PREPARATÓRIO RESIDÊNCIA DE ENFERMAGEM 2017

Transcrição

1 PREPARATÓRIO RESIDÊNCIA DE ENFERMAGEM 2017 FUNDAMENTOS DA ENFERMAGEM OXIGENOTERAPIA PROFª GARDÊNIA SANTOS

2 SISTEMA RESPIRATÓRIO A função do sistema respiratório é facultar ao organismo uma troca de gases com o ar atmosférico, assegurando permanente concentração de oxigênio no sangue, necessária para as reações metabólicas, e em contrapartida servindo como via de eliminação de gases residuais, que resultam dessas reações e que são representadas pelo gás carbônico. Este sistema é constituído pelos tratos (vias) respiratórios superior e inferior. O trato respiratório superior é formado por órgãos localizados fora da caixa torácica: nariz externo, cavidade nasal, faringe, laringe e parte superior da traquéia. O trato respiratório inferior consiste em órgãos localizados na cavidade torácica: parte inferior da traqueia, brônquios, bronquíolos, alvéolos e pulmões. As camadas das pleura e os músculos que formam a cavidade torácica também fazem parte do trato respiratório inferior.o intercâmbio dos gases faz-se ao nível dos pulmões, mas para atingi-los o ar deve percorrer diversas porções de um tubo irregular, que recebe o nome conjunto de vias aeríferas. As vias aeríferas podem ser divididas em: NARIZ, FARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, BRÔNQUIOS e PULMÕES. NARIZ O nariz é uma protuberância situada no centro da face, sendo sua parte exterior denominada nariz externo e a escavação que apresenta interiormente conhecida por cavidade nasal. O nariz externo tem a forma de uma pirâmide triangular de base inferior e cuja a face posterior se ajusta verticalmente no 1/3 médio da face. As faces laterais do nariz apresentam uma saliência semilunar que recebe o nome de asa do nariz.

3 O ar entra no trato respiratório através de duas aberturas chamadas Narinas. Em seguida, flui pelas cavidades nasais direita e esquerda, que estão revestidas por mucosa respiratória. O septo nasal separa essas duas cavidades. Os pelos do interior das narinas filtram grandes partículas de poeira que podem ser inaladas. Além disso, a cavidade nasal contêm células receptoras para o olfato. A cavidade nasal é a escavação que encontramos no interior do nariz, ela é subdividida em dois compartimentos um direito e outro esquerdo. Cada compartimento dispõe de um orifício anterior que é a Narina e um posterior denominado Coana. As Coanas fazem a comunicação da cavidade nasal com a faringe. É na cavidade nasal que o ar torna-se condicionado, ou seja, é filtrado, umedecido e aquecido.

4 Na parede lateral da cavidade nasal encontramos as Conchas Nasais (cornetos) que são divididas em Superior, Média e Inferior. PAREDE LATERAL DO NARIZ

5 Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, O esqueleto ósseo do nariz é formado pelo osso frontal, ossos nasais e maxilares. A cavidade nasal contêm várias aberturas de drenagem, pelas quais o muco dos seios paranasais é drenado. Os Seios Paranasais compreendem os seios maxilares, frontal, etmoidal e o esfenoidal.

6 FARINGE A faringe é um tubo que começa nas coanas e estende-se para baixo no pescoço. Ela se situa logo atrás das cavidades nasais e logo a frente às vértebras cervicais. Sua parede é composta de músculos esqueléticos e revestida de túnica mucosa. A faringe funciona como uma passagem de ar e alimento.a faringe é dividida em três regiões anatômicas: Nasofaringe, Orofaringe e Laringofaringe. A porção superior da faringe, denominada parte nasal ou Nasofaringe, tem as seguintes comunicações: duas com as coanas, dois óstios faríngeos das tubas auditivas e com a orofaringe. A tuba auditiva se comunica com a faringe através do ósteo faríngeo da tuba auditiva, que por sua vez conecta a parte nasal da faringe com a cavidade média timpânica do ouvido. A parte intermediária da faringe, a Orofaringe, situa-se atrás da cavidade oral e estende-se do palato mole até o nível do hioide. A parte da orofaringe tem comunicação com a boca e serve de passagem tanto para o ar como para o alimento.

