79 Vias de acesso ao membro inferior

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1 1652 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática 79 Vias de acesso ao membro inferior Ivo Schmiedt Carlos Roberto Schwartsmann O objetivo deste capítulo é fornecer informações práticas, com diagramas simples, observando em primeiro lugar a anatomia. As vias de acesso do membro inferior foram definidas na primeira metade do século XX. Com o advento de novas técnicas, foram criadas outras vias que se adaptaram de acordo com as necessidades, como para a artroplastia do joelho e a artroscopia. Portanto, também nas vias de acesso, há modificações periódicas. A via de acesso ideal, além da necessidade de obedecer aos princípios essenciais da técnica cirúrgica (mínima lesão tecidual, curto tempo de cirurgia e pequena perda sanguínea), deve oferecer a maior e melhor exposição. Entretanto, a experiência e a familiaridade do cirurgião com a abordagem escolhida também são fatores preponderantes na decisão. Um velho aforismo da técnica cirúrgica diz: a melhor via de acesso para uma cirurgia é aquela que o cirurgião melhor conhece e melhor executa. A posição do paciente deve ser considerada quanto ao uso de raio X, movimentações articulares necessárias, cobertura dos campos cirúrgicos e, principalmente, a própria incisão. As intervenções cirúrgicas distais ao terço médio da coxa podem ser feitas com garrote pneumático, salvo contraindicações especiais. Os drenos de aspiração fechada são imprescindíveis por 12 até 48 horas. Em número de dois ou três, nas camadas profundas e no subcutâneo, de preferência, a incisão deve ser feita paralela às linhas de Langer, pois determinam cicatrizes mais estéticas, o que, em certos casos, não é possível. Ela deve ser ampla o suficiente para permitir o procedimento sem tracionar demais a pele com afastadores. Isso provoca alterações, causando formação de uma cicatriz alargada e antiestética. QUADRIL Pode-se dividir os acessos cirúrgicos para o quadril em seis tipos, dependendo do plano anatômico proposto para abordá-lo: anterior, antero,, postero, posterior e medial. Cada acesso pode ser identificado por uma descrição clássica, que nem sempre associa o nome do autor com a ordem cronológica de publicação. Acesso anterior: via de Smith-Petersen. Acesso antero: via de Watson-Jones. Acesso com osteotomia trocantérica: via de Charnley. Acesso postero: via de Gibson. Acesso posterior: via de Kocher-Langenbeck. Acesso medial: via de Ludloff. O tema é confuso, pois encontram-se na literatura vários epônimos para o mesmo acesso, em especial quando as descrições são feitas em línguas diferentes. Acesso anterior: via de Smith-Petersen Indicações Fraturas de pilar anterior do acetábulo. Redução cirúrgica luxação congênita do quadril. Osteotomias pélvicas. Artroplastia total do quadril. Artrodese do quadril. Revisão de artroplastia total do quadril. Vantagens Excelente visão do acetábulo, pouca agressão à vascularização da cabeça femoral e fonte de enxerto ósseo da asa do ilíaco, além de poder também ser alongada para distal sobre o eixo da coxa. Desvantagens Ampla dissecção dos músculos inseridos no ilíaco e incidência aumentada de ossificação heterotópica. O nervo cutâneo femoral pode ser lesionado, resultando em distúrbios disestésicos na coxa. Com o paciente em posição supina, a incisão inicia-se no terço ventral da crista ilíaca, cruza a espinha ilíaca anterossuperior e dobra para distal, acompanhando o eixo da coxa entre o tensor da fáscia lata e o sartório. Ao ser exposta a fáscia profunda, a incisão pode ser mobilizada, proporcionando acesso adequado. A 1 cm da crista ilíaca, a fáscia do músculo glúteo médio é incisada do tubérculo do glúteo até a espinha anterior superior. A incisão direciona-se paralela com o eixo da coxa, sobre o tensor da fáscia lata, para proteger o nervo cutâneo femoral. É procurado o espaço entre o tensor da fáscia lata e o sartório, progredindo até camadas mais profundas. A fáscia é incisada, e o reto femoral é afastado medialmente. Encontra-se o ramo ascendente da circunflexa, que deve ser individualizado para poder ligá-la. Aprofundando o campo cirúrgico, encontra-se a espinha ilíaca anteroinferior. A cápsula articular fica exposta, e sua superfície deve ser amplamente liberada do tecido adiposo adjacente. A porção reflexa do reto femoral deve ser incisada para

2 > Vias de acesso ao membro inferior 1653 expor a borda do acetábulo. A exposição pode ser ampliada dorsalmente até a incisura isquiática. Uma exposição mais ampla é conseguida destacando o reto femoral da espinha ilíaca anteroinferior. Assim, é possível visualizar a reborda acetabular, três quartos da cápsula articular. A incisão na cápsula pode ser paralela ao acetábulo, com extensão para o colo, formando um T. A ampliação pode ser feita para posterior, deslocando o glúteo médio da asa do ilíaco. Para o fechamento, são reinseridas as origens musculares com fio de sutura ou com parafusos quando houve destacamento de fragmento ósseo. No leito, uma leve flexão do quadril reduz a tensão e a dor locais (Figs a 79.7) Figura 79.3 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Sartório. 4: Reto femoral. 5: Tendão do reto femoral. 6: Tendão reflexo do reto femoral. 7: Artéria circunflexa femoral. 8: Tensor da fáscia lata. 9: Trato iliotibial. Acesso antero: via de Watson-Jones Indicações Fixação interna da fratura do colo do fêmur. Tratamento da pseudartrose do colo do fêmur. Artroplastia total do quadril. Artroplastia parcial. Artrodese do quadril Vantagens Boa exposição acetabular. Boa exposição do colo e da cabeça femorais. Figura 79.4 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Sartório. 4: Tendão do reto femoral. 5: Tendão reflexo do reto femoral. 6: Cápsula articular. 7: Artéria circunflexa femoral. 8: Tensor da fáscia lata. 9: Fáscia lata. 10: Trato iliotibial Figura 79.1 > Via de acesso anterior para o quadril. Posicionamento do paciente em decúbito dorsal e incisão cirúrgica. Figura 79.5 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: inguinal. 4: Sartório. 5: Iliopsoas. 6: Púbis. 7: Tendão do reto femoral seccionado. 8: Cápsula articular Figura 79.2 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Sartório. 4: Camada superficial da fáscia lata. 5: Camada profunda da fáscia lata. 6: Tensor da fáscia lata. 7: Trato iliotibial. 4 5 Figura 79.6 > 1: Sartório. 2: Iliopsoas. 3: Afastador no púbis. 4: Afastador na incisão ciática. 5: Tensor da fáscia lata.

