Estudos de casos clínicos em hematologia, tecnologia e outras curiosidades

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1 Estudos de casos clínicos em hematologia, tecnologia e outras curiosidades Slide 1: Esta é uma versão traduzida para o português da apresentação realizada por Jery Walters, biomédica com especialização em Hematologia e certificada pelo Colégio Americano de Patologistas. Atualmente, ela atua como supervisora do departamento de provas especiais dos laboratórios ACL West Allis no estado de Wisconsin, Estados Unidos. Os laboratórios ACL fazem parte de um conglomerado de sistemas de saúde composto por 20 hospitais e numerosas clínicas com pelo menos 64 analisadores de hematologia cobrindo a área de Wisconsin e parte norte de Illinois, incluindo Chicago. Jerry descreveu as provas especiais como aquelas que não são realizadas por quaisquer analisadores de química. Isso foi o que ela pensou quando aceitou o emprego. Assim, ela poderia analisar medulas ósseas e realizar uma ou outra prova especial. Mas, não foi bem assim. O trabalho inclui muito mais que isso, na verdade engloba todo o laboratório. Ela supervisiona os setores de sorologia, hematologia, coagulação, urianálise, banco de sangue, etc. Seguimos agora com a tradução da apresentação de Jery Walters. Vamos discutir estudos de casos clínicos em hematologia e a tecnologia Sysmex. Mostrarei casos que não acontecem frequentemente e que serão correlacionados com a informação obtida no esfregaço de sangue periférico e com o resultado liberado pelo analisador. Slide 2: Começarei falando sobre anemias, mas também veremos leucemias, hemoglobinopatias, alguns casos incomuns e coisas de laboratório que, na verdade, são um pouco chatas de encarar, já que levam tempo para serem solucionadas. Veremos as anemias microcíticas hipocrômicas que são: Slide 3: Anemia por deficiência de ferro com eritrócitos pequenos e pálidos. Todas as anemias microcíticas hipocrômicas apresentam eritrócitos pálidos e pequenos. Slide 4: A anemia por doença crônica Slide 5: Talassemia minor: a alfa e beta talassemias. Alguns de vocês que estão prestando atenção podem ter pensado que era pegadinha porque eu lhes mostrei a mesma imagem três vezes. E vocês tem razão, pois é a mesma imagem já que não é possível diferenciar estas anemias simplesmente vendo a lâmina. Todas serão anemias microcíticas hipocrômicas. Portanto, é necessário mais informação para diferenciá las. Isto pode representar um problema porque há uma tendência de que quando reportamos índices microcíticos ou volumes corpusculares médios microcíticos pensamos imediatamente em deficiência de ferro e administrar ferro ao paciente parece óbvio. 1

2 E não faz muito tempo que se pensava não haver problema em administrar ferro mesmo sem a necessidade real, mas foi descoberto que não é bem assim. Isso pode tornar se um problema sim e, portanto, devemos entender bem tudo isso. Slide 6: Mais informações podem ser obtidas realizando estudos de ferro. É possível ver que as anemias por deficiência de ferro carecem deste elemento. A talassemia minor e a anemia por doença crônica apresentarão estudos de ferro muito parecidos. Vou comentar novamente sobre estas três situações, mas agora com mais informação e não mostrarei a mesma imagem três vezes. Slide 7: Esse primeiro caso é de uma mulher de 51 anos com anemia por deficiência de ferro já que o valor de ferro é 8 e a ferritina está baixa. Mas há outras coisas que quero que vejam. Observem o histograma de eritrócitos e o valor numérico de RDW, isto é, a largura da distribuição eritrocitária. O RDW SD significa o desvio padrão do parâmetro e o RDW CV significa o coeficiente de variação do mesmo. Vamos discutir a diferença entre eles em um minuto. Quero que observem estes números e as curvas à medida que avançamos. Estes dois números estão altos. O limite superior para o RDW SD é de 49 a 50 e o limite superior para o RDW CV é de 12,5 a 13,0, então, ambos estão elevados. Slide 8: O segundo caso é de um paciente com anemia por doença crônica com ferro normal. Suas células são deficientes de ferro, mesmo com um valor normal de ferro, evidenciando que o paciente não consegue retirar o ferro que está armazenado para incorporá lo à célula e ninguém parece saber por que isso acontece nas doenças crônicas. Os pacientes têm ferro, mas não podem incorporá lo aos eritrócitos de forma correta. Observem o histograma. Está muito parecido ao que vimos anteriormente e as larguras da curva de distribuição são muito parecidas. Slide 9: Em um quadro de talassemia minor, o ferro é normal e a ferritina é alta. A eletroforese de hemoglobina é uma das formas de diagnóstico, só que não é um exame barato e nem fácil de ser realizado e funciona somente para as pessoas que apresentam níveis elevados de A 2, ou seja, para uma talassemia beta. A única forma de determinar que alguém apresenta um quadro de talassemia alfa minor é estabelecer o histórico familiar e com provas de laboratório para ver se todos compartilham do mesmo quadro. Mas, nesse caso, os números e as larguras das curvas de distribuição eritrocitária são