TABELA DE CÓDIGOS E PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Diagnóstico

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1 CÓDIGO TABELA DE CÓDIGOS E PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Diagnóstico Dente/face/ Raio X Periodic Consulta odontológica São as consultas subsequentes a inicial realizadas com o mesmo profissional. R ASAI N 6MESES N N N Consulta odontológica inicial É a primeira consulta realizada com o profissional R ASAI N 6MESES N N N Consulta odontológica para avaliação técnica É a consulta destinada a avaliação do plano de tratamento proposto. Somente liberada para profissionais credenciados como auditores com essa final. Necess Especial R ASAI N 6MESES S S S Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco maxilo facial É o diagnóstico do exame histopatológico que deve ser realizado após citologia esfoliativa da região buco maxilo facial. Necessário enviar cópia do laudo histopatológico para pagamento. Detalhar tipo de procedimento realizado no campo 47 (observação) da GTO R S1; S2; S3; S4; S5; S6 LAUDO U S S S 15ANOS _ Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilo facial É o diagnóstico do exame histopatológico que deve ser realizado após biópsia da região buco maxilo facial. Necessário enviar cópia do laudo histopatológico para pagamento. Detalhar tipo de procedimento realizado no campo 47 (observação) da guia. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 LAUDO U S S S 15ANOS _ Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco maxilofacial É o diagnóstico do exame histopatológico que deve ser realizado após análise da peça cirúrgica da região buco maxilo facial. Necessário enviar cópia do laudo histopatológico para pagamento. Detalhar R S1; S2; S3; S4; S5; S6 LAUDO U S S S 15ANOS _ tipo de procedimento realizado no campo 47 (observação) da guia Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco maxilo facial É o diagnóstico do exame histopatológico após punção da região buco maxilo facial. Necessário enviar cópia do laudo histopatológico para pagamento. Detalhar tipo de procedimento realizado no campo 47 (observação) da guia. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 LAUDO U S S S 15ANOS _ Teste de fluxo salivar Realizada em clinicas especializadas com indicação clinica do profissional solicitante. Necessário envio de laudo anexado na guia no momento doenvio para pagamento R ASAI LAUDO U N N N 6ANOS _

2 Urgência e Emergência CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial Consulta odontológica de Urgência Usar esse código quando nenhum outro da tabela de urgência e emergência for compatível com o procedimento a ser realizado. Somente usado por clinicas de urgência e emergência contratualizadas para esse tipo de atendimento. Quando não existir clinica credenciada para esse fim esse código não poderá ser solicitado com o código de consulta odontológica. Descrever os procedimentos realizados no campo 47 observação da guia. R ASAI N 15DIAS N N E 2ANOS _ Consulta odontológica de Urgência 24 hs Descrever o diagnóstico no campo 47 observação da guia. Esse código deve ser usado somente por clinicas de urgência e emergência contratualizadas para esse tipo de atendimento. R ASAI IF 1MÊS N N E Incisão e Drenagem extra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco maxilo facial Evento único. Descrever no campo 47 observação o dente que originou ou outro fator etiológico. R HEMI ARCO N U N N E 15ANOS _ Incisão e Drenagem intra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco maxilo facial Evento único. Descrever no campo 47 observação a origem do abscesso e o tratamento proposto R GRUPO N U N N E 2ANOS _ Redução simples de luxação de Consiste na redução do deslocamento do disco articular. Articulação Têmporo mandibular (ATM) R ASAI N U N N N 15ANOS _ Reimplante dentário com contenção Consiste no reimplante dentário e contenção com fio ortodôntio, fibra de vidro/ carbono e resina fotopolimerizada. É necessário o envio de maiores esclarecimentos sobre o ocorrido no campo 47 observação da guia. D DENTE N U N N N 6ANOS _ Sutura de ferida em região buco maxilo Informar no campo 47 observação o diagnóstico e procedimento realizado facial R GRUPO N U N N E 6ANOS _ Tratamento de alveolite Precisa haver uma exodontia recente que justifique a necess do tratamento D DENTE N U N N E 6ANOS _ Colagem de fragmentos dentários Somente quando indicado, encaminhar a radiografia final com os bordos hermeticamente vedados D DENTE I U N N E 15ANOS _ Pulpectomia Indicada somente em casos de urgência, para procedimentos endodônticos o código de tratamento já inclui o procedimento. D DENTE IF U N N E 6ANOS _ Tratamento de abscesso periodontal Evento único. Descrever no campo 47 observação a região de origem do abscesso e o tratamento agudo proposto R GRUPO N U N N E 15ANOS _ Tratamento de gengivite necrosante aguda GNA Consiste no controle da GUNA e indicação para tratamento ao especialista em Periodontia R GRUPO N U N N E 15ANOS _ Tratamento de pericoronarite Consiste no tratamento da pericoronarite e preescrição medicamentosa. R GRUPO N U N N N 15ANOS _ Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) Consiste no conserto de prótese parcial removível feitas em consultório R HEMI ARCO N 24MESES N Consiste no conserto de prótese total feitas em consultório R AS; AI N 24MESES N Recimentação de trabalhos protéticos Limite de 02 utilizações com o mesmo prestador em intervalos superiores a 30 dias D DENTE F 15DIAS N N E 15ANOS _

