ESCOLA DE ENFERMAGEM WENCESLAU BRAZ KAREN MENDES BORGES LUANA APARECIDA MENDES COLÓSIMO VANESSA NATACHA DA SILVA OLIVEIRA

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1 ESCOLA DE ENFERMAGEM WENCESLAU BRAZ KAREN MENDES BORGES LUANA APARECIDA MENDES COLÓSIMO VANESSA NATACHA DA SILVA OLIVEIRA MANEIRAS E PERCEPÇÕES DO PACIENTE COM LESÃO DE PELE REFERENTES À AUTOREALIZAÇÃO DO CURATIVO EM DOMICÍLIO ITAJUBÁ - MG 2012

2 KAREN MENDES BORGES LUANA APARECIDA MENDES COLÓSIMO VANESSA NATACHA DA SILVA OLIVEIRA MANEIRAS E PERCEPÇÕES DO PACIENTE COM LESÃO DE PELE REFERENTES À AUTOREALIZAÇÃO DO CURATIVO EM DOMICÍLIO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Enfermagem da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, como requisito parcial para aprovação. Orientadora: Profª. M.ª Ligia Vieira Tenório Sales. Coorientadora: Profª. Esp. Elaine Aparecida Rocha Domingues. ITAJUBÁ MG 2012

3 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB) Bibliotecária - Karina Morais Parreira - CRB 6/2777 B732m Borges, Karen Mendes. Maneiras e percepções do paciente com lesão de pele referentes... / Karen Mendes Borges ; Luana Aparecida Mendes Colósimo ; Vanessa Natacha da Silva Oliveira f. Orientadora: Profª. M.ª Lígia Vieira Tenório Sales. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharelado em Enfermagem) -Escola de Enfermagem Wenceslau Braz - EEWB, Itajubá, Percepção. 2. Paciente. 3. Bandagens. I. Colósimo, Luana Aparecida Mendes. II. Oliveira, Vanessa Natacha da Silva. III. Título. NLM: WO 167

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5 Dedicamos a concretização deste trabalho a todos os pacientes portadores de lesão de pele, em especial aos que dividiram conosco suas experiências e dificuldades.

6 AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente à Deus, pelo dom da vida e pela oportunidade de lutar e vencer. Aos nossos pais e familiares pelo exemplo, sacrifício e pela dedicação incessante para que os nossos sonhos fossem realizados. À nossa querida orientadora, Ligia Vieira Tenório Sales, que ao longo desses anos nos ensinou e nos fez acreditar que somos capazes de lutar, contribuiu para nosso desenvolvimento pessoal e profissional, e o quanto nos ajudou para a concretização dessa pesquisa. Aos entrevistados que aceitaram participar da pesquisa, contribuindo para o desenvolvimento deste trabalho e para nosso conhecimento. Às professoras Ms. Ivandira e Isabel por aceitarem participar da banca examinadora deste trabalho, enrriquecendo os nossos conhecimentos. À todos que amamos, essa vitória também é de vocês!

7 RESUMO O presente estudo foi de abordagem qualitativa, do tipo descritivo, exploratório e transversal e teve como objetivo: Identificar de que maneira e conhecer as percepções do paciente com lesão de pele quanto a realização do curativo em domicílio. A amostra constituiu de 16 pacientes cadastrados na Unidade de Lesão de Pele. A amostragem foi do tipo intencional. A coleta de dados realizou-se mediante um questionário fechado contendo características pessoais e um roteiro de entrevista semi-estruturada com duas questões abertas referentes aos objetivos do estudo, que foram gravadas através de um gravador portátil e transcrita na íntegra. Os dados colhidos foram descritos sob o referencial das Representações Sociais e o método utilizado para a análise dos resultados foi o discurso do sujeito do coletivo. A pesquisa seguiu os preceitos estabelecidos pela resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Os resultados desta pesquisa permitiram concluir que dos 100% dos participantes pesquisados o gênero que mais prevaleceu foi o feminino, a média da idade em anos foi de 62,9 anos, o tempo de lesão de pele foi de 12 anos, a região corporal que mais prevaleceu foi os membros inferiores, as doenças crônicas que mais prevaleceram foi HAS em primeiro e DM em segundo. As maneiras com que o paciente realiza o seu curativo em domicílio são: Faz sozinho e não tem técnica, Lava com soro bem lavadinho e enxuga com gazes, Coloca a pomada e fecha a lesão, Lava as mãos e coloca luva ou passa álcool na mão, Esquenta o soro, Não deixa contaminar a pomada, Deixa a lesão um pouco molhada e Depende do que o médico manda. Quanto às percepções são: Não tem nada que atrapalhe, Em casa não tem todo o material, Tenho dificuldade, O modo de tratar a gente faz parte do tratamento, É diferente, não é errado, Na lesão tem mais higiene e Uma situação bem normal. Este estudo nos permitiu desvendar dificuldades e algumas falhas para a execução dos curativos nos dias em que a Unidade de Lesão não está disponível para os pacientes. Apesar da possibilidade que esta pesquisa proporcionou em sanar as dúvidas e dificuldades destes pacientes, surge uma vertente deste estudo que sugere outra pesquisa de forma a acompanhar o procedimento dos curativos feitos pelos pacientes em suas residências para que possam ser percebidas outras falhas ou dificuldades que aqui não foram elucidadas. Palavras-chave: Percepção. Paciente. Bandagens.

8 ABSTRACT This study was a qualitative, descriptive, exploratory and cross and aimed to: identify and understand how the perceptions of patients with skin lesion as making the bandage at home. The sample consisted of 16 patients registered at Unit Skin Lesion. Sampling was intentional. Data collection was conducted through a questionnaire with closed questions containing personal characteristics and a roadmap of semi-structured interviews with two open questions regarding the objectives of the study, which were recorded by a portable recorder and transcribed in full. The data collected were described under the benchmark Social Representations and the method used for the analysis of the results was the collective subject discourse. The research followed the precepts established by Resolution No. 196/96 of the National Health Council The research results showed that 100% of participants surveyed the genus most prevalent was female, the average age was 62 years, 9 years, the time of skin lesion was 12 years, the body region that was most prevalent lower limbs, chronic diseases that hypertension was more prevalent in the first and second DM. The manner in which the patient performs his healing at home are: "Does alone and has no technique," "Lava Lavadinho well with serum and with gauze wipes", "Put the ointment and closes the injury," "Wash hands and puts glove or alcohol passes in hand "," Heats serum "," Do not let contaminate the ointment "," Let the injury a bit wet "and" It depends on what the doctor orders. " Regarding the perception is: "There is nothing to panic", "At home does not have all the material," "I have difficulty", "The way to treat people is part of treatment," "It's different, not wrong," "The injury is more hygienic" and "A very normal situation." This study allowed us to unravel some difficulties and failures to implement the dressings on days when the unit is not available for Injury patients. Despite the possibility that this research provided to remedy the doubts and difficulties of these patients, there is an aspect of this study suggests that further search in order to follow the procedure of bandages made by patients in their homes so they can be perceived failures or other difficulties here have not been elucidated. Keywords: Perception. Patients. Bandages.

9 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Idéias centrais, sujeitos e freqüências de idéias centrais sobre o tema: Maneira que o paciente com lesão de pele realiza o seu curativo em domicílio...48 Quadro 2 - Idéias centrais, sujeitos e freqüências de idéias centrais sobre o temas: Percepções do paciente com lesão de pele quanto a autorealização do curativo em domicílio...53

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Maneira que o paciente com lesão de pele realiza o seu curativo em domicílio...52 Figura 2 - Percepções do paciente com lesão de pele quanto a autorealização do curativo em domicílio...56

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO INTERESSE PELO TEMA JUSTIFICATIVA DO ESTUDO PROBLEMATIZAÇÃO OBJETIVOS MARCO TEÓRICO CONCEITUAL PELE FERIDA CICATRIZAÇÃO Tipos de Cicatrização Fases de Cicatrização Fase inflamatória Fase de exsudação ou fase de limpeza Fase proliferativa Fase de remodelagem FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Relacionados às condições gerais do paciente Tabagismo Idade Nutrição Doenças crônicas Terapia medicamentosa associada Relacionados diretamente com a ferida Infecção CURATIVO Objetivos do curativo Finalidades do curativo Categorias do curativo Tipos de curativos Curativo semi-oclusivo Curativo oclusivo...28

12 Curativo compressivo Curativos abertos Classificação do curativo Curativo pequeno Curativo médio Curativo grande Curativo extra grande Características do curativo ideal Fatores que interferem na realização dos curativos Fases do curativo Materiais para curativo Técnicas do curativo Limpeza Técnica limpa e estéril TEORIA DO AUTOCUIDADO DE OREM ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DE FERIDAS TRAJETÓRIA METODOLÓGICA CENÁRIO DE ESTUDO Local de estudo DELINEAMENTO DA PESQUISA Critérios de inclusão Critérios de exclusão Participante, amostra e amostragem Pré-teste Instrumento para coleta de dados Procedimento para coleta de dados Análise dos dados ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA RESULTADOS CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES Tema, ideia central e DSC DISCUSSÃO...57

13 6 CONCLUSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS...69 REFERÊNCIAS...72 APÊNDICE A Características pessoais...77 APÊNDICE B - Solicitação para coleta de dados...79 APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...80 APÊNDICE D - Tabela das características pessoais...82 ANEXO A Parecer do Comitê...84 ANEXO B- Instrumento de análise de discurso I IAD ANEXO C- Instrumento de análise de discurso- II- IAD

14 13 1 INTRODUÇÃO A pele é o maior órgão do corpo, representando 15% de seu peso. Trata-se do manto de revestimento do organismo, que isola os componentes orgânicos do ambiente externo. Sua complexa estrutura de tecidos de várias naturezas, está adaptada a exercer diferentes funções, tais como: proteção, termo regulação, percepção, entre outros (MEIRELES, 2007). As modificações da pele ocasionadas por traumas, processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, por distúrbios do metabolismo ou por defeito de formação, podem gerar as feridas (CUNHA, 2006). Na história do tratamento de feridas, observa-se uma grande preocupação do homem em manter sua saúde e integridade física. Quanto aos cuidadores, surgiu a necessidade da busca por um melhor preparo técnico-científico condizente com as novas tendências e perspectivas. A enfermagem sempre esteve inserida nesse papel de principal cuidador de lesões de pele desde seu surgimento como profissão (BOGAMIL; FERREIRA; TORMENA, 2008). Os autores colocam ainda que, com o passar dos anos os enfermeiros estão identificando gradualmente e organizando uma abordagem sistemática e terapêutica para a pele e cuidados com feridas, alcançando uma autonomia para a profissão nesta área. O enfermeiro é o profissional que congrega os demais profissionais para a tomada de ações conjuntas nas manifestações cutâneas; é também responsável pelo desenvolvimento de pesquisas científicas sobre os cuidados com a pele em cada etapa do ciclo vital, atuando sempre pautado em preceitos éticos e legais (PINTO, 2010). O cuidado de enfermagem nas feridas é fundamental no que se refere ao cuidado holístico do paciente, como também desempenha um trabalho de extrema relevância no tratamento de feridas, uma vez que tem maior contato com o mesmo, acompanha a evolução da lesão, orienta e executa o curativo (PORTAL EDUCAÇÃO, 2009). 1.1 INTERESSE PELO TEMA

