CONTRATUALIZAÇÃO COM AS UNIDADES DE SAÚDE FAMILIARES

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE AGÊNCIAS DE CONTRATUALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE CONTRATUALIZAÇÃO COM AS UNIDADES DE SAÚDE FAMILIARES 2006 MODELO 1 E RRE JUNHO de 2006

2 In the context of health policy reform, the notion of a Health Care Users Agency can be understood as exactly such an intermediary institution, intended to assist and defend patients in their efforts to wrest real decision-making authority away from an entrenched health service bureaucracy. Richard B. Saltman A CONTRATUALIZAÇÃO O desenvolvimento da função de Agência surge com o objectivo de dar resposta a uma necessidade sentida pelos vários actores que intervêm no sector da saúde. Esta função tem vindo a ser aplicada no processo de diferenciação entre a prestação de cuidados e o seu financiamento, actuando como um interface entre os cidadãos (que financiam o SNS através dos impostos) e a prestação de cuidados, promovida pelas instituições que pertencem ao SNS. Este papel consubstancia-se na contratualização, isto é, na negociação de objectivos de desempenho, incluindo os económicos, com os prestadores de cuidados de saúde, resultando dessa negociação um compromisso explícito entre ambas as partes. A contratualização com os serviços de saúde que integram o SNS está incluída no programa deste governo. Porém, a pouca experiência da administração pública nesta área faz com que esta actividade tenha um papel ainda pouco relevante na gestão dos serviços de saúde. É entendimento de todos os decisores que um enquadramento jurídico mais explícito, a formação dos vários intervenientes, os sistemas de informação, e a responsabilização efectiva dos gestores públicos são determinantes e inquestionáveis para a implementação, com sucesso, desta função. Na Reforma dos Cuidados de Saúde Primários, em curso, constatou-se que a contratualização com as novas Unidades de Saúde Familiares (USF) deve constituir um elemento indutor de maior responsabilização e exigência, de forma a poderem alcançar-se melhores resultados em saúde, com maior eficiência, garantindo simultaneamente aos profissionais de saúde envolvidos e à sociedade, a transparência, a equidade e a idoneidade de todo este processo. Aliás, é consensual, entre os promotores da reforma, que não serão implementadas novas unidades orgânicas sem estas terem concluído a negociação com a administração, Agências de Contratualização dos Serviços de Saúde 1

3 das suas metas relativamente ao acesso, desempenho assistencial, qualidade percepcionada e desempenho económico. Se, por um lado, a contratualização corresponde a um maior sentido de exigência e de responsabilização dos prestadores, também tem implicações claras para com a administração em saúde. Esta terá que ter maior capacidade para identificar as necessidades em saúde, avaliar, responsabilizar e diferenciar as boas práticas. Neste sentido, a avaliação do desempenho nas várias áreas contratualizadas indicará se a USF terá ou não acesso a um pacote financeiro para aplicar em formação, documentação, equipamentos e reabilitação de infra-estruturas. Na realidade, o que este incentivo institucional configura é uma qualificação do financiamento - isto é, a administração em saúde terá que tornar prioritário o investimento nas unidades que cumpram os objectivos contratualizados. ETAPAS DA CONTRATUALIZAÇÃO Presentemente, e uma vez que, na reorganização dos Cuidados de Saúde Primários em curso, não se iniciou ainda a constituição dos novos Centros de Saúde, a contratualização irá ser efectuada entre as Agências de Contratualização e as USF. Esta será a primeira etapa de contratualização (Figura 1), que se concretizará na negociação directa com um grupo de prestadores de cuidados de saúde sem autonomia financeira e administrativa. Figura 1 Etapas da Contratualização Agências de Contratualização dos Serviços de Saúde 2