3 CÓDIGO Radiografia oclusal Fotografia Radiologia Realizada com película oclusal inteira, com filme simples ou duplo. As películas podem ser 5,7x7,5cm ou 5,7x7,6 cm. Consiste na execução ec de no máximo 4 radiografias intrabucais. Elas devem em ser realizadas adas por hemiarco com a final de diagnóstico. Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial R ASAI N 12MESES N N N 6ANOS _ R HEMI ARCO FOTO 6MESES S S E 6ANOS _ Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) Autorizado mediante apresentação de solicitação em receituario timbrado do profissional e devidamente indicado por especialistas nas áreas de Prótese, Periodontia ou Cirurgia R ASAI N 6MESES S S E 15ANOS _ Radiografia interproximal bite wing Realizada com película de 3cm x 4cm. Autorizada até 2 radiografias da mesma região por profissional solicitante R HEMI ARCO N 6MESES N N N 6ANOS _ Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Autorizado mediante apresentação de solicitação em receituario timbrado do profissional e devidamente indicado por especialistas nas áreas de Prótese, Periodontia ou Cirurgia R ASAI N 6MESES N N N 6ANOS _ Radiografia periapical Autorizada até 2 radiografias da mesma região por profissional solicitante D DENTE N 6MESES N N N 2ANOS _

4 Prevenção CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial Aplicação de cariostático É indicada em crianças de pequena que não permite tratamento, na fase de reversão de risco D DENTE N 24MESES S N N _ 6ANOS Aplicação de selante técnica invasiva Indicados para faces oclusais de dentes permanentes recém erupcionados D DENTE N 18MESES S N N 6ANOS 15ANOS Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Indicados para faces oclusais de dentes permanentes recém erupcionados D DENTE N 18MESES S N N 6ANOS 15ANOS Aplicação tópica de flúor Indicado para os dentes permanentes recem erupcionados R ASAI N 6MESES S N N 2ANOS 15ANOS Ativ educativa em saúde bucal Conscientização da importância dos hábitos corretos de higiene bucal e nutricionais R ASAI N 6MESES S N N 2ANOS _ Controle de biofilme (placa bacteriana) Profilaxia: polimento coronário Consiste na evidenciação de placa e profilaxia. O procedimento não permite liberação de nenhum código correlacionado individualmente.não permite a liberação de raspagem supragengival e R ASAI N 6MESES S N 2ANOS _ subgengival concomitantemente. Já incluido no procedimento de raspagem supragengival e subgengival; consiste no polimento através de meios mecânicos da superfície coronária do dente. R ASAI N 6MESES S N N 2ANOS _ Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) Consiste na remoção de fatores retentivos de placa e polimento coronário.como remoção de restaurações em excesso e sem polimento,consertos de próteses mal adaptadas,remoção de restos radiculares e selamento de cavs. Informar no campo 47 observação da guia os procedimentos realizados. Não permite solicitação concomitante com controle do biofilme, profilaxia e raspagem supragengival. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 N 6MESES S N N 15ANOS _ Ativ educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necesss especiais Ativ feita para os pais visando a importância dos hábitos corretos de higiene bucal e nutricionais para manutenção da saúde bucal dos filhos com necesss especiais. Usar o campo de observação 47 para eventuais observações R ASAI N 6MESES S N N 2ANOS 15ANOS Ativ educativa para pais e/ou cuidadores Ativ feita nos pais para concientização da importância dos hábitos corretos de higiene bucal e nutricionais para manutenção da saúde bucal dos filhos. Usar o campo de observação 47 R ASAI N 6MESES S N N 2ANOS 15ANOS

