Objetivos. Exames específicos. O que solicitar depende. Exames complementares específicos utilizados no diagnóstico de doenças infecciosas

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1 Exames complementares específicos utilizados no diagnóstico de doenças infecciosas Profa. Marsileni Pelisson Laboratório de Microbiologia Clínica/SCIH Objetivos Exames inespecíficos Determinar a presença de processo infeccioso Diferenciar entre processo agudo ou crônico Diferenciar etiologias???? Determinar prognóstico Realizar controle de cura Exames específicos Determinar a presença de processo infeccioso Identificar agente etiológico Determinar prognóstico Subsidiar tratamento Realizar controle de cura Exames específicos Aeróbia Anaeróbia Quali e Quantitativa para Microscopia Bacterioscopia ao Gram Pesquisa de BAAR Pesquisa de fungos Pesquisa de Detecção de antígenos Detecção de DNA ou RNA Sorologias (pesquisa de anticorpos) Solicitação do exames específicos O que solicitar? Quando solicitar? Como solicitar? Qual material obter? O que solicitar depende Exame físico e história clínica Localização anatômica, exposição a agentes infecciosos Febre de origem obscura ou de origem indeterminada Conhecimento das condições de epidemicidade i d e endemicidade das doenças Prevalência e incidência nas faixas etárias Fatores de risco relacionados Duração e periodicidade da febre Febre de curta duração, prolongada, contínua, intermitente Infecções agudas IVAS (resfriado, influenza, faringoamigdalite, otite, sinusite, mononucleose) Pneumonias Meningoencefalites ITU (pielonefrite) Gastroenterites (GECA) Hepatite e infecção intra-abdominal Infecções de pele e partes moles (erisipela, SSS, celulite) Osteomielite Infecções sistêmicas (malária, sarampo, rubéola, varicela, brucelose, toxoplasmose, endocardite aguda, chagas, aids, dengue, febre amarela, micoses ) 1

2 Bactérias Aeróbias Facultativas Exigentes Anaeróbias ETIOLOGIA Leveduras Fungos Parasitas Filamentosos Vírus Etiologia das infecções agudas Suspeita clínica Etiologia Microrganismo Faringotonsilite Viral, Bacteriana Rinovirus, VEB S. pyogenes (SGA) Otite média Bacteriana S. pneumoniae H. Influenzae b Pneumonia Viral, Bacteriana SRV, S. pneumoniae Mycoplasma, Legionella Meningite Viral, Bacteriana, Fúngica Enterovírus, S. pneumoniae N. meningitidis, Cryptococcus Infecção intra-abdominal Bacteriana Enterobactérias Anaeróbios Piodermites Bacteriana S. aureus S. pyogenes Osteomielite Bacteriana S. aureus Salmonella Bacterioscopia ao Gram para Bactérias aeróbias Bactérias anaeróbias Micobactérias Fungos Pesquisa de BAAR Fungos Chlamydia trachomatis Leptospira Vírus O que solicitar? ESPECIFICAÇÃO DO AGENTE A SER PESQUISADO MATERIAL BIOLÓGICO CONDIÇÕES DE COLETA TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO Suspeita clínica Faringotonsilite Otite média Pneumonia Meningite Pielonefrite Geca Infecção intra-abdominal Piodermites Osteomielite Infecção sistêmica Material biológico Material biológico Swab orofaríngeo Secreção BAL/Escovado Escarro/Secreção traqueal Sangue LCR/ Sangue Urina asséptica/sangue Fezes/Sangue Líquido/Secreção/Sangue Secreção/Fragmento/Sangue Fragmento/Sangue Sangue Bacterioscopia ao Gram Detectar morfologias e arranjos bacterianos compatíveis com microrganismos altamente relacionados ao processo infeccioso Quantificação em +, ++, +++ Dimensão do processo infeccioso Exame presuntivo e rápido Sensibilidade e especificidade variáveis Bacterioscopia ao Gram Suspeita clínica Material biológico Gram Pneumonia BAL/Escovado Escarro/Secreção traqueal CGP aos pares e em cadeias CBGN Meningite LCR CGP pares e cadeias DGN,CBGN Piodermites Secreção/Fragmento CGP cadeias CGP aglomerados Infecção sistêmica Sangue???????? 2

