAÇÕES ADICIONAIS - CONFORME EDITAL Será considerado como grupo familiar, conforme prevê o artigo 6º da Portaria Normativa 599, do MEC, de 19/05/2008: Se candidato casado ou com união estável: o (a) cônjuge; filhos até 21 (vinte e um) anos ou de qualquer idade caso seja portador de necessidade especial, devendo para tanto ser comprovado com laudo ou parecer médico; menor de 21 anos que o candidato crie e/ou eduque, desde que possua a guarda judicial, como por exemplo, enteado e filho adotivo; Se candidato solteiro: os pais, mesmo que não residam com o estudante; irmãos até 21 (vinte e um) anos, ou de qualquer idade caso seja portador de necessidade especial, devendo para tanto ser comprovado com laudo ou parecer médico; menor de 21 anos que o candidato crie e/ou eduque, desde que possua a guarda judicial, como por exemplo, enteado e filho adotivo; Se candidato viúvo/separado: os filhos e/ou pais desde que os mesmos dependam financeiramente e residam com o candidato; menor de 21 anos que os pais do candidato crie e/ou eduque, desde que possua a guarda judicial, como por exemplo, enteado e filho adotivo.

2 DOCUMENTAÇÃO PARA ANÁLISE Apresentar original e cópia de toda a documentação abaixo: DECLARAÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA Todas as páginas e o recibo de entrega da última declaração do Imposto de Renda Pessoa Física (IRPF), de todos os membros do grupo familiar maiores de 18 anos ou emancipados; Declaração de próprio punho, com firma reconhecida em cartório de todos os membros do grupo familiar, que não sejam obrigados a fazer a Declaração de Imposto de Renda; Para sócios ou proprietários de empresas e micro-empresas, que componham o grupo familiar, apresentar todas as páginas e o recibo de entrega da declaração de Imposto de Renda de Pessoa Jurídica ou, em caso de empresa inativa, a baixa da firma; Carteiras Profissionais (CTPS) Apresentar ORIGINAL e CÓPIA das seguintes páginas das CARTEIRAS DE TRABALHO (CTPS) de TODOS os membros do grupo familiar maiores de 18 anos, mesmo que estiverem desempregados, forem estagiários, funcionários públicos (estatutário/celetista), militar, aposentado, autônomo, profissional liberal e proprietário/sócio de empresa: nº de série, qualificação civil, contrato de trabalho (penúltima e última com registro e a página em branco imediatamente subseqüente a estas) e onde consta os últimos vínculos empregatícios. COMPROVANTE DE RENDIMENTOS Contracheque ou declaração de firma empregadora dos ÚLTIMOS TRÊS MESES TRABALHADOS independentemente se for trabalhador da área pública ou privada ou funcionário desta Instituição; Para trabalhador autônomo ou profissional liberal, e proprietário ou sócio de empresa, apresentar declaração de rendimentos onde deverá constar a profissão, o valor do rendimento, e a que mês se refere e com o nº de inscrição do técnico em contabilidade ou contador, junto ao órgão de classe (Conselho Regional de Contabilidade), que deverá emitir tal documento; Contrato de estágio, termo aditivo (se houver) e a declaração de rendimentos do órgão competente, desde que conste a vigência e o valor da remuneração; Em caso do candidato ou pais separados, judicialmente ou não, apresentar o comprovante atualizado de recebimento da pensão alimentícia ou declaração de ajuda financeira constando o valor recebido. Caso não haja nenhum tipo de ajuda, também deverá ser apresentada declaração de tal fato, com firma reconhecida. Apresentar também a Certidão de Casamento com a averbação e a formal de partilha; Em caso de candidato ou pais aposentados ou viúvos pensionistas, apresentar o comprovante do recebimento de proventos emitido pelo INSS referente ao último mês ou extrato do benefício (acessar site ); As pessoas do grupo familiar que recebem Previdência Privada também deverão apresentar o comprovante atualizado desse benefício; Declaração com firma reconhecida comprovando outros rendimentos: receitas de aluguéis, ajuda financeira regular de pessoa que não faça parte do grupo familiar, tal como mutirão para contribuir no pagamento da mensalidade escolar ou quaisquer outras contribuições semelhantes.

