Prof. a Ana Luisa Godoy Fernandes CRM SP 24761

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1 Prof a Ana Luisa Godoy Fernandes CRM SP JWD, após adequação do seu tratamento continua com seu futebol e agora consegue fazer gols Controle da asma: a baixa percepção de sintomas pode prejudicar a avaliação JWD, 32 anos, asmático desde a infância em uso de bombinha quando necessário Joga seu futebol, mas é goleiro

2 Controle da asma: a baixa percepção de sintomas pode prejudicar a avaliação Prof a Ana Luisa Godoy Fernandes CRM SP Prof a Associada Livre-docente de Pneumologia/UNIFESP Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT A obtenção do controle é o principal objetivo do tratamento da asma A rotina do acompanhamento de uma doença crônica exige a perspicácia do médico e a colaboração do paciente para não deixar passar sinais de alerta que possam prevenir ataques graves ou exacerbações que, no longo prazo, acarretem dano a esse paciente Quanto mais bem estruturada for a investigação, menor o risco de deixar passar um sinal precoce ou discreto que pode fazer a diferença na qualidade do acompanhamento O controle se compõe, basicamente, de dois grandes domínios que devem ser revisados na prática clínica: controle atual e risco futuro 2

3 O tratamento atual é dirigido ao controle dos sintomas, à normalização da função pulmonar e à permissão de uma atividade física adequada para a idade do paciente poluentes ambientais e a alérgenos, tais como pó, mofo, fumaça de cigarro, pólens e fungos, que podem ser fatores de persistência sintomática A prevenção do risco futuro possibilita evitar a ocorrência de exacerbações, minimizar ou abolir a perda da função pulmonar e monitorar a ocorrência de efeitos adversos associados ao uso contínuo de medicações de manutenção O diagnóstico correto e precoce, acompanhado da introdução de tratamento anti-inflamatório com corticoides inalatórios, resulta no melhor controle dos sintomas, podendo preservar a função pulmonar a longo prazo e, eventualmente, prevenir ou atenuar o remodelamento das vias aéreas Alguns pacientes com asma grave podem desenvolver obstrução irreversível após muitos anos de atividade da doença As diferenças entre o tratamento para alívio imediato de sintomas e o tratamento de manutenção regular devem ser enfatizadas para capacitar o paciente no automanejo da doença, que tem expressão variável, bem como no estabelecimento de limites adequados a cada nível de expressão clínica de sinais de controle e não controle da doença e no reconhecimento de uma exacerbação grave O paciente deve entender a doença e seu tratamento Para os que têm mais dificuldade de fazê-lo, o registro escrito da medicação consumida e dos sintomas pode auxiliar no melhor autocontrole e na condução médica Todos os pacientes com asma persistente devem ter um plano de ação escrito para ser usado em casos de exacerbação Todos os pacientes com asma, assim como seus familiares, devem receber orientação sobre a doença e noções de como eliminar ou controlar fatores desencadeantes, especialmente domiciliares e ocupacionais São extremamente relevantes as orientações sobre a exposição a A manutenção do tratamento varia de acordo com o estado de controle do paciente A definição de controle da asma abrange: sintomas mínimos durante o dia e a noite; necessidade reduzida de 3

4 medicação de alívio dos sintomas; exacerbações infrequentes; ausência de limitação das atividades físicas; e função pulmonar normal Entretanto, devido à cronicidade da asma, muitas vezes os pacientes não percebem suas limitações Muitos, por receios causados por experiências desagradáveis relacionadas à exacerbação da doença, evitam exercícios ou atividades que possam demonstrar a ausência de controle da asma, cujo substrato inflamatório exige investigação mais invasiva Com a finalidade de monitorizar o controle da asma, finalizamos recentemente um estudo, no Grupo de Pesquisa em Asma da Unifesp, cujos resultados foram encaminhados ao Congresso Europeu de Doenças Respiratórias Estudamos 68 pacientes com asma moderada ou grave regularmente tratados e controlados A inflamação foi medida através de citologia de lavado nasal e escarro induzido Pudemos observar que, apesar de não perceber sintomas ou limitações e de estar classificados como controlados, esses pacientes apresentaram resposta significativa no teste de resposta broncodilatadora na espirometria, e 45% deles tinham eosinofilia do escarro (>3%) Os pacientes foram randomizados para receber um pulso de corticoterapia oral, e os que ficaram sob tratamento ativo apresentaram normalização dos eosinófilos do escarro e do lavado nasal e melhora do VEF 1, deixando de manifestar resposta broncodilatadora positiva, o que não aconteceu com o grupo controle (placebo) Esse trabalho chama nossa atenção em três aspectos: os pacientes clinicamente controlados devem fazer espirometria para garantir a melhor função pulmonar possível; a presença de resposta broncodilatadora é indício de falta de controle da doença; e, finalmente, nessas condições não devemos reduzir a dose de medicação de manutenção Vários trabalhos têm demonstrado que o fator de risco mais importante de exacerbação é uma exacerbação anterior, o que, na prática clínica, é um pleonasmo: o marcador que anuncia uma exacerbação é a exacerbação anterior Na verdade, tais pacientes são os que têm exacerbações de repetição e asma não controlada Nesse caso, é necessário intensificar o manejo terapêutico e 4

5 monitorar adequadamente a adesão ao tratamento para poder definir o portador de asma grave de difícil controle, que vai exigir estratégia terapêutica diferenciada Nosso objetivo, ao atingir o controle, é mantê-lo sem retornar à cascata consecutiva de realimentação da asma não controlada com exacerbações subsequentes É frequente, no dia a dia, encontrar pacientes cuja doença não está controlada e que, apesar disso, consideram-se bem por ter passado por períodos nos quais sua condição se mostrou muito mais grave Assim, devemos evitar perguntas genéricas, preferindo as objetivas A pergunta o senhor(a) está bem? é genérica, ao passo que quantas vezes o senhor(a) teve sintomas de asma na última semana? ou quantas vezes o senhor(a) acordou de madrugada devido aos sintomas de asma? são específicas e permitem melhor classificação final É interessante também fazer várias perguntas específicas porque é possível indagar ao doente se ele usou beta 2 -agonista como resgate na última semana e receber como resposta um não No entanto, ao perguntar sobre sintomas, o médico descobre que a doença está descontrolada Por isso, tanto a classificação da gravidade quanto a do controle da doença requerem várias questões Por último, temos pacientes, conhecidos como hipopercebedores, que negam todas as perguntas objetivas e apresentam a função ventilatória diminuída, de acordo com VEF 1 ou PFE Em resumo, para entender se a asma está controlada utilizam-se fundamentalmente as manifestações clínicas e funcionais da doença, e as medidas compostas são as que mais auxiliam no contexto da clínica diária No quadro 1 apresentamos alguns exemplos de questionários validados e aplicados em estudos clínicos que ajudam a entender que o controle tem múltiplas facetas, e cada componente pode predominar em um ou outro paciente que apresenta asma, essa doença cuja característica principal é a VARIABILIDADE Isso exige do médico o dom e a maestria de conduzir adequadamente seu paciente 5

6 Parâmetros individuais que compõem as escalas clínicas do controle da asma Parâmetros NAEPP 1 ACQ 2 ATAQ 3 ACT 4 ACS 5 Sintomas diurnos Sintomas noturnos Limitação de atividade física Medicação de alívio Função pulmonar Autopercepção Gravidade sintomas Marcadores de inflamação Tempo (último) VEF 1 /PFE VEF 1 VEF 1 /PFE Semana/Mês Semana Mês/Ano 4 semanas % eosinófilos no escarro 1 NAEPP: National Asthma Education and Prevention Program (http://wwwnhlbinihgov/about/naepp/naep_pdhtm) 2 ACQ: Asthma Control Questionnaire (http://wwwqoltechcouk/acqhtml) 3 ATAQ: Asthma Therapy Assessment Questionnaire (http://wwwasthmacontrolcheckcom/asthma_control/asthmacontrolcheck/consumer/indexjsp) 4 ACT: Asthma Control Test (http://wwwasthmacontrolcom) 5 ASC: Asthma Control Scale Quadro 1 6