4 Posteriormente, uma vez constituídos os Centros de Saúde reconfigurados, a contratualização passará a ser realizada entre as Agências de Contratualização e esses Centros de Saúde, os quais passarão a negociar com as suas Unidades de Saúde Familiar os respectivos contratos-programa, tal como se pode verificar na figura anterior. Paralelamente existirão outros modelos de contratualização que acompanharão o desenvolvimento dos modelos previstos pela Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP). A efectiva contratualização tem associada a existência de uma administração pública da saúde com capacidade de análise e de decisão fundamentada, e em tempo útil. Espera-se que estas várias etapas de contratualização ajudem a criar na administração em saúde as competências necessárias para o efeito. CONTRATUALIZAÇÃO EM 2006 A complexidade do processo leva a que se venham a considerar duas fases nesta primeira etapa da contratualização, estando cada uma delas associada a diferentes graus de dificuldade do modelo a ser aplicado. O facto da actividade das USF se iniciar no decurso do corrente ano, com necessidade, em muitos dos casos, de se implementar sistemas de informação, constituir listas de utentes e desenvolver o próprio trabalho em equipa, implica que esta primeira etapa tenha um conjunto de constrangimentos, que só serão ultrapassados quando estiverem a ser contratualizadas metas para um ano civil completo. Na 1ª. Fase, estarão envolvidas todas as USF que iniciem a sua actividade até 30 de Setembro de 2006 Modelo 1 e Regime Remuneratório Experimental. Na 2ª. Fase, serão envolvidas todas as USF e contemplará a contratualização para o ano de Esta fase deverá iniciar-se a 1 de Outubro de As USF que venham a ser constituídas como Modelo 5 terão que ter um modelo de contratualização específico para o efeito. Agências de Contratualização dos Serviços de Saúde 3

5 O PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO NA 1ª. FASE I Quando contratualizar? Nos 60 dias, após a homologação do parecer pela Administração Regional de Saúde (ARS), o coordenador da USF será chamado a participar na definição das metas das quatro classes de indicadores (acessibilidade, desempenho assistencial, qualidade percepcionada e desempenho económico) e na negociação, caso exista, da carteira adicional de serviços da USF. II - O que contratualizar? Um total de 10 indicadores: 3 Indicadores de Acessibilidade; 5 Indicadores de Desempenho Assistencial; 2 Indicadores de Desempenho Económico; Tabela 1 Indicadores a Contratualizar na 1ª Fase Nº Indicador 1.4 Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos Percentagem de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre Custo estimado para medicamentos prescritos Custo estimado para meios complementares de diagnósticos e terapêutica prescritos As USF que tenham actividades em Carteira Adicional de Serviços deverão ter pelo menos um indicador de desempenho assistencial para cada uma dessas actividades. Agências de Contratualização dos Serviços de Saúde 4

6 III Como definir as Metas? As metas deverão ser definidas com base na informação histórica dos Centros de Saúde aos quais as USF pertencem, nos seguintes moldes: A fixação das metas é uma função da negociação a ser realizada entre a USF e a Agência de Contratualização respectiva e deverá ter em consideração o histórico dos indicadores dos respectivos Centros de Saúde e da Sub-região de Saúde nos últimos 3 anos, ou pelo menos no último ano; Caso não exista informação histórica, terá de haver um consenso, entre as Agências, para definir o valor do intervalo de contratualização para o conjunto dos indicadores; As metas deverão ser definidas em função do número de meses previstos de funcionamento da USF para o corrente ano será apenas considerado o número de meses completos de actividade; As metas deverão ser ambiciosas, mas viáveis, de forma a garantir que as características inerentes à constituição das USF tragam melhores resultados em saúde. IV Como avaliar? A avaliação do cumprimento das metas terá uma periodicidade trimestral, de forma automatizada, isto é, sem carga adicional de trabalho para os elementos da USF. A USF deverá garantir a total veracidade da informação existente no sistema de informação utilizado. A USF deverá elaborar um Relatório de Actividades, evidenciando o compromisso assistencial contratualizado, a remeter à Agência de Contratualização. Neste relatório a USF deverá explicar os desvios negativos que venham a verificar-se nas metas, ou os motivos que levaram, de uma forma significativa, à superação dos valores contratualizados. A USF deverá disponibilizar-se para ser sujeita a auditoria e acompanhamento externo. A avaliação do compromisso contratualizado será feita de acordo com a seguinte tabela: Agências de Contratualização dos Serviços de Saúde 5

