Centro Universitário Feevale Programa de Pós Graduação em Gestão Tecnológica Mestrado em Qualidade Ambiental Dissertação de Mestrado VALDECIR LUTZ

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1 Centro Universitário Feevale Programa de Pós Graduação em Gestão Tecnológica Mestrado em Qualidade Ambiental Dissertação de Mestrado VALDECIR LUTZ IMPACTO DA EDUCAÇÃO INDIVIDUAL NO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR PARA PORTADORES DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) Novo Hamburgo, 2007.

2 II Centro Universitário Feevale Programa de Pós Graduação em Gestão Tecnológica Mestrado em Qualidade Ambiental Dissertação de Mestrado Valdecir Lutz IMPACTO DA EDUCAÇÃO INDIVIDUAL NO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR PARA PORTADORES DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) Dissertação apresentada ao Programa de Pós graduação em Gestão Tecnológica como requisito para a obtenção do título de mestre em Gestão Tecnológica: Qualidade Ambiental Oientador: Prof. Dr. Paulo José Zimermann Teixeira Novo Hamburgo, 2007.

3 III DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP) Lutz, Valdecir Impacto da educação individual no programa de reabilitação pulmonar para portadores de DPOC / Valdecir Lutz f. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado em Qualidade Ambiental) Programa de Pós Graduação em Gestão Tecnológica: Mestrado em Qualidade Ambiental, Centro Universitário Feevale, Novo Hamburgo, Inclui bibliografia e apêndice. Orientador: Prof. Paulo José Zimermann Teixeira. Bibliotecária responsável: Rosimere Teresinha Marx Griebler CRB 10/1425

4 IV Centro Universitário Feevale Programa de Pós Graduação em Gestão Tecnológica Mestrado em Qualidade Ambiental Dissertação de Mestrado Valdecir Lutz IMPACTO DA EDUCAÇÃO INDIVIDUAL NO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR PARA PORTADORES DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) Dissertação de mestrado aprovada pela banca examinadora, conferindo ao autor o título de mestre em Gestão Tecnológica: Qualidade Ambiental. Componentes da Banca Examinadora: Prof. Dr. Paulo José Zimermann Teixeira (orientador) Centro Universitário Feevale Prof. Dr. Eduardo Garcia Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre Prof. Dra. Geraldine Alves dos Santos Centro Universitário Feevale.

5 V Não me sinto obrigado a acreditar que o mesmo Deus que nos dotou de sentidos razão e intelecto, pretenda que não os utilizemos. GALILEO GALILEI

6 VI MEU OBRIGADO! A DEUS Por conceder me a vida e saúde. AO MEU FILHO ARTUR Por compreender minhas angústias e necessidade de ausência. A MINHA NAMORADA GISELE Por ter paciência nas horas de aflição e tristeza AOS AMIGOS Por me apoiarem em meus objetivos. AO MEU ORIENTADOR Por permitir tomá lo como fonte de conhecimento e pesquisa, orientando me onde buscar o saber. AOS MEUS PAIS Por ter paciência e acreditar em mim.

7 VII LISTAS DE ABREVIATURAS ATS American Thoracic Society DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica FEV 1º Volume Expiratório Máximo no 1º segundo FEV/FVC% Razão entre FEV1 e a FVC FR Freqüência Respiratória FVC Capacidade Vital Forçada GOLD Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease IMC Índice de Massa Corporal Laboratório de Estudos da Atividade Física, do Exercício e LEAFEES dos Esportes. OMS Organização Mundial de Saúde PFE Pico de Fluxo Expiratório SF36 Medical Outcomes Study 36 Item Short Form Health Survy Questionário de Doenças Respiratórias do Hospital Saint SGRQ George SpO 2 TC6 VO 2 VO 2 máx Saturação Periférica de Oxigênio Teste de Caminhada de Seis Minutos Consumo de Oxigênio Consumo Máximo de Oxigênio