3 1654 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática Figura 79.9 > 1: Glúteo médio. 2: Vasto. 3: Fáscia lata. Figura 79.7 > Exposição ampla da articulação do quadril após abertura da cápsula. Desvantagens Inadequada exposição do ilíaco. Lesão do mecanismo abdutor por secção parcial do glúteo médio ou lesão do nervo glúteo superior. DICA: A incisão curvilínea côncava descrita por Watson-Jones inicia a 2,5 cm da espinha ilíaca anterossuperior, cruza o trocânter maior e segue pela borda anterior do fêmur. Entretanto, muitos autores preferem a incisão convexa, que se inicia junto à espinha ilíaca posterossuperior. Após a secção do subcutâneo, a fáscia lata é seccionada, acompanhando a incisão da pele. Afastando medialmente o tensor, a borda anterior do glúteo médio é seccionada na sua inserção. A secção do glúteo médio pode ser desnecessária em indivíduos longilíneos, mas, em geral, um terço ou metade da inserção é desinserida. Na maioria das vezes, a desinserção do glúteo mínimo expõe por completo a cápsula anterior a. Após a capsulectomia, o quadril pode ser luxado com rotação externa e adução (Figs a 79.18). 2 1 Figura > O uso da rugina facilita a retirada da gordura periarticular. 1: Glúteo médio. 2: Vasto Acesso transtrocantérico: via de Charnley Indicações Reconstruções de fraturas acetabulares. Artrodese do quadril. Artroplastia total do quadril. Revisão de artroplastia total do quadril. Figura > Abertura da cápsula articular. 1: Fáscia lata. 2: Glúteo médio. 3: Tendão reflexo do reto femoral. 4: Cápsula articular. 5: Vasto. 1 2 Figura 79.8 > Via de abordagem antero (Watson-Jones). Figura > Abertura da cápsula articular. 1: Tendão reflexo do reto femoral. 2: Lábrum acetabular.

4 > Vias de acesso ao membro inferior 1655 Figura > Via de acesso de Charnley. Paciente em decúbito dorsal horizontal. Figura > Osteotomia trocantérica realizada com visualização da cabeça e colo femoral observar posição do membro inferior operado. Figura > Abertura da fáscia lata. Figura > Abordagem do glúteo médio junto à inserção trocantérica. Figura > Secção parcial do vasto para passagem da serra de Gigli. Vantagens Ampla exposição do quadril. Permite acesso anterior e posterior ao colo femoral. Permite reforço do complexo abdutor por reinserção e distal do trocânter maior. Desvantagens Incidência alta de complicações relacionadas à osteotomia: pseudartrose, bursite, fadiga da osteossíntese. Não é aconselhável apoio total com carga do membro operado até a consolidação da osteotomia. Aumento de incidência de ossificação heterotópica. A via de acesso pode ser realizada com o paciente em decúbito dorsal ou contra. A incisão da pele é retilínea, centrada no trocânter maior. Após a abertura da fáscia e do tensor da fáscia lata, identifica-se a inserção proximal do vasto no trocânter maior. Uma incisão transversa é realizada na inserção do músculo, determinando o limite inferior da osteotomia. Ela pode ser realizada com serra oscilante ou serra de Gigli. A serra oscilante inserida junto à inserção secciona o trocânter obliquamente de distal para proximal em direção à margem superior do colo femoral. A serra de Gigli é inserida extracapsularmente junto à porção superior do colo e medial ao trocânter maior. Ela secciona o trocânter de proximal para distal e deve terminar na inserção do vasto. O trocânter maior osteotomizado é mobilizado cranialmente junto aos glúteos médio e mínimo. Figura > Passagem da serra de Gigli. Vias de acesso posterior (postero e posterior) Indicações Reconstruções de fraturas acetabulares. Artrodese do quadril. Fratura e pseudartrose do colo femoral. Artroplastias parciais e totais do quadril. Revisão de artroplastia total do quadril.

5 1656 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática Vantagens Ampla exposição posterior do quadril. Não interfere nem lesa o mecanismo abdutor. Facilitação para ampliar exposição proximal e distal. Desvantagens Risco de paralisia e paresia ciática. Aumento de ossificação heterotópica. Aumento do índice de luxações nas artroplastias. Via de acesso postero: Gibson A via descrita em 1950 por Gibson é a mesma descrita por Langenbeck, mas menor e mais anteriorizada. A incisão segue a diáfise femoral e, na ponta do trocânter maior, curva-se posteriormente com direção à espinha ilíaca posterossuperior. A fáscia do glúteo é dividida por incisão similar à da pele. O músculo glúteo máximo é retraído posteriormente até a exposição dos curtos rotadores que se inserem no trocânter maior. O glúteo médio é retraído anteriormente. Após a abertura da cápsula, a luxação é realizada por flexão, adução e rotação externa do quadril. Via de acesso posterior: Kocher-Langenbeck Talvez essa seja a primeira descrição de uma abordagem cirúrgica para o quadril. Langenbeck, em 1874, para drenar uma artrite piogênica do quadril, descreveu o acesso posterior. 1 Kocher, em 1887, modificou a técnica original, pois, para tratar tuberculose, necessitava de uma exposição mais ampla, com o paciente em decúbito antero. 2,3 A incisão curvilínea inicia-se junto à espinha ilíaca posterior e superior e segue pela face posterior do trocânter maior. Distalmente, a fáscia lata é incisada na superfície do fêmur para expor o músculo vasto. Profundamente, as fibras do glúteo máximo são divulsionadas em paralelo à sua orientação. A exposição dos rotadores curtos é facilitada pela rotação interna do fêmur. A seguir, são seccionados, junto a sua inserção, de proximal para distal, os músculos piriforme, gêmeo superior, obturador interno e gêmeo inferior. É aconselhável reparar os tendões desses músculos, pois facilita a proteção do nervo ciático que está posterior e facilita a sutura no momento da reinserção após a cirurgia. A capsulectomia expõe a articulação, e a luxação da articulação é realizada posteriormente por meio de flexão e rotação interna (Figs a 79.22). Acesso medial: via de Ludloff Indicações Redução luxação congênita do quadril. Tenotomia do psoas e dos adutores. Figura > Via de acesso posterior para o quadril. Paciente em decúbito contra Figura > Via posterior: visão quando a perna está em rotação interna máxima. 1: Glúteo mínimo. 2: Piriforme. 3: Gêmeo superior. 4: Obturador interno. 5: Gêmeo inferior. 6: Quadrado crural. 7: Nervo ciático Figura > 1: Cápsula articular. 2: Trocânter maior. 3: Glúteo máximo. 4: Glúteo médio. 5: Glúteo mínimo. 6: Rotatores curtos retraídos por afastador. 7: Quadrado crural. 8: Vasto Figura > Abertura da cápsula e exposição articular. 1: Cabeça femoral. 2: Colo femoral. 3: Cápsula articular. 4: Rebordo acetabular. 5: Trocânter maior. 6: Artéria circunflexa femoral medial. 3