3 para Bactérias aeróbias ou anaeróbias facultativas Suporte de crescimento a >90% das bactérias patogênicas Staphylococcus Streptococcus Enterococcus Enterobactérias Bacilos Gram Negativos não fermentadores Suspeita clínica Pneumonia Material biológico BAL/Escovado Escarro Streptococcus pneumoniae Staphyloccocus aureus B. catarrhalis Meningite LCR Streptococus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae b Piodermites Secreção/Fragmento Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Bactérias anaeróbias Bactérias microaerófilas Infecção sistêmica Sangue Caso clínico 1 Paciente 4 anos, febre 39 C contínua resistente a antitérmicos, vômitos, prostração, sinal de Brudzinski positivo. Vacinação completa. Transferida de outro serviço. Bioquímica e Celularidade Bacterioscopia Etiologia das meningites Virus (Enterovirus) Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis A,B,C,Y, W135 Haemophilus influenzae b Escherichia coli K1 Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes Enterobactérias Staphylococcus aureus Cryptococcus neoformans Mycobacterium tuberculosis Meningite asséptica Meningite séptica Meningite granulomatosa Diagnóstico etiológico das meningites Bacterioscopia ao Gram Pesquisa de antígenos bacterianos Pesquisa de antígenos fúngicos Pesquisa de BAAR Pesquisa de Cryptococcus neoformans Enterovírus Bactérias Cryptococcus neoformans Análise do LCR Etiologia Viral Bacteriana Granulomatosa Células (0-5) <500/ mm 3 > 500/ mm 3 <500/ mm 3 Predomínio (LMN) LM (*PMN) PMN LMN Proteínas (15-45) < 100 mg/dl > 100 mg/dl > 100 mg/dl Glicose (**) N ou > 40 <40mg/dL N ou <40mg/dL mg/dl** PCR < 0,175mg/L > 0,175mg/L - Lactato 2,1±0,6 mmol/l 7±4 mmol/l 1,6 ± 0,6mMol/L Microscopia Negativa Positiva Positiva Negativa Positiva/Negativa Positiva * Conversão normalmente ocorre em 6 a 8 horas na meningite por Enterovírus ** 60 a 70% da glicemia 3

4 Caso clínico 1 Celularidade Leucócitos: 1.430/mm3 Hemáceas: 25/mm3 Neutrófilos: 98% Linfócitos: 2% Glicose 11 mg/dl Proteínas 123 mg/dl Bacterioscopia Diplococos Gram positivos Streptococcus pneumoniae (48 horas) Caso clínico 1 Paciente 4 anos, febre alta contínua resistente a antitérmicos, vômitos, prostração, sinais de Brudzinski positivo. Vacinação completa. Transferida de outro serviço onde recebeu penicilina G Bioquímica e Celularidade Bacterioscopia Pesquisa de antígenos bacterianos Caso clínico 1 Celularidade Leucócitos: 1.430/mm3 Hemáceas: 25/mm3 Neutrófilos: 98% Linfócitos: 2% Glicose 25 mg/dl Proteínas 123 mg/dl Bacterioscopia Negativa... Negativa (48 horas) Pesquisa de antígenos: Positivo para Streptococcus pneumoniae Lactato 9,0 mmol/l PCR 2,0 mg/l Pesquisa de antígenos Aglutinação de partículas de látex sensibilizadas (uso de antimicrobianos) Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis A,B,C,Y, W135 Haemophilus influenzae b Escherichia coli K1 Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes Cryptococcus neoformans Análise Citológica, Bioquímica e Microbiológica do LCR Citológica/Bioquímica: presença de processo inflamatório/infeccioso Celularidade, glicose, proteínas, lactato, PCR Microbiológica: determinação da etiologia Bacterioscopia, cultura, pesquisas Caso clínico 2 ACM, 19 anos, sexo feminino, gestante, apresenta febre, vômitos e dor lombar. Ao exame físico abdomem flácido, Giordano positivo. Foram solicitados urina tipo I e urocultura com contagem de colônias. Sorológica: determinação da etiologia 4

