ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

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1 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Elizangela Damazio Galvagni 1 ; Elzira Diniz de Moraes 2 ; Giovana Zampieri Rocha 3 ; Jair Brás Cabeças Junior 4 ; Rubens Aparecido dos Santos5. RESUMO A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) apresenta-se de forma crescente ao longo das últimas décadas, especialmente no período recente referente às mudanças de hábito e comportamento da população mundial. O mundo globalizado exige dedicação às atividades profissionais em detrimento da qualidade de vida, resultando em diversas enfermidades dentre as quais a HAS é a mais freqüente em diversos setores sociais. Entre os fatores desencadeantes da hipertensão destacam-se o tabagismo, o alcoolismo, o diabetes, o sedentarismo e a elevação das lipoproteínas de baixa densidade. O objetivo do estudo foi realizar uma revisão bibliográfica sobre o tema e suas recentes atualizações. Palavras-chave: Hipertensão, Fatores de risco, Obesidade. ABSTRACT Hypertension (HBP) was introduced incrementally over the last decades, especially in recent years regarding changes in habits and behavior of people worldwide. The globalized world requires dedication to professional activities at the expense of quality of life, resulting in various diseases among which hypertension is the most frequent in various social sectors. Among the triggering factors include hypertension is smoking, alcoholism, diabetes, sedentary lifestyle and elevated low-density lipoproteins. The objective was to review literature on the subject and its recent updates. Key-words: Hypertension, Risk factors, Obesity. ¹Graduado em Farmácia, pós graduado em Farmacologia e Farmacoterapia pelo Instituto de Ensino Superior de Londrina INESUL; 2 Docente do Curso de Graduação em Enfermagem, Diretora da Coordenadoria de Pesquisa e Pós graduação da INESUL; 3 Graduado em Farmácia, pós graduado em Farmacologia e Farmacoterapia pelo Instituto de Ensino Superior de Londrina INESUL; 4 Graduado em Farmácia, pós graduado em Farmacologia e Farmacoterapia pelo Instituto de Ensino Superior de Londrina INESUL; 5 Graduado em Farmácia, pós graduado em Farmacologia e Farmacoterapia pelo Instituto de Ensino Superior de Londrina INESUL;

2 INTRODUÇÃO O corpo humano é um organismo complexo com inter-relação de sistemas, onde a harmonia deste é essencial para o pleno funcionamento de cada tecido. O sistema cardiovascular, composto pelo coração e vasos sanguíneos, apresenta uma função primordial de transportar metabólitos e catabólitos oriundos da atividade celular de cada sistema, proporcionando assim plena atividade fisiológica (GOLDMAN et al., 2001). De acordo com o mesmo autor acima (2001), o coração é um órgão muscular multicameral, segmentado em átrios e ventrículos. Sinergicamente, artérias, veias e ramos destes resultam em sistema de condução complexo, regulando o fluxo sanguíneo de acordo com estímulos intra e/ou extravasculares. Em cada sístole atrial e ventricular, o sangue adquire pressão em virtude da atividade muscular cardíaca, possibilitando a distribuição plena dos elementos necessários ao metabolismo corporal. A pressão arterial (PA) é determinada fisiologicamente de acordo com diversos fatores intrínsecos e extrínsecos. Fatores fisiológicos intrínsecos como etnia, idade, sexo e genética familiar podem influenciar diretamente nos valores da PA de um indivíduo (GOLDMAN et al., 2001; JESUS et al., 2008). Segundo Jesus et al., (2008), os problemas multifatoriais que podem elevar os níveis da PA de um indivíduo, são: a obesidade, o diabetes, o tabagismo, o etilismo, o sedentarismo, o estresse, o uso excessivo de sal na dieta, as dislipidemias e o uso de anticoncepcionais orais. A prática de exercícios físicos e uma boa alimentação ajudam a manter os níveis pressóricos normais. Um desequilíbrio na homeostase circulatória pode ocasionar a hipertensão arterial sistêmica, comum nas doenças cardiovasculares. A pressão arterial elevada provoca alterações patológicas na vascularização e hipertrofia do ventrículo esquerdo, constituindo a principal causa de acidente vascular encefálico, representando um importante fator de risco para as vasculopatias e suas complicações como o infarto do miocárdio e a falência cardíaca ocasionando em morte súbita. Outros fatores importantes que podem estar presentes são a formação de aneurisma dissecante da aorta e a insuficiência renal (GOLDMAN et al., 2001). A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) apresenta-se de forma crescente ao longo das últimas décadas, especialmente no período recente referente às mudanças de hábito e comportamento da população mundial. O mundo globalizado exige dedicação às atividades