6 > Vias de acesso ao membro inferior 1657 Neurectomia do nervo obturador. Biópsia e ressecção tumoral ao nível do trocânter menor. Para artroscopia. Vantagens Melhor exposição da face medial da articulação. Desvantagens Exposição limitada sem potencial de ampliação. Impossibilidade de luxação do quadril (Figs a 79.25). Para essa via ser executada, é necessário que o paciente fique em decúbito dorsal com o quadril fletido, abduzido e rotado externamente. A incisão longitudinal medial na coxa inicia-se a 2 ou 3 cm do tubérculo púbico e dirige-se distalmente pela face do adutor longo. Após a secção da fáscia, o plano de acesso é realizado entre o adutor longo e o adutor breve, que são afastados anteriormente, e os músculos adutor magno e grácil, que são retraídos posteriormente; por esse plano de abordagem, em seguida, podem ser abordados o trocânter menor e a cápsula articular medial. COXA Acesso postero Indicações Essa incisão está indicada para o tratamento das fraturas e dos tumores do fêmur; em sua parte distal, é apropriada para as fraturas supracondilares. É muito menos agressiva ao quadríceps do que outros acessos, reduzindo acentuadamente as limitações do arco de movimento provocadas pelas cicatrizes musculares. O acesso postero está mais indicado porque não fere os ventres musculares e situa-se entre as fáscias. Os afastadores de Hohmann são usados para expor por completo as corticais e ventral do fêmur. Pode ser usada em toda a extensão da coxa, oferecendo um acesso muito bom. Acesso Nesse acesso, descrito por Müller em 1977, 4 a incisão da pele e do subcutâneo é a mesma até a incisão da fáscia lata. Então, é acompanhada até sua inserção na linha áspera pelo septo intermuscular (Fig ). Com delicadeza, o músculo vasto é afastado da fáscia lata, sendo conservadas as suas fibras. Sobre a cortical do fêmur encontram- -se a primeira e a segunda artérias perfurantes, que devem ser ligadas, afastando-as de sua emergência na fáscia lata para evitar que os cotos seccionados não desapareçam no compartimento posterior, pois o sangramento desses vasos causaria uma dissecção até a artéria femoral para reparo. Distalmente, são encontrados vasos menores e passíveis de cauterização. Figura > Acesso medial pela via de Ludloff. Adutor longo Adutor curto Figura > Abordagem entre o adutor longo e o curto. Fêmur Adutor curto Trocânter menor Adutor longo Tendão do iliopsoas Figura > Abordagem medial da articulação. Observar o trocânter menor com inserção do iliopsoas. A fáscia lata forma um tabique, protegendo o nervo ciático de uma eventual lesão. O fechamento da ferida deve ser feito com alguns pontos na fáscia lata, para evitar tensão e consequente síndrome compartimental. O vasto cai em sua loja como em uma caixa de correio. Acesso antero Esse acesso expõe o terço médio do fêmur, mas é frequente a complicação de rigidez do joelho por aderências intermusculares e dos músculos ao fêmur. Sua indicação é rara. Procura-se evitar tais aderências mantendo o joelho fletido a 90 até o quarto dia pós-operatório.

7 1658 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática Artéria circunflexa do fêmur Nervo para o vasto vasto reto femoral vasto intermédio Reto femoral Incisão vasto vasto intermédio A B Figura > Incisões da pele para acesso postero da coxa. 1: Essa pequena incisão é usada para introdução da haste intramedular, iniciando-se da ponta do trocânter para craneal. 2: Denominada incisão proximal, usada para osteotomia intertrocantérica ou fratura pertrocantérica. Nesse caso, o vasto é afastado para ventral. 3: A incisão é sobre a linha formada pela ponta do trocânter maior e o epicôndilo. É um acesso tipo caixa de correio, em que o músculo vasto cai como a tampa sobre a mão. Um acesso ventral provoca aderências dos componentes quadricipitais, ou até o compromentimento vasculonervoso do vasto. 4: Angulação da incisão no terço distal. 5: Incisão oposta nas fraturas condilares. ATENÇÃO! O uso de um garrote pneumático estéril aumenta o campo cirúrgico proximal por permitir que a incisão chegue mais perto dele. Não se pode esquecer de encomendar o garrote estéril com a equipe de enfermagem. O espaço morto do tecido subcutâneo deve ser eliminado com dreno de aspiração fechada, usando dois ou três drenos conforme o caso. Os pontos no tecido adiposo não evitam o hematoma e o deslocam para a profundidade, retardando o diagnóstico e sua consequente drenagem. A posição 90 /90 /90 durante três dias no pós-operatório evita aderência do quadríceps e proporciona uma boa drenagem postural. A incisão de Thomson 5 é orientada longitudinalmente na linha formada pela espinha ilíaca anterior superior e a margem da patela (Fig ). Após a pele e o subcutâneo, incisa-se a fáscia profunda e progride-se entre o reto anterior e o vasto. Ao fundo, encontra-se o vasto intermédio, que sofrerá divulsão em suas fibras até a cortical do fêmur. A exposição do fêmur é feita por incisão do periósteo e por descolamento deste com o vasto intermédio. Henry 6 usava essa incisão para expor todo o fêmur anteriormente. Não é recomendada para o terço proximal por ser de difícil acesso e por incluir em seu caminho a artéria femoral circunflexa e o ramo do nervo femoral, que inerva o vasto. Na extremidade distal, a incisão pode ser Figura > Acesso ventral da coxa. A Disposição muscular e incisão. B A exposição do fêmur é feita pela separação do reto anterior e do vasto e pela divulsão do vasto intermédio. prolongada até 15 cm proximal à articulação, pois nessa altura há a inserção do vasto no tendão do quadríceps. Acesso Por esse acesso, 5 todo o fêmur pode ser exposto. Contudo, é pouco recomendado, pois divide o vasto, e sua indicação restringe-se a incisões pequenas. A incisão é orientada pela linha entre o trocânter e o côndilo do fêmur (Fig ). Pele, subcutâneo e fáscia lata são incisados em um plano. O vasto e o intermédio são divididos ao longo de suas fibras. Encontra-se uma das artérias circunflexas do fêmur, que pode ser ligada sem consequências maiores. Acesso posterior A via posterior, descrita por Bosworth em 1944, 7 requer posição prona, e a incisão da pele e do subcutâneo orienta-se na linha média da coxa, iniciando na dobra glútea até o espaço poplíteo. Usando a cabeça longa do bíceps e descolando as estruturas com o indicador, palpa-se a cortical posterior do fêmur, no terço médio. Para expor os três quintos proximais da diáfise, na linha áspera, afasta-se o vasto medial do vasto com os dedos. Na progressão proximal, afasta-se a longa cabeça do bíceps para medial, ao dissecar a fáscia entre ele e o vasto (Fig A). Para expor os três quintos distais do fêmur, desenvolve- -se a dissecção na face medial da cabeça longa do bíceps, também dissecando o plano fascial que fica entre o bíceps e o semitendinoso. Então, afasta-se para a cabeça longa do bíceps e o nervo ciático (Fig B). Para expor os três quintos médios do fêmur, segue-se para a linha áspera com o dedo na face da cabeça longa do bíceps; este pode ser seccionado na sua inserção distal e afastado

