Três anos da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) 3 anos. Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados.

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1 Três anos da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) 3 anos Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados Resumo Executivo

2 Três anos da RNCCI Ficha Técnica Título Três anos da RNCCI, Abril de 2010 Coordenação Anabela Costa, UMCCI Concepção e Gesaworld, S.A. elaboração 2

3 INDICE INDICE I. INTRODUÇÃO... 5 II. PRINCIPAIS RESULTADOS PERTINÊNCIA RNCCI: MODELO E ORGANIZAÇÃO EFICÁCIA EFECTIVIDADE ACESSIBILIDADE E EQUIDADE QUALIDADE O CONTEXTO HOSPITALAR E DE APOIO SOCIAL III. CONCLUSÕES GERAIS IV. PLANO ESTRATÉGICO HORIZONTE E FINALIDADES VISÃO EXTERNA: OS DESAFIOS E CONDICIONANTES DE CONTEXTO VISÃO INTERNA: ESTRATÉGIAS E LINHAS DE INTERVENÇÃO V. GLOSSÁRIO

4 INTRODUÇÃO 4

5 INTRODUÇÃO I. INTRODUÇÃO A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) propõe um modelo de intervenção integrada (e intersectorial) para o apoio à pessoa com dependência e fomenta novas orientações no sector da saúde e social. O desenvolvimento e a implementação da RNCCI foram definidos enquanto um processo de mudança e modernização organizacional com repercussões na composição, organização e funcionalidade do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e sector social, contemplando as propostas estratégicas, organizacionais e operacionais das políticas de saúde e de desenvolvimento social em consonância com os objectivos de sustentabilidade financeira. O objectivo deste estudo é analisar o desenvolvimento da RNCCI no final da implementação do primeiro triénio e actualizar os dados relativos à actividade e recursos hospitalares e do sector social, de modo a enquadrar e definir o desenvolvimento actual e futuro da RNCCI à luz dos principais resultados obtidos. Os resultados apresentados neste resumo executivo têm como base a análise realizada em dois Relatórios sobre os 3 anos de desenvolvimento da RNCCI, nomeadamente: Relatório Intercalar do Desenvolvimento da RNCCI (30 de Junho de 2009); Relatório final do Estudo dos 3 anos de Desenvolvimento da RNCCI (Abril de 2010). 5

6 INTRODUÇÃO Para o presente relatório, foram elaborados os seguintes estudos: - Inquérito aos profissionais das Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) (2009); - Inquérito aos utentes das ECCI (2009); - Inquérito aos utentes assistidos em unidades de internamento (UCCI) da RNCCI (2009); - Técnicas de Grupo Nominal a profissionais e prestadores da RNCCI (2009); - Estudo sobre a referenciação de utentes para a RNCCI (2009); - Estudo sobre modelos de cuidados continuados integrados a nível europeu (2009). Foram ainda analisados dados de: - Recursos e actividade hospitalar, com análise específica de patologias com potencial de evolução para cronicidade denominadas como patologias marcadoras (2008); - Recursos e actividade de apoio social; - Recursos e actividade da RNCCI. E recolhidos inputs de várias fontes: - Relatórios de monitorização anuais da RNCCI (2006, 2007 e 2008) e semestrais da RNCCI (1º semestre de 2008, 1º semestre de 2009); - Relatório de resultados do piloto da Orçamentação por Programas (1.º e 2.º); - Resultados da avaliação da satisfação dos utentes internados nas unidades de internamento da RNCCI (2007 e 2008); - Resultados das auditorias às unidades de internamento da RNCCI; - Resultados dos programas de formação desenvolvidos pela Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados (UMCCI); - Resultados do Estudo das unidades de internamento para reconversão para a RNCCI Hospitais de Nível 1 (2007); - Resultados do Relatório final da Fase I de Diagnóstico de situação actual de necessidades de cuidados continuados integrados em Portugal (2005); - Legislação e regulamentação emanada pela UMCCI. 6

7 PRINCIPAIS RESULTADOS II. PRINCIPAIS RESULTADOS 7

8 PRINCIPAIS RESULTADOS Neste capítulo apresentam-se os dados e os resultados mais relevantes sobre a organização e funcionamento da RNCCI durante o período ; sobre a evolução dos recursos e da actividade hospitalar ( ) e sobre a análise realizada de uma selecção de patologias (patologias marcadoras) atendidas em meio hospitalar com tendência à cronicidade. Na vertente social, a análise apresentada centra-se nas respostas da Segurança Social para pessoas idosas e em situação de dependência, nomeadamente na análise do número de acordos, capacidade instalada e actividade. As dimensões do estudo e os elementos da análise foram ordenados em nove capítulos: Pertinência, capítulo onde é realizada uma aproximação às necessidades (needs assessment) decorrentes das alterações demográficas, no padrão epidemiológico e na estrutura socioeconómica da população portuguesa; Modelo e organização da RNCCI, que inclui a descrição dos elementos que definem o modelo e organização da RNCCI e os resultados obtidos na Fase 1 ( ) no âmbito da gestão da implementação; Eficácia, que trata da avaliação dos resultados alcançados pela RNCCI, tendo por referência os objectivos atingidos e as intervenções previstas no Plano Estratégico da Fase 1 do seu desenvolvimento; Eficiência, capítulo que trata dos recursos utilizados para implementação da RNCCI: recursos reconvertidos para a RNCCI, recursos económicos destinados à RNCCI (orçamento e execução orçamental) e recursos humanos; Efectividade, capítulo em que se apresentam os resultados obtidos através da caracterização da actividade desenvolvida pela RNCCI ao longo dos 3 anos de funcionamento: volume de utentes assistidos e cobertura populacional atingida; composição da rede de prestadores; dados sobre produção (demoras médias, número de internamentos e altas da RNCCI) e caracterização da organização, funcionamento e actividade das ECCI a partir dos dados obtidos nos inquéritos realizados a utentes e profissionais. Inclui ainda a caracterização das actividades de formação desenvolvidas no âmbito da implementação da RNCCI (2006 e 2009); 8

9 PRINCIPAIS RESULTADOS Acessibilidade e equidade, este capítulo inclui a análise do grau de implementação da RNCCI relativamente à oferta e à capacidade dos recursos em funcionamento até final do ano 2009; a caracterização das referenciações para a RNCCI e a descrição e análise de alguns dos elementos sobre o acesso aos recursos da RNCCI a partir dos inquéritos realizados aos utentes assistidos nas ECCI e nas UCCI; Qualidade e aceitação, que caracteriza os resultados obtidos a partir da informação disponível, nomeadamente: os óbitos, as úlceras de pressão, quedas e a evolução da autonomia dos utentes assistidos na Rede; os resultados obtidos nas auditorias realizadas às UCCI e nas consultas realizadas aos utentes assistidos e profissionais da RNCCI através dos diferentes inquéritos desenvolvidos pela UMCCI em 2009; O contexto hospitalar, em que se apresentam os resultados relativos à evolução dos recursos, actividade e custos com base nos dados disponíveis; os resultados da análise das demoras médias hospitalares (mais de 7, 20 e 30 dias de internamento e de episódios longos e extra-longos); os resultados do estudo realizado para os episódios de patologias marcadoras 1 ; a estimativa dos custos potencialmente evitáveis nos hospitais 2 e resultados sobre o potencial de referenciação de utentes assistidos em hospitais para a RNCCI; Recursos de Apoio Social, onde são analisados e descritos o número de acordos do Instituto da Segurança Social, I.P., e a capacidade instalada para as seguintes respostas: Lares, Centros de Dia; Serviço de Apoio Domiciliário (SAD); Unidades de Apoio Integrado (UAI); Apoio Domiciliário Integrado (ADI); Famílias de acolhimento e Residências integradas. 1 Selecção de um conjunto de patologias atendidas em meio hospitalar com tendência à cronicidade que marcam potenciais necessidades de continuidade de cuidados integrados após a alta hospitalar. 2 Realizado a partir do cálculo dos dias de internamento de outlayers no hospital (episódios com dias de internamento superiores aos standards estabelecidos como demora média corrigida pela Portaria n.º567/2006 de 12 de Junho) para o grupo de patologias marcadoras 9

10 1. PERTINÊNCIA 1. PERTINÊNCIA 1.1 OS DADOS MAIS RELEVANTES Dos habitantes existentes em Portugal em estima-se que 18 de cada 100 habitantes ( habitantes) têm idade igual ou superior a 65 anos. Entre a população idosa, 9,7% tem 85 e mais anos ( habitantes). % da pop. por grupo etário hab hab. 18% 15% hab. 11% 56% hab As projecções do INE indicam que a população portuguesa com mais de 65 anos continuará a crescer nos próximos anos. Em 2050, o número de pessoas idosas ultrapassará os dois milhões e meio ( habitantes). Assim, entre 2001 e 2050, ainda que a população portuguesa diminuirá em 10%, a população idosa aumentará em 66%. Os índices de envelhecimento em Portugal Continental para 2007 (Estimativas do INE) mostram a existência de 116 pessoas idosas por cada 100 jovens, índice que aumenta em relação a 2001 (104). As projecções demográficas em Portugal e na Europa (Eurostat 2008) prevêem um aumento significativo no rácio de dependência, com um maior impacto entre Este dado coloca importantes desafios para responder ao crescimento das necessidades previstas nos âmbitos da saúde e social, quer em recursos quer em apoios pecuniários. O número de idosos que viviam sós em 2001 em Portugal era de , representando 19,7% das pessoas com idade igual ou superior a 65 anos (Censos 2001, INE). Entre estes destaca-se o extremado nível de feminização do colectivo de pessoas idosas que vivem sós: 77% são mulheres. De seguida apresentam-se de forma esquemática os principais dados socioeconómicos para Portugal e EU (União Europeia) Estimativas de população 2007, Instituto Nacional de Estatística (INE). 10

11 1. PERTINÊNCIA Tabela 1 Principais dados socioeconómicos do Estudo dos 3 anos da Rede Principais dados socioeconómicos do estudo dos 3 anos da Rede Indicador Portugal União Europeia dos 15 Rendimento per cápita (2008)¹ Taxa de população no limiar da pobreza (2007)² 17% 16% Taxa de população com idade igual ou superior a 65 anos no limiar da pobreza (2007)² 26% 21% Despesas em Saúde em percentagem do PIB, Países da OCDE (2006)³ 10,2% 8,9 % (OCDE) Despesa em saúde per capita, em euros (2005) População Activa Feminina (2008) 5 62,50% 60,40% Comparação internacional da taxa de desemprego (3.º trimestre de 2009) 6 9,8 7.1 Elaboração própria. Fonte. ¹(EUROSTAT -GDP and main components - Current prices_ ); ²At-risk-of-poverty of older people- Eurostat; ³Health expenditure as percentage of GDP, OCDE Countries, 2006; 4 Health data 2008 for OECD Member States and Who health for all database for the others (OCDE); 5 Structural Indicators_ (Eurostat); 6 Eurostat Data base 2008; Estatísticas do Emprego 3.º trimestre de 2009, INE Em Portugal a esperança média de vida à nascença em 2008 é de 75,8 para os homens e de 82,4 para as mulheres (Eurostat) e a esperança média de vida saudável em 2006 é de 59,6 anos para os homens e 57,6 para as mulheres. Apresenta-se de seguida um resumo dos principais dados epidemiológicos obtidos. 11

12 1. PERTINÊNCIA Tabela 2 Principais dados epidemiológicos ( ) Principais dados epidemiológicos do estudo dos 3 anos da Rede Indicadores Prevalência auto-declarada de doenças crónicas para a população com 65 ou mais anos¹ ( ) Percepção do estado de saúde¹ Tensão arterial alta (51%); Doença reumática (44%); Outra doença crónica (35%) 86% como Muito Bom ou Bom 14% como Mau ou muito mau (entre os quais 51% idosos) N.º de óbitos por habitantes (principais causas de óbito) (total população)² N.º de óbitos por habitantes (principais causas de óbito (população 65 anos ou mais)² Doenças do aparelho circulatório (401,7) Tumores (229,1); Respiratórios (91,34) Doenças do aparelho circulatório (2.281) Tumores (1.017,8) Respiratório (535,12) Elaboração própria. Fonte INS (INSA) 2 Causas de óbito, 2003 (DGS) 1.2 CONCLUSÕES A tendência para o aumento da população idosa em Portugal e na Europa, com o aumento da esperança média de vida, apontam cenários como o aumento da prevalência de doenças crónicas, de evolução prolongada e com elevado grau de incapacidade que, a par com a diminuição da participação das famílias nos cuidados, criam novas necessidades e obrigam a um reajustamento da capacidade de resposta dos serviços de saúde e sociais. Por outro lado, nos países como Portugal, em que os mecanismos de apoio assentavam nas redes informais de solidariedade, as alterações nos modelos familiares, nas relações de vizinhança, no mercado laboral, e fundamentalmente no papel desempenhado pela mulher introduziram, entre outros, rupturas nas fontes tradicionais de suporte. Estes elementos podem gerar cenários de necessidades crescentes e diferentes às que actualmente ainda vigoram, nas vertentes de Saúde e de Apoio Social. 12

