Venlafaxina no tratamento do transtorno do pânico: relato de caso

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1 Venlafaxina no tratamento do transtorno do pânico: relato de caso Antonio Egidio Nardi Material de distribuição exclusiva à classe médica CASO CLINICO 2.indd :04:17

2 Venlafaxina no tratamento do transtorno do pânico: relato de caso Antonio Egidio Nardi Livre-docente e professor associado do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FMUFRJ) CRM Identificação: M, 28 anos de idade, sexo masculino, solteiro, professor universitário, natural de Minas Gerais. Queixa principal: Tenho crises de ansiedade e minha vida está paralisada. História clínica: Paciente relata que sempre foi uma pessoa ansiosa, mas administrava bem sua vida e seus compromissos. Entretanto, há seis meses, durante o sono noturno, acordou sentindo-se extremamente mal, com sensação grave de falta de ar, sensação de morte iminente e vários outros sintomas associados. Foi um mal-estar diferente de tudo que já tinha sentido antes. Percebeu claramente que estava tendo um infarto e morreria. Os sintomas iniciaram-se abruptamente e, além dos sintomas citados, o paciente apresentou enjoo, taquicardia, dor precordial, sudorese excessiva e, aos poucos, apareceram ondas de frio e parestesias. Foi levado pela namorada a um pronto-socorro. O quadro durou 25 minutos e, ao chegar ao pronto-socorro, os sintomas já tinham praticamente desaparecido. Mas a preocupação com o estado de saúde permaneceu. Depois de ser examinado, foram solicitados vários exames que tiveram resultados normais, e o paciente foi encaminhado a um clínico geral. Sentia-se muito mal frequentemente, com sensação de morte, e corria para uma emergência médica. As crises continuaram, duas ou três por semana, agora apenas quando acordado. Além de sempre estar temeroso de quando passaria mal novamente, começou a evitar situações em que um ataque de pânico tivesse maior chance de ocorrer segundo seu entendimento; como lugares fechados, multidões e túneis. Dizia que caso viesse a se sentir mal em um lugar de difícil saída, não teria socorro, porque impossibilitaria a chegada rápida de uma ambulância. A família observou que M deixou de ser uma pessoa independente e começou a falar excessivamente de doenças e fobias. Situações cotidianas, como ir ao trabalho, passar em túneis, pegar trânsito congestionado e andar de elevador tornaram-se verdadeiros pavores. Começou a andar sempre com alguém. Nos meses seguintes, as crises tornaram-se frequentes e a preocupação de ter uma doença grave e de morrer de repente estavam sempre presentes. Como a limitação cada vez se ampliava e as crises de ansiedade não melhoravam, foi a um clínico geral que, após alguns exames, confirmou que os episódios de mal-estar eram ataques de pânico e encaminhou o paciente ao Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. No Instituto de Psiquiatria, após anamnese e alguns exames complementares, foi feito o diagnóstico de transtorno do pânico com agorafobia moderada. Foi medicado com venlafaxina de liberação prolongada, 37,5 mg/dia, e encaminhado para psicoterapia cognitivo-comportamental. Orientamos o paciente a aumentar a venlafaxina para 75 mg após quatro dias. Exames físico e complementares: O primeiro ataque de pânico foi durante o sono, inesperado e espontâneo. Após algumas semanas começou a ter ataques de pânico durante o dia, quando acordado. Nos ataques apresentava sempre: náusea, taquicardia, dor precordial, sudorese excessiva, ondas de frio, parestesias e sensações de desmaio e morte iminente. Desenvolveu agorafobia e pensamentos hipocondríacos. A agorafobia em relação ao transtorno do pânico refere-se ao medo de passar mal um ataque de pânico e não ter socorro imediato. Assim, o paciente começou a evitar lugares fechados, de difícil socorro ou sair sozinho. Ideias hipocondríacas se desenvolveram conjuntamente, com medo de ter uma doença grave e não ser diagnosticada corretamente ou a tempo. Prestava grande atenção a seu corpo; qualquer manifestação normal era tomada com alarme, por exemplo, o medo de medicamentos foi agravando-se. O diagnóstico de transtorno do pânico é feito com base no exame clínico do paciente: os sintomas referidos e a história pessoal e familiar