8 > Vias de acesso ao membro inferior 1659 Face anterior do septo intermuscular Periósteo vasto vasto vasto B vasto intermédio Nível da secção do desenho Nível da secção do desenho A A B Figura > Acesso postero e ao terço médio do fêmur. A Acesso postero com septo intermuscular. B Acesso. Os músculos vasto e vasto intermédio foram incisados em alinhamento com suas fibras. O nível da secção do desenho mostra os acessos. medialmente com o nervo ciático (Fig C). Uma parte da inervação da cabeça curta do bíceps cruza o campo e, se necessário, pode ser seccionada. Com a linha áspera exposta, parte do bíceps é desprendido do fêmur com bisturi ou rugina. Bosworth 7 enfatiza em sua descrição que, ao abordar os três quintos do meio da diáfise, nunca se deve afastar o nervo ciático e a cabeça longa do bíceps para, porque isso poderia lesionar o ciático (Fig D). Ao seccionar a inserção distal do bíceps, é aconselhável reparar os cotos para melhor sutura posterior. O fechamento da ferida é feito com a sutura do bíceps e da pele, pois as outras estruturas se recolocam automaticamente. O cirurgião não deve esquecer que esse acesso pode provocar lesão do nervo ciático. Portanto, recomenda-se a máxima delicadeza no trato com os tecidos. A escolha desse acesso deve restringir-se aos poucos casos em que os outros são impossíveis. Acesso medial direto Indicações Das indicações, a mais usada é para osteotomias varizantes supracondilares. Tem morbidade mínima quanto à cicatriz e à divulsão dos músculos, enquanto possibilita um acesso muito bom. Deve-se tomar cuidado com as estruturas vasculares e nervosas. O paciente é colocado na posição supina. Coloca-se um campo como apoio, sob a coxa, fletindo levemente o joelho e afastando as estruturas posteriores pela gravidade. Para facilitar a abordagem proximal, usa-se o garrote pneumático estéril sobre os campos cirúrgicos. A incisão é sobre o eixo do fêmur, palpável desde a pele. Estende-se desde a borda do ligamento patelar até 20 cm proximal. O vasto medial, em suas fibras oblíquas, é rolado para ventral com o dedo e, nesse ponto, introduz-se o Hohmann de maneira delicada, mas cruenta, afastando o músculo: está exposta a cortical

9 1660 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática Fêmur Nervo ciático vasto Cabeça longa do músculo bíceps femoral Nervo ciático Cabeça curta do bíceps femoral A Cabeça longa do músculo bíceps femoral B Fêmur semitendinoso Nervo ciático Cabeça longa do bíceps femoral vasto Linha áspera Cabeça curta do bíceps femoral semimembranoso Cabeça longa do bíceps femoral Cabeça curta do bíceps femoral C D Nervo ciático Figura > Acesso posterior da coxa, em decúbito ventral. A Linha de incisão da pele, exposição dos três quintos do fêmur proximal em que a cabeça longa do bíceps é afastada para medial. B Os três quintos distais são visualizados afastando o nervo ciático e o bíceps para. C Os três quintos intermédios são expostos com a seção distal do bíceps que, com o ciático, é afastado para medial. D A lesão do nervo ciático pode ser produzida ao afastá-lo para quando nos três quintos médios. medial do fêmur. As fibras musculares têm fraca aderência ao septo intermuscular e são liberadas de modo suave deste até o osso. Essa estrutura delgada deve ser preservada, pois os vasos estão na outra face. Deve-se cuidar para não ultrapassá-la, pois isso alteraria completamente o campo cirúrgico. Na comisura proximal, encontra-se o nervo femoral, que deve ser mantido íntegro, assim como o pedículo vasculonervoso do vasto medial. Este fica tenso, mas a eventual placa pode ser colocada sob ele. O fechamento é somente da pele, pois as estruturas se reorganizam na loja deixada, por isso alguns chamam o acesso de caixa de correio. No pós-operatório, é imperativa a posição em flexão de 90 do joelho. JOELHO Planejamento As incisões no joelho devem ser consideradas com conhecimento anatômico, preservando suas estruturas vasculares e nervosas e proporcionando um bom acesso

10 > Vias de acesso ao membro inferior 1661 cirúrgico. Ao escolher uma incisão limitada, deve ser considerada a possibilidade de estendê-la. Em sentido posterior, há muitas estruturas nobres, mas é possível contorná- -las com um bom conhecimento anatômico e providenciar uma exposição adequada. Em decúbito dorsal, com o joelho fletido a 90, é feita a incisão levemente convexa ventral, de 7,5 cm, distal ao tubérculo dos adutores. Situa-se anterior ao complexo tendinoso da pata de ganso. O acesso medial aborda a articulação posterior ao ligamento co medial. Acesso medial Esse acesso 8 é pouco usado porque foi idealizado para as meniscectomias abertas. A indicação atual permanece nas suturas de menisco medial. A incisão reta é proximal ao ramo infrapatelar do nervo safeno sobre as cápsulas articular e sinovial (Fig ). Acesso anteromedial Em qualquer tipo de incisão anteromedial do joelho, deve ser observado o ramo infrapatelar do nervo safeno. Ele acompanha a borda dorsal do músculo sartório e perfura a fáscia entre os tendões desse e o músculo grácil, tornando-se um nervo cutâneo. No joelho, ramifica-se para Tendão de quadríceps Reto femoral Vasto medial Paleta Ramo infrapaletar do nervo safeno Grácil Semimembranoso Semitendinoso Sartório Gastrocnêmio Côndido femoral medial Menisco medial Figura > Acesso posteromedial de Henderson ao joelho.