13 2. RNCCI: MODELO E ORGANIZAÇÃO 2. RNCCI: MODELO E ORGANIZAÇÃO A RNCCI foi criada em 2006 com o objectivo de prestar cuidados de saúde e sociais às pessoas idosas e em situação de dependência. É um programa do sector público, desenvolvido pelo Ministério da Saúde (MS) e Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social (MTSS) para cumprir a meta estabelecida no Programa do XVII Governo Constitucional de desenvolvimento de acções dirigidas aos cidadãos idosos e a pessoas em situação de dependência. Teve como objectivo criar condições que permitam viver com saúde 4, tendo por base a operacionalização de políticas de saúde e de segurança social integradas e assentes num Modelo Integrado de Cuidados de Saúde às Pessoas Idosas e em Situação de Dependência, que desenvolva a coordenação e a complementaridade entre o sector social, privado e da saúde, potenciando os recursos existentes. 2.1 RESULTADOS Figura 1 Mapa da Europa ilustrando os países com: todas as tipologias de cuidados continuados, com 2 tipologias de cuidados ou com 1 tipologia de cuidados O modelo da RNCCI assenta numa Rede de âmbito nacional que contempla um leque diversificado de tipologias de cuidados que respondem a diferentes tipos de necessidades de pessoas com doenças crónicas e/ou em situação de dependência. A Rede oferece a garantia aos cidadãos portugueses de uma assistência em caso de dependência e tem a mais-valia, em relação a outros modelos europeus, de englobar uma diversidade de tipologias que cobrem todos os espectros de necessidades, aspecto não alcançado nos países europeus analisados (Estudo da actividade e perfil dos utentes assistidos em recursos de cuidados continuados na Europa, 2009). Elaboração própria Fonte: Análise da actividade e do perfil dos utentes assistidos em recursos de cuidados continuados na Europa, (UMCCI 2009) O processo e metodologia de criação e desenvolvimento da RNCCI faseado incorpora elementos de inovação essenciais no funcionamento de uma administração pública considerada como moderna e na linha de uma nova cultura de gestão pública (New Public Management), sendo exemplos os instrumentos de gestão e planeamento utilizados. Durante os primeiros três anos de implementação da RNCCI formularam-se e implementaram-se os 4 Portugal Grandes Opções do Plano ( ) Principais linhas de acção e medidas em 2005 e 2006, 14 de Julho 2005, Lisboa. 13

14 2. RNCCI: MODELO E ORGANIZAÇÃO elementos básicos de gestão da RNCCI, os quais deverão consolidar-se e evoluir durante os próximos anos. Os principais êxitos alcançados apresentam-se na tabela seguinte. Tabela 3 Instrumentos desenvolvidos na Fase 1 da RNCCI ÂMBITO INSTRUMENTOS Plano estratégico de desenvolvimento da Fase 1 ( ); PLANEAMENTO E LIDERANÇA ACOMPANHAMENTO E MONITORIZAÇÃO GESTÃO DA RNCCI Planos de acção anuais da UMCCI; Desenvolvimento anual de Planos de Implementação anuais para as respostas da RNCCI, com a definição do respectivo plano orçamental com uma parcela para investimento que correspondeu, durante a primeira fase de desenvolvimento da RNCCI a 35% do total da verba destinada à RNCCI na Fase 1 ( ,36 euros); Planos de previsão orçamental de implementação anual de respostas; Planeamento específico para cada tipologia de cuidados; Estrutura coordenadora definida e em funcionamento com a criação de um sistema de coordenação descentralizado e específico da RNCCI, com equipas de coordenação locais e regionais; Estudos específicos para o planeamento e desenvolvimento da RNCCI. Instrumentos homogéneos (inquéritos, grelhas de acompanhamento, grelhas de avaliação/auditoria), bem como relatórios periódicos de monitorização do desenvolvimento da RNCCI. Inclusão da RNCCI no piloto da Orçamentação por Programas do Estado, que permitiu estipular objectivos na RNCCI em três grandes áreas e a definição e o acompanhamento de objectos de custeio. Utilização de um modelo contratual homogéneo para celebração de acordos com prestadores com objectivos específicos para cada tipologia da RNCCI, o que permitiu o estabelecimento de parcerias com entidades prestadoras de cuidados existindo mais de 100 acordos celebrados no final de 2009 com entidades do sector privado, Santas Casas da Misericórdia (SCM), Instituições Privadas de Solidariedade Social (IPSS) e SNS; Modelo misto de financiamento partilhado entre os sectores da saúde e da segurança social; Definição de preços para cada tipologia da RNCCI, que estabelece uma base homogénea para o conjunto de prestadores e tipologias; Sistema de pagamento específico por tipologia de cuidados e partilhado, no caso das respostas com a componente de saúde e a de apoio social, entre os MS e MTSS, com a co-participação da segurança social sempre que o valor a pagar pelo utente não assegure a totalidade dos encargos a pagar 14

15 2. RNCCI: MODELO E ORGANIZAÇÃO ÂMBITO INSTRUMENTOS pela prestação deste tipo de apoio, nos termos do artigo 8 do Despacho normativo n.º 34/20075; GESTÃO DA RNCCI Modelo de referenciação; Desenvolvimento de um Sistema único de Registo e Monitorização na RNCCI que inclui um instrumento único de avaliação da dependência (IAI) que é específico em Portugal e é utilizado por todos os prestadores de tipologias de internamento, Equipas de Gestão de Altas (EGA), Equipas de Coordenação Local (ECL) e Equipas de Coordenação Regional (ECR) para o registo de dados; Procedimentos na RNCCI: Admissão, mobilidade e alta da RNCCI; Consentimento informado; Termo de Aceitação de Internamento (TAI); Processo Individual de Intervenção; Transporte de utentes; Facturação; Projecto de distribuição de fraldas, entre outros. As recomendações aplicáveis às instalações para cuidados continuados 6, incluindo as recomendações gerais sobre as diversas especialidades bem como a respectiva lista com a discriminação nas áreas de arquitectura, instalações especiais, equipamento médico e geral. GESTÃO CLINICA Instrumentos de Avaliação da Dependência (IAI) dos utentes, contemplando as dimensões biopsicossociais e permitindo um enquadramento integral das necessidades individuais de cada utente; Implementação de instrumentos de apoio à prática assistencial homogéneos (Plano Individual de Intervenção, escalas de avaliação de necessidades, protocolos de actuação clínica, entre outros); Boas práticas em CCI: Cuidado pessoal, Alimentação e nutrição, Metodologia de trabalho nas unidades de internamento da RNCCI; Orientações para o armazenamento de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos; Orientações para a utilização de fármacos; Orientações para a Abordagem multidisciplinar e humanização dos cuidados; Prevenção de úlceras de pressão; Controlo da infecção. REGULAMENTAÇÃO Normas, orientações organização e funcionamento da RNCCI. FORMAÇÃO E DIVULGAÇÃO Normalização de conhecimentos no âmbito da organização, funcionamento e prática de prestação de CCI, através de acções de formação e divulgação; Plataformas de difusão da RNCCI. AVALIAÇÃO Relatórios Anuais de avaliação do desenvolvimento da RNCCI. Elaboração própria Relatório Intercalar Estudo do Desenvolvimento da RNCCI , UMCCI 5 Publicado em D.R., 2.º série, n.º 181, de 19 de Setembro de Recomendações sobre as instalações para cuidados continuados (DGES, Rev2/Agosto 2006). 15

16 2. RNCCI: MODELO E ORGANIZAÇÃO 2.2 CONCLUSÕES E PONTOS DE MELHORIA O modelo da RNCCI oferece a garantia aos cidadãos portugueses de uma assistência em caso de dependência e coloca Portugal a par dos poucos países europeus que dispõem de um modelo integrado e diversificado em termos de tipologias de respostas de cuidados continuados integrados e cuidados paliativos. A RNCCI está conceptualizada de acordo com as principais características dos modelos europeus, que assentam em: Equipas interdisciplinares (médico, enfermeiro e assistente social); Avaliação integral e elaboração de um plano individual de intervenção; Inclusão do utente e família/ cuidador no processo de cuidados; Rede mista de prestadores (públicos e privados). Assim, o modelo da RNCCI está em consonância com os modelos internacionais, ao nível dos princípios, objectivos, tipologias de respostas, funcionamento e organização, metodologia de trabalho e utentes alvo. O modelo da RNCCI segue o princípio da proximidade através do desenvolvimento de uma rede capilar de recursos e ainda da integração de cuidados. O desenvolvimento da RNCCI teve por base um modelo descentralizado, com coresponsabilidade e articulação a nível inter e intra-sectorial, inter-institucional e interprofissional. Neste sentido, revela-se essencial manter uma equipa de coordenação central que assegure o desenvolvimento harmonioso da RNCCI, o aperfeiçoamento da gestão da execução e da obtenção de resultados de desempenho e de qualidade. O processo e metodologia de criação e desenvolvimento da RNCCI, faseado, incorpora elementos de inovação essenciais no funcionamento de uma administração pública. A RNCCI é hoje uma realidade alcançada através da formulação e implementação de todos os instrumentos e recursos empregues que permitem uma organização e funcionamento normalizados, devendo evoluir e consolidar-se nos próximos anos. O ponto de situação actual das ferramentas e sistemas de gestão sugere, no entanto, a necessidade em reforçar e avançar nos seguintes âmbitos: Definir e implementar o sistema de controlo de gestão, a nível central e territorial, para a melhoria contínua da RNCCI; 16

17 Manter uma equipa de coordenação central que assegure o desenvolvimento harmonioso da RNCCI e avance no âmbito do controlo da gestão da execução e dos resultados de desempenho e qualidade da RNCCI (sistema de controlo de gestão); Aperfeiçoar os conteúdos dos acordos de gestão, introduzindo novas metas e incentivos aos resultados; Aprofundar o conhecimento da casuística e complexidade atendida; Estabelecer um enquadramento que facilite um sistema de aquisição de medicamentos adequado às diferentes tipologias de cuidados da RNCCI; Investir na profissionalização das equipas da RNCCI. Desenhar o futuro da RNCCI de forma harmonizada com as tendências internacionais de modo a: Promover a evolução conceptual dos cuidados a dependentes para um modelo de política global e com compromisso de políticas sociais, fiscais, laborais e educativas; Avançar na obtenção de resultados da RNCCI através da definição de um conjunto básico de indicadores que permita a comparação com outros países; Cobrir as necessidades não atendidas; Apostar no desenvolvimento de respostas domiciliárias (ECCI) e ambulatórias (Unidades de Dia e Promoção de Autonomia, UDPA) para potenciar o regresso do utente ao domicílio. 17

18 3. EFICÁCIA 3. EFICÁCIA No Plano de Acção para o desenvolvimento da Fase 1 de implementação da RNCCI 7 em Portugal, identificaram-se 5 eixos estratégicos, cada um dos quais desenvolvido a partir de linhas específicas intervenção. de 5 Grandes Eixos Estratégicos de Acção 1. IMPLEMENTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DO MODELO: DIRECÇÃO, ACOMPANHAMENTO E CONTROLO 2. INSERÇÃO NO SISTEMA DE SAÚDE : ARTICULAÇÃO EM REDE COM OS DIFERENTES NÍVEIS 3. RESPOSTAS EM REDE: MODELO DE RELAÇÕES E DE QUALIDADE 4. MODELO DE GESTÃO FINANCEIRA 5. PARCERIAS: ARTICULAÇÃO E CORRESPONSABILIDADE Linhas de intervenção Conteúdos Seguidamente apresenta-se de forma esquemática o grau de alcance de cada uma das linhas de intervenção através de um sistema de classificação de 0 a de cada um dos conteúdos incluídos por linha de acção. 7 Plano de Acção Cuidados Continuados Integrados, Dezembro : corresponde ao cumprimento total da linha de intervenção. 18

19 3. EFICÁCIA Figura 1 Grau de alcance dos objectivos propostos no Plano de Acção da Fase 1, por eixo e linha estratégica Eixo estratégico 1: Implementação e desenvolvimento do modelo: direcção, acompanhamento e controlo Programa de Cuidados Continuados Integrados Articulação Sistema de Controlo de Gestão Implementação de novas tipologias de serviços específicas Planeamento territorial Eixo estratégico 2: Inserção no sistema de saúde: articulação em Rede com os diferentes níveis 1 2 Cuidados Primários Optimização dos Recursos Hospitalares Eixo estratégico 3: Recursos em Rede Modelo de relações e Qualidade Contratualização, mecanismos de acompanhamento e avaliação das novas tipologias de Cuidados Continuados Integrados Sistema de Informação Instrumentos articulação clínica 4 Modelo de Qualidade e Acreditação 5 Formação e capacitação dos profissionais em Cuidados Continuados Integrados Eixo estratégico 4: Modelo de Gestão Financeira 1 2 Modelo de Financiamento Sistemas e mecanismos de pagamento Eixo estratégico 5: Parcerias: articulação e corresponsabilidade 1 2 Articulação com o sector governamental, autárquico, sector privado lucrativo e não lucrativo Articulação com a sociedade civil (associações de doentes, famílias, cuidadores e rede de voluntariado 3 Plano de comunicação 19

20 3. EFICÁCIA 3.1 RESULTADOS Eixo Estratégico 1: Eixo estratégico 1: Implementação e desenvolvimento do modelo: direcção, Implementação e desenvolvimento do modelo: acompanhamento e controlo direcção, acompanhamento e controlo Eixo estratégico 1: Implementação e desenvolvimento do modelo: direcção, acompanhamento e controlo 1 1 Programa de Cuidados Continuados Integrados Programa de Cuidados Continuados Integrados Programa de cuidados continuados integrados Legenda: Sinaliza o grau de implementação de cada linha de acção, numa escala de 0 a % Sistema de Controlo de Gestão: Conteúdos estratégicos Resultado Estruturação e desenvolvimento do PCCI. 25% 100% Implementação de novas tipologias de serviço específicas Desenho de Instrumentos de Controlo. 70% 80% Articulação: ter definidas e estruturadas as plataformas interministeriais saúde-social e de participação dos Eixo diferentes Estratégico actores que 1: permitam o desenvolvimento do modelo da Rede de CCI de forma partilhada e Implementação consensualizada e desenvolvimento do modelo: direcção, acompanhamento e controlo Este valor de 80% foi obtido através de uma ponderação da avaliação de cada um dos conteúdos expressos na tabela seguinte: Instrumentos e mecanismos de gestão do orçamento do PCCI. 70% 75% Planeamento Territorial Desenvolvimento duma plataforma para a coordenação das diferentes instituições, actores e estruturas territoriais envolvidas. Criação de instrumentos comuns e promoção da sua introdução homogénea nos diferentes territórios. 100% 70% 60% Desenvolvimento legislativo. 90% Fortalecimento das competências da estrutura interministerial para a direcção da implementação da Rede. 80% Planeamento da implementação e desenvolvimento das diferentes tipologias e instrumentos de apoio. 80% Estudo contínuo de possíveis áreas de melhoria do PCCI. 80% Total 80% 20

