Como atender um paciente com queixa de memória Prof Vitor Tumas

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1 Como atender um paciente com queixa de memória Prof Vitor Tumas Pacientes com queixa de memória são comuns em ambulatórios clínicos. Estudos na comunidade mostram que a queixa é muito comum em todas as faixas etárias, mas é muito mais frequente em idosos. Nos mais jovens, há uma nítida associação entre a queixa de memória e a presença de sintomas psicológicos, tanto de ansiedade como de depressão, enquanto nos idosos a queixa está mais frequentemente associada à presença de sintomas depressivos. A queixa de memória pode estar associada à a presença de déficits cognitivos decorrentes das mais variadas etiologias, como pode também ser apenas uma queixa subjetiva sem relação com a existência de algum problema cognitivo subjacente. O processo de envelhecimento está associado a um certo grau de declínio cognitivo. Quando comparamos a performance de jovens e idosos em diferentes testes cognitivos, percebemos que em geral o desempenho dos jovens é estatisticamente superior ao dos idosos. Entretanto, de maneira geral, as diferenças são mínimas, e quase sempre imperceptíveis do ponto-de-vista de causarem algum tipo de comprometimento funcional. Assim, o envelhecimento por si próprio não é causa para perda cognitiva significativa ou para justificar alguma queixa de memória, embora alguns idosos saudáveis possam referir alguma mudança na sua capacidade de memorizar ou de raciocinar. A avaliação clínica diante de um paciente com queixa cognitiva ou de memória O papel do clínico diante de um paciente com queixa de memória deve seguir as seguintes linhas gerais: 1º. Definir na história clínica quais são exatamente as queixas cognitivas e se há outros sintomas associados. 2º. Determinar se há impacto de uma eventual perda cognitiva na capacidade do indivíduo realizar as suas atividades diárias habituais, 3º. Fazer uma avaliação cognitiva para determinar se há sinais objetivos de perda cognitiva 4º. Fazer o diagnóstico sindrômico 5º. Determinar a etiologia do problema A história clínica das queixas cognitivas e de sintomas associados Na anamnese, o clínico deve determinar claramente o tipo e significado da queixa cognitiva, a forma de instalação e a progressão dos sintomas cognitivos, além da presença de outros sintomas associados.

2 A queixa de memória pode indicar a existência de um problema objetivo da memória, mas pode também estar associada a algum outro problema cognitivo que foi indevidamente associado a um problema de memória. Vejamos exemplos dessa última condição: não se recordar os nomes dos objetos (disfunção da linguagem: afasia), não se lembrar o caminho de volta para casa (disfunção viso-espacial), não se lembrar como fazer uma receita complicada (disfunção executiva), etc. Esses exemplos servem para enfatizar a importância do clínico caracterizar minuciosamente a natureza das queixas reais do paciente. Muitas vezes é necessário recorrer à ajuda de algum familiar ou pessoa do convívio próximo do paciente para reconhecer a dimensão real do problema cognitivo. Isso é especialmente importante em alguns processos degenerativos em que o paciente pode não ter consciência, ou pode subestimar, o seu problema cognitivo (anosognosia). Muitas vezes é difícil caracterizar com exatidão o quadro clínico sem a ajuda desse informante Durante a entrevista clínica é importante determinar a seriedade da queixa cognitiva. Um paciente que sempre olha para o acompanhante ao lado pedindo ajuda para responder às perguntas que o médico lhe faz, ou que os familiares referem ter se tornado repetitivo contando as mesmas coisas como se não tivesse contado antes, é motivo de preocupação e atenção. Assim como outro que lhe conta o mesmo fato ou aspecto da sua vida repetidamente durante a consulta. Esses provavelmente apresentam algum problema evidente de memória. Por outro lado, alguém que se queixa muito mas continua a exercer suas atividades normais sem que a suposta amnésia interfira no seu dia-a-dia, mais provavelmente tem uma queixa subjetiva da memória, mais provavelmente associada a algum problema psiquiátrico como ansiedade ou depressão. É importante averiguar a forma de instalação dos sintomas. Um quadro de instalação recente e aguda requer atenção redobrada pela possível origem em problemas clínicos potencialmente reversíveis. A evolução gradual com piora progressiva sugere uma doença degenerativa. Uma instalação súbita com evolução em sucessivas pioras abruptas (evolução em degraus) sugere um quadro de origem vascular cerebral. É muito importante identificar e caracterizar outros problemas ou sintomas presentes junto com a queixa cognitiva. Os sintomas psiquiátricos de ansiedade e de depressão merecem especial atenção, justo porque podem provocar ou agravar problemas cognitivos. A depressão é um problema que causa desde queixas subjetivas de memória até quadros de perda cognitiva que podem ser caracterizados como uma demência. Essa última condição é denominada frequentemente na literatura como pseudodemência, e trata-se de um quadro cognitivo reversível muito frequente em indivíduos idosos. A depressão pode ainda agravar os problemas cognitivos presentes em algum paciente, independente da sua etiologia. Além do mais, há