diferentes. O primeiro RDW está baixo e o segundo está quase dentro do intervalo de normalidade. Agora, observemos o histograma. Se observarmos somente os histogramas, a largura da curva está estreita nesse caso e nos exemplos anteriores vemos que as curvas estão mais largas. Portanto, aí está a diferença entre estas três amostras. Este é um dos propósitos originais do estudo das larguras de distribuição da curva de eritrócitos: ajudar a diferenciar as anemias microcíticas. Slide 10: Em uma deficiência de ferro e na anemia por doença crônica, os RDW estão elevados e na talassemia minor estão diminuídos. Mas, nem precisamos das larguras de distribuição da curva eritrocitária se observarmos as diferenças nos histogramas. Antes de ver a lâmina, o analisador está fornecendo mais e melhores informações. Então, as larguras de distribuição podem nos ajudar. 2

3 Slide 11: Na deficiência de ferro, ambos RDWs devem ser elevados. Slide 12: Na talassemia minor, o coeficiente de variação é normal porque nunca veríamos um coeficiente de variação diminuído devido aos cálculos matemáticos, mas não discutiremos isso. O RDW SD pode estar diminuído, o que significa que não é um histograma normal. Slide 13: As larguras de distribuição da curva de eritrócitos sempre funcionam? Não! Há algumas diferenças. É curioso pensar que ambos os valores da largura de distribuição nos indicam o mesmo. Slide 14: O curioso e a causa dessa diferença dos RDWs é a maneira em que são determinados. O RDW CV é um cálculo matemático. É como calcular o coeficiente de variação do material de controle. Tomamos um desvio padrão e dividimos entre a média. Mas, tratando se de eritrócitos, isso representa quanto varia um desvio padrão de eritrócitos a partir do ponto médio do pico. Assim, esse desvio padrão está me dizendo quão larga está a curva e quão diferentes em tamanho estão os eritrócitos, porque isso é o que faz com que a curva se torne mais larga. Esse desvio padrão é dividido entre a média, mas estamos falando de eritrócitos, então a media é o volume corpuscular médio. Portanto, este número dependerá não somente de quão larga será minha curva, mas sim de quanto é valor do volume corpuscular médio. Isso pode gerar grandes diferenças. Slide 15: O RDW SD é uma medição direta de quão larga é minha curva e é expresso em fentolitros, o que seria como medir com uma fita métrica e dizer que minha curva mede 2,5 ou 3,0 polegadas de largura. Isto não dependerá do volume corpuscular médio de eritrócitos, porque não importa qual será esse valor, quando se mede com a fita obteremos o mesmo valor para o RDW SD. Slide 16: Em certas ocasiões, poderemos encontrar algo raro, especialmente quando o volume corpuscular médio não está normal. O RDW CV funciona muito bem quando os eritrócitos apresentam um volume corpuscular médio normal. Porque tudo funciona melhor em um laboratório quando as coisas são normais. Temos um RDW SD de 60,2 e um RDW CV de 14,8 no primeiro gráfico e temos um RWD SD de 33,8 e um RDW CV de 14,8 no segundo gráfico. Ambos os valores de RDW CV de 14,8 estão dizendo que minhas curvas são iguais quando na verdade não são. Isto se deve ao valor alto do volume corpuscular médio de 111,2 da primeira amostra e um volume corpuscular médio de 63,2 na segunda amostra. Portanto, o RDW CV não nos dirá sempre o que a curva está fazendo. Se tivéssemos somente o valor de RDW CV, seria melhor revisar a curva. O RWD SD reflete melhor a forma e o tamanho da curva. Slide 17: O que significa isso? O RDW CV é muito sensível a deficiências de ferro. Por quê? Devido aos cálculos matemáticos envolvidos. Assim como os eritrócitos estão pequenos, o volume corpuscular médio está baixo e isso está aumentando o valor de RDW CV no nosso exemplo. Mas, isso não é muito específico para a talassemia minor. De novo, isso ocorre devido à restrição do volume corpuscular médio. Provavelmente, cerca de 40% das talassemias minors não seriam identificadas se utilizássemos somente o RDW CV. O RDW SD não é tão sensível às deficiências de ferro precoces porque na verdade o que estamos buscando é a variação em tamanho das células uma vez que uma pessoa tem deficiência 3

4 de ferro verdadeira. Mas é muito específico para a talassemia minor. Portanto, um valor baixo de RDW SD não representa uma deficiência de ferro e sim, pode indicar anormalidades combinadas. Essa é minha teoria, pois é o que tenho observado na prática. Slide 18: Esta é uma mulher de 66 anos com anemia. Seu ferro é de 30 e o normal vai de 37 a 170, então está abaixo do limite inferior, mas esse valor não chega a 4 ou 8 como no primeiro exemplo de deficiência de ferro. O valor de A 2 não está elevado, então, por que pensaríamos que é uma combinação? Vejamos o valor de RDW SD que está quase na metade do intervalo, sem tendências para a direção do limite superior como esperaríamos em uma deficiência de ferro. O RDW CV deste exemplo está elevado, mas basicamente porque o volume corpuscular médio está baixo. Temos que lembrar duas coisas aqui, uma é que a deficiência de ferro suprime a produção de A 2, então pode se tratar de uma combinação, pois a A 2 não se