21 Implementação e desenvolvimento do modelo: direcção, acompanhamento e controlo Programa de cuidados continuados integrados Sinaliza o grau de implementação de cada linha de acção, numa escala de 0 a 100. Três anos de RNCCI 3. EFICÁCIA Eixo estratégico 1: Implementação e desenvolvimento do modelo: direcção, acompanhamento e controlo 2 Articulação 80% Articulação: ter definidas e estruturadas as plataformas interministeriais saúde-social e de participação dos Eixo diferentes Estratégico actores que 1: permitam o desenvolvimento do modelo da Rede de CCI de forma partilhada e consensualizada Implementação e desenvolvimento do modelo: direcção, acompanhamento e controlo Sistema de Controlo de Gestão: Conteúdos estratégicos 25% Revisão dos actuais serviços de apoio social (tipologias de cuidados continuados de apoio social vinculadas Implementação ao programa) de novas e identificação tipologias de de serviço tipologias/ específicas carteiras de serviços específicas do novo modelo de CCI. 75% Resultado 75% Assegurar o desenvolvimento de cuidados de proximidade a nível local. 80% Planeamento Territorial 50% Fortalecer o nível territorial como elemento-chave da administração da RNCCI e controlo da articulação das respostas da saúde com as do sector social: fomento da interligação das diferentes instituições envolvidas e afectação de recursos próprios à RNCCI a nível central, regional e local. 70% 80% Elaboração de instrumentos inter-ministeriais. 80% Acompanhamento, monitorização e avaliação das experiências e desenvolvimento das novas tipologias do modelo. Eixo Estratégico 1: Implementação e desenvolvimento do modelo: direcção, acompanhamento e controlo Estudo e elaboração dos elementos de financiamento e contratualização das tipologias de responsabilidade partilhada entre sector saúde e o sector social. Total 75% Programa de cuidados continuados integrados 90% Legenda: Sinaliza 80% o grau de implementação de cada linha de acção, numa escala de 0 a % Articulação: ter definidas e estruturadas as plataformas interministeriais saúde-social e de participação dos Eixo diferentes Estratégico actores que 1: permitam o desenvolvimento do modelo da Rede de CCI de forma partilhada e consensualizada Eixo estratégico 1: Implementação e desenvolvimento do modelo: direcção, acompanhamento e controlo Implementação e desenvolvimento do modelo: direcção, acompanhamento e controlo 3 Sistema de Controlo de Gestão Sistema de Controlo de Gestão: 75% 25% Implementação de novas tipologias de serviço específicas Conteúdos estratégicos Identificar necessidades/ parâmetros de controlo sistemático (actividade e produção de serviços, controlo Planeamento financeiro, Territorial metas e objectivos contratualizados, controlo da locação de recursos, etc.). Desenho de conteúdos para o controlo da gestão: indicadores, fluxos de informação, fontes de dados, níveis de agregação de dados, etc. Resultado 75% 40% 70% 20% Desenho de instrumentos informáticos de apoio. 40% Implementação do Balance Scorecard do PCCI. 0% Total 25% 21

22 80% Três anos de RNCCI 3. EFICÁCIA Articulação: ter definidas e estruturadas as plataformas interministeriais saúde-social e de participação dos Eixo diferentes Estratégico actores que 1: permitam o desenvolvimento do modelo da Rede de CCI de forma partilhada e Implementação consensualizada e desenvolvimento do modelo: direcção, acompanhamento e controlo Sistema de Controlo de Gestão: Eixo estratégico 1: Implementação e desenvolvimento do modelo: direcção, acompanhamento e controlo 4 25% Implementação de novas tipologias de serviços específicas Implementação de novas tipologias de serviço específicas 75% 75% Planeamento Territorial Conteúdos estratégicos Articular a continuidade das fases iniciais de desenvolvimento através duma selecção de experiências piloto: Continuidade das experiências iniciadas em 2005, desenvolvimento de novas experiências em 2006 e posterior extensão nacional do modelo. Resultado 70% 100% Acompanhamento e controlo Eixo Estratégico das tipologias em 1: curso. 80% Legenda: Implementação e desenvolvimento do modelo: Sinaliza o grau de Aprofundamento e direcção, adaptação do acompanhamento desenvolvimento das e controlo novas tipologias implementação de cada linha de 60% acção, numa escala de 0 a 100. específicas em CCI. Elaboração e acompanhamento Programa de cuidados planos anuais continuados de implementação. integrados 80% Identificação de novas necessidades: população alvo, novas tipologias 80% 40% específicas, etc. Articulação: ter definidas e estruturadas as plataformas interministeriais saúde-social e de participação dos Eixo diferentes Estratégico actores que 1: permitam o desenvolvimento do modelo da Rede de CCI de forma partilhada Total e Implementação consensualizada e desenvolvimento do modelo: direcção, 75% acompanhamento e controlo 75% Sistema de Controlo de Gestão: 25% Implementação de novas tipologias de serviço específicas Eixo estratégico 1: Implementação e desenvolvimento do modelo: direcção, acompanhamento e controlo 5 Planeamento territorial Planeamento Territorial 75% 70% Conteúdos estratégicos Resultado Desenho do modelo e da metodologia dos planos de implementação regional (ARS e Segurança Social). 60% Elaboração dos planos de acção regional. 60% Acompanhamento da elaboração dos planos de implementação regional. 60% Definição do modelo de articulação entre os vários níveis territoriais e central. 60% Desenho de instrumentos de articulação nível central-nível regional. 60% Determinação dos cronogramas de implementação dos planos de implementação regionais. 90% Implementação dos planos de implementação regionais. 75% Acompanhamento da execução dos planos de implementação regionais. 60% Total 70% 22

23 3. EFICÁCIA Eixo estratégico 2: Inserção Eixo no Estratégico sistema de saúde: 2: articulação em Rede com os diferentes níveis Inserção no sistema de saúde: articulação em Rede com os diferentes níveis 1 Cuidados Primários Fortalecer os Cuidados Primários 40% Optimização dos Recursos Hospitalares Conteúdos estratégicos 40% Identificar os recursos nos actuais hospitais a serem transformados em tipologias de cuidados continuados integrados. Resultado 50% Desenvolver acções orientadas a evitar internamentos no hospital que não sejam estritamente necessários. 20% Preparar as altas de doentes que sejam susceptíveis de necessitar de cuidados continuados no momento da alta hospitalar em coordenação com o resto de respostas de cada zona. 60% Promover a preparação da alta para que os doentes e seus familiares/ cuidadores sejam informados e capacitados para a continuidade de cuidados básicos no domicílio. 10% Desenhar e introduzir mecanismos de articulação, coordenação e controlo dos fluxos de doentes. 70% Total 40% Eixo estratégico 2: Inserção no sistema de saúde: articulação em Rede com os diferentes níveis 2 Optimização dos Recursos Hospitalares Optimização dos Recursos Hospitalares 40% Conteúdos estratégicos Resultado Desenvolver estratégias para assegurar a correcta prestação de cuidados de continuidade pelos diferentes profissionais dos centros de saúde. 30% Rever a organização actual dos cuidados domiciliários nos centros de saúde. 30% Elaboração do Programa de Cuidados Continuados domiciliários prevendo a necessária articulação com parceiros locais como estratégia de implementação dos cuidados continuados de proximidade. 60% Avançar na coordenação entre centros de saúde e as outras tipologias de cuidados continuados em cada zona. 30% Total 40% 23

24 3. EFICÁCIA Eixo estratégico 3: Recursos em Rede Modelo de relações e Qualidade Eixo Estratégico 3: recursos em Rede Modelo de relações e de qualidade 1 Contratualização, mecanismos de acompanhamento e avaliação das novas tipologias de Cuidados Continuados Integrados Contratualização e mecanismos de acompanhamento e avaliação das novas linhas de cuidados continuados Sistema de informação 50% Conteúdos estratégicos Resultado 20% Desenho de modelos de acordos adequados para cada tipologia de cuidados. 80% Instrumentos Eixo Estratégico de articulação 3: clínica recursos em Rede Modelo de relações e de qualidade Definição de objectivos e metas para cada modelo de acordo. 50% 80% Identificação de Modelo indicadores de Qualidade de acompanhamento e Acreditação e avaliação. 50% 20% Desenho do mecanismo de incentivos aos resultados e objectivos definidos nos acordos. 10% Desenho do sistema Formação de acompanhamento e capacitação dos e avaliação profissionais dos acordos. em Cuidados Continuados Integrados 50% 75% Implementação dos novos modelos de acordos. 100% Avaliação da aplicação dos novos modelos de acordos. 10% Ajuste, adequação e evolução dos novos modelos de acordos e definição de mecanismos de avaliação. 10% Total Eixo Estratégico 3: 50% recursos em Rede Modelo de relações e de qualidade Contratualização e mecanismos de acompanhamento e avaliação das novas linhas de cuidados continuados Eixo estratégico 3: Recursos em Rede Modelo de relações e Qualidade 2 Sistema de Informação Sistema de informação 50% 20% Instrumentos Eixo Estratégico de articulação 3: clínica recursos Conteúdos em Rede estratégicos Modelo de relações e de qualidade Resultado 80% Desenho de um plano funcional para o desenvolvimento futuro de um Sistema Modelo de Qualidade e Acreditação de Informação. Definição das bases de implementação do Sistema de Informação. 20% 20% Construção das componentes do Sistema de Informação. 20% Formação e capacitação dos profissionais em Cuidados Continuados Integrados Implementação e desenvolvimento do Sistema de Informação. 20% 75% Total 20% 24

25 recursos em Rede Modelo de relações e de qualidade Contratualização e mecanismos de acompanhamento e avaliação das novas linhas de cuidados continuados Sistema de informação Eixo estratégico 3: Recursos em Rede Modelo de relações e Qualidade 50% Três anos de RNCCI 3. EFICÁCIA 3 Instrumentos articulação clínica 20% Instrumentos Eixo Estratégico de articulação 3: clínica recursos em Rede Modelo de relações e de qualidade 80% Modelo de Qualidade e Acreditação Conteúdos estratégicos Resultado Fomento duma correcta articulação 20% entre as entidades referenciadoras (hospitais, centros de saúde, instituições da SS e outras) com os serviços 90% responsáveis pela continuidade dos cuidados. Formação e capacitação dos profissionais em Cuidados Continuados Integrados Criação, implementação e avaliação de instrumentos de articulação clínica: Registos de admissão e alta, referenciação e derivação de utentes entre centros e serviços, etc; 75% 90% Guias de prática clínica consensualizadas no âmbito de CC; Estabelecimento de critérios comuns mínimos. Eixo Estratégico 3: recursos em Rede Modelo de relações e de qualidade Promoção da utilização homogénea dos instrumentos de articulação clínica. 80% Contratualização e mecanismos de acompanhamento e avaliação das novas linhas de cuidados Fomento da utilização continuados de registos clínicos. 70% Colaboração com sociedades científicas e/ou centros de investigação. 50% 50% Sistema de informação Total 80% 20% Eixo Estratégico 3: recursos em Rede Modelo de relações e de qualidade Instrumentos de articulação clínica Eixo estratégico 3: Recursos em Rede Modelo de relações e Qualidade 4 Modelo de Qualidade e Acreditação Modelo de Qualidade e Acreditação 80% 20% Conteúdos estratégicos Resultado Formação e capacitação dos profissionais em Cuidados Continuados Integrados Adequação e formulação de propostas para o estabelecimento de critérios 40% estruturais e de funcionamento e controlo de Qualidade. 75% Definição dos critérios básicos de qualidade. 20% Definição dos mecanismos de aplicação dos critérios de Qualidade. 20% Organização do processo de acreditação. 0% Definição do sistema de controlo. 0% Implementação de um instrumento de avaliação único - avaliação integral da pessoa em situação de dependência - de aplicação obrigatória. 80% Potenciar a participação dos profissionais na definição de critérios de boa prática clínica. 10% Total 20% 25

26 3. EFICÁCIA 20% Instrumentos Eixo Estratégico de articulação 3: clínica recursos em Rede Modelo de relações e de qualidade 80% Modelo de Qualidade e Acreditação Eixo estratégico 3: Recursos em Rede Modelo de relações e Qualidade 20% 5 Formação e capacitação dos profissionais em Cuidados Continuados Integrados Formação e capacitação dos profissionais em Cuidados Continuados Integrados 75% Conteúdos estratégicos Resultado Planeamento e desenvolvimento de estratégias e actividades de formação de profissionais para a prestação de CCI nas áreas clínica e de gestão e especialização em cuidados paliativos. 95% Fomento da disseminação dos conhecimentos adquiridos entre os profissionais envolvidos na prestação de CCI e outros parceiros relevantes. 95% Envolver os profissionais das experiências já desenvolvidas no desenvolvimento do Modelo enquanto referências na posse de habilidades e conhecimentos do novo modelo nos âmbitos clínico e organizativo. 65% Estimular acções que contribuam ao progresso das competências técnicas e profissionais. 90% Desenvolver estratégias de formação contínua na rede de CCI. 70% Promover a formação de formadores. 30% Total 75% 26

27 3. EFICÁCIA Eixo Estratégico 4: Modelo de Gestão Financeira Eixo estratégico 4: Modelo de Gestão Financeira Modelo de Financiamento 1 Modelo de Financiamento 50% Sistemas Conteúdos e mecanismos estratégicos de pagamento Identificação de verbas e fontes específicas para o desenvolvimento 50% do Programa de CCI. Resultado 60% Definição do modelo de gestão financeira. 40% Total Eixo Estratégico 4: 50% Modelo de Gestão Financeira Modelo de Financiamento 2 Sistemas e mecanismos de pagamento 50% Sistemas e mecanismos de pagamento 50% Conteúdos estratégicos Resultado Identificação, desenvolvimento e acompanhamento dum sistema de pagamento que assegure: a qualidade e eficiência na prestação dos cuidados; a viabilidade e tratamento equitativo às entidades prestadoras de serviços; a diferenciação por tipologias de serviços, doentes e complexidade dos serviços prestados. 50% Desenvolvimento de instrumentos de apoio. 20% Determinação de tarifas e outros financiamentos. 100% Avaliação periódica e proposta de adequação e evolução dos modelos de pagamento. 20% Total 50% 27