3 evidências de que a ocorrência de depressão em pessoas idosas, especialmente quando provoca problemas cognitivos, é um fator para ulterior desenvolvimento de demência, Os sintomas de depressão podem ser explorados de maneira genérica durante a entrevista clínica, mas é conveniente utilizar algum instrumento estruturado para ajudar no diagnóstico. A Escala Geriátrica de Depressão (EGD) é um questionário com 15 itens, composto por perguntas que exigem uma resposta objetiva (sim ou não), que pode ser útil no auxílio ao diagnóstico da depressão em idosos. Na verdade, o diagnóstico de depressão é clínico e baseado em critérios bem definidos, mas um escore elevado na EGD (> 8 pontos) quase sempre indica a presença de depressão maior. Critérios para Episódio Depressivo Maior (DSM-IV) - 5 (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes 2 semanas, na maior parte do dia, quase todos os dias. - Pelo menos um dos sintomas é: (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. - 4 (ou mais) dos seguintes sintomas: (3) perda ou ganho significativo de peso ou do apetite (4) insônia ou hipersonia (5) agitação ou retardo psicomotor (6) fadiga ou perda de energia (7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva (8) capacidade diminuída de concentrar-se, ou indecisão (9) pensamentos de morte recorrentes, ideação suicida A queixa de memória é um problema frequente, mas que muitas vezes pode não estar associada à detecção de um déficit cognitivo objetivo. Nem por isso essa queixa deve ser subestimada, já que ela pode indicar a existência de prejuízos subclínicos não detectáveis pelos testes aplicados. Isso pode ocorrer em fases compensadas pré-clínicas de doenças neurodegenerativas progressivas como na doença de Alzheimer (DA), ou em associação a transtornos do sono, distúrbios metabólicos ou problemas psiquiátricos. Queixa de memória é comum em pacientes com transtornos do sono, em portadores de doenças sistêmicas, especialmente: hepatopatia, hipotireoidismo, déficit de vitamina B12, e em usuários de fármacos como: benzodiazepínicos e drogas anticolinérgicas. Assim, a entrevista clínica deve investigar sintomas que possam revelar a presença de alguma dessas condições clínicas.

4 A determinação do impacto da perda cognitiva na capacidade funcional do paciente Um primeiro ponto importante da entrevista clínica é determinar se os problemas cognitivos atuais produziram alguma redução na capacidade cognitiva e funcional do paciente em relação ao que ele era antes. Questionar comparativamente como era o desempenho dele em relação a 20 ou 30 anos atrás pode ser bastante útil. Além disso, é crucial determinar se a perda cognitiva foi suficiente para causar alguma limitação na capacidade do indivíduo realizar com independência e competência as suas atividades habituais do dia-a-dia. As atividades da vida diária podem ser classificadas em: atividades básicas (vestir-se, cuidar da higiene, alimentar-se, etc) ou instrumentais (acompanhar os assuntos da atualidade e da família, lidar com contas e pagamentos, fazer compras sózinho, controlar suas medicações, dirigir, etc.). Nas condições em que há perdas discretas da função cognitiva iremos observar o comprometimento das habilidades para realizar algumas atividades instrumentais, enquanto que quando há perdas significativas, o indivíduo perde a capacidade para realizar de maneira independente até mesmo atividades básicas da vida diária. Para avaliarmos a capacidade funcional do indivíduo podemos realizar apenas uma entrevista informal, mas é interessante utilizarmos questionários que permitem uma abordagem mais estruturada e objetiva. O Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer (QAFP) é muito prático e útil e avalia a capacidade do indivíduo realizar 10 diferentes atividades instrumentais no dia-a-dia. Qualquer deficiência detectada pelo QAFP merece receber a devida atenção. É preciso lembrar que quando se trata de determinar a capacidade funcional de um indivíduo, é fundamental que o entrevistador se assegure que uma suposta perda funcional seja mesmo decorrente de alguma perda cognitiva e não devido a alguma outra deficiência física, por exemplo, motora, como pode ocorrer com frequência em pessoas idosas ou portadoras de outras doenças concomitantes que afetam a motricidade. A avaliação cognitiva A avaliação cognitiva é uma etapa fundamental em que o clínico vai testar objetivamente a capacidade cognitiva do paciente. O ideal é se fazer uma avaliação cognitiva global e dos diferentes domínios cognitivos, incluindo a memória. Profissionais experientes podem utilizar diferentes testes em combinações variadas para terem uma visão geral do funcionamento cognitivo, mas na prática, o mais comum é utilizarmos baterias ou testes cognitivos já estruturados. Existem várias opções disponíveis, e a escolha vai depender do grau de especialização do examinador. Para uma avaliação cognitiva resumida e objetiva utilizamos testes ou baterias com testes mais simples e práticos. O mini-exame do estado mental (MEEM) é a bateria cognitiva mais utilizada no mundo todo para a realização de um exame básico da capacidade cognitiva global. O MEEM inclui