3 profissionais em detrimento da qualidade de vida, resultando em diversas enfermidades dentre as quais a HAS é a mais freqüente em diversos setores sociais. Entre os fatores desencadeantes da hipertensão destacam-se o tabagismo, o alcoolismo, o diabetes, o sedentarismo e a elevação das lipoproteínas de baixa densidade. A coexistência desses fatores desencadeia o aumento da pressão arterial e como conseqüência o alto risco da morbimortalidade (BRUNTON et al., 2007). Dada a relevância da HAS e seus aspectos multifatoriais, levantamentos epidemiológicos ao longo de anos têm sido realizados a fim de determinar a evolução dessa enfermidade bem como de sua etiologia estabelecendo assim metas para o controle do crescimento disseminado dos casos dessa afecção entre diversas etnias e classes sociais (AMODEO, 2010). Os estudos epidemiológicos sobre a HAS no Brasil iniciaram-se no final da década de A população de diversas regiões, sub-regiões e cidades continuam sendo avaliadas para determinar métodos de controle a fim de sanar esta enfermidade de caráter importante na saúde pública. Não existe uma padronização dos resultados apresentados ao longo dos anos, sendo que muitos dados demonstram aspecto cíclico, de forma que um gênero é mais predisposto que outro e após um período deixa-o de ser. Salienta-se ainda a dificuldade de estabelecer um padrão em virtude da oscilação interestadual (LESSA, 2001; PASSOS et al., 2006; JUNIOR et al., 2009). Na região norte do estado do Paraná, no município de Londrina em estudo realizado por Girotto (2008) envolvendo 385 hipertensos de 20 a 79 anos cadastrados na Unidade de Saúde da Família Vila Ricardo, houve predomínio do sexo feminino (62,6%) em relação ao sexo masculino (37,4%) para hipertensão arterial. Do total de entrevistados, 84,2% relataram utilizar medicamentos anti-hipertensivos, com apenas 59,0% de adesão ao tratamento, sendo o esquecimento, a normalização da pressão arterial e os efeitos adversos ao medicamento os principais motivos alegados para a não adesão ao mesmo. Para o tratamento não farmacológico da Hipertensão Arterial (HA) houve predomínio da prática de atividade física para o sexo masculino, enquanto em relação à modificação nos hábitos alimentares o sexo feminino predominou. A baixa adesão ao tratamento anti-hipertensivo e as atividades físicas regulares sugerem a implantação de estratégias que visem estimular a adesão às medidas de controle da hipertensão arterial (CASTRO et al., 2005; GIROTTO, 2008; AMODEO, 2010). Devido ao aspecto de saúde pública da HAS, os profissionais da saúde devem atentar-se especialmente à prevenção e controle dessa enfermidade em diversas faixas etárias. Em