5 Dentística CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial Consiste em utilizar manobras para recuperar um dente que tenha sido afetado por cárie ou fratura Capeamento pulpar direto profunda no caso de exposição pulpar, através da utilização de produtos específicos para proteger a D DENTE I U S N N 6ANOS _ polpa dentária e na tentativa de se evitar o tratamento endodôntico Faceta direta em resina fotopolimerizável Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação D DENTE/ FACE IF 24MESES S S N 2ANOS _ Restauração de amálgama 1 face Restauração de amálgama 2 faces Restauração de amálgama 3 faces Restauração de amálgama 4 faces Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação Verificar excessos, falta fl de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação D DENTE/ FACE N 24MESES S 2ANOS _ D DENTE/ FACE N 24MESES S N N 2ANOS _ D DENTE/ FACE IF 24MESES S N N 2ANOS _ D DENTE/ FACE IF 24MESES S S N 2ANOS _ Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação D DENTE/ FACE N 24MESES S N N 2ANOS _ Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação D DENTE/ FACE N 24MESES S N N 2ANOS _ Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação D DENTE/ FACE IF 24MESES S N N 2ANOS _ Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces ou mais faces Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação D DENTE/ FACE IF 24MESES S S N 2ANOS _ Ajuste Oclusal por acréscimo Consiste na estabil oclusal que é proporcionada através de contatos bilaterais simultaneos com a mesma intens dos dentes posteriores em uma dimensão vertical de oclusão. Quando em infraoclusão precisa de acréscimo para estabil oclusal R AS; AI N 24MESES S S N 15ANOS _ Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Núcleo de preenchimento Consiste na estabil oclusal que é proporcionada através de contatos bilaterais simultaneos com a mesma intens dos dentes posteriores em uma dimensão vertical de oclusão. Quando em supra oclusão precisa de desgaste para estabil oclusal Consiste na reconstrução de dentes seriamente comprometidos pelo processo carioso, antes da confecção estrutural R AS; AI N 24MESES S S N 15ANOS _ D DENTE IF 24MESES S N N 15ANOS _

6 Periodontia CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial Aumento de coroa clínica Cirurgia odontológica a retalho Cirurgia periodontal a retalho Cunha proximal Consiste em aumentar a coroa clinica do dente com rebaixamento e nivelamento ósseo. Não pode ser solicitada concomitantemente e e com gengivectomia g ec e / ou cirurgia gaperiodontal a retalho ea Cirurgia exploratória ou de acesso, não pode ser usada concomitante com o código de cirurgia periodontal a retalho Fase cirúrgica do tratamento periodontal. É paga somente após terapia básica periodontal realizada em até 90 dias Tratamento cirúrgico de hiperplasias gengivais e/ou defeito ósseo angular na superfície distal de molares ou proximal dos dentes que dispõe de gengiva inserida reduzida R GRUPO I 24MESES S S E 15ANOS _ R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I 24MESES S S E 15ANOS _ R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I 24MESES S S E 15ANOS _ R GRUPO N U S N E 15ANOS _ Gengivectomia Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais supraósseas (até 4 mm) ou para refazer contornos gengivais anormais tais como crateras e hiperplasias gengivais. Não pode ser solicitado concomitante com o código de gengivoplastia e/ ou aumento de coroa clínica. Enviar a indicação do procedimento cirúrgico no campo 47 observação R S1; S2; S3; S4; S5; S6 N 12MESES S N E 15ANOS _ Gengivoplastia Consiste na remoção do excesso gengival causado por movimentação ortodôntica ou hiperplasias gengivais localizadas. Não pode ser solicitada concomitante com cirurgia para aumento de coroa R S1; S2; S3; S4; S5; S6 N 12MESES S N E 15ANOS _ clínica Sepultamento radicular Procedimento cirúrgico que consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à crista óssea e subseqüente reposicionamento do retalho. D DENTE IF U S N E 6ANOS _ Imobilização dentária em dentes permanentes Em casos de mobil grau 2, ocasionada por doença periodontal. Em caso de outro fator etiológico descrever no campo 47 Observação da guia. R GRUPO I U S N E 6ANOS _ Raspagem sub gengival/alisamento radicular Tratamento de terapia básica periodontal, inclui o procedimento de raspagem supragengival. Faz se necessário o envio da radiografia com identificação de perda óssea alveolar ou informação no campo47 observação sobre a perda de inserção periodontal R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I 6MESES S S E 15ANOS _ Raspagem supra gengival Pode ser manual ou através de ultra som. Não pode ser solicitada concomitante a profilaxia e controle de biofilme. R ASAI N 6MESES S N N 15ANOS _

7 CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Pulpotomia Indicação em dentes decíduos e permanentes com apicificação incompleta D DENTE I U S N N 2ANOS 15ANOS Remoção de núcleo intrarradicular Consiste em retirar o núcleo e/ou corpo estranho da cav intra radicular, com final endodôntica dô ou protética éi Endodontia Necess Especial D DENTE IF U S N E 6ANOS _ Retratamento endodôntico birradicular Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S S E 15ANOS _ Retratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S S E 15ANOS _ Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S S E 15ANOS _ Tratamento de perfuração endodôntica Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S S E 15ANOS _ Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S S E 6ANOS 18ANOS Tratamento endodôntico birradicular Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S N N 6ANOS _ Tratamento endodôntico multirradicular Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S N N 6ANOS _ Tratamento endodôntico unirradicular Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S N N 6ANOS _

8 Cirurgia CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial Alveoloplastia Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após a realização de extrações múltiplas; R GRUPO I U S S E 15ANOS _ Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Consiste em remover cirurgicamente i a zona patológica periapical, i conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em duas raízes; D DENTE IF U S S E 15ANOS _ Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em duas raízes; D DENTE IF U S S E 15ANOS _ Apicetomia multirradiculares com Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida de D DENTE IF U S S E 15ANOS _ obturação retrógrada ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em três raízes Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em três raízes D DENTE IF U S S E 15ANOS _ Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em uma raiz D DENTE IF U S S E 15ANOS _ Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em uma raiz; D DENTE IF U S S E 15ANOS _ Biópsia de boca Biópsia de glândula salivar Biópsia de lábio Biópsia de língua Biópsia de mandíbula Biópsia de maxila Bridectomia Bridotomia Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico na região da boca Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico em glândula salivar Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico de lábio Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico na língua Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico na mandíbula Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico na maxila Consiste em realizar incisão cirúrgica para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva Consiste em realizar incisão cirúrgica para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva R ASAI LAUDO U S N N 18ANOS _ R AS; AI LAUDO U S N N 18ANOS _ R AS; AI LAUDO U S N N 18ANOS _ R ASAI LAUDO U S N N 18ANOS _ R AI LAUDO U S N N 18ANOS _ R AS LAUDO U S N N 18ANOS _ R GRUPO N U S S E 15ANOS _ R GRUPO N U S S E 15ANOS _ Consiste na remoção de exostoses uni e bilateral. Informar no campo de observação 47 da guia de Cirurgia para exostose maxilar tratamento odontológico a realização do procedimento unilateral ou bilateral. Quando o R ASAI IF U S S E 18ANOS _ procedimento for bilateral lançar o código em duplic e informar no campo de observação Cirurgia para torus mandibular bilateral Cirurgia para torus mandibular unilateral Consiste em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas bilaterais, na região de mandíbula Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico; R ASAI IF U S S E 18ANOS _ R HEMI ARCO IF U S S E 18ANOS _ Cirurgia para torus palatino Consiste na remoção de exostoses uni e bilateral. Informar no campo de observação 47 da guia de tratamento odontológico a realização do procedimento unilateral ou bilateral. Quando o procedimento for bilateral lançar o código em duplic e informar no campo de observação. R AS IF U S S E 18ANOS _ Exérese ou excisão de cistos odontológicos Exérese ou excisão de mucocele Consiste na remoção cirúrgica de cistos odontológicos. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I U S S S 6ANOS _ Consiste em remover cirurgicamente lesão dos tecidos moles (principalmente lábios), causada por retenção de saliva devido à obstrução de glândulas salivares R GRUPO N 24MESES S N E 15ANOS _