5 subtestes que avaliam: orientação, memória, atenção, cálculo, linguagem e capacidade visoespacial. Podemos analisar a performance do paciente no MEEM através do escore total e também dos escores dos diferentes subtestes. Além do MEEM, outros testes simples e práticos incluem o teste do desenho do relógio e o teste de fluência verbal, que podem ser utilizados para complementar a avaliação cognitiva. De uma maneira geral, o desempenho nos testes cognitivos sofre influência da idade e do nível educacional e cultural. Dessa forma, os resultados devem ser sempre interpretados levandose em consideração esses aspectos fundamentais. Sempre que escolhermos um determinado teste ou bateria para avaliarmos um paciente, é muito importante sabermos se existem dados normativos confiáveis obtidos em estudos com a população local. Isso é fundamental para que façamos a interpretação correta do desempenho do paciente. Obviamente, o desempenho de um indivíduo analfabeto não será comparável ao de um indivíduo que cursou o ensino superior, assim, os escores que sugerem anormalidade em um teste cognitivo devem ser específicos para cada faixa de escolaridade. Teoricamente, o ideal seria sempre compararmos o desempenho cognitivo atual de um sujeito com o seu desempenho pregresso. Entretanto, como isso é em geral impraticável, na prática nós comparamos o seu desempenho atual com o desempenho médio esperado para a população a que ele pertence. Os diagnósticos sindrômicos A queixa subjetiva de memória A queixa de memória pode refletir apenas uma percepção subjetiva, ou seja, ela pode ocorrer sem que os testes específicos revelem algum comprometimento da memória. O termo: queixa subjetiva de memória (QSM), é utilizado para designar essa última condição, embora alguns possam utilizá-lo para tratar do sintoma geral de queixa de memória. Embora o diagnóstico de QSM traga uma imediata conotação de benignidade para o quadro clínico, não podemos afastar definitivamente que alguma alteração cognitiva sutil, eventualmente produzida por algum processo patológico ou funcional, não tenha sido detectada pela nossa avaliação. Além disso, a sensibilidade para detectarmos alguma anormalidade cognitiva vai depender muito do tipo de teste que empregamos para avaliar o paciente. Quanto mais complexo for o teste, mais sensível será ele para detectar anormalidades. No MEEM, por exemplo, avaliamos a memória através do registro e recordação de apenas 3 palavras. Testes mais elaborados podem exigir a recordação de uma lista com 10 ou 15 palavras, e são testes bem mais sensíveis para detectar a presença de alguma alteração da memória. Quando restar alguma dúvida ou suspeita, pode-se indicar a realização de avaliações neuropsicológicas específicas para se ter uma exploração mais minuciosa das funções cognitivas. Nos casos de QSM é muito importante investigarmos a presença de problemas clínicos

6 gerais que possam provocar a queixa, como já discutimos acima. Pode-se eventualmente solicitar alguma investigação mais específica se a queixa for importante e não houver uma etiologia clara. É importante notar que aparentemente, idosos com QSM que demonstram muita preocupação com a queixa, têm maior risco para desenvolverem perda cognitiva no futuro que aqueles que não se preocupam tanto assim com o problema. Alguns pacientes idosos podem apresentar QSM e a investigação complementar revelar a presença de possíveis marcadores de doenças neurodegenerativas, como atrofia hipocampal/parahipocampal no exame de Ressonância Magnética (RM) do crânio. Nessa situação, o quadro poderia indicar a existência de uma doença de Alzheimer (DA) em instalação, enquanto o paciente encontra-se em um estado compensado pré-clínico da doença. Nos casos de QSM, talvez a melhor conduta do clínico seja acompanhar a evolução das queixas e da performance cognitiva ao longo do tempo. Isso será muito importante para identificar sinais de deterioração caso trate-se de uma condição com tendência para uma progressão dos sintomas cognitivos. A QSM também é muito comum em sujeitos preocupados com a sua saúde mental, como por exemplo, com aqueles que têm alguma história familiar de demência, nos ansiosos e nos que passam por períodos de cansaço e estresse ou que apresentam outros problemas psiquiátricos. O comprometimento cognitivo leve (CCL) Comprometimento cognitivo leve (CCL) é um conceito relativamente recente na prática médica e define uma condição em que: a. O sujeito tem uma queixa cognitiva, b. A performance em um teste cognitivo confirma um desempenho anormal em algum domínio cognitivo, como por exemplo a memória, mas pode ser em outro domínio c. Mas a perda cognitiva não é suficiente para comprometer de maneira significativa a capacidade do individuo realizar as suas atividades habituais do dia-a-dia. O CCL pode se caracterizar pelo comprometimento de um domínio cognitivo único (memória, linguagem, atenção, funções executivas ou funções viso-espaciais) ou simultaneamente de múltiplos domínios cognitivos. O conceito de CCL traz consigo algumas questões que algumas vezes são difíceis de caracterizar com segurança na prática clínica. Uma delas, diz respeito à definição de que a perda cognitiva não produziu perda funcional significativa na realização das atividades instrumentais. Nem sempre é fácil definir com exatidão se ocorreu ou não perda sutil em determinada capacidade funcional. Outro aspecto complicado é a definição da nota-de-corte que determina a anormalidade no desempenho em um teste cognitivo. Além da necessidade de dispormos de dados normativos confiáveis do teste que utilizamos na avaliação cognitiva, não há ainda um