4 relação à população jovem, sabe-se que a prevalência de hipertensão arterial pode variar dependendo da idade do indivíduo, tornado necessário a medida anual da pressão arterial a partir dos três anos de idade (BRASIL, 2006). Hipertensão Arterial Sistêmica A HAS é uma doença crônica degenerativa de etiologia multifatorial que compromete os vasos do organismo, determinando alteração no tônus vasomotor e favorecendo a vasoconstrição, aumentando a pressão arterial (CASTRO et al., 2005). A HAS pode ser primária ou secundária. Na hipertensão arterial primária não há uma causa definida, mas geralmente está ligada a predisposição genética, a qual os pacientes relatam histórico familiar de HA nos entes mais próximos (pais, irmãos, tios e avós). Nos casos de hipertensão arterial secundária, é possível determinar a causa deste aumento pressórico podendo esta ser ou não ser tratável. Dentre as causas secundárias de hipertensão arterial destacam-se as nefropatias, o diabetes, a apnéia obstrutiva do sono, os tumores das glândulas supra-renais e a estenose das artérias renais. O diagnóstico da hipertensão arterial é realizado por meio da medida da pressão arterial com aparelhos de coluna de mercúrio, aparelhos automáticos ou aparelhos semi-automáticos, denominados esfigmomanômetro (AMODEO, 2010). Vários são os sistemas neuro-humorais envolvidos na HA, mas entre os principais estão o sistema nervoso simpático e o sistema renina-angiotensina aldosterona. Os rins possuem participação fundamental no desenvolvimento da doença, pois são responsáveis pelo balanço hidrosalino. Alguns indivíduos apresentam um déficit genético em excretar o excesso de sal que consomem, tornando-os hipersensíveis ao sal (SBH, 2006). Fatores de risco para hipertensão arterial Fatores Genéticos Sendo a HAS uma doença de etiologia multifatorial, vários sistemas estão correlacionados para elevação da mesma. O desenvolvimento da hipertensão arterial dependerá da integração de fatores genéticos e ambientais. Para o indivíduo que nasce com uma predisposição genética, desenvolver ou não hipertensão dependerá, basicamente, do estilo de vida que este irá levar. Em indivíduos com predisposição genética sedentários, com dieta hipersódica, hipercalórica

5 e hiperlipêmica, podem apresentar a doença precocemente, geralmente próxima à terceira década de vida e com características de maior resistência ao tratamento (AMODEO, 2010). Idade A PA aumenta linearmente com a idade. Em indivíduos jovens, a hipertensão decorre freqüentemente apenas da elevação na pressão diastólica, enquanto a partir da sexta década o principal componente é a elevação da pressão sistólica. O risco relativo de desenvolver doença cardiovascular associado ao aumento da pressão arterial não diminui com o avanço da idade, enquanto o risco absoluto aumenta marcadamente (SBH, 2006). Atualmente, importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardíacas, como a hipertensão arterial, têm sido identificados em idades precoces. Estudos têm demonstrado que tais fatores de risco desenvolvidos durante a infância e a adolescência tendem a se manter na vida adulta. Dessa forma, a busca por fatores associados à hipertensão arterial em populações pediátricas é foco de muitos pesquisadores. O aumento significativo na ocorrência da obesidade entre a população jovem no mundo tem sido motivo de muita preocupação para diferentes profissionais da área da saúde, uma vez que esta condição associa-se ao surgimento de disfunções de caráter crônico-degenerativo, como a hipertensão arterial (SALGADO & CARVALHAES, 2003). No Brasil, a prevalência de obesidade ocorre nos estratos econômicos mais elevados, tornando esta população um grupo aparentemente de maior risco ao desenvolvimento de doenças associadas à obesidade. Além disso, o consumo alimentar é outro fator que pode estar independentemente associado à PA. Em adultos, o consumo excessivo de sal e a elevada ingestão de cafeína parecem colaborar para a elevação da pressão arterial. Contudo, em adolescentes, a relação entre hábitos alimentares e níveis pressóricos ainda não está esclarecida (CHRISTOFARO et al., 2010). Sexo e etnia A prevalência global de hipertensão entre homens (26,6%; IC 95% 26,0-27,2%) e mulheres (26,1%; IC 95% 25,5-26,6%) indica que sexo não é um fator de risco para hipertensão. Estimativas globais sugerem taxas de hipertensão mais elevadas para homens até os 50 anos e para