8 VIII LISTA DE TABELAS Tabela 1: Estadiamento da DPOC com base na espirometria Tabela 2: Descrição dos Níveis de Evidência Tabela 3 : Componentes de um programa de reabilitação pulmonar Tabela 4: Características de basais de 30 pacientes de DPOC submetidos à reabilitação pulmonar Tabela 5: Nível de Conhecimento sobre DPOC em 30 pacientes portadores de DPOC antes do Programa de Reabilitação Pulmonar Tabela 6: Resultados de capacidade de exercício e qualidade de vida em 30 pacientes de DPOC após o programa de reabilitação pulmonar Tabela 7: Qualidade de vida avaliada através do questionário SF36 em 30 pacientes portadores de DPOC antes e após o programa de reabilitação pulmonar Tabela 8: Nível de Conhecimento sobre DPOC em 30 pacientes portadores de DPOC após término do Programa de Reabilitação Pulmonar... 48

9 IX LISTA DE FIGURAS Figura 1: Qualidade de vida no GI grupo com reforço individual antes e após a reabilitação pulmonar... Figura 2: Qualidade de vida no GII, sem reforço individual, medido através do Questionário Saint George Figura 3: Comparando os resultados antes e depois do teste de conhecimento... 49

10 X RESUMO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza se pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo, de progressão lenta, persistente e irreversível, que manifesta pela tríade: dispnéia, limitação ao exercício e piora da qualidade de vida. Um Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP) compreende uma abordagem multidisciplinar que objetiva reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida, proporcionar uma maior independência nas atividades de vida diária e um maior conhecimento sobre a doença. Este estudo teve por objetivo avaliar o papel da educação na melhora da qualidade de vida de portadores de DPOC submetidos a um PRP no Centro Universitário FEEVALE. Para isso, foram utilizados os questionários de qualidade de vida de Saint George e SF 36 e um questionário estruturado para avaliar o aspecto educacional específico antes e depois do PRP. Trinta portadores de DPOC foram randomizados em dois grupos: GI (16 pacientes), receberam reforço educacional individualizado e GII (14 pacientes) receberam apenas educação coletiva. Houve predomínio do sexo feminino (56,7%), a idade média foi de 62,69 ±10,33 e 60% dos pacientes não tinham o primeiro grau completo. Apenas 6,7% tinham grau superior. Não houve diferença entre os grupos quando comparadas as idades, sexo, escolaridade, altura, peso e IMC. Já em relação a CVF, a média foi estatisticamente maior no grupo I (p< 0,05), o que também ocorreu ao comparar a média prevista tanto da CVF quanto do VEF1. O nível de conhecimento específico sobre a doença no GI passou de 70,83% para 100% e no GII de 75% de acertos para 95% (p>0,05). No entanto, quando comparados os grupos entre si, não foram encontradas diferenças significativas entre eles. A qualidade de vida medida pelo questionário Saint George mostrou melhora significativa em todos os domínios, com redução acima de 4%, tanto no GI quanto no GII, mas não mostrou diferença entre os grupos. Da mesma forma, o SF 36 mostrou redução na maioria dos ítens em cada grupo, mas não entre os grupos. No item limitação de aspectos físicos e aspectos emocionais não ocorreram alterações estatísticas no GI e estado geral de saúde e aspectos emocionais no GII. Conclui se que a estratégia educativa determinou melhora significativa no conhecimento específico sobre a doença e na qualidade de vida dos pacientes portadores de DPOC tratados no PRP. O reforço educacional individual não trouxe vantagens para este grupo de pacientes.