elevará até que o ferro aumente. A outra é que talvez seja uma talassemia alfa que não temos certeza pelo valor de A 2. A outra razão que explica que estamos diante de uma combinação é o fato da paciente ter sido tratada com ferro. Slide 19: O que aconteceu quando a tratamos com ferro foi criar uma curva mais estreita e diminuir o volume corpuscular médio porque curamos a deficiência de ferro, mas agora temos um quadro de talassemia minor que a paciente já tinha. Porém, esta é a parte preocupante, ela está em tratamento com ferro por 7 meses e em algum momento o médico deverá parar com esse tratamento. E nunca vamos poder ter um volume corpuscular médio dentro da normalidade porque esse é um caso de talassemia minor. Slide 20: Podemos ver aqui um exemplo de um quadro de deficiência de ferro verdadeira tratada com êxito. Começa a formar uma nova população de eritrócitos sadios. Este é um paciente que inicialmente tinha os eritrócitos microcíticos mas, com uma produção de reticulócitos podendo gerar células sadias. Isto ocorre bastante rápido, aproximadamente depois de 30 dias do início do tratamento como vemos na curva superior. Depois de 60 dias, como vemos na curva inferior, há poucas células iniciais com características de deficiência de ferro. Se pensarmos que os eritrócitos têm vida útil de 120 dias, então seria normal pensar que após 7 meses de tratamento, o paciente estaria curado da deficiência de ferro em se tratando de células deficientes de ferro. E é por isso que para o paciente com talassemia, a deficiência de ferro foi resolvida, mas seu pico está mais estreito e seu volume corpuscular médio diminuiu um pouco. Esse é um caso curioso onde, foi possível diminuir o volume corpuscular médio do paciente preenchendo seus eritrócitos com ferro. Slide 21: Agora que já sabem tudo isso, temos dois pacientes somente com esta informação. Qual deles apresenta deficiência de ferro?...o paciente de baixo. E quem tem a talassemia minor?...o paciente de cima. É possível saber somente observando os histogramas. Esta é a diferença entre as duas larguras de distribuição eritrocitária. Não é possível acreditar no RDW CV se não avaliarmos também o volume corpuscular médio do paciente. 4

5 Slide 22: À continuação veremos outras desordens eritrocitárias. Em um dos hospitais de Milwaukee, centro para anemias falciformes, podemos ver um número importante destas anemias por ano. Esta é uma paciente de 11 anos com células falciformes e com hemoglobina homozigota A. Sua hemoglobina é de 7,8. Observamos alguns eritroblastos. A curva do histograma está bem larga e o RDW está alto devido a grande variação no tamanho das células. Mas, o mais importante em relação aos pacientes em crise falciforme é saber se reticulócitos estão presentes ou não. Slide 23: Isso porque em raras ocasiões, os pacientes em crise falciforme podem apresentar um quadro que chamamos de crise aplásica. A medula óssea não está respondendo nem produzindo reticulócitos. Algumas vezes essa aplasia está relacionada com vírus que desencadeiam a supressão da medula óssea. Em outras ocasiões, eu acredito que a medula óssea simplesmente se esgota depois de tantas crises e simplesmente para, não produz mais. É importante saber se os pacientes estão produzindo reticulócitos, porque se a medula óssea não está respondendo, o laboratório terá reportar o resultado o mais rápido possível. Slide 24: Estes são os reticulócitos de uma criança. Este é o escatergrama de reticulócitos do XE 2100 que é igual ao do XE Os dois instrumentos liberam mesmos resultados e escatergramas na análise do sangue periférico. A diferença principal é na análise de líquidos biológicos. O canal dos reticulócitos fluorescentes é o mesmo. Esse canal utiliza um corante fluorescente que se liga aos ácidos nucléicos. Os eritrócitos que são reticulócitos têm RNA que é o material nucléico corado durante a reação. O tamanho das células é mostrado no eixo Y e a fluorescência no eixo X. Portanto, as células com fluorescência aparecerão na parte central e à direita do gráfico. A população representada em azul escuro são os eritrócitos maduros. A população em rosa são os reticulócitos que têm fluorescência graças à presença de RNA e a população em azul turquesa são as plaquetas que discutiremos posteriormente. A população em vermelho são os reticulócitos com maior quantidade de RNA, conhecida como a fração de reticulócitos imaturos ou IRF, já que são mais imaturos que a população de reticulócitos de cor rosa. Este é um parâmetro importante, pois nos dará informação de forma mais rápida que a contagem de reticulócitos em si. A paciente apresenta uma boa produção de reticulócitos considerando sua crise hemolítica, 355 mil reticulócitos. Sua medula óssea está fazendo um bom trabalho e assim que a crise estabilizar, a paciente estará bem. Sua fração de reticulócitos imaturos está bastante alta. Um intervalo normal seria em torno de 27 ou 28, o dela está em 34, portanto alto, mas mesmo assim, a paciente estará bem. Slide 25: Este é outro paciente em crise apresentando células falciformes. Sua hemoglobina está muito mais baixa que o exemplo anterior e veremos porque está assim. Observem a contagem de reticulócitos, 22 mil, não há produção de reticulócitos e sua fração de reticulócitos imaturos está abaixo do limite inferior. Nenhum reticulócito imaturo ou célula mais jovem está saindo da medula óssea, ou melhor, nada está sendo produzido. E podemos observar aqui, há poucos pontos rosas no escatergrama. Anteriormente, quando víamos um paciente que não estava produzindo reticulócitos e não tínhamos acesso a gráficos e nem a fração de reticulócitos imaturos, contávamos os reticulócitos manualmente e 5

