Relatório Mundial de Saúde 2006 trabalhando juntos, em um

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1 136 Relatório Mundial de Saúde 2006 trabalhando juntos, em um

2 capítulo sete gerenciando as saídas da força de trabalho 137 ou vários países neste capítulo 137 Catalisando conhecimentos e aprendizado 145 Estabelecendo acordos de cooperação 145 Respondendo à crise da força de trabalho em saúde 150 Avançando juntos Existem cinco grandes áreas de interesse que impulsionam os países a olharem para além de suas fronteiras a trabalharem junto com outros para abordar questões de recursos humanos para a saúde com maior eficácia: Jim Holmes/WHO A profunda falta de informações, ferramentas e medidas, a quantidade limitada de evidências sobre o que funciona e a ausência de padrões compartilhados, estruturas técnicas e metodologias de pesquisa são imperativos para a colaboração regional e internacional. A escassez de experiência técnica disponível para melhor desenvolver sistemas de medição, monitorar desempenhos, estabelecer padrões, identificar prioridades de pesquisa e validar metodologias significa que um esforço coletivo global é o único meio de acelerar o progresso nessas áreas. As mudanças na demografia, na demanda por cuidados e nos avanços tecnológicos ultrapassam fronteiras e se manifestam em mercados de trabalho cada vez mais globais. Arranjos e acordos cooperativos entre países são essenciais para controlar esses fluxos e minimizar os efeitos adversos. A realidade de que um conflito violento, um foco de doença infecciosa ou um evento catastrófico inesperado podem assolar até o sistema nacional de saúde mais bem preparado demonstra que nenhum país jamais terá a capacidade em recursos humanos para ser sempre capaz de montar uma resposta eficaz inteiramente por si só. A enorme crise da força de trabalho que impede o desenvolvimento da saúde tão profundamente nos países mais pobres do mundo requer uma resposta internacional. Este capítulo foca a análise racional por trás do trabalho em conjunto e conclui com um plano de ação baseado na liderança nacional e na solidariedade global. CATALISANDO CONHECIMENTOS E APRENDIZADO Conforme foi mostrado neste relatório, informações básicas sobre a força de trabalho, necessárias para informar, planejar e avaliar recursos, estão muito escassas em praticamente todos os países. As informações pífias que existem são difíceis de agregar e comparar ao longo do tempo e por fontes e países (1 a 4). Essa limitação reflete-se não apenas nos desafios inerentes à coordenação de fluxos de informação em todos os setores educação, saúde, trabalho/emprego, mas de forma mais fundamental na ausência de estruturas e padrões acordados para a avaliação da força de trabalho em saúde. Devem ser feitos investimentos no desenvolvimento dessas estruturas e padrões, de forma que possam ser disponibilizadas amplamente, com maior rapidez e a um custo mais baixo ferramentas melhores para entender e responder aos desafios da força de trabalho em saúde.

3 138 Relatório Mundial de Saúde 2006 Fundamentos sólidos para informações Um primeiro passo importante em direção ao fortalecimento dos fundamentos das informações sobre os trabalhadores de saúde é desenvolver uma estrutura conceitual clara que descreva os limites e a constituição da força de trabalho. É encorajador que exista um esforço global em andamento para desenvolver uma estrutura técnica comum (Quadro 7.1). Entretanto, mesmo com essa estrutura ainda existem vários desafios fundamentais relacionados às informações sobre a força de trabalho em saúde que precisam ser enfrentados. Uma área problemática é a classificação da força de trabalho em saúde. Até 2006, a OMS só fez relatórios sobre profissionais de saúde médicos, enfermeiros, parteiras, farmacêuticos e dentistas, tornando invisíveis outros prestadores de serviços importantes assim como os trabalhadores administrativos, de gestão e apoio em saúde (que respondem por cerca de um terço da força de trabalho). Essa omissão reflete as falhas de se usar instrumentos cujo principal propósito não é a coleta de informações sobre a força de trabalho em saúde. Isso enfatiza a necessidade de desenvolver ferramentas especiais para a classificação da força de trabalho em saúde que possam ser integradas com maior eficácia aos censos, às pesquisas e aos instrumentos de relatórios ocupacionais existentes. Uma outra necessidade importante em termos de informações diz respeito aos padrões de medidas para avaliar desempenhos. Formuladores de políticas públicas e doadores demandam cada vez mais evidências demonstrando que suas decisões e investimentos estão de fato fortalecendo a força de trabalho em saúde. Na área de sistemas de informações de saúde, um instrumento de avaliação de desempenho que foi desenvolvido permite comparações entre países (Figura 7.1). Um instrumento semelhante para recursos humanos poderia levar a investimentos maiores e mais sábios na força de trabalho em saúde. Entre os indicadores que podem ser usados no desenvolvimento dos padrões de medida de desempenho da força de trabalho em saúde tem-se: números suficientes, distribuição eqüitativa, boas competências, histórico sociocultural e lingüístico adequado, responsividade aos clientes e produtividade. Informações sobre os recursos humanos também são necessárias para entender os mercados de trabalho globais, os fluxos migratórios dos trabalhadores de saúde e as atividades de empresas multinacionais que empregam números significativos de trabalhadores de saúde. Além de bons dados dos países, uma visão correta, Figura 7.1 Desempenho do Sistema de Informações de Saúde (SIS) Pontuação total Situação da saúde Mortalidade Morbidez Serviço de saúde Sistema de saúde Fatores de risco Resultados do SIS (indicadores selecionados): : Tailândia, 2005 Pontuação total Situação da saúde Mortalidade Morbidez Serviço de saúde Sistema de saúde Fatores de risco Resultados do SIS (indicadores selecionados): : Gana, 2005 Não adequado Presente, mas não adequado Parcialmente adequado Adequado Mais que adequado Fonte: (5)