28 3. EFICÁCIA Eixo estratégico 5: Parcerias: articulação e corresponsabilidade Eixo Estratégico 5: Parcerias: articulação e corresponsabilidade 1 Articulação com o sector governamental, autárquico, sector privado lucrativo e não lucrativo Articulação com o sector governamental, autárquico, sector privado lucrativo e não lucrativo 60% Articulação com a sociedade civil (associações de doentes, famílias, cuidadores e rede de voluntariado) Conteúdos estratégicos 50% Resultado Plano de comunicação Promoção da harmonização das estratégias, objectivos, actividades e resultados do desenvolvimento do PCCI com outros programas nacionais. 40% 50% Envolvimento de parceiros centrais, regionais e locais bem como da comunicação social na promoção de estilos de vida saudáveis e na promoção de um envelhecimento activo. 10% Desenvolver mecanismos de coordenação e comunicação com a rede de centros de saúde em cada zona para colaborar na detecção de necessidades. 50% Desenvolver acordos e relações a nível local para que as autarquias complementem serviços ou recursos de tipo estrutural ou de apoio social, etc. 50% Desenvolver acções coordenadas ou conjuntas com os recursos de saúde e sociais para promoção de hábitos de vida saudáveis que favoreçam a prevenção da dependência. 10% Adequar as respostas actuais ao novo modelo de CCI. 90% Identificar e definir novas linhas de colaboração. 90% Territorializar possíveis parcerias tendo como base os planos regionais. 70% Elaborar os novos acordos para a União de Misericórdias Portuguesas abrangidos pelo Protocolo de colaboração vigente. 100% Analisar a capacidade instalada dos projectos financiados pela Saúde XXI para CCI no contexto dos Planos Regionais para implementação da Rede. 90% Total 60% 28

29 Eixo Estratégico 5: Parcerias: articulação e corresponsabilidade Três anos de RNCCI 3. EFICÁCIA Articulação com o sector governamental, autárquico, sector privado lucrativo e não lucrativo Eixo estratégico 5: Parcerias: articulação e corresponsabilidade 2 60% Articulação com a sociedade civil (associações de doentes, famílias, cuidadores e rede de Articulação com a sociedade civil (associações de doentes, famílias, cuidadores e rede de voluntariado voluntariado) 50% Plano de comunicação Conteúdos estratégicos 40% Potenciar as estratégias de actuação dirigidas ao estabelecimento de parcerias que permitam prestar cuidados de qualidade e de acordo com as necessidades de cada pessoa, fomentando ao máximo a permanência das pessoas no seu domicílio e no contexto familiar. Resultado 80% Mobilização dos parceiros locais, associações de doentes, famílias, cuidadores e redes de voluntários na prestação de actividades complementares. 60% Promoção da formação de voluntários, famílias e cuidadores. 50% Facilitar a participação de associações ou equipas de ajuda mútua como agentes de apoio no processo de atendimento das doenças crónicas ou terminais. 20% Fomentar a educação em saúde nos âmbitos da prevenção, promoção de hábitos saudáveis. 20% Total 50% 29

30 Eixo Estratégico 5: Parcerias: articulação e corresponsabilidade Três anos de RNCCI 3. EFICÁCIA Articulação com o sector governamental, autárquico, sector privado lucrativo e não lucrativo 60% Articulação com a sociedade civil (associações de doentes, famílias, cuidadores e rede de voluntariado) Eixo estratégico 5: Parcerias: articulação e corresponsabilidade 3 Plano de comunicação 50% Plano de comunicação 40% Conteúdos estratégicos Resultado Elaboração da estratégia de comunicação e informação contínua. 50% Desenvolvimento e articulação do plano de comunicação com sectores relevantes (profissionais e representantes do sector da saúde e social, outros parceiros relevantes e público em geral). 50% Acções de sensibilização sobre a problemática dos CCI em Portugal. 50% Promoção do autocontrole da doença ou da situação de dependência e capacitação dos doentes e pessoas em situação de dependência e seus cuidadores. 20% Actividades Informativas sobre o modelo de Cuidados Continuados Integrados de forma a promover o uso adequado dos recursos e serviços do Modelo. 70% Promoção de estilos de vida saudáveis para aumentar a expectativa de vida sem incapacidade, e promover a funcionalidade e autonomia nas pessoas idosas e em situação de dependência. 10% Realizar actividades de sensibilização, informação de forma articulada com outros programas nacionais do Plano Nacional de Saúde. 20% Total 40% 30

31 3. EFICÁCIA 3.2 CONCLUSÕES E PONTOS DE MELHORIA Na Fase 1 a RNCCI procedeu à implementação de todas as áreas de intervenção definidas no seu plano estratégico com diferentes graus de cumprimento dos objectivos. Assim é patente o claro compromisso das estruturas de direcção e coordenação no arranque e desenvolvimento desta Rede. Os principais resultados permitem afirmar que os ganhos obtidos nos 3 anos da RNCCI são: Implementação de um nível significativo de respostas; Taxa de ocupação elevada em todas as tipologias; Estrutura de coordenação e gestão em pleno funcionamento; Implementação de um novo modelo conceptual centrado na avaliação biopsicosocial; Desenvolvimento de um Sistema único de Registo e Monitorização; Desenvolvimento de novos interfaces de comunicação entre os diferentes níveis de cuidados intervenientes (Hospitais e Centros de Saúde); Estrutura de oferta diversificada em tipologias e entidades prestadoras; Pool relevante de profissionais adscritos à RNCCI, oferecendo uma nova linha de opção profissional no sector da saúde e social; Novos paradigmas no modelo de trabalho e prestação de cuidados incorporados nas equipas de profissionais (multidisciplinaridade e interdisciplinaridade); Ferramentas para o funcionamento da RNCCI elaboradas (legislação e regulamentação, modelos de acordos, definição de tarifas, etc.). As áreas de intervenção que revelaram um menor grau de implementação são as relacionadas com ferramentas de apoio ao desenvolvimento operacional e que deverão por isso ser reforçadas, nomeadamente: Definição de Planos de Acção Anuais específicos da RNCCI em cada Equipa de Coordenação Regional (ECR); Sistema de referenciação de utentes para a RNCCI (mais eficiente); Articulação entre níveis de cuidados; Contratualização e mecanismos de acompanhamento; Sistema de informação e gestão: quadro de indicadores de resultados de aplicação periódica, garantia de fiabilidade dos dados, utilização regional; Evolução do modelo de financiamento; Evolução do sistema de pagamento; E ainda o grau de implementação das tipologias: unidades de cuidados paliativos (UCP); UDPA, Equipas de suporte em cuidados paliativos (ESCP) e ECCI. 31

32 3. EFICÁCIA 4. EFICIÊNCIA 4.1 RESULTADOS A RNCCI avançou na definição de um sistema e preços de pagamento homogéneo por prestador e diferenciado com base nas tipologias de cuidados tendo constituído uma grande evolução em relação à situação prévia à implementação desta Rede. O custo real médio diário apurado na RNCCI durante o 1º semestre de foi de 81 euros, menor que o custo diário médio hospitalar, apurado em 403 euros no ano O Programa Modelar, criado em 2008 e mantido em 2009, permitiu dar apoio e incentivos às Instituições Privadas de Solidariedade Social (IPSS) para a construção e remodelação de unidades para a RNCCI. O valor acumulado do orçamento para a RNCCI é de ,36 euros, o que representa 16,35 euros por habitante e, para o grupo etário com idade igual ou superior a 65 anos 92,65 euros por habitante (Planos de Implementação ). A execução financeira da RNCCI não ultrapassou 50% do total orçamentado nos Planos de Implementação durante a Fase Até final de 2009 foi possível reconverter 18% da capacidade instalada em Hospitais de Nível 1, UAI, Unidades de Internamento dos Centros de Saúde e Lares de Idosos, correspondendo a 714 lugares de internamento reconvertidos para a RNCCI (Relatório Intercalar do desenvolvimento da RNCCI, 2009). A RNCCI envolve mais de profissionais Relatório Intercalar do desenvolvimento da RNCCI, 2009). 9 Orçamentação por Programas, Grupo Trabalho para a Implementação Piloto da Orçamentação por Programas (GTIPOP), Contabilidade Analítica hospitais 2008 (ACSS, 2009). 11 Auditoria à RNCCI , relatório n.º 38/09 2.º Processo n.º 51/08, Auditoria, Volume I, Tribunal de Contas. 32

33 3. EFICÁCIA 4.2 CONCLUSÕES E PONTOS DE MELHORIA A RNCCI contribuiu para a sustentabilidade do SNS e da Rede de Apoio Social através da implementação de um modelo com: homogenização de preços por prestador e por tipologia de cuidados, com o pagamento adequado à especificidade e aos custos dos cuidados prestados em cada tipologia; modelos de contrato com objectivos assistenciais com as entidades parceiras; pagamento por lugar efectivamente utilizado; implementação a partir da optimização dos recursos já existentes cuja reconversão foi proposta após estudos prévios. A RNCCI tem um impacto directo na criação de emprego no país. Pela sua dimensão, será necessário prever e estudar as necessidades futuras de recursos humanos na RNCCI, por perfil profissional. A implementação em 2009 do módulo de Recursos Humanos no SRM da RNCCI, em conjunto com as auditorias, deverá ser utilizada para avaliar o grau de cumprimento das disposições contratuais. Os resultados das auditorias às UCCI revelaram a existência de margem de melhoria na dotação de pessoal, em correspondência com o definido em acordo. A baixa percentagem de execução financeira dos planos de implementação anuais sugere a necessidade de reforçar a capacidade de planeamento prévio para potenciar a sua adequação com a capacidade de execução. 33

34 5. EFECTIVIDADE 5. EFECTIVIDADE 5.1 RESULTADOS O esforço ao longo dos últimos 3 anos na implementação de recursos da RNCCI teve como resultado um aumento significativo dos utentes assistidos. Até a RNCCI assistiu a utentes, o que representa 4,05 utentes por habitantes no total da população portuguesa e 22,94 utentes por habitantes com idade igual ou superior a 65 anos. A demora média nas UCCI foi de 48 dias desde o início do ano de 2009 até , tendo vindo a baixar e a permitir o cumprimento dos prazos definidos nas tipologias Unidade de Convalescença (UC) e Unidade de Média Duração e Reabilitação (UMDR). Os dados presentes no SRM identificam o motivo da alta somente para 3% das saídas. Os resultados mostram a seguinte distribuição: 8% por alta voluntária, 68% por alta médica, 3% por transferência para outra tipologia da RNCCI e 3% para outro serviço de saúde/social. Nos resultados do inquérito aos utentes com alta das UCCI (2009) 42% dos utentes atribuíram o seu motivo da alta ao facto de se ter esgotado o prazo de internamento e 41% a alta médica. Demora média* por tipologia da Rede entre até UC UMDR ULDM UCP ECCI 33 dias 71 dias 107,2 dias* 24 dias 58 dias * Demora média de até (Relatório de monitorização da RNCCI, 1º semestre 2009), UMCCI, Elaboração própria Fonte: Dados UMCCI (2009) No conjunto das tipologias da RNCCI 48% dos utentes tem como destino na alta o domicílio com suporte, 19% dos utentes saídos o domicílio sem suporte e 16% tem como destino recursos ou equipamentos sociais. Para os casos de utentes em que há registo (3% dos utentes com alta da RNCCI), verificam-se percentagens muito semelhantes às encontradas noutros países europeus de utentes cujo destino é o domicílio. No entanto estes dados devem ser lidos com precaução já que a percentagem de utentes saídos da RNCCI com destino identificado é baixa. A Rede define a sua composição através de um modelo de prestação diversificada com participação de diferentes tipos de prestadores (mais de 180 no final de 2009), através do desenvolvimento de um processo de contratualização da prestação de cuidados. O desenvolvimento em 2009 das ECCI teve como resultado o estabelecimento de parcerias com 34

35 5. EFECTIVIDADE instituições locais sendo que 70% das ECCI declara ter parcerias estabelecidas com IPSS e com o sector autárquico (Inquérito às ECCI, 2009). Os principais resultados obtidos no Inquérito realizado às ECCI (2009) indicam que: Ao nível da organização e funcionamento se observa uma grande adesão à abordagem metodológica de prestação de CCI (alta percentagem de ECCI que declaram utilizar escalas próprias de avaliação da autonomia e o Plano Individual de Intervenção - PII). Destaca-se o facto de a maioria declarar a identificação de um gestor de caso por utente; As ECCI declaram passar em média 35 minutos/dia por utente na prestação de cuidados. O tempo médio entre a Admissão e a Alta situa-se em 105 dias; Os dados sobre a periodicidade das visitas domiciliárias (1 vez em cada 4 dias), apresentam margens de melhoria de forma a consubstanciar a continuidade de cuidados. A carteira de serviços oferecida pelas ECCI não é homogénea em todas as equipas. 38% das ECCI declaram não ter capacidade para prestar Cuidados Paliativos (CP) e 39% declaram ter capacidade mas com necessidade de apoio de retaguarda especializada. A maioria dos médicos e dos enfermeiros declara ter formação em CP. Os dados obtidos no Inquérito aos utentes admitidos em ECCI (2009) revelam que: A prestação dos cuidados domiciliários se baseia principalmente em cuidados de enfermagem: 95% dos utentes inquiridos recebe cuidados de enfermagem dos quais 65% com periodicidade semanal (em média 2 vezes por semana) e 13% diariamente; A prestação de cuidados centra-se sobretudo no âmbito da saúde e só para uma baixa percentagem de utentes (6%) o apoio é integrado (saúde e social); As necessidades identificadas pelos utentes face à carteira de serviços por parte das ECCI (35% dos inquiridos) apontam para a necessidade de reforço dos apoios sociais, de fisioterapia e médico: 40% declara precisar de mais apoio social (sobretudo higiene, ajudas técnicas e ajudas pecuniárias) e 74% declara necessitar de mais cuidados clínicos, designadamente fisioterapia e acompanhamento médico; Somente 7% dos utentes assistidos em ECCI declaram receber apoios sociais, nomeadamente na ajuda na alimentação e preparação da comida, higiene, limpeza da casa e compras; Desde o início da implementação da RNCCI até ao ano de 2009 foram realizadas múltiplas acções formativas dirigidas aos profissionais das equipas de coordenação e prestadoras da RNCCI (mais de 380 acções de formação com mais de participantes), bem como múltiplas acções de divulgação da RNCCI dirigidas a profissionais do sector da saúde e social e à população em geral. 35