11 XI ABSTRAT Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is characterized by the presence of obstruction or chronic limitation to the airflow, slow progression, persistent, and irreversible. It is manifested by the triad: dispnea, limitation in exercising, and derangement in quality of life. A Pulmonary Rehabilitation Program (PRP) comprehends a multidisciplinary approach with the purpose of reducing symptoms, improving quality of life, yielding more independence in doing daily life activities, and a providing a better understanding about the illness. This study had the purpose of assessing the role of patient education in the improvement of quality of life of patients with COPD participating in a PRP in the Centro Universitário Feevale. For this purpose, questionnaires were applied such as Saint George and SF 36 and a structured questionnaire to assess specific patient education before and after the PRP. Thirty subjects with COPD were randomized in two groups: G1 (16 subjects) who received reinforced individualized education and G2 (14 subjects) who received education in a group. There was a predominance of female individuals (56.7%), average age of 62,69 ±10,33 and 60% had not completed elementary school education. Only 6.7% had college education completed. There were no differences when groups were compared related to age, gender, education, height, weight, and Body Mass Index (BMI). About CVF, the average was statistically higher in G1 (p< 0.05), the same happening when comparing the predicted average for CFV and VEF1. The level of specific knowledge about the illness in G1 went from 70.83% to 100% and in G2, from 75% to 95% (p> 0.05). However, when comparing the two groups, there could not be found significant differences. Quality of life assessed by Saint George Questionnaire demonstrated a significant improvement in all domains, with reduction over 4% in G1 and G2, but revealed no differences between groups. Likewise, Questionnaire SF 36 demonstrated reduction on the majority of items in each group, but not between the groups. Considering limitation in physical exercising and emotional issues, there were no statistical alterations in G1 and health general status and emotional issues in G2. It can be concluded that the education strategy determined a significant improvement in the specific knowledge about the illness and in the quality of life of patients with COPD submitted to a PRP. Individual reinforced education did not yield any advantage for these groups of subjects.

12 XII SUMÁRIO LISTAS DE ABREVIATURAS... VII LISTA DE TABELAS... VIII LISTA DE GRÁFICOS... IX RESUMO... X ABSTRAT... XI SUMÁRIO... XII INTRODUÇÃO Bronquite Crônica Enfisema Pulmonar Fatores de Risco Tabagismo Associado a Fatores de Risco Fatores Pessoais/ Individuais Desnutrição Epidemiologia Mortalidade Custo da Doença Diagnóstico e Características Clínicas Estadiamento Exacerbação Tratamento REABILITAÇÃO PULMONAR Histórico Educação Papel do Enfermeiro Educação Papel da Nutrição... 19

13 XIII 2.5. Papel da Psicologia Qualidade de Vida... XII Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ) Medical Outcomes Study 36 Item Short Form Health Survy (SF 36) EXERCÍCIO NA DPOC Testes para avaliação do processo de reabilitação pulmonar Tolerância ao Exercício Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6 ) Avaliação da Dispnéia Componentes de Exercício em Reabilitação Pulmonar Prescrição de Exercício Exercícios para Membros Superiores Treinamento de Resistência e força Exercícios para Membros Inferiores Efeitos do Exercício OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivo Específicos MATERIAIS E MÉTODOS Critérios de inclusão Critérios de exclusão A avaliação médica Avaliação nutricional Composição corporal Teste de caminhada de seis minutos (TC6min) Avaliação da qualidade de vida pelo Questionário do Hospital de Saint George (Anexo A) Avaliação do SF 36, Medical Outcomes Study 36 Item Short Form Health Survy (Anexo B) RESULTADOS DISCUSSÃO...50 CONCLUSÕES...53 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA...54 ANEXOS...61

14 XIV INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por limitação crônica do fluxo aéreo, que não é completamente reversível após o uso de broncodilatador. A limitação ao fluxo aéreo é freqüentemente progressiva e associada à resposta inflamatória anormal dos pulmões a gases ou partículas tóxicas (MEZOMO 1992; GOLD, 2006). Estima se que 10% (dez por cento) da população acima de 40 (quarenta) anos seja portadora de DPOC, e que, no Brasil, existam aproximadamente entre 4,5 (quatro virgula cinco) a 6 (seis) milhões de pessoas portadoras de DPOC (IICONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2004 e GOLD, 2006). A morbidade e mortalidade é bastante elevada, ocupando o segundo lugar nas internações por doenças respiratórias, e a primeira causa de óbito dentre as doenças respiratórias (DATASUS, 2004). A DPOC é uma doença geralmente progressiva, que se caracteriza pela presença de sintomas respiratórios crônicos (tosse, produção de secreção e dispnéia), que surge, geralmente, após os 40 anos, em pacientes que fumaram por um longo período. O termo DPOC engloba a Bronquite Crônica e o Enfisema Pulmonar que coexistem na maioria dos pacientes.

15 2 As alterações patológicas nos pulmões de um DPOC consistem em três entidades distintas: bronquite crônica, enfisema e doença das pequenas vias aéreas. Sendo, a tosse e a produção de secreções brônquicas, encontradas na bronquite crônica devido a um aumento do número de glândulas mucosas, que não estão relacionadas com a obstrução do fluxo aéreo. Assim, como o enfisema descreve as alterações patológicas relativas ao alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais em associação da destruição das paredes alveolares, marcando um processo irreversível. (SMITT, M., BALL, V., 2004). O processo inflamatório crônico pode produzir alterações brônquicas, nos bronquíolos e no parênquima pulmonar, ocasionando: bronquite crônica, bronquiolite obstrutiva e enfisema pulmonar respectivamente. (II CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2004). 1.1 Bronquite Crônica Segundo Palombini (2001) e Gold (2006), bronquite crônica simples pode ser definida como: uma alteração da estrutura e das funções brônquicas, resultantes de agentes irritantes e ou infecções, não sendo necessariamente associada à limitação ao fluxo aéreo. Epidemiologicamente referida por apresentar produção de expectoração, na maioria dos dias, de três ou mais meses do ano, durante dois anos consecutivos, sendo descartadas as possibilidades de manifestações de outras doenças broncopulmonares. Apresentando clinicamente com freqüência sibilância e infecções recorrentes. Na bronquite crônica obstrutiva, o resultado de alterações inflamatórias e obliterantes em pequenas vias aéreas (diâmetro inferior a dois mm) evidencia se com o declínio ao fluxo expiratórios forçados no final da expiração. Esta é detectável aos testes de função pulmonares convencionais e manifestações clínicas. (PALOMBINI, 2001). Para Silva., et al., (2000), o volume pulmonar e a retração elástica pulmonar são normais, sua obstrução ocorre devido a fatores anatômicos da

16 3 parede da luz brônquicas, levando a algum grau de hipoxemia em fases relativamente precoces de evolução da doença, ocorrendo desuniformemente a relação ventilação/ perfusão Enfisema Pulmonar O Enfisema Pulmonar é definido anatomicamente pelo alargamento anormal e permanente dos espaços aéreos distais. A presença da fibrose ainda é debatido, enquanto que a Bronquite crônica é definida pela presença da tosse crônica e expectoração de secreções por um período mínimo de três meses a um ano, em dois anos consecutivos (CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2004). Enfisema Pulmonar, evidência se anatomicamente por distensão permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, com suas paredes alveolares destruídas, sem presença de fibrose óbvia, sendo um termo patológico utilizado clinicamente de maneira incorreta (PALOMBINI, 2001). Atualmente, o advento da tomografia computadorizada de tórax tornou possível a demonstração das alterações que antes eram observadas apenas no exame macroscópico do pulmão. Com esse aumento e destruição, há hiperinsuflação pulmonar, redução da retração elástica e prejuízo de difusão, e vários efeitos produzidos, porém os mais importantes são as alterações na superfície alveolar e suas relações com a rede capilar em torno dos alvéolos, comprometendo as trocas gasosas. Devendo se considerar a existência da perda do tecido que sustenta as pequenas vias aéreas em combinação com as alterações do tônus muscular dos bronquíolos, podendo vir a produzir a doença das pequenas vias respiratórias e a obstrução ao fluxo aéreo. Os pacientes se tornam hipoxêmicos com a perda progressiva de tecido alveolar, inicialmente durante os exercícios e futuramente, mesmo em repouso com uma (PaO2 inferior a 60mmHg). Os principais efeitos e de maior relevância são hipertensão pulmonar, retenção de líquidos e insuficiência cardíaca (cor pulmonale),

17 4 são marcas freqüentes do estágio final da DPOC. (SMITT, M., BAAL, V., 2004). Os pacientes enfisematosos apresentam emagrecimento progressivo, enquanto os pacientes portadores de bronquite podem apresentar características obesas ou manter seu peso (PALOMBINI e GODOY, 2001) Fatores de Risco A principal causa da DPOC é o tabagismo. A doença também pode ser provocada pela inalação persistente da fumaça gerada pela queima da lenha, utilizada em fogões domiciliares, infecções respiratórias graves na infância e condição socioeconômica. Como fatores individuais destacam se a deficiência de glutationa tranferase e de alfa 1 antitripsina, alfa 1 antiquimotripsina, hiperresponsividade brônquica, desnutrição e pré maturidade (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC, 2004). É importante a determinação dos fatores de risco para prevenir e tratar determinadas doenças Tabagismo Associado a Fatores de Risco O tabagismo é apontado como o principal fator de risco para a DPOC, porém, é importante que haja uma relação de maior complexidade como considerar diferentes predisposições genéticas para a doença ou sua longevidade (CORRÊA DA SILVA, 2001; GOLD, 2006). A inalação de agentes redutores e oxidantes que compõem a poluição aérea urbana, ocupacional e/ou irritantes químicos age de forma aditiva à ação destruidora do cigarro. Assim como as infecções respiratórias recorrentes aumentariam a tendência ao desenvolvimento da DPOC, pois durante as infecções

18 5 bacterianas e virais do pulmão, há um acúmulo local de leucócitos e intensa fagocitose, com liberação de elastase e formação de radicais livres oxidantes, exacerbando a ação proteolítica. Pessoas não fumantes conseguem neutralizar esse processo, pois o sistema de antiproteases é íntegro. (CONSENSO, 2004., PALOMBINI, 2001) Fatores Pessoais/ Individuais O componente genético de deficiência em alfa1 antitripsina, (AAT), um inibidor circulatório de proteases séricas, é o responsável por 1% dos casos de DPOC. Ou seja, existe deficiência das antiproteases no sangue, em especial a alfa 1 antitripsina. Nesses indivíduos o enfisema é desenvolvido com muito mais facilidade, em geral aos 40 anos, aproximadamente. (SMITT, M., BALL, V., 2004 e M. NEEDHAM., R. A. STOCLEY, 2004). O declínio da função pulmonar pode se sobrepor em fumantes, aumentando sensivelmente seu risco. Sendo a hiperresponsividade brônquica relacionada à asma apontada como um importante contribuinte para o risco de DPOC que pode ser relacionada à quantidade de fatores genéticos e ambientais e ou mesmo ter relação direta ao tabagismo. (SILVA, 2001 e GOLD, 2006) Desnutrição A desnutrição tem seu papel como fator de risco para o desenvolvimento da DPOC, em especial no enfisema, devido à associação estado metabólico/ catabólico e desnutrição. As alterações nutricionais observadas nesses pacientes apontadas de forma complexa é de determinação multifatorial. A perda de peso e uma nutrição deficiente podem aumentar os riscos de redução de resistência e força muscular respiratória e global, reduzindo sua massa

19 6 muscular e influenciando a força de fibras musculares restantes. Uma redução no peso corporal abaixo de 90% do peso ideal e em valores abaixo do índice de massa corporal (IMC) pode ter prognóstico negativo, independendo da gravidade da doença. Em doenças crônicas e em estresse prolongado, as reservas musculares são mobilizadas para atender uma demanda de síntese de proteínas, causando de alguma forma, depleção muscular, assim como é sugerido em estudos clínicos e experimentais a respeito da liberação de mediadores inflamatórios, que poderiam contribuir para o hipermetabolismo, para diminuição de ingestão energética calórica alimentar, resultando em alterações nutricionais descritas nesse pacientes com DPOC. (GOLD, 2006; BETHLEM, 2000). Então com o gasto energético excessivo em pacientes com DPOC associado ou não a ingesta inadequada, possui relação com a perda de peso, embora possa existir uma dieta adequada à quantidade de calorias nesses pacientes ou em indivíduos sãos. É destacado o hipermetabolismo, com gasto energético basal elevado e maior consumo de oxigênio pelos músculos da respiração, pelo trabalho aumentado, aumento de resistência pulmonar e déficit da eficiência muscular. Do mesmo modo que algumas condições podem ser propícias a uma ingestão inadequada e gasto energético excessivo devido ao isolamento em que vivem alguns pacientes, a falta de adequação socioeconômica para uma alimentação equilibrada de acordo com seu estado de saúde, intensa anorexia de causa não evidente, vícios alimentares, estado dentário e próteses mal adaptadas, assim como capacidade de deglutição e alterações nas funções intestinais. Apresentação de dispnéia, que lentifica o processo de ingestão e, além disso, certos alimentos aumentam a sintomatologia clínica, relacionada à maior produção de CO2, como o excesso de carboidratos na alimentação. Além das considerações a possibilidade de achatamento diafragmático e hiperinsuflação, podendo interferir sobre as condições de funcionamento normais do estômago, com diminuição de volume alimentar que poderia ser consumido.

20 7 As medicações utilizadas por esse grupo de pacientes, como broncodilatadores e corticóides, e os prejuízos gástricos conseqüentes como irritação, náuseas e vômitos, alteração de paladar, suprimento no apetite, como interferência na biodisponibilidade de vitaminas e outros nutrientes influencia na nutrição. (PIVA, A. L, et al, 1996) Epidemiologia Estimativas recentes sugerem que 16 (dezesseis) milhões de americanos são afetados (cerca de 14 milhões com bronquite crônica e 02 milhões com enfisema) e, atualmente, a DPOC é a quarta maior causa de morte nos Estados Unidos, onde o número de óbitos por bronquite e enfisema dobrou em 15(quinze) anos e nos últimos 10 (dez) anos a mortalidade aumentou em 600% (seiscentos por cento).(tarantino e SOBREIRO; DWEIK e STOLLER; 2001). Há no mundo 01 (um) bilhão de fumantes consumindo 5 (cinco) trilhões de cigarros. Em conseqüência do cigarro, estima se em 2,5 (dois vírgula cinco) milhões de mortes por ano, equivalente a 5% (cinco por cento) da mortalidade geral. Em 2020 (dois mil e vinte) estima se que 07 (sete) milhões de pessoas irão morrer nos países em desenvolvimento devido ao fumo. Dados norte americanos responsabilizam a DPOC por milhões de dias/anos de hospitalizações e por bilhões de dólares gastos direta ou indiretamente com seu tratamento, benefícios e perda de produtividade. (DATASUS, 2004). No Brasil, estudos apontam para aproximadamente 30 (trinta) milhões de fumantes, e que 02(dois) milhões por ano de pessoas morrem em razão de causas relacionadas ao tabaco em países em desenvolvimento. A rede hospitalar previdenciária contabilizou cerca de (cento e noventa mil) internações devido a DPOC em 1983 ou 2,5% (dois e meio por cento) do total das mesmas. Ainda em 1983, foram concedidas mais de (três mil) aposentadorias