4 gerenciando as saídas da força de trabalho 139 Quadro 7.1 Em busca de uma estrutura técnica comum para recursos humanos para a saúde: um bem público útil para todos os países? Poderia uma estrutura técnica comum ajudar governos e planejadores nacionais a entender a miríade de complexos problemas dos recursos humanos para a saúde e encontrar soluções viáveis? Poderia essa estrutura abordar todos os lados da questão de uma maneira completa, ser desenvolvida em colaboração e ser utilizada de maneira universal um bem público para o benefício de todos os países? Uma estrutura comum teria vários benefícios. Primeiro, ela definiria as principais dimensões da competência técnica necessária para desenvolver e implementar a estratégia para recursos humanos. Isso é de particular importância por causa da reserva limitada de habilidades disponíveis no mundo. Em segundo lugar, ela ajudaria a informar o número crescente de grupos interessados nessa área sobre as complexidades da força de trabalho em saúde e evitaria a difusão de visões simplistas e limitadas sobre o que essa área envolve (ex.: que o desenvolvimento de recursos humanos para a saúde é simplesmente uma questão de oferecer formação e aumentar salários). Em terceiro lugar, seria um ponto comum de referência para todas as partes interessadas da força de trabalho em saúde e pouparia a formuladores de políticas, implementadores, doadores, acadêmicos e outros o esforço de reinventar a roda. Uma tentativa de desenvolver uma estrutura técnica comum teve início em dezembro de 2005, quando a OMS e a USAID convidaram 35 representantes de agências multilaterais e bilaterais, países doadores, organizações não-governamentais e a comunidade acadêmica para um encontro na Organização Pan-Americana de Saúde em Washington, DC. Eles se valeram de 11 estruturas técnicas que haviam sido desenvolvidas ao longo dos anos por pesquisadores e profissionais de recursos humanos em várias partes do mundo. Algumas delas se prestavam a contextos muito específicos; outras, ofereciam mapas conceituais gerais para a consideração das questões. Muitas se concentravam em apenas um aspecto da força de trabalho em saúde, por exemplo, o planejamento de recursos humanos. Os participantes concordaram que a estrutura comum desejada precisava ser científica, útil do ponto de vista operacional (testada em campo) e útil em um contexto multisetorial e de múltiplas partes interessadas. Ela tinha de capturar o conteúdo e os processos envolvidos no desenvolvimento e na implementação de uma estratégia nacional para os recursos humanos para a saúde, ser simples mas abrangente, e mostrar as interdependências entre os vários jogadores, instituições e mercados de trabalho envolvidos na força de trabalho em saúde. A figura a seguir mostra a estrutura que foi produzida no encontro. Todas as seis áreas temáticas interligadas sistemas de gestão de recursos humanos, políticas, finanças, educação, parceria e liderança devem ser levadas em consideração ao se lidar com o desenvolvimento da força de trabalho em saúde, e isso requer um envolvimento entre setores. No entanto, o diagrama mostra somente a camada superior de uma orientação conceitual que também tem níveis secundários e terciários. O trabalho continua para desenvolver e completar a estrutura. O objetivo é produzir um CD-ROM interativo que transmita o conteúdo e os processos detalhados sob cada área temática. Enquanto isso, mais informações sobre os elementos de cada área temática, sobre as ações que podem ser realizadas e sobre os processos gerais para usar a estrutura no desenvolvimento de uma estratégia nacional podem ser encontradas na publicação da OMS Ferramentas para o planejamento e o desenvolvimento de recursos humanos para HIV/AIDS e outros serviços de saúde (disponível no endereço Estrutura técnica de recursos humanos para a saúde: obtendo uma força de trabalho em saúde sustentável ANÁLISE SITUACIONAL MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO LIDERANÇA PARCERIA POLÍTICAS SISTEMAS DE GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS EDUCAÇÃO FINANÇAS ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES PLANEJAMENTO IMPLEMENTAÇÃO OUTROS COMPONENTES DO SISTEMA DE SAÚDE SISTEMA DE SAÚDE Igualdade Eficácia Eficiência Qualidade CONTEXTOS ESPECÍFICOS DOS PAÍSES MELHORES RESULTADOS PARA A SAÚDE

5 140 Relatório Mundial de Saúde 2006 Tabela 7.1 Breve descrição dos resultados de três revisões sistemáticas de Cochrane envolvendo recursos humanos para a saúde Revisão sistemática Título de Cochrane Pergunta da pesquisa Número de estudos (inicial/final) Número total de indivíduos Resultados Substituição de médicos por enfermeiros na prestação de cuidados primários Investigar o impacto da substituição de médicos por enfermeiros na prestação de cuidados primários, sobre: resultados para a saúde processo dos cuidados custos do uso de recursos artigos inicialmente 25 artigos, relacionados a 16 estudos, cumpriram os critérios de inclusão Não se aplica Não houve diferença na qualidade dos cuidados ou nos resultados para a saúde entre o trabalho do pessoal de enfermagem formado para esse propósito e o dos médicos O pessoal de enfermagem tende a oferecer mais aconselhamento em saúde e alcança níveis mais altos de satisfação do paciente, quando comparado aos médicos Embora a substituição por enfermeiros possa representar uma economia em termos salariais, esses profissionais poderão solicitar mais exames e utilizar mais serviços, o que diminuiria essa economia Trabalhadores de saúde leigos (TSLs) no cuidado primário e comunitário Avaliar os efeitos das intervenções realizadas por TSLs em tratamento primário e comunitário sobre os comportamentos de saúde, a saúde e o bem-estar dos pacientes, e a satisfação dos pacientes com os cuidados prestados resumos inicialmente 400 potencialmente qualificáveis consumidores TSLs demonstram benefícios promissores em promovendo a adoção da vacinação e melhorando os resultados em infecções respiratórias agudas e malária, comparado ao tratamento habitual Para outras questões de saúde, as evidências são insuficientes para justificar recomendações para políticas e práticas Também não há evidências suficientes para avaliar que treinamento de TSLs ou estratégias de intervenção provavelmente serão mais eficazes 43 eventualmente incluídos Auditoria e retroalimentação: efeitos da prática profissional e resultados para os cuidados em saúde Auditorias e retroalimentação são eficazes na melhoria da prática profissional e dos resultados de saúde? 85 testes aleatórios controlados Apenas 10 dos 85 estudos incluídos são de alta qualidade metodológica > Profissionais de saúde Auditoria e retroalimentação podem melhorar a prática profissional, mas os efeitos são variáveis Quando eficaz, os efeitos são geralmente pequenos ou moderados Os resultados dessa revisão não oferecem apoio para o uso obrigatório ou não avaliado de auditoria e retroalimentação Fonte: (10)