6 mulheres a partir da sexta década. A hipertensão é mais prevalente em mulheres afro-descendentes com elevado risco de hipertensão de até 130% em relação às mulheres brancas (SBH, 2006). Sal O consumo excessivo de sódio contribui para a ocorrência de hipertensão arterial. A relação entre seu aumento e a idade avançada é maior em populações com alta ingestão de sal. Povos que consomem dieta hipossódica têm menor prevalência de HA e os níveis pressóricos não se elevam com a idade. Entre os índios Yanomami, que apresentam baixo consumo de sal, não foram observados casos de hipertensão arterial. Em relação à população urbana brasileira, foi identificada maior ingestão de sal nos níveis socioeconômicos mais baixos (SBH, 2006). Obesidade O excesso de massa corporal é um fator predisponente para HA, podendo ser responsável por 20% a 30% dos casos de níveis pressóricos elevados; 75% dos homens e 65% das mulheres apresentam hipertensão diretamente atribuível ao sobrepeso e obesidade. Apesar do ganho de peso estar fortemente associado ao aumento da pressão arterial, nem todos os indivíduos obesos tornam-se hipertensos. Estudos observacionais mostraram que ganho de peso e aumento da circunferência da cintura são índices prognósticos importantes de hipertensão, sendo a obesidade central um importante indicador de risco cardiovascular aumentado. Outras pesquisas sugerem que obesidade central está mais fortemente associada com os níveis de pressão arterial do que a adiposidade total. Indivíduos com níveis pressóricos ótimos, que ao decorrer do tempo apresentam obesidade central, têm maior incidência de hipertensão. A perda de peso acarreta redução da pressão arterial (SBH, 2006). Sedentarismo De acordo com a V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006) indivíduos sedentários apresentam maior risco, aproximadamente de 30%, em desenvolver hipertensão que os ativos. A realização de exercício aeróbio apresenta efeito hipotensor maior em indivíduos hipertensos que normotensos, já os exercícios resistidos possuem efeito hipotensor semelhante, entretanto menos consistente.

7 Tabagismo Segundo Filho (2006), o tabagismo representa um dos mais graves problemas de saúde pública, configurando uma epidemia que compromete não só a saúde como também a economia do país e ao meio ambiente. De acordo com Smeltzer e Bare (2002), a nicotina causa a diminuição do volume interno das artérias, provocando enrijecimento das paredes arteriais ou arteriosclerose além da aceleração da freqüência cardíaca e conseqüentemente a hipertensão. Associada ao monóxido de carbono, provoca diversas doenças cardiovasculares, problemas pulmonares como câncer, mas é igualmente nocivo para outros órgãos como estômago e garganta, desencadeando a liberação de toxinas no pulmão, podendo provocar enfisema no mesmo. O cigarro passa a ser um vício atrelado a qualquer mudança de comportamento do indivíduo, seja ela de alegria, tristeza, ansiedade, medo. Ele através da mídia é fortalecido sendo que o principal objetivo é conquistar o consumidor através de um ciclo onde o aumento de consumo traz lucro para a indústria de tabaco e para os canais de publicidade, e assim, sucessivamente atraem mais clientes (KÖHLER et al., 2008). Etilismo Sabe-se que o consumo elevado de bebidas alcoólicas como cerveja, vinho e destilados causam o aumento da pressão arterial, cujo efeito pode variar de acordo com o gênero, e a sua magnitude de acordo com a quantidade de etanol e a freqüência de sua ingestão. O efeito do consumo leve a moderado de etanol não está definitivamente estabelecido, mas verificou-se redução média de 3,3 mmhg (2,5 a 4,1 mmhg) na pressão sistólica e 2,0 mmhg (1,5 a 2,6 mmhg) na pressão diastólica com a redução no consumo de etanol. Estudo observacional indica que o consumo de bebida alcoólica fora de refeições aumenta o risco de hipertensão, independentemente da quantidade de álcool ingerida (SBH, 2006). Além disso, a ingestão excessiva de álcool parece causar resistência à terapia antihipertensiva (GOLDMAN e BENNETT, 2001).

