NA GRAVIDEZ. Anabela Giestas

Transcrição

1 NA GRAVIDEZ Anabela Giestas

2 IODO Componente essencial na síntese de hormonas tiroideias (T4 e T3) Tiróide TSH Tiróide Iodo

3 Introdução O iodo é um componente das hormonas tiroideias (tiroxina T4 e triiodotironina T3 correspondendo a 65% e a 59% do seu peso molecular, respetivamente). Estas hormonas são responsáveis pela regulação do metabolismo celular e desempenham um papel determinante no crescimento e desenvolvimento dos órgãos, especialmente do cérebro. Nos seres humanos, o máximo crescimento e desenvolvimento cerebral ocorre durante o período fetal e nos dois ou três primeiros anos de vida 1.

4 Durante a gravidez as necessidades de hormona tiroideia aumentam (20-40%). Efeitos da gravidez na fisiologia da tiróide Alteração Fisiológica SBG (Serum thyroxine-binding globulin) Volume plasmático Expressão de D3 na placenta e útero (?) hcg (Human chorionic gonadotropin) no 1ºT Excreção renal de iodo Consumo de oxigénio (materno, fetoplacentar) Síntese fetal de T4 no 2ºT e 3ºT Consequências na tiróide T4 e T3 Totais; produção T4 Pool T4 e T3; produção T4; débito cardíaco Produção T4 T4 livre; TSH; produção T4 Necessidades de iodo Taxa metabólica basal; débito cardíaco In Williams Textbook of Endocrinology, 11th edition

5 As necessidades de iodo durante a gravidez estão aumentadas pelas seguintes razões 2 : da necessidade da tiroxina (T4) para manter o normal metabolismo da mulher. Transferência de T4 e iodo para o feto durante a gravidez. da depuração renal na grávida.

6 F O N T E S Iodo Dieta ++ Necessidade diária de iodo (adulto) ~ mcg Absorção no intestino delgado (~100%) Perdas pela tiróide Desiodação extra-tiroideia das iodotironinas [Iodo] plasmático baixa (reservatório periférico ~250 mcg vs reservatório tiróide 8000 mcg) Transporte para a tiróide (outros: glândulas salivares e mamárias,...) Excreção renal Excreção de iodeto é semelhante à ingestão diária ( 90% do iodo ingerido é excretado pela urina na gravidez) 3 Iodeto completamente filtrável reabsorção 60-70%

7 A concentração de iodo nos alimentos depende de inúmeros fatores, tais como: teor de iodo na água e nos solos, utilização de desinfetantes iodados na indústria alimentar e uso, na agricultura, de fertilizantes ricos em iodo 4. Os alimentos que contêm mais iodo na sua composição são, entre outros, as algas, o peixe, o leite e seus derivados e alguns produtos hortícolas 4. Alimentos mcg/100g 1g de sal iodado Atum, cavala e ostra Camarão 130 Bacalhau fresco 170 Sardinha e mexilhão Algas para sushi 16 Batata cozida com casca 60 Marisco 66 Espinafre 56

8 Iodo As necessidades diárias de iodo variam ao longo do ciclo de vida 3,5. Dose diária recomendada (DDR): IOM (Institute of Medicine) 0-6 meses = 110 mcg 6 meses-1 ano = 130 mcg Crianças até 8 anos = 90 mcg 9-13 anos = 120 mcg Adolescentes e adultos = 150 mcg Grávidas = 220 mcg Amamentação = 290 mcg OMS (Organização Mundial de Saúde) 5 anos = 90 mcg 6-12 anos = 120 mcg 12 anos e adultos = 150 mcg Gravidez e amamentação = 250 mcg Em adultos a ingestão de iodo a partir de 1100 mcg/dia pode torna-se prejudicial 6.

9 Iodo Défice de iodo (dieta pobre em iodo) Redução da T4 com aumento da TSH, sem alterações na T3 Diminuição do ratio DIT/MIT diminuição do ratio T4/T3 Aumento da actividade da desiodase tipo 2 e diminuição da desiodase tipo 3 Desenvolvimento de bócio e hipotiroidismo nos défices graves e prolongados Excesso de iodo (amiodarona, produtos contrastados...) Diminuição da organificação do iodo (normalmente transitório - escape) Inibição da libertação das hormonas tiroideias (diminuição da proteólise da TG) Diminuição da hipervascularização (D. Graves) Hipertiroidismo fenómeno Jod-Basedow Áreas de iodocarência, bócio nodular Hipotiroidismo (ausência de escape ao efeito WC) Tiroidite Hashimoto, D. Graves tratadas com I 131 Efeito Wolff-Chaikoff *

10 Avaliação da ingestão de iodo Volume tiroideu Tiroglobulina refletem o aporte de iodo durante meses/anos Iodo urinário (iodúria) Bom indicador da ingestão de iodo, visto que a maior parte do iodo ingerido é excretado na urina. Na gravidez, cerca de 90% do iodo ingerido é excretado pela urina 3. Indicador de ingestão de iodo de base populacional e não um marcador individual.

11 Os valores de iodúria que indicam uma adequada ingestão de iodo são distintos nos diferentes grupos populacionais 7 Iodúria (mcg/l) Ligeiro Défice de Iodo Moderado < 20 Severo Gravidez: Iodúria (mcg/l) Aporte Iodado < 150 Insuficiente Adequado Mais que adequado 500 Excessivo Nas lactantes, os valores de iodúria devem ser 100mcg/L (< à da grávida, devido ao facto de uma percentagem de iodo ser excretada no leite materno) 3.

12 Défice de Iodo problema de saúde global

13 Em Portugal: estudos verificaram que aporte de iodo é insuficiente de acordo com as recomendações da OMS Estudo realizado com 3631 grávidas em 17 maternidades, do Interior, Litoral e Regiões Autónomas de Portugal: 83% das grávidas do Continente consomem menos iodo do que é recomendado e apenas 17% têm valores de iodúria adequados (>150 mcg/l) 8. As iodúrias obtidas nas Regiões Autónomas são significativamente inferiores às obtidas no Continente. Na Madeira 92% das grávidas apresentam níveis inadequados (<150 mcg/l) e nos Açores 99% 9. Estudo realizado na região do Minho demonstrou que mulheres em idade fértil e grávidas apresentavam deficiência de iodo com uma mediana de iodúria <75 mcg/l 10. Verificou-se a existência de bócio em 14% das grávidas. Num outro estudo 11 dos mesmos investigadores e na mesma região, verificou-se que o perfil das hormonas tiroideias durante a gravidez não era o adequado para suprir as necessidades do feto.

14 Consequências da carência de iodo na gravidez TSH, Tg e T3/T4 molar T4 livre Hipotiroidismo materno Bócio na mãe e no filho Alterações no desenvolvimento neurológico do feto Na sua forma mais extrema pode resultar em cretinismo da criança 7 O feto só consegue sintetizar hormonas tiroideias de uma forma significativa a partir do meio da gravidez pelo que depende do aporte materno de iodo até às 20 semanas de gestação 12.

15 Défice de iodo na gravidez Hipotiroidismo materno O hipotiroidismo materno está associado a complicações obstétricas e fetais. Consequências no desenvolvimento neurocognitivo da criança

16 A ingestão de iodo durante a gravidez é essencial à síntese de hormonas tiroideias da mãe que por sua vez são necessárias à maturação do sistema nervoso central do feto e subsequente neuro-desenvolvimento da criança 12,13,14. As hormonas tiroideias asseguram um desenvolvimento programado e coordenado do sistema nervoso central do feto e da criança, sendo a deficiência de iodo uma das causas evitáveis de distúrbios no desenvolvimento ou de doenças mentais 15. O feto é particularmente vulnerável às alterações provocadas pelas deficiências de iodo numa fase precoce da gravidez. Se a suplementação começa só na primeira visita pré-natal pode já ter sido ultrapassado este período relevante. Nas mulheres que estão a planear engravidar, há evidência de que a suplementação de iodo contribui para atingir os valores recomendados 16.

17 Como fazer suplementação de iodo na gravidez Dose diária recomendada (DDR) 7 OMS: 250 mcg durante gravidez e amamentação e de 150 mcg/dia para as mulheres em preconceção IOM: 220 mcg durante gravidez e 290 mcg durante amamentação ATA (American Thyroid Association): 250 mcg durante gravidez e amamentação Iodúria de pelo menos 150 mcg Vitaminas/suplementos com iodo ( mcg/dia) Sal iodado A iodização universal do sal pode eliminar a necessidade de suplementação específica na gravidez e lactação 9. A utilização de sal iodado (20-40 mg de iodo por quilo de sal) é uma prática corrente e segura 17.

18 Suplementos com iodo Marca comercial Dose de iodo Iodo Yodafar 200 mcg, 300 mcg Yodiquer 200 mcg Ácido fólico + iodo IOB9 200 mcg Polivitamínico Forgest 150 mcg Natalben Preconceptivo 150 mcg Natalben Supra 200 mcg Natalben Lactação 200 mcg Centrum Materna 200 mcg Matervita 200 mcg Matervita Lactancia 200 mcg

19 Efeitos adversos Doses de iodo usadas no sal iodado ou nos suplementos pré-natais são seguras e raramente causam efeitos adversos: Risco de hipertiroidismo em grávidas de áreas com bócio endémico ou grávidas com nódulos funcionantes Risco de agravar o hipotiroidismo em grávidas com tiroidite autoimune Ingestão excessiva de iodo também tem impacto na função tiroideia fetal -> inibe organificação de iodo fetal -> risco de hipotiroidismo e bócio fetal (efeito Wolff-Chaikoff) Os benefícios da suplementação com iodo são superiores aos riscos em regiões com deficiência em iodo Dose máxima recomendada (grávidas e lactantes) 4 : < 500 mcg dia (OMS e ATA) < 1100 mcg dia (IOM)

20 Quando não usar iodo na gravidez Suplementadas com polivitamínicos que contêm iodo Patologia tiroideia: Tiroidites autoimunes Hipertiroidismo Doença de Graves Nódulos tiroideus funcionantes Hipotiroidismo medicado com levotiroxina Avaliar a função tiroideia Referenciar para o Hospital

21

22 Orientação da DGS, nº 011/2013 (26/08/2013) 1. As mulheres em preconceção, grávidas ou a amamentar devem receber um suplemento diário de iodo sob a forma de iodeto de potássio 150 a 200 mcg/dia, desde o período preconcecional, durante toda a gravidez e enquanto durar o aleitamento materno exclusivo, pelo que deverá ser prescrito o medicamento com a substância ativa de iodeto de potássio na dose devidamente ajustada; 2. Nas grávidas e mulheres a amamentar com indicação clínica para receberem suplementos vitamínicos (gestação múltipla, vegetarianas ou com uma dieta inadequada), há que contabilizar naquela dose diária recomendada de iodeto de potássio, a quantidade de iodo já existente nos suplementos vitamínicos; 3. Nas mulheres com patologia da tiroide o iodeto de potássio pode estar contraindicado, devendo a decisão médica ser tomada caso a caso; 4. De forma a contribuir para a ingestão apropriada de iodo há, naturalmente, que assegurar uma alimentação variada, incluindo alimentos que, habitualmente, são fontes de iodo, em particular: pescado, leguminosas e hortícolas e, ainda, leite e outros produtos lácteos. Recomenda-se, também, a substituição do sal comum por sal iodado.