11 1662 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática inervar a região ventral medial, bem estudada por Kummel e Zazanis. 9 Chambers 10 sugere trato cirúrgico delicado para evitar neuromas e parestesias (Fig ). ATENÇÃO! O torniquete pneumático deve ser colocado na raiz da coxa. Em pessoas com sobrepeso, o assistente puxa o tecido adiposo para distal enquanto o manguito é adaptado proximalmente e inflado, tal como descrito por Krackow. 11 A pressão exata do garrote ainda não foi determinada, mas é evidente que deve ser superior à tensão arterial. Reid e colaboradores 12 procuram determiná-la pelo Doppler e adicionam uma pressão de 50 a 75 mmhg. Essa diferença deve ser maior nos pacientes com tônus muscular acentuado. Acesso anteromedial parapatelar A descrição de Langenbeck 1 inicia a incisão a 7 a 10 cm proximal, na borda medial do tendão do quadríceps, acompanhando a curvatura medial da patela, retomando a linha média e terminando na tuberosidade da tíbia, com o joelho flexionado. Na mesma linha, sem divulsão, são incisados a fáscia, o músculo entre o vasto medial e a borda medial do tendão do quadríceps, a cápsula e a sinovial, acompanhando a patela e o ligamento patelar. A incisão pode ser ampliada para proximal, com alongamento pelo tendão do quadríceps ou pelas fibras do vasto medial. Da mesma forma, pode ser ampliada para distal, mobilizando a parte medial da inserção do ligamento patelar da tuberosidade da tíbia (Fig ). Acesso anteromedial parapatelar Indicações É a incisão mais usada para artroplastia total do joelho. Proporciona uma grande exposição das estruturas, permitindo, por isso, perfeita adequação da prótese. Os ligamentos são visualizados e retensionados como for necessário. É importante lembrar que, com o joelho estendido, o feixe neurovascular está muito perto da articulação na região poplítea e pode ser lesionado facilmente. Por isso, é preciso usar a serra com o joelho fletido. Insall 13 descreve uma incisão com planos alternados, sugerindo que oferece melhor exposição e uma cicatriz menos visível. Sua forma reduz a zona de pele inervada pelo ramo do nervo safeno. Os planos alternados produzem uma área importante de espaço morto. A incisão da pele é feita com o joelho estendido, mas, após incisada a cápsula, é fletido ao mesmo tempo em que a patela é evertida (Fig ). Incisão A incisão é curva parapatelar, da pele e do subcutâneo. Faz-se a divulsão sobre a fáscia até a borda medial da patela, expondo o aparelho extensor. Aprofundando, ela inicia 8 cm proximal à patela, contorna-a medialmente e segue margeando o ligamento patelar até a tuberosidade da tíbia. O corpo de Hoffa sofre incisão sagital. Então, o joelho é fletido ao mesmo tempo em que a patela é luxada (Figs e 79.34). reto femoral vasto medial Patela Veia safena sartório patelar Ramo do nervo safeno Nervo safeno gastrocnêmio Figura > Relações anatômicas das estruturas superficiais mediais do joelho.

12 > Vias de acesso ao membro inferior 1663 reto femoral vasto sartório Banda iliotibial vasto medial Côndilo femoral Patela Bursa suprapatelar Côndilo femoral medial Cabeça da fíbula fibular longo Tuberosidade da tíbia gastrocnêmio Menisco Tuberosidade da tíbia cruzado posterior cruzado anterior extensor longo dos dedos tibial anterior Figura > Acesso anteromedial de Langenbeck. A B C Figura > A incisão curva afasta-se do ramo infrapatelar do nervo safeno, reduzindo a zona de desnervação. O sombreado mostra a divulsão entre o tecido adiposo e a fáscia articular. A Desenho da incisão parapatelar curva. A zona sombreada mostra a divulsão entre o subcutâneo e a fáscia. B Incisão da pele e do subcutâneo. C Incisão mediopatelar da cápsula articular.

13 1664 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática Tendão do músculo quadríceps vasto medial patelar Figura > Planos profundos expostos e flexão do joelho. Acesso subvasto anteromedial Indicações A descrição do acesso subvasto anteromedial 14 foi reavaliada em função de complicações, como luxação e subluxação da patela e necrose avascular após artroplastias totais do joelho. Hofmann e colaboradores 15 sugerem que, pela preservação da artéria genicular descendente, como acontece nesse acesso, há melhor vascularização da patela e do ligamento patelar, reduzindo a instabilidade e as necroses. O desempenho cirúrgico está prejudicado por não permitir uma boa exposição (devido aos tecidos musculares que devem ser afastados com maior pressão) e por gerar mais cicatrizes. Incisão A incisão é reta, ventral, inicia-se 8 cm proximalmente à patela, um pouco medial, e até 2 cm distal à tuberosidade da tíbia, incluindo pele e subcutâneo. A fáscia superficial é incisada na margem medial da patela, e faz-se divulsão do músculo vasto medial até sua inserção. Após a identificação da margem distal do músculo, ela é acompanhada em direção proximal, dissecando o septo intermuscular até 10 cm do tubérculo dos adutores. A inserção muscular no retináculo patelar medial deve ser bem visualizada para poder afastá-lo. O músculo vasto medial é então afastado ventralmente, expondo a cápsula articular, a qual é incisada em L. Inicia-se pela inserção do vasto no retináculo patelar medial e prolonga-se pela borda medial da patela. O ligamento patelar é parcialmente liberado e a patela é luxada mente com o joelho em extensão (Fig ). Acesso antero Indicações Keblish 16 usou esse acesso para próteses em joelhos valgos. Foi modificado sobre a técnica original de Kocher. 2 A luxação da patela para medial é mais difícil e requer uma incisão mais extensa, sendo, por isso, menos prática. A banda iliotibial pode ser alongada e o ângulo postero, desinserido. Se necessário, faz-se a liberação do nervo fibular com a ressecção da cabeça da fíbula. Incisão Pela técnica de Kocher, 2 a incisão inicia 7,5 cm proximalmente à patela, no limite do músculo vasto, continuando distal, na borda deste, da patela e do ligamento patelar, até 2,5 cm distalmente à tuberosidade da tíbia. Ao incisar a cápsula articular, a patela está liberada e pode ser luxada medialmente, permanecendo fixa aos tendões e aos ligamentos; com isso, a articulação fica exposta. Ela pode ser prolongada destacando o tubérculo de Gerdy, quando necessário, para as fraturas proximais da tíbia (Fig ).