8 Tratamentos para HAS Farmacológico O tratamento farmacológico de pacientes com hipertensão associada a pressões diastólicas elevadas diminui a morbimortalidade decorrentes de doença cardiovascular. A terapia anti-hipertensiva efetiva reduz acentuadamente o risco de acidente vascular encefálico, de insuficiência cardíaca e renal devido à hipertensão. Entretanto, a redução do risco de infarto no miocárdio pode ser menos notável (BRUNTON et al., 2007). Os fármacos anti-hipertensivos diminuem a pressão arterial por meio de suas ações sobre a resistência periférica, o débito cardíaco ou ambos. Podem diminuir o débito cardíaco inibindo a contração miocárdica ou reduzindo a pressão de enchimento ventricular, podendo ser obtida por meio de ações sobre o tônus venoso ou sobre o volume sanguíneo através de efeitos renais. Os fármacos reduzem a resistência periférica ao atuar sobre o músculo liso, produzindo relaxamento dos vasos, ou interferir na atividade de sistemas que produzem constrição dos mesmos, tendo como exemplo o sistema nervoso simpático (BRUNTON et al., 2007). Em geral, não é possível prever a resposta do indivíduo com hipertensão a qualquer fármaco especifico. Por exemplo, no caso de alguns anti-hipertensivos, cerca de 66% dos pacientes em média, terão uma resposta clínica significativa, enquanto 33% não irão responder ao mesmo fármaco. Há considerável interesse na identificação da variação genética, com o objetivo de melhorar a seleção dos anti-hipertensivos para cada paciente em particular (GARBERS & DUBOIS, 1999). A classificação dos agentes anti-hipertensivos pode ser realizada com base no seu principal local ou mecanismo de ação conforme o Quadro 1. Quadro 1 Classificação dos agentes anti-hipertensivos com base no seu principal local de ação ou mecanismo de ação

9 Diuréticos Tiazídicos e agentes relacionados (hidroclorotiazida, clortalidona etc.). Diuréticos de alça (furosemida, bumetanida, torsemida, ácido etacrínico). Diuréticos poupadores de K+ (amilorida, triantereno, espironolactona). Agentes simpaticolíticos Antagonistas β-adrenérgicos (metropolol, atenolol etc.). Antagonistas α-adrenérgicos (prazosina, terazocina, doxazosina, enzamina, fentolamina). Antagonistas adrenérgicos mistos (labetalol, carvedilol). Agentes de ação central (metildopa, clonidina, guanabenzo, guanfacina). Agentes bloqueadores dos neurônios adrenérgicos (guanadrel, reserpina). eadores dos canais de Ca²+ (verapamil, diltiazem, nimodipina, felodipina, nicardipina, isradipina, anlodipina). res da enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril, quinapril,, benazepril, fosinopril, moexipril, perindopril, trandolapril). nistas do receptor de angiotensina II (losartana, candesartana, irbesartana, valsartana, tana, eprosartana). Vasodilatadores Arteriais (hidralazina, minoxidil, diazóxido, fenoldopam). ial e venoso (nitroprusseto). Fonte: BRUNTON et al., 2007; adaptado. Não Farmacológico Segundo Brunton et al. (2007), a terapia não farmacológica constitui um importante componente no tratamento de todos os pacientes com hipertensão. Em hipertensos de estágio I (PA de 140x90mmHg 149x99mmHg) a pressão arterial pode ser adequadamente controlada por uma combinação de perda peso, diminuição do consumo de sódio, aumento do exercício aeróbico e moderação no consumo de álcool. Essas mudanças no estilo de vida, que muitas vezes são

10 difíceis de serem implantadas para muitas pessoas, fariam com que a PA das mesmas fosse controlada sem a necessidade do uso de medicamentos. Dietas ricas em potássio e eliminação do consumo de tabaco e cafeína também estão relacionadas como medidas eficazes no controle da pressão arterial (SBH, 2006). Estudo realizado por Jesus et al. (2008), identificou que após um programa de caminhada para indivíduos com HAS, percebeu-se que estes apresentaram melhora na aptidão física, nas variações das pressões arteriais sistólica e diastólica, mas que se fazia necessário novo trabalho com maior controle das variáveis intervenientes (fatores emocionais, alimentação, tabagismo, etilismo), para determinar com maiores detalhes os mecanismos pelo qual o exercício físico reduz de fato, os níveis tensoriais de indivíduos hipertensos, um dado também encontrado em estudo realizado por Paizante (2006). Adesão ao tratamento A adesão ao tratamento é um item de suma importância para a prevenção de complicações de doenças crônicas, co-morbidades e mortalidade precoce. Estudos relatam que a adesão é motivo de preocupação não só no controle da hipertensão, mas também de outras doenças, como a diabetes e a infecção pelo HIV/AIDS. No caso da hipertensão, seu controle é realizado não apenas pelo tratamento farmacológico, mas também por mudanças nos hábitos de vida, como na alimentação e realização regular de atividade física. No entanto, uma grande parcela dos hipertensos não utiliza os medicamentos de forma correta e usual, além de não modificarem suas rotinas alimentares e de atividade física para controlar uma doença que, na maioria das vezes é assintomática (GIROTTO, 2008). Em relação ao tratamento farmacológico, embora tenham ocorrido avanços na indústria farmacêutica, com formulações eficazes e baixos índices de efeitos indesejáveis, o controle da hipertensão nem sempre é o adequado. A falta de adesão é freqüente e está associada a inúmeros fatores como os relacionados ao paciente, à doença, a aspectos psicossociais, a crenças, ao tratamento, as dificuldades financeiras, efeitos adversos dos medicamentos, dificuldade de acesso ao sistema de saúde, inadequação da relação médico-paciente, bem como a própria

11 característica da doença, que normalmente se apresenta assintomática nos primeiros 15 a 20 anos. O maior número de medicamentos prescritos e o esquema terapêutico também são fatores que interferem na adesão, mesmo quando o medicamento é fornecido gratuitamente. Apesar do tratamento farmacológico ainda ser o principal artifício utilizado pelos serviços e profissionais de saúde para o controle da hipertensão arterial, a prática de atividade física e mudanças da alimentação são fatores que devem ser considerados no seu manejo. A realização de atividade física regular e uma dieta reduzida de alimentos ricos em sódio e gorduras contribuem decisivamente no controle desta doença (GIROTTO, 2008). CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar de todas as informações sobre HA, bem como diagnóstico firmado e medicamentos disponíveis, as pessoas adquirem HAS por adotarem uma conduta de vida não saudável, entregando-se a vícios como álcool e tabaco, preferindo assumir riscos desnecessários justificados erroneamente pela falta de tempo, que poderia estar sendo mais bem administrado, diminuindo o tempo passado em barzinhos ingerindo álcool, aumentando o tempo para a prática de atividades físicas. É claro que muitos hábitos são adquiridos também dentro do ambiente familiar, como a ingestão de dieta hipercalórica, hipersódica e hiperlipêmica, bem como a iniciação dos vícios de tabagismo e ingestão de álcool em festas familiares. Desta forma, não se pode considerar uma tarefa fácil eliminar os fatores predisponentes ao desenvolvimento de níveis pressóricos elevados. Tristemente vemos jovens destruindo sua saúde levados pela mídia, interação social deturpada onde é implícito o uso de tabaco, álcool, dietas inadequadas como sendo modelos a serem adotados por indivíduos modernos e esclarecidos. O nível de informação e escolaridade parece não alterar muito o desenvolvimento de atividades e condutas de preservação da saúde, dificultando muito programas de reeducação alimentar e física.

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