6 sabíamos que não havia produção de reticulócitos. Nessa época, era realizado um aspirado de medula óssea para ver o que estava acontecendo, se estava aplásica ou se estava começando a responder. Agora, não há mais a necessidade de realizar um processo tão invasivo assim, pois podemos observar o valor da fração de reticulócitos imaturos que nos dá a informação se a medula óssea irá responder. Slide 26: No primeiro dia, mesmo quando vemos apenas uma população de cor rosa, a fração de reticulócitos imaturos é de 9,6. No dia seguinte, esta mesma fração aumenta até 30,4%, mas a contagem de reticulócitos é de 9 mil. Baixo Por que?... Porque todos esses reticulócitos imaturos sofrerão o processo de maturação, que é o que acontece com os reticulócitos quando chegam ao sangue periférico. Vivem por 24 horas e depois se convertem em eritrócitos maduros para desempenhar sua função durante sua vida útil. Os reticulócitos que estão saindo da medula óssea apresentam uma quantidade significativa de RNA e podemos visualizá los perto da população azul, da rosa e da vermelha. Isso seria nosso primeiro indicador de que a medula óssea está se recuperando e está respondendo. Não há necessidade de realizar um aspirado de medula óssea. Portanto, baseado no que acabamos de discutir aqui, o tratamento desses pacientes foi alterado drasticamente. Slide 27: O próximo caso veio de um hospital do centro de Milwaukee também. Eles atendem uma população grande de pessoas do Vietnam e do sul da Ásia. Este é o caso de uma mulher de 33 anos do sudeste da Ásia apresentando uma hemoglobina de 4,8 que chegou caminhando e sentindo se bem, mesmo com este valor tão baixo, porque esteve assim toda sua vida, seu corpo se acostumou com esse valor de hemoglobina. Não há histórico médico, sabe se somente que sua mãe sempre foi anêmica. Aqui vemos o esfregaço de sangue periférico. Quantos eritroblastos podem ser vistos para cada leucócito? Seu histograma de eritrócitos está largo e o valor de RDW elevado, provavelmente devido à presença de eritrócitos de tamanhos diferentes. Quanto tempo vocês calculam para realizar a diferencial leucocitária nesse caso em que vemos tantos eritroblastos para cada leucócito? Slide 28: Este é um outro canal do XE 2100, o canal de eritroblastos que também utiliza um corante fluorescente e a população de cor rosa são todos os eritroblastos. A população de cor azul turquesa são os leucócitos que aparecem aí porque apresentam grande quantidade de ácidos nucléicos, e o analisador consegue separá los facilmente da população de eritroblastos. A população de cor azul escuro são os restos de eritrócitos e estroma celular. Esse resultado me diz que tenho 862 eritroblastos para cada 100 leucócitos. Portanto, tenho 9 eritroblastos para cada leucócito. Imaginem o tempo que levaria para realizar a diferencial manual e agora imaginem quão rápido temos o resultado quando é possível contar com toda esta informação muito mais rápido. A paciente está produzindo reticulócitos em grande quantidade, mas certamente não de forma consistente durante toda sua vida. A fração de reticulócitos imaturos está acima do limite superior normal. Slide 29: Este é o resultado da eletroforese de hemoglobina: 70% de hemoglobina E, 29% de hemoglobina F. Nada mais foi detectado, somente esses dois tipos de hemoglobina. Essa enfermidade é conhecida como talassemia de hemoglobina E. 6

7 Slide 30: Esta é uma imagem clássica. Muitos eritrócitos com um pontilhado anormal. Slide 31: Este é um caso de um homem de 59 anos que há alguns anos sofreu um acidente automobilístico que resultou em uma esplenectomia. Depois, há mais ou menos um ano, passou por uma reparação de válvula mitral, pois apresenta quadro de fuga. Seis meses depois da cirurgia, foi ao médico que o diagnosticou com anemia. Esta é uma imagem de seu sangue periférico. A metade ou mais de seus eritrócitos são fragmentos. Alguns de vocês ao ver isso pensariam minha contagem de plaquetas por impedância estará alterada e efetivamente estão certos porque todos esses fragmentos terão o mesmo tamanho que as plaquetas. Slide 32: Aqui estão os resultados do hemograma. Podemos ter uma população dismórfica de eritrócitos ou mesmo duas populações. O primeiro pico do histograma representa esses pequenos fragmentos e o segundo pico, os eritrócitos normais que ainda não se romperam. O histograma de plaquetas está anormal, portanto, provavelmente vocês diriam que não é possível liberar esse valor. Mas, nós liberamos essa contagem de plaquetas. Por quê?.. Porque este símbolo & ao lado do