7 consenso em sobre qual seria o limite inferior ideal para que seja definida uma anormalidade no desempenho do indivíduo. O mais comum é utilizar-se de um limite definido de 1,5 desviospadrão abaixo da média da população normal. Por definição, o CCL é uma síndrome e pode ter várias causas com prognósticos diferentes. Porém, o conceito de CCL foi desenvolvido com o objetivo principal de caracterizar uma condição de perda cognitiva progressiva que seria intermediária entre o estado normal e o aparecimento da demência, como ocorre especialmente nas demências degenerativas como a DA. Porém na prática, o conceito de CCL engloba pacientes que podem ter condições clínicas muito distintas, e por isso a evolução do quadro clínico pode ser muito variável. Estima-se a grosso modo que cerca de 1/3 dos casos de CCL progride para demência em um prazo de 3 a 5 anos. A taxa de conversão anual de CCL para demência é de cerca de 10%, enquanto que da população normal é menor que 1%. Assim, é evidente que o diagnóstico de CCL implica num aumento no risco para o desenvolvimento de demência, entretanto, cerca de 1/3 dos pacientes com CCL se mantém com os sintomas estáveis e 1/3 melhora o desempenho cognitivo em seguimento longitudinal. Dessa forma, fica evidente que ao utilizarmos o conceito genérico de CCL estamos incluindo problemas clínicos muito distintos sob uma mesma denominação. Na verdade porém, é possível apurar nosso diagnóstico ao utilizar métodos que permitam apontar indícios de algum processo patológico específico por detrás do quadro de CCL. Sabemos, por exemplo, que pacientes com CCL amnéstico, ou seja, com comprometimento da memória, apresentam maior risco para o desenvolvimento da doença de Alzheimer (DA). Assim como a presença de outros biomarcadores, como alterações na RM de crânio, podem indicar a existência de um processo neurodegenerativo subclínico em instalação Ao se deparar com um paciente com CCL, cabe ao clínico investigar as possíveis causas para o problema e tratá-las adequadamente. As causas de CCL são semelhantes às causas principais de QSM e de demência. Em relação ao quadro de QSM, os pacientes com CCL merecem maior atenção e uma investigação complementar mais ampla, que eventualmente seria semelhante à realizada nos pacientes que apresentam demência O tratamento do CCL depende em princípio da sua etiologia. Se o CCL ocorrer devido a alguma doença sistêmica, transtorno do sono, ou problema psiquiátrico, o tratamento específico do problema pode resolver a questão. Medidas gerais como: manter um hábito de vida saudável, controlar os fatores de risco vascular e desenvolver atividade física regular e moderada, são intervenções potencialmente eficientes para melhorar a cognição e aparentemente até para retardar algum processo progressivo degenerativo em instalação, e devem ser sempre indicadas. O tratamento com drogas específicas não está ainda bem estabelecido para uso em pacientes com CCL, mas a indicação de alguma terapia de reabilitação cognitiva pode ser indicada em

8 casos específicos Demência Demência, em termos gerais, e segundo o DSM-IV pode ser definida como: a. Uma condição clínica adquirida, b. em que o individuo apresenta sintomas cognitivos e um evidente declínio da sua capacidade cognitiva em relação aos níveis pregressos, c. com comprometimento objetivo na performance em pelo menos 2 domínios cognitivos (domínios cognitivos mais importantes para o diagnóstico: linguagem, atenção, memória, função viso-espacial ou função executiva), segundo a história clínica ou a performance em testes cognitivos. d. O declínio cognitivo deve ser suficiente para comprometer a função social ou ocupacional do individuo em comparação às suas habilidades prévias, e. E o déficit cognitivo não ocorre no contexto de um delirium e nem pode ser atribuído a um outro distúrbio mental como depressão ou esquizofrenia O principal diagnóstico diferencial da demência é o estado confusional ou delirium, que é definido como: um estado mental anormal de instalação aguda ou subaguda (dias ou semanas), com curso flutuante, em que predomina uma variação da atenção e do estado de alerta. O pensamento costuma estar desorganizado, há alteração do ciclo vigília-sono com sonolência diurna ou inversão do ciclo, e pode haver alterações psicomotoras tipo hipo- ou hiperatividade. O estado confusional pode ter várias etiologias como: uso de certas medicações, infecções, estado pós-anestesia geral, doenças sistêmicas, traumatismo de crânio e outros problemas clínicos. O problema costuma ser reversível na maioria das vezes, e é mais comum de ocorrer em idosos, podendo indicar um estado de propensão ao desenvolvimento futuro de problemas cognitivos. O tratamento do estado confusional é dirigido ao tratamento da causa específica do problema. Demência se distingue do CCL fundamentalmente pelo impacto evidente das alterações cognitivas na capacidade funcional do indivíduo. Trata-se de uma síndrome clínica com várias possíveis etiologias. Estima-se que cerca de 3 a 4% das pessoas com mais de 64 anos de idade apresentam demência, e a causa mais comum é a doença de Alzheimer (DA). A demência vascular (DV), causada por lesões vasculares cerebrais, é a segunda causa mais frequente de