6 gerenciando as saídas da força de trabalho 141 consistente e coerente da situação como um todo também requer capacidades analíticas e de agregação eficazes, tanto regionais como globais. Chegar a um acordo sobre que informações serão coletadas, como os dados serão agregados e identificar os arranjos institucionais são necessários prioridades importantes para estabelecer parcerias internacionais. Geração e gestão do conhecimento Desafios relacionados tanto à geração quanto à gestão do conhecimento estão fortemente ligados à construção de uma fundação para as informações da força de trabalho em saúde. Uma vez que metade das despesas em saúde é gasta na força de trabalho em saúde, parece incrível que exista tão pouco investimento em pesquisa ou evidências sólidas nessa área. A base de evidências relativas à força de trabalho em saúde em um ou vários países é perigosamente fraca, especialmente se for comparada à força da evidência em outros domínios do setor saúde (6). A ausência de uma designação formal da força de trabalho em saúde como prioridade para pesquisa resultou numa base de dados irregular. Existem pesquisas consideráveis sobre currículos e métodos de ensino (Quadro 3.8), esquemas de permanência na zona rural e vários aspectos da gestão do trabalhador de saúde, mas as grandes áreas tema relacionadas às instituições de formação em saúde, recrutamento, controle de incentivos e saídas não têm uma massa crítica para pesquisa. Além disso, a base de conhecimentos existente é grandemente inclinada para os países de renda alta, médicos e relatórios descritivos, em contraponto a estudos de intervenção ou avaliações de melhores práticas (7 a 9). A exigüidade das pesquisas em geral é refletida no fato de que existem apenas 12 revisões sistemáticas das questões dos recursos humanos disponíveis por meio da Colaboração de Cochrane (10). A Tabela 7.1 apresenta detalhes de três das revisões sistemáticas mais recentes sobre os recursos humanos para a saúde. Figura 7.2 Cobertura vacinal e densidade de trabalhadores de saúde Cobertura (%) Densidade (para cada ) Recursos humanos para a saúde Médicos Enfermeiras Fonte: (5)

7 142 Relatório Mundial de Saúde 2006 Embora a agenda de geração de conhecimento seja mais importante no nível do país e em locais de trabalho específicos, o retorno de pesquisas nacionais bem criadas e rigorosas não deve ser desprezado. Por exemplo, a simples avaliação da relação da força de trabalho em saúde com os principais resultados de saúde nos países ajudou a identificar relações muito importantes, como entre a densidade de pessoal de enfermagem e a cobertura vacinal (11). A Figura 7.2 mostra que para alcançar uma maior cobertura vacinal a densidade do pessoal de enfermagem e outros da força de trabalho em saúde é mais importante do que a densidade de médicos simplesmente porque em muitos países são as enfermeiras, e não os médicos, que administram vacinas. O aumento, a organização e o envio eficazes dos trabalhadores de saúde comunitários como uma resposta comum ao déficit crítico na força de trabalho em saúde seriam beneficiados pela percepção de uma série de questões importantes (Quadro 7.2). Em uma tentativa para chamar a atenção para essa área de investigação negligenciada, a Cúpula Ministerial de Pesquisa em Saúde realizada no México em 2004 identificou que as pesquisas dos sistemas de saúde em áreas como a força de trabalho em saúde é uma das três prioridades para ação global (12), fazendo eco às recomendações que surgiram de um encontro internacional na Cidade do Cabo (13) e ao trabalho de uma força de trabalho reunida pela OMS (14). Em geral, a preferência das atividades de pesquisa devem ser dadas aos itens a seguir: um melhor equilíbrio entre estudos, principalmente descritivos, políticas mais conceituais ou fundamentais: e pesquisa em operações; mais pesquisas internacionais comparativas, valendo-se de contextos múltiplos, como o estudo migratório da África (15) e o estudo europeu sobre a saída do setor de enfermagem (16); a integração da pesquisa com intervenções específicas da força de trabalho em saúde e reformas mais gerais do setor para documentar experiências nos países de forma mais sistemática. Este último ponto destaca a importância de se desenvolver mecanismos mais sistemáticos para disseminar e compartilhar conhecimento assim que ele for gerado. Conforme destacado nos Capítulos 2 e 6, no contexto de lidar com necessidades urgentes de saúde ou de buscar programas nacionais ambiciosos, existe uma significativa microinovação que, se avaliada de forma crítica, poderia ajudar a acelerar a identificação de estratégias mais eficazes para recursos humanos. Observatórios regionais e nacionais são mecanismos potenciais para colher e disseminar novos conhecimentos, desde que tenham efetivamente engajado o leque total de partes interessadas e suas instituições (Quadro 6.2). Quadro 7.2 Prioridades de pesquisas relacionadas aos trabalhadores de saúde comunitários Recrutamento e conservação que fatores e políticas aumentam o recrutamento de trabalhadores de saúde comunitários e reduzem saídas? Papéis se os trabalhadores de saúde comunitários se dão melhor com papéis específicos, quantos papéis eles podem desempenhar com certo nível de formação e apoio? Como eles podem ser integrados com outros trabalhadores comunitários e com outros níveis no sistema de saúde? Aumento do desempenho, sistemas de incentivo e remuneração que nível e método de remuneração e tipos de incentivos não financeiros maximizam o custoeficiência mas são sustentáveis? Quais são as outras abordagens eficazes para aumentar o desempenho? Encaminhamentos integrados como os encaminhamentos integrados podem ser operacionalizados, especialmente se as comunicações e os sistemas de transporte estão fracos? Comunicações as tecnologias móveis podem ser usadas para melhorar as comunicações com os trabalhadores de saúde comunitários e para ajudar a melhorar os resultados de saúde em comunidades isoladas? Suprimentos de rotina como os suprimentos básicos podem ser disponibilizados e qual é a melhor combinação de marketing social, distribuição comunitária e logísticas fortalecidas de sistemas de saúde para assegurar um acesso justo?