7 A Laringofaringe estende-se para baixo a partir do osso hioide, e conecta-se com o esôfago (canal do alimento) e anteriormente com a laringe (passagem de ar). Como a parte oral da faringe, a laringofaringe é uma via respiratória e também uma via digestória. LARINGE A laringe é um órgão curto que conecta a faringe com a traqueia. Ela se situa na linha mediana do pescoço, diante da quarta, quinta e sexta vértebra cervicais. A Laringe tem três Funções: Atua como passagem para o ar durante a respiração; Produz som, ou seja, a voz (por esta razão é chamada de caixa de voz); Impede que o alimento e objetos estranhos entrem nas estruturas respiratórias (como a traqueia). A laringe desempenha função na produção de som, que resulta na fonação. Na sua superfície interna, encontramos uma fenda anteroposterior denominada vestíbulo da laringe, que possui duas pregas: prega vestibular (cordas vocais falsas) e prega vocal (cordas vocais verdadeiras).

8 A laringe é uma estrutura triangular constituída principalmente de cartilagens, músculos e ligamentos. A parede da laringe é composta de nove peças de cartilagens. Três são ímpares (Cartilagem Tireóidea, Cricoidea e Epiglótica) e três são pares (Cartilagem Aritenoidea, Cuneiforme e Corniculada). A Cartilagem Tireóidea consiste de cartilagem hialina e forma a parede anterior e lateral da laringe, é maior nos homens devido à influência dos hormônios durante a fase da puberdade. As margens posteriores das lâminas apresentam prolongamentos em formas de estiletes grossos e curtos, denominados cornos superiores e inferiores. Cartilagem Cricoide localiza-se logo abaixo da cartilagem tireoide e antecede a traqueia. A Epiglote se fixa no osso hioide e na cartilagem tireoide. A epiglote é uma espécie de porta para o pulmão, onde apenas o ar ou substâncias gasosas entram e saem dele. Já substâncias líquidas e sólidas não entram no pulmão, pois a epiglote fecha-se e este dirige-se ao esôfago.

9 TRAQUEIA A traqueia é um tubo de 10 a 12,5 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro. Constitui um tubo que faz continuação à laringe, penetra no tórax e termina se bifurcando nos 2 brônquios principais. Ela se situa medianamente e anterior ao esôfago, e apenas na sua terminação, desvia-se ligeiramente para a direita. O arcabouço da traqueia é constituído aproximadamente por 20 anéis cartilagíneos incompletos para trás, que são denominados cartilagens traqueais. Internamente a traqueia é forrada por mucosa, onde abundam glândulas, e o epitélio é ciliado, facilitando a expulsão de mucosidades e corpos estranhos. Inferiormente a traqueia se bifurca, dando origem aos 2 brônquios principais:direito e esquerdo. A parte inferior da junção dos brônquios principais é ocupada por uma saliência antero-posterior que recebe o nome de carina da traqueia, e serve para acentuar a separação dos 2 brônquios. BRÔNQUIOS Os brônquios principais fazem a ligação da traqueia com os pulmões, são considerados um direito e outro esquerdo. A traqueia e os brônquios extrapulmonares são constituídos de anéis incompletos de cartilagem hialina, tecido fibroso, fibras musculares, mucosa e glândulas. O brônquio principal direito é mais vertical, mais curto e mais largo do que o esquerdo. Como a traqueia, os brônquios principais contém anéis de cartilagem incompletos. Os brônquios principais entram nos pulmões na região chamada HILO. Ao atingirem os pulmões correspondentes, os brônquios principais subdividem-se nos Brônquios Lobares.