9 demência. Outras doenças neurológicas de origem degenerativa são causas de demência, como: a demência fronto-temporal (DFT), a demência por corpos de Lewy difusos (DCLD), a demência na doença de Parkinson, etc. Entretanto, outros problemas não degenerativos podem também levar secundariamente ao estado de demência, incluindo algumas doenças sistêmicas como: hipotireoidismo, défict de B12, insuficiência hepática, etc., além de lesões cerebrais causadas por: tumores, hematomas crônicos, infecções pelo HIV, sífilis e outras infecções, doenças inflamatórias e desmielinizantes do sistema nervoso central, etc. O uso de fármacos, especialmente com ação anticolinérgica, pode causar estado confusional ou demência. Isso é mais comum de ocorrer em idosos, e a suspensão da medicação pode proporcionar a reversão do quadro clínico Assim, a demência não é sempre um problema crônico, progressivo e irreversível, já que algumas das causas secundárias de demência podem ser tratadas e a demência pode ser revertida. Por isso é fundamental determinar com precisão a possível etiologia da perda cognitiva. A investigação complementar dos pacientes com algum problema cognitivo, seja QSM, CCL ou demência, deve incluir pelo menos: 1. uma avaliação clínica de sintomas psiquiátricos associados, especialmente de depressão, 2. um exame clinico e neurológico completo, 3. alguns exames complementares são essenciais, entre eles estão a dosagem de: TSH, vitamina B12 e creatinina, o hemograma e o VDRL 4. outros exames complementares que podem ser eventualmente solicitados são: sorologia para HIV, proteina C reativa, dosagem de homocisteina, eletroforese de proteínas, TGO, glicemia e lipidograma Nos pacientes com demência é fundamental solicitar algum exame de neuroimagem, pelo menos uma tomografia computadorizada (TC) de crânio com ou mesmo sem contraste (em alguns casos especiais com contra-indicação para o uso do contraste). Sem dúvida a RM de crânio é o exame mais indicado, e que traz o maior número de informações. A solicitação de um exame de neuroimagem nos casos de pacientes que apresentam QSM ou CCL não é considerada como uma investigação complementar essencial. O clínico deve decidir caso-a-caso em qual deles fazer a solicitação. Nesse casos, a RM de crânio é o exame mais indicado

10 Doença de Alzheimer (DA) A DA é a principal causa de demência na população mundial. Os principais fatores de risco para seu aparecimento são: idade avançada, sexo feminino, baixo nível educacional, traumatismo craniano prévio, história familiar de demência em parentes de 1º grau, portador de síndrome de Down, portadores da variante 4 do gene da apolipoproteina E (APOE). Os fatores de risco vascular também são elementos que aumentam o risco para o desenvolvimento da DA. A prevalência geral estimada da DA gira em torno de 6-7% da população acima dos 64 anos de idade, e as taxas aumentam progressivamente conforme aumenta a idade do sujeito. Isso tem um significado enorme no momento histórico em que vivemos com o aumento significativo na expectativa de vida da população. Estima-se que em 2010 havia 35 milhões de pessoas no mundo com DA, e que esse número irá dobrar a cada 20 anos. Isso explica a atual epidemia da doença. Apesar de existir uma nítida tendência familiar para o desenvolvimento da doença, apenas uma pequena parcela dos pacientes que apresentam formas familiares da doença têm alterações genéticas bem estabelecidas, que são caracterizadas por mutações nos genes da: 1. proteína precursora do amilóide, 2. pré-senilina 1 e 3. pré-senilina 2. Os pacientes que apresentam essas formas genéticas de DA geralmente apresentam história familiar muito evidente de uma demência com herança autossômica dominante e com início precoce, ou seja, antes dos 65 anos de idade. A causa mais frequente dessas formas genéticas de DA são as mutações no gene da pré-senilina 2. Como essas formas da doença são muito raras, os testes genéticos específicos são realizados apenas eventualmente. È provável que a etiologia da maioria dos casos de DA seja complexa, e decorrente da interação entre fatores genéticos e ambientais. A DA é uma doença neurodegenerativa progressiva de causa desconhecida e sem tratamento etiológico eficaz. O quadro clínico típico da DA se inicia com perda progressiva da memória episódica sem o acometimento da memória de trabalho e da memória remota.

11 Isso é decorrente do acometimento patológico da parte medial dos lobos temporais, particularmente dos hipocampos, que são áreas importantes para o processamento da memória episódica. Um dos achados sugestivos de DA nos exames de neuroimagem é a observação de atrofia dos hipocampos. O processo patológico da doença parece se iniciar mais intensamente nos lobos temporais e depois se difunde para outras áreas corticais. Com a progressão gradual do quadro o paciente desenvolve múltiplos déficits cognitivos. Memória episódica é a capacidade de aprender novas informações Memória remota é a capacidade de lembrarse de informações adquiridas previamente há muito tempo Memória de trabalho é aquela que mantém informações na nossa mente durante um curto período (segundos) para que sirvam ao processamento em andamento do nosso pensamento. Atualmente são reconhecidas outras formas de início da doença que são distintas dessa forma típica de apresentação clínica da doença. Alguns pacientes podem apresentar primeiro sinais de desorientação viso-espacial com dificuldades para se orientar no espaço e facilidade para se perder em vários ambientes. Essa forma é denominada de forma de acometimento posterior da DA, porque o processo degenerativo inicial é mais acentuado nos lobos parieto-occipitais. Outros apresentam um quadro inicial caracterizado por alterações da personalidade, do comportamento e alterações das funções executivas, denominado como variante frontal da DA pelo acometimento inicial mais importante dos lobos frontais. Alguns pacientes também apresentam problemas iniciais na linguagem, especialmente com problemas de nomeação de objetos (anomia). Pacientes com essas formas atípicas podem não apresentar inicialmente alterações nítidas da memória episódica Os sintomas cognitivos na DA evoluem progressivamente com alterações da linguagem (dificuldade para nomear e compreender a linguagem), disfunção viso-espacial e desorientação espacial, apraxia, agnosia, e deterioração das funções executivas. Em geral, há poucas alterações comportamentais e psiquiátricas no início do quadro, mas elas se tornam frequentes em fases mais avançadas da doença com: agressividade, agitação, irritabilidade, depressão, ansiedade e desinibição. Também podem ocorrer delírios paranoides e alucinações. Sintomas motores como parkinsonismo e mioclonias só ocorrem em alguns