8 gerenciando as saídas da força de trabalho 143 Reserva de especialidades Uma cooperação técnica efetiva confia na capacidade de valer-se de especialidades adequadas e de ter um conjunto de ferramentas que corresponde aos vários desafios à força de trabalho em saúde. A colaboração global pode aumentar o acesso a ferramentas de qualidade e a especialidades. Existe uma falta geral de consciência quanto ao leque de ferramentas disponível e uma incerteza sobre quais funcionam melhor em situações específicas. Conseqüentemente, um grupo de trabalho de especialistas internacionais está desenvolvendo um compêndio de ferramentas para facilitar seu uso maior e de forma mais adequada (Quadro 7.3). Muito também pode ser feito para melhorar a maneira como as especialidades são geridas e usadas. Os países confiam na cooperação técnica por três propósitos distintos, dependendo das suas necessidades particulares. Primeiro, existe um número de países que pode beneficiar-se de opiniões de fora para refinar seus diagnósticos de forma geral, a classificação e a determinação da natureza dos recursos humanos do país para problemas de saúde, com as dimensões da sua entrada, permanência e saída. Em segundo lugar, os países podem ter a necessidade de uma colaboração especializada no desenvolvimento e no planejamento da implementação de políticas de recursos humanos, especialmente onde a tarefa de aumentar os sistemas de saúde é substancial. Pode haver a necessidade, por exemplo, de criar e monitorar soluções financeiras para aumentar a cobertura e para construir cenários baseados na produção e nas projeções de permanência. Terceiro, pode haver subáreas específicas em que habilidades técnicas altamente especializadas sejam necessárias (Quadro 7.4). Quadro 7.3 Ferramentas para a avaliação e o desenvolvimento da força de trabalho em saúde Ferramentas de confiança foram desenvolvidas para fortalecer os insumos técnicos no planejamento, na gestão e no desenvolvimento de recursos humanos em saúde. No entanto, um relatório da Iniciativa Conjunta de Aprendizado (7) apontou que muitos clínicos não estão conscientes do grande número dessas ferramentas disponíveis ou têm dificuldades para escolher as mais adequadas às suas necessidades. Um grupo de trabalho de especialistas internacionais em recursos humanos foi então estabelecido em junho de 2005 para formar um compêndio de ferramentas consistindo de diretrizes, modelos e metodologias analíticas. Conhecido como Conexão THE, o grupo identifica novas ferramentas que são verificadas por pelo menos duas pessoas usando um protocolo simples desenvolvido pelo grupo. Se aceita para inclusão no compêndio, uma crítica curta é escrita em formato padrão para cada ferramenta, com uma seção chamada Vai funcionar? (informações sobre testes e experiências dos usuários). As críticas são organizadas em um sistema de códigos em torno de dois tópicos gerais: ferramentas para uma análise completa da situação dos recursos humanos, e aquelas que são específicas para certas funções da força de trabalho. Até dezembro de 2005, 15 críticas haviam sido escritas e pelo menos mais 10 devem ficar disponíveis até meados de O compêndio está em constante evolução à medida que novas ferramentas são desenvolvidas, novas críticas são acrescentadas e as críticas existentes, atualizadas. Para facilitar esse processo, o compêndio está disponível em CD-ROM e também na internet (no endereço: http//: onde os usuários podem ver a gama de ferramentas com uma breve descrição; uma revisão adequada também está disponível, com um link para acessar a ferramenta (na sua maioria, documentos em formato pdf). Todas as ferramentas revistas até agora são de graça e só uma não está disponível na internet. Na preparação do compêndio, os pesquisadores descobriram algumas áreas em que existiam várias ferramentas a serem escolhidas, mas nenhuma ferramenta em outras áreas como recrutamento/permanência e relações com o empregado/gestão de mudanças. Se de fato nenhuma existir, o Conexão THE solicitará às agências de financiamento apoio ao desenvolvimento de novas ferramentas para preencher a lacuna. O grupo está bastante ciente de que muitas ferramentas de gestão nunca são usadas ou mesmo distribuídas para os usuários adequados e está tentando estabelecer o que funciona no processo de desenvolvimento e disseminação de ferramentas. O grupo passará essa informação adiante para os desenvolvedores. Um dos principais objetivos da Conexão THE tem sido o de estabelecer uma rede de especialistas de recursos humanos. A interação entre os membros do grupo de trabalho alguns dos quais nunca se encontraram pessoalmente e a inclusão de outros indivíduos no processo já expandiu a rede. Como incluem um mecanismo de retroalimentação das críticas, as próprias ferramentas e a identificação de lacunas importantes poderiam estimular um diálogo entre especialistas, facilitando uma maior cooperação técnica nessa área de trabalho desafiadora.

