NATAÇÃO PARA ASMATICOS' RESUMO

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1 ARTIGO NATAÇÃO PARA ASMATICOS' Antônio José Natali * Dilson José E. Rassier ** Dr. Eduardo Henrique De Rose *** RESUMO 1 Na qualidade de exercício fisico, a natação pode ser caracterizada como um dos estímulos as crises asmáticas. Por outro lado, tem sido indicada como a atividade física que, além de ser menos asmogênica, comparada as outras, pode auxiliar os indivíduos asmáticos no enfrentamento destas crises. Os mecanismos através dos quais se tenta explicar estes fatos não estão bem esclarecidos. Estudos realizados sobre a asmagenicidade da natação e fatores, tais como a posição do corpo, o meio aquático, dentre outros, buscam fundamentá-la como o esporte ideal para os asmaticos e apresentam algumas hipóteses nesta direção. Os estudos relativos aos efeitos causados pela iiatação sobre os asmaticos, relativos aos aspectos de aptidão fisica, alterações respiratórias e morbidade da asma, são escassos e apresentam problemas metodológicos, bem como resultados controversos. Embora se tenham alcançado alguns avanços nesta área, muitas dúvidas ainda Dermanecem. UNITERMOS: Natação, asmáticos, asmagenicidade A asma é definida como uma doença caracterizada pelo aumento da reatividade da traquéia e dos brônquios a vários estímulos e que se manifesta por estreitamento difuso das vias aéreas, variando de severidade espontaneamente, ou como resultado de terapia (Fitch e Morton, 1988). Entre os "estímulos" indutores da broncoconstrição estão os agentes I Trabalho apresentado na XVIIa Jornada Gaúcha de Medicina Desportiva * Professor do DES - UFV Mestrando da ESEF - UFRGS **Mestrando da ESEF - UFRGS ***Professor da ESEF - UFRGS Médico do C01 28 R. min. Educ. Fis., Viçosa, l(2): 28-39, 1993

2 imtantes, o frio, as drogas. as infecções, os fatores emocionais e os exercícios físicos (Joiies et al., 1987). Abordando especificamcnte o estímulo "exercício fisico", sabe-se que a natação é uma atividade físico-esportiva exccutada no meio líquido, podendo ser de caráter recreativo, competitivo e terapêutico. Na qualidade de exercício fisico, pode ser caracterizada como um dos estimulos a crise asmática, conforme mencionado anteriormente. Por outro lado. tem sido indicada como a atividade que, além de ser menos asmogênica. comparada às outras realizadas fora da água (Fitch e Morton, 197 1; Godfrey et al., 1973; Inbar et al., Nishima e Kaiamka. 1981: Bar-Yishay et al : Onda c Nagakura, 1985; Regiaimi et al ). sua prática podc auxiliar os indivíduos asmáticos no enfrentamcnto das crises (Fitch e Morton, 1088). O objetivo destc estudo é realizar, por meio de revisão de literatura. discussão sobre os fatores que buscam fundamentar a nataqão como um esporte idcal para os asmáticos e evidenciar os efeitos de sua prática sobrc cstes indivíduos. Para alcançar este objetivo, abordar-se-á no primeiro tópico a asmagenicidade da natação. No segundo tópico serão discutidos os fatores que fundamentam a menor asmaçeiiicidade da natação. Em seguida scrão mcncionados os efeitos que a natação pode causar sobrc asmáticos e, finalmente, serão feitas algumas considerações sobre o tema. A asmagenicidade da natação 6 um termo utilizado para indicar o grau de broncoespasmo ou asma induzido pela natação nos indivíduos qiic a praticam por determinado tempo e com determinada intensidade. A natação tem sido considerada a atividade menos asmogênica quando comparada a corrida em esteira (Fitch e Morton, 1971 : Godfrey et al ; Inbar et al ; Bar-Yishav et al ), a corrida livre (Onda e Nagakura? 1985: Regianni et al ) e ao ciclismo (pedalar) (Fitch c Morton, 1971 ; Godfrey ct al., 1973; Nishima e Kaizuka ; Regianni ct al., 1988). Entretanto, as causas deste fenômeno não s5o bem conhecidas. Existe uma grande dificuldade metodológica quando se qiicr comparar a asmagenicidade entre as diferentes atividades físicas. principalmente quando se trata da equiparação da intensidade destas com a natação. Os parâmetros que têm sido usados nos experimentos para esta equiparação são a ventilação minuto máxima (VE): o consumo máximo de oxigênio (V02má~)~ a freqüência cardíaca (FC) e a percepção subjetiva de esforço (RPE). Controlam-se também a umidade e temperatura do ar inspirado. Neste sentido, deve-se considerar que a intensidade do exercício afeta o grau de broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE) (Wilson e Evans, 1985) e que a VE detennina a amplitude do BIE (Deal et al., 1979). Sabe-se que durante a natação existe diferenciação da taxa metabólica comparada ao exercício executado em terra, considerando-se os parâmetros mencionados acima (Holmer et al., 1974). Isso poderia R. min. Educ. Fis., Viçosa, l(2): 28-39,