7 Referências bibliograficas: 1 NAEPP: National Asthma Education and Prevention Program (http://wwwnhlbinihgov/about/naepp/naep_ pdhtm) 2 ACQ: Asthma Control Questionnaire (http://wwwqoltechcouk/acqhtml) 3 ATAQ: Asthma Therapy Assessment Questionnaire (http://wwwasthmacontrolcheckcom/asthma_control/asthmacontrolcheck/consumer/indexjsp) 4 ACT: Asthma Control Test (http://www asthmacontrolcom) 5 ASC: Asthma Control Scale Os perfis dos pacientes descritos neste material são fictícios e foram elaborados com base nos dados obtidos nos estudos realizados com o produto, indicados nas referências O conteúdo deste material é de responsabilidade exclusiva de seu(s) autor(es) e não reflete, necessariamente o posicionamento da Novartis, que apenas patrocina sua divulgação exclusivamente à classe médica Direitos autorais reservados à Prof a Ana Luisa Godoy Fernandes CRM SP EUROPA PRESS COPYRIGHT 2010 Produção editorial: Europa Press Desenho: Luiz C C Araújo Tiragem: 6000 exemplares Empresa responsável: 4642_NOV_BRA_LC_v8 Jornalista responsável: Pedro S Erramouspe Europa Press Comunicação 7

8 Agora na opção Refil FS ESTUDO PERCEP SINTOMA ASMA BR Produzido em Maio/2010 Contraindicações e precauções: medicamento contraindicado em pacientes com alergia conhecida (hipersensibilidade) à budesonida e/ou formoterol ou à lactose A budesonida também é contraindicada em pacientes com ou que sofreram de tuberculose pulmonar Interações medicamentosas: Fumarato de formoterol diidratado: fármacos como antihistamínicos,inibidores de aminoxidases e antidepressivos tricíclicos ou qualquer outro fármaco que prolongue o intervalo QTc; - Budesonida: administração concomitante de inibidores conhecidos da CYP3A4 (por exemplo, itraconazol, cetoconazol, amiodarona), pode inibir o metabolismo e aumentar a exposição sistêmica à budesonida Referências bibliográficas: 1 Gessner C, Stenglein S, Bräutigam M, Müller A, Schauer J Miflonide / Foradil via Aerolizer em comparação com outros regimes terapêuticos anti-inflamatórios e antiobstrutivos Pneumologie; 57 (3) , Meyer T, Roeder S, Herpich C, Scheuch G, Brand P, Weber N Distribuição das deposições de esteróides em pacientes com asma brônquica após a inalação de Formoterol Pneumologie 2004; 58: S16 FORASEQ fumarato de formoterol diidratado, budesonida Forma farmacêutica e apresentações: cápsula contendo pó seco para inalação Tratamento 1: Cápsula contendo 12 microgramas de fumarato de formoterol diidratado micronizado para inalação Tratamento 2: Cápsula contendo 200 ou 400 microgramas de budesonida para inalação Embalagens com 60 cápsulas de fumarato de formoterol diidratado + 60 cápsulas de budesonida com ou sem inalador Aerolizer Indicação - Tratamento regular da asma Indicado como tratamento em pacientes asmáticos que geralmente não alcançam o controle da asma com apenas o uso do corticosteróide e que a adição de um beta2-agonista de longa (LABA) duração é apropriada Indicado como terapia de substituição em pacientes asmáticos adequadamente controlados e que já estão recebendo um corticosteróide e um LABA - Bronquite crônica, na qual a terapia com corticosteróide é indicada Posologia: fumarato de formoterol diidratado - Adultos: Terapia de manutenção regular (asma ou DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica): 1 a 2 cápsulas (12-24 microgramas), duas vezes ao dia Desde que a dose máxima diária não seja acima de 48 microgramas, se necessário, 1 a 2 cápsulas adicionais por dia, porém não mais que dois dias por semana Crianças acima de 6 anos de idade: terapia de manutenção regular (asma): 1 cápsula (12 microgramas) duas vezes ao dia budesonida Adultos: Terapia de manutenção regular (asma): 200 a 400 microgramas, duas vezes ao dia, aumento de dose até 1600 microgramas diárias em 2 a 4 inalações durante a exacerbação da asma, transferência da terapia com corticosteróide oral para budesonida inalada ou redução da terapia com corticosteróide oral Terapia de manutenção regular (bronquite crônica): 200 a 400 microgramas, duas vezes ao dia, aumento de dose até 1600 microgramas diárias em 2 a 4 inalações durante a exacerbação da asma, transferência da terapia com corticosteróide oral para budesonida inalada ou redução da terapia com corticosteróide oral Crianças acima de 6 anos de idade: Terapia de manutenção (asma): 200 microgramas, duas vezes ao dia A dose máxima diária é 800 microgramas O medicamento não pode ser utilizado nos casos em que uma dose menor que 400 microgramas de budesonida diárias é necessária (por ex: menos que 200 microgramas duas vezes ao dia) Precauções e advertências fumarato de formoterol diidratado e budesonida: sempre mantenha um broncodilatador inalatório de curta duração disponível Contém lactose fumarato de formoterol: aumento na taxa de morte relacionada a asma foi observado com outro LABA (salmeterol) O tratamento não deve exceder a dose máxima recomendada Não deve ser utilizado com outro LABA No tratamento da asma, deve ser utilizado apenas como terapia adicional Quando for utilizado para o tratamento de pacientes com asma, deve ser utilizado em conjunto com terapia anti-inflamatória, a qual deve continuar inalterada após a introdução de formoterol Reduza a dose gradualmente O início ou aumento da dose da medicação não deverão ser realizados durante uma exacerbação de asma Não deve ser utilizado em caso de crise aguda de asma Recomenda-se cautela em pacientes com doença cardíaca isquêmica, arritmias cardíacas (especialmente bloqueio atrioventricular de terceiro grau), descompensação cardíaca grave, estenose subvalvular aórtica idiopática, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, tireotoxicose, prolongamento suspeito ou conhecido do intervalo QT, diabetes mellitus Risco de hipopotassemia grave especialmente em asma grave Descontinue o uso do medicamento caso ocorra broncoespasmo paradoxal Caso os sintomas persistam, o tratamento deve ser reavaliado Evitar o uso do produto durante a gravidez e a lactação Se tiver sonolência ou efeitos similares, evite dirigir veículos ou operar máquinas Siga rigorosamente as instruções de armazenamento budesonida: deve ser administrada regularmente, mesmo que os pacientes sejam assintomáticos Não produz alívio do broncoespasmo agudo, nem é adequada para o tratamento primário do estado de mal asmático ou de outros episódios agudos de asma Cuidados especiais em pacientes com tuberculose latente, infecções fúngicas e virais das vias aéreas ou outros distúrbios pulmonares, como bronquiectasias e pneumoconiose Tratamento com FORASEQ e/ ou corticosteróides sistêmicos suplementares não devem ser descontinuados abruptamente Durante os primeiros meses da troca do corticosteróide oral para o inalatório, os pacientes devem carregar um cartão de advertência, em caso de trauma, cirurgia ou infecção grave, pois poderão precisar de uma administração extra de corticosteróide No caso de broncoespasmo paradoxal, o tratamento com budesonida deve ser descontinuado imediatamente Se houver piora da asma, o tratamento deve ser reavaliado Possíveis efeitos sistêmicos incluem supressão adrenal, síndrome de Cushing, retardo no crescimento de crianças e adolescentes, diminuição na densidade mineral óssea, catarata e glaucoma e reações de hipersensibilidade Há riscos de candidíase orofaríngea e disfonia Utilizar durante a gravidez somente se for estritamente necessário A segurança na amamentação não foi estabelecida Reações adversas fumarato de formoterol diidratado: exacerbações graves da asma foram observados em alguns estudos clínicos Comuns: cefaléia, tremores, palpitações Incomuns: agitação, ansiedade, nervosismo, insônia, vertigem, taquicardias, broncoespasmo, incluindo broncoespasmo paradoxal, irritação da garganta, cãimbra muscular, mialgia Muito raros: reações de hipersensibilidade (incluindo hipotensão, urticária, edema angioneurótico, prurido, exantema), disgeusia, edema periférico, náusea Efeitos relatados com outras formulações de formoterol: tosse e rash Outros eventos relatados durante as experiências pós-comercialização: hipopotassemia, hiperglicemia e intervalo QT prolongado no eletrocardiograma budesonida: Comum: tosse Raro: supressão adrenal, síndrome de Cushing, hipercorticismo, retardo do crescimento em crianças e adolescentes, catarata, glaucoma, reações de hipersensibilidade, rash, urticária, angiodema, prurido comportamento anormal (descrito em crianças), diminuição da densidade mineral óssea, broncoespasmo paradoxal, candidíase orofaríngea, disfonia, irritação da garganta Outros efeitos adversos relatados em publicações com formulações de budesonida em pacientes com DPOC: pneumonia e hematomas na pele VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Reg MS: Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis Anúncio destinado exclusivamente à classe médica

de eficácia em 1 click. c 1

de eficácia em 1 click. c 1 24h de eficácia em 1 click. 1 Relvar ELLIPTA : 1 100/25 mcg 200/25 mcg 1 inalação 1 vez ao dia de eficácia em 1 click. c 1 24h 4 Inalador ELLIPTA 1 º Abra o inalador ELLIPTA Quando você retirar o inalador

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