9 Exérese ou excisão de rânula Consiste em remover cirurgicamente um tipo de cisto de retenção que ocorre especificamente no assoalho da boca, associado aos ductos da glândula submandibular ou sublingual; R GRUPO N 24MESES S N E 15ANOS _ Exodontia a retalho Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Exodontia de raiz residual Exodontia simples de permanente Frenulectomia labial Frenulectomia lingual Frenulotomia labial Frenulotomia lingual Indicados para dentes cariados, sem antagonistas, sem função, impactados, indicação ortodôntica, mal posicionados no arco D DENTE IF U S N N 6ANOS _ Indicados para dentes com indicação ortodôntica/ protética D DENTE I U S N N 6ANOS _ Consiste em realizar extração dentária da porção radicular de dentes que já não possuem a coroa clínica Indicados para dentes cariados, sem antagonistas, sem função, impactados, indicação ortodôntica, mal posicionados no arco Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro mucoso presente na base do lábio, denominado hipertrofia de freio labial; Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro mucoso presente na base da língua, denominado hipertrofia de freio lingual Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro mucoso presente na base do lábio, denominado hipertrofia de freio labial; Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro mucoso presente na base da língua, denominado hipertrofia de freio lingual D DENTE I U S N N 6ANOS _ D DENTE I U S N N 6ANOS _ R AS; AI N U S S E 6ANOS 18ANOS R AI N U S S E 6ANOS 18ANOS R AS; AI N U S S E 6ANOS 18ANOS R AI N U S S E 6ANOS 18ANOS Odonto secção Consiste em realizar a separação da estrutura dentária, mediante corte, tendo por final:1 a manutenção da parte sadia e a remoção da parte comprometida;2 o tratamento da área periodontal afetada com a manutenção das estruturas dentárias seccionadas; pode ainda ser usada para facilitar a extração do elemento dentário. D DENTE IF U S S E 18ANOS _ A técnica consiste na retirada de pequena porção de tecido por aspiração através de uma agulha fina Punção aspirativa na região buco maxilofacial e posterior coloração e análise microscópica. Enviar informações complementares no campo 47 observações da gto Redução cruenta de fratura alvéolo Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos dentária fraturados, com contenção por meio rígido (cirurgia aberta) Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Remoção de dentes inclusos / impactados Remoção de dentes semi inclusos / impactados Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital, sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados (cirurgia fechada) R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I U S S E 15ANOS _ R S1; S2; S3; S4; S5; S6 IF U S N E 6ANOS _ R S1; S2; S3; S4; S5; S6 IF U S N E 6ANOS _ Consiste na remoção cirúrgica de dentes inclusos/ impactados com indicação de extração D DENTE IF U S N E 15ANOS _ Indicados para dentes cariados, sem antagonistas, sem função, impactados, indicação ortodôntica, mal posicionados no arco D DENTE IF U S N E 15ANOS _ Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Tratamento t cirúrgico iú i da comunicação entre a cav d bucal e cav d nasal (fístula buco nasal) e da comunicação entre a cav bucal e o seio maxilar (fístula bucosinusal), quando a extensão localização e caraterísticas da lesão permitirem a realização em ambiente ambulatorial. R AS N S S S E 15ANOS _ Tratamento cirúrgico da comunicação entre a cav bucal e cav nasal (fístula buco nasal) e Tratamento cirúrgico das fístulas buco da comunicação entre a cav bucal e o seio maxilar (fístula bucosinusal), quando a extensão R AS N S S S E 15ANOS _ sinusal localização e caraterísticas da lesão permitirem a realização em ambiente ambulatorial Tratamento cirúrgico de bridas Consiste em realizar incisão cirúrgica para correção do posicionamento da musculatura existente constritivas da região buco maxilo facial entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva Tratamento cirúrgico de hiperplasias de Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número tecidos moles na região buco maxilofacial de células (hiperplasia) e tecidos moles da mandibula ou maxila quando a extensão localização e caraterísticas da lesão permitirem a realização em ambiente ambulatorial. R AS; AI N U S S E 15ANOS _ R S1; S2; S3; S4; S5; S6 N U S S E 15ANOS _

