UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE DIRETORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

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1 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE DIRETORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE FATORES DE RISCO PARA ASMA E RINITE EM ADOLESCENTES DE CRICIÚMA MARIA ZÉLIA BALDESSAR CRICIÚMA SANTA CATARINA 2006

2 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE DIRETORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE FATORES DE RISCO PARA ASMA E RINITE EM ADOLESCENTES DE CRICIÚMA MARIA ZÉLIA BALDESSAR Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade do Extremo Sul Catarinense, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientador: Profª. Drª. Jane Bettiol CRICIÚMA SANTA CATARINA 2006 II

3 FATORES DE RISCO PARA ASMA E RINITE EM ADOLESCENTES DE CRICIÚMA MARIA ZÉLIA BALDESSAR Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da Universidade do Extremo Sul Catarinense, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientador: Profª. Drª. Jane Bettiol CRICIÚMA SANTA CATARINA 2006 III

4 B 176 Baldessar, Maria Zélia, 1962 Fatores de risco para asma e rinite em adolescentes de Criciúma. / Maria Zélia Baldessar ; orientadora Jane Bettiol. - - Criciúma, f. ; 30 cm. Dissertação (mestrado) - Universidade do Extremo Sul Catarinense, Asma. 2. Rinite. 3. Alergia. I. Bettiol, Jane. II. Título. CDD (21. ed.) Elaborada por: Sibele Meneghel Bittencourt CRB 14/244 IV

5 V

6 INDICE PARTE I 1 RESUMOS Resumo em Português Resumo em Inglês (Abstract) LISTA DE ABREVIATURAS INTRODUÇÃO OBJETIVOS DO TRABALHO Objetivo Geral Objetivos específicos PARTE II Capítulo I 1 METODOLOGIA Tipo de estudo / Período e local de realização População e Amostra Seleção dos participantes do estudo Definição dos grupos Coleta de dados Medidas laboratoriais Dosagem de IgE sérica Citologia nasal Espirometria Teste cutâneo Broncoprovocação com metacolina Análise estatística Princípios Éticos Estabelecidos no Estudo Comitê de Ética Capítulo II 1 RESULTADOS VI

7 PARTE III 1.Discussão Conclusão REFERÊNCIAS LISTA DE TABELAS LISTA E FIGURAS APÊNDICES Questionário Demográfico ANEXOS Carta-convite para participação de pesquisa de doenças alérgicas em adolescentes de Criciúma Dados para autorização para participação de estudo sobre alergias Termo de consentimento livre e esclarecido Artigos e termos de aceite da submissão ao Pediatrics e Annals Allergy, Asthma & Immunology...84 VII

8 PARTE I

9 2 1 RESUMOS 1.1 Resumo em Português A asma e a rinite são duas das doenças mais comuns na infância; e certamente as principais doenças respiratórias das crianças e adolescentes. Determinar fatores de risco, como presença de poeira doméstica, animais domésticos e tabagismo ativo e passivo, são essenciais para medidas de controle no tratamento. Este estudo objetivou avaliar fatores de risco da asma e rinite alérgicas em adolescentes de 13 e 14 anos. Foi realizado um estudo tipo caso controle com amostra de 177 adolescentes. O grupo de casos composto por 46 adolescentes com critérios clínicos e de função respiratória para asma e 73 adolescentes com critérios clínicos para rinite, entre eles, 25 adolescentes eram portadores de asma e rinite concomitantemente. O grupo controle composto por 83 adolescentes sadios. Todos responderam a um questionário sobre os fatores de risco e foram realizadas dosagens de IgE sérica, testes cutâneos de leitura imediata, citologia nasal e espirometria com broncodilatação; e aqueles com critérios de asma e espirometria normal realizaram broncoprovocação com metacolina. Os dados foram compilados em base informatizada utilizando o programa SPSS, versão 12. 0, onde se fez análise univariada (qui-quadrado e risco bruto) e multivariada (regressão logística). Fixou-se em 5% o nível de significância. Não houve predominância de gênero nos grupos. A raça mais encontrada foi a branca e a idade média foi de 13.4 anos (mínima de 11 e máxima de 16 anos). Os fatores de risco encontrados como significantes dentre os avaliados foram a história familiar de asma e como fatores intra-domiciliares a poeira doméstica e umidade.