10 Os brônquios lobares subdividem-se em Brônquios Segmentares, cada um destes distribuindo-se a um segmento pulmonar. Os brônquios dividem-se respectivamente em tubos cada vez menores denominados Bronquíolos. As paredes dos bronquíolos contém músculo liso e não possuem cartilagem. Os bronquíolos continuam a se ramificar, e dão origem a minúsculos túbulos denominados Ductos Alveolares. Estes ductos terminam em estruturas microscópicas com forma de uva chamados Alvéolos. Os alvéolos são minúsculos sáculos de ar que constituem o final das vias respiratórias. Um capilar pulmonar envolve cada alvéolo. A Função dos Alvéolos é trocar oxigênio e dióxido de carbono através da membrana capilar alvéolo-pulmonar.

11 HEMATOSE TROCA DE GASES Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

12 . PULMÕES Os pulmões são órgãos essenciais na respiração. São duas vísceras situadas uma de cada lado, no interior do tórax e onde se dá o encontro do ar atmosférico com o sangue circulante, ocorrendo então, as trocas gasosas (HEMATOSE). Eles estendem-se do diafragma até um pouco acima das clavículas e estão justapostos às costelas.o pulmão direito é o mais espesso e mais largo que o esquerdo. Ele também é um pouco mais curto pois o diafragma é mais alto no lado direito para acomodar o fígado. O pulmão esquerdo tem uma concavidade que é a incisura cardíaca.cada pulmão têm uma forma que lembra uma pirâmide com um ápice, uma base, três bordas e três faces.

13 Ápice do Pulmão: Está voltado cranialmente e tem forma levemente arredondada. Apresenta um sulco percorrido pela artéria subclávia, denominado sulco da artéria subclávia. No corpo, o ápice do pulmão atinge o nível da articulação esterno-clavicular Base do Pulmão: A base do pulmão apresenta uma forma côncava, apoiando-se sobre a face superior do diafragma. A concavidade da base do pulmão direito é mais profunda que a do esquerdo (devido à presença do fígado). Margens do Pulmão: Os pulmões apresentam três margens: uma Anterior, uma Posterior e uma Inferior.

14 Bordas do Pulmão: A borda anterior é delgada e estende-se à face ventral do coração. A borda anterior do pulmão esquerdo apresenta uma incisura produzida pelo coração, a incisura cardíaca. A borda posterior é romba e projeta-se na superfície posterior da cavidade torácica. A borda inferior apresenta duas porções: (1) uma que é delgada e projeta-se no recesso costofrênico e (2) outra que é mais arredondada e projeta-se no mediastino Peso: Os pulmões tem em média o peso de 700 gramas. Altura: Os pulmões tem em média a altura de 25 centímetros. Faces: O pulmão apresenta três faces: a) Face Costal (face lateral): é a face relativamente lisa e convexa, voltada para a superfície interna da cavidade torácica. b) Face Diafragmática (face inferior): é a face côncava que assenta sobre a cúpula diafragmática. c) Face Mediastínica (face medial): é a face que possui uma região côncava onde se acomoda o coração. Dorsalmente encontra-se a região denominada hilo ou raiz do pulmão. pulmonar. Divisão: Os pulmões apresentam características morfológicas diferentes. O Pulmão Direito apresenta-se constituído por três lobos divididos por duas fissuras. Uma fissura obliqua que separa lobo inferior dos

15 lobos médio e superior e uma fissura horizontal, que separa o lobo superior do lobo médio. O Pulmão Esquerdo é dividido em um lobo superior e um lobo inferior por uma fissura oblíqua. Anteriormente e inferiormente o lobo superior do pulmão esquerdo apresenta uma estrutura que representa resquícios do desenvolvimento embrionário do lobo médio, a língula do pulmão. Pulmão Direito * PULMÕES LOBOS E FISSURAS