10 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco maxilo facial Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) do tecido ósseo ou cartilaginoso, da mandíbula ou maxila quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I U S S E 15ANOS _ Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilo facial Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) do tecido ósseo ou cartilaginoso, da mandíbula ou maxila quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I U S S E 15ANOS _ Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco maxilo facial Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) e tecidos moles da mandibula ou maxila quando a extensão localização e R S1; S2; S3; S4; S5; S6 N U S S E 15ANOS _ caraterísticas da lesão permitirem a realização em ambiente ambulatorial Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Tratamento cirúrgico, sem reconstrução, do crescimento anormal de células benignas originadas dos tecidos e formadores do dente, quando a extensão localização e caraterísticas da lesão permitirem a realização em ambiente ambulatorial. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I U S S E 15ANOS _ Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo mandibular ATM Consiste no atendimento ambulatorial e clinica das luxações da ATM na abertura da boca, ocorre o deslocamento do processo condilar para fora da cav mandibular e o paciente não é capaz de realizar a reposição da mandíbula ( fechar a boca) sem ajuda. A cobertura da redução da luxação consiste no reposicionamento do processo condilar para dentro da cav mandibular R AS; AI N 6MESES S S E 15ANOS _ Ulectomia Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco gengival D DENTE I U S S N 6ANOS 18ANOS Ulotomia Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar; D DENTE I U S S N 6ANOS 18ANOS

11 Odontopediatria CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial Condicionamento em Odontologia Coroa de acetato em dente decíduo Técnica usada para viabilizar a qual do atendimento odontológico em crianças hiperativas, ansiosas e com dsúbosde distúrbios de atenção. Não deve e ser solicitado concomitante com a consulta inicial. ca Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos / de difícil manejo. R ASAI N 3MESES S S E _ 6ANOS D DENTE IF 12MESES S S E 2ANOS 15ANOS Coroa de aço em dente decíduo Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos / de difícil manejo. D DENTE IF 12MESES S S E 2ANOS 15ANOS Coroa de policarbonato em dente decíduo Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos / de difícil manejo. D DENTE IF 12MESES S S E 2ANOS 15ANOS Exodontia simples de decíduo Consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos; D DENTE I U S N N 2ANOS 15ANOS Pulpotomia em dente decíduo Indicação em dentes decíduos D DENTE I U S N N 2ANOS 15ANOS Tratamento endodôntico em dente decíduo Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. Este código deve ser usado somente para dentes decíduos D DENTE IF U S N N 2ANOS 15 ANOS Condicionamento em odontologia para pacientes com necesss especiais Técnica usada para viabilizar a qual do atendimento odontológico em pacientes com necesss especiais, ansiosas e com distúrbios de atenção R ASAI N 3MESES S S E 6ANOS