36 5. EFECTIVIDADE 5.2 CONCLUSÕES E PONTOS DE MELHORIA Os aspectos de melhoria advindos da análise realizada neste tema dirigem-se para o aprofundamento das informações relativas à actividade e ao registo e conhecimento da casuística das equipas da RNCCI. Assim é necessário: Aperfeiçoar o controlo da gestão; Avaliar a consistência actual do SRM; Garantir a inter-operacionalidade do SRM com outros sistemas e plataformas de informação e gestão do MS e MTSS; Incentivar o registo dos dados no SRM; Melhorar a qualidade e fiabilidade dos dados (são identificados registos inconsistentes) registados no Sistema único de Registo e Monitorização (SRM) na RNCCI; Formar os profissionais no âmbito da utilização e registo no SRM da RNCCI e consolidar as competências de avaliação da dependência (IAI); A frequência obtida sobre o número de utentes assistidos por 1000 habitantes demonstra a necessidade de reforçar o alargamento da RNCCI, sobretudo em ECCI, UCP e UDPA. Os resultados sobre o motivo das altas indiciam a necessidade de estudar a aplicação dos limites administrativos de tempo de internamento em relação ao grau de alcance dos objectivos de cuidados. Os resultados obtidos no ano de arranque das ECCI através dos inquéritos realizados em 2009 a profissionais e utentes revelam: A necessidade de rever e reforçar a oferta de cuidados domiciliários principalmente no âmbito do apoio social, no apoio médico e de fisioterapia; Contemplar uma estratégia de alargamento e reforço das ECCI, concomitante a um Plano de Formação que responda às necessidades de identificadas; Aprofundar a participação com utentes, familiares e sociedade civil; Alocar recursos humanos às ECCI, completando as equipas básicas e proporcionando outros perfis profissionais (nutrição, fisioterapia, terapia ocupacional, etc.); Aprofundar as necessidades e fórmulas alternativas para a prestação de fisioterapia no âmbito dos cuidados continuados integrados domiciliários; Reforçar o trabalho em equipa e a interdisciplinaridade no âmbito dos cuidados domiciliários (a 1ª visita interdisciplinar não é cumprida no caso dos médicos e dos assistentes 36

37 5. EFECTIVIDADE sociais. Somente 29% dos utentes receberam a visita de um médico, e 19% de um assistente social); Rever/ ampliar a carteira da prestação de apoio social no domicílio; Rever e potenciar o papel das EGA no âmbito de referenciação para ECCI; Reforçar a utilização de instrumentos chave: Plano de Actividades Anual, Relatório de Actividades e Contas Anual. Revela-se ainda necessário definir o modelo de articulação entre a RNCCI e os Cuidados de Saúde Primários (CSP) ao nível da prestação de cuidados domiciliários. Nos resultados das Técnicas de Grupo Nominal realizadas em 2009 com profissionais e prestadores da RNCCI foram identificadas dificuldades na diferenciação das carteiras de serviços das equipas domiciliárias e nas ECCI. No âmbito da formação, quer os resultados da auscultação dos profissionais e prestadores da RNCCI (através de inquéritos e técnicas de grupo), quer os resultados das auditorias externas, revelam a necessidade de desenvolver Planos de Formação e sessões de supervisão profissional. Finalmente, os mecanismos de facturação deverão ser automatizados e padronizados. 37

38 6. ACESSIBILIDADE E EQUIDADE 6. ACESSIBILIDADE E EQUIDADE 6.1 RESULTADOS Até final de 2009 a RNCCI alcançou os seguintes resultados: Dispor de um sistema homogéneo de referenciação e acesso à RNCCI. Rácios de cobertura definidos com base em experiências internacionais consolidadas. Oferta de recursos de internamento em todos os distritos do país, com mais de 180 unidades e com lugares de internamento e 99 ECCI em 31 Dezembro de 2009 (Listagem de prestadores e capacidade instalada, 2009). O grau de implementação atingido até ao final de 2009 foi de 75% do total previsto; Em 36 meses de funcionamento efectivo da RNCCI, as respostas de internamento implementadas permitem cobrir 38,9 habitantes por cada habitantes e 220 habitantes por cada com 65 ou mais anos (Capacidade instalada RNCCI, 2009); Início da implementação de uma oferta de recursos de apoio domiciliário (ECCI), com capacidade média de cuidados simultâneos a 51 utentes por ECCI (Inquérito às ECCI, 2009) desenvolvida em articulação com a Unidade Missão para os Cuidados de Saúde Primários; As 99 ECCI em funcionamento até ao final do ano de 2009 cobriam 39% dos Agrupamentos dos Centros de Saúde (ACES), disponibilizando uma lotação de 5090 utentes; Possibilidade de acesso dos utentes de 29 ECCI a cuidados em 360 dias do ano e num período alargado (8h-20h) no caso de 24 ECCI (Inquérito às ECCCI, 2009); 49% de inquiridos (Inquérito aos utentes admitidos em ECCI, 2009) referencia num timing inferior a 3 dias até à concretização da 1ª visita no domicílio. No entanto, 35% dos utentes afirmam só ter sido visitados após 7 dias do momento de alta/ consulta; Existência de Equipas de Gestão de Altas (EGA) em todos os hospitais do país, a maior parte efectuando referenciação de utentes para a RNCCI; 53% dos Centros de Saúde com acesso (login) ao SRM da RNCCI referenciaram utentes em 2009 para a RNCCI; A proposta de actualização do Programa Nacional de Cuidados Paliativos (aprovada em Março de 2010) implicou uma revisão dos rácios de cobertura no âmbito das tipologias de CP da RNCCI; Constituição inter-sectorial das equipas de coordenação e das ECCI; 38

39 6. ACESSIBILIDADE E EQUIDADE 6.2 CONCLUSÕES E PONTOS DE MELHORIA O grau de execução de lugares de internamento atingido é geralmente de 75% superior à capacidade de execução financeira (inferior a 50%). Neste sentido a já anunciada antecipação para 2013 das metas estipuladas para 2016 quanto a lugares instalados no âmbito da RNCCI, poderá necessitar de uma análise que permita: o o o avaliar as reais capacidades de implementação de recursos nomeadamente quanto à capacidade de execução financeira; equilibrar territorialmente a oferta de respostas da RNCCI, aprofundando os mecanismos de planeamento nas ECR e a concepção de redes locais de respostas; identificar as áreas em que será necessário desenvolver planos especiais (e.g. Grande Lisboa) para garantir a existência de graus de cobertura homogéneos entre os diferentes territórios do país. Trabalhar o modelo de cuidados no âmbito da Saúde Mental da RNCCI e implementar respostas específicas. Estudar a oferta de respostas específicas de CCI nas áreas: infantil/juvenil; psicogeriatria e comas profundos. Reforçar o desenvolvimento e multidisciplinaridade das ECCI. Realizar auditorias ao processo de referenciação. Aumentar o volume de referenciações para a RNCCI, tanto por parte dos Hospitais como de CSP e fomentar uma referenciação mais precoce. Aprofundar os conhecimentos dos profissionais para melhorar a aplicação dos critérios de referenciação de utentes para a RNCCI. Ampliar a cobertura e o alcance do SRM no âmbito da referenciação a todos os centros de saúde do país; Potenciar o papel proactivo dos CSP na detecção e referenciação (os Centros de Saúde (CS) referenciaram 35,8% dos utentes referenciados em 2009 para a RNCCI) e no acompanhamento oportuno dos utentes com necessidade de cuidados (27% dos utentes não recebia cuidados antes da 1ª visita da ECCI e outros 30 % somente do cuidador) (Utentes referenciados, 2009 e Inquérito aos utentes admitidos em ECCI, UMCCI 2009). Criar as bases para o desenvolvimento de mecanismos para a gestão das listas de espera e priorização de utentes. Definir tempos mínimos de espera entre a referenciação e a avaliação do pedido de 39

40 6. ACESSIBILIDADE E EQUIDADE admissão do utente na RNCCI e monitorizar tempos de espera entre o pedido e a admissão real do utente na RNCCI. Definir tempos mínimos para a realização da primeira visita domiciliária por parte da ECCI e garantir uma avaliação interdisciplinar. Reforçar o desenvolvimento dos CP no âmbito da RNCCI de acordo com o previsto na revisão do Programa Nacional aprovada em Março, assegurando uma adequada formação teórico-prática das equipas prestadoras. 40

41 7. QUALIDADE 7. QUALIDADE 7.1 RESULTADOS Durante a primeira fase de desenvolvimento da RNCCI não foi definido um sistema de qualidade. No entanto foram desencadeadas acções preparatórias para o seu lançamento, quer através da criação de recomendações, directrizes e da realização de auditorias, quer a partir do desenvolvimento de planos anuais de formação profissional, com o contributo determinante para a normalização dos procedimentos e dos métodos de trabalho. Nos últimos 2 anos foram realizadas 570 auditoras internas pelas ECL (visitas de acompanhamento) e 210 auditorias externas (organizacionais e clínicas) às unidades prestadoras da RNCCI. Assim até 30 de Novembro de 2009 foram realizadas auditorias a 138 de 171 unidades de internamento em funcionamento (80%). Destacam-se como pontos fortes: Quanto ao controlo de infecção e gestão de resíduos: instalações limpas e com dispositivos de desinfecção. Normalizada a triagem, acondicionamento e transporte de resíduos; Quanto à gestão do processo de cuidados e de informação: a existência de um processo individual para cada utente e a sua salvaguarda; Quanto aos cuidados e serviços ao utente: funcionamento em horário contínuo e salvaguarda do contacto médico. Foi desenvolvido trabalho conjunto com a Direcção-Geral da Saúde (DGS) no âmbito do estabelecimento de directrizes e protocolos de actuação (prevenção de úlceras de pressão, controlo da infecção nosocomial e prevenção de quedas). Foram formadas e constituídas equipas de melhoria da RNCCI. A RNCCI contempla no seu modelo o papel activo dos utentes, famílias e cuidadores no seu processo de cuidados. No entanto, os resultados das auditorias externas revelam a existência de margem de melhoria no envolvimento dos utentes e cuidadores na elaboração do PII e no processo de acolhimento. Entre a admissão e a alta verifica-se, para uma amostra de aproximadamente utentes assistidos nas UI da RNCCI, uma diminuição de 37% de utentes incapazes, um aumento de 105% de autónomos e de 199% de independentes (Relatório de Monitorização do Desenvolvimento e das Actividades da RNCCI do 1.º semestre de 2009, UMCCI 2009). 18% dos utentes admitidos na RNCCI nunca chegaram a entrar numa tipologia por falecerem antes. 41

42 7. QUALIDADE 10% das altas nas unidades de internamento até foram por óbitos. Nas UC e UCP 1/3 dos óbitos e ¼ dos óbitos nas UMDR e ULDM registaram-se nos 10 primeiros dias do internamento. Relativamente à prevalência obtida para as úlceras de pressão e quedas nos utentes assistidos em UCCI no 1º semestre 2009 observa-se: 26% de úlceras de pressão entre utentes assistidos em UCCI e 39,12% de quedas entre utentes assistidos em UCCI. Desconhece-se, no âmbito das úlceras, quantas são produzidas na RNCCI e, ao nível das quedas, as causas subjacentes. Ao nível dos acidentes, incidentes e acontecimentos perigosos nas UCCI os resultados das auditorias externas identificam a necessidade de se estabelecer um procedimento padronizado para o seu registo. Os resultados do Estudo dos registos de referenciação de utentes para a RNCCI, realizado em 2009, mostram: uma baixa percentagem de utentes referenciados com registo e avaliação multidimensional sobretudo nas dimensões de avaliação da autonomia física, instrumental e úlceras; no entanto, verifica-se um alto grau de concordância entre a avaliação da autonomia instrumental e da avaliação médica entre as equipas referenciadoras e as equipas prestadoras de cuidados (superior a 70%). Os resultados do Inquérito aos utentes com alta de unidades de internamento da RNCCI (2009) mostram que: No momento da alta assinalam como principais problemas a mobilidade (presente em 89% dos casos) a Incontinência urinária (50%), Depressão ou Insónia (49%), Desorientação, Problemas de memória ou de concentração/atenção (45%); 65% dos utentes referem ter beneficiado de algum serviço de saúde após a alta da unidade e destes, mais de 40% referem que este contacto foi pontual e, em muitos casos, após um mês. Assim 32% de utentes com alta de UCCI declara não ter tido nenhum contacto com serviços de saúde após a alta; Relativamente à utilização de serviços de apoio social após a alta, o Inquérito mostra que 18% dos utentes tiveram acesso a este tipo de recursos. No entanto 75% dos pedidos de apoio social foram realizados directamente pelo utente ou familiar/cuidador. Os inquiridos declaram que apenas 2% dos pedidos de cuidados sociais após a alta provêem da RNCCI; Os resultados das auditorias externas corroboram os resultados obtidos no Inquérito quanto à necessidade de melhorar o acesso e a continuidade de cuidados após a alta da RNCCI; A dificuldade em reconhecer a tipologia da unidade e as declarações sobre os motivos da alta sugerem que se deve aprofundar na forma e intensidade das 42