10 3 Esses resultados mostram que, apesar de existirem fatores individuais não modificáveis, entre os modificáveis considerados de risco o controle do ambiente doméstico é necessário para se obter êxito no tratamento e seguimento das doenças de cunho alérgico Abstract Asthma and rhinitis are the two most common diseases in the childhood, being certainly, the main respiratory diseases of children and adolescents. It is crucial for the control measures in treatment the determination of risk factors such the presence of dust-mite allergen and domestic animals, tobacco consumption and passive smoking. This study aimed at the assessment of asthma and rhinitis risk factors in adolescents with ages of 13 and 14 years. There was carried out a case-control type study with a sampling comprised of 177 adolescents. The case group had 46 adolescents who presented clinical and respiratory function criteria for asthma, and 73 adolescents with clinical criteria for rhinitis, among them, 25 adolescents were carriers of asthma and rhinitis concomitantly. All answered a questionnaire regarding the risk factors and went through seric IgE dosage, prick tests to common aeroallergens, nasal cytology, and espirometry with bronchodilatation; those with criteria for asthma and normal espirometry went through bronchoprovocation with methacholine. The data were compiled in computerized base using version 12.0 of the SPSS program, where there was performed univariate analysis (chi-squared and Odds ratio) and multivariate analysis (logistic regression). It was set in 5% the level of significance.

11 4 There was not gender predominance in the groups; the most common race found was the Caucasian, and the mean age varied 13.4 years (Minimum of 11 years and maximum of 16 years old). The risk factors considered to be significant among the assessed ones were the familial history of asthma, and the allergen indoor exposure, such as dust-mite allergen and humidity. We concluded that asthma familial history and dust-mite allergen exposure are strong risk factors for asthma and allergic rhinitis. These results show that, in spite of existence of no-modified individual risk factors, among the modified risk factors considered the indoor control is necessary to obtain success in the treatment and following of the allergic diseases.

12 5 2 LISTA DE ABREVIATURAS ARIA Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma ATS American Thoracic Society PC20M Concentração de Metacolina capaz de induzir queda de 20% no valor basal do VEF1 VEF1 Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo. CVF Capacidade Vital Forçada FDA Food and Drugs Administration HRB Hiperreatividade brônquica ISAAC International Study of Asthma and Allergies in Childhood IgE Imunoglobulina E NHIS National Health Institute (Bethesda/E. U. A) OMS Organização Mundial de Saúde QE Questionário PFE Pico de Fluxo Expiratório TCHI Teste Cutâneo de Hipersensibilidade Imediata VEF1/CVF Razão entre Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo e Capacidade Vital Forçada/ Índice de Tiffeneau VPN Valor Preditivo Negativo VPP Valor Preditivo Positivo