12 casos e geralmente apenas nas fases mais avançadas da doença. Os pacientes podem apresentar distúrbios do sono com inversão do ciclo vigília-sono, insônia, etc. A evolução do quadro clínico promove perda gradual da capacidade funcional dos pacientes e um aumento na dependência de supervisão de cuidadores e familiares. O processo patológico envolvido com a DA é caracterizado pela deposição de proteína amiloide no meio extracelular do sistema nervoso central, levando ao aparecimento das placas senis, e também pela formação dos aglomerados neurofibrilares no corpo celular e nos prolongamentos dos neurônios constituídos principalmente pela deposição de proteína Tau. Atualmente, a hipótese mais aceita para explicar os mecanismos que levam à doença é a hipótese da cascata amiloide que sugere que uma alteração no metabolismo da proteína amiloide leva ao seu acúmulo e desencadeia as alterações na proteína Tau, envolvida com os mecanismos de sustentação do citoesqueleto neuronal. É possível dosar no líquor a concentração de proteina Tau e de peptídeos amiloides. Na DA, os níveis de proteína amiloide estão reduzidos (peptídeos A 1-42 e A 1-40) enquanto os níveis de proteína Tau estão elevados. Atualmente há um consenso de que a DA se manifesta de maneira gradual e contínua desde muitos anos antes que os sintomas clássicos da doença apareçam. Nesse curso podem ser distinguidos basicamente 3 etapas distintas: 1º. Fase pré-clínica da DA: em que o processo patológico se iniciou mas não há sintomas evidentes, 2º. Fase prodrômica da DA: em que o paciente revela os primeiros sintomas da doença mas ainda não apresenta demência. Essa fase corresponderia ao CCL causado pela DA, 3º. Fase de demência pela DA: em que o quadro de demência está estabelecido. Nas fases pré-clínica e prodrômica é possível identificar alguns biomarcadores que sugerem a instalação do processo patológico típico da DA e que inclui: a) Alterações nas concentrações de peptídeos amiloides e proteína Tau no líquor cefalorraquidiano b) Atrofia dos hipocampos na RM de Crânio c) Hipometabolismo cortical dos lobos temporais e parietais pelo exame de tomografia por emissão de pósitrons (PET scan) d) Deposição de beta amiloide com métodos de PET scan que utilizam ligantes radioativos específicos que se ligam à proteína amiloide. De qualquer forma, esse novo conceito de entender e diagnosticar a DA é muito recente, e muito ainda há que se desenvolver no sentido de aprimorar o diagnóstico, especialmente o diagnóstico precoce da doença. O diagnóstico da demência na DA é baseado em critérios clínicos. Segundo os

13 critérios da AA-NIA (Alzhemier`s Association National Institute of Aging) publicados em 2011, para fazermos o diagnostico de DA é preciso que: 1º. Tenha sido feito o diagnóstico de demência 2º. Documentado por uma performance anormal em um teste cognitivo como o MEEM, 3º. Que o quadro clinico tenha instalação insidiosa 4º. Que haja uma história bem nítida de deterioração cognitiva 5º. Que as alterações cognitivas sejam evidentes e caracterizadas entre uma dessas categorias abaixo: a. Amnéstica, com evidente perda do aprendizado e da memória recente e sinais de comprometimento de mais outro domínio cognitivo b. Não-amnéstica, com alterações na linguagem, percepção viso-espacial ou funções executivas 6º. Não há evidência de doença cerebrovascular significativa, sintomas sugestivos de demência com corpos difusos de Lewy (DCL) ou demência fronto-temporal, ou outra doença sistêmica, ou neurológica ativa, ou uso de drogas que possam causar perda cognitiva como anticolinérgicos 7º. A evolução dos sintomas seja gradual e progressiva, porém algumas vezes pode ocorrer um platô na progressão dos sintomas. Os exames subsidiários podem ajudar a excluir outras causas e a reforçar a hipótese de diagnóstico. A RM de crânio é o exame mais útil e mostra atrofia do lobo temporal mesial e do hipocampo desde as fases iniciais e depois atrofia cortical global. O SPECT cerebral mostra hipoperfusão bilateral dos lobos temporal posterior e parietal. O EEG mostra uma lentificação geral da atividade elétrica cerebral. O exame do LCR pode mostrar um aumento nas concentrações de proteína Tau e uma redução nas proteínas A 1-42 e A Tratamento. A doença ainda não tem um tratamento específico, mas algumas drogas são utilizadas para o tratamento sintomático da doença. Além delas, é muito importante acompanhar, orientar e dar suporte ao paciente e seus cuidadores e familiares e quando necessário tratar sintomas psiquiátricos específicos como ansiedade, depressão e os distúrbios do sono que podem acompanhar o problema.