3 DESPESA COM MORADIA Aluguel de imóvel residencial: contrato de locação vigente com firma reconhecida. DESPESA COM SAÚDE Serão consideradas as doenças crônicas, prescritas na Portaria Interministerial MPAS/MS nº 2.998, de 23 de agosto de 2001: tuberculose ativa, hanseníase, alienação mental, neuplasia malígna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, Doença de Parkinson, espondiloartrose anquisolante, nefropatia grave, estado avançado da Doença de Paget (osteíte deformante), Síndrome da Deficiência Imunológica Adquirida AIDS, contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada, e hepatopatia grave; e ainda: Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial, Acidente Vascular Cerebral (AVC), Glaucoma, Fibrose Cística e Obesidade Mórbida. Para comprovação de qualquer uma dessas doenças, o estudante deverá apresentar o laudo e/ou parecer médico, assim como o receituário médico e as notas fiscais atualizadas. DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR Cópia da Certidão de Óbito (para as pessoas do grupo familiar); Cópia da Certidão de Nascimento de todas as pessoas do grupo familiar menores de 18 anos de idade; Cópia da Certidão de Casamento dos pais ou do estudante, caso o mesmo seja casado. Em caso de união estável, apresentar declaração com firma reconhecida; Cópia do comprovante de residência atualizado (conta de água ou luz ou telefone); Outros documentos poderão ser solicitados, dependendo de cada caso. IMPORTANTE: NÃO SERÃO RECEBIDOS PROCESSOS INCOMPLETOS, NEM FORA DOS PRAZOS ESTABELECIDOS NO CRONOGRAMA DO EDITAL, INDEPENDENTE DA JUSTIFICATIVA.

4 FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO BOLSA SOCIAL DE ESTUDO FMC FOTO I - INFORMAÇÕES SOBRE O ALUNO 1. IDENTIFICAÇÃO Nome: Matrícula: Curso: Ano/Série/2013: 1ª Série Data de Nascimento:.../.../... Naturalidade:... Estado Civil:... R.G.:... CPF: Tel.( )... Endereço de origem:... Endereço do aluno (na cidade onde estuda) Rua/Av.:... Bairro:... Cidade:... Fone:... Filiação: Pai:... Profissão:... Função:... Salário:... CPF... RG... Mãe:... Profissão:... Função:... Salário:... CPF... RG... Endereço dos Pais ou Responsável Rua/Av.:... Bairro:... Cidade:... Fone:...

5 2. INFORMAÇÕES PESSOAIS: SITUAÇÃO ESCOLAR: Estudou o 1º Grau: : ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular Estudou o 2º Grau:: ( ) Escola Pública ( ) Escolar Particular Com bolsa de estudo? ( ) Sim ( ) Não 2.2. BOLSAS DE ESTUDOS OBTIDAS (Escolar ou Universitária) Percentual: Ano: Obs.: 2.3. POSSUI FIES? ( )Não ( ) Sim. Qual o Percentual? 3.1. Em que situação você mora? 3. SITUAÇÃO HABITACIONAL DO ALUNO A) Em casa ou apartamento próprio com a família. ( ) B) Em casa ou apartamento, sozinho. ( ) C) Em quarto ou cômodo alugado, sozinho ( ) D) Mora só ou com o núcleo familiar, em residência alugada ou financiada ( ) E) Em República ( ) 3.2. Quantas pessoas moram com você? A) Moro sozinho. ( ) B) Duas pessoas. ( ) C) Três pessoas. ( ) D) Quatro pessoas. ( ) E) Cinco pessoas. ( ) F) Seis pessoas. ( ) G) Sete ou mais pessoas. ( ) 3.3. Qual a previsão de gastos por mês? A) R$ 200,00 ( ) B) R$ 300,00 ( ) C) R$ 400,00 ( ) D) R$ 500,00 ( ) E) R$ 600,00 ( ) F) R$ 700,00 ou mais. ( ) 3.4. Qual a sua fonte de renda? A) Mesada dos pais. ( ) Valor: B) Pensão Alimentícia. ( ) Valor: C) Auxílio dados por parentes ou amigos. ( ) Valor: D) Trabalho. ( )