13 6 3 INTRODUÇÃO O conhecimento e a identificação dos fatores de risco associados à ocorrência de asma e rinite são essenciais para o planejamento de programas eficazes de prevenção para as doenças alérgicas. No Brasil são poucos os estudos acerca destes fatores e desconhece-se a verdadeira dimensão da doença nas diferentes regiões do país. A asma é considerada uma das principais doenças da infância, e, certamente, a principal doença respiratória crônica da criança e do adolescente (USA-NIH/NHLB). Por definição, a asma apresenta uma reação inflamatória acompanhada de hiperreatividade brônquica, limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar (SBPT/SBAI/SBP/SBCM, 2002). A asma alérgica como resultado de reações de hipersensibilidade imunológica, corresponde a 80% dos casos de asma na infância e a 50% nos adultos, sendo a maioria dos casos mediada por anticorpos IgE. Se induzida ou agravada por fatores não imunológicos, como infecções, exercícios e irritantes, é chamada de asma não alérgica, que não possui mecanismos bem definidos (JOHANSSON, S.G.O. et al., 2004; BEASLEY et al. 2000). Sua classificação baseia-se na presença ou ausência de atopia ou pode ser feita de acordo com manifestações clínicas para avaliação da sua gravidade (SBPT/SBP/SBCM, 2002). Já a rinite, é definida como uma inflamação da mucosa nasal e possui como sintomas espirros, rinorréia, prurido e congestão nasal (USA-NIH/NHLBI, 1995). Representa um problema de saúde pública que atinge, no mínimo, 10 a 25% da população mundial e sua prevalência vem aumentando. Essas entidades freqüentemente coexistem, sendo que a rinite é, atualmente, um reconhecido fator de risco para o desenvolvimento e agravamento da asma. Adicionalmente,

14 7 tem-se preconizado o conceito de unicidade das vias aéreas, em que asma e rinite alérgica constituem manifestações de um mesmo processo fisiopatológico (CAMARGO et al., 2002). Porém, a falta de padronização na definição de casos e nos métodos empregados para identificá-los limita as comparações espaciais e temporais nas populações locais e, principalmente, impossibilita as comparações internacionais. Na busca de um modelo idealizado para maximizar o valor dos estudos epidemiológicos em asma e doenças alérgicas, foi desenvolvido o ISAAC (International Study for Asthma and Allergies in Childhood), que avalia a prevalência de asma, rinite e eczema nas faixas etárias de 6 e 7 e de 13 e 14 anos. O ISAAC utiliza uma metodologia padronizada e pode ser conduzido em mais de uma ocasião em todo o mundo, sendo capaz de facilitar a colaboração internacional e permitir a comparação entre os dados obtidos (ISAAC STEERING COMMITTEE, 1998). Seus objetivos principais são: a) descrever a prevalência e a gravidade da asma, rinite e eczema, em crianças habitando diferentes centros e realizar comparações nos países e entre eles; b) obter medidas basais para monitorar futuras tendências na prevalência e gravidade dessas doenças; e c) prover a estrutura para estudos etiológicos posteriores em genética, tipo de vida e cuidados médicos e do ambiente, capazes de afetar essas doenças (ibid).. O diagnóstico de asma, segundo o Consenso Brasileiro de Asma, deve ser baseado em condições clínicas e funcionais. A busca de fatores predisponentes, como a atopia, também deve ser realizada (AMORIM & DANELUZZI, 2001). Assim, é recomendada para o diagnóstico clínico a constatação de um ou mais sintomas descritos (dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã), sintomas episódicos e melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores e antiinflamatórios esteróides), quando diagnósticos alternativos foram excluídos (CAMARGO et al., 2002). Para diagnóstico funcional, realizado por espirometria, é indicativo de asma a obstrução das vias aéreas caracterizada por redução

15 8 do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e pela relação VEF1/CVF (inferior a 75 em adultos e a 86 em crianças), a obstrução ao fluxo aéreo que desaparece ou melhora significativamente após uso de broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e 200 ml em valor absoluto, após inalação de β2 de curta duração) e aumentos espontâneos do VEF1 no decorrer do tempo ou após uso de corticosteróides (30 a 40mg/dia VO, por duas semanas) de 20%, excedendo 250 ml. Uma alternativa à espirometria para documentar a obstrução variável do fluxo aéreo é a medida da variação do pico de fluxo expiratório (PFE). A diferença percentual média entre a maior de três medidas de PFE efetuadas pela manhã e à noite, com amplitude superior a 20% em um período de duas a três semanas, ou ainda um aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianças no PFE, 15 minutos após uso de β2 de curta duração, são indicativos de asma. Em indivíduos sintomáticos com espirometria normal e ausência de reversibilidade demonstrável ao uso de broncodilatador, o diagnóstico pode ser confirmado pela demonstração de hiperreatividades das vias aéreas através de teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina e carbacol). O diagnóstico de atopia pode ser feito através de testes cutâneos e dosagem de IgE sérica total e específica (SBPT/SBAI/SBP/SBCM, 2002). Os pacientes com asma podem apresentar uma variedade de sintomas, e na maioria deles a asma pode ser diagnosticada somente com a história clínica. Além dos sintomas referidos pelo paciente ou familiar responsável, a história clínica deve incluir outras informações que serão úteis no tratamento do paciente asmático. Do conjunto desses dados pode-se obter a classificação da severidade da asma, o que implica na determinação de um plano adequado de tratamento para o paciente. Assim, é importante que se saiba a gravidade da doença, que é baseada na presença de sintomas, limitação das atividades físicas, visitas a serviços de emergência e alterações de provas de função pulmonar. Nessa avaliação, os pacientes devem ser considerados fora de exacerbações agudas. Segundo o III Consenso

16 9 Brasileiro no Manejo da Asma, esta pode ser classificada como intermitente ou persistente leve, moderada ou grave. Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves (SBPT/SBAI/SBP/SBCM, 2002). A rinite, como já dito, é definida como um processo inflamatório da mucosa nasal, caracterizado por um ou mais dos seguintes sintomas: prurido, espirros, rinorréia e congestão nasal. A classificação atual utiliza sintomas e parâmetros de qualidade de vida e duração dos sintomas. Com base na duração, está classificada em rinite "intermitente" ou "persistente" e, com base na gravidade, pode ser "leve" ou "moderada/grave" (BOUSQUET et al., ). Embora a rinite seja uma doença comum, pouco é conhecido da sua epidemiologia. Um obstáculo importante é a ausência de um método padronizado e bem validado de diagnóstico (DYKEWICZ et al., 1998). A definição clínica concentra-se na identificação de pacientes cujos sintomas são importantes o suficiente para garantir a necessidade de atenção médica. Para se obter um diagnóstico mais preciso de rinite alérgica esforços têm sido feitos com o intuito de se utilizar indicadores mais objetivos de alergia. A reatividade cutânea frente a alérgenos, reflete a presença de reação alérgica mediada por IgE e, em muitos estudos, a adição de testes cutâneos aos dados da história pode fornecer um diagnóstico objetivo de alergia, porém, na prática, às vezes não se torna possível realizá-los em grandes estudos populacionais (BOUSQUET et al., ). A prevalência de rinite entre crianças de diferentes países tem variado de 0,5 a 28%, mas parte dessa variação pode ser decorrência da não padronização de critérios de diagnóstico. Estudos epidemiológicos, em vários países, sugerem um aumento na prevalência de rinite sazonal, principalmente em comunidades urbanas. As razões para essas diferenças não são conhecidas, mas incluem a poluição atmosférica (ICDMR, 1994). Evidências

17 10 epidemiológicas sugerem que agentes poluentes exacerbam a rinite. Lee e colaboradores relataram a relação entre rinite alérgica e fatores ambientais de risco, como a exposição ocupacional e doméstica à fumaça, fumo e poeira, assim como a infestação por baratas e o tabagismo pregresso (LEE et al., 2003). A poluição pode ser intra-domiciliar ou extra-domiciliar. A primeira é caracterizada pelos alérgenos domiciliares e poluentes gasosos, cuja principal fonte é a fumaça do cigarro. A poluição extra-domiciliar, ou poluição do tipo urbano, é aquela oriunda de automóveis e outros poluentes atmosféricos como o ozônio, óxidos de nitrogênio e dióxido de enxofre (NICOLAI, 2002). Ambas constituem importantes fatores de exacerbação de sintomas de asma e rinite e devem ser combatidas. Com base no protocolo do estudo ISAAC foi realizado um estudo da prevalência de asma e rinite em adolescentes de Criciúma. Tal estudo, ainda não publicado, revelou uma prevalência de asma de 10,5% com base na questão Nos últimos 12 meses você teve sibilos? e uma prevalência de rinite de 22,4% na questão Nos últimos 12 meses, você teve algum problema com espirros, coriza ou obstrução nasal quando não estava gripado ou resfriado?. Segundo relatório da FATMA, realizado em 1991(SANTA CATARINA - FATMA, 1991), a indústria carbonífera, as coquerias, o parque cerâmico, as estufas de fumo, as olarias e a Usina Termelétrica Jorge Lacerda lançam mensalmente aos ares do Sul do Estado toneladas de material particulado, toneladas de dióxido de enxofre, 176 toneladas de hidrocarbonetos, toneladas de óxido de nitrogênio, 850 toneladas de trióxido de enxofre e 31 toneladas de fluoretos, evidenciando que esses parâmetros ultrapassam em muito aqueles estabelecidos pela legislação. Nesta região, os municípios de Imbituba, Tubarão, Urussanga, Siderópolis e Criciúma são os que apresentam maiores índices de poluição atmosférica. É muito provável que tais fatores ambientais estejam implicados na alta

18 11 prevalência de asma e rinite em Criciúma e sejam também fatores de risco na gravidade dessas doenças na população.

19 12 4 OBJETIVOS DO TRABALHO 4. 1 Objetivo Geral Avaliar fatores de risco para asma e rinite alérgica em adolescentes entre 13 e 14 anos residentes no município de Criciúma Objetivos Específicos Identificar fatores de risco para asma e rinite alérgicas, tais como história familiar de doença alérgica e exposição ambiental intra e extra-domiciliar (animais, fumaça de tabaco, mofo, umidade e poeira) Verificar a sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo de exames que diagnosticam atopia em detectar casos de asma e rinite alérgicas Caracterizar a gravidade da asma alérgica seguindo critérios clínicos e funcionais estabelecidos pelo III Consenso Brasileiro do Manejo da Asma.

20 Caracterizar a gravidade da rinite alérgica com base em critérios clínicos determinados no manejo da rinite alérgica e seu impacto na asma e em critérios inflamatórios através de análise da citologia nasal.

21 PARTE II 14

22 15 CAPÍTULO I 1 MATERIAIS E MÉTODOS 1. 1 Tipo de estudo/período e local de realização Este é um estudo do tipo caso controle, realizado no período de julho de 2005 a julho de 2006 no Ambulatório de Clínica da UNESC (Universidade do Extremo Sul de Santa Catarina) como iniciativa de pesquisa do Laboratório de Alergia e Imunologia (LAIM) da mesma universidade População e Amostra A população do estudo foi composta por adolescentes escolares do município de Criciúma. No cálculo da amostra foi utilizada a prevalência de asma de 10. 5%, encontrada em estudo prévio conduzido neste município em 2005 (SANTOS et al., 2005; RAASCH et al., 2005), na resposta à questão 2 no módulo 1 do questionário estruturado ( Nos últimos 12 meses você teve sibilos? ), a qual é considerada a questão de maior sensibilidade (SOLÉ & NASPITZ,1998). A partir dessa prevalência, tem-se o total de 201 participantes como tamanho da amostra almejado para o estudo.

23 Seleção dos participantes do estudo Os estudantes 9todos de Criciúma) foram selecionados a partir das escolas com maior número de alunos que participaram do estudo de prevalência de asma e rinite, e/ou das escolas localizadas próximo à Universidade, para facilitar o acesso dos adolescentes e seu responsável ao local da pesquisa. Para a seleção dos estudantes foi feito contato com os diretores das escolas para explicar sobre o estudo e solicitar a distribuição de carta-convite (anexo 1) endereçada aos pais dos adolescentes. Os pais que permitiram a participação de seu(ua) filho(a) no estudo assinaram a carta-convite, que foi devolvida à direção da escola e recolhida por universitários da área da saúde que colaboraram nesta pesquisa Definição dos grupos A definição de casos e controles se deu da seguinte maneira: O grupo controle foi composto de adolescentes saudáveis e o grupo de casos foi dividido em grupo de asma e grupo de rinite. O grupo asma foi composto de adolescentes com critérios apenas para asma e adolescentes que ao responder a entrevista clínica e o questionário ISAAC poderiam ter asma e rinite concomitantemente. Já o grupo de rinite foi composto de adolescentes com critérios clínicos apenas para rinite e adolescentes que poderiam ter asma e rinite concomitantemente.

24 Coleta de dados A partir da resposta da carta-convite, os pais ou responsáveis foram contatados por telefone, para explicação mais detalhada do estudo, e com seu acordo foi agendado horário para a primeira visita no ambulatório médico da UNESC. Os pais foram orientados a não deixarem os adolescentes usar quaisquer medicações antialérgicas com antecedência mínima de 24 horas (dependendo da medicação) e/ou broncodilatadores no dia da consulta agendada. Para aqueles adolescentes que porventura estivessem resfriados ou com qualquer outro problema de saúde, ou ainda usando outras medicações, a entrevista foi suspensa e agendada para outra data. Na data agendada os pais ou responsáveis dos participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e informado (anexo 2). A entrevista clínica foi realizada pela pesquisadora(médica) e o questionário utilizado (anexo 3) o mesmo usado por Inês Camelo Nunes modificado sob autorização verbal (CAMELO NUNES, 2002) Medidas laboratoriais Após a entrevista clínica cada adolescente foi submetido à coleta de sangue para os exames laboratoriais, realizou espirometria e teste cutâneo. Estes procedimentos seguiram a seguinte ordem:

25 Dosagem de IgE sérica Por venopunção periférica, aproximadamente 5 ml de sangue foi coletado do adolescente em tubos secos, que foram armazenados em temperatura ambiente por no máximo 4 horas para retração do coágulo, quando foram centrifugados a rpm, durante 5 minutos, para obtenção do soro para a dosagem de IgE total. Para a dosagem de IgE sérica foi utilizado um kit comercial ACS:180 Bayer Healthcare com técnica quimioluminométrica direta. São considerados dentro da faixa de normalidade para a idade valores de 1,9 até 170 UI/ ml Citologia nasal Foi coletado junto à mucosa nasal lateral de ambas as narinas as amostras,com swab apropriado e esterilizado, sendo feito o esfregaço em pelo menos duas lâminas de vidro. Para coloração utilizamos o corante e técnica de May Grunwald-Giensa. As lâminas foram examinadas em microscópio ótico, em lente com aumento de 40x, sem óleo de imersão, e analisada a celularidade.os resultados foram expressos como presença ou ausência de eosinofilos na citologia nasal Espirometria Para avaliação da função pulmonar foi utilizado um espirômetro computadorizado (MICRO QUARK/pc-based espirometer/cosmed) devidamente calibrado, usando curva de normalidade ERS93 fornecida pelo próprio aparelho. O adolescente foi medido e pesado e seus dados registrados. Além disso, foi orientado a realizar as manobras respiratórias (exemplificando-se as manobras de inspiração e expiração

26 19 forçada) para obtenção da melhor curva de fluxo-volume. A partir das medidas das curvas de fluxo-volume reprodutíveis, ou seja, com diferenças no VEF 1 inferior a 300 ml, foi selecionada aquela com melhor valor do VEF 1 alcançado, comparado ao valor previsto na curva ERS Em caso de espirometria normal (valores de VEF 1 maiores ou iguais a 80% do valor do VEF 1 previsto), o adolescente foi orientado a vir numa nova consulta para realização do teste de broncoprovocação à metacolina. Diante de valores de VEF 1 inferiores a 80% do previsto foi realizada a prova de broncodilatação, usando-se o salbutamol em spray acoplado ao espaçador na dose de 200 mcg para adolescentes com peso de até 40 quilos e 400 mcg para adolescentes com peso maior. Após 15 minutos da inalação do broncodilatador novas manobras respiratórias foram realizadas para comparação com a medida de VEF1 prébroncodilatação. Diante de resposta significativa ao uso de Salbutamol (aumento do VEF1 de 7% relação ao previsto e 200 ml em valor absoluto) o adolescente passou à próxima avaliação laboratorial, sem necessidade de agendamento para teste de broncoprovocação Teste cutâneo de leitura imediata Foi empregada a técnica de punctura e extratos glicerinados padronizados provenientes de um mesmo lote de fabricação (Alergokit, fornecido por FDA Allergenic Ltda ), constando de: Blomia tropicalis; Dermatophagoides pteronyssinus; Dermatophagoides farinae; Ácaros de estocagem (Tyrophagus putrescentiae, Lepidoglyphus destructor e Acarus siro);

27 20 Fungos V - mofo (Aspergillus fumigatus, Penicillium notatum, Mucor mucedo e Rhizopus nigricans); Fungos VI - fungos do ar (Alternaria alternata e Cladosporium herbarum); Pólens IV gramíneas (Dactylis, Festuca, Lolium, Phleum e Poá); Penas (Pato e Galinha); Blatella germânica; Lã; Cão; e Gato. CP. Controle Positivo histamina CN. Controle negativo Após 15 minutos da aplicação do alérgeno na face volar do antebraço foi feita a leitura da pápula. Foram considerados positivos aqueles com a média dos dois diâmetros (paralelo ao maior eixo do antebraço e outro perpendicular ao ponto médio deste) maior ou igual a 3 mm (PEPYS, 1975) Broncoprovocação com Metacolina A broncoprovocação foi realizada apenas naqueles adolescentes que tinham critérios clínicos de asma, mas com a espirometria normal. A broncoprovocação foi agendada em data posterior orientando-se que se o adolescente apresentasse infecções de vias aéreas em até 1 semana antes da realização do exame haveria a necessidade de um novo agendamento.para a nebulização foi utilizado nebulizador ultrasônico US-800 Air (ICEL ) com circuito fechado. Existem dois protocolos de dose para o teste da metacolina preconizados pela American Toracic Society [ATS]: (1) o teste de respiração com dois minutos e (2) a técnica

28 21 das cinco respirações com dosímetro, sendo esta aprovada para uso pelo FDA com as sucessivas concentrações de 0,025; 0,25; 2,5; 10 e 25mg/ ml. Este protocolo foi padronizado primeiramente pelo Instituto de Doenças Alérgicas e Infecciosas do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos em 1995 (USA-NIH/NHLB) e é largamente usado em pesquisas. O protocolo do método de respiração corrente por 2 minutos é, com alguma variação, baseado no método recomendado pela Sociedade Torácica Canadense. Neste estudo utilizamos o protocolo da respiração corrente por dois minutos modificado com concentrações de metacolina de 0,0625; 0,25; 1,0 ;4,0; 16,0 mg/ml. Para realização a broncroprovocação obedecemos os seguintes passos: 1. Foram preparadas as 5 concentrações de metacolina em frascos estéreis, guardadas em um recipiente e armazenadas em um refrigerador. Os frascos foram retirados do refrigerador 30 minutos antes dos testes para que estes já estivessem em temperatura ambiente. Foi colocado 3 ml da primeira concentração (a menor ou o diluente apenas) no nebulizador, usando uma seringa estéril. 2. Realizamos uma espirometria de base e calculamos o VEF1 alvo, que indicará uma queda de 20% do VEF1 basal (VEF1 basal x 0,8). 3. Ajustamos o nebulizador, com ar seco comprimido como fonte do nebulizador, o paciente foi instruido a relaxar e respirar calmamente (respiração profunda) por 2 minutos. 4. Iniciamos a nebulização. 5. Observamos o paciente para nos assegurar que ele estivesse respirando calma e confortavelmente, e que não estivesse mexendo no nebulizador. Após 2 minutos, terminamos a nebulização 6. Realizamos a medida do VEF1 aproximadamente 30 e 90 segundos após a nebulização ser completada. Obtivemos um VEF1 aceitável a cada ponto. Observação: A