14 As drogas colinérgicas são utilizadas com base na observação de que há um déficit colinérgico cortical em pacientes com DA (hipótese colinérgica). Essas drogas têm ação anticolinesterásica e são indicados principalmente nas fases iniciais e intermediárias da doença, enquanto seu uso nas fases avançadas ainda não está totalmente estabelecido. Devem ser utilizados em doses efetivas das medicações (Rivastigmina: 6-12mg/dia, Donepezila: 5-10mg/dia, Galantamina: 8-16mg/dia). Os principais efeitos colaterais são: intolerância gástrica, diarréia, bradicardia e hepatotoxicidade. Os benefícios cognitivos são muito discretos, mas parece que essas drogas de certa forma, e por algum tempo, estabilizam a progressão dos sintomas da doença. Nas fases avançadas, está indicado o uso Memantina 10mg (2 vezes ao dia), que é uma droga anti-glutamatérgica. Ela foi testada na DA supondo-se que um mecanismo de excitotoxicidade glutamatérgia participaria da fisiopatologia da doença. Seu efeito sobre a cognição também é muito discreto e perceptivel mais pela impressão do cuidador. Os principais efeitos colaterais são: confusão, cefaléia, tonturas. A droga pode ser utilizada em combinação com anticolinesterásicos, mas ela está mais indicada para as fases intermediárias e avançadas da doença. Todos os outros tratamentos utilizados como vitaminas, ginko biloba, etc, carecem de evidências que dêem suporte à sua prescrição. O controle de fatores de risco vascular é importante, já que eles podem acelerar a progressão do problema. É essencial dar suporte e orientações gerais aos familiares e cuidadores, ensinando-os a lidar com os problemas e a dependência progressiva dos pacientes. A reabilitação cognitiva pode ser indicada nas fases iniciais da doença. O exercício físico e a fisioterapia podem ser benéficos. A terapia ocupacional pode auxiliar tanto na reabilitação como na adaptação dos pacientes para a realização das atividades do dia-a-dia. Demências vasculares (DV) Lesões cerebrovasculares são a segunda causa mais comum de demência e esse quadro inclui um grupo de várias desordens vasculares que podem produzir demência através de distintos mecanismos, como: 1. múltiplos infartos isquêmicos, 2. um infarto cerebral estrategicamente localizado (usualmente no núcleo caudado, hipocampo, tálamo ou lobo parietal direito), 3. episódios de hemorragia cerebral, 4. doença microvascular extensa, 5. doença vascular sobreposta à patologia da DA (demência mista), 6. episódios de hipoperfusão cerebral (pós-parada cardio-respiratória).

15 A apresentação inicial da DV é variável, mas muitas vezes a instalação é aguda e com progressão em degraus. Muitas vezes podemos determinar uma coincidência temporal entre a deterioração cognitiva e a ocorrência de um evento isquêmico cerebral. Os exames de neuroimagem mostram a existência de doença cerebrovascular significativa. Freqüentemente há sinais motores com alterações da marcha, sinais piramidais e paralisia pseudo-bulbar. Pode não haver inicialmente déficit de memória, mas predominantemente sintomas comportamentais como apatia, lentidão psicomotora, desatenção ou agitação, impulsividade e desinibição. Os critérios para diagnóstico de demência vascular são complicados e há um consenso geral de que eles são pouco precisos e de difícil aplicação. O escore isquêmico de Hachinski foi desenvolvido com o objetivo de enumerar várias manifestações frequentemente provocadas pela doença cerebrovascular, especialmente pela ocorrência de múltiplos infartos cerebrais. Esse escore é bastante simples e costuma ser utilizado para identificar os casos de demência suspeitos de terem uma origem vascular. O tratamento envolve inicialmente o controle dos fatores de risco vascular e a prevenção de novos eventos vasculares. As drogas anticolinesterásicas, como utilizadas para DA, podem surtir algum efeito. O restante do tratamento se assemelha ao indicado para o tratamento das demências em geral. Demência Fronto-temporal (DFT) É uma causa mais rara de demência que afeta igualmente ambos os sexos. Ela é uma etiologia mais importante nas chamadas demências pré-senis, ou seja, naquelas que se iniciam antes dos 65 anos de idade. O início do quadro é insidioso e a evolução progressiva. As manifestações iniciais são predominantemente comportamentais ou psiquiátricas com alteração gradual da personalidade, desinibição social, comportamentos socialmente inapropriados, hipersexualidade, rigidez mental e inflexibilidade, incapacidade de adaptação a novas situações, embotamento emocional, apatia, perda do insight, comportamentos estereotipados perseverantes, comportamento de utilização (ficar pegando ou tocando um objeto no seu campo de alcance, movido apenas por uma digressão da atenção ao objeto apesar da sua irrelevância às circunstâncias do momento), desleixo com a higiene, hiperoralidade (alteração nas preferências por alimentos, alimentação excessiva, exploração oral do ambiente). Nesse contexto, as alterações da memória, percepção e funções visuoespaciais estão relativamente preservadas nas fases iniciais. Nos testes de memória pode haver mais comprometimento da memória de trabalho e da atenção. Algumas vezes o quadro pode se iniciar com alterações da linguagem se manifestando com uma afasia fluente ou nãofluente e com preservação inicial da memória. As funções executivas são as mais afetadas no

16 início do quadro. Cerca de 20% das DFT têm origem genética. A maiorias desses casos genéticos (50%) ocorre por mutações nos domínios correspondentes à região de ligação ao microtúbulo no gene da proteína Tau. Essas formas hereditárias podem estar associadas à presença de demência com parkinsonismo ou doença do neurônio motor. A RM de crânio pode mostrar nas fases iniciais atrofia localizada nos lobos frontais e ou temporal anterior, muitas vezes assimétrica. O SPECT mostra hipofluxo fronto-temporal. O tratamento é dirigido para o controle dos sintomas comportamentais e psiquiátricos. Demência por corpos difusos de Lewy (DCL) A DCL geralmente afeta indivíduos em idades mais avançadas com declínio cognitivo progressivo em que não há inicialmente comprometimento da memória. Os pacientes apresentam nítida flutuação da cognição com variação no nível de atenção e do alerta no diaa-dia, têm freqüentemente alucinações visuais recorrentes com visões de bichos, crianças ou pessoas, que são bem formados na sua imaginação, e que ocorrem principalmente ao final do dia ou à noite, mas que não devem ser confundidas com alucinações hipnagógicas que ocorrem durante o sono ou ao despertar. Quase todos apresentam sinais parkinsonianos nítidos que podem surgir até 1 ano após a instalação dos sintomas cognitivos. Além disso frequentemente apresentam Transtorno Comportamental do sono REM, que se caracteriza pela ocorrência de movimentos durante o sono REM que expressam o conteúdo dos sonhos (chutar, lutar, enforcar, xingar, gritar, etc.), e que em geral têm uma conotação de agressão ou fuga. Outra característica clínica importante é uma hipersensibilidade ao uso de neurolépticos, que podem desencadear, mesmo em doses baixas, um estado de rigidez e lentidão muscular muito grave O principal diagnóstico diferencial da DCL é a demência na doença de Parkinson (DP). A principal diferença clínica é que na DP os sintomas motores se instalam muito antes que a demência. As principais alterações cognitivas iniciais são: redução na fluência verbal e na velocidade psicomotora, alterações da atenção e das funções viso-espaciais. As alterações na memória costumam ser mais tardias. Os pacientes com DCL podem apresentar quedas ou desmaios, alguns apresentam delírios bastante elaborados como na sindrome de Capgras, em que o paciente acredita que alguém próximo foi substituido por um impostor. A RM de crânio geralmente revela atrofia cortical difusa, e muitas vezes não há atrofia hipocampal. O SPECT pode revelar hipoperfusão temporo-parietal-occipital. O tratamento dos sintomas cognitivos é feito com drogas anticolinesterásicas, especialmente Rivastigmina e Donepezila, embora sua eficácia não esteja ainda bem estabelecida. Também é usual que se retire toda droga em uso com algum efeito

17 anticolinérgico da prescrição do paciente. Tratam-se os sintomas motores com drogas antiparkinsonianas, de preferência, com a Levodopa. Se for necessário controlar os delírios e alucinações, usar apenas neurolépticos atípicos como Quetiapina e Clozapina. Hidrocefalia de Pressão Normal Quadro gradualmente progressivo e crônico caracterizado pela tríade: distúrbio de marcha (marcha apráxica e magnética: instável, com base alargada, passos curtos e com dificuldade para retirar os pés do chão), perda cognitiva ou demência (com predomínio de apatia, lentidão psicomotora, disfunção executiva e da memória de trabalho) e urgência ou incontinência urinária. Pode haver sinais parkinsonianos e piramidais. A RNM mostra aumento dos ventrículos desproporcional à atrofia cortical, alteração de sinal periventricular sugerindo transudação do LCR. Na suspeita, está indicado o teste de retirada de LCR após punção lombar. Retira-se 20-50ml com avaliação clínica antes, 1 hora e 24 horas após a punção. Observa-se se há melhora dos sintomas, como: marcha, cognição, alterações urinárias. Uma resposta positiva no teste sugere uma boa resposta clínica com o tratamento cirúrgico (em geral derivação ventrículo-peritoneal do LCR). Os fatores que indicam melhor prognóstico para esse tratamento são: início recente do quadro, distúrbio de marcha proeminente e precoce, distúrbios cognitivos discretos no início do quadro. Amnésia Global Transitória Trata-se de uma condição transitória de instalação abrupta em que o sujeito apresenta uma perda súbita de memória que dura até no máximo 24 horas e que é desacompanhada de outros sintomas ou sinais neurológicos. A amnésia é predominantemente anterógrada, e se caracteriza pela dificuldade em gravar fatos e informações novas durante a ocorrência do evento. A perda de memória também é retrógrada para lembranças recentes. O indivíduo em geral não se recorda do porque está ali, o que houve há pouco, o que está acontecendo, e em que lugar está. A memória remota está preservada assim como a memória da sua identidade pessoal. A etiologia é desconhecida, e deve ser feito o diagnóstico diferencial com: crises epilépticas, isquemias cerebrais, intoxicações ou crises de enxaqueca. O prognóstico é benigno com resolução completa em 100% dos casos, cerca de ¼ dos indivíduos têm recorrência do ataque, não há aumento no risco para subseqüente isquemia cerebral.

18 Demências secundárias Vários tipos de doenças metabólicas, infecciosas, carenciais, etc., podem causar um quadro de demência, entre elas podemos destacar: as causas 1. tóxico-metabólicas a. Drogas (especialmente com ação anticolinérgica, drogas sedativas em geral) b. Encefalopatia hepática c. Encefalopatia urêmica d. Hipotireoidismo e. Déficit de B12 f. Alcoolismo 2. Infecciosas a. HIV b. Neurosífilis c. Doença de Creutzfeldt-Jakob 3. Outras a. tumor cerebral b. hematoma subdural crônico