Flavio Taniguchi 1, Daniele Abud Quagliano 2, Suelli Vallin 3, Nelson Yatsuda 4. Resumo:

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1 Análise diagnóstica da Rede Regional de Atenção à Saúde da Rota dos Bandeirantes: propostas de melhoria para o sistema de regulação de urgência e emergência Resumo: Flavio Taniguchi 1, Daniele Abud Quagliano 2, Suelli Vallin 3, Nelson Yatsuda 4 Justificativa: A Rede Regional de Atenção à Saúde da Rota dos Bandeirantes (RRAS 05) é composta por sete municípios: Barueri, Carapicuíba, Jandira, Itapevi, Osasco, Pirapora do Bom Jesus e Santana de Parnaíba, totalizando habitantes, cerca de 4,15% da população total do Estado de São Paulo. Historicamente esses municípios possuem diferenças significativas na construção de seus processos políticos e econômicos assim como na composição e caracterização de sua população, o que leva a necessidades de saúde que convergem os interesses de cada município colaborando para a criação de uma rede dinâmica de interação regional. Objetivos: O objetivo do presente trabalho foi compilar e organizar as informações recentes referentes às condições de vida e saúde da região, através da pesquisa em diversas fontes oficiais, a citar, Secretaria de Estado da Saúde, Central de Regulação de Serviços de Saúde, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Secretarias Municipais de Saúde, Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, entre outros de modo a possibilitar um diagnóstico da região e a proposta de melhorias no processo de regulação de Urgência e Emergência da região. Metodologia: Em primeira instância foi realizada uma pesquisa bibliográfica sobre os aspectos demográficos e as condições de saúde da região. Em um segundo momento foi feita uma pesquisa pontual sobre a Rede de Urgência e Emergência da RRAS 05 e a forma como são dinamizados os processos de regulação nos municípios locais. Por fim, foram realizadas visitas às centrais de regulação municipal, quando da existência das mesmas e participação de reuniões estratégicas para reconhecimento da realidade local. Resultados: As análises mostraram, dentre outros fatos, que em 2015, cerca de 19,40% das regulações estaduais de Urgência e Emergência na região foram por causas sensíveis à atenção básica, mesmo a região possuindo, no mesmo ano, 80,49% de cobertura de atenção básica, contra 8,57% de regulações estaduais de Urgência e Emergência por causas sensíveis na 1 Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde-PROAHSA -HCFMUSP 2 Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde-PROAHSA - HCFMUSP 3 Coordenadoria de Regiões de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo 4 Coordenadoria de Regiões de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo

2 cidade de São Paulo (RRAS 06), quando a mesma possui apenas 69,65% de cobertura da atenção básica. Outra consideração importante se refere à quantidade de casos regulados via Estado que são solicitados pelos municípios. Em 2015, 50,76% dos casos solicitados por Osasco para a regulação estadual foram atendidos no próprio município, em Itapevi esse índice foi de 24,82%. Conclusão: A análise dos dados e informações das fontes já citadas e visitas locais permitiram a proposta de um plano de melhorias nos processos regionais de regulação, dentre os quais, maior divulgação e integração de informações tanto no âmbito municipal, quanto estadual; a realização de um plano de treinamentos da plataforma informatizada que viabilize maior controle e capacitação dos profissionais e a participação de prestadores de saúde nas reuniões estratégicas dos municípios que permitam a criação de saídas para o referenciamento dos pacientes que necessitam de atendimento de urgência na região. Palavras-Chave: Regulação de Urgência e Emergência. Região de Saúde da Rota dos Bandeirantes. Regulação em Saúde 1. Introdução: O sistema único de Saúde foi instituído a partir da Constituição Federal de 1988 e colocou a saúde como um direito de todos e dever do Estado, estabelecendo que sua organização fosse de caráter público, federativo, descentralizado, gratuito, participativo e integral, fatores que nortearam a instituição dos princípios organizativos do SUS, na Lei nº 8080 de 1990 que institui o SUS com único comando em cada esfera de governo e define o Ministério da Saúde como gestor no contexto da União (BRASIL 1990). A história de descentralização da gestão da saúde no Estado de São Paulo teve início muito antes da Constitucionalização do Sistema Único de Saúde. Em 1967, a Reforma Leser, regulamentada por decreto em 1969, criou Divisões Regionais e Distritos Sanitários. Em 1986 através do Decreto /1986 foram criados 57 Escritórios Regionais de Saúde ERSA, que seriam posteriormente ampliados para 65, substituindo as divisões anteriores. Já em 1995, os ERSA foram transformados em 24 Diretorias Regionais de Saúde DIR e sofreram algumas alterações no que diz respeito ao papel que desempenhariam na gestão do sistema estadual de saúde e em de 2006, adquiriram a conformação atual, configurada em 17 Departamentos Regionais de Saúde DRS. Somente após o Pacto pela Saúde estabelecido ministerialmente pelas

3 Portarias GM/MS nº 399/2006 e nº 699/2006, é que a SES/SP e os municípios estabeleceram em conjunto, 64 regiões de saúde, como recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo, identificados pelos gestores municipais e estaduais a partir de identidades culturais, econômicas e sociais, de redes de comunicação e de infra-estrutura de transportes compartilhados do território. Em 2011, com a Portaria GM/MS nº 4279/2010 foram estabelecidas diretrizes para organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS, e a SES e os municípios definiram então, as Redes Regionais de Atenção à Saúde RRAS. Segundo a mesma Portaria, as Redes de Atenção à Saúde são definidas como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado, sendo seu objetivo, promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica (Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo 2016). As RRAS s serviram de base para o estabelecimento das redes temáticas do Ministério da Saúde (urgência/emergência, cegonha, crônicas cardiologia, oncologia, neurologia, ortopedia, pessoa portadora de deficiência), excluindo-se a rede de saúde mental que utilizou as 63 regiões de saúde. Hoje o desenho da gestão descentralizada da Secretaria de Estado da Saúde está dividido em 17 Departamentos Regionais de Saúde - DRS, sub-divididos em 63 Regiões de Saúde, que correspondem às regiões das Comissões Intergestores Regionais CIR e também em 17 RRAS. A organização da estrutura de gestão em Redes, segundo descreve o objetivo de sua criação, permite através de contratos e programações, o estabelecimento de vínculos e responsabilidades para cada esfera na dinâmica regional de saúde. A Regulação do Sistema Único de Saúde foi instituída através da Política Nacional de Regulação com a Portaria nº 1.559, de 1º de agosto de 2008, com a finalidade de fortalecer o processo de regionalização, hierarquização e integração das ações e serviços de saúde. Segundo seu artigo 2º, dentre outras atividades, cabe aos Estados: Cooperar tecnicamente com os Municípios e regiões para a qualificação das atividades de regulação, controle e avaliação; compor e avaliar o desempenho das redes regionais de atenção à saúde; coordenar a

4 elaboração de protocolos clínicos e de regulação, em conformidade com os protocolos nacionais e operacionalizar o Complexo Regulador em âmbito estadual e/ou regional. A partir do Decreto nº , de 1º de Novembro de 2012, todas as ações de regulação de acesso aos serviços de saúde do Estado foram concentradas na Coordenadoria de Regiões de Saúde, objetivando a organização do Sistema Estadual de Regulação baseado no desenho das RRAS. Dentre as propostas do grupo de regulação da CRS estão: dar subsídio as ações de planejamento, controle, avaliação e auditoria em saúde; a elaboração de protocolos de regulação; a adequação e orientação dos fluxos da assistência; a programação pactuada e integrada e as grades de referência e contra-referência a partir de três dimensões de atuação: Regulação de Sistema de Saúde, através da elaboração da base legal (normatizações) e da Auditoria Assistencial ou Clínica; Regulação da Atenção à Saúde, através da elaboração e incorporação de protocolos de regulação que ordenem os fluxos assistenciais, da avaliação dos indicadores epidemiológicos e das ações e serviços de saúde nos estabelecimentos de saúde. Regulação do Acesso à Assistência, através da regulação médica interhospitalar via Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde (CROSS), do controle dos leitos, da qualificação das informações dos cadastros dos serviços de saúde, da padronização de Regulação de protocolos assistenciais, da elaboração de grades de referência e contra-referência com base nos colegiados regionais (protocolos de pactuação /processo de regionalização) e da participação de técnicos do Grupo de Regulação nos colegiados regionais para divulgação de dados oriundos da Central de Regulação de Oferta de Serviços de Saúde CROSS, para dar continuidade ao processo de Auditoria Clínica. Segundo a Deliberação CIB Nº6 de fevereiro de 2012 destaca que cada RRAS deverá implantar um Complexo Regulador integrado por Centrais de abrangência municipal ou regional e que, a regulação deve ser realizada por meio de co-gestão da central municipal (se existir) e do Complexo Regulador da RRAS correspondente, podendo existir diferentes modalidades de articulação conforme pactuação prévia entre os gestores envolvidos. Segundo a mesma Deliberação, Complexo Regulador Regional (CRR) é definido como uma das estratégias de regulação do acesso, consistindo na

5 articulação e na integração de centrais de urgências, centrais de internações, centrais de agendamento de consultas e serviços de apoio ao diagnóstico e à terapêutica, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos (Napoli s.d.). A Partir da Deliberação CIB Nº 6 instituiu-se um Complexo Regulador Estadual, que engloba as 17 RRAS e os 17 DRS, 11 Complexos de Regulação Regionais e a Central de Transplante. A Região da Rota dos Bandeirantes (RRAS 05), fica sob a responsabilidade do CRR metropolitano que engloba as RRAS da DRS1, da Grande São Paulo. A Política Nacional de Atenção às Urgências que e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS) na sua Portaria GM/MS 1600 de 7 julho 2011, define em seu Artigo. 2 que se constituem diretrizes da Rede de Atenção às Urgências, dentre outras, a regionalização do atendimento às urgências com articulação das diversas redes de atenção e acesso regulado aos serviços de saúde. A regulação estadual dos atendimentos de atenção às Urgências é realizada pela Central de Regulação de Serviços de Saúde (CROSS) através de uma Organização Social. A Região de Saúde da Rota dos bandeirantes coincide os limites da RRAS 05 e é composta por sete municípios: Barueri, Carapicuíba, Jandira, Itapevi, Osasco, Pirapora do Bom Jesus e Santana de Parnaíba, totalizando habitantes, 4,15% da população total do Estado de São Paulo. A Região recebe esse nome de Rota dos Bandeirantes pelas históricas investidas das expedições das Bandeiras nos séculos XVII e XVIII. Os que hoje são os atuais municípios de Barueri, Carapicuíba e Pirapora do Bom Jesus, antes faziam parte do município de Santana de Parnaíba. Em meados do século XX, Osasco emancipou-se da capital e Jandira e Itapevi, emanciparam-se de Cotia (Prefeitura de Pirapora do Bom Jesus, 2013). Por ser uma região desprovida de recursos básicos como saúde, educação e por manter longas distâncias da sede do distrito, o acesso era extremamente difícil o que levou a movimentos organizados em busca de autonomia. A partir da década de 1950, os processos de emancipação seguiram um após o outro: Barueri se emancipou em 1948, Pirapora, em 1958, Carapicuíba se emancipou de Barueri em 1958, e no mesmo ano Itapevi se emancipou de Cotia. Osasco em 1962 emancipou-se de São Paulo, e Jandira, em 1963, também de Cotia (Prefeitura de Itapevi 2014, Prefeitura de Osasco, 2015).

6 Hoje, alguns municípios continuam ainda bastante dependentes em relação às condições de saúde e serviços em geral, devido às suas características históricas e político-econômicas. A produção das riquezas geradas pela região não se distribui de forma igualitária entre os municípios, registrando situações de concentração de renda e densidade demográfica. 2. Objetivos: O objetivo do presente trabalho foi compilar e organizar informações referentes a Região de Saúde da Rota dos Bandeirantes, de modo a possibilitar o diagnóstico das condições de vida e saúde da região e a identificação de possibilidades de melhoria no processo de regulação de Urgência e Emergência da Rede. 3. Justificativa: A Rede Regional de Atenção à Saúde da Rota dos Bandeirantes (RRAS 05) é composta por sete municípios: Barueri, Carapicuíba, Jandira, Itapevi, Osasco, Pirapora do Bom Jesus e Santana de Parnaíba, totalizando que compõem 4,15% da população total do Estado de São Paulo. Historicamente esses municípios possuem diferenças significativas na construção de seus processos políticos e econômicos assim como na composição e caracterização de sua população, o que leva a necessidades de saúde que convergem os interesses de cada município colaborando para a criação de uma rede dinâmica de interação regional. A escolha do objeto de estudo baseia-se em dois pontos principais: 1. A Região da Rota dos Bandeirantes é uma região diversificada no que diz respeito à estrutura populacional, aos índices de Desenvolvimento Humano e à capacidade instalada de atenção à saúde, o que a torna um campo interessante de estudos onde é possível observar realidades muito distintas de um município para o outro; 2. De acordo com a Portaria nº 245/2004 CIRS/SMSG que dispõe da Grade de Urgência e Emergência para a Grande São Paulo, o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, é referência secundária e terciária para a Região da Rota dos Bandeirantes, o que despertou interesse em estudar a Rede de Urgência e Emergência e seus mecanismos de regulação.