9 144 Relatório Mundial de Saúde 2006 Quaisquer que sejam as necessidades específicas às quais a cooperação técnica está respondendo, elas devem ser organizadas de tal forma que se tornem instrumentos para a construção de capacidade institucional e individual: isso implica que a cooperação técnica deve mudar da assistência e do preenchimento de lacunas para o intercâmbio e o aprendizado em conjunto. Os países podem adotar uma série de medidas para facilitar essa mudança. A primeira está relacionada a como as especialidades e a cooperação técnica são buscadas na fonte: por exemplo, fazer uma reserva de fundos com regras transparentes para obtenção; evitar a obtenção de fundos dirigidos; obtenção por intermédio de parceiros técnicos que possam agir como intermediários honestos; e colocar em prática os mecanismos e as redes globais que ajudam a identificar especialidades de qualidade. Em segundo lugar, os países podem acompanhar as especialidades oferecidas e estabelecer mecanismos para avaliar sistematicamente seus custos e eficácia, incluindo a construção de capacidade. Em terceiro lugar, pode-se acelerar a mudança de um uso passivo da especialidade para o intercâmbio de experiências regionais e sub-regionais, engajando seus próprios peritos e instituições em redes técnicas. Como ilustração, em um Memorando de Entendimento entre Uganda e seus parceiros de desenvolvimento em 2005, o governo de Uganda disse que solicitaria assistência técnica de acordo com a demanda e com as necessidades do governo em consulta com seus parceiros de desenvolvimento. O uso de consultores regionais ugandenses seria encorajado onde essas especialidades estão disponíveis (17). Por último, os países podem racionalizar a maneira como negociam a cooperação técnica, por exemplo, pelo estabelecimento de códigos de conduta. Em países com suas próprias capacidades severamente restritas, o caminho mais promissor para uma melhoria estrutural é federalizar e expandir os observatórios regionais e nacionais e as redes de recursos (Quadro 6.2). Estruturas colaborativas abertas tornarão possível fazer uma reserva de conhecimentos e técnicas existentes, estabelecer padrões e avaliar eficácia em colaboração com os países: um círculo virtuoso de acesso melhorado as possibilidades de colaboração, intercâmbio e aprendizado em conjunto, o que também levará a uma expansão da base global de habilidades. Quadro 7.4 Habilidades técnicas para a formulação de políticas públicas para recursos humanos O desenvolvimento de políticas para recursos humanos para saúde no planejamento da força de trabalho em saúde nacional requer uma diversidade de experiências nas seguintes áreas: Políticas e planejamento: desenvolvimento e/ou análise de políticas, planejamento da força de trabalho, demografia médica e modelagem, prioridades de saúde pública, implementação de políticas, construção de cenários. Desenvolvimento institucional e da gestão: gestão de mudanças; análise e monitoramento de processos de mudança; construção de parcerias e de consenso; liderança e formação de equipes; sociologia das organizações e profissões. Estruturas jurídicas e políticas: leis/regulamentação/ condições de trabalho, desenvolvimento de estratégias, regulamentação de profissões. Economia da força de trabalho em saúde: economia do trabalho, análise de mercado de trabalho, financiamento da força de trabalho. Educação: escopo da educação: saúde pública, medicina, enfermagem, farmácia, odontologia, comunidade; processo educacional: currículos, pedagogia, tecnologia; estágios educacionais: pré-serviço/antes de trabalhar, contínuo/ em serviço; governança: credenciamento, financiamento, administração. Sistemas e ferramentas de gestão da força de trabalho: coleta e análise de dados; criação de sistemas de informações; monitoramento e avaliação do desenvolvimento da força de trabalho; desenvolvimento de diretrizes; pesquisa operacional; desenvolvimento de tecnologia; desempenho da força de trabalho; desenvolvimento de ferramenta de custeio. Desenvolvimento de uma força de trabalho com foco no profissional: medicina, enfermagem, obstetrícia, farmácia, odontologia.

10 gerenciando as saídas da força de trabalho 145 ESTABELECENDO ACORDOS DE COOPERAÇÃO No planejamento das estratégias de sua força de trabalho em saúde, os países não podem esquecer a dinâmica dos mercados de trabalho globais que afetam os trabalhadores de saúde. Impulsionado pelas tendências de envelhecimento das populações, mudanças nas expectativas do consumidor e inovações tecnológicas, o setor Saúde global continua a desafiar expectativas em termos da sua taxa de crescimento. A demanda por prestadores de serviços terá um aumento marcante em todos os países ricos ou pobres (18, 19). Os déficits da força de trabalho identificados neste relatório tornariam-se esmaecidos em comparação com o déficit total se todas as demandas da força de trabalho em saúde para todos os países fossem projetadas para o futuro (20). Mudanças na demografia da Europa e do Japão são tais que, se a força de trabalho em saúde permanecesse na proporção atual em relação à força de trabalho total, a razão de trabalhadores para cidadãos acima de 65 anos de idade cairia em 38% a 40% até Em contraste, se a força de trabalho em saúde continuasse a crescer à taxa atual, sua parte na força de trabalho total mais que dobraria (21). Essas tendências provavelmente acelerarão o fluxo internacional de trabalhadores de saúde, aumentando a importância de mecanismos cooperativos globais para minimizar os efeitos adversos da migração. Conforme discutido no Capítulo 5, a gestão da migração envolve regras e a proteção dos direitos e da segurança de cada trabalhador, bem como princípios multilaterais e acordos bilaterais relacionados ao recrutamento. O surgimento de uma indústria de exportação e importação de trabalhadores de saúde, o crescimento do turismo médico e o volume de trabalhadores entrando e saindo de países aumentará a necessidade de arranjos internacionais relativos ao credenciamento, ao controle de qualidade e à seguridade social. Como em outras áreas relacionadas à força de trabalho em saúde, a capacidade de instituições interessadas e a capacidade de os processos incluírem suficientes partes interessadas, serão importantes determinantes da capacidade de chegar a acordos cooperativos. Além das crescentes demandas surgindo do mercado, os conflitos humanos, as epidemias e os desastres naturais (como a gripe aviária, SARS e o tsunami de dezembro de 2004) evocam novas demandas para a efetiva cooperação da força de trabalho em saúde nos vários países (Capítulo 2). Centros de formação global para categorias específicas de trabalhadores, currículos padronizados e códigos de prática para voluntários estão entre os acordos que facilitarão respostas internacionais mais eficazes. RESPONDENDO À CRISE DA FORÇA DE TRABALHO EM SAÚDE A severidade da crise da força de trabalho em saúde em alguns dos países mais pobres do mundo é ilustrada por estimativas da OMS de que 57 deles (36 dos quais estão na África) têm um déficit de 2,4 milhões de médicos, enfermeiras e parteiras. O êxodo de profissionais habilitados das áreas rurais para centros urbanos ou outros países é um dos fatores que levaram a déficits severos, mistura de habilidades inadequadas e lacunas na cobertura dos serviços em países mais pobres. Outros fatores incluem a epidemia do HIV/Aids e as políticas de governos pobres em recursos, que estabeleceram um teto para o emprego no setor público e limitaram A demanda por prestadores de serviços terá um aumento marcante em todos os países ricos e pobres