14 > Vias de acesso ao membro inferior 1665 Patela Retináculo medial vasto medial Fáscia superficial Fáscia superficial 1 A B Patela vasto medial cruzado anterior Patela luxada Camada de gordura patelar C Retináculo patelar medial Menisco medial vasto medial C D co medial Figura > Acesso anteromedial subvasto. A A fáscia superficial é incisada medial à patela. B A fáscia superficial é descolada da perimuscular do vasto medial, expondo-o até 10 cm proximalmente ao tubérculo dos adutores. C A inserção tendinosa está exposta por divulsão. Vê-se a linha tracejada que identifica a incisão em L da cápsula articular. D A patela foi luxada e o joelho pode ser fletido. Fonte: Hofmann e colaboradores. 15 Acessos postero e posteromedial O ligamento cruzado posterior é extrassinovial e leva consigo uma porção de tecido que divide o compartimento posterior em duas partes. Essa membrana divisória carrega a artéria genicular média, que vai irrigar as estruturas situadas no intercôndilo femoral (Fig ). O septo é inconstante, mas, quando presente, assume importância nos casos de corpo livre ou artrite piogênica posterior, em que os dois compartimentos devem ser drenados. Postero Em decúbito dorsal, usa-se um coxim no terço médio da coxa para liberar as estruturas posteriores. Henderson 8 descreve o acesso postero mantendo o joelho fletido em 90 e orienta a incisão pela borda anterior do músculo bíceps femoral, curva, até a cabeça fibular, tendo cuidado com o nervo fibular comum (Fig ). A incisão progride entre a banda iliotibial e o músculo bíceps, quando pode ser incisada a cápsula articular e podem ser expostos o côndilo do fêmur e o ligamento co fibular. O tendão do músculo poplíteo comparece oblíquo e é afastado distalmente. Então, a cápsula é incisada, permitindo a exposição articular. Acesso posteromedial Indicações Permite acesso ao ligamento co medial, à cápsula posterior e ao ligamento posterior oblíquo. Pode ser usado para reconstrução do ligamento cruzado posterior, descrito por Colton e Hall. 17 Incisão Em decúbito dorsal, com o joelho fletido em 45, coloca-se o suporte de joelho no terço médio da coxa, mantendo a perna livre. A incisão deve ser em torno de 15 cm, curva, acompanhando a flexão do joelho, e a convexidade deve estar a 2 cm da borda medial da patela, quando são

15 1666 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática reto femoral vasto Banda iliotibial sartório vasto medial Côndilo femoral Menisco Patela cruzado anterior cruzado posterior transverso Tendão do músculo bíceps extensor longo dos dedos fibular longo Retináculo patelar medial patelar Ramo do nervo safeno Gastrocnêmio fibular co Tuberosidade da tíbia tibial anterior Cortical medial da tíbia Cabeça da fíbula Cortical da tíbia Figura > Acesso antero do joelho técnica de Kocher. Fonte: Kocher. 2 Pertuito no septo intercondilar Artéria mediogenicular cruzado posterior cruzado anterior Figura > Septo mediano que separa o joelho em dois compartimentos posteriores. Às vezes, é permeável no pólo proximal (flecha). Contém a artéria genicular média.

16 > Vias de acesso ao membro inferior 1667 reto femoral vasto Banda iliotibial Nervo fibular comum bíceps femoral Cabeça do músculo gastrocnêmio Nervo fibular comum fibular longo solear Cabeça da fíbula extensor longo dos dedos tibial anterior Cápsula articular postero bíceps femoral co Cabeça do músculo gastrocnêmio Côndilo femoral Tendão poplíteo Figura > Acesso postero de Henderson. Fonte: Henderson. 8 desejadas a artrotomia e a exposição poplítea. Dessa maneira, a veia safena fica dorsal (Fig ). Para exposição somente da fossa poplítea, a incisão é situada mais dorsal; nesse caso, a veia safena situa-se ventralmente e acompanha a borda medial da tíbia. Se for escolhida a incisão anterior que dá acesso à artrotomia e à região poplítea ao mesmo tempo, o retalho de pele e subcutâneo é afastado da fáscia posteriormente e, nesse plano, segue-se até a cápsula posterior, visualizando o ligamento co medial. A incisão dorsal, ao afastar os músculos semimembranoso e semitendinoso para sentido ventral, permite acesso direto à borda posteromedial da tíbia e à cabeça medial do gastrocnêmio. Esse músculo está coberto por sua fáscia, a qual é incisada, e a exposição continua até sua inserção no fêmur. Para abordar o ligamento cruzado posterior, é necessário destacar a cabeça medial do gastrocnêmio. O cirurgião deve orientar sua atenção para o lado distal da ferida operatória, onde aparece o ventre do músculo poplíteo, que está inserido na borda medial da tíbia no mesmo ponto da inserção fibrosa do músculo solear. Junto à margem superior do músculo poplíteo, corre a artéria genicular média inferior, que passa sob o ligamento co medial, junto a sua inserção tibial (Fig D). Ela deve ser ligada para expor as estruturas. O músculo poplíteo é descolado da tíbia, apresentando a cápsula articular. É adequado afastar o músculo poplíteo com sua fáscia, pois estarão incluídos o nervo poplíteo medial e a artéria e a veia poplíteas. Ramos emergentes dos vasos poplíteos são ligados com cuidado, pois seus pedículos são muito curtos.

17 1668 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática co medial A Acesso medial e posteromedial B cruzado posterior Tendões afastados dos músculos semitendinosos e semimembranoso co medial semimembranoso co medial Artéria genicular inferior poplíteo C Ventre medial do músculo gastrocnêmio D Artéria e veia poplíteos Nervo tibial cruzado posterior E Figura > O acesso posteromedial permite artrotomia ventro e acesso poplíteo. Há grande descolamento do subcutâneo e formação de espaço morto. A veia safena situa-se em direção dorsal.

18 > Vias de acesso ao membro inferior 1669 A cápsula articular fica, então, bem visualizada, junto com o ligamento cruzado posterior que emerge extrassinovial da cortical dorsal da tíbia (Fig E). Acesso posterior Indicações A abordagem permite acesso à cápsula posterior, ao corno posterior dos meniscos, ao compartimento posterior, à face posterior do fêmur e da tíbia e à inserção tibial do ligamento cruzado posterior. O acesso da linha média posterior envolve estruturas importantes que, se lesionadas, podem causar sequelas graves. Por isso, o conhecimento adequado do espaço poplíteo é essencial. A Figura mostra a circulação co do joelho. Incisão A incisão descrita por Brackett e Osgood, 18 Putti 19 e Abbot e Carpenter 20 da pele e do subcutâneo forma um S que margeia proximalmente o tendão do semitendinoso e, na dobra poplítea, curva-se para e continua na inserção do gastrocnêmio (Fig ). Faz-se a divulsão sobre a fáscia observando o nervo cutâneo sural medial, pois é a principal estrutura nesse plano e situa-se entre as inserções do gastrocnêmio. Lateral a ele, emerge a veia safena parva, que desemboca na veia poplítea, entre os côndilos. O nervo cutâneo deve ser seguido até ao nervo tibial posterior (Fig ). Ao localizar esses nervos, pode-se dissecar toda a fossa poplítea, acompanhando o nervo tibial pelas inserções dos músculos gastrocnêmio, plantar e solear. Esses ramos estão acompanhados por artérias e veias. O nervo tibial é exposto em direção proximal até sua junção com o nervo fibular comum, ponto onde formam o nervo ciático. Para distal, o nervo fibular comum deve ser dissecado ao longo da borda medial do tendão do bíceps, e deve-se proteger o nervo cutâneo e suas ramificações. A artéria e a veia poplíteas podem ser expostas, ficam Figura > Incisão poplítea. A área sombreada indica a dissecação da pele. Artéria genicular superior Cabeça medial do músculo gastrocnêmio Tendão do músculo semimembranoso Artéria genicular medial inferior poplíteo bíceps femoral Artéria genicular superior Cabeça do gastrocnêmio Nervo fibular comum Artéria genicular inferior Nervo tibial solear Veia safena parva Nervo sural Figura > Posição das geniculares. Figura > A incisão pode ser feita em qualquer ponto dentro da área marcada pelo tracejado.