são as principais fontes de informação que permitem ao médico experiente firmar o diagnóstico. Apesar de toda a evolução, não existem exames laboratoriais ou complementares que possam dar o diagnóstico de transtorno do pânico. Os exames sangue, urina, tomografia, ressonância magnética, eletroencefalograma etc. são necessários para diferenciar o transtorno do pânico de outras doenças. Portanto, a pesquisa dos sintomas é a chave para o diagnóstico correto, e a informação da população sobre estes é importante para conscientizar os pacientes da necessidade de se buscar auxílio médico. Antecedentes pessoais: M diz sempre ter sido uma pessoa saudável, sem problemas clínicos. Não há história de abuso de drogas ou cirurgias. Não faz uso de outros medicamentos. Antecedentes familiares: A mãe do paciente já apresentou episódios depressivos graves e é tratada por um especialista. Refere um irmão mais velho como ansioso e fóbico para várias situações, mas nunca fez tratamento psiquiátrico. Um primo apresentou quadro compatível com transtorno do pânico, fez tratamento psiquiátrico e está bem atualmente. Hipótese diagnóstica: Transtorno do pânico com agorafobia (DSM-IV-TR). Tratamento e evolução: Inicialmente devemos tranquilizar o paciente a respeito de seu quadro clínico, tanto da depressão quanto do transtorno do pânico. No caso do transtorno do pânico, devemos descartar a ocorrência de doen ças graves, como infarto do miocárdio ou acidente vascular CASO CLINICO 2.indd :04:20

3 encefálico, sempre temidas pelos pacientes e familiares. A orientação psicopedagógica é fundamental e pode atenuar o desenvolvimento ou o agravamento de comportamentos depressivos e fóbicos. Devemos ainda avaliar síndromes concomitantes, principalmente as mais frequentes, como a distimia. O risco de suicídio e o uso de drogas também devem ser pesquisados. Orientamos os pacientes que a associação de psicoterapia cognitivo-comportamental e psicofarmacoterapia é mais eficaz que apenas uma modalidade de tratamento isolada. Deve-se iniciar o uso de medicamento eficaz e seguro que alivie os sintomas. Assim, a prescrição de um antidepressivo para o paciente é fundamental e deve ser um antidepressivo que seja igualmente eficaz na depressão e no transtorno do pânico. Decidimos por iniciar o tratamento com a venlafaxina, um antidepressivo de ação dupla bloqueador da recaptação de serotonina e noradrenalina. Uma opção eficaz e segura nos transtornos da ansiedade e da depressão. Acompanhamento e evolução do quadro: Apesar de ter interrompido sua atividade laborativa na última semana, o paciente mantinha-se ativo e mostrava-se preocupado em utilizar algum medicamento que pudesse causar efeitos colaterais desagradáveis. Cada paciente deve ter um estudo cuidadoso de qual o melhor esquema para seu caso. Optamos por iniciar o tratamento com a venlafaxina em virtude de sua eficácia terapêutica no transtorno do pânico. Seus efeitos adversos são brandos, e a adaptação do paciente é, em geral, bastante boa. Após a primeira semana: O paciente apresentava leve melhora do quadro ansioso. O sono estava mais regular, a disposição física melhor, e os ataques de pânico diminuíram de frequência e intensidade. O paciente estava mais confiante no tratamento e seguro da opção pela venlafaxina. Nessa semana teve um ataque de pânico situacional leve. As fobias estavam inalteradas. O paciente, entretanto, encontrava-se mais otimista já que o diagnóstico e a demonstração de compreensão de seu quadro pela equipe lhe traziam confiança. Não se queixava de efeitos adversos. A dose foi aumentada para 150 mg/dia. Após a segunda semana: O paciente apresentava-se bem, um ataque de pânico leve no período. Retornou ao trabalho. Apresentou um episódio de esquiva agorafóbica em situação considerada de fobia moderada. Isso demonstrou que o paciente começava a sentir-se mais confiante, com o nível de ansiedade basal mais brando. A dose da medicação foi aumentada para 225 mg/dia. Não se queixava de efeitos adversos. Após a oitava semana: Os ataques de pânico já tinham desaparecido desde a terceira semana. O desaparecimento dos ataques de pânico é peça fundamental para o êxito do tratamento. Só assim o paciente pode ganhar confiança no tratamento e seguir adequadamente a psicoterapia