16 Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, Pleuras: A superfície externa de cada pulmão e a parede interna da caixa torácica são revestidos por uma membrana serosa dupla, chamada pleura. A membrana na superfície externa de cada pulmão é denominada Pleura Visceral, e a que reveste a parede da cavidade torácica é chamada Pleura Parietal. Entre as pleuras visceral e parietal encontra-se um pequeno espaço, a Cavidade Pleural, que contém pequena quantidade de líquido lubrificante, secretado pelas túnicas. Esse líquido reduz o atrito entre as túnicas, permitindo que elas deslizem facilmente uma sobre a outra, durante a respiração. Hilo do Pulmão: A região do hilo localiza-se na face mediastinal de cada pulmão sendo formado pelas estruturas que chegam e saem dele, onde temos: os Brônquios Principais, Artérias Pulmonares, Veias Pulmonares, Artérias e Veias Bronquiais e Vasos Linfáticos.

17 Os brônquios ocupam posição caudal e posterior, enquanto que as veias pulmonares são inferiores e anteriores. A artéria pulmonar ocupa uma posição superior e mediana em relação a essas duas estruturas. A raiz do pulmão direito encontra-se dorsalmente disposta à veia cava superior. A raiz do pulmão esquerdo relacionase anteriormente com o Nervo Frênico. Posteriormente relaciona-se com o Nervo Vago. HILO PULMONAR DIREITO Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, HILO PULMONAR ESQUERDO

18 Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, FISIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO Ventilação pulmonar A inspiração, que promove a entrada de ar nos pulmões, dáse pela contração da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torácica, com conseqüente redução da pressão interna (em relação à externa), forçando o ar a entrar nos pulmões. A expiração, que promove a saída de ar dos pulmões, dá-se pelo relaxamento da musculatura do diafragma e dos músculos

19 intercostais. O diafragma eleva-se e as costelas abaixam, o que diminui o volume da caixa torácica, com conseqüente aumento da pressão interna, forçando o ar a sair dos pulmões. Transporte de gases respiratórios O transporte de gás oxigênio está a cargo da hemoglobina, proteína presente nas hemácias. Cada molécula de hemoglobina combina-se com 4 moléculas de gás oxigênio, formando a oxihemoglobina. Nos alvéolos pulmonares o gás oxigênio do ar difunde-se para os capilares sangüíneos e penetra nas hemácias, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o gás carbônico (CO2) é liberado para o ar (processo chamado hematose). Nos tecidos ocorre um processo inverso: o gás oxigênio dissocia-se da hemoglobina e difunde-se pelo líquido tissular, atingindo as células. A maior parte do gás carbônico (cerca de 70%) liberado pelas células no líquido tissular penetra nas hemácias e reage com a água, formando o ácido carbônico, que logo se dissocia e dá origem a íons H+ e bicarbonato (HCO3-), difundindo-se para o plasma sangüíneo, onde ajudam a manter o grau de acidez do sangue. Cerca de 23% do gás carbônico liberado pelos tecidos associam-se à própria hemoglobina, formando a carboemoglobina. O restante dissolve-se no plasma. Controle da respiração Em relativo repouso, a freqüência respiratória é da ordem de 16 a 20movimentos por minuto. A respiração é controlada automaticamente por um centro nervoso localizado no bulbo. Desse centro partem os nervos responsáveis pela contração dos músculos respiratórios (diafragma e músculos intercostais). Os sinais nervosos são transmitidos desse centro através da coluna espinhal para os músculos da respiração. O mais importante músculo da respiração, o diafragma, recebe os sinais respiratórios através de um nervo especial, o nervo frênico, que

20 deixa a medula espinhal na metade superior do pescoço e dirigese para baixo, através do tórax até o diafragma.. Os sinais para os músculos expiratórios, especialmente os músculos abdominais, são transmitidos para a porção baixa da medula espinhal, para os nervos espinhais que inervam os músculos. Impulsos iniciados pela estimulação psíquica ou sensorial do córtex cerebral podem afetar a respiração. Em condições normais, o centro respiratório (CR) produz, a cada 5 segundos, um impulso nervoso que estimula a contração da musculatura torácica e do diafragma, fazendo-nos inspirar. O CR é capaz de aumentar e de diminuir tanto a freqüência como a amplitude dos movimentos respiratórios, pois possui quimiorreceptores que são bastante sensíveis ao ph do plasma. Essa capacidade permite que os tecidos recebam a quantidade de oxigênio que necessitam, além de remover adequadamente o gás carbônico. Quando o sangue torna-se mais ácido devido ao aumento do gás carbônico, o centro respiratório induz a aceleração dos movimentos respiratórios. Dessa forma, tanto a freqüência quanto a amplitude da respiração tornam-se aumentadas devido à excitação do CR. Em situação contrária, com a depressão do CR, ocorre diminuição da freqüência e amplitude respiratórias. A respiração é ainda o principal mecanismo de controle do ph do sangue. O aumento da concentração de CO2 desloca a reação para a direita, enquanto sua redução desloca para a esquerda. Dessa forma, o aumento da concentração de CO2 no sangue provoca aumento de íons H+ e o plasma tende ao ph ácido. Se a concentração de CO2 diminui, o ph do plasma sangüíneo tende a se tornar mais básico (ou alcalino). Se o ph está abaixo do normal (acidose), o centro respiratório é excitado, aumentando a freqüência e a amplitude dos movimentos respiratórios. O aumento da ventilação pulmonar determina eliminação de maior quantidade de CO2, o que eleva o ph do plasma ao seu valor normal. Caso o ph do plasma esteja acima do normal (alcalose), o centro respiratório é deprimido, diminuindo a freqüência e a amplitude dos movimentos respiratórios. Com a diminuição na ventilação pulmonar, há retenção de CO2 e maior produção de

21 íons H+, o que determina queda no ph plasmático até seus valores normais. A ansiedade e os estados ansiosos promovem liberação de adrenalina que, freqüentemente levam também à hiperventilação, algumas vezes de tal intensidade que o indivíduo torna seus líquidos orgânicos alcalóticos (básicos), eliminando grande quantidade de dióxido de carbono, precipitando, assim, contrações dos músculos de todo o corpo. Se a concentração de gás carbônico cair a valores muito baixos, outras conseqüências extremamente danosas podem ocorrer, como o desenvolvimento de um quadro de alcalose que pode levar a uma irritabilidade do sistema nervoso, resultando, algumas vezes, em tetania (contrações musculares involuntárias por todo o corpo) ou mesmo convulsões epilépticas. Existem algumas ocasiões em que a concentração de oxigênio nos alvéolos cai a valores muito baixos. Isso ocorre especialmente quando se sobe a lugares muito altos, onde a pressão de oxigênio é muito baixa ou quando uma pessoa contrai pneumonia ou alguma outra doença que reduza o oxigênio nos alvéolos. Sob tais condições, quimiorreceptores localizados nas artérias carótida (do pescoço) e aorta são estimulados e enviam sinais pelos nervos vago e glossofaríngeo, estimulando os centros respiratórios no sentido de aumentar a ventilação pulmonar. A capacidade e os volumes respiratórios O sistema respiratório humano comporta um volume total de aproximadamente 5 litros de ar a capacidade pulmonar total. Desse volume, apenas meio litro é renovado em cada respiração tranqüila, de repouso. Esse volume renovado é o volume corrente Se no final de uma inspiração forçada, executarmos uma expiração forçada, conseguiremos retirar dos pulmões uma quantidade de aproximadamente 4 litros de ar, o que corresponde à capacidade vital, e é dentro de seus limites que a respiração pode acontecer. Mesmo no final de uma expiração forçada, resta nas vias aéreas cerca de 1 litro de ar, o volume residual.

22 Nunca se consegue encher os pulmões com ar completamente renovado, já que mesmo no final de uma expiração forçada o volume residual permanece no sistema respiratório. A ventilação pulmonar, portanto, dilui esse ar residual no ar renovado, colocado em seu interior O volume de ar renovado por minuto (ou volume-minuto respiratório) é obtido pelo produto da freqüência respiratória (FR) pelo volume corrente (VC): VMR = FR x VC. Em um adulto em repouso, temos: FR = 12 movimentos por minuto VC = 0,5 litros Portanto: volume-minuto respiratório = 12 x 0,5 = 6 litros/minuto Os atletas costumam utilizar o chamado segundo fôlego. No final de cada expiração, contraem os músculos intercostais internos, que abaixam as costelas e eliminam mais ar dos pulmões, aumentando a renovação. OXIGENOTERAPIA E VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio acima da concentração do gás ambiental normal (21%), com o objetivo de manter a oxigenação tecidual adequada, corrigindo a hipoxemia e conseqüentemente, promover a diminuição da carga de trabalho cardiopulmonar através da elevação dos níveis alveolar e sanguíneo de oxigênio.

23 Vale ressaltar que alguns tipos de nebulizadores (a jato, por exemplo) utilizam o fluxo de oxigênio com o objetivo de promover névoa, e não necessariamente reverter a hipoxemia, partilhando as partículas de medicamentos e promovendo a reversão do broncoespasmo da musculatura lisa da árvore brônquica. Segundo a American Association for Respiratory Care (AARC), as indicações básicas de oxigenoterapia são: PaO2 < 60 mmhg ou Sat O2 < 90 % (em ar ambiente) Sat O2 < 88% durante a deambulação, exercício ou sono em portadores de doenças cardiorrespiratórias. IAM Intoxicação por gases (monóxido de carbono) Envenenamento por cianeto No que concerne à variação de administração de oxigênio, podemos classificar os sistemas de liberação do gás em sistemas destinados a liberar concentrações baixas (60%). No entanto, estas concentrações dependerão da profundidade inspiratória de cada paciente. Quanto maior for uma inspiração, maior a diluição do oxigênio fornecido e menor a fração inspiratória de oxigenio(fio2). Neste sentido, um sistema que forneça somente uma parte do gás inspirado sempre irá produzir uma FiO2 variável. Podemos obter uma FiO2 fixa se utilizarmos um sistema de alto fluxo ou um sistema com reservatório, daí a necessidade de se eleger um sistema adequado. Os sistemas de oxigenoterapia classificam-se em: sistema de baixo e alto fluxo. Sistemas de Baixo Fluxo: Fornecem oxigênio suplementar às vias aéreas diretamente com fluxos de 8 l/min ou menos. Como o fluxo inspiratório de um indivíduo adulto é superior a este valor, o

24 oxigênio fornecido por este dispositivo de baixo fluxo será diluído com o ar, resultando numa FiO2 baixa e variável. Estes sistemas incluem a cânula nasal, o cateter nasal e o cateter trans-traqueal. Cânula nasal ou óculos Geralmente, utilizam-se fluxos superiores a 8l/min, mas podem causar desconforto e ressecamento nasal, mesmo com dispositivos de umidificação acoplados. As cânulas podem ter reservatórios. O paciente utiliza esse suprimento do reservatório de oxigênio sempre que seu fluxo inspiratório for superior ao fluxo de oxigênio do dispositivo. Estes reservatórios evitam a diluição aérea do oxigênio. Existem dois tipos de cânulas com reservatório: o reservatório nasal e o reservatório pendente, menos comumente encontrado no mercado. A cânula com reservatório nasal armazena cerca de 20 ml durante a expiração e o oxigênio é extraído deste dispositivo durante a inspiração, diminuindo assim o fluxo necessário. Estas cânulas com reservatórios devem ser substituídas a cada 3 semanas para evitar o desgaste da membrana, uma vez que o paciente deve ser treinado a uma expiração nasal e não bucal Cateter nasal Este dispositivo deveria atingir a úvula; no entanto, sua inserção geralmente se faz às cegas até uma profundidade igual à distância entre o nariz e o lóbulo da orelha. Como este cateter afeta a produção de secreção, deverá ser removido e substituído por um novo pelo menos a cada 8 horas e preferencialmente, na narina oposta. A concentração de oxigênio através deste dispositivo varia conforme a quantidade de fluxo de oxigênio fornecido por minuto, o tamanho dos seios da face e a freqüência e volume respiratório do paciente, tendo valores aproximados de: 1l = 24% /2l = 28% /3l = 32% /4l = 36% e 5l = 40% Máscara Facial As máscaras faciais são os sistemas mais comumente utilizados. Existem três tipos de máscaras: a simples, a de reinalação parcial e a de não-reinalação.

25 A máscara facial simples deve cobrir a boca e o nariz. O corpo da máscara em si coleta e armazena oxigênio entre as inspirações do paciente e, a expiração se faz através de orifícios laterais ou pela própria borda da máscara. A variação de entrada de ar de uma máscara simples é de 5 a 12 l/min para se obter uma oxigenação satisfatória. Com fluxos inferiores a 5l/min, o volume da máscara atua como espaço morto e provoca a reinalação do CO2. A magnitude da variação da FiO2 depende do fluxo de entrada de oxigênio, do volume da máscara, da extensão do escape de ar (saída) e da freqüência e volume respiratório do paciente. Já as máscaras de reinalação parcial e não-reinalação possuem uma bolsa reservatório flexível de 1 litro fixada à entrada de oxigênio, produzindo FiO2 mais elevada que a máscara simples. A diferença fundamental entre estes dois modelos de máscaras é o dispositivo de válvulas. Máscara Facial As máscaras faciais são os sistemas mais comumente utilizados. Existem três tipos de máscaras: a simples, a de reinalação parcial e a de não-reinalação. A máscara facial simples deve cobrir a boca e o nariz. O corpo da máscara em si coleta e armazena oxigênio entre as inspirações do paciente e, a expiração se faz através de orifícios laterais ou pela própria borda da máscara. A variação de entrada de ar de uma máscara simples é de 5 a 12 l/min para se obter uma oxigenação satisfatória. Com fluxos inferiores a 5l/min, o volume da máscara atua como espaço morto e provoca a reinalação do CO2. A magnitude da variação da FiO2 depende do fluxo de entrada de oxigênio, do volume da máscara, da extensão do escape de ar (saída) e da freqüência e volume respiratório do paciente. Já as máscaras de reinalação parcial e não-reinalação possuem uma bolsa reservatório flexível de 1 litro fixada à entrada de oxigênio, produzindo FiO2 mais elevada que a máscara simples.

26 A diferença fundamental entre estes dois modelos de máscaras é o dispositivo de válvulas. tempo, a válvula inspiratória localizada no topo da bolsa se abre fornecendo oxigênio ao paciente. Durante a expiração, a ação da válvula reverte à direção do fluxo; uma pressão positiva discreta fecha a válvula inspiratória, impedindo que o gás expirado entre na bolsa. Concomitantemente, as válvulas expiratórias unidirecionais se abrem e desviam o gás expirado para a atmosfera. Sistemas de Alto Fluxo: Os sistemas de alto fluxo fornecem uma determinada concentração de oxigênio em fluxos iguais ou superiores ao fluxo inspiratório máximo do paciente, assim asseguram uma FiO2 conhecida. Máscara de arrastamento de ar Esta máscara funciona como um Venturi. O ar é arrastado pela força de cisalhamento nos limites do fluxo de jato de oxigênio que passa através de um orifício. Quanto menor for o diâmetro deste, maior a velocidade do fluxo e maior quantidade de ar arrastado. A máscara possui um orifício de jato ou bocal em torno do qual se encontra uma porta de arrastamento. O corpo da máscara possui várias portas largas que permitem o escape tanto do fluxo excessivo do dispositivo quanto do gás expirado pelo paciente. A FiO2 é regulada pela escolha e troca do adaptador do jato. O maior jato fornece a menor velocidade de oxigênio e daí o maior arrastamento de ar e maior FiO2; no entanto, a maior parte das máscaras de arrastamento de ar não liberam mais que 50% de oxigênio e nem fluxo suficiente para manter esta concentração. Efeitos fisiológicos e Toxicidade do Oxigênio A toxicidade afeta os pulmões e o sistema nervoso central, dependendo da quantidade e tempo de exposição à oxigenoterapia. Os efeitos neurológicos centrais incluindo tremores, contrações e convulsões tendem a ocorrer somente quando o paciente for submetido às pressões superiores a uma atmosfera (oxigenoterapia hiperbárica), no entanto, as respostas pulmonares ocorrem entre 12 a 72 horas de exposição a 100% de O2 inspirado.

27 Vale ressaltar que o paciente exposto a uma O2 elevada durante um período prolongado apresenta sinais clínicos de broncopneumonia, com aparecimento de infiltrados irregulares presentes na radiologia torácica, evidenciando lesão alveolar conseqüente a lesão do endotélio capilar, edema intersticial e espessamento da membrana alvéolo-capilar. Com a seqüência do processo, as células alveolares tipo I são destruídas e as células tipo II se proliferam. Segue-se uma fase exsudativa, acarretando níveis V/Q baixos, derivações fisiológicas e hipoxemia. Nos estágios finais, ocorre desenvolvimento de fibrose e hipertensão pulmonar. Se esta hipoxemia progressiva for tratada com suplementação de oxigênio, os efeitos tóxicos somente pioram. Sabe-se que a toxicidade do oxigênio causa produção exagerada de radicais livres e se não controlados, ocasionam morte celular. No entanto, as enzimas, como exemplo, a superóxido dismutase, inativam os radicais livres antes que eles possam provocar um dano mais grave; mas com a presença de FiO2 elevada, os radicais livres superam os sistemas antioxidantes presentes no organismo causando lesão celular o que por sua vez, provoca uma reação imune, produzindo infiltração tecidual por neutrófilos e macrófagos, além de liberação de mediadores inflamatórios, piorando a lesão inicial. Como tratar um paciente que chegou a este estágio de hipoxemia refratária e intoxicação por O2? A quantidade exata segura de oxigênio ainda é discutida, mas estima-se que uma FiO2 < 0,5 ainda possa ser ofertada sem maiores danos ao paciente e o objetivo sempre deverá ser a utilização de menor fração possível compatível com a oxigenação tecidual adequada. A necessidade de oxigenoterapia é determinada pela mensuração de uma PaO2 e/ou SatO2 inadequada, seja através de métodos invasivos ou não invasivos. No entanto, devemos nos atentar às precauções e possíveis complicações:

28 PaO2 > 60 mmhg pode deprimir a ventilação em alguns pacientes com hipercapnia crônica (DPOC). FiO2 > 0,5 pode causar atelectasia de absorção. Níveis elevados de oxigênio depletam rapidamente os níveis de nitrogênio o que contribui para uma atelectasia precoce (denitrogenização alveolar). Nas crianças prematuras, a Pa02 >100mmhg pode causar retinopatia da prematuridade. FiO2 elevada pode piorar a lesão pulmonar, causando grave injúria pulmonar. Depressão da ventilação pode ocorrer principalmente em pacientes portadores de DPOC, por supressão dos quimioreceptores periféricos (nestes alterados para a hipóxia) e conseqüente redução do estímulo ventilatório. Alterações na motricidade dos macrófagos pulmonares Diminuição da capacidade vital (CV) Redução na atividade mucociliar Irritabilidade e crises convulsivas ATENCÃO:

29