12 Prótese dentária CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes Coroa provisória com pino permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necess de envio de rx para aprovação pelo setor Coroa provisória sem pino Coroa total em cerômero Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necess de envio de rx para aprovação pelo setor Consiste na realização de restauração unitária com coroa total feita do material cerômero em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto. Necessário de pré aprovação para a realização D DENTE IF 36MESES S S E 15ANOS Coroa total metálica Consiste na realização de restauração unitária com coroa total feita de material metálico em dentes permanentes posteriores (pré molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto. Necessário de pré aprovação para a realização Núcleo metálico fundido O núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz, permanência de pelo menos 4mm de material obturador e em casos de perda óssea horizontal ou vertical o núcleo deve ser cimentado até a metade da inserção radicular Pino pré fabricado O núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz, permanência de pelo menos 4mm de material obturador e em casos de perda óssea horizontal ou vertical o núcleo deve ser cimentado até a metade da inserção radicular Provisório para Faceta Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necess de envio de rx para aprovação pelo setor Provisório para Inlay/Onlay Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necess de envio de rx para aprovação pelo setor Provisório para Restauração metálica fundida Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necess de envio de rx para aprovação pelo setor Restauração metálica fundida Consiste na cobertura para bloco (restauração) de metal em dentes posteriores permanentes com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto ou dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes Coroa de acetato em dente permanente não cooperativos / de difícil manejo. D DENTE IF 12MESES S S E 2ANOS 15ANOS Coroa de aço em dente permanente Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos / de difícil manejo. D DENTE IF 12MESES S S E 2ANOS 15ANOS Coroa de policarbonato em dente permanente Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos / de difícil manejo. D DENTE IF 12MESES S S E 2ANOS 15ANOS

13 Sem cobertura Consulta para Técnica de Clareamento dentário Caseiro Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Diagnóstico e tratamento de halitose Diagnóstico i e tratamento de xerostomia Diagnóstico por meio de enceramento Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais Modelos ortodônticos Radiografia antero posterior Radiografia da ATM Radiografia da mão e punho carpal Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Radiografia póstero anterior Slide Telerradiografia Telerradiografia com traçado cefalométrico Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam Tomografia convencional linear ou multi direcional Traçado Cefalométrico Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia Amputação radicular com obturação retrógrada Amputação radicular sem obturação retrógrada Aprofundamento/aumento de vestíbulo Cirurgia i odontológica com aplicação de aloenxertos Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco maxilo facial Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco maxilo facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco maxilo facial Controle pós operatório em odontologia Criocirurgia de neoplasias da região buco maxilo facial Crioterapia ou termoterapia em odontologia Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua Enxerto com osso autógeno do mento Enxerto com osso liofilizado Enxerto conjuntivo subepitelial Enxerto gengival livre Enxerto pediculado Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica Exérese de lipoma na região buco maxilo facial Exérese ou excisão de cálculo salivar Implante ortodôntico Implante ósseo integrado Implante Zigomático Levantamento do seio maxilar com osso autógeno Levantamento do seio maxilar com osso homólogo Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado Punção aspirativa orientada por imagem na região buco maxilo facial Reabertura colocação de cicatrizador Reconstrução de sulco gengivo labial

14 Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco maxilo facial Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco maxilo facial Regeneração tecidual guiada RTG Remoção de dreno extra oral Remoção de dreno intra oral Remoção de implante dentário não ósseo integrado Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar Remoção de odontoma Remoção de tamponamento nasal Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco maxilo facial Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco maxilo facial Retirada dos meios de fixação da região buco maxilo facial Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em odontologia Sedação medicamentosa ambulatorial em odontologia Tracionamento cirúrgico com final ortodôntica Tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno Tunelização Mantenedor de espaço fixo Mantenedor de espaço removível Restauração atraumática em dente decíduo Aparelho protetor bucal Aplicação tópica de verniz fluoretado Controle de cárie incipiente Remineralização Teste de capac tampão da saliva Teste de contagem microbiológica i Teste de PH salivar Imobilização dentária em dentes decíduos Clareamento dentário caseiro Clareamento dentário de consultório Curativo de demora em endodontia Placa de Acetato para Clareamento Caseiro Restauração atraumática em dente permanente Restauração em ionômero de vidro 1 face Restauração em ionômero de vidro 2 faces Restauração em ionômero de vidro 3 faces Restauração em ionômero de vidro 4 faces Restauração em resina (indireta) Inlay Restauração em resina (indireta) Onlay Tratamento de fluorose microabrasão Clareamento de dente desvitalizado Preparo para núcleo intrarradicular Remoção de corpo estranho intracanal Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico Restauração temporária / tratamento expectante Dessensibilização dentária Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Coroa total acrílica prensada Coroa total em cerâmica pura