11 146 Relatório Mundial de Saúde 2006 A crise requer nada menos do que uma resposta global extraordinária o investimento em educação. Paradoxalmente insuficiências nos requisitos da força de trabalho muitas vezes coexistem com grandes números de profissionais de saúde desempregados. Pobreza, mercados de trabalho privado imperfeitos, ausência de financiamento público, impedimentos burocráticos e interferência política são parcialmente responsáveis pela subutilização de trabalhadores habilitados. Por causa das projeções para altas taxas de saídas imputáveis a doenças, morte e processo de migração acelerado, parece possível que a crise dos prestadores de cuidados em saúde em muitos países pobres irá piorar ainda mais. Na Região da África, onde o déficit de trabalhadores de saúde já está em cerca de 1,5 milhão, existem muitos países em que os fluxos de saída anuais em razão da morte de trabalhadores, da migração e de aposentadorias excedem os fluxos de entrada de médicos e enfermeiros recém-formados (22). É necessária uma resposta global extraordinária A terrível situação provocada pela crise global da força de trabalho em saúde requer nada menos que uma resposta global extraordinária A ação internacional precisa de: coalizões em torno de planos nacionais de emergência para prestadores de cuidados em saúde; práticas amigáveis para o trabalhador de saúde entre os parceiros globais; e financiamento da força de trabalho em saúde que seja suficiente e sustentado. Coalizões em torno de planos de emergência O primeiro imperativo planos nacionais de emergência para a força de trabalho em saúde deve combinar subsídio técnico com credibilidade por todo o espectro das questões de recursos humanos com estratégias intrépidas e inovadoras para fazer mudanças significativas a curto prazo, bem como a médio e longo prazos. Conforme explicado no Capítulo 6, o engajamento de várias partes interessadas em todos os setores num processo claro desde o início do desenvolvimento da estratégia ajudará a forjar a posse compartilhada da coalizão. As condições para o desenvolvimento dessas estratégias nos países em crise não são ideais por causa da escassez de especialidades, capacidade inadequada do setor público para liderar um processo complexo e as dificuldades de reunir as partes interessadas em meio a múltiplas prioridades em competição. O apoio político de alto nível tanto doméstico como internacional é necessário para garantir atenção prioritária ao desenvolvimento desses planos. O Plano de Recursos Humanos de Emergência, em Malawi, beneficiou-se com o envolvimento dos ministros de saúde e finanças e com as visitas de chefes de agências bilaterais e multilaterais (23). Em direção a práticas mais amigáveis para o trabalhador Não há mais dúvida de que os esforços internacionais maciços empreendidos para tratar pessoas infectadas com o HIV/Aids e para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento para o Milênio (ODM) devem começar lidando com os impedimentos à força de trabalho mais diretamente. Se não, os bilhões de dólares que estão sendo derramados nesses programas se arriscam a ser perdidos. Os países, por sua parte, identificaram recursos humanos como a área do sistema de saúde que necessita de investimentos (5) (ver Figura 7.3). As práticas atuais entre partes interessadas internacionais para apoiar a força de trabalho em saúde tendem a ser antiquadas em termos de conteúdo, ad hoc com

12 gerenciando as saídas da força de trabalho 147 respeito ao processo e involuntariamente negativas em relação ao impacto. Todos os atores multilaterais, bilaterais e da sociedade civil envolvidos com o desenvolvimento da saúde em países com uma crise da força de trabalho em saúde poderiam se beneficiar enormemente com uma revisão completa e uma avaliação de impacto de suas atividades nesse sentido. Eles devem assegurar que suas práticas abracem a abordagem de tempo de vida útil da entrada, da permanência e da saída, para diminuir o risco de deitar um foco muito estreito em uma questão, como a formação em serviço. Quaisquer investimentos diretos pelos parceiros em questões relacionadas à força de trabalho devem se basear em um racional claro de vantagem comparativa relativa à formação de uma reserva de apoio a planos nacionais de emergência para prestadores de cuidados em saúde. O apoio direto aos países em crise desafia uma abordagem única, e nenhum processo semelhante deve ser visto como isento de incorporar uma dimensão para fortalecer a força de trabalho em saúde. Isso inclui mas não se limita abordagens ao setor como um todo, estratégias de redução da pobreza, estruturas de despesas a médio prazo e instrumentos como os mecanismos de coordenação do país, do Fundo Global de Luta contra a Aids, Tuberculose e Malária, e os programas nacionais de controle do HIV/Aids. Todos esses processos devem ser alinhados com planos nacionais de emergência para recursos humanos e devem ser identificados mecanismos para colocar a cooperação em funcionamento. A decisão tomada pela Aliança Global para Vacinas e Imunização (Global Alliance for Vaccines and Immunization - GAVI) de apoiar uma estratégia de fortalecimento de sistemas de saúde, incluindo da força de trabalho em saúde, está sendo agora traduzida por meio de requerimentos dos países com princípios, exigências e critérios mínimos resumidos em diretrizes claras. É importante dizer que a estratégia busca assegurar que a assistência em perspectiva da Aliança GAVI à força de trabalho em saúde (e outros elementos de sistemas de saúde) em um país é alinhada a estratégias existentes para o fortalecimento da força de trabalho. Conforme a experiência das abordagens setoriais e das estratégias de redução da pobreza demonstrou, a promessa de políticas de integração mais eficazes Figura 7.3 Prioridades dos países para o fortalecimento dos sistemas de saúde Recursos humanos Desenvolvimento de sistemas de informação Atualização de instalações, laboratórios e equipamentos Fortalecimento da gestão Fortalecimento institucional Sistemas de compras e suprimentos Acesso melhorado (não financeiro) Envolvimento do setor privado Acesso melhorado (financeiro) Capacidade comunitária para a prestação de cuidados Transporte/comunicações Mudança de comportamento Número de propostas feitas ao Fundo Global para a Tuberculose, HIV/AIDS e Malária, rodada 5 Fonte: (5)