19 1670 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática imediatamente ventral e medial ao nervo tibial (Fig ). Com delicadeza, elas são afastadas, permitindo a identificação dos vasos geniculares superiores e medial que passam por baixo dos isquiotibiais, proximalmente à inserção do gastrocnêmio. A incisão no compartimento posterior é feita com o joelho em extensão, e a inspeção é feita em flexão. A inserção medial do gastrocnêmio é mais proximal, e o espaço que forma com o semimembranoso é avascular e permite bom acesso ao compartimento medial. O espaço pode ser ampliado com secção da inserção medial do gastrocnêmio, assim como a artéria genicular pode ser ligada quando é necessário um campo maior. Havendo necessidade de exposição postero, a inserção do gastrocnêmio é liberada, e a região é exposta com afastamento do tendão do bíceps femoral. O fechamento da ferida operatória inicia-se pela cápsula articular, com pontos separados. A fáscia poplítea é afrontada melhor com fios de reparo, e, após, os pontos são dados em conjunto. Acesso menor distal Esse acesso usa o intervalo entre os músculos poplíteo e sóleo e expõe a face dorsal da metáfise proximal da tíbia e sua articulação com a fíbula. Foi descrito por Minkoff e colaboradores 21 para excisão de osteoma osteoide. Portanto, é usado em patologias situadas nessa região. Incisão Inicia-se medial e paralelamente à dobra poplítea, 1 a 2 cm distal a ela, até a cabeça da fíbula. Ela é, então, curvada, prosseguindo paralela à fíbula por 5 ou 6 cm (Fig A). O retalho de pele e subcutâneo é liberado da musculatura e afastado para medial. Deve-se dar atenção aos nervos sural cutâneo e fibular comum, pois percorrem a superfície do gastrocnêmio. Nesse nível, a safena parva está visível e deve ser ligada. A incisão na fáscia deve ser cuidadosa até localizar o nervo fibular comum, que emerge pela superfície muscular da cabeça do gastrocnêmio e deve ser protegido e afastado mente (Fig B). A exposição progride, afastando a cabeça do gastrocnêmio para medial, junto a artéria e veia poplíteas e ao nervo tibial. Da fíbula, são descoladas as inserções dos músculos sóleos e poplíteo, expondo sua face dorsal (Fig C). Uma incisão alternativa é mostrada na Figura Medial Lateral A Nervo sural Nervo fibular comum solear Vasos geniculares inferiores laterais Cabeça do músculo gastrocnêmio Espaço entre o gastrocnêmio e o sóleo B Nervo fibular comum Articulação tibiofibular proximal Cabeça do gastrocnêmio Vasos poplíteos solear rebatido poplíteo afastado Tíbia C Figura > Acesso menor distal.

20 > Vias de acesso ao membro inferior 1671 Grandes exposições Figura > Incisão alternativa. Fernandez 22 descreveu uma incisão antero reta que permite exposição ampla da articulação do joelho para os compartimentos medial e, sobretudo do planalto da tíbia. Para isso (a) usa uma extensa osteotomia da tuberosidade da tíbia, retraindo para proximal o ligamento patelar, o corpo de Hoffa e a patela; (b) incisa os ligamentos coronais dos meniscos, liberando a superfície do planalto tibial, que fica toda exposta. Esse acesso é recomendado para ressecção de tumores, reconstrução ligamentar e, em especial, para redução de fratura do planalto tibial e sua síntese. Ele pode ser usado em parte ou em toda sua amplitude. A fixação firme com parafusos permite um pós-operatório funcional com movimentos completos. A secção e a cura do corno anterior do menisco foram descritas por Perry e colaboradores, 23 que fez uma revisão artroscópica e documentou a cicatrização. Outra opção é elevar o menisco do planalto da tíbia por secção do ligamento coronal, como descrito por Gossling e Peterson. 24 Incisão Em decúbito dorsal, o joelho é preparado com os campos cirúrgicos de maneira que possa ser fletido até 60. A incisão reta inicia 10 cm proximalmente ao bordo da patela, percorre a região a ela e segue até 15 cm distal ao espaço articular, margeando o ligamento patelar e a tuberosidade da tíbia (Fig A). Ela inclui pele e subcutâneo, expondo a fáscia. Nesse plano, é feita a divulsão para medial e, o que situa com perfeição a anatomia topográfica, com identificação dos seguintes componentes: (a) ligamento co medial; (b) banda iliotibial; e (c) inserção dos músculos tibial anterior e fibulares (Fig B). Para expor a cortical da tíbia, é liberada a inserção do tibial anterior, afastando-o, e a banda iliotibial deve ser afastada por secção ou por osteotomia do tubérculo de Gerdy (Fig C). Para expor a face posteromedial da tíbia, é necessário seccionar a pata de ganso ou destacá-la por inteiro como retalho osteoperiósteo. A tuberosidade da tíbia é destacada da seguinte forma: (1) a tuberosidade é demarcada, afilando levemente para distal, desde a inserção do ligamento patelar até completa transformação osteofibrosa em cortical, o que perfaz, em geral, 5 cm; (2) três furos em linha, no centro, de 3,2 mm, da cortical esponjosa e da cortical posterior; e (3) a osteotomia é completada com o cinzel em forma trapezoide. O autor afirma que essa síntese pode ser usada em fraturas bicondilares da tíbia porque está bem fixada na diáfise caudal às fraturas. Essa osteotomia pode ser reduzida, atinente à intenção do cirurgião. Ela é afastada proximalmente, e a cápsula e a sinovial são incisadas nos seus aspectos, medial e transversal. Essas margens são afastadas para o vasto e o vasto medial (Fig C e D), e há melhor exposição do planalto tibial, do corno anterior do menisco, medial ou ambos, cortando o ligamento transversal e parte anterior do ligamento coronariano. Os meniscos são elevados com pontos de reparo (Fig E). O fechamento da ferida operatória inicia-se com o reparo dos meniscos, sutura de cápsula e reinserção dos meniscos (Fig F). A pata de ganso e o tibial anterior são reinseridos com suturas simples, e o tubérculo de Gerdy é inserido com parafuso. A síntese da tuberosidade da tíbia deve ser rígida, com parafusos interfragmentares. A artrotomia é suturada com pontos separados (Fig G). ATENÇÃO! Sendo a tíbia um osso muito denso, sua vascularização pode ser lesionada com facilidade, gerando maus resultados quando sua superfície é exposta, seja por trauma ou durante a cirurgia. Portanto, não devem ser usados os acessos anteriores medial e ao mesmo tempo. Evitar a incisão sobre a fíbula, pois pode causar paralisia do extensor longo do hálux por lesão do nervo motor fibular. PERNA Tíbia Para a tíbia, as incisões correm paralelas a ela e podem ser anteriores, mediais e posterolaterais (Figs a 79.48). A incisão anterior medial corre 1 cm à crista tibial, tanto para o acesso quanto o medial, pois a cicatriz está assim protegida pela musculatura adjacente, evitando aderência ao osso. Na metáfise proximal, inicia- -se dorsal ao tubérculo de Gerdy e distalmente tende para medial, margeando mente o tendão do tibial anterior. A cortical fica exposta em toda sua extensão. A incisão anterior na pele é a mesma que a anterior, mas entra através da fáscia muscular e, com isso, a cortical pode ser exposta com facilidade. A incisão posterior, muito pouco usada, corre dorsalmente à fíbula, deixando