cognitivo- -comportamental. O paciente estava mais autoconfiante e ativo, conseguindo ir sozinho a lugares próximos de casa, o que não conseguiria anteriormente. O humor estava adequado. A disposição física e o prazer em atividades estavam recuperados. Não existiam mais pensamentos depressivos. O tempo gasto pensando sobre doenças e o comportamento fóbico diminuíram muito, conseguindo se concentrar no trabalho, no lazer e nas tarefas familiares. Não ocorreu nenhum efeito adverso nesse período. A dose foi mantida. O curso da agorafobia em relação ao curso do ataque de pânico é variável. Em alguns casos, diminuição ou remissão de ataques de pânico é seguida de diminuição do comportamento de esquiva fóbica. Após seis meses: O paciente estava bem. Não tinha mais apresentado sintomas depressivos ou ataques de pânico, e as fobias eram praticamente inexistentes. A dose de venlafaxina era de 225 mg/dia. Persistia certo receio de passar mal quando se lembrava das situações de ansiedade vividas. Não apresentava efeitos colaterais, e seu peso era o mesmo do início do tratamento. A dosagem da medicação foi diminuída para 150 mg ao dia, como dose de manutenção. A previsão foi de manter a dose por 24 meses. A psicoterapia cognitivo-comportamental associada ao medicamento foi útil para alívio das fobias e melhora da qualidade de vida. Quais os critérios diagnósticos para transtorno do pânico? O diagnóstico de transtorno do pânico tem base na existência de três síndromes clínicas importantes: o ataque de pânico, a ansiedade antecipatória e a esquiva fóbica. O transtorno do pânico tem uma prevalência ao longo da vida de aproximadamente 1,5% a 2% da população. Os ataques de pânico estão entre os diagnósticos mais frequentes que levam os pacientes a procurar atendimento em serviços clínicos de emergência. Dessa forma, o diagnóstico e o manejo do ataque de pânico interessam a psiquiatras e médicos de diversas especialidades. A grande maioria dos pacientes acredita que tem um problema físico e não um problema psiquiátrico ou psicológico. Frequentemente o paciente procura diversos médicos, de acordo com as queixas somáticas predominantes: gastroenterologista (diarreia, náusea, cólon irritável), pneumologista (hiperventilação, dificuldade de respirar, sensação de sufocação ou asfixia), cardiologista (dor no peito, taquicardia), otorrinolaringologista (dificuldade de engolir, tontura, desequilíbrio), ginecologista (ondas de calor), neurologista (cefaleia, parestesias). Certamente o diagnóstico e o tratamento precoces do transtorno do pânico são essenciais para reduzir as consequências físicas e sociais do transtorno. A Associação Psiquiátrica Americana define o ataque de pânico como um período de intenso medo ou desconforto, em que quatro ou mais dos seguintes sintomas se desenvolvem abruptamente e atingem um pico em torno de dez minutos: Falta de ar (dispneia) ou sensação de asfixia. Vertigem, sentimentos de instabilidade ou sensação de desmaio. Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado (taquicardia). Tremor ou abalos. Sudorese. Sufocação. Náusea ou desconforto abdominal. Despersonalização ou desrealização. Anestesia ou formigamento (parestesias). Ondas de calor ou frio. Dor ou desconforto no peito. Medo de morrer. Medo de enlouquecer ou cometer ato descontrolado CASO CLINICO 2.indd :04:23

4 Quais as características e complicações do transtorno do pânico? O ataque de pânico é um período de intenso medo ou ansiedade, acompanhado de sintomas somáticos e psíquicos. Tem um início súbito e rapidamente atinge uma intensidade máxima em poucos minutos, com duração de 10 a 30 minutos em média. A ansiedade característica de um ataque de pânico é intermitente, de natureza paroxística e tipicamente de grande intensidade. Diversos tipos de ataques de pânico podem ocorrer. O mais comum é o ataque de pânico espontâneo, definido como aquele que não está associado a nenhuma situação desencadeadora conhecida. Outro tipo é o situacional, que ocorre quando o indivíduo depara, ou se expõe, a certas situações, por exemplo, trânsito, multidões etc. Também existem os ataques de pânico noturnos, caracterizados por despertar súbito, terror e hipervigilância. Cerca de 40% dos pacientes com transtorno do pânico apresentam ataques de pânico durante o sono. Outro tipo é aquele desencadeado por determinados contextos emocionais, como desentendimentos familiares ou ameaça de separação conjugal. Por último, o ataque de pânico com sintomas limitados, quando os pacientes apresentam três ou menos sintomas somatopsíquicos durante o ataque de ansiedade. A segunda característica é a ansiedade antecipatória. Nessa fase o paciente desenvolve uma preocupação de que um ataque de pânico ocorra novamente, surgindo um estado crônico de ansiedade. A ansiedade antecipatória ocorre no intervalo entre os ataques de pânico, sendo uma ansiedade constante e difusa. Alguns pacientes (30% a 60%) podem desenvolver uma terceira fase do transtorno do pânico: a esquiva fóbica. Ficam tão amedrontados de sofrer novo ataque de pânico que evitam estar em locais ou situações de onde seja difícil ou embaraçoso escapar ou obter ajuda, caso sejam acometidos. Frequentemente a agorafobia está associada a sintomas de ansiedade psíquica, como medo de perder o controle, medo de enlouquecer ou de ficar envergonhado, medo de desmaiar ou morrer. Isso levará o indivíduo a evitar uma série de situações que podem incluir: estar sozinho em casa ou sair sozinho para a rua, estar em lugares com muitas pessoas, viajar, utilizar transportes públicos (ônibus, metrô), andar de carro, atravessar uma ponte etc. O curso da agorafobia em relação ao curso do ataque de pânico é variável. Em alguns casos, diminuição ou remissão de ataques de pânico é seguida de diminuição do comportamento de esquiva fóbica. Em outros casos, a agorafobia pode ser crônica, independentemente da presença de ataques de pânico. Na agorafobia persistente, a terapia cognitivo-comportamental, com técnicas de exposição progressiva a estímulos temidos (fóbicos), tem grande importância. Quais as características farmacológicas e clínicas da venlafaxina? A venlafaxina é um antidepressivo que inibe a recaptação de noradrenalina e serotonina. Foi descrita como potencialmente eficaz no transtorno do pânico em estudo clínico com nove pacientes, oito deles considerados refratários aos antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs). A venlafaxina e a O-desmetilvenlafaxina, seu metabólito ativo, são inibidores potentes da recaptação neuronal de serotonina e norepinefrina e inibidores fracos da recaptação da dopamina. Acredita-se que a atividade antidepressiva da venlafaxina esteja relacionada à potencialização de sua atividade neurotransmissora no sistema nervoso central (SNC). No mínimo 92% da dose de venlafaxina são absorvidos após doses únicas orais de venlafaxina de liberação imediata. A biodisponibilidade absoluta é de 40% a 45% devida ao metabolismo pré-sistêmico. A venlafaxina sofre extenso metabolismo hepático. Estudos in vitro e in vivo indicam que a venlafaxina é biotransformada em seu metabólito ativo, a O-desmetilvenlafaxina, pela isoenzima CYP2D6 do P450. Embora a atividade relativa da CYP2D6 possa ser diferente entre os pacientes, não há necessidade de modificação do esquema posológico da venlafaxina. A venlafaxina e seus metabólitos são excretados principalmente pelos rins. Os alimentos não exercem efeito significante sobre a absorção da venlafaxina ou a formação da O-desmetilvenlafaxina. Ocorre alteração significante da disposição farmacocinética da venlafaxina e da O-desmetilvenlafaxina em alguns pacientes com cirrose hepática compensada após dose única oral de venlafaxina. Em pacientes com insuficiência hepática, os valores da depuração plasmática média da venlafaxina e da O-desmetilvenlafaxina diminuem em aproximadamente 30% a 33%, e de meia-vida média de eliminação aumentam, no mínimo, duas vezes em comparação aos indivíduos normais. As meias-vidas de eliminação da venlafaxina e da O-desmetilvenlafaxina aumentam com o aumento do grau de comprometimento da função renal. A meia-vida de eliminação aumentou aproximadamente 1,5 vez em pacientes com insuficiência renal moderada e aproximadamente 2,5 a 3 vezes em pacientes com doença renal em estágio terminal. Qual a dose inicial e de tratamento de venlafaxina? A dose inicial recomendada para venlafaxina em cápsulas de liberação controlada é de 37,5 mg/dia para o tratamento de depressão e transtornos de ansiedade transtorno do pânico, fobia social