29 22 técnica recomenda que não se realize mais do que três manobras após cada dose e que não devem ser gastos mais do que três minutos na realização das manobras. Para manter o efeito cumulativo da metacolina, o intervalo entre duas concentrações sucessivas não deve exceder 5 minutos. 7. A cada dose, registramos o maior VEF1 das manobras aceitáveis. 8. Se o VEF1 caísse menos que 20%, esvaziávamos o nebulizador, adicionávamos 3 ml da próxima concentração crescente repetindo os passos acima. 9. Se o VEF1 caísse mais do que 20% do basal (ou a maior concentração foi alcançada), não nebulizávamos mais com metacolina, víamos os sinais e sintomas, administramos B-agonista inalatório como recomendado por Naspitz et. al. (1987) e terminávamos o exame. Durante a realização das espirometrias para verificação do VEF1 foi utilizado clip nasal. 10. Sendo assim, o teste foi finalizado quando o VEF1 caiu 20% ou mais, ou quando terminaram todas as concentrações estipuladas. No primeiro caso, foi considerado positivo, designando-se a dose de metacolina necessária para tal evento. No segundo, foi negativo (ATS, 1999). Estando o adolescente bem e com ausculta pulmonar normal, este foi liberado. Cálculo da CP 20 de M - A concentração provocativa de metacolina, capaz de induzir queda de 20% no valor basal do VEF 1 (CP 20 de M), é calculada por interpolação linear dos dois últimos pontos da curva log dose-resposta, para cada adolescente que manifeste queda de 20%, ou mais, no valor do VEF 1 (JUNIPER,1991), como segue: CP 20 = anti-log logc 1 + (logc 2 logc 1 ) (20-R 1 ) (R 2 -R 1 ) Onde: C 1 = penúltima concentração de M (queda < 20% do VEF 1 ),

30 23 C 2 = última concentração de metacolina (queda > 20% do VEF 1 ),= porcentagem de queda após inalação da C1, e R 2 = porcentagem de queda após inalação da C2. Para o valor CP20 de M neste estudo foi utilizado o valor dado pelo espirômetro conforme consta de seu programa Análise estatística Os dados foram compilados em base informatizada utilizando os programas SPSS versão e versão 8. 0 e epi info versão Por tratar-se de um estudo caso controle avaliando fatores de risco foram utilizados para a análise dos resultados os seguintes testes: 1. Teste do Qui-quadrado e como medida de associação utilizou-se a razão de chance (odds ratio) bruta e ajustada (por regressão logística). Foram também verificados os coeficientes de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo dos exames usados para diagnóstico de atopia. Para análise univariável dos fatores de risco foi realizado o teste qui-quadrado. Foram também calculadas as razões de chance associadas à manifestação de asma e rinite e seus intervalos de confiança. Para os resultados com p menor que 0,05, foi realizada análise multivariável, que relaciona uma variável de uma resposta dicotômica com diversas outras variáveis explicativas que podem, ou não, ser dicotômicas. Esta análise foi feita com o objetivo de explorar conjuntamente as várias associações entre possíveis fatores de risco para asma ou rinite e determinar dentre os fatores analisados qual(ais) dele(s) estava(m) associado(s) de forma independente e significante à asma ou rinite. Pelo fato de o cálculo da razão de chance bruta e ajustada depender somente dos valores internos da tabela 2x2 de exposição e doença,

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