15 14 O interesse pelo tema surgiu quando as autoras fizeram voluntariado e ensino clínico na Unidade de Lesão de Pele Enfermeira Isa Rodrigues de Souza, sendo que duas foram monitoras da mesma e uma monitora do Centro de Atendimento Irmã Zenaide Nogueira Leite Unidade I (CAEnf). Em experiências vivenciadas durante o ensino clínico e monitoria no CAEnf percebemos nos pacientes que ali freqüentam, que ao retornarem dos finais de semana e feriados, toda evolução positiva da lesão adquirida no decorrer da semana era perdida, havendo, muitas vezes a regressão da mesma. Ficamos preocupadas, pois conhecemos a atuação da enfermeira nesta unidade junto dos acadêmicos e monitores da lesão com relação às orientações que são passadas para os pacientes sobre a importância do cuidado com a lesão. Durante os curativos é aproveitado o momento para ensinar todo processo de limpeza e cuidados com a ferida objetivando a reparação tecidual ou melhorando o aspecto da mesma. Como acadêmicas e futuras enfermeiras, nos preocupamos com a rápida e plena cicatrização das lesões que influenciarão no bem-estar e a qualidade de vida dos mesmos. Ao pesquisarmos sobre o tema percebemos também que há uma escassez de estudos sobre o assunto, despertando ainda mais o interesse de conhecer a realidade desses pacientes e compreender o porquê da piora das lesões. 1.2 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO No ano de 2010 a população brasileira era de aproximadamente habitantes, colocando o Brasil em 5ª posição entre os países mais populosos do mundo, mas de acordo com as projeções da Organização das Nações Unidas (ONU), o país passará para a oitava posição em 2050 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, 2010). Gonçalves et al. (2010) acrescenta que 3% dessa população apresentam algum tipo de lesão de pele. Estima-se que 5% a 10% das úlceras decorrem de isquemia arterial, e que de 80% a 85% são de etiologia venosa. Localizam-se principalmente no dorso do pé, variando em média 1,5 cm 2 de área, no entanto a cicatrização somente é alcançada em 60% a 80% dos pacientes. O tempo médio de reparação tecidual, juntamente

16 15 com tratamento médico é de dez semanas, podendo ocorrer recidiva de 13% a 44% após o primeiro ano e de 60% após dois anos (OLIVEIRA; SOARES; ROCHA, 2010). A incidência de feridas na sociedade vem aumentando consideravelmente, sendo de conhecimento por parte dos profissionais de saúde, despertando diversas discussões sobre o tema. O cuidado aos indivíduos com feridas apresenta um problema com grandes dimensões, que é vivenciado pelos pacientes e profissionais, representando dessa forma um desafio a ser enfrentado diariamente (LUCAS; MARTINS; ROBAZZI, 2008). Segundo Silva et al (2009), atualmente as feridas crônicas ou feridas complexas são consideradas problema de saúde pública, sendo que a maioria das úlceras de perna obedece a causas vasculares, fundamentalmente à insuficiência venosa 70% a 90% e, menos freqüente, à enfermidade oclusiva arterial e diabetes, sendo de 10 a 15%. Para os mesmos autores acima citados, os dados brasileiros são pouco precisos, estima-se que quase 3% da população nacional são portadores de lesão que se eleva para 10% nas pessoas com diabetes e quatro milhões de pessoas aproximadamente são portadoras de lesões crônicas ou têm algum tipo de complicação no processo de cicatrização, o que requer dos profissionais não só maiores conhecimentos como também preparo para lidar com o problema. A principal causa de úlcera de perna é a insuficiência venosa crônica representando cerca de 70% a 90% dos casos de úlcera venosa, sendo comum na população idosa com freqüência superior a 4% entre os idosos acima de 65 anos (CARMO et. al, 2007). O estudo é de suma importância para identificar de que maneira o paciente com lesão de pele realiza o seu curativo em domicílio e conhecer as suas percepções quanto a realização do seu curativo, e assim poderemos orientar de forma específica, procurando atendê-lo em suas necessidades individuais com o intuito de melhoria da lesão e de sua recuperação, inserindo-o na sociedade, bem como no mercado de trabalho. Esta pesquisa pode sensibilizar os profissionais de enfermagem quanto a importância de uma atenção especial à realização do curativo desses pacientes com lesão de pele, e auxiliar os mesmos a obterem conhecimentos e habilidades que propiciam condições para melhorar a sua qualidade de vida.

17 16 O presente trabalho contribuirá também no contexto do conhecimento científico, considerando que o tema em questão ainda é pouco explorado e só recentemente os profissionais de saúde estão se despertando para a incidência de pacientes com lesão de pele. 1.3 PROBLEMATIZAÇÃO As úlceras venosas têm elevada taxa de recidiva, sendo que cerca de 70% recorrem até o segundo ano após a cicatrização. Portanto, o tratamento dessas lesões é oneroso para os pacientes e para o serviço público de saúde. Freqüentemente, pessoas com úlcera de estase convivem com essas lesões por vários anos, conseqüentemente, os danos gerados por esta doença são bastante relevantes no que tange ao fator econômico (SILVA et al, 2009). O elevado número de recidivas das úlceras (66%) constitui um dos problemas mais importantes na assistência à portadores de insuficiência venosa (CARMO, et. al. 2007). O uso de substâncias impróprias para limpeza da ferida e para anti-sepsia e a compressão exagerada na oclusão ou na limpeza mecânica da lesão podem interferir na cicatrização (CARVALHO, 2010). 1.4 OBJETIVOS Conhecer de que maneira o paciente com lesão de pele cadastrado na Unidade de Lesão de Pele Enfermeira Isa Rodrigues de Souza Unidade II da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, na cidade de Itajubá-MG, autorrealiza o curativo em domicílio. Conhecer as percepções do paciente com lesão de pele quanto a autorrealização do curativo em domicílio

18 17 2 MARCO TEÓRICO CONCEITUAL Nesta etapa do trabalho é descrita a pele, definição de ferida e lesão, o curativo e suas interfaces, o papel da enfermagem no tratamento de feridas, a cicatrização e os fatores que interferem para tal. 2.1 PELE A pele é composta de três camadas principais: epiderme (camada externa), derme (camada intermediária) e hipoderme ou tecido celular subcutâneo (camada interna) (MEIRELES, 2007). A epiderme é a camada mais externa da pele, com espessura que varia de 0,04 mm nas pálpebras a 1,6 mm nas regiões palmares e plantares. É avascular, estratificada, constituída basicamente de 80% de células queratinócitas e cinco subcamadas: estrato córneo, mais externa; o estrato lúcido; o estrato granuloso; o estrato espinhoso e o extrato basal, mais interna e liga a epiderme à derme. Nas camadas inferiores da epiderme estão os melanócitos, células que produzem melanina, pigmento que determina a coloração da pele (GEOVANINI; OLIVEIRA JUNIOR; PALERMO, 2008). A epiderme tem como funções principais a proteção do organismo e a constante regeneração da pele, impede a penetração de microorganismos ou substâncias químicas destrutivas, absorve radiação ultravioleta do sol e previne as perdas de fluidos e eletrólitos. A derme é a camada mais profunda e espessa da pele, sendo composta de fibroblastos, fibras elásticas e de colágeno, totalizando 95% deste tecido. Esta camada contém vasos sanguíneos, folículos pilosos, vasos linfáticos, terminações nervosas, órgãos sensoriais, glândulas sebáceas e sudoríparas, e está dividida em duas subcamadas que são a papilar e a reticular (GEOVANINI; OLIVEIRA JUNIOR; PALERMO, 2008). Ainda para os autores acima, a hipoderme ou tecido subcutâneo, que é um tecido conjuntivo frouxo constituído de tecido adiposo, contribui para impedir a perda de calor e constitui reserva de material nutritivo, conferindo proteção contra traumas mecânicos.

19 FERIDA Segundo Dealey (2008), ferida é qualquer lesão que leva à ruptura da continuidade da pele. As feridas têm diversas causas, como: trauma, intencional, isquemia e pressão. Para o autor acima, tanto no ferimento traumático quanto no intencional ocorre ruptura dos vasos sanguíneos, resultando em sangramento, seguido de formação de coágulos. Nas feridas causadas por isquemia ou pressão, o fluxo sanguíneo é interrompido pela oclusão local da microcirculação. Segue-se a necrose do tecido, resultando em formação de úlcera, possivelmente com escaras ou crostas de tecido necrosado. Para Geovanini, Oliveira Junior e Palermo (2008), ferida é um termo utilizado como sinônimo de lesão tecidual, deformidade ou solução de continuidade, podendo atingir desde a epiderme até estruturas profundas como fáscias, músculos, aponeuroses, articulações, cartilagens, tendões, ossos, órgãos cavitários e qualquer outra estrutura do corpo. As feridas podem ser causadas por fatores extrínsecos, como: incisão cirúrgica e lesões acidentais por corte ou trauma; ou intrínsecos: feridas produzidas por infecções, úlceras crônicas e vasculares, defeitos metabólicos e neoplasias. O rompimento da estrutura e do funcionamento da estrutura anatômica normal, resultante de um processo patológico que se iniciou interna ou externamente no(s) órgão(s) envolvido(s) geram as feridas. Assim, as células envolvidas nesta ferida tendem a se regenerarem para voltar à sua estrutura e função normal (CUNHA, 2006). As feridas agudas são feridas traumáticas, como cortes, abrasões, lacerações e queimaduras. Em geral, os pacientes que apresentam esse tipo de ferida, respondem rapidamente ao tratamento e suas feridas cicatrizam sem complicações (DEALEY, 2008). Após lesão tecidual de qualquer natureza, o organismo desencadeia a cicatrização, considerado um processo extremamente complexo, composto de uma série de estágios, interdependentes e simultâneos, envolvendo fenômenos químicos, físicos e biológicos. Vários processos celulares contínuos e imbricados contribuem para a restauração da ferida, tais como: regeneração, proliferação celular e produção de colágeno (BORGES, et. al., 2008).