resultado de plaquetas nos avisa que o instrumento também oferece uma contagem de plaquetas óticas ou fluorescentes que vem do canal de reticulócitos e o instrumento está nos informando que a contagem de plaquetas por impedância sofreu interferência e, por isso o resultado liberado vem da contagem de plaquetas óticas. Slide 33: Aqui está a contagem de plaquetas óticas que vem do canal de reticulócitos. A população em azul escuro são os eritrócitos maduros e a população em rosa e vermelho são os reticulócitos que estão na parte superior. A população de cor turquesa são as plaquetas que aparece abaixo da população de eritrócitos, pois no eixo Y vemos representado o tamanho das células. Normalmente, encontramos uma população compacta de cor azul, mas devido a grande quantidade de fragmentos de eritrócitos presentes, nesse caso essa população está maior para baixo. O problema com os fragmentos de eritrócitos é que eles apresentam o mesmo tamanho que as plaquetas grandes. Mas, o instrumento é capaz de separar os fragmentos das plaquetas devido à medição que utiliza fluorescência. As plaquetas também têm RNA e, quanto maior for a plaqueta, maior a quantidade de RNA. Já que no eixo X temos a fluorescência, as plaquetas grandes aparecerão do lado direito do gráfico e os fragmentos de eritrócitos, do lado esquerdo. Ao adicionar a fluorescência, os fragmentos de eritrócitos aparecem em um lado do escatergrama e as plaquetas grandes do lado contrário. A contagem de plaquetas óticas dá melhores resultados que a contagem de plaquetas por impedância quando temos problemas como este. Slide 34: O problema do paciente foi que a reparação que fizeram da válvula mitral causou seu endurecimento e à medida que as células passavam por ela, os eritrócitos eram mastigados ou danificados. O processo de regurgitação da válvula mitral provocava este fenômeno. Provavelmente, se ainda tivesse o baço, este destruiria algumas dessas células. Isto provoca um estresse da medula óssea, que está produzindo reticulócitos e, portanto, não há mais nada fazer a não ser substituir essa válvula por completo. 7

8 Slide 35: Este caso é um de uma mulher de 32 anos que trabalhou como missionária em Camarões por um ano. Assim que voltou aos Estados Unidos ficou doente. O que é curioso neste caso é que população em azul escuro no escatergrama da diferencial não deveria estar aí. A população azul turquesa representa os neutrófilos e justamente no centro aparece essa população azul escuro. O escatergrama da direita é a referência de como deveria ser. Evidentemente, a amostra não é normal. Slide 36: A paciente tinha malária causada por Plasmodium vivax, com uma infestação de formas maduras na sua grande maioria, mas que também apresentava estruturas em forma de anel. A princípio pensamos que era uma casualidade até que apareceu o próximo paciente. Slide 37: Homem de 29 anos que tinha viajado e então, suspeitava se de infecção por malária. Observem que temos o mesmo padrão do caso anterior, a mesma população em escuro no meio da população de neutrófilos. Slide 38: E de fato, o paciente tinha o mesmo parasita, Plasmodium vivax, com muitas formas maduras. Tivemos, também, o caso de uma criança de 1 ano com malária, filho de uma missionária. Nunca descobrimos se a criança havia nascido nos Estados Unidos ou fora do país, portanto, não sabíamos se o parasita foi contraído por transmissão de mãe para filho pela placenta ou se a criança foi picada por um mosquito. Já vi uma lâmina com Plasmodium falciparum somente com estruturas em forma de anel e quando não há muitos anéis, estes não são detectados em nenhum lugar. Mas, quando há muitas formas maduras, aí podemos ver nos escatergramas. Slide 39: Este é o caso de uma mulher de 63 anos que estava de férias em Wisconsin. Não há mosquitos em Wisconsin, mas há carrapatos nos veados. O que é estranho nesse caso é que não havia algo realmente ruim, mas essa mulher se sentia muito mal e estava realmente doente. O curioso é que no canal de reticulócitos, onde as plaquetas aparecem normalmente, deveríamos ver algo parecido ao escatergrama da direita: plaquetas em azul turquesa. Quando o instrumento plota algo na cor cinza, isso significa que não foi possível separar bem ou que há algo anormal com a amostra. Nunca havia visto esse padrão antes e processamos milhares de amostras. Slide 40: Observando o canal das plaquetas óticas, esse não é um padrão normal, não como deveria ser. Há uma ampla dispersão, como se houvesse uma nuvem no lugar de uma população condensada como no escatergrama da direita. Não vemos isso frequentemente. Slide 41: A paciente tinha formas em anel, o que nos faria pensar em malária. Havia muitos anéis livres presentes no sangue periférico. A forma em cruz do parasita intracelular é a chave para o diagnóstico dessa enfermidade... Babesiose. Slide 42: Todas essas formas estavam causando problemas no canal das plaquetas. Ela tinha muitas estruturas extracelulares em forma de anel e que, portanto, não eram plaquetas. Aqui temos uma 8