21 8 por invalidez devido a DPOC. Esta é uma doença muito grave e que o índice de mortalidade, após 10 (dez) anos do diagnóstico da doença, é maior do que 50% (cinqüenta por cento). Além da mortalidade, a morbidade produzida pela doença também é significativa. Sintomas como os citados anteriormente resultam em ansiedade, medo, frustrações, isolamento social, uma paulatina redução no nível de atividade física, descondicionamento dos músculos periféricos, especialmente os da locomoção, provocando um marcado sedentarismo, tornando os incapazes de realizar as atividades da vida diária independentemente. O exercício fisco realizado de maneira controlada e sistemática contribuiria para o rompimento do ciclo vicioso, no qual quanto mais dispnéia, menos mobilidade e quanto menos mobilidade, maior a dispnéia, o que agrava a doença. A grande prevalência, associada à alta incidência, à morbidade e à mortalidade da DPOC desperta a atenção dos estudiosos da patologia do aparelho respiratório e de uma equipe multiprofissional de especialista, por se tratar de um problema de saúde pública, que leva a um grande comprometimento da qualidade de vida, nas etapas mais avançadas da doença. A prevalência da DPOC é mais alta em países onde o consumo de cigarros foi, ou ainda é muito comum, ao passo que a prevalência é mais baixa em países onde o fumo é menos comum ou o consumo total de tabaco por indivíduo é baixo (GOLD, 2006) Mortalidade No Brasil, segundo DATASUS (2006), há um alto índice de mortalidade por doenças do aparelho respiratório chegando aos três primeiros meses de 2006 a (trezentos e quatorze mil e oitenta) óbitos. A OMS (Organização Mundial de Saúde) estima que no ano de 2005 ocorram 2,74 (dois milhões e setecentos e

22 9 quarenta mil) de óbitos provocados pela DPOC. 1.5 Custo da Doença Consideram se custos diretos os que estão relacionados com a detecção, tratamento, prevenção e reabilitação da doença em estudo. A maioria desses estudos está concentrada na análise dos custos relacionados à atenção hospitalar, ambulatorial e farmacológica da doença. Outros custos diretos à margem do sistema de atenção sanitária, como por exemplo, os serviços sociais, não são incluídos por falta de informações precisas. Os custos indiretos são os que se referem à morbidade e à mortalidade provocadas pela doença. O que se tenta medir é o impacto que pode ter a doença sobre o aparato produtivo nacional. O método mais utilizado para o cálculo é o que está baseado na abordagem do capital humano, pelos quais os dias de ausência ao trabalho, sejam por doença ou por falecimento, se transformam em unidade monetária por meio da aplicação de remunerações médias. Esse método tem sido amplamente criticado, entre outros motivos, porque não inclui a população que não está integrada ao mercado de trabalho: crianças, idosos, donas de casa, etc. 1.6 Diagnóstico e Características Clínicas O diagnóstico de DPOC deve ser considerado na presença de tosse, produção de escarro, dispnéia e, ou história de exposição a fatores de risco para o desenvolvimento da doença, onde o diagnóstico só é confirmado quando o teste de espirometria for alterado (ZANCHET; VIEGAS; LIMA; 2005). A espirometria com obtenção da curva expiratória volume tempo é obrigatória na suspeita clínica de DPOC, devendo ser realizada antes e após a administração de broncodilatador (BD), de preferência em fase estável da doença (II

23 10 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC, 2004). A espirometria consiste em aferir a entrada e saída de ar dos pulmões. Como o ar por si só, apresenta certa dificuldade de ser medido volumetricamente, a espirometria utiliza se de registros gráficos desse ar. (COSTA; JAMANI; 2001). Embora a espirometria não capture o impacto completamente da DPOC na saúde de um paciente, permanece o padrão de ouro para diagnosticar a doença e monitorar a sua progressão (GOLD, 2006). A tosse é o sintoma mais encontrado, pode ser diária ou intermitente e pode preceder a dispnéia ou aparecer simultaneamente a ela. A tosse produtiva ocorre em aproximadamente 50% (cinqüenta por cento) dos fumantes (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC, 2004). A dispnéia é o principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior prognóstico. Muitos pacientes só referem à dispnéia numa fase mais avançada da doença, pois atribui parte da incapacidade física ao envelhecimento e a falta de condicionamento físico (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC, 2004). Esta é a razão pela qual a maioria dos pacientes, procura por atendimento médico e é uma causa importante de incapacidade e ansiedade associadas à doença. À medida que a função pulmonar se deteriora, a falta de ar se torna mais intensa. A sibilância e a pressão torácica são sintomas relativamente não específicos e podem variar entre dias ou ao longo de um único dia (GOLD, 2006). Na DPOC deve se solicitar, rotineiramente, uma radiografia simples de tórax nas posições póstero anterior e perfil, não para definição da doença, mas para afastar outras doenças pulmonares, principalmente a neoplasia pulmonar (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC, 2004). Segundo Oliveira (2000), a radiografia de tórax pode mostrar um achado isolado de capacidade de difusão diminuída e ainda identificar bolhas com provável indicação cirúrgica, quando excedente a um terço do campo pulmonar.