20 CICATRIZAÇÃO Para Coutinho Netto e Mendonça (2009), o processo de cicatrização tem sido convenientemente dividido em três fases que se sobrepõem de forma continua e temporal: inflamatória, proliferativa e de remodelagem Tipos de Cicatrização A cicatrização por primeira intenção ocorre quando as bordas da ferida são discretas, apostas ou aproximadas e há perda pequena de tecido, ausência de infecção e edema mínimo. A cicatriz é mínima e o processo é mais rápido (BORGES, 2008; SANTOS, 2001). Na cicatrização por segunda intenção, há perda excessiva de tecido. O processo de contração é que aproxima as bordas. Nesse caso, a cicatrização é mais lenta e produz uma cicatriz significativa (FERNANDES, 2000; UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 2002). A de terceira intenção ocorre quando há fatores que retardam a cicatrização de uma lesão inicialmente submetida a um fechamento por primeira intenção. Essa situação ocorre quando uma incisão é deixada aberta para drenagem do exsudato podendo ser, posteriormente, fechada (FERNANDES, 2000; SANTOS, 2001) Fases de Cicatrização Neste item são descritas as fases de cicatrização das feridas como seguem: Fase inflamatória Tem a função de controlar o sangramento e efetuar a limpeza da ferida. Clinicamente, observa-se sangramento controlado, sinais inflamatórios (calor, rubor e edema) e perda da função local. Duração: de 3 a 6 dias (SANTOS, 2000). Inicia-se no exato momento da lesão. O sangramento traz consigo plaquetas, hemácias e fibrina, selando as bordas da ferida, ainda sem valor mecânico, mas facilitando as trocas. O coágulo formado estabelece uma barreira impermeabilizante que protege da contaminação. Com a lesão tecidual, há liberação local de histamina,

21 20 serotonina e bradicinina que causam vasodilatação e aumento de fluxo sanguíneo no local e, conseqüentemente, sinais inflamatórios como calor e rubor. A permeabilidade capilar aumenta causando extravasamento de líquidos para o espaço extracelular, e conseqüente edema (TAZIMA; VICENTE; MORIYA, 2008). A resposta inflamatória, que perdura cerca de três dias, e na qual ocorre a migração seqüencial das células para a ferida, é facilitada por mediadores bioquímicos que aumentam a permeabilidade vascular, favorecendo a exsudação plasmática e a passagem de elementos celulares para a área da ferida. Os mediadores bioquímicos de ação curta são a histamina e serotonina e as mais duradouras são a leucotaxina, bradicinina e prostaglandina. A prostaglandina é um dos mediadores mais importantes no processo de cicatrização, pois além de favorecer a exsudação vascular, estimula a mitose celular e a quimiotaxia de leucócitos (TAZIMA; VICENTE; MORIYA, 2008). Os autores acima ainda relatam que os primeiros elementos celulares a alcançar o local da ferida são os neutrófilos e os monócitos, com a função de desbridar as superfícies da ferida e fagocitar as partículas antigênicas e corpos estranhos. O pico da atividade dos polimorfonucleares ocorre nas primeiras horas após o trauma, seguindo-se de um maior aporte de macrófagos durante os dois a três dias seguintes Fase de exsudação ou fase de limpeza Para Gomes, Costa e Mariano (2005) esta fase inicia-se imediatamente após o aparecimento da ferida. Em termos clínicos estamos diante de um local com inflamação que conduz a um pronunciado exsudato. Nesta fase o organismo inicia a coagulação, limpa a ferida e protege-a da infecção; os tecidos danificados e os germes são removidos (fagocitose) Fase proliferativa Tem a função de preenchimento da ferida com tecido conectivo e cobertura epitelial. Clinicamente, observa-se tecido de granulação, uma fina camada epitelial e contração das bordas da ferida. Duração: de 6 dias a 3 semanas (SANTOS, 2000).

22 21 Tazima, Vicente e Moriya (2008) descrevem a fase proliferativa como se segue: É composta de três eventos importantes que sucedem o período de maior atividade da fase inflamatória: neo-angiogênese, fibroplasia e epitelização. Esta fase caracteriza-se pela formação de tecido de granulação, que é constituído por um leito capilar, fibroblastos, macrófagos, um frouxo arranjo de colágeno, fibronectina e ácido hialurônico. Inicia-se por volta do 3º dia após a lesão, perdura por 2 a 3 semanas e é o marco inicial da formação da cicatriz. A neo-angiogênese é o processo de formação de novos vasos sangüíneos, necessários para manter o ambiente de cicatrização da ferida. Em todas as feridas, o suprimento sanguíneo dos fibroblastos responsáveis pela síntese de colágeno provém de um intenso crescimento de novos vasos, caracterizando a cicatrização por segunda intenção e o tecido de granulação. Os novos vasos formam-se a partir de brotos endoteliais sólidos, que migram no sentido da periferia para o centro da ferida, sobre a malha de fibrina depositada no leito da ferida. A bradicinina, a prostaglandina e outros mediadores químicos oriundos dos macrófagos, ativados, estimulam a migração e a mitose das células endoteliais. A neo-angiogênese é responsável não apenas pela nutrição do tecido, com uma demanda metabólica maior, como também pelo aumento do aporte de células, como macrófagos e fibroblastos, para o local da ferida. Na fibroplasia após o trauma, células mesenquimais normalmente quiescentes e esparsas no tecido normal, são transformadas em fibroblastos e atraídas para o local inflamatório, onde se dividem e produzem os componentes da matriz extracelular. O fibroblasto só aparece no sítio da lesão a partir do 3º dia, quando os leucócitos polimorfonucleares já fizeram seu papel higienizador da área traumatizada. A função primordial dos fibroblastos é sintetizar colágeno ainda na fase celular da inflamação. A epitelização acontece nas primeiras 24 a 36 horas após a lesão, fatores de crescimento epidérmicos estimulam a proliferação de células do epitélio. Na pele os ceratinócitos são capazes de sintetizar diversas citocinas que estimulam a cicatrização das feridas cutâneas. As células epiteliais migram, a partir das bordas, sobre a área cruenta da ferida e dos folículos pilosos próximos, induzindo a contração e a neoepitelização da ferida e, assim, reduzindo a sua superfície. Os ceratinócitos, localizados na camada

23 22 basal da epiderme residual ou na profundidade de apêndices dérmicos, revestidos de epitélio, migram para recobrir a ferida. As células epiteliais movem-se, aos saltos e desordenadamente, até as bordas, aproximando- as. A epitelização envolve uma seqüência de alterações nos ceratinócitos da ferida: separação, migração, proliferação, diferenciação e estratificação. Gomes, Costa e Mariano (2005), afirmam que nesta fase são geradas novas células e forma-se o tecido de granulação (uma espécie de tecido temporário para o preenchimento da ferida). Fibroblastos penetram na ferida em grandes quantidades, inicia-se a síntese do colágeno e os capilares movem-se para o centro da ferida e quando estas transformações ocorrem, reduz-se a quantidade de exsudato. A forma como se apresenta é agora de tecidos vermelho com um bom fluxo sanguíneo Fase de remodelagem Tem a função de aumentar a força tênsil da cicatriz. Clinicamente, a cicatriz, de rosada e alargada, torna-se mais pálida, endurecida e com aspecto fibrótico. Duração: de 3 semanas a 2 anos (SANTOS, 2000). Na fase de remodelagem, a ferida sofre um processo de contração, por meio de um movimento centrípeto de toda a espessura da pele circundante, reduzindo a quantidade e o tamanho da cicatriz desordenada. Este processo é um importante aliado da cicatrização das feridas, principalmente nas abertas. Porém, se ocorrer de forma exagerada e desordenada causa defeitos cicatriciais importantes por causa da diferenciação dos fibroblastos em miofibroblastos, estimulados por fatores de crescimento (TAZIMA; VICENTE; MORIYA, 2008). Ainda para Tazima, Vicente e Moriya (2008) a maturação da ferida tem início durante a 3ª semana e caracteriza-se por um aumento da resistência, sem aumento na quantidade de colágeno. Há um equilíbrio de produção e destruição das fibras de colágeno neste período, por ação da colagenase. O desequilíbrio desta relação favorece o aparecimento de cicatrizes hipertróficas e quelóides. O aumento da resistência deve-se à remodelagem das fibras de colágeno, com aumento das ligações transversas e melhor alinhamento do colágeno, ao longo das linhas de tensão. A fase de maturação dura toda a vida da ferida, embora o aumento da força tênsil se estabilize, após um ano, em 70 a 80% da pele intacta. A inclinação da curva de maturação é mais aguda durante as primeiras seis a oito semanas.

24 FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Vários autores descrevem os fatores locais e sistêmicos que podem influenciar prejudicialmente o processo cicatricial. São eles: Relacionados às condições gerais do paciente são: Em relação ao paciente, os fatores que prejudicam o processo de cicatrização Tabagismo Relaciona-se a uma baixa concentração de O2 nos tecidos, o que leva a uma hipóxia tecidual, afetando a velocidade de cura das feridas. Essa hipóxia perdura por meses após a interrupção do hábito de fumar (BLANCK, 2008). Para Gomes, Costa e Mariano (2005), a nicotina altera o funcionamento do sistema imunológico, as substâncias liberadas pelo cigarro (ou similar) são citotóxicas, além disso, causam vasoconstricção, favorecem aterosclerose e hipóxia tecidual, haja vista a diminuição da capacidade de perfusão alveolar. De acordo com Carvalho (2010), o tabagismo leva a baixa concentração de oxigênio nos tecidos, podendo afetar a velocidade de cura das feridas. Observa-se nos fumantes uma propensão em desenvolver úlceras periféricas de origem arterial e um risco maior para o desencadeamento de necrose nas feridas Idade Para Blanck (2008), com a idade ocorre o envelhecimento natural, com flacidez da musculatura. A pele apresenta sinais de involução por volta dos 40 anos, sendo mais evidente após 65 anos. Ocorrem alterações estruturais numéricas e funcionais dos componentes das três camadas da pele, uma redução no número e na luz dos vasos tornando a pele mais fria, além de diminuição do número de anticorpos.

25 24 Segundo Gomes, Costa e Mariano (2005), nos extremos de idade o funcionamento do sistema imunológico está alterado, ora por imaturidade, ora por declínio de função. De acordo com Carvalho (2010), a idade é um dos aspectos sistêmicos mais importantes como co-fator de risco tanto para a lesão como para a sua manutenção, ao gerar um profundo impacto no funcionamento de todos os sistemas fisiológicos corporais. A idade avançada está associada a uma série de alterações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas e, muitas vezes, a doenças crônicas, que tornam o indivíduo mais suscetível ao trauma e a infecção Nutrição De acordo com Blanck (2008), o fator nutrição está relacionado a muitos casos, como: Índice de Massa Corporal (IMC) que caracteriza a obesidade em dados antropométricos; controle de valores laboratoriais, como: o hematócrito, albumina sérica, proteínas totais e fracionadas e a transferina sérica; vitamina A (aumenta a suscetibilidade às infecções e compromete a estabilidade do colágeno); vitamina C (interfere na migração de macrófagos, na síntese de fatores de complemento e imunoglobulina e altera a resposta imunológica); vitamina K (interfere na síntese dos fatores de coagulação); zinco (retarda a cicatrização e pode levar o cliente à anorexia). O estado nutricional é um co-fator sistêmico considerado de grande importância na área de prevenção e tratamento de feridas. Desnutrição, má absorção gastrointestinal e dietas inadequadas podem comprometer o aporte nutricional requerido para a cicatrização. Independente do estado nutricional do indivíduo, é necessário um aporte maior de nutrientes que são fundamentais na cicatrização das úlceras, principalmente de proteínas, vitaminas A e C e sais minerais, como: zinco, selênio, ferro, dentre outros. A anemia tem sido referida como fator de interferência na reparação da ferida (CARVALHO, 2010). Para reconstrução tecidual é necessário aporte de nutrientes, especialmente as proteínas (GOMES; COSTA; MARIANO, 2005) Doenças crônicas

26 25 Nas doenças crônicas pode-se incluir a hipertensão, diabetes melittus, hepatopatias, nefropatias, neoplasias, vasculopatias (BLANCK, 2008). De acordo com Gomes, Costa e Mariano (2005), o diabetes além da diminuição da resposta imunológica, pode favorecer que os novos capilares sejam lesados, devido a hiperglicemia Terapia medicamentosa associada Inclui-se a utilização de corticóides, agentes citotóxicos, ciclosporina, penicilina, calcitonina e drogas imunosupressoras que podem até impedir a cicatrização (BLANCK, 2008). Para Carvalho (2010), alguns tratamentos sistêmicos podem comprometer o processo de restauração tecidual, tais como: radioterapia, quimioterapia, esteróides, drogas antiinflamatórias, corticóides e drogas vasoconstrictoras Relacionados diretamente com a ferida Carvalho (2010) afirma que deve-se levar em consideração os aspectos relacionados à ferida como: o tamanho, a pressão contínua, edema (interfere na oxigenação e na nutrição), hematoma, trauma, infecção, corpo estranho, temperatura, umidade, cobertura inadequada, dor, uso de tensoativos (sabões), uso de anti-sépticos, técnica incorreta na realização dos curativos e presença de tecido desvitalizado / necrose. Ainda para o autor acima o estado psicológico, estresse, ansiedade e a depressão contribuem para a cicatrização deficiente. Também a infecção que prolonga a fase inflamatória leva à destruição tissular adicional, retarda a síntese de colágeno e impede a epitelização, uma vez que o microorganismo compete com as células normais para obtenção de oxigênio e nutrientes, além de liberar seus produtos tóxicos Infecção De acordo com Coloplast (2011), todas as feridas contêm bactérias e mesmo que a ferida esteja cicatrizando normalmente, uma quantidade limitada de bactérias

27 26 estará presente. Porém, se a contagem de bactérias aumenta significativamente, a ferida pode infeccionar. A sobrecarga de bactérias em uma ferida pode levar a uma infecção grave que requeira tratamento com antibióticos. Para o autor acima, se a ferida não está cicatrizando, pode ser um sinal de infecção, onde os sinais clínicos são: odor, aumento da secreção, tecido de granulação ausente ou anormal e aumento da dor. Alguns sintomas clínicos adicionais podem surgir se a infecção se espalhar para os tecidos saudáveis ao redor da ferida. Dependendo do tipo de bactéria, o exsudato da ferida pode se tornar mais purulento e a pele adjacente à úlcera pode ficar mais sensível, avermelhada e dolorosa. O paciente também pode apresentar febre (COLOPLAST, 2011). 2.5 CURATIVO O curativo é um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida, com a finalidade de prevenir a contaminação ou infecção, e tem por objetivo promover a rápida cicatrização, eliminando fatores que possam retardá-la (GOMES, COSTA, MARIANO, 2005). Os autores acima descrevem sobre os objetivos, finalidades, características, categorias, tipos e classificação do curativo, conforme seguem: Objetivos do curativo Auxiliar o organismo a promover a cicatrização; Eliminar os fatores desfavoráveis que retardam a cicatrização da lesão; Diminuir infecções cruzadas, através de técnicas e procedimentos adequados Finalidades do curativo Ao realizar o curativo espera-se: Limpar a ferida;

28 27 Promover a cicatrização; Eliminar fatores que possam retardá-la; Tratar e prevenir infecções; Prevenir contaminação exógena; Remover corpos estranhos; Proteger a ferida contra traumas mecânicos; Promover hemostasia; Fazer desbridamento mecânico e remover tecidos necróticos; Reduzir edemas; Drenar e/ou absorver secreções e exsudatos inflamatórios; Diminuir odor; Manter a umidade da ferida; Fornecer isolamento térmico; Diminuir a intensidade da dor; Limitar a movimentação em torno da ferida Categorias do curativo Os curativos são categorizados em: Curativos primários: colocados diretamente sobre a ferida. Curativos secundários: colocados sobre o curativo primário Tipos de curativos O tipo de curativo a ser realizado varia de acordo com a natureza, a localização e o tamanho da ferida. Em alguns casos é necessária uma compressão, em outros, lavagem exaustiva com solução fisiológica e ainda outros, imobilização com ataduras Curativo semi-oclusivo Este tipo de curativo é absorvente e comumente utilizado em feridas cirúrgicas, drenos, feridas exsudativas, absorvendo o exsudato e isolando-o da pele

29 28 adjacente saudável Curativo oclusivo O curativo oclusivo não permite a entrada de ar ou fluídos, atua como barreira mecânica, impede a perda de fluídos, promove isolamento térmico, veda a ferida, a fim de impedir enfisema e formação de crosta Curativo compressivo É utilizado para reduzir o fluxo sangüíneo, promover a estase e ajudar na aproximação das extremidades da lesão Curativos abertos São realizados em ferimentos quando não há necessidade de serem ocluídos, em feridas cirúrgicas limpas após 24 horas, cortes pequenos, suturas e escoriações Classificação do curativo Classificação realizada de acordo com o tamanho da ferida Curativo pequeno Realizado em ferida pequena com aproximadamente 16 cm 2. Exemplo: cateteres venosos e arteriais, cicatrização de coto umbilical, fístulas anais, flebotomias e/ou subclávia/jugular, hemorroidectomia, pequenas incisões, traqueotomia, cateter de diálise e intermitente Curativo médio Realizado em ferida média, variando de 16,5 a 36 cm 2. Exemplo: Cesáreas infectadas, incisões de dreno, lesões cutâneas, abscessos drenados, escaras infectadas, outros.

30 Curativo grande Realizado em ferida grande, variando de 36,5 a 80 cm 2. Exemplo: Incisões contaminadas, grandes cirurgias incisões extensas (cirurgia torácica, cardíaca), queimaduras (área e grau), toracotomia com drenagem, úlceras infectadas, outros Curativo extra grande Realizado em ferida grande, com mais de 80 cm 2. Exemplo: Todas as ocorrências de curativos extragrandes deverão obrigatoriamente constar de justificativa médica. Em Protocolo Clínico/Feridas (2010) são descritas as características, fatores que interferem, fases, materiais necessários e técnicas do curativo, como seguem: Características do curativo ideal Manter a umidade na interface ferida/curativo; Manter equilíbrio entre a absorção e hidratação; Promover isolamento térmico; Agir como barreira à entrada de microrganismos; Promover a permeabilidade seletiva para entrada de oxigênio; Possibilitar a troca sem traumas para o tecido; Proporcionar conforto físico e psicológico; Proporcionar o fechamento progressivo da ferida, resultando na cicatrização Fatores que interferem na realização dos curativos Respeito à individualidade do paciente; Orientações sobre o procedimento; Área física adequada, com boa luminosidade e que preserve a intimidade do paciente; Condições adequadas de higiene, esterilização, de acordo com as medidas de biossegurança;

31 30 Presença de materiais e medicamentos especiais de acordo com as características da lesão e indicação clínica; Descarte de materiais e medicamentos de acordo com as medidas de biossegurança; Periodicidade de troca e incentivo ao autocuidado; Interação familiar Fases do curativo Remoção do curativo anterior; Limpeza da ferida; Tratamento da lesão; Proteção da ferida Materiais para curativo Instrumentais: (pinça Kelly ou tipo Pean, pinça anatômica e/ou pinça mosquito e tesoura e Mayo ou Iris); Gazes estéreis; Solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9 %; Agulha 40 x 12 ou 25 x 8; Seringa de 10 ou 20 ml; Luvas de procedimento; Equipamentos de Proteção Individual (óculos, máscaras, luvas, etc.); Saco plástico para lixo (cor branca); Esparadrapo, micropore ou similar; Cuba rim ou bacia; Espátula de madeira; Ataduras de crepom; Curativos especiais; Coberturas.

32 Técnicas do curativo Lavagem das mãos; Limpeza adequada da ferida; Utilização de técnica limpa ou técnica estéril dependendo do tipo de lesão; Cumprimento das normas de biossegurança e precaução padrão; Avaliação do paciente; Avaliação da ferida localização, tamanho, tipos de tecidos e exsudato, pele perilesional ou periestoma; Realização de desbridamento se necessário; Escolha da cobertura primária e secundária, de acordo com avaliação da ferida; Aplicação de escala de predição de risco para úlcera por pressão; Registro e documentação das ações e resultados, bem como reavaliação periódica Limpeza Limpeza é o ato de tirar sujidades, contudo a limpeza das feridas é a remoção do tecido necrótico, da matéria estranha, do excesso de exsudato, dos resíduos de agentes tópicos e dos microrganismos existentes nas feridas, objetivando a promoção e preservação do tecido de granulação. A técnica ideal de limpeza para a ferida é aquela que respeita o tecido de granulação, preserva o potencial de recuperação, minimiza o risco de trauma e/ou infecção (PEREIRA, 2006). Para a limpeza do leito da ferida a técnica ideal é a irrigação com jatos de solução fisiológica a 0,9% morna e não havendo disponibilidade de equipamento adequado para aquecimento e controle da temperatura do frasco da solução fisiológica, utilizá-la em temperatura ambiente (PIMENTEL, 2006). Para Rossi (2010), a limpeza da ferida deve ser realizada utilizando-se água corrente ou solução fisiológica aquecida, para remover sujidades e tecidos desvitalizados soltos no leito da ferida. Para tanto, devem ser utilizados materiais macios, como esponjas e gazes, desde que não haja prejuízo de tecidos viáveis (como tecido de granulação ou já epitelizados).

33 Técnica limpa e estéril Ferreira e Andrade (2008) descrevem a técnica limpa e estéril da seguinte maneira: A temática envolvendo técnica limpa e estéril começou na década de 70, do século XX, quando Jack Lapides introduziu o conceito de cateterização vesical intermitente com a técnica limpa. Seu trabalho foi considerado ousado e radical, tanto por profissionais de medicina como de enfermagem. O uso de técnica estéril tem sido frequentemente questionado em várias áreas. Particularmente, em relação ao cuidado de feridas, há pouco consenso no que concerne ao uso de pinças ou de luvas de procedimentos ou esterilizadas, ao tipo de solução e de cobertura. A escassez de pesquisas que buscam a sustentação científica dessas e outras práticas assistenciais, sem dúvida, fortalece a execução de procedimentos baseados em mitos e rituais. Mesmo assim, os textos básicos de enfermagem orientam a realização do curativo da área mais limpa para a mais contaminada e, para alcançar esse objetivo, deve-se utilizar pinças esterilizadas que servirão tanto para a remoção do curativo antigo como para a sua realização. Alguns livros-texto de enfermagem são unânimes em descrever a técnica de curativo em passos seqüenciais com suas respectivas justificativas, com ênfase no controle de infecção da ferida. Apesar do expressivo envolvimento de entidades internacionais, ainda é polêmica a indicação da técnica limpa e estéril na realização de vários procedimentos, entre eles, o curativo. Nesse particular, parece haver consenso na execução de algumas práticas de assepsia, seja na técnica limpa ou estéril. Assepsia, portanto, é definida como a redução da contaminação microbiana de tecidos vivos, fluidos ou materiais pela exclusão, remoção ou morte dos microrganismos. A técnica asséptica é uma expressão coletiva para os métodos utilizados para a assepsia. Em geral, a técnica estéril envolve condutas que reduzem ao máximo a carga microbiana por meio da utilização de insumos e objetos livres de microrganismos a saber: a lavagem das mãos, o uso de campo, luvas, instrumentais e coberturas esterilizadas. Nessa técnica, é possível tocar aquilo que é estéril com outro material

34 33 ou objeto também esterilizado. O rompimento da barreira ou o contato com qualquer outra superfície ou produto não esterilizado deve ser evitado. A despeito da técnica limpa, é recomendado o uso de luvas de procedimento e instrumentais estéreis, somados aos princípios de assepsia, o que inclui o ambiente e as mãos. Tal técnica pode ser denominada como não-estéril. 2.6 TEORIA DO AUTOCUIDADO DE OREM Conforme Orem apud Siva et al. (2011), o autocuidado é indispensável para a sobrevivência da pessoa, e o enfermeiro deve preocupar-se em ensinar o autocuidado, ou seja, levar a pessoa a cuidar de si, desempenhando atividades para o seu próprio bem, com objetivo de manter a sua vida e o seu bem-estar e reintegralo para a sociedade. Quando as pessoas são capazes, elas cuidam de si mesmas. Porém quando são incapazes de proporcionar o autocuidado, apresentam o déficit de autocuidado (OREM apud SILVA et. al., 2011). O desenvolvimento e a operabilidade das capacidades de autocuidado podem ser afetados, além de outros fatores, pela cultura, experiência de vida, estado de saúde, padrões de vida, doenças, sistema familiar, idade, gênero e escolaridade. Uma pessoa que tem a capacidade e o potencial de satisfazer as necessidades de saúde é conhecida como agente de autocuidado (SILVA, et. al. 2011). 2.7 ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DE FERIDAS Segundo Ferreira, Bogamil e Tormena (2008), as pesquisas sobre tratamento de feridas recebem grande destaque nas publicações de enfermagem, demonstrando que a responsabilidade do tratamento e prevenção de feridas vem sendo atribuída ao enfermeiro, devendo ele avaliar a lesão e prescrever o tratamento mais adequado, além de orientar e supervisionar a equipe de enfermagem na execução dos curativos. É importante considerar que o tratamento não deve ser dirigido somente à lesão, mas também ao indivíduo como um todo. São atribuições do enfermeiro frente ao curativo: realizar consulta de enfermagem; definir a cobertura a ser utilizada em conjunto com o médico especialista; fornecer assistência aos pacientes nas fases pré, trans e pós-operatória

35 34 imediata, mediata e tardia, objetivando o autocuidado; realizar o curativo; desenvolver medidas preventivas e curativas relacionadas às complicações precoces e tardias; realizar assistência domiciliar, quando necessário; planejar, gerenciar, coordenar e avaliar a conduta; orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem para o acompanhamento dos casos em tratamento; desenvolver ações educativas e atividades de ensino (CARVALHO, 2010). O enfermeiro deve desenvolver competências e habilidades para promover um cuidado essencial e de qualidade, seja ele de prevenção ou tratamento. Seu olhar cuidadoso, sensível e especializado somado ao conhecimento, habilidades e competências técnicas gera um comportamento para promoção à saúde nos cuidados com a pele, dessa forma prevenindo o aparecimento de lesões ou agravos, recuperando e reabilitando a forma e as funções da pele, sempre baseadas em evidências clínicas que integrem um modelo assistencial de impacto (PINTO, 2010). Os cuidados de enfermagem nas feridas, seja em serviços de atenção primária, secundária ou terciária, deve manter a observação intensiva com relação aos fatores locais, sistêmicos e externos que condicionam o surgimento da ferida ou interfiram no processo de cicatrização. Para tanto, é necessária uma visão clínica que relacione alguns pontos importantes que influenciam neste processo, como o controle da patologia de base (hipertensão, diabetes mellitus), aspectos nutricionais, infecciosos, medicamentosos e, sobretudo, o rigor e a qualidade do cuidado educativo. Vale salientar, ainda, a importância da associação dos curativos que serão utilizados a partir da sistematização do tratamento e de acordo com os aspectos e evolução da ferida (PORTAL EDUCAÇÃO, 2009). De acordo com a Lei do Exercício Profissional nº. 7498/86, e o Decreto nº de 8 de julho de 1987 que regulamenta o exercício de Enfermagem, em seu artigo 8º afirma que ao enfermeiro incube como integrante da equipe de saúde e a participação nos programas de treinamento e aprimoramento de profissionais de saúde, particularmente nos programas de educação continuada que é parte atuante nessas modificações. O profissional de enfermagem deve ter conhecimento técnico para propiciar um tratamento adequado ao cliente na sua recuperação, reabilitação, na promoção de saúde e prevenção de agravos (CARNEIRO; SOUZA; GAMA, 2010). Segundo Conselho Regional de Enfermagem - COREN-MG (2009), a deliberação 65/00 dispõe sobre a competência dos profissionais na prevenção e o

36 35 tratamento das lesões cutâneas. Delibera no Art. 1º, a competência do profissional de enfermagem em: realizar a consulta de Enfermagem (exame clínico: entrevista e exame físico) do cliente/paciente, portador de lesão ou daquele que corre o risco de desenvolvê-la; prescrever e orientar o tratamento; solicitar exames laboratoriais e de raio X, quando necessários; realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura); realizar o desbridamento, quando necessário. E em seu parágrafo único: O tratamento das lesões deve ser prescrito pelo profissional enfermeiro, preferencialmente pelo especialista na área (COREN-MG, 2009).

37 36 3 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA Esta parte da pesquisa aborda o cenário, local e delineamento do estudo e os aspectos éticos da pesquisa. 3.1 CENÁRIO DE ESTUDO Este estudo foi realizado na cidade de Itajubá-MG, que de acordo com a Prefeitura Municipal de Itajubá (2011), foi fundada em 19 de março de 1819, situando-se no sul do Estado de Minas Gerais, numa altitude de 1746 metros no seu ponto mais alto e de 830 metros no ponto mais baixo, acima do nível do mar, sendo que a área urbana, sem considerar os morros, fica numa altitude média de 842 metros. Ocupa uma área de 290,45 Km² de extensão, com população de habitantes, de acordo com o IBGE de 2006, o equivalente a 312,65 hab./km², numa taxa anual de crescimento de 1,26% habitantes por ano. A Prefeitura Municipal de Itajubá (2011) descreve a cidade, como segue: A cidade possui 57 bairros limitando-se, ao norte, com os municípios de: São José do Alegre e Maria da Fé; ao Sudeste, Wenceslau Brás e Sudoeste com o de Piranguçu; a Oeste, Piranguinho e a Leste com Delfim Moreira, exercendo influência direta sobre 14 municípios da micro-região, sendo a sua população equivalente a 0,47% da população mineira. O município é privilegiado em relação à localização, não só por estar inserido em uma rede urbana formada por prósperas cidades de porte médio, cujo acesso é feito pela BR459, mas também devido à sua posição em relação as grandes capitais da região sudeste: Belo Horizonte (445 Km), São Paulo (261 Km), Rio de Janeiro (318 Km) O clima de Itajubá é variado, ocorrendo, às vezes, no mesmo dia, pela manhã e tarde, o calor de verão e, à noite, uma da temperatura mais baixa, porém o termômetro não atinge as altas ou baixas excessivas, como ocorre na vizinha Maria da Fé, onde no inverno, o frio chega há alguns graus abaixo de zero. Itajubá é conhecida como cidade universitária devido as várias escolas de ensino superior que possui e uma delas é a Escola de Enfermagem Wenceslau Braz que norteia seu curso de graduação em enfermagem em três vertentes: ensino,

38 37 pesquisa e extensão a comunidade. Uma das extensões é a Unidade de Lesão de Pele Local de estudo O local escolhido para este estudo foi a Unidade de Lesão de Pele Enfermeira Isa Rodrigues de Souza Unidade II da EEWB, por ser de fácil acesso das pesquisadoras e lá freqüentar o número suficiente de pacientes que são objetos de estudo desta pesquisa. De acordo com a Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (2011) a Unidade de Lesão de Pele Enfª Isa Rodrigues de Souza é uma entidade filantrópica, que atende diariamente pacientes portadores de feridas crônicas de várias etiologias para avaliações das lesões, realização de curativos e orientações para o autocuidado. A unidade tem como objetivo o tratamento de Lesões de Pele, tendo como finalidade tratar de pacientes com diversos tipos de lesões, utilizando novas tecnologias, prestando-lhes assistência integral por meio de uma abordagem inovadora. A unidade é composta por 1 enfermeira, cerca de 5 a 15 monitores (acadêmicos aprovados no processo seletivo) e atende um número médio de 22 pacientes, realizando aproximadamente 1000 curativos mensais. Possui 5 salas, onde os curativos são realizados individualmente respeitando a privacidade de cada paciente. A unidade ainda contempla um ambiente para desinfecção, uma sala de esterilização, almoxarifado, sala de espera, sala da enfermagem e recepção. 3.2 DELINEAMENTO DA PESQUISA O presente estudo foi de abordagem qualitativa, do tipo descritivo, exploratório e transversal. Segundo Brevidelli e Domenico (2006), determinados problemas de pesquisa não podem ser respondidos quantitativamente porque não se busca estabelecer \relações entre variáveis ou verificar empiricamente hipóteses. Quando existe a intenção de buscar significados e interpretá-los a partir de um contexto próprio, natural, delineia-se a abordagem qualitativa do estudo. As características da pesquisa qualitativa:

39 38 Tem o ambiente natural como fonte direta dos dados e o pesquisador como instrumento- chave; É descritiva, isto é, os resultados são expressos em narrativas, descrições, figuras, declarações de pessoas, quadros esquemáticos; Os pesquisadores qualitativos estão preocupados com o processo e não simplesmente com os resultados e o produto, ou seja, o fenômeno é avaliado em suas relações, no conhecimento dos seus aspectos evolutivos, forças que interagem, entre outros aspectos de natureza subjetiva; Os pesquisadores qualitativos tendem a analisar seus dados indutivamente. A indução é um processo pelo qual se chega a proposições gerais, ou seja, parte de premissas de fatos observados para chegar a uma conclusão sobre fatos ou situações não observadas; O significado é a preocupação essencial na abordagem qualitativa: os pesquisadores buscam detectar os significados que as pessoas dão aos fenômenos. Caberá ao pesquisador instrumentalizar-se para traçar o desenho de estudo, considerando que executar uma pesquisa de abordagem qualitativa compreende adquirir a capacidade de interpretação dos fatos além do foco específico, isto é, ampliada para analisar palavras/idéias e realidades múltiplas (BREVIDELLI; DOMENICO, 2006). Para Andrade (2003), na pesquisa descritiva, os fatos são observados, registrados, analisados, classificados e interpretados, sem que o pesquisador interfira neles. Isto significa que os fenômenos do mundo físico e humano são estudados, mas não manipulados pelo pesquisador. Uma das características da pesquisa descritiva é a técnica padronizada da coleta de dados, realizada principalmente através de questionários e da observação sistemática. Para Brevidelli e Domenico (2006), a pesquisa exploratória tem como objetivo a busca por informações apuradas a respeito de sujeitos, grupos, instituições ou situações a fim de caracterizá-los e evidenciar um perfil. Em algumas situações, o pesquisador tem interesse em estudar um fenômeno desconhecido ou pouco conhecido, explorando dados para construir um cenário. Entretanto, não apenas explorar dados, mas descrever dados e verificar a existência de relações entre variáveis.

40 39 Na pesquisa exploratória busca-se descobrir se existe ou não um fenômeno, sendo utilizado quando o pesquisador quer investigar tópicos onde existe pouco conhecimento, sendo o objetivo da investigação o próprio método de investigação (PEREIRA, 2007). Os estudos transversais são dados coletados com um ou mais grupos de sujeitos em um momento particular do tempo (BREVIDELLI; DOMENICO, 2006). Segundo Dyniewicz (2007), a pesquisa transversal é quando a exposição e o desfecho são avaliados juntamente num mesmo ponto no tempo. No momento do estudo, os participantes da pesquisa já estão sendo avaliados. A exposição e o desfecho já ocorrem e são aferidos em um mesmo momento, não havendo período de seguimento ou observação, nem mesmo como definir com exatidão a seqüência temporal dos eventos estudados. Optamos por esta abordagem, pois nos permitiu identificar de que maneira o paciente com lesão de pele realiza o seu curativo em domicílio e conhecer as suas percepções quanto a realização do seu curativo Critérios de inclusão Segundo Duarte (2002), a definição dos critérios, segundo os quais serão selecionados os participantes que irão compor o universo de investigação, interfere diretamente na qualidade das informações a partir das quais será possível construir a análise e chegar à compreensão mais ampla do problema delineado. Foram incluídos nesta pesquisa os pacientes: Com idade maior ou igual a 18 anos, independente do gênero; Cadastrados na Unidade de Lesão de Pele Enfª Isa Rodrigues de Souza com lesão de qualquer etiologia e independente do local há pelo menos 6 meses, pois do ponto de vista quantitativo toda e qualquer pessoa é capaz de representar algo vivenciado a partir de seis meses de convivência com aquela situação (MONTEIRO, 2005); Que realizam os seus próprios curativos nos finais de semana e feriados em ambiente domiciliar; Concordaram em participar da pesquisa.

41 Critérios de exclusão Os critérios de exclusão foram aqueles que não se enquadraram aos critérios de inclusão descritos acima Participante, amostra e amostragem Os participantes da pesquisa foram os pacientes cadastrados na Unidade de Lesão de Pele Enfª Isa Rodrigues de Souza. A amostra de início seria constituída de 20 pacientes, porém no decorrer do ano de execução da pesquisa houve altas de um número significativo de pacientes da Unidade de Lesão de Pele. Estes foram encaminhados para outras unidades de saúde, devido sobrecarga de atendimento na referida instituição. Dessa forma, os pacientes que se enquadravam nos critérios de inclusão foram um número inferior à amostra inicial, pois segundo Lefévre; Lefévre (2002) a proposta de amostra para a realização com pesquisas envolvendo o DSC deve ser de 20 sujeitos. Entretanto, essa amostra pode ser reduzida, caso o tamanho dessa amostra não seja disponível, pois o importante são os discursos. Dessa forma, a amostra ficou sendo constituída de 16 participantes. Segundo Brevidelli e Domenico (2006), a amostra é uma parte da população de estudo que pode ser obtida de acordo com uma determinada técnica de amostragem. A amostragem é o processo de seleção de uma porção da população para representar toda a população.(polit; BECK; HUNGLER, 2004). A amostragem foi do tipo intencional. Para os mesmos autores acima, a amostragem intencional é baseada no conhecimento do pesquisador sobre a população e pode ser usado para selecionar os casos a serem incluídos na amostra. O pesquisador pode decidir selecionar, propositalmente, a maior variedade possível de respondentes ou particularmente conhecedores do assunto estudado. A amostragem de um modo subjetivo, no entanto, não proporciona métodos externos, objetivos, para investigar a tipicidade dos sujeitos selecionados Pré-teste

42 41 Foi realizado o pré-teste com três pacientes cadastrados na Unidade de Lesão de pele Enfª Isa Rodrigues de Souza de Itajubá, que estavam dentro dos critérios de elegibilidade e fizeram parte da amostra. Segundo Lakatos e Marconi (2001), o pré-teste tem como uma das principais funções, testar o instrumento de coleta de dados e pode evidenciar se ele apresenta ou não 3 elementos de suma importância: Fidedignamente; Validade; Operatividade. O pré-teste é sempre aplicado para uma amostragem reduzida, cujo processo para a seleção é idêntica ao previsto para a execução da pesquisa, mas os elementos entrevistados não poderão figurar na amostra final (para evitar contaminação ). Muitas vezes descobre-se que a seleção é por demais viciada. Em suma, inadequada, necessitando ser modificada. A aplicação do pré-teste é também um bom teste para os pesquisadores e permite a obtenção de uma estimativa sobre os futuros resultados, podendo, inclusive alterar hipóteses, modificar variáveis e a relação entre elas (LAKATOS, MARCONI, 2001). Nesta pesquisa não houve necessidade de ajustar o instrumento Instrumento para coleta de dados Os instrumentos elaborados para a coleta de dados foram: um questionário fechado contendo características pessoais e um roteiro de entrevista semiestruturada com duas questões abertas referentes aos objetivos do estudo, que foram gravadas através de um gravador portátil (APÊNDICE A) Procedimento para coleta de dados Entramos em contato com o diretor técnico da Unidade de Lesão de Pele Enfermeira Isa Rodrigues de Souza Unidade I, da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz para expormos sobre os objetivos da pesquisa realizada e assim conseguimos autorização para realizá-la (APÊNDICE B).

43 42 A autorização foi oficializada através da assinatura na Folha de Rosto para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. De posse desse documento, encaminhamos o projeto de pesquisa ao Comitê de Ética e Pesquisa da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB), localizada na cidade de Itajubá, Minas Gerais, para a devida aprovação. Brevidelli e Domenico (2006), colocam que esta etapa é fundamental quando seres humanos estão envolvidos na realização da pesquisa e, sendo assim, poderão surgir questões éticas. Considerando esse conceito, todo pesquisador deve analisar os riscos e benefícios que podem ser gerados pelo estudo e, primordialmente, deve proteger os sujeitos humanos que estão envolvidos nele. Após aprovação do Comitê de Ética (ANEXO A) entramos em contato com a enfermeira responsável pela Unidade de Lesão de Pele expondo-lhe os objetivos da pesquisa e assim agendamos um encontro com os participantes que atendiam aos critérios de elegibilidade para solicitarmos sua participação na pesquisa. Após a compreensão sobre todos os dados referentes à pesquisa, inclusive dos objetivos da mesma, da privacidade das informações fornecidas, seu anonimato, de assegurar quanto a retirar-se da pesquisa quando desejassem, sem sentir-se constrangidos por isto e sem que lhe fosse causado nenhum dano, oficializamos com a assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE C). Para a coleta de dados escolhemos uma sala reservada da Unidade (Sala de Enfermagem) propiciando um ambiente sem ruídos e respeitando dia e horários estabelecidos pelos pacientes. Optamos em realizar a entrevista na Unidade de Lesão evitando assim transtornos domiciliares aos mesmos. Pedimos permissão para gravar a entrevista conforme recomenda a metodologia do estudo Análise dos dados Os dados foram descritos sob o referencial das Representações Sociais (RS) e o método escolhido para análise foi o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC). A Enfermagem vem utilizando os pressupostos da Teoria das Representações Sociais (TRS) desde a década de 80, buscando compreender os aspectos psicossociais que nos emergem vários objetos de investigação que ela focaliza (ABRANTES; FIGUEIREDO, 1996).

44 43 Deste modo, ainda para Abrantes, Figueiredo (1996), a TRS apresenta grande aderência aos objetos de estudo na área de Enfermagem, uma vez que ela consegue apreender os aspectos mais subjetivos que permeiam os problemas inerentes a essa área. Moscovici (1978), afirma que as representações sociais consistem na maneira de interpretar a nossa realidade cotidiana, uma forma de conhecimento social, ao associar a atividade mental desenvolvida pelos indivíduos e os grupos para fixar sua posição em relação à situação, acontecimentos, objetos e comunicação que lhes dizem respeito. Para Jodelet (1989), as representações sociais (RS) são uma forma de conhecimento socialmente elaborado e partilhado, tendo uma visão prática e concorrendo para a construção de uma realidade comum a um conjunto social. Essa autora ainda ressalta que toda representação social é a representação de algo e de alguém. Ela não é nem o duplo do real, nem do ideal, nem a parte subjetiva do objeto, nem a parte objetiva do sujeito. Ela é o processo pelo qual se estabelece a sua relação. Em síntese, as Representações Sociais são uma forma de conhecimento prático o saber do senso comum que tem por finalidade estabelecer uma ordem que permita aos indivíduos se orientar em seu mundo e dominá-lo, possibilitando a comunicação entre os membros de um determinado grupo (SPINK, 1989). Para identificar de que maneira o paciente com lesão de pele, cadastrado na Unidade de Lesão de Pele Enfermeira Isa Rodrigues de Souza Unidade II da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, na cidade de Itajubá-MG, realiza o seu curativo em domicílio e conhecer as suas percepções quanto a essa realização sob o referencial das Representações Sociais, a opção pela abordagem qualitativa foi o melhor caminho, e o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) constituiu no método escolhido para construção dos significados, permitindo a aproximação com o fenômeno em estudo. Lefévre; Lefévre; Teixeira (2000), definem que o DSC é uma estratégia metodológica com a finalidade de tornar mais clara uma determinada representação social e o conjunto das representações que constituem um dado imaginário. Por meio desse modo discursivo é possível visualizar a representação social, na medida em que ela aparece sob a forma (artificial) de quadros, tabelas e categorias, mas sob a forma mais viva e direta de um discurso, que é o modo como os indivíduos

45 44 reais e concretos pensam: O DSC é então uma forma de expressar diretamente a representação social de um dado sujeito. Se o pensamento coletivo pode ser visto como um conjunto de discursos sobre um dado tema, o DSC visa a iluminar o conjunto de individualidades semânticas, próprias do imaginário social. Em suma, o DSC é uma maneira destinada a fazer a coletividade falar diretamente. Segundo Lefévre; Lefévre; Teixeira (2000) para a elaboração do DSC são criadas três figuras metodológicas: Expressões-Chave (ECH): São partes ou todo o conteúdo das transições literais do discurso de cada sujeito, que devem ser identificados e a seguir destacados (sublinhados, coloridos ou iluminados) pelo pesquisador, e que revelam a essência do discurso ou a teoria subjacente. Idéias Centrais (IC): É o nome ou expressão lingüística que revela e descreve da maneira mais sintética, precisa e fidedigna possível o sentido de cada um dos discursos analisados e de cada conjunto homogêneo de ECH, que posteriormente vai dar origem ao DSC. É importante assinalar que as IC não são uma interpretação, mas uma descrição do sentido do depoimento, revelando o que foi dito, por meio de descrições indiretas ou mediadas que revelam o tema do depoimento ou sobre o quê o sujeito enunciador está falando. Neste último caso será preciso, após a identificação do tema, reconhecer as IC correspondentes. Discurso do Sujeito Coletivo (DSC): É um discurso redigido na primeira pessoa do singular e composto pelas ECH que têm as mesmas IC ou AC. Segundo Lefévre, Lefévre e Teixeira (2000), o DSC, como técnica de processamento de dados com vistas a obtenção do pensamento coletivo, dá como resultado um painel de discursos de sujeitos coletivos, enunciados na primeira pessoa do singular, juntamente para sugerir uma pessoa coletiva, falando como se fosse um sujeito individual de discurso. É fácil perceber esta maneira de apresentação de resultados, pois confere grande naturalidade, espontaneidade e vivacidade ao pensamento coletivo, o que contrasta muito com as formas clássicas de apresentação de resultados. Considerando a exposição anterior esquematicamente, encontram-se listados a seguir os passos necessários para se chegar à construção dos DSCs. Tendo sido todas as entrevistas gravadas e transcritas para a tabulação de dados, seguiram-se rigorosamente os seguintes passos:

46 45 As questões foram analisadas isoladamente, isto é, de início analisada a questão 1 de todos os participantes entrevistados e a seguir a questão 2. Dessa forma, o primeiro passo consistiu em copiar integralmente o conteúdo de todas as respostas referentes a questão 1 no Instrumento de Análises de Discurso 1 ( IAD1) - (ANEXO B) na coluna e ECH no quadro de apresentação, o mesmo ocorreu com a questão 2. Identificadas e agrupadas as IC de mesmo sentido, de sentido equivalente ou complementar, foi etiquetado cada grupo: 1, 2, 3 e assim por diante. Denominado cada um dos agrupamentos 1, 2, 3 e outros, o que na realidade implicaram em criar uma idéia central que expressassem da melhor maneira possível todas as IC do mesmo sentido evidentemente facilitou o processo. Para a construção do DSC foi preciso utilizar o Instrumento de Análise de Discurso 2 - IAD2 (ANEXO C). Foi construído um DSC para cada agrupamento identificado no passo anterior. Portanto, foram utilizados tantos IAD2s quantos foram os agrupamentos. Não foi usado a ancoragem por não interferir na análise e todos os passos foram seguidos conforme recomenda (LEFÉVRE, LEFÉVRE, 2002). 3.3 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA De acordo com Brasil, Conselho de Saúde (2008), Resolução n 196/96 do Ministério da Saúde de 14 de janeiro de 1987, a eticidade da pesquisa implica em: Consentimento livre e esclarecido dos indivíduos-alvo. Neste sentido, a pesquisa envolvendo seres humanos deve sempre tratá-los em sua dignidade, respeitá-los em sua autonomia e defendê-los em sua vulnerabilidade; Ponderação entre riscos e benefícios, tanto atuais como potenciais, individuais ou coletivos, comprometendo-se com o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos; Garantia de que danos previsíveis sejam evitados; Relevância social da pesquisa com vantagens significativas para os participantes da pesquisa e minimização do ônus para os participantes vulneráveis, o que garante a igual consideração dos interesses envolvidos, não perdendo o sentido de sua destinação sócio- humanitária;

47 46 A pesquisa, em qualquer área do conhecimento, envolvendo seres humanos, deverá observar as seguintes exigências: Ser realizada somente quando o conhecimento que se pretende obter não possa ser obtido por outro meio; Contar com o consentimento livre e esclarecido do sujeito da pesquisa e/ou seu representante legal; Garantir anonimato e total sigilo, assegurando a privacidade das informações fornecidas; Contar com os recursos humanos e materiais necessários que garantam o bem-estar do sujeito da pesquisa, devendo ainda haver adequação entre a competência do pesquisador e o projeto proposto; Prever procedimentos que assegurem a confidencialidade e a privacidade, a proteção da imagem e a não estigmatização, garantindo a não utilização das informações em prejuízo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de auto-estima, de prestígio e/ou econômico-financeiro; Respeitar sempre os valores culturais, sociais, morais, religiosos e éticos, bem como os hábitos e costumes quando as pesquisas envolverem comunidades; Garantir o retorno dos benefícios obtidos através das pesquisas para as pessoas e as comunidades onde as mesmas forem realizadas. Quando, no interesse da comunidade, houver benefício real em incentivar ou estimular mudanças de costumes ou comportamentos, o protocolo de pesquisa deve incluir, sempre que possível, disposições para comunicar tais benefícios às pessoas/e ou comunidades;

48 47 4 RESULTADOS Neste item apresentamos a caracterização dos entrevistados, em seguida o tema explorado, suas idéias centrais e o discurso do sujeito coletivo de cada uma delas. Finalmente destacamos a síntese das idéias centrais, quanto a maneira e percepções que o paciente com lesão de pele cadastrado na Unidade de Lesão de Pele Enfermeira Isa Rodrigues de Souza Unidade II da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, na cidade de Itajubá-MG, realiza o seu curativo em domicílio. 4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES Na tabela I (APÊNDICE D) são descritos os dados relativos aos pacientes da Unidade de Lesão de pele Enfermeira Isa Rodrigues de Souza que fizeram parte da pesquisa. Abaixo são apresentados estes dados de forma sintética como seguem: Características pessoais dos pacientes cadastrados na Unidade de Lesão de Pele que realizam o seu próprio curativo em domicilio nos finais de semana Os resultados desta pesquisa permitiram concluir que dos 100% dos entrevistados (16 pacientes), 75% (12) eram do gênero feminino e 25% (4) do masculino, 1 participante com idade entre 20 e 30 anos, 5 com idade entre 50 e 60 anos, 7 entre 60 e 70 anos e 3 entre 70 e 80 anos. Quanto ao tempo de lesão de pele em anos, 3 participantes entre 6 meses a um ano, 4 de 2 a 4 anos; 2 de 5 a 10 anos; 4 de 11 a 20 anos; e 3 de 21 a 40 anos. A região corporal da lesão predominante foi a dos membros inferiores, com os 16 participantes. O tempo de cadastro na Unidade de lesão de Pele, identificou-se: 2 participantes com o tempo de 6 meses a 1 ano, 2 de 1 a 2 anos, 3 de 2 a 3 anos; 5 de 4 a 5 anos; 3 de 5 a 6 anos; e 1 de 6 a 7 anos. Das doenças crônicas prevalentes e o uso de suas respectivas medicações, tivemos: Diabetes Mellitus (Metformina, Diamicron, Insulina NPH, Glibenclamida, Diabinese) com 6 participantes; Hipertensão Arterial Sistêmica (Captopril, Nifedipino, Hidroclorotiazida, Pentoxilina, Sinvastatina, AAS, Enalapril, Carvedilol, Losartano, Lasix, Sustrate, Atenolol, Metildopa, Cilostazol) com 8 participantes; HIPO OU HIPERTIREOIDISMO (Puran T4) com 2 participantes;

49 48 Miocardiopatia dilatada com 1 participante; Anemia (Sulfato ferroso, Noripurum) com 1 participante; Osteoporose com 1 participante; Problemas circulatórios (Daflon) com 1 participante. Dos 16 sujeitos da pesquisa, 5 são tabagistas e 3 etilistas Tema, ideia central e DSC Nessa parte é apresentado o tema estudado, um quadro representativo de cada idéia central, seus respondentes, assim como a sua frequência e a seguir encontram-se separadamente as diversas idéias centrais com seus respectivos DSC. TEMA: MANEIRAS E PERCEPÇÕES DO PACIENTE COM LESÃO DE PELE REFERENTES À AUTOREALIZAÇÃO DO CURATIVO EM DOMICÍLIO O quadro 1 mostra a síntese das IC referentes a seguinte questão: Pense um pouco: nos finais de semana e feriados o Sr. (a) realiza o curativo de sua lesão de pele em casa. Poderia nos contar de que maneira é realizado? Quadro 1 - Idéias centrais, sujeitos e freqüências de idéias centrais sobre o tema: Maneira que o paciente com lesão de pele realiza o seu curativo em domicílio. Nº Idéias Centrais Participantes Frequências das idéias 01 Faz sozinho e não tem 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13, 15 técnica 15, Coloca a pomada e fecha a lesão 2,5,6,7,8,9,10,11,12,13, 14, 15, Lava com soro bem 1,2,3,5,6,7,9,10,11,12,13, lavadinho e enxuga com gazes 04 Lava as mãos e coloca luva ou passa álcool na mão 1,3,4,5,11,13,14,15, Esquenta o soro 3,6,8,9,13, Não deixa contaminar a 3 1 pomada 07 Deixa a lesão um pouco molhada Depende do que o médico manda 13 1 Fonte: Instrumento da pesquisa

50 49 1ª IC: Faz sozinho e não tem técnica DSC: Então, eu tomo banho, tiro a faixa, tiro o curativo e tomo banho geral, depois daquele banho já aproveito e faço o curativo. Eu tomo banho com a faixa pra não ir água do chuveiro, aí desembrulho a faixa que já está molhada. Eu sento no sofá, coloco o pé em cima de uma cadeira, pra não ficar arcado e ali eu faço curativo, e faço sozinho, é o jeito que dá pra mim fazer. No meu quarto tem uma mesinha baixa, então eu abro e passo um pano com álcool na mesinha. Sempre eu ponho um pano ou qualquer coisa do lado da cama, depois eu pego as coisas e ponho tudo em cima, ponho o material, abro o pacote, espátula, a gaze que eu mando lá no posto de saúde, eu levo as marmitas e eles esterilizam pra mim, aí pego a bacia, coloco um pano embaixo, ponho o banquinho, eu tenho uma bacia social em casa que é só pra esse fim, aí eu pego e coloco, ponho meu pé lá dentro da bacia e aí eu faço, mas não dá muito porque sempre quando eu jogo o soro na lesão escorre para os pés, não é igual na lesão, é meio sacrifício, aí eu retiro lá, e com um soro fisiológico morninho, eu ponho numa leiteira para esquentar, eu tiro a gaze, pego, deixo fechado lá o pacotinho, pego a gaze, pego a atadura, a espátula que eu vou usar, a pomada e deixo tudo ali perto de mim. Só que eu não tenho a mesinha, eu sento na cama sabe, eu deixo tudo ali, só que é limpinho, não está nada aberto, e daí eu começo, porque daí eu já lavei minha mão, aí eu tiro a atadura, tiro a gaze com a pontinha da minha mão; e aí eu vou lavando a ferida com soro, e pego as gazes, aqui vocês fazem bonequinha, pega a pinça, eu não tenho a pinça, eu tenho uma tesourinha, às vezes eu pego com ela e limpo ou então, eu pego com a mão, só que ali onde eu vou colocar na lesão, eu não ponho a minha mão, sabe, aí limpo bem com a bonequinha, limpo em volta, depois eu jogo por fora da lesão, torno a limpar, limpo uma, duas a três vezes, depois que eu espalhei a pomada com a espátula, aí eu vou pegar as gazes com a pontinha, outras vezes eu pego assim nos fechinhos da gaze e a de baixo eu emendo assim com a minha mão e vou colocando assim. Aí já uso a pomada na gaze que está na mesa, passo na gaze, aí pego duas espátulas e coloco, às vezes com a luva, porque eu não tenho luva lá, então tudo que eu vou fazer, eu pego assim pelas beirinhas pra não contaminar, porque nós não

51 50 temos aquela técnica que vocês têm aqui na lesão, aquele serviço especializado, mas a gente se vira. É assim que eu faço. 2ª IC: Lava com soro bem lavadinho e enxuga com gazes DSC: Eu lavo com soro bem lavadinha, puxo gaze por gaze, às vezes saem fáceis às vezes não sai, fica gastando muito soro e nunca que sai, vou jogando no saquinho. Lavo tudo certinho, pego o soro, jogo bem o soro, jogo, jogo, jogo o soro, pego a bonequinha com a luva e vou passando assim em volta e dentro da lesão, aí depois eu enxugo com a gazinha e com luva, e enxugo bem enxuto em volta. Mesmo depois que eu limpo com a gaze em volta assim, começo a lavar com o soro muito de levezinho, vou passando gaze para tirar o excesso e vou passando com o soro, depois eu enxugo ali onde que está o ferimento. Aí eu lavo, ponho o curativo e embrulho a faixa. 3ª IC: Coloca a pomada e fecha a lesão DCS: Depois que eu lavo com soro, seco certinho, estou com as faixas tudo no jeito, aí eu coloco as faixas, o esparadrapo está cortado no jeito também. E depois pego as gazes, a espatulazinha coloco a pomadinha que está sendo bem pouquinho em cima na gaze e coloco em cima da lesão, o curativo que seja, o agente terapêutico, ou a Kérlix, a papaína, kolagenase, e aí ponho o que têm que por, passo o óleo, às vezes passo alguma coisa em volta, às vezes até não, cubro e tento por gazes nos lugares onde a drenagem é maior, ponho as gazes e fecho, aí vou enrolando a faixa do jeito que eles fazem aqui em oito e ponho o esparadrapo. 4ª IC: Lava as mãos e coloca luva ou passa álcool na mão DSC: Eu levo o vidro de álcool para o quarto, passo na mão, porque a enfermeira falou que eu mesma pegando os materiais não precisa de luva, aí eu pego ponho a mão assim em cima daquela gaze. Eu tenho minha mesa, lá ponho o potinho que eu vou usar, pego as faixas e as gazes. Ponho as luvas tudo de acordo que fornecem aqui na lesão, lavo bem as mãos antes de mexer,

52 51 aí na hora de tirar o curativo eu uso a luva e ponho num saquinho plástico, aí depois troco a luva novamente pra fazer e colocar a pomada. 5ª IC: Esquenta o soro DSC: Pego uma leiteira, ponho água, quando está quente eu levo ela para o quarto, pego o soro, ponho dentro e esquento, porque antes eu fazia com ele frio, depois que eu comecei a vir na lesão, ai eu comecei a esquentar como eles fazem, o soro bem morninho, alguns dias eu esquento, alguns dias não. 6ª IC: Não deixa contaminar a pomada DSC: Na hora de eu passar a pomada eu não ponho ela na gaze igual vocês fazem, eu pego o tubo e coloco na lesão, assim ela alta, e depois eu só espalho com a espátula, pra não ter perigo deu ficar passando a pomada na gaze e contaminar. 7ª IC: Deixa a lesão um pouco molhada DSC: Eu deixo a lesão um pouco molhada, porque falaram pra mim deixar um pouquinho molhado. 8ª IC: Depende do que o médico manda DSC: Ás vezes, depende do que o médico manda, se o médico manda lavar a lesão, eu tomo banho e lavo a lesão, se o médico não manda lavar a lesão, eu passo um plástico com fita crepe e tomo banho e evito até de molhar o corpo, depois eu vou e retiro aquele plástico.

53 52 Figura 1 - Maneira que o paciente com lesão de pele realiza o seu curativo em domicílio Fonte: Instrumento de Pesquisa O quadro 2 mostra a síntese das IC referentes a seguinte questão: Fale-nos o que o Sr. (a) percebe ao realizar o seu curativo nos finais de semana e feriados em casa.

54 53 Quadro 2 - Idéias centrais, sujeitos e freqüências de idéias centrais sobre o temas: Percepções do paciente com lesão de pele quanto a autorealização do curativo em domicílio Nº Idéias Centrais Participantes Frequências das Idéias 01 Não tem nada que atrapalhe 1,2,3,4,5,8,9,10,12, Tenho dificuldade 6,7,8,10,13,14, Em casa não tem todo o 2,3,5,7,8,9 6 material 04 O modo de tratar a gente faz 2,4,6,10 4 parte do tratamento 05 É diferente, não é errado 7,13, Na lesão tem mais higiene 2, Uma situação bem normal 11 1 Fonte: Instrumento da pesquisa 1ª IC: Não tem nada que atrapalhe DSC: Eu não tenho nada que me atrapalhe não, porque eu faço reservado, num comodozinho que eu tenho lá, e eu lavo tudo, faço curativo sozinho, sem ninguém me ajudar, eu tenho um banquinho assim pequenininho e ponho a bacia em cima, eu sento na beira da cama do meu quarto. Eu não encontro dificuldade não, só que é aquele negócio, eu acho que não é igual o curativo daqui, entendeu, mas eu faço, dá pra fazer em casa. Dificuldade eu não tenho porque eu faço tudo certo, sempre fiz, estou fazendo correto, do meu jeito cuidando direitinho, com limpeza com tudo certinho, eu faço. Agora de fazer eu acho que eu estou fazendo certo sabe, é, eu acho, eu não ponho a mão ali para contaminar sabe, a espátula que eu coloco lá eu não deixo contaminar no tubo da pomada, eu acho que está certo. Levo o que dá pra mim atravessar aquele intervalo que eu não venho aqui, então eu não tenho nada a reclamar, remédio tem, não tem aquele auxilio total do serviço tratado, eu agradeço porque a gente também depende do trabalho de vocês, eu não sinto dificuldade não, de acordo com o que eu estou aprendendo aqui, primeiro eu sentia no começo, até para amarrar a faixa, agora não, eu não tenho não, não tenho nada a reclamar, vejo que estou realizando certo! Está dando tudo certinho, eu me sinto alegre de ter disposição de fazer o curativo no meu pé, graças à Deus, não impede nada, está havendo melhora, porque eu fico de repouso também.

55 54 2ª IC: Em casa não tem todo o material DSC: O que eu percebo aqui na lesão é bem melhor de fazer, porque tem todos os cuidados e na casa da gente não tem o material certinho do jeito que fazem aqui, aqui é especial, aqui não tem como. Dentro da casa da gente, a gente faz uma coisa, aqui na lesão tem os preparos, tem tudo no jeito, mas lá a gente já não tem tudo certo como na lesão; Às vezes não tem a cadeirinha certa para por no lugar, mas arruma um jeito e faz. Eu pego o material no posto lá perto de casa, gazes, aí está dando tudo certo, igual aqui não, porque na lesão as coisas são diferentes, porque tem a cadeira que a gente coloca o pé em cima, o pé não tem contato com a bacia, então é lógico que é melhor, mas a gente precisa fazer em casa. Vocês têm os materiais para fazer, as ferramentinhas de fazer o curativo, em casa a gente não tem; então eu faço em casa só que eu faço assim, eu não tenho o material que tem aqui, pinça, aquela tesourinha. Em casa não tem a tesoura para segurar, o soro para fazer, a gazinha para limpar igual faz aqui. Bom, eu acho que em casa eu poderia ter as pinça que aqui tem, e assim mesinhas que aqui tem, pra mim colocar tudo organizadinho, a bacia que vocês tem aqui eu também não tenho. 3ª IC: Tenho dificuldade DSC: Tenho dificuldade, porque não tem as coisas certas para fazer, a gente já fica com a perna mais pendurada. Pra mim é tudo tão difícil, mas como não tem jeito de outra pessoa fazer, eu mesmo faço. Eu tenho dificuldade de por as gazes atrás, não é igual em casa, eu sento na cama, fica doendo as minhas popas, eu já acostumei fazer, já peguei no ritmo, tem dia que não fica igual outra vez, fica meio errado, as gazes que às vezes eu ponho errado, a atadura fica certo. A única coisa que eu acho difícil é tirar a gaze. 4ª IC: O modo de tratar a gente faz parte do tratamento DSC: O modo de vocês tratarem a gente também faz parte do curativo, do tratamento e sinto muito melhor fazendo aqui do que em casa. Eu gosto de fazer aqui na lesão, aqui eu me sinto mais a vontade, é gostoso fazer aqui. Não

56 55 reclamo de nada, porque sou bem atendido. A ajuda daqui está me dando muita força, o curativo está sendo muito bom, que se não fosse o curativo daqui eu não estava bem. 5ª IC: É diferente, não é errado DSC: Não fica igual daqui da lesão, fazendo aqui é melhor, não acho difícil, eu sempre tenho tudo, não acho difícil de fazer, sinto que não fica bem feito igual daqui, mas aqui é bem melhor. É diferente, não é errado, está certo fazer, porque sem fazer é que não pode deixar, porque é um alívio quando a gente faz curativo, porque está assim às vezes uns dois, três dias sem fazer, quando faz é um alívio, muda tudo. 6ª IC: Na lesão tem mais higiene DSC: Então, eu faço curativo em casa, eu tenho mais preferência de fazer na lesão, porque aqui são mais higiênicos, muito mais legal do que o feito em casa. 7ª IC: Uma situação bem normal DSC: Eu percebo uma coisa até muito natural porque faz parte do sistema, da organização da lesão, tanta gente faz seu curativo em casa, pra mim uma situação bem normal, sem criar problema. Eu me via assim de certa forma tranqüila, às vezes me preocupava quando eu sentia que a lesão não estava melhorando, estava piorando, aí eu ficava um pouco preocupada.

57 56 Figura 2 - Percepções do paciente com lesão de pele quanto a autorealização do curativo em domicílio Fonte: Instrumento de Pesquisa