43 7. QUALIDADE informações e no tipo de comunicação oferecida ao utente e famílias/cuidador durante o internamento. A informação e comunicação com o utente e família/cuidador foi outro aspecto de melhoria identificado nas auditorias externas às UCCI; Os dados sobre a revisão e seguimento da prescrição terapêutica de fármacos revelam um potencial de melhoria: 8% dos utentes declara tomar mais de 9 comprimidos por dia no momento da alta da UCCI e 40 % dos inquiridos declaram não ter tido a revisão da medicação após a alta. Para 48% dos inquiridos que declara ter tido revisão, o tempo médio para a mesma foi de 37 dias. Relativamente à satisfação dos profissionais e utentes na RNCCI: Os inquéritos de satisfação realizados em 2007 e 2008 aos utentes assistidos nas UCCI revelam um alto nível de satisfação: 80% dos utentes considera estar melhor desde que ingressou na unidade; 74% considera que a unidade é melhor do que esperava encontrar, sendo avaliada como boa (47,5%) ou muito boa (44,6%) e 98% dos inquiridos não hesitaria em recomendar a unidade a um amigo ou familiar; Os utentes assistidos em ECCI (Inquérito aos utentes admitidos em ECCI, 2009) revelam uma grande satisfação com os cuidados recebidos e desempenho dos profissionais (avaliação média de 4 pontos numa escala de 0 a 5); Aproximadamente 50% dos utentes com alta das unidades de CCI estão satisfeitos com os cuidados de saúde e sociais recebidos e após a alta da unidade. Nos restantes 40% de casos observa-se uma bipolarização: 20% estão muito/ bastante satisfeitos e 20% estão pouco/nada satisfeitos (Inquérito aos utentes com alta das unidades de internamento, 2009). Os resultados do inquérito aos profissionais que trabalham nas UCCI mostram que 48,3% declaram estar satisfeitos, 35,9% muito satisfeitos e 6,8% completamente satisfeitos (Inquérito à satisfação dos colaboradores da UI da RNCCI, UMCCI, 2008). Constata-se um grande alinhamento dos profissionais e prestadores com os princípios do modelo e metodologia de trabalho pelos quais a RNCCI aposta (Técnicas de Grupo Nominal, 2009). Os resultados dos inquéritos e das técnicas de grupo a profissionais revelam uma elevada aceitação do modelo da RNCCI, identificando-se a necessidade de melhorias no modelo sobretudo no âmbito da referenciação e articulação, gestão e no alargamento de respostas. 43

44 7. QUALIDADE 7.2 PONTOS DE MELHORIA Implementar um sistema de acreditação das unidades e equipas prestadoras da RNCCI. Desenvolver standards de referência para um conjunto mínimo de indicadores de qualidade da RNCCI (indicadores sentinela) para acompanhar as necessidades da população ao nível de CCI, Saúde Mental, CP e Dependência. Aprofundar a profissionalização dos elementos das equipas prestadoras no âmbito: - da metodologia e abordagem multidimensional; - de conhecimentos básicos na prestação de CP; - de conhecimentos básicos sobre a organização, funcionamento e objectivos da RNCCI. Trabalhar no envolvimento das famílias e cuidadores para a responsabilização no apoio e prestação de cuidados, melhorando a comunicação, oferecendo períodos para o descanso familiar e ainda apoio psicológico (normalização de vagas para Descanso do Cuidador nas ULDM). Potenciar o ensino e educação dos cuidadores dada a relevância do seu papel na prestação de cuidados aos utentes assistidos em ECCI e aos utentes com alta das UCCI. Esclarecer o conceito de representante legal do utente. Desenvolver e criar pacotes de formação dirigidos a equipas de voluntariado e a familiares e cuidadores. Ampliar a cobertura das necessidades não atendidas. Melhorar o planeamento das altas da RNCCI bem como a coordenação e articulação de recursos e prestação de cuidados após a alta da RNCCI. Fortalecer os processos/ mecanismos de informação sobre utilização e características da RNCCI. Incorporar anualmente os resultados de avaliação da satisfação dos profissionais e utentes nos resultados da RNCCI e incentivar a correcção das fragilidades identificadas. Melhorar as plataformas e técnicas de comunicação: entre profissionais da RNCCI; entre sectores; entre profissionais dos diferentes níveis do SNS e sector social; com os utentes, familiares e cuidadores e com a sociedade civil. Profissionalizar as equipas de profissionais da RNCCI. Reforçar e melhorar o registo no SRM e padronizar o registo de acidentes, incidentes e acontecimentos perigosos. 44

45 8. O CONTEXTO HOSPITALAR E DE APOIO SOCIAL 8. O CONTEXTO HOSPITALAR E DE APOIO SOCIAL 8.1 HOSPITAIS: RESULTADOS Os registos de informação hospitalar existentes ainda não incluem elementos relacionados com a actividade da nova RNCCI, aspecto que dificulta a realização da análise de impacto. Entre estas limitações de informação encontram-se, por exemplo: N.º de doentes admitidos provenientes da RNCCI; N.º de doentes saídos com destino para a RNCCI; Utilização de urgências, consultas e Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica por utentes provenientes da RNCCI; N.º de reinternamentos de doentes com proveniência da RNCCI; Registo sistemático sobre úlceras de pressão, quedas, desnutrição, incontinência. Neste sentido, e através dos dados obtidos no estudo dos registos de referenciação de utentes desde o hospital para a RNCCI, observa-se uma baixa percentagem de utentes referenciados com avaliação integral (autonomia física e instrumental, úlceras de pressão, diagnósticos); Registo sistemático da actividade das EGA e Equipas Intra-hospitalares de Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP). Relativamente à caracterização da actividade hospitalar desenvolvida, observa-se que: Nos últimos anos ( ) se registou uma diminuição da capacidade hospitalar instalada em número de camas e um aumento da eficiência hospitalar (maior número de doentes saídos por cama e diminuição da demora média); O índice de utilização de urgências apresentou uma ligeira diminuição entre 2003 e 2009; Em 2008 aproximadamente metade da actividade hospitalar foi dedicada a pessoas idosas (46% correspondendo a episódios), sendo que em 2003 esta percentagem era menor (32,3%); A evolução entre 1995 e 2008 dos episódios com demoras médias superiores a 7, 20 e 30 dias apresenta um aumento do peso das pessoas com idade igual ou superior aos 65 anos; As demoras médias superiores a 20 dias em 2008 abrangem 8% das altas ( altas) das quais 59% correspondem a pessoas com 65 ou mais anos. A percentagem em 2003 de episódios de mais de 20 dias no total era inferior (6%); As demoras médias superiores a 30 dias abrangem em % das altas ( altas) das quais 57% correspondem a pessoas com 65 ou mais anos. A percentagem em 2003 de episódios de mais de 30 dias no total era inferior (3%); 45

46 8. O CONTEXTO HOSPITALAR E DE APOIO SOCIAL Aproximadamente um quarto da actividade hospitalar em 2008 é dedicado a patologias marcadoras 12 de cronicidade (27%, correspondente a episódios de um total de episódios). Destes, 64,5% são realizados por pessoas idosas; As doenças cardiovasculares (29,7%) e tumores (29,4%) apresentam-se como as patologias com maior volume de casos no total das patologias seleccionadas como marcadoras de cronicidade, sem variações no seu peso em relação aos anos 2005 e As doenças cerebrovasculares representaram 16,6% do total de episódios marcadores, numa percentagem semelhante à encontrada em 2005; A demora média nas patologias marcadoras em pessoas com mais de 65 anos em 2008 foi de 10,2 dias, mais elevada que a demora média nas patologias marcadoras (9,6) e que a demora média hospitalar nesse ano (8 dias) para todos os grupos etários; A percentagem de utentes de patologias marcadoras com menos de 65 anos (36%), sobretudo nas Demências, Sida, Tumores e D. Vasculares periféricas põe de manifesto as necessidades existentes de cuidados em camadas de população mais jovem. Relativamente à referenciação hospitalar de utentes para a RNCCI, através da análise efectuada observa-se: Dos utentes com 65 ou mais anos e com patologias marcadoras susceptíveis de gerar cronicidade assistidos em 2008 nos hospitais, estima-se que 12,4% foram referenciados para a RNCCI; Calculam-se em aproximadamente os dias de internamento produzidos nos hospitais em patologias marcadoras e úlceras e que se classificam como potencialmente evitáveis, já que apresentam uma demora média superior à demora média corrigida 13 ; As Grandes Categorias de Diagnóstico (GCD) com mais casos de Patologias Marcadoras são as do Sistema Circulatório, Sistema Nervoso, Sistema Digestivo, Sistema Respiratório e Sistema Músculo-esquelético e Conjuntivo; Encontra-se margem de melhoria na referenciação hospitalar de determinadas patologias: diferencial positivo entre o número de episódios hospitalares de mais de 20 dias em Tumores, Doenças Cardiovasculares e Doença Vascular periférica e o número de referenciações para a RNCCI efectuadas nestas tipologias por via hospitalar; Patologias agrupadas em 8 marcadores: SIDA, Doenças cardiovasculares, Doenças cerebrovasculares, Insuficiências respiratórias, Tumores, Demências, Fracturas Incapacitantes, Doenças Vasculares Periféricas. 13 Definida em Portaria 567/2006 de 12 de Junho. 46

47 8. O CONTEXTO HOSPITALAR E DE APOIO SOCIAL As patologias marcadoras seleccionadas explicam apenas 35% das altas com demoras médias superiores a 20 e 30 dias em Assim, recomenda-se realizar estudos para conhecer detalhadamente quais as patologias não seleccionadas como marcadoras que se incluem em demoras médias de mais de 20 e 30 dias; 43% dos episódios de Grupos de Diagnóstico Homogéneo (GDH) de mais de 20 dias de demora média e não classificados como marcadores correspondem a casos susceptíveis de gerar cronicidade (7.853 casos) e no caso de episódios de mais de 30 dias de 37% (1.633 casos); Os episódios com demoras médias superiores a 30 dias não incluídos como patologias marcadoras, relacionam-se fundamentalmente com processos complexos tais como grandes procedimentos cirúrgicos (traqueostomia em 49% dos casos, transplantes em 7% e 4% de queimados); 17% dos diagnósticos na RNCCI não correspondem a patologias marcadoras. As Doenças Cerebrovasculares (41%), Fracturas (21,3%) e Tumores (16%) são as patologias marcadoras com maior peso na RNCCI. Os preços diários de internamento nos Hospitais nas diferentes patologias definidas como Marcadoras de situações crónicas e de dependência são superiores aos preços por dia de internamento na RNCCI (Patologias marcadoras Hospitais, 2008, ACSS): Verifica-se ainda que em algumas patologias marcadoras em pessoas com 65 ou mais anos existem demoras médias superiores às demoras médias corrigidas; Calculados dias de internamento em excesso observados em 2008 (mais de dias de internamento) em pessoas com 65 ou mais anos e com patologias marcadoras ( euros) podemos inferir que ocupariam um total de 691 camas hospitalares num ano a uma ocupação de 85%. Estes dias de internamento em excesso se estivessem a ser utilizados em Unidades de Convalescença (UC) suporiam um preço (segundo o preço por dia de internamento numa UC) para o sistema de euros. Tendo em consideração os pontos anteriores, existe uma margem considerável de poupança e potencial para a libertação de camas hospitalares no sistema através do aumento do volume de referenciações para a RNCCI e com maior precocidade, de utentes subsidiários de CCI assistidos em Hospitais. 47

48 8. O CONTEXTO HOSPITALAR E DE APOIO SOCIAL 8.2 RECURSOS DE APOIO SOCIAL: RESULTADOS Relativamente aos resultados obtidos na análise dos recursos de apoio social pode-se destacar: O número de lugares de internamento por habitantes com 65 anos ou mais anos nos recursos sociais do ISS, I.P não apresentou alterações significativas entre 2006 e O impacto da implementação da RNCCI, no reaproveitamento de recursos de apoio social tais como ADI e UAI e na alocação de novos recursos. Observa-se uma diminuição dos recursos de ADI e UAI, entre 2006 e 2008, devida a uma reconversão para recursos da RNCCI (22 ECCI provêm de ADI e 9 UAI lugares foram reconvertidas para UCCI (Relatório Intercalar Estudo do desenvolvimento da RNCCI, Junho de 2009). Ao longo dos três anos de implementação da RNCCI, não se verificaram mudanças significativas ao nível da carteira de serviços das respostas ISS,I.P. O ISS,I.P. desenvolveu o Projecto de Distribuição de Fraldas que permitiu apoiar em média cerca de 60% da população internada em ULDM com problemas de incontinência, proporcionando uma diminuição dos encargos económicos dos utentes. Nos questionários realizados a utentes e cuidadores e nas Técnicas de Grupo realizadas com profissionais da RNCCI, observa-se: A necessidade de reforçar a oferta de recursos no âmbito do apoio social; A necessidade de ampliar as prestações pecuniárias para apoio ao utente e cuidador e potenciar assim as possibilidades para a sua estadia no domicílio; A necessidade de reforçar a carteira de serviços e cobertura de apoio social no âmbito dos recursos domiciliários; A inexistência de homogeneização dos critérios sociais de admissão e exclusão para as respostas sociais com acordo de cooperação com o ISS, I.P. Esta situação pode levantar situações de desequilíbrio no acesso de utentes com iguais necessidades a estes recursos. Neste sentido, recomenda-se apoiar o desenvolvimento de um sistema único nacional de avaliação da dependência que seja capaz de orientar uma avaliação uniforme. 48

49 8.3. CONCLUSÕES E PONTOS DE MELHORIA Três anos de RNCCI 8. O CONTEXTO HOSPITALAR E DE APOIO SOCIAL Os dados anteriores revelam a continuidade de tendência de mudança no perfil de utilização hospitalar, caracterizado por um aumento de presença da população idosa e de patologia crónica, o que revela a necessidade de implementar respostas específicas, a nível hospitalar, para atender da melhor forma aos problemas deste grupo populacional; O volume de actividade hospitalar dedicada a patologias marcadoras indica também a necessidade de dispor de uma oferta de recursos que preste continuidade de cuidados após a alta hospitalar, com respostas específicas para determinados grupos de doenças com maior prevalência, tais como Acidente Vascular Cerebral (AVC) e neoplasias; Portanto, dever-se-á estudar o desenvolvimento de novas intervenções no âmbito hospitalar, tais como: Linhas de atendimento específicas e transversais (gestão da doença) dentro do hospital e em articulação com os CSP e CCI para doentes com pluripatologias e com tendência a desestabilização e com necessidade de um consumo relevante de recursos nos vários níveis de cuidados (hospitais, RNCCI e CSP); Criação de unidades, especializadas no atendimento a utentes idosos e com pluripatologia, as quais têm evidência demonstrada ao nível do aumento da funcionalidade, articulação e redução de custos por processo; Aperfeiçoamento dos sistemas de informação no sentido da incorporação de escalas de avaliação de dependência; Sensibilização e formação dos profissionais para uma abordagem integral do cuidado a utentes idosos, com pluripatologia e com alto risco de dependência; Sensibilização e formação no âmbito da sinalização da necessidade e prestação de cuidados paliativos. Estes resultados, ainda que constituam uma aproximação a partir dos dados actualmente disponíveis, sugerem a existência de uma grande margem para um aumento da referenciação hospitalar para a RNCCI e da necessidade do reforço da continuidade de cuidados após a alta hospitalar. Portanto é importante: Dotar a RNCCI de uma maior oferta de recursos para poder, a médio-prazo, responder às necessidades de CCI de utentes com alta hospitalar; Estudar em profundidade por região a prevalência de determinadas patologias crónicas para avaliar a necessidade e pertinência de constituir unidades específicas na RNCCI para atendimento a determinados processos; 49

50 8. O CONTEXTO HOSPITALAR E DE APOIO SOCIAL Implementar e consolidar no âmbito hospitalar as competências de sinalização dos utentes com potenciais necessidades de continuidade de cuidados após a alta hospitalar; Sensibilizar e formar os profissionais para a detecção precoce de necessidades e garantir a sua articulação com as EGA; Potenciar as EGA nos hospitais, quer a partir de uma maior alocação de recursos quer através da formação no âmbito específico dos CCI; Rever as metas de referenciação estipuladas nos contratos programa dos hospitais e rever o sistema de incentivos; Aprofundar o conhecimento da incidência de casos para referenciação para a RNCCI, realizando estudos específicos em cada hospital que permitam identificar o universo de candidatos para a RNCCI e estabelecer assim bases de cobertura a atingir na actuação das EGA; Analisar e rever os elementos do sistema de pagamento hospitalar de forma a desincentivar a existência de episódios outlayers. Tal como esperado, em apenas 3 anos de funcionamento da RNCCI não se registaram diferenças significativas na actividade dos hospitais do SNS quanto à actividade de internamento e urgências potencialmente assinaláveis a efeitos da RNCCI, ainda que segundo os dados obtidos no Inquérito dos utentes com alta das unidades de internamento (2009) se destaca que somente 3% declara ter tido a necessidade de ser transferido para o serviço de internamento hospitalar. Ainda que não estejam disponíveis dados concretos, o alcance actual de recursos de apoio social sugere a necessidade de realizar um planeamento estratégico sobre as respostas sociais e de apoio à RNCCI necessárias para fazer face aos objectivos emergentes e consequente financiamento e programa de implementação. Neste sentido e através do contacto com os profissionais e utentes, identificam-se como temaschave de potencial desenvolvimento: Reforço da oferta de recursos de apoio social de internamento domiciliário; Apoio a cuidadores informais (pecuniário/ fiscais; laborais e formação); Apoio de ambulatório com reforço de actividades ocupacionais e lúdicas; Formas de prestação inovadoras: tele-assistência, entre outros; Rever, adaptar e optimizar os recursos e ajudas de apoio social (fortalecer o apoio domiciliário social e as respostas de internamento e ambulatório). 50

51 CONCLUSÕES GERAIS III. CONCLUSÕES GERAIS As últimas décadas podem ser caracterizadas como um período de profundas transformações socioculturais, demográficas, económicas e tecnológicas as quais incidem nos hábitos individuais, familiares e colectivos. Pode-se afirmar que, desde o ponto de vista demográfico e sociológico, um dos fenómenos mais importantes do avanço científico e da melhoria do estado de bem-estar é o aumento da esperança média de vida e o consequente envelhecimento da população. Esta tendência continuará e será mais acentuada nos próximos anos, comportando modificações importantes no perfil de necessidades bem como novas e crescentes necessidades, tanto desde o ponto de vista social, socioeconómico como de saúde. São desenhados cenários de futuro com prevalências cada vez mais importantes de doenças crónicas e evolutivas, tendentes a gerar dependência. A esta prevalência, associam-se factores tais como a pluripatologia, a solidão e o isolamento das pessoas idosas, os quais afectam a procura e criam multinecessidades que requerem a articulação de várias respostas para atender a um mesmo cidadão. O resultado da análise dos dados disponíveis neste estudo para o âmbito hospitalar revela uma tendência de mudança de perfil na utilização hospitalar nos últimos anos, caracterizada por um aumento da presença da população idosa e de patologia crónica no hospital, o que sugere a necessidade de implementar novas respostas para atender de forma mais específica a estes grupos populacionais. O modelo que apresenta a RNCCI, com uma Rede de âmbito nacional e contemplando um leque diversificado de tipologias de cuidados, pretende dar resposta aos diferentes tipos de necessidades de cuidados de saúde e de apoio social das pessoas com doenças crónicas e/ou em situação de dependência. Desenvolve um mosaico de novas respostas com a finalidade de garantir assistência em caso de dependência, desde uma perspectiva intersectorial (saúde-social). Neste sentido, a RNCCI coloca Portugal a par dos poucos países europeus que dispõem de um modelo integrado e diversificado em termos de tipologias de respostas de cuidados continuados integrados e de cuidados paliativos. A RNCCI é hoje uma realidade alcançada através da formulação e implementação de instrumentos e recursos que permitem uma organização e funcionamento normalizados. 51

52 CONCLUSÕES GERAIS No final da Fase 1 de início da implementação da RNCCI é patente o claro compromisso das estruturas de direcção e coordenação no arranque e desenvolvimento desta Rede. Os principais resultados permitem afirmar que os ganhos obtidos nos 3 anos da RNCCI são: Início e desenvolvimento efectivo da RNCCI com implementação de um nível significativo de respostas em Portugal Continental; Aumento significativo de utentes assistidos, com taxas de ocupação elevadas em todas as tipologias da RNCCI; Criação de um sistema de coordenação e estrutura de direcção e gestão da RNCCI, o qual está em pleno funcionamento com claro empenho de actuação descentralizada; Estruturação de uma oferta diversificada em tipologias e entidades prestadoras; Existência de um pool relevante de profissionais na RNCCI, oferecendo uma nova linha de opção profissional no sector da saúde e social; Implementação de um novo modelo conceptual de cuidados integral centrado na avaliação biopsicossocial do utente e na elaboração de um plano de intervenção individualizado e integral; Integração de novos paradigmas no modelo de trabalho e na prestação de cuidados os quais estão incorporados nas equipas de profissionais (multidisciplinaridade e interdisciplinaridade); Disponibilidade de ferramentas para o funcionamento da RNCCI (elaborada legislação e regulamentação, modelos de acordos, definição de tarifas, etc.); Incorporação paulatina de estratégias de relação e articulação com Hospitais e Centros de Saúde; Desenvolvimento de novos interfaces de comunicação entre os diferentes níveis de cuidados intervenientes (Hospitais e Centros de Saúde); Desenvolvimento de um Sistema único de Registo e Monitorização na RNCCI que inclui um instrumento único de avaliação da dependência (IAI) o qual é específico em Portugal e é utilizado por todos os prestadores da RNCCI, EGA, ECL e ECR para o registo de dados; 52

53 CONCLUSÕES GERAIS Contributo para a sustentabilidade do SNS e da Rede de Apoio Social através da implementação de um conjunto de instrumentos de gestão: preços, modelos de contrato, sistemas de pagamento, etc. Assim, a Rede oferece alternativas de apoio à sustentabilidade e optimização do SNS: Por oferecer cuidados adequados à população com indicação e perfis de necessidades próprios das tipologias de cuidados da RNCCI, criando uma alternativa à utilização crescente por parte desta população dos cuidados hospitalares a um custo superior ao apresentado pela Rede; Por promover a optimização de recursos já instalados e cuja reconversão foi proposta através de estudos prévios. Impacto directo na criação de emprego no país, através da criação de novas necessidades de recursos e perfis profissionais. Pela sua implementação territorial, a RNCCI contribui assim para criação de emprego a nível local e em todo o continente. Alto nível de adesão e aceitação dos profissionais e entidades prestadoras ao modelo da RNCCI, bem como um elevado nível de satisfação por parte de utentes, cuidadores e profissionais. Principais Resultados Ganhos razoáveis de cobertura para as tipologias de internamento em relação à cobertura planeada: Nível significativo de respostas Mais de 180 unidades com lugares a 23 de Dezembro de 2009 (200 lugares por habitantes com 65 anos ou mais). Necessidade de desenvolvimento das respostas de apoio domiciliário (99 ECCI em funcionamento ao final do ano 2009 com oferta de lugares aproximadamente), de ambulatório e de cuidados paliativos. Aumento significativo de utentes assistidos com taxas de ocupação elevadas O esforço ao longo dos últimos 3 anos na implementação de recursos da RNCCI teve como resultado um aumento significativo dos utentes assistidos: até a RNCCI assistiu a utentes, o que representa 22,94 utentes por habitantes com 65 ou mais anos. A frequência obtida sobre o número de utentes assistidos em cada habitantes de Portugal Continental é ainda inferior à presente em 53

54 CONCLUSÕES GERAIS Principais Resultados experiências comparáveis a nível internacional mas com uma maior oferta e tempo de funcionamento; indicando a necessidade de reforçar e alargar a implementação de respostas na RNCCI. A estrutura de direcção e de gestão da RNCCI encontra-se em pleno funcionamento, com claro empenho de actuação descentralizada através das equipas regionais (ECR) e locais (ECL) e enfoque intersectorial (saúde e apoio social). Sistema de coordenação e estrutura de direcção e gestão da RNCCI A RNCCI é desenvolvida, desde a sua criação, através de um processo de planeamento baseado em objectivos e standards de cobertura. A implementação é baseada num plano anual (planos de implementação anuais) numa base estrutural (volume de recursos e tipologias). Dever-se-á evoluir para um planeamento baseado nos problemas de saúde e necessidades prioritários para dar respostas adequadas a grupos de utentes específicos. Neste sentido, é importante avançar no conhecimento das características dos utentes e na complexidade atendida e analisar a prevalência de grupos de patologias/ problemas de saúde prioritários. Na área de gestão é necessário evoluir ao nível da profissionalização das equipas e ao nível do desenvolvimento de um sistema de controlo de gestão. A estrutura da oferta compõe um mosaico diversificado de prestadores, constituída pelo SNS, SCM, IPSS e Sector Privado em que os recursos próprios do SNS têm uma presença de 10 %. Oferta diversificada em tipologias e entidades prestadoras Baseia-se em relações contratuais, onde cada entidade parceira dispõe de um acordo; que é homogéneo entre prestadores e específico por tipologia. Neste elencam-se objectivos de actividade e produção na prestação de cuidados e regulam-se os circuitos de entrada e alta dos utentes, bem como os elementos sobre instalações e equipamentos e qualidade assistencial. O modelo de acordo apresenta margem de melhoria ao nível das disposições (objectivos e metas de resultados) e na dotação e estabilidade de recursos humanos. A RNCCI acumulou um total de ,36 durante a Fase I. O Programa Modelar, criado em 2008 e mantido em 2009 permitiu dar apoio e incentivos às IPSS para a construção e remodelação de unidades para a RNCCI, constituindo um promotor da implementação e do alargamento da RNCCI. 54

55 CONCLUSÕES GERAIS Principais Resultados Criou-se um pool relevante de profissionais alocados à RNCCI, oferecendo uma nova linha de opção profissional no sector da saúde e social. A RNCCI envolve mais de profissionais Pool relevante de profissionais adscritos à RNCCI Desde o início da implementação da RNCCI até ao ano de 2009 foram realizadas múltiplas acções formativas dirigidas aos profissionais das equipas de coordenação e prestadoras da RNCCI (mais de 380 acções de formação com mais de participantes). Nos inquéritos observa-se um grande alinhamento dos profissionais e prestadores com os princípios do modelo e metodologia de trabalho pelos quais a RNCCI aposta (Técnicas de Grupo Nominal, 2009, Inquéritos as ECCI) e a necessidade de profissionalização e formação específica no âmbito de CCI e CP. Novo modelo conceptual de cuidados integral O novo modelo conceptual de abordagem de cuidados integral é centrado na avaliação biopsicossocial das necessidades individuais dos utentes. Está em pleno processo de extensão e normalização. Apresenta margens de melhoria ao nível da utilização de instrumentos clínicos consensualizados, de novas tecnologias para o fomento da comunicação, articulação e intercâmbio de experiências e saberes. Os novos paradigmas que o modelo propõe foram incorporados nas equipas de profissionais da RNCCI: multidisciplinaridade e interdisciplinaridade e participação e co-responsabilização dos utentes e da família/ cuidadores. Novos paradigmas no modelo de trabalho A efectividade da prestação de cuidados do novo modelo baseia-se na identificação de necessidades e preparação atempada da continuidade dos cuidados, bem como no estabelecimento de objectivos de intervenção e a sua revisão periódica com vista a promover o regresso e a permanência do utente no domicílio. Os resultados das auditorias revelam possibilidade de melhoria no âmbito do desenvolvimento do Processo de Acolhimento e na elaboração do Plano Individual de Intervenção. É necessário garantir, a partir da formação e auditorias, um alto nível técnico na utilização desta ferramenta a qual tem sido referida na literatura como essencial para fomentar a integralidade da avaliação e a definição integrada de objectivos terapêuticos. Por outro lado, ainda que a RNCCI incorpore de forma clara a vontade de que o utente e familiar-cuidador sejam sujeitos activos no processo de cuidados (através da educação em saúde, informação e comunicação), este âmbito está incipientemente incorporado. 55

