ALERGIA NA INFÂNCIA: OBVIEDADES E ACHISMOS

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1 CLÍNICA INFANTIL INDIANÓPOLIS CENTRO DE PREVENÇÃO DA ASMA E DOENÇAS CRÔNICAS NA INFÂNCIA * Alergia - Asma - Bronquite - Dermatite Atópica - Eczema - Estrófulo (picada de insetos) - Rinite - Urticária * Infecções de Repetição - Amigdalites - Faringites - Furunculose - Laringites - Otites - Pneumonias - Sinusites * Pediatria Puericultura Vacinações ALERGIA NA INFÂNCIA: OBVIEDADES E ACHISMOS A alergia pode se manifestar em qualquer idade. De maneira geral, surge na infância e quanto mais jovem o paciente, maiores os riscos das reações serem mais graves, em termos da necessidade de recorrer a serviços de emergência e até de internação, ao contrário da impressão que se tem com relação às recorrências, que tendem a ser mais frequentes nas manifestações mais tardias. Calcula-se que aproximadamente 25% da população já sofreu com alguma reação alérgica e a previsão não é nada otimista. Nos grandes centros, devido à poluição ambiental crescente, especula-se que estes números atingirão - segundo os mais alarmistas - os 50%, em curto prazo de tempo (até 2020), graças a sintomas respiratórios de Asma ou de Rinite Alérgica nas crianças, principalmente em pré-escolares (dos 2 aos 7 anos de idade). Na realidade, esta casuística está aquém da sua representatividade, uma vez que a alergia respiratória somente pode ser investigada a partir dos dois anos de idade, em que pesam, ainda, os 15% dos casos não detectáveis, que caracterizam os resultados falso-negativos. A interpretação destes 15% é polêmica, pois pode representar tanto um resultado falsonegativo, como significar que o paciente não seja alérgico. No entanto, é óbvio que os exames são solicitados frente a uma suspeita clínica, que faz a diferença em valorizar estes resultados não como excludentes de alergia (como se o paciente não fosse alérgico), mas, com poucas exceções, como falso-negativos (como alergia não detectada). (яτв). Não há muito a polemizar se os sintomas estiverem relacionados com mudanças climáticas, sazonalidade ou contato com poeira, ácaros, fungos, animais domésticos ou odores irritantes de qualquer natureza, muito menos, quando ocorre melhora após medicação para alergia e se houver antecedentes familiares, envolvendo parentes próximos, com algum tipo de alergia. Além dos fatores ambientais, a alergia representa uma resposta do organismo cuja essência é genética (hereditária). Felizmente, a transmissão não é dominante, de modo que nem todos da família terão problemas alérgicos manifestos. A casuística demonstra a influência da hereditariedade no cenário das alergias se houver antecedentes de um dos lados familiares (materno ou paterno), as chances de um dos filhos apresentar reação alérgica são de 35% a 50% e se o problema for de ambos os lados, os riscos atingem 50% até 75%. No entanto, causa estranheza o fato de aproximadamente 15% das pessoas serem alérgicas sem qualquer histórico familiar. A polêmica é que algum parente próximo pode ser portador do gene, sem que a alergia tenha se manifestado. Está quiescente e um dia, ainda, poderá emergir ou a reação foi bem leve, que passou despercebida ou não se deu a devida importância, a ponto de se instalar uma investigação laboratorial. 1

2 Apesar de a alergia ser considerada uma doença que, na maioria dos casos, manifesta-se na infância, por vezes surge na idade adulta, de modo que não há como generalizar e prever a idade que se fará evidenciar, tampouco o tipo de reação e a gravidade dos sintomas. Ao contrário do que se imagina, o que se herda não é a doença alérgica, mas sim a tendência à alergia. O fato de ter alguém na família com Rinite Alérgica ou com Asma, não implica, necessariamente, que a pessoa vá sofrer da mesma doença. As reações mais importantes são facilmente reconhecidas. Crianças com alergia grave ao leite de vaca, por exemplo, logo ao primeiro contato que seja através da simples inalação do vapor do leite fervido podem apresentar choque anafilático. Da mesma forma as pessoas alérgicas a chocolate, camarão, ovo, peixe etc. desenvolvem inchaço intenso dos lábios e da face após contato indireto com o