7 4. Metodologia: O presente trabalho foi resultado da parceria entre o Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde (PROAHSA) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e da Coordenadoria de Regiões de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (CRS SES). O estágio foi realizado em um período de quatro semanas dos quais os alunos buscaram estabelecer uma sistemática de visitas e coleta de dados na SES, na Central de Regulação de Serviços de Saúde CROSS de São Paulo e nas regulações e instâncias municipais locais da região estudada, na intenção de compilar informações e compreender melhor a estruturação da regionalização da saúde no Estado de São Paulo e a forma como está organizada a Rede de Urgência e Emergência da Região da Rota dos Bandeirantes. A metodologia baseou-se na análise qualitativa de dados coletados em plataformas oficiais de informações em saúde, economia e população das quais foram considerados para alguns indicadores o período dos anos de: 2000, 2005, 2010 e 2015 e para outros indicadores, apenas o período do ano de Além da consideração e análise de informações coletadas em reuniões e entrevistas locais com gestores municipais e estaduais de saúde. De forma geral, é possível esquematizar as fontes de informações para a realização do Projeto com base em três principais frentes de trabalho: levantamento de dados, visitas locais e acompanhamento na CRS e instâncias municipais. Em primeira instância foi realizada uma pesquisa bibliográfica sobre os aspectos demográficos e as condições de saúde da região através de fontes como: TABNET, DATASUS, CNES, CROSS e SEADE. Em um segundo momentos foram realizadas reuniões com gestores da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES - SP) e da Central de Regulação de Oferta de Serviços de Saúde (CROSS) de São Paulo para compreensão dos processos de regionalização e coleta de dados. Em seguida, foi feita uma pesquisa pontual sobre a Rede de Urgência e Emergência da RRAS 05 e a forma como são dinamizados os processos de regulação nos municípios locais. Por fim, foram realizadas visitas às centrais de regulação dos municípios, quando da existência das mesmas e participação de reuniões estratégicas como as do Conselho Intergestores Regionais e reuniões de Regulação para reconhecimento da realidade local.

8 Todas as informações foram compiladas em um relatório diagnóstico e através de discussões junto à Coordenadoria de Regiões de Saúde foram elaboradas algumas propostas de melhoria no sistema de Regulação de Urgência e Emergência e no fluxo de informações entre as instâncias estaduais e municipais no que diz respeito ao monitoramento e controle da gestão local. 5. Resultados e Discussão: A Região da Rota dos bandeirantes é composta por sete municípios: Barueri, Carapicuíba, Jandira, Itapevi, Osasco, Pirapora do Bom Jesus e Santana de Parnaíba, totalizando habitantes, 4,15% da população total do Estado de São Paulo. Figura 1 - População da Região de Saúde da Rota dos Bandeirantes Fonte: Fundação SEADE Com base nas coletas de dados e visitas realizadas foi possível compilar alguns indicadores importantes que compõem a estrutura de Rede Serviços de saúde e realizar uma análise da estruturação da regulação de Urgência e Emergência da Região. A oferta de serviços de saúde é influenciada por fatores socioeconômicos, epidemiológicos e demográficos, bem como as políticas públicas de atenção à saúde. Dentre os fatores destacam-se o perfil da demanda hospitalar ao SUS, a cobertura da atenção básica à saúde e a oferta de serviços especializados (doenças não transmissíveis, agravos à saúde mental etc.).

9 O Número de leitos hospitalares por mil habitantes (Figura 2) mede a relação entre a oferta de leitos hospitalares conveniados ou contratados pelo SUS e a população residente na mesma área geográfica. Figura 2 - Leitos SUS por mil habitantes na RRAS 05 Fonte: CNES-SP/DATASUS/MS, Fundação SEADE, Em 2015 a RRAS 5 apresentou uma média de 0,85 leitos SUS por mil habitantes, abaixo da média estadual de 1,34, sendo Barueri, o único município acima da média estadual com 1,74. Analisando a Figura 2 é possível observar a variação quantitativa entre os municípios no que diz respeito à oferta de leitos dentro do Serviço público de saúde. Já a porcentagem de leitos de UTI em relação ao total de leitos da RRAS 5 em 2015 é de 12,88%, superior a média do estado (10,27%.) Destaca-se o município de Itapevi com 20,24% dos seus leitos hospitalares destinados a UTI. Como apresentado nos gráfico da figura 3. Esse indicador ajuda a analisar variações geográficas e temporais da oferta de leitos hospitalares pelo SUS segundo a esfera administrativa, identificando situações de desigualdade e tendências que demandam ações e estudos específicos para subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas públicas voltadas à assistência médico-hospitalar de responsabilidade do SUS.