56 CONCLUSÕES GERAIS Principais Resultados Ferramentas para o funcionamento da RNCCI elaboradas Ao final da Fase 1 estão criadas ferramentas para o funcionamento básico da RNCCI (regulamentação, contratos, preços, etc.) com definição de conteúdos e formas que apresentam margem de desenvolvimento. De salientar que foram desenvolvidos e regulados circuitos e procedimentos de referenciação para garantir a uniformidade dos procedimentos e equidade no acesso à RNCCI, diferenciando-se três grandes processos: Admissão; Continuidade (via prorrogação ou mobilidade entre respostas) e Alta. De forma paulatina são incorporadas estratégias de relação e articulação com Hospitais e Centros de Saúde, sobretudo através do esforço na implementação do modelo de referenciação mas com possibilidade de aprofundamento para garantir o continuum assistencial. Estratégias de relação e articulação Através do novo modelo potenciou-se o conceito e a necessidade da continuidade dos cuidados entre as diferentes respostas e níveis (e.g. papel das EGA.). No entanto, evidencia-se a necessidade de definição de um sistema de coordenação no pós-alta (quer hospitalar como da RNCCI) que assegure a segurança do utente e a continuidade de cuidados. É de salientar o relevante papel das EGA como mediadores entre a comunicação hospitalar e a RNCCI e das ECL como mediadores entre a comunicação com a Rede de Apoio Social e os CSP. Novos interfaces de comunicação e coordenação Destaca-se também a partilha de trabalho realizado entre a UMCCI e a Direcção-Geral de Saúde na elaboração de directrizes e protocolos de actuação: prevenção de úlceras de pressão, controlo da infecção nosocomial e prevenção de quedas Ao longo do primeiro triénio foram realizadas múltiplas acções de divulgação da RNCCI ao longo dos 3 anos de implementação da RNCCI, dirigidas a profissionais da RNCCI, da Saúde, da Segurança Social e à população em geral. Foi elaborado ainda o Web-site da RNCCI. Foi implementada uma rede automatizada de comunicação (plataforma de acesso a Sistema único de registo da RNCCI) que actualmente está em pleno desenvolvimento com 161 Centros de Saúde e com a totalidade de hospitais com acesso. Sistema único de Registo e Nestes três primeiros anos da RNCCI foi desenvolvido um Sistema único de Registo e Monitorização da RNCCI, que inclui um instrumento de 56

57 CONCLUSÕES GERAIS Principais Resultados Monitorização avaliação da dependência (IAI) que é específico de Portugal e utilizado por todos os prestadores e tipologias de respostas. Está implementado a nível nacional e em pleno funcionamento, constituindo uma grande experiência que deverá evoluir ao nível da interoperabilidade com outros sistemas do SNS e da rede apoio social, ao nível do alargamento de conteúdos e funcionalidades e também na melhoria dos registos. Os instrumentos desenvolvidos até ao final de 2009, incluem basicamente: Conjunto de instrumentos de gestão A homogeneização de tarifas por prestador e por tipologia de cuidados, adequando o pagamento à especificidade e custos dos cuidados prestados em cada tipologia; Modelos de acordos para cada uma das tipologias com objectivos assistenciais; O modelo de pagamento baseado no pagamento ao dia por lugar efectivamente utilizado; O desenvolvimento anual de Planos de Implementação para as respostas da RNCCI, com a definição do respectivo plano orçamental; A integração da RNCCI no piloto da Orçamentação por Programas do Estado. A RNCCI apresenta-se como uma alternativa ao modelo clássico (dividido em dois níveis estanques e com pouca relação entre si) para cobrir adequadamente as novas necessidades emergentes (mais população idosa, mais doenças crónicas, mais pluripatologias). Alternativas de apoio à sustentabilidade e optimização do SNS Contribui ainda para a sustentabilidade económica do SNS através de respostas que oferecem cuidados adequados com um nível de tecnologia e de complexidade menor mas consonante com as necessidades da população assistida. Assim, o custo real médio diário apurado na RNCCI durante o 1º semestre de 2009 foi de 81 euros (Orçamentação por Programas, Grupo Trabalho para a Implementação Piloto da Orçamentação por Programas, GTIPOP, 2009), menor que o custo diário médio hospitalar, apurado em 403 euros no ano 2008 através de Contabilidade Analítica. No processo de planeamento e implementação da RNCCI foram identificadas possibilidades de optimização de recursos já instalados e com actividade maioritariamente dedicada a pessoas idosas e/ou com dependência, tendose optimizado e adequado mais de 700 lugares de internamento e 57

58 CONCLUSÕES GERAIS Principais Resultados Alternativas de apoio à sustentabilidade e optimização do SNS mais de 20 equipas de cuidados domiciliários através da sua reconversão para a RNCCI. Assim até ao final de 2009 foi possível reconverter 18% da capacidade instalada em Hospitais de Nível 1, UAI, UI dos Centros de Saúde e Lares de Idosos, correspondendo a 714 lugares de internamento reconvertidos para a RNCCI. O número e perfil dos recursos humanos da RNCCI (equipas prestadoras e coordenadoras) são conhecidos de forma ad-hoc. Em 2009 foi implementado um módulo no sistema de registo e monitorização o que constitui um avanço para conhecer de forma sistemática o número e perfil de recursos humanos. Criação de emprego no país Sugere-se que essa informação, juntamente com os dados obtidos nas auditorias, deva ser utilizada para avaliar o grau de cumprimento das disposições contratuais estabelecidas nos acordos com os prestadores da RNCCI e que se realize um estudo para prever as necessidades futuras de recursos humanos na RNCCI, por perfil profissional. Alto nível de adesão e aceitação Os inquéritos aos utentes assistidos nas unidades de internamento da RNCCI revelam um alto nível de satisfação: 80% dos utentes considera estar melhor desde que ingressou na unidade; 74% considera que a unidade é melhor do que esperava encontrar, sendo avaliada como boa (47,5%) ou muito boa (44,6%) e 98% dos inquiridos não hesitaria em recomendar a unidade a um amigo ou familiar (Relatório Intercalar do Desenvolvimento da RNCCI, UMCCI 2009); Os utentes assistidos em ECCI (Inquérito aos utentes admitidos em ECCI, 2009) revelam uma grande satisfação com os cuidados recebidos e desempenho dos profissionais (avaliação de 4 pontos numa escala de 0 a 5), o relevante papel do pessoal de enfermagem nos cuidados ao domicílio e a necessidade de reforçar os serviços e prestações no âmbito do apoio social e fisioterapia. Desde a criação da RNCCI que a estrutura de coordenação realiza um acompanhamento periódico da implementação e actividade da RNCCI, permitindo no final da Fase 1 conhecer os dados básicos para a caracterização da estrutura, actividade e perfil dos utentes assistidos. Durante os primeiros três anos de implementação da RNCCI, formularam-se e implementaram-se os elementos básicos de gestão da RNCCI os quais deverão consolidar-se e evoluir durante os próximos anos. 58

59 CONCLUSÕES GERAIS Neste sentido, revela-se essencial manter uma equipa de coordenação central que assegure o desenvolvimento harmonioso da RNCCI, o avanço no controlo e monitorização da execução e na obtenção de resultados de desempenho e de qualidade a partir de instrumentos básicos de indicadores de gestão e qualidade consensualizados. Com a implementação da RNCCI, que oferece novas tipologias de cuidados antes inexistentes, constatam-se necessidades não identificadas anteriormente. A satisfação das necessidades não cobertas deve ser, nos próximos anos, um ponto chave no desenvolvimento da RNCCI, modulando-se o ritmo e alargamento necessários após a experiência adquirida. Neste sentido, os resultados obtidos indicam a necessidade de reforçar as respostas de apoio social para assegurar cuidados de continuidade desde uma óptica integrada de necessidades e que permitam prestar cuidados de qualidade com alternativas à desinstitucionalização (apoio domiciliário e de ambulatório). Seguidamente apresentam-se de forma sintética os pontos fortes presentes no final do primeiro triénio da RNCCI e os pontos de melhoria que deverão ser alvo de intervenção durante os próximos anos e que servem de base para a elaboração dos conteúdos do Plano Estratégico da Fase 2 ( ) apresentado no próximo capítulo. 59

60 CONCLUSÕES GERAIS Pontos Fortes e Pontos principais de melhoria e avanço PONTOS FORTES Liderança única e intersectorial do processo de mudança, protagonizada por uma estrutura de coordenação nacional (UMCCI); Apoio total do MS e MTSS no processo de implementação e da RNCCI; Estrutura de coordenação descentralizada que assegura a liderança regional e local; e composição intersectorial nas equipas de coordenação; Motivação dos profissionais e prestadores; Alocação de recursos específicos para o desenvolvimento da RNCCI; Optimização de recursos já existentes; Acréscimo da acessibilidade dos utentes aos cuidados; Ritmo de alargamento dos recursos de internamento; Adequação dos cuidados, a partir do trabalho baseado na aferição e tratamento holístico das necessidades; Existência de instrumentos para a articulação efectiva entre os níveis do sector da saúde e entre este e o sector de apoio social; Satisfação dos utentes; Rede implementada com unidades de internamento e equipas de cuidados continuados integrados e paliativos, que permitiu obter uma cobertura significativa já na Fase 1; Crescente experiência e consolidação das equipas ao nível da metodologia de trabalho, utilização de instrumentos de avaliação de necessidades, de intervenção e articulação; Equipas prestadores multidisciplinares que garantem uma abordagem integral e interdisciplinar na prestação de cuidados; Existência de iniciativas institucionais no âmbito da formação, com alto grau de participação por parte dos profissionais; Experiência crescente na implementação de um Sistema único de registo e Monitorização da RNCCI com plataforma de conexão on line; Existência de instrumentos, regulamentação e acordos sólidos que permitem o funcionamento, a evolução e consolidação da RNCCI; Desenvolvimento de acções de avaliação. 60

61 CONCLUSÕES GERAIS PONTOS E ÁREAS DE MELHORIA E AVANÇO Relativamente à cobertura de necessidades: Perspectiva de oferta de serviços orientada para as necessidades populacionais e grupos específicos; Desenvolver os serviços de ambulatório (Unidades de Dia e de Promoção da Autonomia -UDPA), domiciliários (ECCI) e de Cuidados Paliativos da RNCCI; Equilibrar territorialmente a oferta de respostas da RNCCI, aprofundando os mecanismos de planeamento nas ECR e a concepção de redes locais de respostas; Apoiar o desenvolvimento dos recursos de apoio social adequados para o apoio às necessidades da população idosa e dependente. Relativamente à acessibilidade: Superar a fragmentação e parcelamento dos cuidados entre níveis e tipologias de recursos; apoiando a continuidade de cuidados através da coordenação e articulação e prestação de cuidados após a alta; Agilizar o processo de referenciação; aprofundando a gestão dos tempos de espera administrativos ; Aumentar o volume de referenciações para a RNCCI, tanto por parte dos Hospitais como de Cuidados de Saúde Primários e fomentar uma referenciação mais precoce; Aprofundar o conhecimento das listas de espera para prever sistemas de priorização e regulação de listas de espera. Relativamente ao modelo de cuidados: Trabalhar no envolvimento das famílias e cuidadores para a responsabilização no apoio e na prestação de cuidados, melhorando a comunicação, a formação e a educação em saúde. Oferecer períodos para o descanso familiar e ainda apoio psicológico; Estimular a participação de voluntariado; Potenciar a estabilidade nas equipas prestadoras de cuidados; Continuar a profissionalização dos profissionais da RNCCI através de estratégias formativas adequadas e pertinentes a cada tipo de profissional e tipologias de resposta. 61

62 PONTOS E ÁREAS DE MELHORIA E AVANÇO Relativamente a sistemas de informação e processos: Fortalecer os processos ou mecanismos de informação sobre a utilização e características da RNCCI; avançando na obtenção de uma visão global de resultados da RNCCI através da definição de um conjunto básico de indicadores e standards que permita a comparação com outros países; Evoluir e aperfeiçoar o sistema de informação incorporando a dimensão de controlo de gestão: com quadro de indicadores de resultados de aplicação periódica, garantia de fiabilidade dos dados e utilização regional; Aprofundar no conhecimento da complexidade atendida; Avançar e aperfeiçoar o registo e o tratamento de dados (melhoria de qualidade e fiabilidade), ampliar o alcance e interoperabilidade do Sistema único de Registo e Monitorização (SRM) na RNCCI; Agilizar os mecanismos de facturação e pagamento aos prestadores. Relativamente à efectividade: Aprofundar os conteúdos dos acordos de gestão, introduzindo metas e incentivos aos resultados; Aumentar o nível de envolvimento por parte dos profissionais no âmbito dos cuidados primários e, sobretudo, por parte dos profissionais no âmbito hospitalar; na sinalização de utentes com necessidades de CCI e CP; Aprofundar a utilização de guias de prática clínica e instrumentos de gestão clínica; Assegurar a capacidade de execução financeira das verbas orçamentadas; Relativamente aos resultados de qualidade: Avançar no desenho do sistema de qualidade da RNCCI e parâmetros de qualidade; Definir os critérios e instrumentos de acreditação e sistema de candidatura e avaliação das entidades candidatas à prestação de cuidados no âmbito da RNCCI; Avançar no desenvolvimento de programas de cuidados integrados e transversais para patologias prevalentes ou relevantes; Fomentar o desenvolvimento de trabalhos e estudos para geração de evidências. 62

63 IV. PLANO ESTRATÉGICO