alimento causador da alergia, através do beijo de uma pessoa que o tenha consumido ou de um objeto (garfo, colher...) utilizado no seu preparo. Contudo, na maioria dos casos, as reações cursam com sintomas leves, de maneira que não é propriamente a gravidade do quadro clínico que desperta a suspeita da alergia, mas sim as recorrências frequentes e próximas dos sintomas. (яτв). A alergia nos dois primeiros anos de vida (bebês) Os alimentos abrem as portas para a alergia Geralmente, a primeira reação alérgica é alimentar, com o leite de vaca e derivados protagonizando o papel dos grandes vilões. Surge na infância, logo nos primeiros dias de vida, inclusive durante a amamentação, já que o processo é qualitativo - independe da quantidade (tanto faz uma gota como a vaca!) e os alimentos da dieta materna são absorvidos e eliminados pelo seu leite em quantidades ínfimas, porém, suficientes para desencadear sintomas nos bebês mais suscetíveis. O primeiro sintoma costuma ser a cólica. Apesar de ser mais intensa em comparação com a que a maioria dos recém-nascidos apresenta, na maioria dos casos, é avaliada como um dos processos adaptativos e transitórios dessa idade e o que colabora para essa impressão é a evolução favorável. Os bebês passam a conviver com sua cólica, ainda que fazendo uso esporádico de antiespasmódicos. A cólica passa a fazer parte das consultas de puericultura (controle) mais como um desabafo do que propriamente como uma queixa, de modo que esse alerta sinalizando para a alergia, com relativa frequência - salvo os casos associados com diarréia - passa despercebido. Observa-se que outros alimentos, não somente o leite de vaca, como também os ovos, peixes, crustáceos, soja, amendoim e frutas oleaginosas, de maneira geral, devido seu alto teor protéico, quando excluídos da dieta das mães que amamentam, diminuem a cólica dos bebês. Sucedendo a cólica, como segunda reação alérgica, por volta dos três meses de idade, a Dermatite Atópica se apresenta, geralmente, através do Eczema. Com ressalva aos casos gritantes, em que há necessidade do emprego de hidratantes e de corticóides tópicos e até sistêmicos, com recidivas tão logo essas medicações sejam suspensas, esta manifestação cutânea é sútil e, muitas vezes, confundida com as brotoejas e atribuída ao calor e ao suor, até mesmo pela sua localização, a qual é mais pronunciada nas dobras da pele dos braços, pernas e das nádegas. 2

3 Sua evolução, assim como a da cólica, é favorável, ou seja, desvanece com a idade, de forma que este outro alerta da alergia cursa, também, sem que se faça o diagnóstico precoce e, consequentemente, sem que se imponha uma restrição aos laticínios, o que poderia minimizar e até estancar a progressão do processo alérgico, com o surgimento de outras manifestações. Esta sucessão de eventos alérgicos é referida como marcha atópica, reação em cadeia ou carreira atópica (alérgica). Dessa forma, a suspeita da alergia, nos primeiros dois anos de vida lactentes ou bebês na grande maioria das vezes, só é aventada quando surge o chiado no peito, mais especificamente nos casos do BEBÊ CHIADOR. BEBÊ CHIADOR é um termo eufêmico, que soa agradável. É simpático, porém, reflete os casos atípicos de Bronquiolite, portanto, os casos de manuseio mais difícil. A abordagem diagnóstica e terapêutica é complexa pela pluralidade de fatores envolvidos, e o prognóstico é mais reservado. As recorrências são dadas, praticamente, como certas, a ponto de se considerar o BEBÊ CHIADOR especialmente os que tiveram alergia declarada às proteínas do leite de vaca ou que se submeteram à restrição dos laticínios, computando-se os casos falso-negativos como os ASMÁTICOS de amanhã. Embora nem todo asmático tenha sido BEBÊ CHIADOR, admite-se o BEBÊ CHIADOR como o asmático do futuro. Na maioria dos casos, a primeira crise de chiado no peito se manifesta entre 3 e 6 meses de vida e é diagnosticada como Bronquiolite Aguda e os episódios que se sucedem como Bronquiolite de repetição. Segundo estimativa norte-americana (Universidade de Tucson, Arizona), a incidência da Bronquiolite Aguda é de 35%, ou seja, 35 de cada 100 lactentes terão a doença e 20 destes bebês (cerca de 60%) sofrerão uma