7 Tabela 2 Métrica de Avaliação das Metas Contratualizadas Classes Acesso Estado Pontuação Desempenho Assistencial Qualidade Percepcionada Desempenho Económico Atingido 2 90 % 100 % Quase Atingido 1 [80 %, 90 %[ ] 100 %, 105 %] Não Atingido 0 <80 % > 105 % Nota: a 1ª fase da contratualização não inclui indicadores da classe Qualidade Percepcionada. V Quais as consequências? Do apuramento dos resultados finais da contratualização deverá resultar a atribuição, ou não, de um Incentivo Institucional. Apenas as USF que cumpram os critérios constantes na tabela seguinte é que terão direito ao incentivo. Tabela 3 Critério para Atribuição do Incentivo Institucional Classe Pontuação a Obter Pontuação Máxima Possível Critério Acesso % da pontuação máxima possível Desempenho Assistencial % da pontuação máxima possível Desempenho Económico % da pontuação máxima possível Nota: a 1ª fase da contratualização não inclui indicadores da classe Qualidade Percepcionada A pontuação a obter e a pontuação máxima possível poderão ser superiores na classe Desempenho Assistencial; esse facto dependerá, ou não, da existência de actividades contratualizadas para a Carteira Adicional de Serviços. Cada actividade contratualizada na Carteira Adicional de Serviços, que implique uma remuneração adicional, deverá ter pelo menos um indicador de desempenho associado. O Incentivo Institucional será atribuído apenas nos casos em que se verifique o compromisso nas três classes de indicadores simultaneamente. Na tabela 4 está expresso um exemplo do nível de concretização exigido para atribuição do incentivo. Agências de Contratualização dos Serviços de Saúde 6

8 Tabela 4 Exemplo de concretização para acesso ao Incentivo Institucional Classe Nº de Indicadores Contratualizados Atingidos Nº de Indicadores Quase Atingidos Não Atingidos Acesso Desempenho Assistencial Desempenho Económico Nota: a 1ª fase da contratualização não inclui indicadores da classe Qualidade Percepcionada As USF que tenham direito ao Incentivo Institucional deverão elaborar um Plano para a Aplicação do Incentivo, após terem sido informadas pela Agência de Contratualização. O Plano para Aplicação de Incentivos deverá ser remetido para a ARS, com conhecimento às Agências de Contratualização. Caberá às ARS aprovar o Plano de Aplicação de Incentivos, desde que esteja de acordo com o regulamento nacional de incentivos, garantindo, assim, a cabimentação orçamental para o valor em causa. Caso o Plano de Aplicação de Incentivos não vá ao encontro da estratégia regional de saúde definida pela ARS, a ARS deverá negociar com a USF, dentro dos prazos previstos, as alterações necessárias no referido plano. O Plano de Aplicação dos Incentivos deverá prever a aplicação do prémio nas seguintes áreas: documentação, formação, equipamento e reabilitação das infra-estruturas (i.e., melhorar as amenidades) programa de melhoria contínua da qualidade e investigação. VI Que valor? Nesta 1ª fase de contratualização o Incentivo Institucional deverá ser um valor fixo, a definir no regulamento nacional e irá depender do período de início de actividade da USF e do número de utentes inscritos. VII Tempos associados Até 28 de Fevereiro de cada ano, a USF deverá elaborar um Relatório de Actividades, focalizado no compromisso assistencial contratualizado a remeter à Agência de Contratualização; Agências de Contratualização dos Serviços de Saúde 7

9 As Agências de Contratualização deverão elaborar os seus relatórios de avaliação do processo negocial até 30 de Abril de cada ano; Caso haja direito a um Incentivo Institucional, a USF deverá remeter o seu Plano de Aplicação de Incentivos para a ARS, com conhecimento às Agências de Contratualização, até 15 de Março de cada ano; Até 31 de Maio de cada ano, a ARS deverá aprovar o Plano de Aplicação de Incentivos da USF. O PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO NA 2ª. FASE Perspectivam-se para a 2ª fase da Contratualização as seguintes alterações em relação à 1ª fase: Alargamento, do número de indicadores, a contratualizar; Existência de um pacote base e de um pacote adicional de indicadores; Aplicação de inquéritos aos utentes e profissionais; Contratualização do desenvolvimento, de um número a definir, de programas para auditoria interna (ex.: saúde materna, depressão, doentes coronários ); Existência de auditores externos; Existência de mecanismos de apoio externo, isto é, potenciar a partilha de conhecimento entre as USF (por ex. para as USF que não cumpram o contratualizado repetidamente); Incorporação do conceito de Resultados Transitados conta-corrente ciclos de três anos; Incorporação dos valores existentes na conta-corrente para a determinação do cálculo do incentivo a distribuir. 9 de Junho de 2006 Agências de Contratualização dos Serviços de Saúde 8