5 Etiologia das ITU Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Staphylococcus saprophyticus Enterococcus Candida sp Outros BGN Cistite Pielonefrite Diagnóstico laboratorial das ITU Exame de urina tipo I Análise bioquímica Sedimentoscopia Urocultura aeróbia Contagem de colônias (UFC/mL) Critérios laboratoriais (CDC/NNIS) ITU sintomática Urina coleta asséptica com 1 ou 2 mo em contagem > UFC/mL BGN ou S. saprophyticus > UFC/mL Outro mo < UFC/mL em tto atb para uropatógenos ITU assintomática Cateterizado nos últimos 7 dias Cultivo significativo (> UFC/mL) 1x Análise da urina Exame de urina tipo I Cor Amarela Células /mL Densidade 1,025 Leucócitos /mL ph 5,0 Hemáceas /mL Proteínas + Cilindros Ausentes Glicose Ausente Cristais Ausentes Hemoglobina +++ Bactérias +++ Nitrito Positivo Leveduras Ausentes Nitrito positivo Piúria significativa ( ) Bactérias ao Gram na urina não centrifugada Não cateterizado nos últimos 7 dias Cultivo significativo 2x Urocultura 24 horas Colônias lactose positiva (BGN) Identificação 24 horas Escherichia coli UFC/mL UFC/mL Análise da urina Exame de urina tipo I Cor Amarela Células /mL Densidade 1,025 Leucócitos 3.000/mL ph 5,0 Hemáceas /mL Proteínas + Cilindros Ausentes Glicose Ausente Cristais Ausentes Hemoglobina +++ Bactérias + Nitrito Negativo Leveduras Ausentes Sintomatologia Diagnóstico de ITU Parâmetros laboratoriais Nitrito Piúria Bacteriúria Urocultura 24 horas Colônias lactose positiva (BGN) Identificação 24 horas Escherichia coli UFC/mL UFC/mL com microrganismo em contagem significativa 5

6 Caso clínico 3 Etiologia das pneumonias Paciente sexo masculino, 34 anos, após gripe forte, apresenta febre, calafrios, dor torácica, tosse produtiva e dispnéia. Solicitado raio x de tórax, hemograma, bacterioscopia e cultura do escarro. Vírus Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Branhamella catarrhalis Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Atípicas Típicas Raio x de tórax Caso clínico 3 Diagnóstico etiológico de pneumonias Bacterioscopia ao Gram quantitativa aeróbica Pesquisa de antígenos bacterianos Material biológico: Escarro, BAL, Escovado Pesquisa de DNA/RNA Captura híbrida/imunocromatografia PCR/PCR Real Time Sorologia Pesquisa de IgM ou conversão sorológica Análise do escarro Bacterioscopia ao Gram (2 horas) Cocos Gram positivos isolados, +++ pares e aglomerados Cocos Gram positivos em + cadeias Diplococos Gram negativos + Leucócitos +++ (>25) Células + (<10) do escarro 24 horas Colônias amarelas beta UFC/mL hemolíticas (CGP aglomerados) Identificação 24 horas Staphylococcus aureus UFC/mL Bacterioscopia ao Gram Cocos Gram positivos isolados, pares e aglomerados Análise do escarro Cocos Gram positivos em ++ cadeias Diplococos Gram negativos + Leucócitos + (<25) Células + (>10) do escarro 24 horas Colônias amarelas beta UFC/mL hemolíticas (CGP aglomerados) Identificação 24 horas Streptococcus viridans UFC/mL + 6

7 Diagnóstico de Pneumonias Sintomatologia/Raio X Material obtido / qualidade Bacterioscopia Infecções subagudas, crônicas ou de origem indeterminada IVAS (otite, sinusite) Tuberculose, Paracococcidioidomicose Neurosífilis, Neurocisticercose Hepatite e Parasitoses intestinais Febre entérica Infecções de pele e partes moles (micoses, HZ) Osteomielite Infecções sistêmicas (endocardite subaguda, sífilis, chagas, PCM, TB, malária) Febre de origem obscura ou indeterminada ETIOLOGIA Febre prolongada de origem obscura Aeróbias Facultativas Bactérias Leveduras Exigentes Anaeróbias Fungos Parasitas Filamentosos Vírus > 2 semanas de duração Presença de processo inflamatório ou destruição tecidual 80% doenças infecciosas e parasitárias (40%) doenças neoplásicas, colagenoses 20% doenças neurológicas doenças endócrinas causada por drogas causas diversas Febre prolongada Infecções de curso crônico ou intermitentes Malária Tuberculose Paracocidioidomicose Meningite granulomatosa Febre entérica Endocardite subaguda Osteomielite Outras infecções fúngicas Diagnóstico da Malária Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malarie Plasmodium ovale Métodos Detecção de parasitas ou Ag Gota espessa Esfregaço corado Teste rápido Detecção de Ac 7

8 Caso clínico 5 Paciente agricultor, etilista crônico, refere febre, sudorese com calafrios principalmente à noite, emagrecimento de 8 Kg em 1 mês, tosse produtiva persistente há 20 dias, teve tuberculose há 5 anos. Solicitado raio x de tórax, pesquisa de BAAR e fungos no escarro, cultura para BAAR e fungos, PPD. Diagnóstico laboratorial da TB Coleta e critérios de aceitabilidade da amostra >25 leucócitos e <10 células epiteliais Escarro ou bacilos / ml de escarro Sensibilidade de 50 a 80 % das TB pulmonares Baciloscopia (Ziehl-Neelsen) Pesquisa de BAAR em amostras de escarro +++ > 10 BAAR/campo em 20 campos 1000x BAAR/campo em 50 campos 1000x + < 1 BAAR/campo em 100 campos 1000x 1 9 BAAR/ 200 campos 1000x (relatar número) Negativa: ausência de BAAR em 200 campos (identificação da espécie e resistência) Teste Tuberculínico (PPD) Critérios interpretação da enduração (48 a 72h) 0 a 4 mm (não reator): não infectado ou baixa hipersensibilidade ao mo 5 a 9 mm (reator fraco): vacinado com BCG ou infectado com Mycobacterium spp. 10 ou mais (reator forte): infectado com M. tuberculosis (doente ou não), ou vacinado com BCG nos últimos 2 anos Diagnóstico da tuberculose e PCM Exames Método/Tempo Resultado Pesquisa de BAAR Coloração de Ziehl- Positiva +++ Neelsen Pesquisa de fungos À fresco com KOH Positiva para para BAAR 30a90dias para fungos 20 a 30 dias PPD horas Reator forte Sorologia para PCM Imunodifusão radial dupla Reagente 1:4 Diagnóstico da Paracoccidioidomicose Pesquisa de fungos Visualização do fungo por exame à fresco ou corado em diversos materiais Leveduras multigemuladas com parede refringente para fungos >15 dias em agar Saboraud Dimorfismo Reações sorológicas (gp43) (S %; E %) Imunodifusão dupla ELISA IFI ImunoBlot Suspeita: Tuberculose e PCM Escarro Pesquisa de BAAR Pesquisa de Fungos 8

9 Febre entérica Febre tifóide (Salmonella typhi) e paratifóide (S. paratyphi) Doença bifásica autolimitada (4 a 5 semanas) Hemocultura Diagnóstico de GECA Coprocultura Utilização de meios de cultura seletivos e diferenciais Identificação de isolados Confirmação da identificação (anticorpos policlonais) Coprocultura Widal Hemocultura Bacteremia ou fungemia transitória ICSRC Sepse Endocardite Febre entérica Infecções localizadas: meningite, artrite, osteomielite, pneumonia, ITU, abscessos Febre origem obscura Febre no paciente imunocomprometido Febre persistente com prótese Paciente neutropênico RN com plaquetopenia Controle de cura de doença prévia Hemocultura Hemocultura aeróbia, anaeróbia, para fungos e micobactérias Coleta Antes do antimicrobiano Na elevação da temperatura Volume adequado Periodicidade e número de amostras Local de punção Antissepsia adequada Incubação 4h a 30 dias Interpretação dos resultados de hemoculturas positivas BACTEREMIA VERDADEIRA Sistema BACTEC (Becton Dickinson) Gram (relato informal) Inoculação em meios de cultura sólidos Identificação de colônias IMPROVÁVEL Corynebacterium spp. Propionebacterium spp. Bacillus spp. (não anthracis) INCERTA PROVÁVEL Estafilococo Staphylococcus aureus coagulase negativa Streptococcus pneumoniae Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Candida albicans negativa Resultado final: Gênero e espécie Bactérias Micobactérias Fungos leveduriformes e filamentosos Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:

10 Infecções sistêmicas ou localizadas com disseminação Hemocultura Painéis de detecção e identificação PCR PCR-Real Time Hibridização (microarranjos) Septifast <300 UFC/mL Gram (-) Escherichia coli Klebsiella (pneumoniae/oxytoca) Serratia marcescensenterobacter (cloacae/aerogenes) Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanniistenotrophomonas maltophilia Gram (+) Staphylococcus aureus CoNS (Coagulase negative Staphylococci) Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp. Enterococcus faecium Enterococcus faecalis Fungos Candida albicans Candida tropicalis Candida parapsilosis Candida krusei Candida glabrata Aspergillus fumigatus Testes Rápidos Influenza HIV HCV HBV Sífilis Malária... 10