segunda crise. A causa é infecciosa, atribuída aos vírus respiratórios, particularmente ao Vírus Sincicial Respiratório. Portanto, nestes casos estatisticamente não há justificativa para uma abordagem diagnóstica mais aprofundada, no sentido de apurar outras causas causas secundárias que por ventura possam estar envolvidas. No entanto, quando ocorrer três episódios de chiadeira em dois meses ou quando este sintoma persistir por 30 dias, condições que caracterizam o BEBÊ CHIADOR, impõe-se essa investigação, pois podem estar interagindo junto às infecções, o Refluxo Gastroesofágico, a Alergia às Proteínas do Leite de Vaca e/ou algum agravante à imaturidade do sistema imunológico, própria dessa idade. (яτв). A abordagem diagnóstica e terapêutica do BEBÊ CHIADOR é complexa pela variabilidade de fatores implicados, que exige conhecimento multidisciplinar na esfera da pediatria, mais especificamente nas especialidades da gastrenterologia, nutrologia, imunologia e alergologia (apesar da alergia aos inalantes ser analisada a partir dos dois anos de idade), otorrinolaringologia, devido às infecções das vias aéreas superiores, frequentemente, associadas ao chiado no peito e da pneumologia. Em determinados casos, em que se cogita a correção cirúrgica dos refluxos, pesam-se os prós e contras de um cirurgião infantil, afinal, é necessário acompanhamento de uma equipe que trabalhe em consonância, muitas vezes, também envolvendo fisioterapêutas e psicólogos. 3

4 O estudo abrange alguns exames, cujos resultados se complementam, e a realidade brasileira é que certos procedimentos de grande valia diagnóstica, quando não são inviáveis, são poucos os centros especializados referenciados que se dispõe a realizá-los nessa faixa etária. Somam-se a essas dificuldades a impossibilidade de rastrear a alergia aos inalantes (poeira/ ácaros/fungos/pólens) antes dos dois anos e, consequentemente, firmar o diagnóstico de Asma ou de Rinite Alérgica, bem como instituir um tratamento mais direcionado, com maiores probabilidades de sucesso. Isto tudo faz do BEBÊ CHIADOR um grupo de crianças de lactentes com características especiais, que deveria se estudado a parte, nos moldes da Neonatologia, que é o ramo da Pediatria destinado à assistência das crianças com até 28 dias de vida (Recém-Nascidos). (яτв) A alergia às proteínas do leite de vaca constitui um forte alerta, que sinaliza para uma maior predisposição destas crianças em desenvolver alergia aos inalantes (poeira ácaros, fungos). Em ambos os casos, com o chiado no peito protagonizando o quadro clínico. Nos primeiros dois anos, caracterizando os quadros de Bronquiolite e do BEBÊ CHIADOR e a partir dessa idade, quando comprovada a alergia aos inalantes, com o diagnóstico de ASMA. Exceto as manifestações graves que, independentemente do agente alergênico, podem culminar em choque e parada respiratória, o único alimento relacionado com sintomas respiratórios é o leite de vaca, graças às suas frações protéicas: alfa-lactoalbumina, betalactoglobulina e caseína. A alergia alimentar é um problema vinculado às proteínas. Não tem qualquer relação com a lactose, que é o principal açúcar do leite, como muitos imaginam. É importante rastrear a(s) proteína(s) responsável(eis) pelo quadro clínico, a fim de estabelecer uma previsão prognóstica quanto à gravidade dos sintomas, recorrências e reversibilidade do processo. Apesar da alergia mista, abrangendo mais de uma proteína no processo alérgico, não ser incomum, é descrito- nos casos isolados- que os sintomas mais graves estão associados à alergia da beta-globulina. Os casos que cursam com sintomas leves e recidivas mais frequentes, e também os que costumam reverter mais rapidamente- após um certo tempo de restrição aos produtos lácteos- são atribuídos à alergia da alfa-lactoalbumina. A alergia alimentar, na maioria das vezes, surge na infância e é reversível após um período de abstinência variável de meses até alguns anos, ao contrário do que ocorre, quando se manifesta nos adultos. Nos casos de alergia às proteínas do leite de vaca, por exemplo, 50% das crianças passam a tolerar o alimento - deixam de apresentar sintomas - após um ano de abstenção, 70% tornam-se assintomáticas após dois anos e 90% em até três anos. Existem indicativos de que essa evolução está condicionada a não haver transgressões no cumprimento rigoroso da dieta isenta de produtos lácteos. Há citações em que se impôs restrição aos laticínios por 10 anos. Na maioria destes casos, a proteína envolvida era a caseína. (яτв) Recomenda-se um tempo de restrição de, no mínimo, quatro meses. Caso essa conduta tenha sido adotada nos primeiros meses de vida, deve-se aguardar que a criança complete, pelo menos, o seu primeiro aniversário, para que o leite de vaca seja reintroduzido na dietarealizar o teste de provocação. Aliás, os leites de origem animal, tanto o de vaca como o da cabra, não são bem-vindos no primeiro ano de vida. 4

5 Nas manifestações graves, recomendam-se cinco anos, se é que alguém vai ter coragem de reintroduzir o alimento, ainda que em ambiente hospitalar. Outros alimentos que, devido seu potencial alergênico, não devem ser introduzidos antes dos 12 meses de idade, principalmente se houver histórico familiar de alergia alimentar envolvendo parentes próximos, são o ovo, especialmente a clara, peixes e o glúten (trigo, cevada, centeio e a aveia em menor escala). Quanto à soja, existem objeções ao seu consumo nos primeiros seis meses de vida, impostas em pró das fórmulas de hidrolisados protéicos e de aminoácidos livres, fabricados pela Danone (Aptamil Pepti, Pregomin Pepti, Neocate) e pela Nestlé (Althéra, Alfaré, Peptamen). À medida que a idade avança e se incrementa o cardápio, deve-se dar atenção aos achocolatados, frutos do mar, amendoim e frutas oleaginosas, particularmente às castanhas e gergelim dos pães, bolachas e cia. A alergia alimentar, frequentemente, envolve alimentos correlatos (do mesmo grupo). Com exceção das reações mais graves, em que os riscos de anafilaxia- numa fase inicial- são consideráveis e quando os frutos do mar encabeçam a lista dos alimentos mais incriminados, os sintomas costumam ser cutâneos (urticária, eczema) ou gastrointestinais (vômitos, cólica e/ou diarréia). Quando o alimento é consumido pela primeira vez e a reação é imediata, não há dificuldades diagnósticas. No entanto, na maioria dos casos, a manifestação é tardia, pode ocorrer após 10/14 dias e não se constata mudanças no cardápio. Para dificultar ainda mais o reconhecimento do alimento responsável pela alergia, ele já foi consumido outras vezes, sem ter causado qualquer problema ou a reação foi leve, sem merecer atenção. Estes casos constituem exemplos do que podem representar os resultados falso-positivos. Quanto aos exames destinados à identificação do alimento suspeito (Rast ou Prick test), os resultados podem ser positivos (detectáveis) ou negativos (não detectáveis), porém, esta interpretação é polêmica. Os resultados negativos deixam dúvidas em se considerar um caso de alergia não detectável, o que caracterizaria os resultados falso-negativos, ou se o paciente, realmente, não é alérgico. Portanto, tratando-se de alergia alimentar, nem sempre se consegue rastrear o alimento causador da reação alérgica.(яτв). Os resultados positivos, por sua vez, também geram dúvidas, quando apontam um determinado alimento como alérgico, embora já tenha sido consumido por várias vezes, sem ter causado qualquer sintoma. Rotular como falso-positivo ou, seria mais prudente, considerar como um alerta para eventuais reações, inclusive sem meios de prever a gravidade do quadro, caso o alimento suspeito continue fazendo parte do cardápio? Merece a mesma atenção, os casos de alergia familiar grave, quanto à insegurança em introduzir ou não o alimento incriminado, no cardápio da criança. No que concerne às vacinas cultivadas em embrião de galinha, há dúvidas quanto aos riscos de causarem reações em crianças alérgicas ao ovo ou, até mesmo, quando houver antecedentes familiares. 5

6 A alergia alimentar é um processo qualitativo, ou seja, independe da quantidade ingerida, ao contrário do que se postula com relação a essas vacinas, mais especificamente com as vacinas contra a Gripe e a do Sarampo, que contém quantidades infímas (traços) de proteínas em suas composições, ao contrário da vacina contra a Febre Amarela, que está formalmente proscrita. Portanto, as vacinas tríplice viral - contra o Sarampo, Caxumba e Rubéola e a tetra viral, que inclui a Varicela (Catapóra) em sua composição, não oferecem grandes riscos. Alergia aos medicamentos Nos primeiros dois anos, aliás, a partir da idade que se inicia o desmame e a criança começa a frequentar berçários, entram em cena as infecções e os receituários com antibióticos, antiinflamatórios, antitérmicos e outros remédios contendo corantes e aromatizantes, os quais,independentemente do seu princípio ativo, podem causar alergia medicamentosa, que, ao contrário da alergia alimentar, tende a acompanhar o paciente por toda vida. Para diminuir os riscos, é prudente - sempre que houver histórico familiar que o medicamento relacionado seja substituído, pois a reação medicamentosa pode ir desde uma simples lesão urticariforme até alguma variante do Eritema Multiforme, cujo protótipo mais temível é a doença de Stevens Jhonson, em que o paciente assume o aspecto de grande queimado. Tratando-se da alergia à penicilina, são consideráveis os riscos de choque anafilático. A alergia a partir dos dois anos de idade Dos 2 aos 15 anos, chamam mais atenção as alergias respiratórias com a Asma liderando o ranking até os sete anos e a Rinite a partir daí. (яτв). De acordo com dados de 2002, segundo o Ministério da Saúde, a Asma representa 10% das doenças alérgicas e cerca de 80% dos casos são diagnosticados até os sete anos. Considerando-se um contingente não significativo de doenças alérgicas - são poucas as doenças alérgicas - e que a Asma, seguida pela Rinite, responde pela maioria absoluta dos casos, essa casuística, muito provavelmente, está aquém da sua representatividade. Outro levantamento realizado pela OMS (Organização Mundial da Saúde), em 2004, revela que 7% da população mundial sofrem de Asma. Alguns autores, apoiados no fato dos agentes inalados responsáveis pelas crises de Asma e de Rinite serem investigados somente a partir dos dois anos de idade, questionam esses números. Acreditam que esses dados estatísticos estejam subestimados. As crianças exibem sintomas da alergia respiratória desde tenra idade, antes de completarem dois anos. Casos do Bebê Chiador (apesar da controvérsia) e de outras crianças que apresentam coriza estão sempre com o nariz escorrendo com tosse, acessos de espirro e frequentemente levam as mãos ao nariz ou coçam os olhos. Sintomas que caracterizam clinicamente a Rinite, a qual, muitas vezes, vem associada à Rinossinusite. Entretanto, como os agentes responsáveis por estes quadros teóricamente só podem ser rastreados a partir dos dois anos, os diagnósticos de Rinite Alérgica e de Asma ficam restritos a essa faixa etária. Isso tudo, sem considerar as doenças que cursam com sintomas em comum, quando pesa a dubiedade diagnóstica. Casos de tosse, chiado no peito e falta de ar, diagnosticados como Bronquite ou Broncoespasmo ao invés de Asma e vice-versa. 6

7 Partindo da premissa que 25% da população mundial já apresentaram manifestação a algum tipo de alergia e que, realmente, 7% a 10% tenham Asma, a doença já responde por 30% até 40% dos casos de alergia. Sua incidência nos últimos 20 anos tem aumentado, apesar dos cuidados com relação ao controle de uma série de fatores ambientais, que interagem com os genes predisponentes da alergia (epigenética). Anos 2010, acredita-se que mais de 300 milhões de pessoas são acometidas por Asma em todo mundo. O alvo principal é a população infantil é a doença crônica mais frequente da infância. Com cerca de 360 mil internações anuais, segundo dados do DATASUS, em 2008, a Asma foi a terceira causa de hospitalização, pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Outro fato que contribui para subtrair, ainda mais, a real incidência da doença é que a Asma, ao contrário do Bebê Chiador, é um nome que não soa bem aos ouvidos. Representa os casos de tosse e/ ou de chiado no peito e/ ou de falta de ar, causados pela alergia aos inalantes. Como a alergia não tem cura, mas controle, pelo menos é o que reza a cartilha dos alergistas, o diagnóstico da Asma estigmatiza os pacientes, como portadores de uma doença crônica, como usuários das chamadas bombinhas e que viverão, constantemente, sobre tensão quanto aos riscos de uma internação. Ser asmático deixa implícito um prejuízo na qualidade de vida, com limitações nas atividades físicas, no desempenho escolar e de trabalho e até no convívio social. Um legado familiar discriminatório, que ninguém gostaria de herdar e, muito menos, de transmitir e não há como coibir. Cria-se um clima de inferioridade, um sentimento de culpa, sempre na obrigação de compensar. O desconforto é tamanho, que até alguns profissionais da saúde se esquivam do diagnóstico. Optam por termos eufêmicos como Bronquite, Broncoespasmo, que sem dúvidas causam menos impacto e não tem repercussão no tratamento de resgate frente às exacerbações dos sintomas. Não mudam o tratamento, porém, distorcem a casuística. Na Asma tem maior relevância os agentes inalados encontrados na residência como a poeira, ácaros (organismos microscópicos que vivem na sujeira), a Blomia tropicalis (ácaro somente encontrado em países tropicais), fungos (bolor, mofo) e epitélios (caspas) de animais domésticos. Os pólens - elementos fecundantes masculinos das flores com aspecto semelhante a um pó fino esbranquiçado - estão mais relacionados com a Rinite Alérgica, justificando sua antiga designação de Polenose. Estes quadros respiratórios estão sob a influência da sazonalidade. No inicio dos meses frios há maior incidência das alergias do aparelho respiratório, pois além da inversão térmica, o clima é mais seco e as pessoas ficam mais tempo confinadas em ambientes fechados. No outono e inverno predominam os casos de Asma e na primavera chamam mais atenção os pacientes com Rinite. No ranking das alergias, a Asma seguida pela Rinite ocupam lugares de destaque e somente dão trégua no verão, quando afloram as alergias dermatológicas. (яτв). Entre estas se destacam as dermatites de contato, resultantes da exposição a um determinado agente agressor como filtros solares, cremes, hidratantes, frutas cítricas (limão, laranja, mexerica) e o látex, material extraído da seringueira, que integra uma série de utensílios do dia a dia como luvas, chinelos, brinquedos, chupetas, bicos de mamadeiras, etc. 7

8 Nestes casos, a pele pode ficar empolada com vermelhidão, coceira e descamação. Quando não afastado o contato do produto, mesmo com um tratamento adequado, o processo evolui com rachaduras, dor e sangramentos. Nos casos extremos, dependendo da sensibilidade, pode ocorrer reação anafilactóide. Felizmente, uma manifestação rara, na qual ocorre intensificação da coceira e disseminação das manchas avermelhadas pelo corpo, sensação de muito calor, inchaço nos lábios e nos olhos, rouquidão e falta de ar. A complicação mais temível é o choque anafilático, caracterizado pela queda da pressão arterial e edema (inchaço) da glote (abertura da laringe), a qual, nos casos mais graves, pode interromper a respiração e sufocar. Neste aspecto, os pacientes alérgicos à picada de insetos (Estrófulo) merecem cuidados adicionais, já que os riscos de choque anafilático são maiores, principalmente em se tratando de abelhas e marimbondos, inclusive das vespas. O tratamento é baseado em antiinflamatórios tópicos e cremes hidratantes, de preferência os de ação reepitalizante, além de antialérgicos e antiinflamatório hormonal (cortisona). Nos casos de Dermatite Atópica, alguns pacientes podem se beneficiar com os imunomoduladores tópicos, utilizados como preventivos protetores da pele sã. Os mais conhecidos são os derivados do tacrolimo e da pimecrolimus, comercializados com os nomes de Protopic pomada (ROCHÉ) e Elidel creme (NOVARTIS). Para o sucesso terapêutico e evitar recidivas, é imprescindível o afastamento do agente causal. Os imunobiológicos (vacinas) estão indicados nos casos de Estrófulo, Asma e de Rinite, mais especificamente quando o agente alergênico é identificado, o que equivale a 85% dos eventos. Os medicamentos adjuvantes podem ser empregados numa fase inicial, enquanto não ocorre resposta plena à ação dos imunobiológicos. Visando minimizar os riscos de efeitos colaterais, existe uma tendência em priorizar os corticóides inalatórios. Nas crianças pequenas, os mais utilizados são os derivados do Salmeterol/Fluticasona, conhecidos com os nomes de Seretide e Flixotide, ambos, da GlaxoSmithKline (GSK). Nos casos de Rinite Alérgica, as opções estão nos derivados da Fluticasona (Avamys e Flixonase spray GSK), da Busonida (Busonid aqua AstraZeneca) e da Mometasona (Nasonex Schering-Plough). A escolha depende da experiência do profissional que assiste o paciente, assim como, é o que determinará a necessidade de associar anti-histamínicos sistêmicos (anti-alérgicos administrados por via oral ou parenteral com ação não localizada). A partir do segundo aniversário, quando não é possível mapear a alergia, considerando-se os 15% de resultados não detectáveis ou falso-negativos, pode-se recorrer aos imunobiológicos polivalentes (vacinas com um mix de agentes) ou lançar mão de imunomoduladores inespecíficos, consagrados como antiasmáticos, da linha do cetotifeno (Fumarato de), disponibilizado com vários nomes comerciais, ou do montelucaste (antileucotrieno), monopolizado pela Merck Sharp & Dohme e comercializado com o nome de Singulair. Final de 2011, o laboratório ACHÉ sinaliza para o lançamento do seu produto, com preço mais acessível. Um problema, nesses casos, está em fixar o tempo de duração do tratamento. (яτв). Nos primeiros dois anos de vida, portanto, focando-se o Bebê Chiador, mais especificamente a Síndrome do Lactente com Sibilância, como não há indicação protocolar para se rastrear as alergias aos agentes inaláveis, estas medicações podem ser empregadas, como alternativa, pesando-se os prós e contras. 8

9 Com relação ao tratamento preventivo, é necessário considerar uma carga genética (genoma) com caracteres individuais, que interage com vários fatores ambientais e costumes (epigenética), de maneira que não há como padronizar condutas. Os remédios podem ser os mesmos, porém, as associações, as doses e o tempo de administração diferem e as respostas são díspares. Quanto ao uso oral inalatório dos remédios, a eficácia está condicionada a uma dinâmica, que nas crianças de baixa idade não é nada fácil de levar a termo, mesmo com a utilização dos chamados espaçadores ou aplicadores. É necessário expirar profundamente, aplicar o jato no final da expiração e, daí, inspirar naturalmente. No final da inspiração, o pequeno paciente tem que prender a respiração por cerca de 10 segundos, para então voltar a respirar normalmente. Transcorrido, pelo menos, um minuto este procedimento poderá ser repetido, de acordo com a orientação médica. O mais importante é não ser radical quanto a alguns conceitos, pois existem práticas fundamentadas em teorias, mas também existem teorias sem implicações práticas importantes. Obviamente que a medicina com embasamento científico é a medicina que se vislumbra, a fim de se protocolar condutas, reduzir os riscos de erros médicos (iatrogenia) e baratear custos. Entretanto, não convém subestimar a medicina prática (empírica), a medicina de como faço não está escrito, mas dá certo, a qual, muitas vezes, é a que faz a diferença. Aliás, o empirismo está embutido no que se apregoa academicamente. Basta tomar como exemplo a posologia de muitas medicações. Existe uma dose mínima, uma intermediária e uma dose máxima, um intervalo de administração e uma duração de tratamento, variáveis que ficam a critério médico. Do outro lado, há de se pesar o embasamento científico. Questionável nos casos de remédios que faziam parte das prateleiras nas farmácias, há décadas adquiridos até sem receituários, nos moldes brasileiros e que foram retirados de circulação, pelos mesmos institutos reguladores responsáveis pela sua liberação. Quanto ao aparato científico, questiona-se ainda o porquê consta descrito nas bulas, de forma até que padronizada e enfática, que este é um novo medicamento apesar de muitos já terem sido liberados há algum tempo e embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Neste caso, informe ao seu médico. (яτв). No que concerne ao conceito da Asma não ter cura, mas controle, isso vai de encontro com o relato de muitos pacientes, que alegam terem sofrido da doença quando criança. Pois é! Para os mais conservadores para os que prezam os tabus literários a doença está quiescente e um dia, ainda, poderá se manifestar. 9