21 1672 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática vasto Banda iliotibial patelar vasto Tubérculo de Gerdy Pata de ganso Incisão da cápsula Pata de ganso fibular anterior Desenho da osteotomia A B C Menisco Menisco medial Menisco D E F G Figura > Acesso cirúrgico amplo de Fernandez. A Incisão antero. B Divulsão entre o subcutâneo e a fáscia, expondo a topografia. C Osteotomia do tubérculo de Gerdy. A loja anterior da tíbia e a pata de ganso são expostas e afastadas. Demarca-se a osteotomia da tuberosidade da tíbia e perfura-se para a introdução posterior dos parafusos. A artrotomia está indicada pela linha tracejada. D Representação da elevação da patela, do ligamento patelar e da tuberosidade. E Os cornos anteriores, ligamentos coronais incisados e meniscos foram reparados. F e G O fechamento inicia-se nesta sequência: 1: Corno anterior dos meniscos; 2: Posicionamento das suturas no ligamento coronal; 3: Síntese do tubérculo de Gerdy com parafuso interfragmentar; 4: Reinserção da pata de ganso e tibial anterior; 5: Sutura da artrotomia; 6: Pontos do ligamento coronal que fixam os meniscos na cápsula; 7: Síntese da tuberosidade com três parafusos interfragmentares, com inclusão da cortical posterior.

22 > Vias de acesso ao membro inferior 1673 tibial anterior extensor longo do hálux fibular longo Tíbia flexor longo dos dedos tibial posterior Vasos e nervos tibiais posteriores solear Nervo fibular superficial fibular breve fibular longo Fíbula gastrocnêmio Vasos fibulares flexor longo do hálux Figura > Incisão para acesso anterior. Ocorre levemente à crista da tíbia. tibial anterior flexor longo do hálux fibular longo Tíbia flexor longo dos dedos tibial posterior Vasos e nervos tibiais posteriores solear Nervo fibular superficial fibular breve fibular longo Fíbula gastrocnêmio Vasos fibulares extensor longo do hálux Figura > Acesso posterior. tibial anterior flexor longo do hálux fibular longo Tíbia flexor longo dos dedos tibial posterior Vasos e nervos tibiais posteriores solear Nervo fibular superficial fibular breve fibular longo Fíbula gastrocnêmio Vasos fibulares extensor longo do hálux Figura > Acesso postero.

23 1674 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática o músculo fibular longo ventral. Dá acesso para a cortical dorsal da tíbia e para a membrana interóssea. É mais laboriosa e agressiva do que as outras incisões. a Tornozelo Nas fraturas, a recomposição da fíbula é prioritária. Por isso, sugere-se iniciar a redução pelo maléolo. A recomposição é, por vezes, dificultada por interposição de partes moles no maléolo medial (ligamentos, flexor do hálux e periósteo). Havendo dificuldade de redução, está indicada a abordagem do maléolo medial. Eventuais escamas de cartilagem são removidas com mais facilidade pelo lado medial. As fraturas exigem redução exata, sendo, então, fixadas de modo provisório com fios de Kirschner ou pinça maleolar. Somente após isso, os parafusos e as placas são colocados. A redução do maléolo com um gancho de osso, introduzido com martelo e tracionado suavemente para distal, facilita a reposição dos fragmentos (Fig ). a b c ATENÇÃO! Posições ao raio X As incidências consideradas padrão são perfil e anteroposterior, sendo esta com 20 de rotação interna (os raios passam pelo quinto artelho), para que o eixo transmaleolar fique paralelo ao filme de raio X. Com isso, têm-se os arcos dos maléolos tangenciados pelos raios, que correm suaves; uma mínima falha na redução é detectada. Na suspeita de ruptura do tubérculo de Tillaux-Chaput, a incidência com rotação externa de 45 presta-se para evidenciar a fratura. d PÉ Anatomia topográfica As incisões no pé devem seguir as linhas de Lange, pois deixam cicatrizes mais delicadas e funcionais, o que é importante por causa do atrito com os sapatos (Figs a 79.54). Posição para cirurgias no pé A posição supina é usada com frequência em acessos dorsais, colocando um travesseiro de areia sob a nádega do mesmo lado, posicionando, dessa maneira, o pé na vertical. A região plantar também pode ser acessada ao se elevar os pés com a posição de Trendelemburg. A posição prona é apropriada para a região plantar e posterior do pé e para o tendão de Aquiles. Plantígrado, nesse sentido, o paciente está com as pernas fora da mesa, na vertical, como nas cirurgias meniscais. A posição está indicada para cirurgias no calcâneo e para a colocação de prótese no tornozelo, permitindo movimentos e melhor observação da correção anatômica. Figura > A Para exposição do maléolo externo e da sindesmose anterior, a incisão corre paralela ao nervo fibular superficial, que não deve ser incluído na incisão. A sindesmose anterior e a aresta ventral da fíbula ficam visíveis somente após a divisão do ligamento cruciforme. A osteossíntese é possível, dessa maneira, com um mínimo de dissecção. Porém, pode ser feita uma incisão diretamente sobre o maléolo. B Incisão padrão para o tratamento do maléolo medial. Com a incisão da cápsula articular, pode ser reduzida e observada a superfície articular com perfeição, até mesmo na parte interna da articulação. C Exposição simultânea do maléolo medial e de um grande triângulo de Volkmann. D Incisão para redução de um triângulo de Volkmann e de fratura da fíbula. Artelhos Para o acesso às articulações interfalangianas, faz-se uma incisão transversal sobre elas e no tendão extensor, incluindo a cápsula articular. Essa incisão é ampliada, perpendicular e paralela às falanges. Deve-se ter cuidado com os ligamentos articulares laterais interfalangianos e o feixe vasculonervoso. Essa incisão permite ampla visualização articular e possibilidade cirúrgica. O fechamento é feito