3 influenciar a comparação da natação com outras atividades, quando se equilibra a intensidade do exercício por apenas um desses parâmetros. Alguns experimentos mostram que, quando a ventilação pulmonar, a temperatura e a umidade do ar são iguais, caminhada, corrida na esteira, corrida livre, ciclisn~o (pedalar) e cicloergometria manual induzem graus similares de broncoconstrição (Kilham et al., 1979; Miller et al., 1975). O estudo de Bundgaard et al. (1982) demonstrou que, quando se equilibra a taxa metabólica dos exercícios (ciclismo e natação) por VE, V02, RPE e conteúdo de água do ar inspirado, a natação não é menos asmogênica. Entretanto, os estudos realizados parecem evidenciar a baixa asmagenicidade da natação em relação as outras atividades físicas (Bar-Or, 1983), mas estas evidências são passíveis de discussão. Os mecanismos de controle da menor asmagenicidade da natação ainda não estão totalmente esclarecidos, entretanto algumas hipóteses foram levantadas, sendo algumas testadas experimentalmente e outras não. Algumas destas hipóteses serão apresentadas e discutidas, a seguir, como fatores que se julgam importantes para a fundamentação deste fenômeno, em razão de eles serem específicos desta modalidade. 3 FA-TORES QUE FUNDAMENTAM A MENOR ASMAGENICIDADE DA NATAÇÃO Os fatores que buscam fundamentar uma menor incidência e severidade da broncoconstrição durante e após a prática da natação são principa-ente a posição do corpo e o meio aquático. 3.1 A Posição do Corpo Sabe-se que a capacidade de difusão dos gases melhora quando o corpo está na posição horizontal (Astrand e Rodhal, 1987), possivelmente por causa da melhora na relação ventilação-perfusão (VIQ) em função do maior fluxo sanguíneo central (Dally et al., 1985). Neste sentido, Daskalovic et al. (1982) mostraram que, em indiuíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica que exercitaram na água. a posição pronada (horizontal) estava associada a melhor troca gasosa, melhor eficiência ventilatória e maior tolerância ao exercício, ao passo que a posição de pé (vertical), mesmo em imersão na água, causou limitações a performance em virtude de fatores respiratórios. - Considerando que a anormalidade da troca gasosa é relevante no broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE) (Anderson et al., 1972; Packe et al., 1992 ), que a VE é menor na posição deitada do que na posição de pé (Baydur et al., 1987) e que a perda de calor respiratório está relacionada a VE, especula-se que a melhor relação VIQ, isto é, melhor troca gasosa e menor VE, contribuem para a baixa asmagenicidade da natação. Buscando esclarecer esta temática, Shardonofsky et al. (1992) afirmaram que a reatividade das vias aéreas é influenciada pela 30 R. min. Educ. Fis., Viçosa, l(2): 28-39, 1993

4 interdependência parênquima-via aérea. Os autores baseiam-se no fato de que o volume pulmonar é reduzido na posição deitada (supina). Possivelmente a mudança da posição sentada para a posição deitada (supina) reflete diminuição na capacidade de contração dos músculos lisos das vias aéreas causada por redução na capacidade de recolhimento elástico dos pulmões. Um estudo importante nesta área foi o de Inbar et al. (1991). Este envolvia duas sessões de exercício (flexão e extensão de braços) nas posições de pé e deitado e duas sessões de hiperventilação em hipocapnia nas mesmas posições em câmara com temperatura de 10 graus centígrados, umidade de 31% e VE constante. Concluíram não haver diferença significativa no volume expiratorio no primeiro segundo (VEFl), após exercício e hiperventilação. Isto nos leva a crer que a posição do corpo, em terra, não tem efeito significativo sobre a severidade do broncoespasmo induzido por exercício (BIE) em crianças asmáticas, como fator de proteção. Entretanto, os referidos autores consideram que, em razão de alguns beneficias fisiológicos causados no organismo pela posição deitada (pronada) na água, um efeito interativo sobre a asma induzida pela natação, da posição do corpo e da imersão na água, não podem ser dispensados, ou seja, estes fatores podem exercer alguma influência na proteção contra a asma induzida pela natação. 3.2 O Meio Aauático Uma das características do meio líquido é a pressão que exerce sobre os corpos nele mergulhados. Considerando-se que o asmático possui expiração incompleta por causa do volume residual (VR) aumentado e da capacidade expiratória reduzida (Chung, 1983), a pressão hidrostática sobre a caixa torácica do corpo submerso na agua pode ser benéfica ao nadador, na fase expiratória, reduzindo o trabalho requerido pelo sistema respiratório durante o exercício (Inbar et al., 1980). Outro aspecto importante é o que se refere as alterações causadas ao corpo humano quando submerso na água. A imersão em água fria (inferior a temperatura da pele) provoca constrição dos vasos sanguíneos periféricos. Isso aumenta o fluxo sanguíneo nas vias áreas bronquiais, fazendo com que a queda na temperatura do sistema respiratório seja menor. Esse fato poderá conter ou retardar o efeito de resfriamento das vias aéreas quando se exercita na agua. Porém, em exercícios como a corrida, realizados em ambiente frio, nota-se queda maior na temperatura do sistema respiratório. Neste sentido, percebe-se na natação menor broncoconstrição (Kelly et al., 1986) e redução no BIE (Deal et al., 1979). O efeito provocativo do BIE, pelo resfriamento das vias aéreas, pode ser reduzido no meio aquático. Esta afirmação baseia-se no fato de que a capacidade de dissipação de calor da água é mais eficiente, comparada ao ar. Em razão da maior eficiência do meio aquático para absorver calor, observa-se menor gradiente ténnico entre o corpo e o ar inspirado. Isso causará menor taxa de resfriamento das paredes das vias aéreas, R. min. Educ. Fis., Viçosa, l(2): 28-39,

5 comparando-se a natação com a corrida. Essa menor taxa de resfriamento possibilita diminuição na provocação do BIE quando se exercita no nieio aquático (Inbar et al ). Considerando-se as hipóteses da perda de calor e água respiratórios (Chcn e ti~ir~~i. 1977; Anderson et al., 1982). a maior umidade do ar inspirado pelos i~n?..idores. na superficie da água. pode protegê-los contra o BIE. Isso sugcre que o vapor existente na superficie da água hidrata as vias aéreas e previne a broncoconstrição por ressecamento c resfriamento. Entretanto, o estudo de Inbar et al. (1981). por meio da comparação entre natação estacionária e corrida em esteira rolante. manipulando a umidade do ar inspirado pelos individuos (80-90% e 29-30%) em temperatura constante (28 graus centigrados) e equiparando a intensidade do exercício pela VE e V02 máx., constatou que. nas condições testadas, somente a corrida induziu broncoespasmo. Isso sugere que. nas condições do estudo, a umidade do ar não pode explicar a baixa asmagenicidade da natação. Por outro lado, no estudo de Bar-Yishay et al. (1982). por meio da manipulação da umidade do ar inspirado pelos individuos (98-100% e 8%)) em sessão de natação e de corrida e equiparação da intensidade do exercício pela VE e V02max., demonstrou-se que a umidificação do ar inspirado reduziu a queda do VEF1 médio de 30% na condição de ar seco (8%) para 13% na condição de ar úmido (98-100%). em ambas as atividades. Embora, nesse caso, a natação tenha sido menos asmogênica que a corrida, isto ocorreu independentemente da umidade do ar inspirado. Porém, no estudo de Bundgaard et al. (1982). em que sc comparou cicloergometria e natação "indoor", em umidade e temperatura do ar inspirado pelos indivíduos similares (15% e 23 graus centigrados) e intensidade do exercício equiparada pela VE. V02max. e percepção de esforço, demonstrou-se que o grau de B1E em ambas as atividades não diferiu significativamente. Estes estudos nos levam a crer que a umidade do ar inspirado durante a natação pode explicar, apenas parcialmente, a baixa asmagenicidade da natação. No processo da troca de calor respiratório destaca-se a importância do padrão respiratório, de sua relação com a VE e desta com o BIE. Quanto ao padrão respiratório, sabe-se que na natação a respiração é feita predominantemente pela boca. Assim, poderia-se supor que a respiração bucal seria a mais eficiente para o asmático enfrentar o BIE. Entretanto, Zeballos et al. (1978) afirmam que a respiração nasal inibe e que a respiração bucal potencializa as respostas broncoconstritoras ao exercício e a hiperventilação voluntária em isocapnia. Estes autores indicam que a estimulação dos receptores das vias aéreas superiores pelo ar relativamente fno e seco, resultados da respiração bucal, mais do que a hiperventilação por si, é que causa o broncoespasmo induzido pcr exercício. Quanto a ventilação minuto (VE), que é dada pela relação inspiraçãoexpiração, sabe-se que a mudança do padrão ventilatório para a mesma VE pode alterar a troca de calor respiratório. 3 2 R. min. Educ. Fis., Viçosa, l(2): 28-39, 1993

6 No estudo de Solway et al. (1985), os resultados indicaram que na árvore respiratória, aumentando a velocidade do gás local, aumenta-se o coeficiente de transferência de calor global entre o gás e as paredes das vias aéreas. Em conseqüência, a execução de hiperpnéia com ar frio, usando grande relação inspiração-expiração, ou seja, inspiração prolongada e expiração rápida, resulta em maior ressecamento das vias aéreas do que em hiperpnéia com a mesma VE, mas com pequena relação inspiraçãoexpiração, ou seja, inspiração rápida e expiração prolongada. Cabe salientar que na natação a inspiração é rápida e a expiração é prolongada, por ocorrer contra maior resistência. Portanto, a relação inspiração-expiração é pequena e causa menor perda de calor respiratório, reforçando a hipótese dos autores supracitados. 3.3 Outros Fatores Outro fator hipotetizado para explicar a menor asmagenicidade da natação é o fato de que quando se nada o ar respirado na superfície da água contém um baixo conteúdo de pólen em comparação com o ar de outros locais, o que reduz a ação destes agentes nas vias aéreas (Plaut, 1989). Porém, esta hipótese ainda não foi testada. Levanta-se também a hipótese de que a hipoventilação realizada durante a natação por causa da respiração padronizada e ritmada pode beneficiar os asmáticos contra o BIE (Plaut, 1989). Essa hipoventilação induz a hipocapnia, ou seja, maior concentração de C02 alveolar, o que pode prevenir o BIE durante a natação em razão do fato de a pressão alveolar de C02 (PaC02) aumentada causar broncodilatação pela sua propriedade vasodilatadora ou por preservar o fluxo sanguíneo bronquial (Donnelly, 1991). Entretanto, esta hipótese também não foi testada experimentalmente. 4 EFEITOS DA PRÁTICA DE NATAÇÃO SOBRE ASMÁTICOS 4.1 Efeitos Benéficos A natação é executada em meio não comum ao ser humano, ou seja, ambiente diferente daquele no qual o homen vive e se movimenta. Como exercício fisico, sabe-se que a natação causa adaptações fisiológicas ao organismo humano, de acordo com os níveis de solicitação (intensidade, duração e freqüência), tanto em indivíduos saudáveis quanto em asmáticos. Estas adaptações se manifestam nas funções pulmonar, mecânica e respiratória e na aptidão física e morbidade da asma. Os músculos respiratórios dos indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica podem não gerar adequada força inspiratona em razão, em parte, do tórax superinflado, o qual toma o diafragma plano e com fibras encurtadas. Isso pode criar anormalidades no grau de tensão deste músculo e causar prejuízo a mecanica respiratória. Assim, no indivíduo R. min. Educ. Fis., Viçosa, l(2): 28-39,

7 asmático, a respiração é feita de forma rápida e rasa. portanto ineficiente para a troca gasosa. proporcionando a capacidade inspiratória reduzida, bem como a expiração incompleta e o volume residual (VR) aumentado. O treinamento respiratório objetiva melhorar a eficiência da bomba toracoabdominal. Usando a respiração diafragmática abdominal e exalação contra a boca semi-aberta. ou seja. contra maior resistência, podese melhorar a eficiência respiratória e a performance dos músculos respiratórios (Chung. 1983). Neste sentido, o trabalho expiratório executado contra a pressão da água, na natação' induz a melhora na musculatura respiratória. principalmente a expiratória, e também reeduca o processo (Oliveira e Serrano, 1984). Além disso. na natação se impõe a aprendizagem do comando voluntário da respiração e a noção de imobilidade voluntária será utilizada para conduzir o praticante a consciência e ao controle da respiração, em que os atos de inspirar e expirar são controlados voluntariamente e depois automatizados (Burkhardt e Escobar. 1985). Em relação a aptidão física, alguns experimentos mostram que o treinamento em natação pode melhorá-la nos indivíduos asmáticos (Fitch et al., 1976; Schnall et ak 1982; Svcnonius et al., 1983; Szentagothal et al., 1987). Entretanto, a metodologia usada nestes estudos deixam margem a questionamentos em relação a natação, pois os programas de treinamento utilizados envolvem outras atividades além desta. O efeito do treinamento em natação sobre a morbidade da asma foi abordado em alguns estudos. Alguns pesquisadores (Fitch et al., 1976: Szentagothal et al., 1987; Huang et al., 1989) demonstraram diminuição na morbidade, avaliando-a por meio da severidade e freqüência das crises, do uso de medicamentos, do número de hospitalizações e das faltas a escola. Outros (Schnall et al., 1982), entretanto, não observaram alterações neste fenômeno. 4.2 Efeitos Preiudiciais A prática da natação pode provocar alguns efeitos negativos sobre os asmáticos. Dentre eles estão a maior ativação parassimpática e a irritação das vias aéreas por cloro e derivados. Em relação a ativação parassimpática, sabe-se que a imersão facial em água fria provoca o chamado "reflexo do mergulho" que induz bradicardia. De acordo com Sturani et al.(1985), esta bradicardia é maior em asmáticos do que em indivíduos saudáveis, porém se constatou forte correlação entre. a bradicardia induzida pela imersão facial e o aumento da resistência das vias aéreas em resposta ao teste de provocação com meiamlina em indivíduos asmáticos. Para Mukhtar et al. (1984), a broncoconstrição causada pelo reflexo do mergulho é devida em parte a apnéia praticada nesta ação e em parte a imersão facial. Em relação ao cloro, sabe-se que alguns de seus derivados causam imtação nas vias aéreas. Estas substâncias são formadas pela 34 R. min. Educ. Fis., Viçosa, l(2): 28-39, 1993

8 mistura de amônia, uréia. suor e cloro. A circulação desta substância gasosa pelo interior das piscinas cobertas e aquecidas podem exercer efeitos negativos sobre os indivíduos asmáticos (Pemy. 1983). 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os estudos realizados na busca de fundamentar a natação como atividade fisica menos asmogênica e, conseqüentemente, benéfica para os asmaticos apresentam resultados que auxiliam o entendimento deste fenômeno. Porém, os conhecimentos produzidos são parciais, o que nos rcmetc a questões ainda não respondidas. Isto significa que tal fenômeno não cstá totalmente esclarecido e que mais investigações precisam ser feitas neste sentido. A razão fisiológica dos benefícios das atividades físicas. inclusive a natação, para os asmaticos. apontadas nos trabalhos. cspcrimcntadas ou não, continuam necessitando de maiores esclarecimentos. Alguns estudos apresentam os benefícios causados pela natação nos indivíduos asmaticos, o que é inteiramente positivo, enquanto outros apresentam, também, os pontos negativos desta relação (asma-natação) e chamam a atenção para os cuidados a serem tomados na prevenção de possíveis prejuízos da prática da natação para os asmáticos. Finalmente, é importante salientar que a natação não é capaz de curar a asma, pois esta é uma patologia geneticamente transmitida. Entretanto, acredita-se que a natação pode propiciar aos indivíduos portadores desta patologia alguns beneficios para o melhor enfrentarnento da mesma. ANDERSON,S.D.et al. Methabolic and ventilatory changes in asthrnatic patients during and after exercise. Thorax, London, v.27, p , ANDERSON, S.D. et al. Sensitivity to heat and water loss at rest and during exercise in asthrnatic patient. European Journal of Respiratory Disease. Copenhagem, v.63, p , ASTRAND,P.O., RODHAL,K. Tratado de fisiologia do exercício. 2". ed. Rio de Janeiro: Guanabara, BAR-0R.O. Pediatric s~orts medicine for the ~ractioner from phisiólogic principles tô clinical applications. N ~ W York: Springer Verlag, R. min. Educ. Fis., Viçosa, l(2): 28-39,

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