e transtorno de ansiedade generalizada. Os pacientes que não respondem à dose de 75 mg/dia em qualquer uma das três indicações podem beneficiar-se com o aumento da dose até, no máximo, 225 mg/dia. A dose de venlafaxina de liberação controlada pode ser aumentada em intervalos aproximados de duas semanas ou mais, mas esses intervalos não devem ser menores que quatro dias. Nos estudos de eficácia, elevações de dose eram permitidas a intervalos de duas semanas ou mais, e as doses médias ficaram no intervalo entre 140 mg e 180 mg/dia. Devemos reduzir gradativamente a dose ao descontinuar o tratamento com a venlafaxina. Essa redução deve se estender por, no mínimo, duas semanas se a venlafaxina tiver sido usada por mais de seis semanas. Em estudos clínicos com venlafaxina, cápsulas de liberação controlada, o medicamento foi descontinuado gradativamente reduzindo-se a dose diária até 75 mg a cada semana. O período necessário para a descontinuação gradativa pode depender da dose, da duração do tratamento e de cada paciente individualmente. A venlafaxina é bem tolerada e apresenta efeitos colaterais brandos como: náusea, secura de boca, sonolência, anorexia, tonturas, astenia, nervosismo e possível aumento dos níveis de pressão arterial apenas nos limites superiores das doses clinicamente eficazes. Os estudos realizados (Bradwejn et al.) utilizando a venlafaxina no tratamento do transtorno do pânico concordam em eficácia superior ao placebo com remissão completa de ataques de pânico e diminuição significativa da ansiedade com o uso da venlafaxina CASO CLINICO 2.indd :04:26

5 Conclusão A venlafaxina foi muito eficaz e segura no tratamento do transtorno do pânico com agorafobia. Apesar do início gradativo da dosagem de venlafaxina, o paciente apresentou melhora rápida, já estando significativamente melhor na segunda semana de medicamento. A dose utilizada de 225 mg/dia foi bem tolerada, com leves efeitos adversos. A manutenção do tratamento por um ano assegurou completa recuperação do paciente, retornando às atividades laborativas e sociais. Referências Bradwejn J, Ahokas A, Stein DJ, Salinas E, Emilien G, Whitaker T. Venlafaxine extended-release capsules in panic disorder: flexible-dose, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry. 2005;187: Gelenberg AJ, Lydiard RB, Rudolph RL, Aguiar L, Haskins JT, Salinas E. Efficacy of venlafaxine extended-release capsules in nondepressed outpatients with generalized anxiety disorder: A 6-month randomized controlled trial. JAMA. 2000;283(23): Klein DF. False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions. An integrative hypothesis. Arch Gen Psychiatry. 1993;50(4): Nardi AE, Valença AM. Transtorno de Pânico. Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara- Koogan, Pollack MH, Meoni P, Otto MW, Simon N, Hackett D. Predictors of outcome following venlafaxine extended-release treatment of DSM-IV generalized anxiety disorder: a pooled analysis of shortand long-term studies. J Clin Psychopharmacol. 2003;23(3): Stahl SM, Ahmed S, Haudiquet V. Analysis of the rate of improvement of specific psychic and somatic symptoms of general anxiety disorder during long-term treatment with venlafaxine ER. CNS Spectr. 2007;12(9): Thase ME. Treatment of anxiety disorders with venlafaxine XR. Expert Rev Neurother. 2006;6(3): O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., sob encomenda de Laboratórios Torrent, em novembro de Material de distribuição exclusiva à classe médica. Rua Anseriz, 27, Campo Belo São Paulo, SP. Fone: segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Editora-chefe: Daniela Barros MTb Diretor de criação: Eduardo Magno Gerente médico: Marcelo Pedreira Gerentes de negócios: Claudia Serrano, Eli Proença e Marcela Crespi Coordenadora editorial: Cristiane Mezzari Diretora de arte: Renata Variso Peres Designer: Miguel Simon Revisora: Renata Del Nero Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: CASO CLINICO 2.indd :03:58

6 A longo prazo mostrou significativa melhora na qualidade de vida. (1) Permite a individualização do tratamento de acordo com a necessidade de cada paciente. Apresentação: Caixas com 14 cápsulas de liberação prolongada de 37,5 mg. Nova embalagem Torrent Impresso em novembro/ CASO CLINICO 2.indd :04:09