6 Qual seu gasto com transporte mensal Campos/cidade de origem? A) R$ 50,00 ( ) B) R$ 100,00 ( ) C) R$ 150,00 ( ) D) R$ 200,00 ( ) E) R$ 250,00 ( ) F) R$ 300,00 ou mais. ( ) 3.6. Você trabalhou ou teve alguma atividade remunerada durante seus estudos no Ensino Médio ou equivalente? A) Sim, o tempo todo. ( ) B) Sim, pelo menos durante um ano. ( ) C) Sim, mas só eventualmente. ( ) D) Não. ( ) 3.7. Você trabalha atualmente para ajudar seus pais ou para o próprio sustento? A) Para ajudar meus pais. ( ) B) Para meu próprio sustento. ( ) C) Para as duas finalidades. ( ) D) Não estou trabalhando. ( ) Especificar local: FONTES DE REMUNERAÇÃO 4. SITUAÇÃO ECONÔMICA DO ALUNO a) Em caso de trabalhar atualmente, informar o SALÁRIO: b) Pensão Alimentícia: c) Bicos - especificar também a atividade que exerce: d) Mesada: e) Poupança/Aplicações: f) Ajuda de terceiros: g) Outros - especificar: VALOR MENSAL 4.2. DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS DO ALUNO: T O T A L(A) ESTE ÍTEM É REFERENTE ÀS DESPESAS INDIVIDUAIS DO ALUNO PARA SE MANTER NOS ESTUDOS, INDEPENDENTEMENTE DO SEU ESTADO CIVIL. Especificar em cada item o tipo de despesa realizada - Responder apenas os itens em que você tenha despesa. a) Habitação (*) b) Combustível TIPO DE DESPESA (observar o mês de referência) c) Água, Luz, gás, etc (*) d) Telefone (*) e) Empregada Doméstica e/ou Faxineira f) Outros - especificar (*) Anexar comprovantes T O T A L. DISCRIMINAR SUAS REAIS DESPESAS

7 4-5 - INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA COMPOSIÇÃO FAMILIAR - Ao responder estas questões, o ALUNO DEVERÁ SER INCLUÍDO na renda e nas despesas da família independentemente do seu estado civil. Relacionar o seu nome e de todos os componentes de sua família, INDEPENDENTEMENTE de contribuírem ou não para a renda familiar. SE VOCÊ FOR SOLTEIRO - preencha o quadro com o seu Salário Bruto, de seus pais, de seus irmãos menores de 21 anos e, se houver, de outras pessoas que são dependentes e contribuam para a renda familiar. SE VOCÊ FOR CASADO - preencha o quadro com o seu Salário Bruto, de seu cônjuge, de seus filhos menores de 21 anos e, se houver, de outras pessoas que são dependentes e contribuem para a renda familiar. (Observar o Mês de Referência fixado) NOME (somente o 1º nome) GRAU DE PARENTESCO IDADE ESTADO CIVIL ESCOLARIDADE OCUPAÇÃO DESEMPREGADO SIM NÃO RENDA BRUTA TOTAL GERAL: a) Nº de pessoas que contribuem para a Renda: b) Nº de pessoas que dependem desta Renda: Quem são elas? (anexar certidão de nascimento, exceto dos pais) Nota: considerar somente como desempregado quem contribuía anteriormente para a renda familiar.

8 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES SOBRE A FAMÍLIA 6.1- OUTROS ESTUDANTES NA FAMÍLIA: Dos que residem em sua casa, há outros estudantes? A) Sim ( ) B) Não ( ) Quantos, além de você?. Em caso positivo, especificar onde estudam, qual o grau e a série com os respectivos valores das mensalidades. (anexar comprovantes) Nome:. Escola:. Grau:. Curso:. Série:. Mensalidade: R$. Bolsa de Estudos ou Auxílio*:. Valor: R$:. Vigência:. Nome:. Escola:. Grau:. Curso:. Série:. Mensalidade: R$. Bolsa de Estudos ou Auxílio*:. Valor: R$:. Vigência:. Nome:. Escola:. Grau:. Curso:. Série:. Mensalidade: R$. Bolsa de Estudos ou Auxílio*:. Valor: R$:. Vigência:. Observações: * Especificar o tipo de bolsa, auxílio, etc 6.2- NO CASO DE SEPARAÇÃO DOS PAIS, FALECIMENTO DE UM OU DE AMBOS: Com quem reside: A) ( ) Mãe B) ( ) Pai C) ( ) Outros. Quem? A pessoa com quem reside recebe pensão? A) ( ) Sim B) ( ) Não Valor Mensal: (anexar comprovante) Você e ou os outros filhos recebem pensão? A) ( ) Sim B) ( ) Não Em caso positivo, especificar quem são eles e seus respectivos valores mensais (anexar comprovantes) Nome: Valor Mensal:...R$ Nome: Valor Mensal:....R$ Nome: Valor Mensal:...R$ Observações:

9 SITUAÇÃO HABITACIONAL DA FAMÍLIA ENDEREÇO: 7.1. Sua família reside em: (a) casa própria ( ) (b) casa alugada ( ). Valor mensal do aluguel: R$ (c) casa financiada ( ). Valor mensal da prestação: R$. Entidade financiadora:. (d) Casa cedida/emprestada ( ). Por quem?. Qual o motivo? A família possui carro? (b) tem um ( ).. Marca/Modelo:. Ano: (c) tem mais de um. Marca/Modelo:. Ano: 7.3. Você mantêm um carro na cidade para seu uso? A) Sim. ( ) B) Não. ( ) 7,4. Você tem moto? Marca/Modelo:. Ano: Marca/Modelo:. Ano: A) Sim ( ) Marca/Ano: B) Não ( ) 7,5. Terreno: (b) tem um ( ). Área (m 2 ): Localização: (c) tem mais de um ( ). Área total (m 2 ): Localização: 7.6. Chácara: (b) tem para sustento (aluguel) ( ). Área (m 2 ):. Renda mensal: R$ Localização: (c) tem para lazer ( ). Área (m 2 ):. Localização: 7.7 Sítio: (b) tem para sustento (aluguel) ( ). Área (m 2 ):. Renda Mensal: R$. Localização:. (c) tem para lazer ( ). Área (m 2 ):.Localização: Imóvel para aluguel (Especificar: casa, apartamento, salão, garagem ou outros) (b) tem para uso residencial ( ):. Localização:.Renda Mensal: R$

10 (c) tem para uso comercial ( ):. Localização:. Renda Mensal: R$ 7.9. Outros imóveis (Especificar o tipo do imóvel) (b) tem e está desocupado ( ) (c) tem e está ocupado ( ). Por quem?. Renda Mensal: R$ Localização: 8. SAÚDE 1. Possui plano de saúde? A. Sim ( ) B. Não( ) Qual? 2. Existe despesa permanente com saúde? A ( ) Sim B. ( ) Não 3. Essa despesa é coberta pelo plano de saúde? 4. Quem está doente? 5. Qual o problema de saúde? 6. Há quanto tempo esta em tratamento? 7. Qual a despesa mensal média com o tratamento? OBS.: ANEXAR COMPROVANTES DE DESPESAS (NOTAS FISCAIS COM OS PREÇOS ATUAIS DOS MEDICAMENTOS/TRATAMENTOS) E ATESTADO MÉDICO. 9 - SITUAÇÃO ECONÔMICA DA FAMÍLIA 9.1. RENDA FAMILIAR DEMONSTRATIVO DE RECEITAS E DESPESAS DA FAMÍLIA, incluindo o aluno. 1. RENDA: A) Renda Bruta Mensal (composição Familiar).... R$ (d) B) Bens que fornecem Renda R$ (e) 9.2. DESPESAS DA FAMÍLIA T O T A L: R$ (f) ESPECIFICAR EM CADA ÍTEM O TIPO DE DESPESA REALIZADA TIPO DE DESPESA a) Habitação (*) b) Alimentação d) Combustível e) Instrução (irmãos e outros) f) DESPESA DA FAMÍLIA COM A MANUTENÇÃO DO FILHO, ALUNO DA FMC g) Saúde h) Impostos (*) i) Água, Luz (*) j) Telefone (*) k) Empregada Doméstica e/ou Faxineira (*) m) Outros - a especificar (*) DISCRIMINAR AS REAIS DESPESAS DA FAMÍLIA (*) anexar comprovantes T O T A L: VALOR MENSAL (observar o mês de referência fixado)

11 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES QUE JULGUE NECESSÁRIAS Obs.: O Formulário sócio-econômico deve ser preenchido junto ao grupo familiar ficando o Serviço Social apenas para entrevista. Declaro serem verdadeiras todas as informações e cópias de documentos comprobatórios do meu perfil sócio-econômico apresentadas para o Programa de Bolsas da Faculdade de Medicina de Declaro ainda estar ciente que a existência de qualquer inverdade ou omissão, constatada a qualquer tempo, implicará na perda imediata da bolsa, com a devolução das parcelas já recebidas, independentemente de outras medidas de ordem legal., de de. (Assinatura do Aluno) (Assinatura da Mãe do Aluno ou Responsável pelo aluno) (Assinatura do Pai do Aluno ou Responsável pelo aluno)