24 11 A tomografia computadorizada de tórax está indicada na DPOC somente em casos especiais, como suspeita da presença de bronquiectasias ou bolhas, indicação de correção cirúrgica destas ou programação de cirurgia redutora de volume (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC, 2004). 1.7 Estadiamento Tabela 1 Estadiamento da DPOC com base na espirometria Fonte: Gold, 2006 Estádio Características I: Leve VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 80% do previsto Com ou sem sintomas crônicos (tosse, expectoração) II: Moderada VEF1/CVF < 70% 30% VEF 1 < 80% do previsto Com ou sem sintomas crônicos (tosse, expectoração, dispnéia) III: Grave VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 < 30% do previsto ou VEF 1 < 50% do previsto Com ou sem sintomas (tosse, expectoração) IV: Muito Grave VEF 1 /CFV < 70% VEF 1 < 30% do previsto ou VEF 1 < 50% do previsto com falência respiratória crônica Os sintomas característicos de DPOC são: tosse, produção de expectoração, e dispnéia. A produção crônica da tosse e da expectoração precede freqüentemente o desenvolvimento da limitação do fluxo aéreo por muitos anos, embora não todos os indivíduos com produção de tosse e expectoração vão desenvolver DPOC. O estadiamento oferece identificar os riscos dos pacientes com DPOC e

25 12 intervir quando a doença não for ainda um problema entre profissionais da saúde e o público em geral do significado destes sintomas. Estádio I: DPOC leve Caracterizado pela leve limitação do fluxo aéreo (VEF1/CVF < 70%, mas VEF1 > 80% do previsto) e geralmente pela produção de tosse crônica e de expectoração. Nesse estádio, o indivíduo pode não estar ciente de que sua função pulmonar está anormal. Estádio II: DPOC moderado Caracterizado pelo agravamento da limitação do fluxo aéreo (50% < VEF1 < 80% do previsto) e, geralmente a progressão dos sintomas evoluem para falta de ar desenvolvida aos esforços da respiração que se torna tipicamente exarcebada. Este é o estádio em que os pacientes procuram à atenção médica por causa da dispnéia ou da exacerbação de sua doença. Estádio III: DPOC grave Caracterizado por grave limitação do fluxo aéreo (30% VEF1 < 50% do previsto) ou pela presença de insuficiência respiratória e repetidas exarcebações que têm um impacto nos pacientes da qualidade de vida. Estádio IV: DPOC muito grave Caracterizado pela grave limitação do fluxo aéreo (VEF1 < 30% do previsto) ou pela presença de insuficiência respiratória crônica com uma pressão arterial de oxigênio menor que 60mmHg, e com ou sem pressão arterial parcial de CO2 (PaCO2), maior que 50mmHg inspirado no nível do mar. Insuficiência respiratória pode causar repercussões, como cor pulmonale (falência do ventrículo direito). Sinais clínicos da cor pulmonale incluem da pressão da veia jugular e edema em tornozelo. Os pacientes podem ter estágio IV: DPOC muito grave mesmo se o VEF1 for > 30% predito, sempre que estas complicações estão presentes. Neste estágio a qualidade de vida está muito comprometida e as exarcebações podem apresentar risco de vida. 1.8 Exacerbação Segundo o consenso de DPOC (2004), exacerbação ou agudizações são

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