15 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante cerâmica Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante cerômero Coroa total metalo cerâmica Coroa total metalo plástica cerômero Coroa total metalo plástica resina acrílica Faceta em cerâmica pura Faceta em cerômero Guia cirúrgico para prótese total imediata Onlay de Resina Indireta Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) Placa oclusal resiliente Prótese fixa adesiva direta (provisória) Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) Prótese parcial fixa em metalo cerâmica Prótese parcial fixa em metalo plástica Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) Prótese parcial fixa provisória Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão Prótese parcial removível com grampos bilateral Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese total Prótese total imediata Prótese total incolor Reembasamento de coroa provisória Reembasamento de prótese total ou parcial imediato (em consultório) Reembasamento de prótese total ou parcial mediato (em laboratório) Remoção de trabalho protético Restauração em cerâmica pura inlay Restauração em cerâmica pura onlay Restauração em cerômero onlay Restauração em cerômero inlay Coroa provisória sobre implante Coroa provisória sobre implante com carga imediata Coroa total metalo cerâmica sobre implante Coroa total metalo plástica sobre implante cerômero Coroa total metalo plástica sobre implante resina acrílica Guia cirúrgico para implante Intermediário protético (para implantes) Manutenção de prótese sobre implantes Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes Prótese parcial fixa implanto suportada Prótese parcial fixa provisória em carga imediata Protocolo Branemark em carga imediata para 4 implantes parte protética Protocolo Branemark em carga imediata para 5 implantes parte protética

16 Protocolo Branemark para 4 implantes Protocolo Branemark para 5 implantes Protocolo Branemark provisório para 4 implantes Protocolo Branemark provisório para 5 implantes Aletas Gomes Aparelho de Klammt Aparelho de protração mandibular APM Aparelho de Thurow Aparelho extra bucal Aparelho ortodôntico fixo estético Aparelho ortodôntico fixo estético parcial Aparelho ortodôntico fixo metálico Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler APM Aparelho de Protração Mandibular Arco lingual Barra transpalatina fixa Barra transpalatina removível Bionator de Balters Blocos geminados de Clark twinblock Botão de Nance Contenção fixa por arcada Disjuntor palatino Hirax Disjuntor palatino Macnamara Distalizador com mola nitinol Distalizador de Hilgers Distalizador Distal Jet Distalizador Pendulo/Pendex Distalizador tipo Jones Jig Documentação eletromiográfica Gianelly Grade palatina fixa Grade palatina removível Herbst encapsulado Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho fixo Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho ortopédico Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho removível Máscara facial Delaire e Tração Reversa Mentoneira Modelador elástico de Bimler Monobloco Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas Pistas diretas de Planas superior e inferior Pistas indiretas de Planas Placa de distalização de molares Placa de Hawley Placa de Hawley com torno expansor Placa de mordida ortodôntica Placa de Schwarz Placa de verticalização de caninos

17 Placa dupla de Sanders Placa encapsulada de Maurício Placa lábio ativa Plano anterior fixo Plano inclinado Quadrihélice Regulador de função de Frankel Simões Network Splinter Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necesss especias em odontologia Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em pacientes com necesss especiais em odontologia Sedação medicamentosa ambulatorial em pacientes com necesss especiais em odontologia