13 148 Relatório Mundial de Saúde 2006 para a força de trabalho em saúde é tolhida por números insuficientes de quadros nacionais adequadamente apoiados (24). Isso destaca a necessidade de desenvolver capacidades nacionais para inteligência estratégica (Capítulo 6) e de facilitar o acesso à cooperação técnica. O imperativo do financiamento suficiente e sustentado Para superar o déficit numérico da força de trabalho, serão necessários compromissos substanciais para formar e pagar os trabalhadores de saúde adicionais. O custo do aumento muito rápido da formação direcionada à eliminação do déficit até 2015 a data limite para alcançar os objetivos da Declaração do Milênio foi mostrado no Capítulo 1 e é de cerca de US$ 136 milhões por ano para um país médio. O custo adicional para pagar trabalhadores de saúde uma vez que o déficit tiver sido sanado fica pouco acima de US$ 311 milhões por país nos níveis salariais atuais (25). Assumindo que o aumento ocorra durante um período de vinte anos o que muitos observadores dizem que é mais realístico, o investimento anual necessário em formação fica em US$ 88 milhões por país. Os custos salariais adicionais quando a força de trabalho estiver totalmente preenchida ficariam mais altos neste cenário (porque a população crescerá substancialmente entre 2015 e 2025, mas também porque haverá necessidade de mais trabalhadores de saúde), chegando a mais de US$ 400 milhões por país. A tradução dos números em despesas per capita em saúde para um país médio dá uma maior perspectiva dos custos de aumentar a força de trabalho em saúde. Para cobrir os custos de investimento para formação durante um período de vinte anos, o país médio precisaria aumentar seu nível geral de gastos com saúde per capita em cerca de US$ 1,60 a cada ano. Até 2025, um crescimento mínimo de US$ 8,30 per capita seria necessário para pagar os salários da força de trabalho adequada. Embora esses modelos de custeio sejam indicativos e não precisos, eles revelam questões importantes. Primeiro, aumentar a força de trabalho em saúde durante uma trajetória de dez ou vinte anos irá requerer financiamento dedicado muito significativo. Depois, essas estimativas dos custos de formação e de salários para aumento da força são baseadas nas classes médica, de enfermeiros e parteiras. Embora não existam dados, as estratégias que dependem de categorias cujo salário é menor, com formação menos formal, pode ser mais fácil de arcar em termos financeiros e portanto merecem séria consideração. Por fim, os resultados são sensíveis à idade de aposentadoria dos trabalhadores de saúde, suas taxas de mortalidade e até que ponto permanecem no país e escolhem trabalhar no setor saúde após a formação. Políticas para melhorar a saúde dos trabalhadores, aumentar a idade de aposentadoria e aumentar a taxa de permanência podem reduzir o número de pessoas que precisam ser formadas e pode resultar em economia. Fica claro, da exposição anterior, que uma expansão em grande escala da força de trabalho em saúde tem implicações imediatas e a longo prazo. É de se entender que os governos que possuem poucos recursos financeiros possam relutar em comprometer-se com custos de tão longo prazo sem sinais claros de apoio da comunidade internacional de doadores. À medida que a natureza e a magnitude da crise dos trabalhadores de saúde caem sob um foco maior e as estratégias nacionais para aumentar a força de trabalho surgem, agora é a hora de esclarecer o papel da assistência financeira internacional.

14 gerenciando as saídas da força de trabalho 149 Uma diretriz global para o financiamento O desafio do financiamento tem dois aspectos distintos: gerar volume suficiente para conseguir enfrentar as crises de forma realista e sustentar níveis adequados de financiamento ao longo do tempo. A mobilização de fundos consideráveis requer que o financiamento da força de trabalho em saúde seja feito mediante uma combinação de orçamentos governamentais melhorados e assistência internacional ao desenvolvimento. Existem sinais promissores. Por exemplo, a recente dedicação de fundos para o fortalecimento de sistemas de saúde no montante de US$ 500 milhões, orçado pela Aliança GAVI ao longo de cinco anos, indica como a força de trabalho em saúde está se tornando uma das áreas prioritárias para o apoio de sistemas. De forma semelhante, o Plano de Emergência para a Força de Trabalho em Malawi dedicou US$ 278 milhões ao longo de seis anos por meio de uma coalizão de países e parceiros globais. Enquanto o orçamento de baixo para cima em torno de planos de emergência é a maneira ideal de se proceder, existe, todavia, a necessidade de uma diretriz de financiamento que possa assegurar que a resposta seja proporcional à necessidade e em torno da qual a comunidade internacional possa se mobilizar. Com respeito aos fluxos totais de assistência internacional ao desenvolvimento para a saúde, aproximadamente US$ 12 bilhões por ano em 2004 (26), este relatório recomenda um princípio 50 : 50 que 50% desse financiamento seja direcionado ao fortalecimento de sistemas de saúde, do qual pelo menos metade é dedicada ao apoio de planos de emergência para a força de trabalho em saúde. A análise racional por trás desse investimento proporcional está relacionada à confiança que os trabalhadores de saúde depositam em sistemas de saúde que funcionam e à necessidade de financiamento dedicado às estratégias da força de trabalho, acima e além das atividades dos recursos humanos que possam ser inerentes a programas prioritários específicos de organizações globais de saúde. À medida que a expansão proposta é financiada publicamente por meio de impostos, seguro de saúde social ou solidariedade internacional, ela fica sujeita às regras do financiamento público. Em um esforço para preservar a estabilidade macroeconômica e a sustentabilidade fiscal, instituições financeiras internacionais e ministros de finanças usam critérios como a razão gastos públicos/pib para estabelecer tetos. As conseqüências mais visíveis para o setor saúde são os tetos impostos ao recrutamento e os salários estagnados dos trabalhadores de saúde no serviço público. Moratórias na contratação de novos funcionários estão limitando a expansão dos serviços de saúde e criando desemprego para os trabalhadores de saúde, especialmente na África Sub-Saariana. Estratégias de redução da pobreza, por exemplo, freqüentemente se referem explicitamente a essas restrições. Autoridades no Quênia, em Moçambique, em Zâmbia e em muitos outros países estão então evitando contratar trabalhadores de saúde porque não conseguem encontrar um jeito de driblar essas estipulações (27). Uma maior atenção a essa questão produziu um menu de opções para uma melhor gestão dentro das regras atuais de financiamento para o setor público. Exemplos incluem a terceirização eficaz como um meio de diminuir custos e eliminar trabalhadores fantasmas (28, 29). Embora essas medidas de eficiência sejam úteis, elas provavelmente não serão suficientes por si próprias. O reconhecimento da necessidade de expandir o espaço físico (ou seja, aumentar o espaço no orçamento para a saúde), requer que uma situação de exceção seja negociada para o financiamento público da saúde e sua força de trabalho. A negociação de salvaguardas para a força de trabalho em saúde no espaço fiscal irá requerer que o mundo do desenvolvimento da saúde se engaje de forma produtiva com ministérios de finanças, instituições financeiras

15 150 Relatório Mundial de Saúde 2006 internacionais e grandes partes internacionais interessadas. Evidências fortes sobre o retorno econômico e para a saúde de investimentos na força de trabalho em saúde podem auxiliar essas negociações. Ao mesmo tempo, a moral e as análises racionais políticas relacionadas a colocar a saúde das pessoas em primeiro lugar e a buscar o acesso universal podem ajudar a conseguir o reconhecimento da excepcionalidade da força de trabalho em saúde. Parte da preocupação com o financiamento público da expansão da força de trabalho está relacionada à capacidade dos governos de pagar pelo pessoal durante a duração das suas carreiras. Como os países estão relutantes em se expor a uma dívida pública potencialmente insustentável, eles precisam assegurar a previsibilidade do apoio prestado pelos doadores a longo prazo (30). Os fundos de doadores, no entanto, são expressões das prioridades atuais dos governos, e os mecanismos de resseguros de longo prazo ou garantias de apoio geralmente não são apresentados. Os desafios de financiar o aumento da força de trabalho em saúde a longo prazo, portanto, não podem ser separados do dilema maior da mobilização de recursos para a saúde. Compromissos audazes e novos mecanismos podem ajudar a oferecer maior previsibilidade de fluxos globais de assistência (31). Estes devem ser complementados por estratégias nacionais que trabalhem em prol do financiamento sustentável do setor saúde. AVANÇANDO JUNTOS Durante a última década, muito foi feito para aumentar a consciência de que, a menos que os problemas da força de trabalho em saúde sejam tratados de forma direta, os sistemas de saúde irão afundar. Ainda existem enormes lacunas no conhecimento sobre a extensão dos impulsos fundamentais que dão forma ao problema dos recursos humanos e é enorme o leque de soluções que podem ser sugeridas. Existe, no entanto, uma saída para a crise. Por meio do trabalho conjunto com alianças includentes de partes interessadas globais e nacionais, pode-se lidar com os problemas que se espalham por vários setores, grupos de interesse e fronteiras entre países: pode-se formar uma reserva de especialidades encontradas em número limitado, e as oportunidades de aprendizado mútuo, compartilhamento e solução de problemas podem ser capturadas. A solidariedade global tornará possível explorar sinergias entre os insumos específicos de órgãos como a OMS, instituições internacionais de financiamento, acadêmicos e associações profissionais. É particularmente importante monitorar cuidadosamente os efeitos desses insumos para aumentar gradualmente a massa crítica de evidências e compartilhar esse conhecimento com todos que possam beneficiar-se dele. Não existe um país no mundo que não esteja enfrentando grandes desafios relacionados à força de trabalho em saúde desafios que afetam seu sistema de saúde, sua economia e suas obrigações em relação aos seus cidadãos. Todos os países precisam aumentar ou fortalecer as capacidades institucionais necessárias para atender seus próprios problemas e dificuldades relativas aos recursos humanos para a saúde. Alguns países precisam de uma quantidade significativa de assistência externa para superar isso; se esse apoio não se apresentar, eles se atrasarão ainda mais, porque as forças globais que impulsionam o desenvolvimento da força de trabalho em saúde acelerarão as distorções. Sob uma perspectiva global, isso significaria uma exacerbação de desigualdades à medida que os trabalhadores de saúde se movimentam para países onde os formuladores de políticas públicas são mais responsivos às suas preocupações. Sob uma perspectiva nacional, isso significaria tensões políticas crescentes à medida que as expectativas legítimas dos cidadãos fracassam.

16 gerenciando as saídas da força de trabalho 151 O ímpeto para a ação cresceu paulatinamente nos últimos anos. Os Estados Membros da OMS, impulsionados por líderes de saúde da África, adotaram duas resoluções em Assembléias de Saúde Mundial recentes, exigindo ação global para construir uma força de trabalho para sistemas nacionais de saúde, incluindo a diminuição do fluxo não planejado de emigração profissional. A Europa e a América Latina promoveram observatórios regionais em recursos humanos para a saúde, e os Escritórios Regionais da OMS no Sudeste da Ásia e no Mediterrâneo Oriental lançaram novas iniciativas públicas para formação em saúde. Uma centena de líderes globais de saúde da Iniciativa Conjunta pelo Aprendizado recomendou ação urgente para superar a crise dos recursos humanos para a saúde. Pedidos de ação com relação aos ODMs relacionados à saúde chegaram de uma série de Fóruns de Alto Nível em Genebra, Abuja e Paris, e duas Consultorias de Oslo nutriram um processo participativo para partes interessadas com o intuito de mapear um caminho. Um mandato claro surgiu para a preparação de um plano de ação global que crie uma liderança nacional apoiada pela solidariedade global. Liderança nacional Estratégias nacionais fortes requerem conteúdo técnico forte e um processo político de confiança. Isso envolve abraçar a gama de questões inerentes à estrutura entrada permanência - saída e ao mesmo tempo cultivar a confiança e a intermediação de acordos por meio do engajamento efetivo das partes interessadas no planejamento e na implementação. Além disso, as estratégias nacionais provavelmente serão mais bem-sucedidas se adotarem três prioridades: agir agora, antever o futuro e adquirir capacidades críticas. Agir agora para a produtividade da força de trabalho cortando desperdícios (como, por exemplo, a eliminação de trabalhadores fantasmas e absenteísmo) e aumentar o desempenho por meio de ajustes compensatórios, incentivos ao trabalho, condições de trabalho mais seguras e esforços de mobilização dos trabalhadores. Uma melhor captação de inteligência é crucial para entender situações nacionais e monitorar progressos ou atrasos. Antever o futuro pelo engajamento de partes interessadas para criar planos estratégicos nacionais por meio de informações baseadas em evidências e cenários sobre tendências futuras prováveis. O crescimento significativo da educação particular e da prestação de serviços particulares deve ser previsto, tornando necessário direcionar os fundos públicos para igualdade, promoção e prevenção. A ação pública no tocante à informação, à regulamentação e à delegação são funções primordiais para sistemas mistos públicos e privados. Aquisição de capacidades críticas pelo fortalecimento de instituições centrais para um desenvolvimento sólido da força de trabalho. O desenvolvimento de liderança e gestão na saúde e em outros setores relacionados, como educação e finanças, é essencial para o planejamento estratégico e a implementação de políticas para a força de trabalho. O estabelecimento de padrões, o credenciamento e o licenciamento devem ser efetivamente estabelecidos para melhorar o trabalho dos sindicatos, das instituições educacionais, das associações profissionais e da sociedade civil.