23 Conclusões O iodo é um oligoelemento essencial à vida, obtido a partir de fontes exteriores ao organismo humano, através da alimentação e acumulado na glândula tiroide, tendo como função a biossíntese das hormonas tiroideias 18. As necessidades de iodo durante a gravidez estão aumentadas. Durante a preconceção, gravidez e amamentação impõe-se uma adequada ingestão de iodo necessária para completar as necessidades da grávida, para a maturação do sistema nervoso central do feto e para o seu adequado desenvolvimento. As grávidas e as lactantes são um grupo de risco para a carência de iodo 19,20. Estudos demonstram que a suplementação com iodeto de potássio permite atingir os valores recomendados de 250 mcg/dia 3.

24 Conclusões Existe evidência científica recente da existência de deficiência de iodo em populações de risco em Portugal, nomeadamente em grávidas e lactantes 8,10,9,11. A suplementação precoce de iodo em mulheres de áreas iodo-carentes (ex. Portugal) na preconceção e gravidez precoce está associado a melhor desenvolvimento neurocognitivo das crianças. A dose de iodo recomendada na gravidez pode ser encontrada na maioria dos polivitamínicos pré-natais. Prescrever suplementos com iodo a todas as grávidas, exceto se já se encontra a fazer vitaminas com iodo ou de antecedentes de patologia tiroideia.

25 Obrigada

26 Bibliografia 1. Skeaff, S. Iodine Deficiency in Pregnancy: The Effect on Neurodevelopment in the Child. Nutrients 2011; 3: Delange F. Optimal Iodine Nutrition during Pregnancy, Lactation and Neonatal Period. Int J Endocrinol Metab. 2004; 2: Andersson, M. et al. Prevention and control of iodine deficiency in pregnancy and lactating women and in children less than 2 years-old: conclusions and recommendations of the technical Consultation. Public Health Nutrition 2007; 10(12A): European Food Safety Authority.Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals. Scientific Committee on Food. Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies FAO, WHO. Vitamin and Mineral Requirements in Human. Nutrition, 2nd ed. Geneva: World Health Organization, Public Health Committee of the American Thyroid Association. Iodine Supplementation for pregnancy and Lactation United States and Canada: recommendations of the American Thyroid Association. Thyroid 2006; 16: World Health Organization. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers. 3rd ed. Genève Limbert et al. Iodine Intake in Portuguese Pregnant Women: Results of a Countrywide Study. Eur J Endocrinol 2010; 163: Edward Limbert et al. Aporte do iodo nas Regiões Autónomas da Madeira e dos Açores. Rev Port Endocrinol Diabetes Metab 2012;7(2):2-7.

27 Bibliografia 10. Costeira, MJ et al. Iodine Status of pregnant women and their progeny in the Minho region of Portugal Thyroid, 2008; 18: Costeira, MJ et al. Parameters of Thyroid Function Throughout and after pregnancy in a Iodine- Deficiente population. Thyroid, 2010; 20: Rebagliato et al. Iodine intake and maternal thyroid function during pregnancy. Epidemiology 2010; 21: Sarah C Bath, Colin D Steer, Jean Golding, Pauline Emmett, Margaret P Rayman. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). The Lancet, May 22, Loewenthal Lola. Study links iodine deficiency in pregnancy with poor cognitive outcomes in children. British Medical Journal, 23 May Escobar, G. e Rey, M. Role of Thyroid hormone during early brain development. European Journal of Endocrinology 2004; 151: Zimmermann M, Delange F. Iodine supplementation of pregnant women in Europe: a review and recommendations. European Journal of Clinical Nutrition 2004; 58: Andersson M, Karumbunathan V, Zimmermann MB. Global iodine status in 2011 and trends over the past decade. J. Nut Feb Yarrington, C. e Pearce, E. Iodine and Pregnancy. Review Article. Journal of Thyroid Research 2011; Andersson, M. et al. Iodine deficiency in Europe. A continuing public health problem. World Health Organization, Brantsæter AL, Abel MH, Haugen M, Meltzer HM. Risk of Suboptimal Iodine Intake in Pregnant Norwegian Women. Nutrients 2013; 5: