PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA COMO PROPOR AÇÕES JUDICIAIS CONTRA PLANOS DE SAÚDE

Transcrição

1 COMO PROPOR AÇÕES JUDICIAIS CONTRA PLANOS DE SAÚDE

2 Lei n , de 03 de junho de 1998 Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde

3 1. Conceito de plano privado de assistência à saúde Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. (Art. 1º, inc. I)

4 2. Conceito de operadora de plano de saúde Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato, de que trata o inciso I deste artigo. (Art. 1º, inc. II)

5 3. Conceito de carteira Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em que qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o 1º deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos. (Art. 1º, inc. III)

6 A Lei n /98 inclui as cooperativas que operam os produtos de que tratam o inciso I, 1º do artigo 1º da mencionada lei, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.

7 ADMINISTRADORAS São as empresas que administram planos ou serviços de assistência à saúde, sendo que, no caso de administração de planos, são financiadas por operadora, não assumem o risco decorrente da operação desses planos e não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos.

8 COOPERATIVAS MÉDICAS São as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei n , de 16 de dezembro de 1971, que operam planos privados de assistência à saúde.

9 AUTOGESTÃO É o sistema fechado com público específico, vinculado a entidades, públicas ou privadas, podendo ter personalidade jurídica própria ou operar a assistência à saúde por meio de órgão interno daquelas. A autogestão em assistência à saúde é o sistema no qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, reduzindo os gastos decorrentes com a intermediação das empresas de plano de saúde do mercado.

10 MEDICINA EM GRUPO Operam na modalidade medicina de grupo as empresas que oferecem planos de saúde, abertamente, no mercado, prestando serviços médicos em unidades próprias, em que os profissionais de saúde são empregados da empresa de medicina em grupo, ou através de unidades credenciadas por esta.

11 Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta lei, exceto:

12 PLANO-REFERÊNCIA O plano-referência define a cobertura mínima exigida pelos contratos de planos de saúde.

13 CASE Paciente necessita de tratamento com droga experimental. O plano de saúde se nega a conceder-lhe o tratamento com base no art. 10, inc. I, da Lei n /98. Há de se considerar que o plano cobre o tratamento da paciente. Como advogado da paciente, proponha a ação adequada para obter o tratamento desejado.

14 AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente. 2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia a autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médico que assiste o paciente. Precedentes. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. AgRg no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº RO (2011/ )

15 Art. 10, inciso II: procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

16 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes. AgRg no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº SP (2012/ )

17 AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ALEGAÇÃO DE VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DO CDC. ENTENDIMENTO DO STJ. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. DISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Não há violação do art. 535 do CPC se o tribunal de origem motivou adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entendeu cabível à hipótese. 2. É firme a jurisprudência desta Corte de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. 3. Não é possível a exclusão de cobertura relativa à prótese diretamente ligada ao procedimento cirúrgico a que se submete o beneficiário do plano de saúde. 4. Reconhecida a sucumbência recíproca pelo tribunal de origem, a proporção fixada para condenação dos honorários advocatícios não pode ser revista em sede especial ante o óbice da Súmula nº 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido. AgRg no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº SP (2012/ ) RELATOR :

18 Paciente necessita de cirurgia bariátrica. O plano de saúde é obrigado a cobrir a retirada de tecido epitelial? Por quê?

19 "[...] o Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU, regulamentando o art. 10 da Lei n.º 9.656/98, explicitou os procedimentos que podem ser licitamente excluídos da cobertura securitária. - Resolução n.º 10/98, art. 5º, único, alínea 'a': Parágrafo único. Para fins de aplicação do art. 10 da Lei n /98, consideram-se excluídos: a) tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; (REsp SC, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2012, DJe 10/12/2012)

20 AGRAVO REGIMENTAL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TECIDO EPITELIAL APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTE- SEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE, ESTE INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO LEGAL - ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL PROCEDIMENTO - AFASTAMENTO - NECESSIDADE - COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DAOBESIDADE - PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL - NECESSIDADE - RECURSO IMPROVIDO. AgRg no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº MG (2011/ )

21 Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo (Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento)

22 III inseminação artificial PORTARIA Nº 426/GM - 22 de março de Institui, no âmbito do SUS, a Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida e dá outras providências.

23 IV tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; RESOLUÇÃO CFM Nº 2.113/2014 (Publicada no D.O.U., 16 de dezembro de 2014, seção I, p. 183) Aprova o uso compassivo do canabidiol para o tratamento de epilepsias da criança e do adolescente refratárias aos tratamentos convencionais.

24 VI fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade de assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

25 VII fornecimento de prótese, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

26 Observação: Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do 1º do art. 1º desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

27 Doença pré-existente Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.

28 Doença preexistente 1. Como o STJ trata a caracterização da doença preexistente para não tutelar o direito do beneficiário?

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30 Com efeito, como consignado na decisão agravada, a jurisprudência desta Corte Superior é firme no sentido de que a não realização de exames prévios de admissibilidade do contratante ao plano de seguro implica, em princípio, a assunção do risco pela seguradora e, consequentemente, sua responsabilização por eventual sinistro.

31 Logo, não pode a seguradora - que não exigiu exames médicos previamente à contratação - descumprir a obrigação indenizatória sob a alegação de que houve omissão de informações pelo segurado quanto à doença preexistente, salvo quando restar comprovado que ele agiu de má-fé, ou seja, com o propósito deliberado de macular o contrato, sonegando ou alterando informações relevantes a respeito do seu estado de saúde e induzindo a seguradora a erro com o intuito de locupletar-se ilicitamente.

32 A doença preexistente pode ser oposta pela seguradora ao segurado quando houver prévio exame médico ou prova inequívoca da má-fé do segurado. Precedentes específicos.

33 O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

34 Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo (Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento)

35 O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais, sic (Súmula nº 100 do TJSP).

36 SÚMULA N. 302 STJ É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

37 DIREITO MÉDICO E DA SAÚDE E O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Art. 6º São direitos básicos do consumidor: III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;

38 RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. ERRO MÉDICO. ART. 14 DO CDC. CIRURGIA PLÁSTICA. OBRIGAÇÃO DE RESULTADO. CASO FORTUITO. EXCLUDENTE DE RESPONSABILIDADE. 1. Os procedimentos cirúrgicos de fins meramente estéticos caracterizam verdadeira obrigação de resultado, pois neles o cirurgião assume verdadeiro compromisso pelo efeito embelezador prometido.

39 2. Nas obrigações de resultado, a responsabilidade do profissional da medicina permanece subjetiva. Cumpre ao médico, contudo, demonstrar que os eventos danosos decorreram de fatores externos e alheios à sua atuação durante a cirurgia. 3. Apesar de não prevista expressamente no CDC, a eximente de caso fortuito possui força liberatória e exclui a responsabilidade do cirurgião plástico, pois rompe o nexo de causalidade entre o dano apontado pelo paciente e o serviço prestado pelo profissional.

40 4. Age com cautela e conforme os ditames da boa-fé objetiva o médico que colhe a assinatura do paciente em termo de consentimento informado, de maneira a alertá-lo acerca de eventuais problemas que possam surgir durante o pósoperatório. RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. RECURSO ESPECIAL Nº MG (2010/ )

41 IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços; Art. 17 da Lei de junho de 1998 Descredenciamento de clínica médica

42 DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA NO CURSO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO, SEM SUBSTITUIÇÃO POR ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EQUIVALENTE. IMPOSSIBILIDADE. PRÁTICA ABUSIVA. ART. 17 DA LEI 9.656/ O caput do art. 17 da Lei 9.656/98 garante aos consumidores de planos de saúde a manutenção da rede de profissionais, hospitais e laboratórios credenciados ou referenciados pela operadora ao longo da vigência dos contratos.

43 2. Nas hipóteses de descredenciamento de clínica, hospital ou profissional anteriormente autorizados, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a manter uma rede de estabelecimentos conveniados compatível com os serviços contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele encontrado no estabelecimento de saúde que foi descredenciado. Art. 17, 1º, da Lei 9.656/98.

44 3. O descredenciamento de estabelecimento de saúde efetuado sem a observância dos requisitos legalmente previstos configura prática abusiva e atenta contra o princípio da boa-fé objetiva que deve guiar a elaboração e a execução de todos os contratos. O consumidor não é obrigado a tolerar a diminuição da qualidade dos serviços contratados e não deve ver frustrada sua legítima expectativa de poder contar, em caso de necessidade, com os serviços colocados à sua disposição no momento da celebração do contrato de assistência médica. 4. Recurso especial conhecido e provido. RECURSO ESPECIAL Nº SP (2009/ )

45 Dano moral no Código de Defesa do Consumidor Art. 6º, incisos VI e VII VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; VII - o acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteção Jurídica, administrativa e técnica aos necessitados;

46 DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECUSA DE CLÍNICA CONVENIADA A PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR EXAMES RADIOLÓGICOS. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. VÍTIMA MENOR. IRRELEVÂNCIA. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. - A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Precedentes

47 - As crianças, mesmo da mais tenra idade, fazem jus à proteção irrestrita dos direitos da personalidade, entre os quais se inclui o direito à integridade mental, assegurada a indenização pelo dano moral decorrente de sua violação, nos termos dos arts. 5º, X, in fine, da CF e 12, caput, do CC/02. Mesmo quando o prejuízo impingido ao menor decorre de uma relação de consumo, o CDC, em seu art. 6º, VI, assegura a efetiva reparação do dano, sem fazer qualquer distinção quanto à condição do consumidor, notadamente sua idade. Ao contrário, o art. 7º da Lei nº 8.078/90 fixa o chamado diálogo de fontes, segundo o qual sempre que uma lei garantir algum direito para o consumidor, ela poderá se somar ao microssistema do CDC, incorporando-se na tutela especial e tendo a mesma preferência no trato da relação de consumo.

48 - Ainda que tenha uma percepção diferente do mundo e uma maneira peculiar de se expressar, a criança não permanece alheia à realidade que a cerca, estando igualmente sujeita a sentimentos como o medo, a aflição e a angústia. - Na hipótese específica dos autos, não cabe dúvida de que a recorrente, então com apenas três anos de idade, foi submetida a elevada carga emocional. Mesmo sem noção exata do que se passava, é certo que percebeu e compartilhou da agonia de sua mãe tentando, por diversas vezes, sem êxito, conseguir que sua filha fosse atendida por clínica credenciada ao seu plano de saúde, que reiteradas vezes se recusou a realizar os exames que ofereceriam um diagnóstico preciso da doença que acometia a criança. Recurso especial provido. RECURSO ESPECIAL Nº RJ (2008/ )

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