9 plaqueta do lado direito da imagem. O resto são formas livres de Babesia. Isso é o que se pode contrair em Wisconsin se não tiver precaução. Slide 43: Este é o caso de uma mulher de 56 anos com leucemia linfocítica crônica que em 2007 apresentou uma contagem de 212 mil leucócitos. Cinco meses depois, sua contagem de leucócitos era de 506 mil. O primeiro resultado liberado pelo instrumento foi de 489 mil com o ao lado do parâmetro de leucócitos o que indica que o resultado está acima da linearidade. A linearidade do instrumento é de 440 mil. Existe alguma diferença entre 489 mil e 506 mil?...na realidade não. O problema é que quando há um valor tão alto de leucócitos, outros parâmetros podem estar afetados. Slide 44: Observem quantos linfócitos há comparado com o número de eritrócitos. Tenho certeza que essa é diferencial que todos querem fazer, porque é muito simples, é necessário somente um dedo. Slide 45: Vejamos que tipo de interferência nos parâmetros da série vermelha pode ocorrer pela presença de tantos linfócitos. Temos um volume corpuscular médio macrocítico, uma concentração de hemoglobina corpuscular média muito hipocrômica; não existem anemias macrocíticas hipocrômicas. De onde vem essa macrocitose, então?...provavelmente esses linfócitos estão interferindo. Vários fatores poderiam ser responsáveis por esse resultado: um deles podia ser sódio muito elevado. O que acontece nesse caso é que quando o sódio de um paciente está muito alto ou muito baixo, as células querem ser isotônicas com o meio que as rodeia e para isso elas expulsam líquido ou o absorvem. Depois, tiramos essas células do seu ambiente e as colocamos em uma solução isotônica, nosso diluente, e imediatamente tratam de fazer o mesmo de novo, expulsam ou absorvem líquido. E assim, as células podem inchar ou encolher falsamente. Isso pode causar esses problemas, mesmo que geralmente não com esse grau de severidade. Sangue muito velho também poderia causar isso. À medida que o sangue envelhece, os eritrócitos começam a inchar. Então, se as amostras foram armazenadas em uma gaveta por dois dias, isso é muito provável que aconteça. Outra razão que poderia causar essa macrocitose é uma contagem muito alta de leucócitos, principalmente de linfócitos. Essas células são suficientemente pequenas para aparecer no histograma de eritrócitos. Slide 46: Nesse histograma de eritrócitos, vemos o pico referente aos linfócitos. Quais são as consequências disso? Já que os linfócitos aparecem no histograma, eles estão sendo contados como eritrócitos e quando a média dos tamanhos for calculada, o resultado será um volume corpuscular médio muito mais alto. Mas, os linfócitos não têm hemoglobina, então quando o analisador fizer os cálculos matemáticos, um volume corpuscular médio muito alto sem hemoglobina suficiente, resultará em índices eritrocitários raros. 9

10 Slide 47: Quais são as opções? 1) Realizar um hematócrito manual e ler cuidadosamente abaixo da capa de leucócitos (conhecido como buffy coat). 2) Outro ponto importante é subtrair os leucócitos da contagem de eritrócitos e 3) Assim que a contagem de eritrócitos estiver corrigida, podemos calcular os índices. Slide 48: Isso é feito com calculadora. Se não subtrair os leucócitos da contagem de eritrócitos pensando que podem corrigir usando só o hematócrito manual, não vai funcionar, pois corrigindo somente o hematócrito manual, será obtido um volume corpuscular médio de 77 e com a correção do hematócrito manual e tirando também a população de leucócitos da contagem de eritrócitos, vamos obter um volume corpuscular muito diferente de 90,1. Provavelmente, vocês devem estar se perguntado por que ainda não me preocupei com a hemoglobina na presença de uma contagem de 500 mil leucócitos e, isso se deve ao fato de que mesmo que a contagem esteja tão alta, não há interferência com a determinação de hemoglobina nesse instrumento. A hemoglobina no XE 2100 é dosada em um canal independente e para isso é utilizado um lisante muito forte. O valor de hemoglobina poderá aumentar em 0,2 gramas por decilitro devido à interferência da contagem elevada de leucócitos, o que não é significante. Mesmo fazendo esses cálculos matemáticos, a concentração de hemoglobina corpuscular média está bem perto da normalidade. Slide 49: Porém, é muita sorte que o analisador gere um alarme chamado de população dismórfica. No caso do XE 2100, esse alarme vem dos picos de histograma de eritrócitos. Nos exemplos anteriores de deficiência de ferro onde víamos dois picos, o alarme também foi disparado. Slide 50: Quando o alarme população dismórfica for disparado, mais informação na tela de Serviço em Gráficos poderá ser obtida. Aqui poderá ser encontrada toda a informação sobre esses dois picos ou sobre populações no histograma de eritrócitos. Slide 51: Aqui está o primeiro pico. S RBC se refere ao menor pico e não quer dizer que as células sejam pequenas. Esse pico tem uma contagem de 3,21 ou 3,2 milhões de eritrócitos e que na verdade são os eritrócitos do paciente com um volume corpuscular médio de 89. O pico à direita são os 520 mil linfócitos do paciente. Qual é a diferença entre esse valor de linfócitos em comparação com os 506 mil ou com os 489 mil liberados pelo equipamento? Esses valores são quase a mesma coisa e poderíamos obter a contagem de leucócitos daí. O que quer dizer que minha diluição estava bem feita. E que, portanto, o volume corpuscular médio dessas células é de 191,5 e agora já sabemos qual é o volume corpuscular médio dos linfócitos, mesmo que não precisemos dessa informação, ela está ali. Então, o que tenho que fazer agora é utilizar minha calculadora; não tenho que fazer um hematócrito manual e não tenho que fazer mais nada. Tenho contagens corretas de eritrócitos e volume corpuscular médio e posso calcular o resto dos índices. Slide 52: E quando faço isso, que números serão obtidos? Números muito próximos dos que eu obtive manualmente. Isso prova que devemos subtrair os leucócitos da contagem de eritrócitos e não somente fazer o hematócrito manual. Por alguma razão, tendemos a nos esquecer disso no laboratório. 10

11 Slide 53: Vamos ver alguns casos de leucemias. Essas imagens, de alguma forma, nos dizem o que está acontecendo. Vocês se lembram de que eu mencionei que quando o instrumento se depara com algo muito anormal que impede a separação das populações, o escatergrama fica cinza? Pois aqui temos uma população de cor cinza. Há uma grande quantidade de leucócitos anormais que não foram diferenciados. Temos uma contagem muito elevada de leucócitos com esses pontos na área de coloração vermelha no canal IMI. Esses pontos vermelhos são células mielóides imaturas detectadas nesse canal. Slide 54: IMI significa informação de células imaturas. A imagem da direita é um esquema. Este canal utiliza um lisante celular específico e as únicas células resistentes a esse lisante são as células mielóides imaturas. Então, as únicas células que permanecem intactas nesse canal são essas células que aparecem posicionadas no gráfico de acordo com o grau de maturidade. As mais imaturas são os blastos localizados na parte inferior próximo ao eixo X; metamielócitos, mielócitos e promielócitos no centro e para todos que ainda contam bastonetes, eles aparecem acima dos metamielócitos, mielócitos e promielócitos. Aqui temos um exemplo de um paciente com blastos, que aparecem próximos ao eixo X e podemos observar uma população bem densa indicando presença de mieloblastos. Slide 55: Este é o sangue periférico do paciente. Há muitas células imaturas. Slide 56: Aqui vemos sua medula óssea. Observem isso. Há uma grande população de cor cinza no escatergrama da diferencial. Este paciente foi diagnosticado com leucemia aguda mielóide tipo 1. Podemos observar, também, a população de blastos no canal IMI. Nesse caso há somente um tipo de célula. Slide 57: O próximo paciente apresenta dois tipos de células com uma leucemia mielo monocítica crônica. Há duas populações de cor cinza no escatergrama da diferencial e não somente uma. A população da esquerda corresponde aos blastos e a da direita às outras células mais maduras. Isso faz sentido porque se trata de uma leucemia crônica e não uma aguda. Slide 58: Este é seu sangue periférico que mostra células monocíticas exceto por essa pequena célula que parece um metamielócito displásico. Slide 59: Esta é sua medula óssea. Há uma população cinza no escatergrama da diferencial, mas não tão grande ou com a mesma forma que na leucemia aguda mielóide ou qualquer outra. Mesmo na medula óssea, há duas populações distintas. Sabemos que se trata de uma desordem mielóide pelas células imaturas nos escatergramas da diferencial e do IMI. Slide 60: Para comprovar isso, aqui está a coloração de esterase dupla. As células não específicas à esterase são as células de cor vermelha. Portanto, tudo o que está corado de vermelho é de origem monocítica. As células específicas à esterase ou mielóides são todas essas células com grânulos escuros. 11

12 Assim é a análise da medula óssea e não é sempre que se pode ver o componente monocítico até que se core. Portanto, nesse caso temos uma combinação de ambos e, é por isso que observamos duas populações distintas no escatergrama. Slide 61: Nosso terceiro caso de leucemia é de um homem de 48 anos. Novamente, vemos uma única população de cor cinza no escatergrama da diferencial que se parece muito ao nosso primeiro caso de leucemia com uma contagem elevada de leucócitos acima de 120 mil, mas observem o canal IMI, não há nada. Slide 62: Este é seu sangue periférico. Todas as células são muito jovens ou imaturas, mas, são muito pequenas, compactas e densas. Slide 63: Esta é sua medula óssea. Não há nada, mesmo com a contagem tão alta de leucócitos. Porque se trata de uma leucemia linfocítica aguda e somente as células imaturas de origem mielóide aparecem no canal IMI. Portanto, ao avaliar esse canal, podemos saber se é uma leucemia linfóide ou mielóide. Nós processamos todas as medulas ósseas no instrumento e uma das razões pela qual fazemos isso é porque podemos ver os pontos vermelhos no canal de células mielóides imaturas e ter uma idéia do que podemos encontrar. Recebemos aproximadamente 2000 medulas ósseas por ano e temos um grupo experiente de pessoas que fazem a diferencial da medula óssea e as colorações especiais. Eles integram todas as informações para o patologista que as interpretará. Também, é necessário observar os resultados do analisador depois de realizar a diferencial manual da medula óssea para assegurar que ambos os resultados coincidem. Antes de enviar as amostras, esfregaços diretos de medula óssea são realizados, porém, pequenas quantidades de medula são coletadas em tubos com EDTA e enviadas ao laboratório. A principal razão disso é que se os esfregaços enviados estiverem comprometidos, podemos realizar outros. A amostra anticoagulada é diluída 1 para 5 e bem homogeneizada. Não lisamos as partículas, não agitamos no vórtex, somente homogeneizamos bem e assim evitamos problemas de obstrução do analisador. A imagem obtida nos informa se temos material de medula óssea ou material contaminado com sangue periférico. Se isso acontecer, analisamos o material; vemos se há correlação com o resultado do sangue periférico do paciente e, então decidimos se mesmo assim vamos realizar colorações especiais e seguir com os protocolos ou se devemos pedir novo material. Também, é um bom indicador quando terminamos de fazer a diferencial manual de 500 ou 1000 células. A proporção encontrada manualmente de células mielóides versus eritróides corresponde aquela que encontramos no instrumento? A terceira razão é que isso já aconteceu conosco mais de uma vez e é necessário escanear todas as lâminas de medula óssea para ter uma boa área representativa. De vez em quando, alguém que está fazendo a diferencial da medula óssea se depara com um nódulo linfático e, então há um alto número de linfócitos na contagem e ao comparar com os resultados do instrumento, sabemos que não está bem e que devemos revisar a lâmina novamente. O patologista imprime os resultados do analisador e realiza uma segunda revisão de tudo. Não reportamos nenhum desses resultados. Estamos 12

13 usando como controle de qualidade da nossa diferencial e da nossa amostra e para ter certeza de que o que deveríamos estar encontrando coincide. Slide 64: Este é o caso de um homem de 48 anos que não respondia quando foi encontrado na sua cocheira. Havia uma população no escatergrama da diferencial que não foi separada adequadamente e células imaturas no canal IMI. Alguma coisa no canal de plaquetas que poderia ser fragmentos de eritrócitos ou outra coisa. Estava anêmico, o que é pouco comum para um homem dessa idade. De acordo com informações, sabemos que aparentemente estava sadio, até ser encontrado na cocheira. Sua hemoglobina estava em 7,1 e as plaquetas estavam um pouco diminuídas. Encontramos muitos eritroblastos. O escatergrama da direita é do canal de eritroblastos e o resultado é de 48 eritroblastos para cada 100 leucócitos. Slide 65: A análise do sangue periférico mostrou uma das células mais feias que eu já havia visto. Essas duas células no centro são células mielóides muito displásicas. Muitas delas são jovens ou imaturas, mas hipogranulares com segmentação anormal. Alguns dos precursores de eritrócitos são células muito displásicas. O que nos faz pensar que esse paciente apresenta uma espécie de displasia mielóide que está convertendo se em algo mais. Mas, como uma pessoa pode passar tão rápido de um quadro de boa saúde em um dia para uma pessoa doente no dia seguinte? Slide 66: Estes são alguns resultados de química sanguínea. Aí vem a parte fascinante. Obviamente, seu fígado não está bem: bilirrubina total de 38,8, transaminase glutâmico oxalacética (TGO) de , transaminase glutâmico pirúvica (TGP) de Metahemoglobina elevada de 6, normalmente deve estar menor que 1,2. A metahemoglobina é uma má hemoglobina que pode aparecer graças a toxinas e venenos. O problema é que ela captura o oxigênio igual a hemoglobina normal, mas não o libera como a última. Portanto, se existe uma concentração elevada de metahemoglobina, esta está tomando o oxigênio, mas não está distribuindo aos tecidos. O assombroso é o valor de lactato deshidrogenase (DHL) de Vocês imaginam quantas vezes o químico teve que diluir essa amostra para chegar a esse resultado? Aqui vemos mais células displásicas que simplesmente não são normais. Slide 67: O que os médicos acreditam que aconteceu é que o paciente ingeriu propilenoglicol, isto é, o paciente bebeu anticongelante. Aparentemente, esse produto é tóxico para a medula óssea, fígado e todo o corpo. Não é algo bom para beber. O que é mais surpreendente é que o paciente melhorou, porém o valor da bilirrubina de 38 era um indicativo de que seu fígado estava severamente comprometido e que não ia ter recuperação. O paciente não faleceu, porém não viverá o tempo que deveria. Slide 68: A moral dessa história é: não beba anticongelante. 13

14 Vocês devem entender que seu analisador de hematologia pode ou deve ajudar lhes com algumas dessas amostras com problemas e não criar obstáculos em seus trabalhos ou fazer com que vocês trabalhem mais. Eu acredito que esse é o foco de todos os analisadores da nova geração. Quantas informações podemos obter deles? Quanto mais informação podemos obter do nosso analisador, mais fácil será nossa vida no laboratório. Obrigado por sua atenção. 14