COMANDO DA AERONÁUTICA ESTADO-MAIOR DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

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1 COMANDO DA AERONÁUTICA ESTADO-MAIOR DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS RELATÓRIO FINAL AERONAVE: PP-CJN MODELO: BOEING DATA: 16 SET 2001 RF010/CENIPA/2004

2 AERONAVE ACIDENTE Modelo: BOEING Matrícula: PP-CJN Data/hora: 16 SET :06P Local: Santa Genoveva Cidade, UF: Goiânia-GO OPERADOR: VARIG S.A. TIPO: Perda de Controle no Solo O único objetivo das investigações realizadas pelo Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) é a prevenção de futuros acidentes aeronáuticos. De acordo com o Anexo 13 da Organização de Aviação Civil Internacional - OACI, da qual o Brasil é país signatário, o propósito dessa atividade não é determinar culpa ou responsabilidade. Este Relatório Final, cuja conclusão baseia-se em fatos ou hipóteses, ou na combinação de ambos, objetiva exclusivamente a prevenção de acidentes aeronáuticos. O uso deste relatório para qualquer outro propósito poderá induzir a interpretações errôneas e trazer efeitos adversos ao SIPAER. Este relatório é elaborado com base na coleta de dados efetuada pelos elos SIPAER, conforme previsto na NSCA 3-6. I. HISTÓRICO DO ACIDENTE A aeronave Boeing (2C3) matrícula PP-CJN realizava o vôo regular de passageiros RG 2240, decolando de Guarulhos (SBGR) às 12:45 Z com destino a Goiânia (SBGO), numa etapa estimada de 01:15 h de vôo, tendo a bordo 06 tripulantes e 62 passageiros. O destino operava por instrumentos, com vento calmo, sem rajadas e chuva leve, com teto de 800 pés e visibilidade de metros. Após a realização do procedimento Juliet 1 (NDB), com avistamento da cabeceira 14, a aeronave prosseguiu para pouso. O toque foi efetuado com a aeronave desalinhada 09 à esquerda do eixo longitudinal da pista. Em seguida, a aeronave ultrapassou o limite lateral esquerdo da pista, tendo os trens de pouso esquerdo e direito colidido seqüencialmente com duas caixas pluviais de concreto, acarretando o desprendimento do trem direito. A aeronave arrastou-se paralela à pista, perdendo a bequilha e motor direito. Ao se deter, estava novamente sobre a pista, com o nariz cerca de 90º à direita do eixo longitudinal da pista e a metros da cabeceira 14. Não houve ocorrência de fogo. Todos a bordo saíram ilesos, exceto por dois passageiros que sofreram ferimentos leves durante a evacuação de emergência. A aeronave sofreu danos substanciais, os quais tornaram sua recuperação economicamente inviável. II. DANOS CAUSADOS 1. Pessoais Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros Fatais Graves Leves Ilesos

3 2. Materiais PP-CJN 16 SET 2001 a. À aeronave A aeronave sofreu danos graves e a sua recuperação foi considerada economicamente inviável. b. A terceiros Não houve. III. ELEMENTOS DE INVESTIGAÇÃO 1. Informações sobre o pessoal envolvido a. Horas voadas INSTRUTOR PILOTO Totais : :45 Totais nos últimos 30 dias... 60:00 49:05 Totais nas últimas 24 horas... 03:30 01:20 Neste tipo de aeronave :55 240:53 Neste tipo nos últimos 30 dias... 60:00 49:05 Neste tipo nas últimas 24 horas... 03:30 01:20 As horas de vôo foram obtidas a partir do registro da operadora. b. Formação O instrutor foi formado no Aeroclube de Juiz de Fora em O aluno foi formado no Aeroclube de São Paulo em c. Validade e categoria das licenças e certificados O instrutor possuía a licença de Piloto de Linha Aérea, categoria avião e estava com suas habilitações e IFR válidos. O aluno possuía a licença de Piloto de Linha Aérea, categoria avião e estava com suas habilitações e IFR válidos. d. Qualificação e experiência de vôo para o tipo de missão Ambos os pilotos eram qualificados e possuíam experiência suficiente para a realização do tipo de vôo. O instrutor ocupava o assento direito (PM) e o aluno, que se encontrava em instrução para comando, ocupava o assento esquerdo (PF). e. Validade da inspeção de saúde 3

4 Ambos os pilotos estavam com os seus Certificados de Capacidade Física válidos. 2. Informações sobre a aeronave Aeronave, tipo bimotora, modelo e número de série , foi fabricada pela Boeing Company no ano de Estava com seu certificado de aeronavegabilidade válido. A última inspeção realizada foi do tipo A. Sua última revisão geral foi do tipo Check D realizada na oficina da VARIG em Porto Alegre. Contava com ciclos (pousos / decolagens) e possuía h de vôo até o momento do acidente. A aeronave estava dentro dos limites de peso e CG especificados pelo fabricante. O peso no momento do acidente era kg sendo o limite para o pouso da aeronave de kg. O combustível remanescente era de l. As cadernetas de vôo estavam atualizadas. Os serviços de manutenção foram considerados periódicos e adequados. 3. Exames, testes e pesquisas. Cerca de um mês após o acidente, a INFRAERO realizou a medição do coeficiente de atrito da pista principal do Aeroporto Internacional de Goiânia. Segundo a apreciação do relatório pelos técnicos do DAC, os valores encontrados estavam dentro das especificações técnicas previstas. 4. Informações meteorológicas A tripulação estava ciente das condições meteorologias do aeródromo, tendo optado por retardar a decolagem de Guarulhos até a melhoria das condições. Ao decolarem, bem como no momento do acidente, o aeródromo estava aberto para operações IFR. Segue abaixo o METAR da hora: METAR SBGO Z 00000KT 4000 RA BKN008 OVC080 19/19 Q1021 Os parâmetros lidos no FDR indicaram turbulência acentuada no segmento entre o bloqueio da estação e a MDA do procedimento de descida. Conforme extraído do CVR, as condições meteorológicas influíram na dinâmica de trabalho da tripulação, não se podendo estabelecer que tenham contribuído para o acidente. 5. Navegação O equipamento VOR/DME, principal auxílio de não-precisão do aeródromo, deixou de operar após a decolagem do RG 2240 de Guarulhos, por problemas técnicos. No momento do acidente, o aeródromo operava com o equipamento NDB como auxilio de aproximação de não-precisão. 6. Comunicação As mensagens bilaterais entre os órgãos de controle e a aeronave foram feitas dentro do padrão estabelecido e de forma satisfatória até a consumação do acidente. 7. Informações sobre o aeródromo O Aeroporto Internacional de Santa Genoveva SBGO é público, administrado pela INFRAERO e opera VFR e IFR diurno e noturno. 4

5 Dotado de pistas de asfalto, com cabeceiras 14/32, tem as dimensões de 2200 x 45m e elevação de 2450ft acima do nível do mar. No momento do acidente, a pista encontravase desobstruída e molhada, em virtude de chuva leve. Cerca de um mês após o acidente, a INFRAERO realizou a medição do coeficiente de atrito da pista principal do Aeroporto Internacional de Goiânia. Segundo a apreciação do relatório pelos técnicos do DAC, os valores encontrados estavam dentro das especificações técnicas previstas. As duas caixas de captação de água pluvial com as quais a aeronave colidiu, constituiram-se em obstáculos físicos potencializadores do evento. Existem registros de acidentes anteriores ocorridos no país, onde as aeronaves envolvidas sofreram saída da pista após o pouso, agravando a extensão dos danos devido colisão com caixas de captação de água pluvial. Entre estes, podemos citar: as ocorrências de um Boeing 707 da Transbrasil (Manaus); um Boeing 747 da South African Airways (Rio de Janeiro - Galeão) e de um EMB 120 da Nordeste Linhas Aéreas (Vitória da Conquista - BA) 8. Informações sobre o impacto e os destroços O toque na pista foi realizado a 500 m do início da cabeceira 14. A aeronave prosseguiu na corrida, ultrapassando o limite lateral esquerdo da pista de pouso a 650 m. Ao sair da pista, colidiu inicialmente o trem principal esquerdo com uma primeira caixa de captação de água pluvial, com poucos danos decorrentes. Em seguida, a 750m, colidiu o trem principal direito com uma segunda caixa de captação de água pluvial, ocorrendo o colapso e o total desprendimento do mesmo. Em seguida, perdeu a bequilha, que se alojou no compartimento de carga dianteiro. Na seqüência, percorreu uma linha reta paralela à pista, com o motor direito arrastando-se sobre o solo, ocorrendo o desprendimento do mesmo a m. Após, retomou para a pista e sobre a mesma se deteve, a uma distância de metros da cabeceira 14, aproada cerca de 90º à direita do eixo longitudinal da pista. Não houve evidências de frenagem ou uso do reversor. 9. Dados sobre o fogo Não houve fogo 10. Aspectos de sobrevivência e/ou abandono da aeronave Todos os ocupantes abandonaram a aeronave através das portas, via escorregadeiras infláveis, por ambos os lados da aeronave. Dois passageiros sofreram ferimentos leves no processo de evacuação. 11. Gravadores de Vôo Os gravadores de vôo, Flight Data Recorder (FDR) e Cockpit Voice Recorder (CVR) funcionaram satisfatoriamente. As leituras do FDR demonstraram que, do momento do bloqueio até a MDA do procedimento, a aeronave atravessou turbulência acentuada. 5

6 Próximo ao momento do toque, a velocidade indicada variou entre 130 e 115 nós e a velocidade vertical de descida chegou a um pico de 1500 pés por minuto. O ângulo de inclinação lateral variou de 10 graus de asa direita baixa (aos 14 h 06 min 00 seg Z) para 21 graus de asa esquerda baixa (14 h 06 min 15 s Z). No momento do toque, o ângulo de inclinação lateral estava em uma faixa de variação de 5 graus de um lado para o outro. O CVR da aeronave registrou o diálogo entre os dois pilotos, resumindo-se a conversação nos seguintes tópicos: O instrutor questionou sobre a realização ou não de certos exercícios por parte do aluno. O instrutor efetuou, de maneira informal, inúmeros comentários sobre o desempenho do aluno. O instrutor insinuou ao aluno a possibilidade do mesmo não ser liberado para o cheque de comandante. O CVR não registrou o briefing de descida. Os tripulantes alegaram tê-lo realizado fora do período coberto pelo equipamento (últimos trinta minutos de vôo). O instrutor discordou dos procedimentos realizados pelo aluno na fase de descida. O aluno pouco se expressou, limitando-se, na maior parte do tempo, a ouvir o instrutor. Quando se expressava, à semelhança do instrutor, tendia a proferir sentenças não conclusivas. O aluno ofereceu informações a respeito da VDP (visual decision point), que é baseado em informações do procedimento VOR/DME, inoperante naquele momento. Ato contínuo, foi contestado pelo instrutor, que salientou a inoperância do DME. O aluno reafirmou o procedimento quanto à VDP e não mais foi contestado pelo instrutor. Após o bloqueio do NDB, o instrutor questionou sobre a velocidade a ser mantida com flap 1, sugerindo a ocorrência de um desvio. Não ficou registrado o callout previsto para a situação. Na final do procedimento JULIET 1 o instrutor manifestou por cinco vezes discordâncias sobre o rumo mantido pelo aluno e as correções realizadas para a manutenção do QDM previsto (154º). Neste segmento, o FDR registrou maiores desvios do QDM, justamente após as correções do aluno. Uma das intervenções verbais do instrutor sugeriu que o mesmo estivesse ciente da atuação conflituosa do aluno. Não houve registro, por parte do instrutor, da correção a ser realizada. O instrutor insinuou por duas vezes que não obteriam condições de prosseguir no procedimento. Na sequência, o instrutor sugeriu estar começando a obter referências visuais com o solo ao asseverar por três vezes que o aluno não subisse. Apesar de não aplicável, o aluno manifestou ao instrutor a passagem pela VDP. 6

7 7 PP-CJN 16 SET 2001 Na curta final, o instrutor informou que estava assumindo o comando da aeronave para não perder o procedimento. O aluno sugeriu por duas vezes que o instrutor arremetesse. Do segmento pouco antes do bloqueio até o acidente, não houve registro dos callouts padronizados pelo MGO da empresa. 12. Aspectos operacionais A tripulação apresentou-se no Despacho Operacional de Guarulhos, às 08:15 h do dia 16 SET 2001 para realizar o vôo RG O horário previsto para decolagem de Guarulhos não foi cumprido, devido ao aeródromo de Goiânia se encontrar fechado devido a condições meteorológicas adversas. Com isso, a decolagem ocorreu com um atraso de cerca de 25 minutos. Foi definido que o aluno operaria como Operating Pilot (OP) Pilot Flying (PF) enquanto o instrutor, como Monitoring Piot (MP)/Pilot Not Flying (PNF) O Comandante do PP-CJN iniciou suas atribuições como instrutor na empresa, sem possuir o Curso de Técnicas de Instrução no Vôo (CTI-VRG), o qual realizou somente um ano e cinco meses após haver começado a desempenhar tal função. O item do Manual de Operações de Vôo (MOV) da empresa, dispunha que tanto o Curso CTI-VRG, quanto o curso de CRM eram parâmetros mínimos para o exercício de tais atividades. O instrutor realizou o Curso de Técnicas de Instrução (CTI-VRG) no período de 14 AGO 2001 a 17 AGO O primeiro vôo de instrução do respectivo instrutor com este aluno, ocorreu no dia 19 AGO 2001, dois dias após a conclusão do CTI-VRG. Em razão de erros cometidos pelo aluno e da inconstância de desempenho, tanto naquela etapa, quanto em anteriores, o instrutor dirigiu extensos comentários sobre os mesmos ao aluno, quando em rota e na descida. Conforme o CVR, não foram registrados diversos callouts padronizados, bem como o briefing de descida (MOV cap 5, item 2.21). Os pilotos relataram haver realizado o briefing de descida em período não coberto pela gravação. Os comentários sobre o desempenho do aluno foram permeados de uma grande quantidade de frases inconclusas. O aluno havia apresentado dificuldades na avaliação inicial em simulador. O piloto em instrução de comando havia voado em aeronave MD-11 por 06 anos e anteriormente a esta, o B-767 por 03 anos. O aeródromo estava aberto somente para operação IFR. Devido à indisponibilidade do auxílio VOR o procedimento realizado em SBGO foi o Juliet1(NDB). Conforme o CVR, aluno demonstrou não ter conhecimento da indisponibilidade do DME associado ao VOR daquela localidade. O aluno manteve parte de sua atenção voltada ao estabelecimento e acompanhamento do VDP (Visual Decision Point), que era irrelevante no momento, uma vez que o aeródromo não operava com o procedimento VOR/DME. Houve dificuldade do aluno em ajustar-se ao QDM previsto da aproximação final do procedimento Juliet 1 (154º). Os dados do FDR sugeriram correções invertidas. O instrutor estava ciente dessa discrepância e suas intervenções verbais não surtiram o efeito esperado.

8 Próximo ao toque, a aeronave se encontrava numa aproximação não estabilizada, conforme dados do FDR. O piloto em instrução sugeriu a arremetida. Não foi executado o procedimento de arremetida, preconizado para o caso de aproximação não estabilizada (MOV cap. 5, e ). O avistamento da pista deu-se pelo instrutor, que anteriormente alertara o aluno por três vezes para que não subisse. O instrutor decidiu prosseguir para o pouso, assumindo os comandos da aeronave para não perder o procedimento (conforme dados do CVR), após ter obtido contato visual com a pista sob condições de visibilidade restrita e fora do QDM da aproximação final. No momento do toque, o ângulo de inclinação lateral estava em uma faixa de variação de 5 graus de um lado para o outro. Em que pese o vento calmo, o toque deu-se com a aeronave desalinhada cerca de nove graus à esquerda do eixo longitudinal da pista. Não houve evidências de frenagem ou uso do reversor. 13. Aspectos humanos a. Fisiológico Não foram encontrados indícios de alterações de ordem fisiológica relevantes para o acidente. b. Psicológico Os dois tripulantes estavam em condições psicológicas adequadas para o vôo, descansados e motivados para as tarefas aéreas, durante a instrução. O instrutor (MP) pode ter comprometido seu processo decisório por influência de fatores externos que geraram ansiedade e tensão, principalmente nos processos dinâmicos da personalidade ligados à segurança e preservação de sua posição como checador-instrutor. Nesta situação, segundo informações, procurava atuar mostrando predomínio e ascendência sobre os pilotos em instrução, talvez como uma forma de proteção e fortalecimento de sua posição na operadora, como pessoa pronta para evoluir e contribuir na melhoria da instrução aérea. Seus comentários em rota a respeito do desempenho do aluno assemelharamse a um debriefing informal, deixando transparecer uma latente insegurança em enquadrar o aluno conforme o desempenho apresentado, transferindo esta insegurança para o último. Durante a entrevista demonstrou ter certa ascendência sobre o PF, mesmo sendo aquele um Comandante em Instrução com horas de vôo. Já o aluno (PF) apresentou traços de sensibilidade e timidez, com traços de tensão e ansiedade, procurando permanentes controles para seu comportamento operante. No vôo, procurou atender não somente às demandas de um vôo instrução, mas também às expectativas particulares de um instrutor com personalidade forte, o que pode ter influído em suas respostas psicomotoras. As dificuldades de adaptação a um novo equipamento podem ter afetado a auto-confiança do aluno. 8

9 Podemos formular uma hipótese de falha ativa do Instrutor na decisão de não arremeter, na efetividade do real avistamento da pista, na atitude de assumir os comandos fora da temporalidade adequada e da não-assertividade, permitindo que os erros cumulativos resultassem numa aproximação não estabilizada. 14. Aspectos ergonômicos Nada a relatar 15. Informações adicionais Nada a relatar IV. ANÁLISE A tripulação envolvida nesta ocorrência apresentou-se no Despacho Operacional de Guarulhos, às 08:15 local do dia 16 SET 2001 para realizar o vôo RG Os tripulantes estavam com seus Certificados de Capacidade Física (CCF) e Habilitação Técnica válidos e portanto, devidamente qualificados para a etapa a ser executada. Era a primeira decolagem do dia e estavam repousados. Não foram verificados indícios ou fatos no fator humano que pudessem contribuir para a redução de desempenho em vôo. A experiência dos pilotos, no que se referente às respectivas atuações como instrutor e aluno era adequada para a realização da etapa, permitindo, em tese, uma segura operação da aeronave. O vôo fazia parte da instrução para comando do aluno. Sendo assim, o mesmo encontrava-se no posto da esquerda, atuando nos comandos de vôo da aeronave na função de Operating Pilot (OP)/Pilot Flying (PF), enquanto o instrutor voava como Monitoring Pilot (MP)/Pilot Not Flying (PNF), no posto da direita, instruindo e assessorando o aluno. Após a leitura do METAR e do NOTAM, verificaram que o aeródromo de Goiânia estava fechado devido a condições meteorológicas adversas. Resolveram seguir para a aeronave, a fim de aguardar a melhoria do tempo enquanto faziam os preparativos do equipamento. Isso resultou num atraso de cerca de 25 min em relação ao previsto para a decolagem. Em rota, o vôo transcorreu sem anormalidades, a não ser os extensos comentários inconclusos do instrutor a respeito do desempenho do aluno, naquela e em outras etapas em que voaram juntos. A loquacidade do instrutor aparentemente ocultava sua insegurança em enquadrar adequadamente o desempenho anterior do aluno nas fichas de vôo. Em um dado momento, o Instrutor dá a entender que o Aluno não seria liberado para o Cheque para Comandante, pois não atingira a proficiência necessária. Quando a aproximadamente 170 NM de Goiânia contataram o Controle Anápolis, recebendo a informação atualizada do METAR, bem como da indisponibilidade do equipamento VOR/DME, que não constava do NOTAM consultado, uma vez que aquele auxílio fora desativado para reparos quando já se encontravam em rota. Segundo declarações dos tripulantes, quando a aproximadamente 50 NM para a descida, efetuaram o briefing de descida. Não houve o registro desse procedimento no CVR, não sendo possível, portanto, avaliar a extensão dos comentários efetuados. Antes do início da descida, já fora informado pelo controle que o procedimento utilizado seria o Juliet 1 (NDB). As mensagens bilaterais entre os órgãos de controle e a aeronave foram feitas dentro do padrão estabelecido e de forma satisfatória. 9

10 Tanto uma descida VOR/DME, quanto uma por NDB são consideradas como de nãoprecisão. No entanto, uma descida VOR, ainda mais secundada por um DME, oferece melhores condições de gerenciamento e acuracidade dos sinais recebidos, permitindo prosseguir até uma altitude de decisão mais baixa que num procedimento NDB. Em SBGO, o procedimento VOR/DME permitia uma altura de decisão de 600 ft, enquanto que no procedimento NDB tal altura passava para 700 ft. De qualquer modo, as condições meteorológicas reinantes apresentavam um teto estimado de 800 ft, o que, em tese, permitiria um avistamento da pista antes que se chegasse à altura de decisão, independente do procedimento. No entanto, dentre todos os tipos de descida por instrumento, uma descida NDB é a que oferece a menor consciência situacional das trajetórias vertical e horizontal, o que demanda maior proficiência e coordenação dos tripulantes. Paradoxalmente, tal tipo de descida era pouco utilizada pela aviação regular, uma vez que os principais destinos tendiam a ser cobertos por procedimentos de descida mais precisos. É consistente a hipótese de que os comentários, fora do tempo adequado, proferidos pelo instrutor possam ter afetado o desempenho do co-piloto, somando-se às dificuldades de adaptação a um novo equipamento, haja vista ter voado até então, a aeronave MD-11 por 06 anos e anteriormente a esta, o B-767 por 03 anos. Acrescente-se a este fato, a mudança total de filosofia de cabine. O MD-11 conta primariamente com EFIS (Electronic Flight Information System), enquanto que no B os instrumentos são analógicos. A transição de sistemas mais automatizados para outros mais convencionais necessita de um cuidadoso acompanhamento. A adaptação a uma cabine analógica, somado às características inerentes a um procedimento de não-precisão (NDB), além do fato de o aluno operar até então, uma aeronave com alta freqüência de vôos ao exterior, onde praticamente não existiam mais procedimentos de não-precisão, poderiam explicar seu baixo rendimento global na instrução e o acúmulo de carga de trabalho. Apesar do vôo, até este ponto, ter transcorrido sem problemas, conforme a análise do CVR, verificou-se que o instrutor, em razão da repetição de erros e da inconstância de desempenho apresentado pelo aluno, dirigiu constantemente sua atenção para revisar todos os procedimentos efetuados pelo mesmo. Isto levou a uma inadequada interação entre os pilotos, interferindo no adequado cumprimento da rotina operacional da companhia, já que ficou evidente que deixaram de ser executados diversos callouts, bem como um brifim de descida adequado. O instrutor realizou o Curso de Técnicas de Instrução (CTI-VRG) no período de 14 AGO 2001 a 17 AGO O primeiro vôo de instrução do respectivo instrutor com este aluno, ocorreu no dia 19 AGO 2001, dois dias após a conclusão do CTI-VRG. Foi estabelecido que houve pouco tempo de assimilação dos conhecimentos recém-adquiridos, o que influenciou qualitativamente seu desempenho. Mais ainda, foi apurado que o mesmo ministrou instrução por um ano e cinco meses sem possuir os conhecimentos formais oferecidos por aquele curso, o que pode tê-lo levado a assimilar conceitos e vícios não desejados, sem contar que isso contrariava frontalmente o Manual de Operações de Vôo (MOV) da empresa. Como reforço, foi evidenciado que alguns procedimentos a serem realizados não foram sedimentados pelo aluno, pois o instrutor discordou de procedimentos e correções que seriam adotados pelo mesmo. Os procedimentos já deveriam estar estabelecidos e detalhados no brifim de descida, pois se tratava de uma descida lfr para o destino. Seria aceitável a realização de ajustes, observações sobre correções, e pequenas alterações se houvesse alguma mudança significativa do planejamento definido, o que não ocorrreu. 10

11 Também foi percebido que os órgãos de controle passaram diversas informações e diretivas à tripulação, que foram prontamente cumpridas, mas não passaram por um processo de discussão entre os tripulantes, que não checaram entre si as modificações nos parâmetros de vôo (callouts). Como exemplo, a insistência do aluno em informar e monitorar o VDP (Visual Decision Point) pode indicar que o mesmo não atentara anteriormente que o procedimento havia mudado para o Juliet 1 - que não permitiria o cálculo da VDP - talvez por voltar sua atenção para os comentários do instrutor. Uma vez no bloqueio, era de se esperar que a comunicação entre os tripulantes ficasse focada somente no procedimento, tal qual previsto no MOV. No entanto, o instrutor consumiu boa parte do afastamento com comentários acerca do desempenho do aluno naquele bloqueio. Mais ainda, ao enquadrar a final, o aluno claramente aumentou o desvio do curso previsto por efetuar correções de QDM ao contrário, o que levantou dúvidas sobre sua proficiência em realizar correções de QDM e QDR, mais comuns de serem efetuadas no Brasil que no exterior. O instrutor prontamente percebeu o erro, mas seus comentários foram incompletos e ineficazes para que o aluno reagisse. O instrutor deveria ter assumido os comandos para acertar previamente o QDM ou passar uma diretiva nesse sentido para o aluno. O que se viu, foi que a aeronave colocou-se fora do curso de uma maneira que somente o instrutor, que estava à direita, conseguiu visualizar a pista. Anteriormente, alertara o aluno por três vezes para que não subisse, a partir da MDA. Isso denotou que o avistamento da pista deu-se além do limite razoável para prosseguir na aproximação. O toque deu-se na faixa dos 500 m a partir da cabeceira, o que denotou a alta razão de descida empregada pelo instrutor para, em suas palavras não perder o procedimento. O fato da aeronave tocar o solo desalinhada 09 graus com o eixo longitudinal da pista, continuando o deslocamento em linha reta, foi mais um indicativo da tentativa tardia do instrutor em controlar uma aeronave que já se encontrava bem além de sua proficiência em retomar o controle. Próximo do toque o aluno sugeriu a arremetida, por duas vezes, sem a assertividade necessária. Isso sugere que não houve uma aplicação das noções de CRM (Cockpit Resource Management). Dessa forma, não foi de estranhar que o aluno, tão experiente quanto o instrutor, adotasse uma atitude passiva em relação ao que ocorria. Com certeza, seu desconforto com a situação deve ter sido acentuado. Segundo as técnicas de CRM, tal acidente poderia ter sido cabalmente evitado se fosse realizada uma arremetida no ar, que poderia ser efetivada por qualquer dos tripulantes. Dessa forma, não foi executado o procedimento de arremetida, preconizado para o caso de aproximação não estabilizada (MOV cap. 5, e ), e também, não foi observado o conceito de Dark & Quiet estendido, previsto para as fases criticas de vôo, quando deveria ser restringida a conversação ao estritamente necessário para a condução da operação, observando os callouts padronizados.(mov cap 5, item 2.21). Concluindo, o acidente decorreu de uma aproximação não-estabilizada, decorrente de uma técnica de instrução inadequada; da falta de proficiência na operação da aeronave e do não cumprimento de determinados procedimentos previstos no MOV da empresa. 11

12 V. CONCLUSÃO 1. Fatos: PP-CJN 16 SET 2001 a. o RG 2240 decolou de SBGR para SBGO às 11:45 Z, b. a aeronave estava com o Certificado de Matrícula e Aeronavegabilidade válidos; c. as Cadernetas de Célula e de Motor estavam atualizadas e corretas; d. o instrutor e piloto aluno eram habilitados e estavam em condições de realizar o tipo de vôo; e. a aeronave foi autorizada a realizar o procedimento Juliet 1 (NDB) em SBGO; f. no momento do acidente, o aeródromo operava IFR devido a condições meteorológicas adversas; g. o aluno estava aos comandos da aeronave; h. no segmento final do procedimento a aeronave divergiu do QDM previsto; i. após o MDA, a aeronave teve tendência a subir; j. o instrutor avistou a pista e assumiu os controles da aeronave, prosseguindo para o pouso; k. o posicionamento da aeronave no momento não permitia uma aproximação estabilizada e segura; l. a aeronave tocou a pista a 500 m da cabeceira, desalinhada 09 graus com o eixo longitudinal da pista, continuando seu deslocamento em linha reta e seguindo direto para a lateral esquerda, saindo da pista. Colidiu com duas caixas de captação de água pluvial, iniciando uma seqüência de danos; m. a aeronave sofreu danos que tornaram economicamente inviável sua recuperação; n. dois passageiros sofreram ferimentos leves no processo de evacuação; o. o instrutor designado encerrara o Curso de Técnicas de Instrução no Vôo dois dias antes do acidente; p. o aluno apresentara dificuldades na adaptação àquela aeronave; q. a didática empregada pelo instrutor não estava de acordo com a padronização estabelecida no curso específico aplicado pela empresa; r. houve uma inadequada Coordenação de Cabine, deixando de serem executados alguns callouts e não tendo sido realizado um brifim de descida adequado; s. não foi observado o conceito de Dark & Quiet estendido, previsto para as fases criticas de vôo, quando deveria ter sido restringida a conversação ao estritamente necessário para a condução da operação, observando os callouts padronizados; t. durante toda a fase de aproximação e pouso, o instrutor dirigiu sua atenção para revisar os procedimentos efetuados pelo aluno, em razão da repetição de erros do aluno e da inconstância de desempenho apresentado; 12

13 u. o instrutor assumiu a pilotagem em uma fase crítica do vôo (aproximação final após a MDA); e v. foi efetuada uma aproximação não estabilizada, em um procedimento de não precisão executado sob condições IMC. 2. Fatores contribuintes a. Fator Humano (1) Fisiológico - Não contribuiu. (2) Psicológico - Indeterminado Os comentários proferidos pelo instrutor, podem indicar uma insegurança em enquadrar oficialmente o desempenho do aluno. As dificuldades de adaptação a um novo equipamento podem ter afetado a auto-confiança do aluno. b. Fator Operacional (1) Aplicação dos comandos Contribuiu As correções aplicadas pelo aluno no procedimento não foram adequadas para a manutenção de uma final estabilizada. As correções aplicadas pelo instrutor, após assumir o controle da aeronave, não foram suficientes para corrigir as conseqüências de uma final não estabilizada. (2) Coordenação de cabine Contribuiu Pela inadequada comunicação entre os pilotos, interferindo no cumprimento da rotina operacional da companhia, o que acarretou na não execução de alguns callouts, bem como um brifim de descida adequado. Pela não observância do conceito de Dark & Quiet estendido, previsto para as fases críticas de vôo, quando deveria ser restringida a conversação ao estritamente necessário para a condução da operação, observando os callouts padronizados. (MOV cap 5, item 2.21). Pela inobservância do Manual de Operações de Vôo da companhia no que diz respeito à arremetida após uma aproximação não estabilizada. (3) Julgamento Contribuiu Pela não execução do procedimento de arremetida preconizado para o caso de aproximação não estabilizada (MOV cap. 5, e ). (4) Supervisão Contribuiu 13

14 Pela designação de um instrutor recém-habilitado na função para realizar um vôo com um aluno que havia apresentado dificuldades na adaptação à aeronave. VI. RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO Recomendação de Segurança, conforme definido na NSMA 3-9 de JAN 96, é o estabelecimento de uma ação ou conjunto de ações emitidas pelo Chefe do Estado-Maior da Aeronáutica, de CUMPRIMENTO OBRIGATÓRIO pelo órgão ao qual foi dirigida, em ação, prazo e responsabilidade nela estabelecidas. 1. A VARIG deverá de imediato: RSV (A) 47/A/06-CENIPA a) Divulgar os ensinamentos colhidos na presente investigação a todos os seus pilotos. RSV (A) 48/A/06-CENIPA b) Estabelecer critérios para que a Chefia de Equipamento acompanhe a instrução, conhecendo o potencial do instrutor e do aluno, e supervisione a contento, agindo prontamente no intuito de melhorar o processo ensino-aprendizagem. RSV (A) 49/A/06-CENIPA c) Enfatizar ao quadro de tripulantes técnicos a necessidade do fiel cumprimento do previsto no Capítulo 5 do Manual de Operações de Vôo, quanto a Callouts, Brifim de Descida e conceito Dark & Quiet estendido. RSV (A) 50/A/06-CENIPA d) Enfatizar ao quadro de tripulantes técnicos a necessidade do fiel cumprimento do previsto no Manual de Operações de Vôo da empresa. RSV (A) 51/A/06-CENIPA e) Implementar um programa de reciclagens para instrutores de vôo, abordando os ensinamentos contidos neste relatório. 2. A Varig deverá, no prazo de seis meses: RSV (A) 52/C/06-CENIPA a) Capacitar os instrutores, nos Cursos de Técnicas de Instrução (CTI-VRG), com técnicas pedagógicas abordando conceitos de CRM e de Treinamentos LOFT, enfatizando a importância da aplicação das habilidades de Comunicação na Coordenação de Cabine e nos Brifim e Debrifim do Vôo de Instrução. RSV (A) 53/C/06-CENIPA b) Incluir, no seu programa de treinamento, dispositivos que permitam uma adequada adaptação ao vôo em aeronaves que operam com sistemas análogos, dirigidos aos pilotos que tenham voado aeronaves equipadas com EFIS. 14

15 RSV (A) 54/C/06-CENIPA PP-CJN 16 SET 2001 c) Através da sua gerência de treinamento, com base nos ensinamentos colhidos na presente investigação, orientar os seus instrutores quanto aos cuidados que deverão ser adotados na instrução de pilotos em aeronaves equipadas com sistemas análogos oriundos da operação em aeronaves com EFIS, através de mecanismos que estabeleçam a comunicação / entendimento adequados durante a instrução, bem como a proficiência dos procedimentos básicos inerentes ao vôo dito analógico, tais como mudanças de QDM/QDR e os aspectos relacionados com a doutrina de cabine e callout. 3. O DAC deverá, de imediato: RSV (A) 55/A/06-CENIPA Divulgar o presente relatório a todas as empresas aéreas operadoras do RBHA 121, que deverão explorar junto aos seus pilotos os ensinamentos colhidos. 4. O CENIPA deverá, de imediato: RSV (A) 56/A/06-CENIPA Divulgar o presente relatório ao GABAER, 5ª FAE e DECEA, a fim de que sejam explorados os ensinamentos colhidos junto às UAe subordinadas Em 10 / 03 /