10 Figura 3 - Porcentagem de Leitos UTI em relação ao total de leitos SUS Fonte: CNES-SP/DATASUS/MS, Fundação SEADE, No gráfico da figura 4 foi relacionada a cobertura da Atenção Básica, a porcentagem de Agentes Comunitários de Saúde implantados e a Proporção de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica (ICSAB) em relação ao ano de A RRAS 5 apresenta uma cobertura por equipe de atenção básica de 80,49%, uma implantação de agentes comunitários de 26,42% e uma proporção de internações por condições sensíveis à atenção básica de 13,42. Figura 4 - Cobertura de Atenção Básica x ICSAB na RRAS 05 em 2015 Fonte: N.º estimado de médicos: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES/DATASUS/MS Agentes Comunitários de Saúde Implantando: SIAB/DAB/SAS/MS Sistema de Informações Hospitalares do SUS - SIH- SUS/SESSP

11 A média do estado de São Paulo, mesmo com uma cobertura maior de equipe de atenção básica e implantação de agentes comunitários desempenha um resultado inferior que a Rota dos Bandeirantes com uma proporção de internação por CSAB de 15,66. No gráfico da figura 5 é possível identificar a proporção de Regulações de Urgência por Diagnósticos Sensíveis ou não à Atenção Básica Agrupada por RRAS no ano de Figura 5 - Proporção de Regulações de Urgência por Diagnósticos Sensíveis ou Não à Atenção Básica por RRAS no ano de 2015 Fonte: CROSS, Verifica-se que a RRAS 05 apresentou no ano, 19,40% de regulações de urgência por diagnósticos sensíveis à atenção básica. A região que apresenta a menor proporção (8,57%) é a RRAS 06, que corresponde à cidade de São Paulo que segundo dados da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo apresenta 69,65% de cobertura da atenção básica, ou seja, possui uma cobertura menor de AB, porém ainda assim, apresenta menores taxas de regulação por diagnósticos Sensíveis a Atenção Básica. Dentre os fatores envolvidos nessa discrepância entre as duas RRAS é possível citar a quantidade de equipamentos instalados e a eficiência das dinâmicas de regulação locais que permitem maior integração com a rede e mais eficiência na referência e contra referência no sistema. Na CROSS os municípios são classificados de acordo com a complexidade dos equipamentos de saúde disponíveis para o atendimento de casos de Urgência e Emergência em quatro níveis identificadas com cores diferentes: vermelha, para a atenção básica; laranja, baixa complexidade; amarelo, média complexidade e verde, alta complexidade o que facilita a regulação regionalizada dos casos (figura 6).

12 Assim, para a RRAS 05, casos de maior complexidade podem ser encaminhados para o Município de Osasco já os municípios de Barueri, Itapevi e Carapicuíba, segundo essa classificação estão preparados para receberem regulações de média complexidade, enquanto que os municípios de Pirapora do Bom Jesus, Santana de Parnaíba e Jandira, estão equipados apenas para regulação da atenção básica. Figura 6 - Classificação de Complexidade dos Municípios da RRAS 05 Fonte: CROSS, No gráfico da figura 7 foram relacionadas informações sobre os casos de urgência atendidos, os não atendidos e os que resultaram em óbito na região no ano de Observa-se que a cidade de Barueri apresenta a maior taxa de casos não atendidos pela regulação da CROSS (60,2%) acompanhada de uma das maiores taxas de óbitos (2,4%) mesmo sendo o único município destinado ao atendimento de casos de urgência e emergência de alta complexidade na região.

13 Figura 7 - Relação de casos de urgência atendidos e não atendidos com a proporção de óbitos da RRAS 05 Fonte: CROSS, Dentre os 10 municípios executantes das regulações solicitadas pela RRAS 05, quatro são da própria Rota dos Bandeirantes. No ano de ,14% dos casos atendidos foram resolvidos na própria RRAS 5 (figura 8). Municípios Executantes Unidades RRAS 05 Porcentagem 1 São Paulo ,26% 2 Osasco ,70% 3 Itapevi ,49% 4 Carapicuíba 214 5,94% 5 Taboão da Serra 108 3,00% 6 Santo André 73 2,03% 7 Barueri 35 0,97% 8 Itapecerica da Serra 20 0,56% 9 Francisco Morato 9 0,25% 10 Diadema 8 0,22% Figura 8 - Municípios executantes dos atendimentos de urgência solicitados pela RRAS 05 em 2015 Fonte: CROSS, Conclusão: Tanto as coletas de dados nas plataformas de informação como as visitas realizadas nos Municípios da região e a participação de reuniões estratégicas permitiram

14 identificar alguns pontos frágeis no que se trata das dinâmicas regionais da RRAS 05, incluindo a Regulação da Rede de Urgência e Emergência local: As parcerias municipais e estaduais, embora formalizadas em contratos, são pouco práticas; As informações são pouco compartilhadas e possuem plataformas de unificação diferenciadas o que dificulta a ciência de dados e comunicação entre Estado e Municípios; Os Prestadores (AMA s, UBS s e Hospitais) não são incluídos nas reuniões periódicas de acompanhamento das ações o que dificulta os processos de referência e contra-referência; As Centrais de Regulação de alguns dos municípios, quando de sua existência, não possuem profissionais capacitados e não são trabalhados programas de treinamento periódicos para a utilização do sistema informatizados, por exemplo a plataforma CROSS; Há interesse das gestões locais em melhor articular os processos de referência e contra referência, porém não existem protocolos ou programas específicos que formalizem e padronizem esse interesse, o que demonstra um potencial de melhoria; A existência de uma gestão localizada nos municípios (CARS) precisa ter diretrizes e metas melhor estabelecidas para direcionar as estratégias. Com base na identificação dessas fragilidades em conjunto com a análise dos dados coletados foi possível propor um plano de melhorias (figura 9) nos processos de regulação que reorganizasse as estratégias municipais em conjunto com o Estado em quatro frentes de trabalho: Comunicação e Dados, Parcerias, Capacitação e Direcionamento e Controle. Figura 9 - Propostas de Melhoria em 4 frentes de trabalho

15 Referências: BASIL. Decreto de 17 de julho de Define a organização básica, a nível regional, dos serviços de assistência à saúde, cria 57 (cinqüenta e sete) Escritórios Regionais de Saúde e dá providências correlatas. BASIL. Decreto de 1º de novembro de Dispõe sobre a transferência do Grupo de Regulação, da Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde - CGCSS para a Coordenadoria de Regiões de Saúde - CRS, da Secretaria da Saúde, e dá providências correlatas. BASIL. Portaria GM/MS nº 399 de 22 de fevereiro de Divulga o Pacto pela Saúde 2006 Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. BASIL. Portaria GM/MS nº 1.559, de 1º de agosto de Institui a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde - SUS. BASIL. Portaria GM/MS nº 1.600, de 07 de julho de Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atençãoàs Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS). BASIL. Portaria GM/MS nº 4.279, de 30 de dezembro de Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). BRASIL. Lei nº de 19 de setembro de Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços corrspondentes e dá outras providências COORDENADORIA DE PLANEJAMENTO DE SAÚDE. COMISSÃO INTERGESTORES BIPARTITE. Deliberação CIB-SUS/SP Nº 06, de 08 de fevereiro de Aprova as Diretrizes para a Regulação da Assistência no Estado de São Paulo. FUNDAÇÃO SISTEMA ESTADUAL DE ANÁLISE DE DADOS. (2015). Perfil dos Municípios. Acesso em 12 de maio de 2016, disponível em Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados: NAPOLI, DOMINGOS GUILHERME. Grupo de Regulação - Coordenadoria de Regiões de Saúde. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. s.d. egulacao_napoli.pdf (acesso em abril de 2016). PREFEITURA DE ITAPEVI. (2014). História - Emancipação. Acesso em 15 de maio de 2016, disponível em Prefeitura de Itapevi - SP. PREFEITURA DE PIRAPORA DO BOM JESUS. (2013). Histórico. Acesso em 15 de maio de 2016, disponível em Prefeitura de Pirapora do Bom Jesus: PREFEITURA DE OSASCO. (2015). Perfil de Osasco. Acesso em 15 de maio de 2016, disponível em Portal da Prefeitura de Osasco: SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO. Plano Estadual de Saúde São Paulo, SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DE SÃO PAULO. (2015). Acesso em 12 de maio de 2016, disponível em Governo do Estado de São Paulo - Secretaria de Estado da Saúde: