EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE BUCAL. Unidade II - Delineamento e Tipos de Estudos Epidemiológicos

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1 EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE BUCAL Unidade II - Delineamento e Tipos de Estudos Epidemiológicos 0

2 DELINEAMENTO E TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS: Transversal, Caso-Controle, Ecológico e Coorte (longitudinal) Informações sobre as condições de saúde bucal dos indivíduos e seus determinantes, assim como as demandas e padrões de uso de serviços de saúde, são fundamentais para orientar políticas de saúde bucal voltadas a essa população. Os estudos epidemiológicos de base populacional, ou seja, aqueles que investigam os residentes de certas comunidades, cidades ou paises, são utilizados para fornecer este tipo de informação. Como vocês já sabem, a Epidemiologia é definida como o estudo da distribuição e dos determinantes das doenças ou condições relacionadas à saúde em populações especificadas, incluindo-se a sua aplicação para controlar os problemas de saúde. Estudo inclui vigilância, observação, pesquisa analítica e experimento. Distribuição refere-se à análise por tempo, local e características dos indivíduos. Determinantes são todos os fatores físicos, biológicos, sociais, culturais e comportamentais que influenciam a saúde. Condições relacionadas à saúde incluem doenças, causas de mortalidade, hábitos de vida (como tabagismo, dieta, atividades físicas, etc.), provisão e uso de serviços de saúde e de medicamentos. Populações especificadas são aquelas com características identificadas, como, por exemplo, determinada faixa etária em uma dada população. Em geral, os estudos epidemiológicos em saúde bucal voltam-se para as pesquisas sobre: cárie dentária, fluorose, trauma, oclusopatias, periodontopatias e câncer bucal, entre outros temas; avaliação de serviços de saúde; alem das investigações sobre a etiologia e a história natural das doenças/condições relacionadas à saúde bucal na população. 1

3 Delineamento dos estudos epidemiológicos Os estudos epidemiológicos podem ser classificados em observacionais e experimentais (de intervenção), sendo que os primeiros podem ser também classificados em descritivos e analíticos. Estudos descritivos Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos. Ou seja, responder à pergunta: quando, onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados secundários (dados extraídos de um determinado banco de dados) e primários (dados a serem coletados para o desenvolvimento do estudo). A epidemiologia descritiva examina, como a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes) de uma doença ou condição relacionada à saúde varia de acordo com determinadas características, como gênero/sexo, idade, escolaridade e renda, entre outras. Quando a ocorrência da doença/condição relacionada à saúde difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemiologista é capaz não apenas de identificar grupos mais vulneráveis, para fins de prevenção, mas também gerar hipóteses etiológicas para investigações futuras (Lima-Costa e Barreto, 2003). Exemplo: No estudo descritivo sobre saúde bucal, conduzido na cidade de Araçatuba - interior do estado de São Paulo - entre 537 idosos com idade 60 anos, observou-se que, assim como em outras regiões do país, o edentulismo foi predominante. Além disso, o perfil da amostra era de baixa renda e dependente do serviço público para atenção básica à saúde. Dessa forma, o estudo contribuiu para apontar a necessidade de reformulação do serviço público, direcionando ações específicas aos problemas da terceira idade, dentre os quais se situa a falta de dentes. Segundo os autores além de medidas educativas e preventivas, deve-se pensar em medidas reabilitadoras, no caso específico do edentulismo. Apesar das limitações 2

4 metodológicas do estudo, os autores também ressaltaram a necessidade de estudos epidemiológicos voltados à saúde bucal na terceira idade (Monti et al., 2006). Estudos analíticos São aqueles delineados para examinar a existência de associação entre uma exposição e uma doença/condição relacionada à saúde. Podem ser aqui incluídos os estudos ecológicos, transversais, caso-controle e coorte. As principais diferenças entre os estudos transversais, caso-controle e coorte (longitudinais) residem na forma de seleção de participantes para o estudo e na capacidade de mensuração da exposição no passado, como será visto a seguir. Nos estudos ecológicos, tanto a exposição quanto a ocorrência da doença são determinadas para grupos de indivíduos, permitindo inferências de associações apenas nesse nível (grupo de indivíduos). Nos demais delineamentos, tanto a exposição quanto a ocorrência da doença ou evento de interesse são determinados para o indivíduo (nível individual). Estudos transversais (seccionais) Neste tipo de estudo, a exposição e a condição de saúde do participante são determinadas simultaneamente. Em geral, esse tipo de investigação começa com um estudo para determinar a prevalência de uma doença ou condição relacionada à saúde de uma população especificada (por exemplo, estudo sobre cárie dentária em escolares de uma cidade). As características dos indivíduos classificados como doentes (com cárie) são comparadas às daqueles classificados como não doentes (sem cárie). 3

5 Exemplo: No estudo transversal conduzido por Tomita et al. (2000), sobre alterações oclusais entre crianças de ambos os sexos, na faixa etária de 3 a 5 anos da cidade de Bauru, SP, observou-se que, entre os fatores ambientais estudados, o hábito de sucção de chupeta foi o mais importante na associação com as alterações oclusais avaliadas, seguido da sucção digital. Uma característica fundamental de um estudo transversal é a impossibilidade de saber se a exposição antecede ou é conseqüência da doença/condição relacionada à saúde. Portanto, esse delineamento é fraco para determinar associações do tipo causa-efeito, mas adequado para identificar pessoas e características passíveis de intervenção, além de gerar hipóteses de causas de doenças. Estudos caso-controle Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados para investigar a etiologia de doenças ou de condições relacionadas à saúde entre indivíduos e para avaliar ações e serviços de saúde. Os estudos de coorte também podem ser utilizados para investigar a história natural das doenças. Nos estudos caso-controle, primeiramente, identificam-se indivíduos com a doença (casos) e, para efeito de comparação, indivíduos sem a doença (controles). A seguir, determina-se (mediante entrevista ou consulta a prontuários, por exemplo) qual é a chance (odds) da exposição entre casos (a/c) e controles (b/d). Se existir associação entre a exposição e a doença, espera-se que a chance (odds) da exposição entre casos seja maior que a observada entre controles, além da variação esperada devida ao acaso. Delineamento de estudos tipo caso-controle Depois, verifica-se a Primeiramente, selecionam-se os ocorrência da exposição, no passado doentes (casos) não doentes (controles) presente a b ausente c d total a + c b + d 4

6 A força de associação, neste tipo de estudo é definida pela razão de chances (odds ratio, OR) = número de casos expostos sobre o número de casos não expostos (a/c), dividido pelo número de controles expostos sobre o número de controles não expostos (b/d), ou simplificando: ad/bc (razão dos produtos cruzados). Os estudos caso-controle, ao contrário dos estudos de coorte (ver a seguir), partem do efeito (doença) para a investigação da causa (exposição). Nesse artifício, residem as forças e as fraquezas desse tipo de estudo epidemiológico. Entre as vantagens, podemos citar: tempo mais curto para o desenvolvimento do estudo, uma vez que a seleção de participantes é feita após o surgimento da doença; custo mais baixo da pesquisa; maior eficiência para o estudo de doenças raras; ausência de riscos para os participantes; possibilidade de investigação simultânea de diferentes hipóteses etiológicas. Por outro lado, os estudos caso-controle estão sujeitos a dois principais tipos de vieses (erro sistemático no estudo): 1. Viés de seleção (casos e controles podem diferir sistematicamente, devido a um erro na seleção de participantes); 2. Viés de memória (casos e controles podem diferir sistematicamente, na sua capacidade de lembrar a história da exposição). Essas limitações podem ser contornadas no cuidado durante os processos de delineamento e de condução do estudo. Exemplo: Um estudo caso-controle desenvolvido por Lunardelli e Peres (2006), com objetivo de investigar defeitos no esmalte dentário (dentição decídua) entre crianças de 3 a 5 anos de idade na cidade de Itajaí, SC, concluiu que, possuíam maior chance de apresentar defeitos no esmalte as crianças prematuras (OR=2.6) 5

7 e aquelas que não foram amamentadas (OR=3.2). Estudos de coorte (longitudinais) Nos estudos de coorte, primeiramente, identifica-se a população de estudo e os participantes são classificados em expostos e não expostos a um determinado fator de interesse. Depois, os indivíduos dos dois grupos são acompanhados para verificar a incidência da doença/condição relacionada à saúde entre expostos (a/a + d) e não expostos (c/c + d). Se a exposição estiver associada à doença, espera-se que a incidência entre expostos seja maior do que entre não expostos, além da variação esperada devida ao acaso. Nesse tipo de estudo, a mensuração da exposição antecede o desenvolvimento da doença, não sendo sujeita ao viés de memória como nos estudos caso-controle. Além disso, os que desenvolveram a doença e os que não desenvolveram não são selecionados, mas sim identificados dentro das coortes de expostos e não expostos, não existindo o viés de seleção de casos e controles. Os estudos de coorte permitem determinar a incidência da doença entre expostos e não expostos e conhecer a sua história natural. 6

8 Delineamento de estudos tipo coorte Primeiramente, Depois, verifica-se a incidência da doença verifica-se a ocorrência da desenvolveram a não desenvolveram a exposição doença doença total expostos a b a + b não expostos c d c + d A força de associação, neste tipo de estudo pode ser medida pelo Risco Relativo (RR), resultado da razão de incidências entre expostos e não expostos: a/a+b/c/c+d A principal limitação para o desenvolvimento de um estudo de coorte, além do seu alto custo financeiro, é a perda de participantes ao longo do seguimento por conta de recusas para continuar participando do estudo, mudanças de endereços ou emigração. Os custos e as dificuldades de execução podem comprometer o desenvolvimento de estudos de coorte, sobretudo quando é necessário um grande número de participantes ou um longo tempo para acumular o número de doentes ou de eventos que permita estabelecer associações entre exposição e doença. Por essas razões, são poucos os estudos de coorte com base populacional desenvolvidos no Brasil, em saúde bucal. Em geral, os principais objetivos destes estudos consistem em determinar a incidência das condições adversas à saúde e investigar determinantes dessas condições e os seus resultados têm sido fundamentais para subsidiar programas de prevenção e promoção da saúde de populações. Estudos de coorte com base populacional são importantes para, entre outras razões: determinar a incidência de eventos adversos a saúde bucal, orientando estratégias adequadas à realidade nacional; contribuir para o entendimento da etiologia de algumas doenças bucais; estudar fatores culturais, comportamentos e estilos de vida que podem variar entre comunidades e países, associados a esses agravos. Exemplo: 7

9 No estudo realizado por Peres et al. (2003) em uma sub-amostra de 400 crianças pertencentes a coorte de nascidos vivos iniciada em 1993, em Pelotas, RS, observou-se que os fatores de risco sociais, como baixa escolaridade materna e baixa renda familiar, não freqüentar a pré-escola e dieta inadequada, relacionaramse à cárie dentária, sugerindo que medidas de intervenção dirigidas a estes fatores seriam mais adequadas à prevenção da cárie do que as medidas especificas. Estudos ecológicos Nos estudos ecológicos, compara-se a ocorrência da doença/condição relacionada à saúde e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos (populações de países, regiões ou municípios, por exemplo) para verificar a possível existência de associação entre elas. Em um estudo ecológico típico, medidas de agregados da exposição e da doença são comparadas. Nesse tipo de estudo, não existem informações sobre a doença e exposição do indivíduo, mas do grupo populacional como um todo. Uma das vantagens é a possibilidade de examinar associações entre exposição e doença/condição relacionada na coletividade, sendo particularmente importante quando se considera que a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da soma das partes (de cada indivíduo) do mesmo fenômeno. Embora uma associação ecológica possa refletir uma associação evidente entre a exposição e a doença/condição relacionada à saúde, deve-se evitar, ao interpretar os dados provenientes deste tipo de estudo, a falácia ecológica - uma associação observada entre agregados pode não significar, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra ao nível individual. 8

10 Exemplo: A figura abaixo (Lima Costa e Barreto, 2003) apresenta os dados de um estudo ecológico, com a distribuição da proporção de óbitos por causas mal definidas entre idosos e a taxa de pobreza (proporção da população com renda per capita inferior a meio salário mínimo), segundo a macrorregião brasileira. A maior proporção de mortes por causas mal definidas nas regiões com maior proporção de habitantes com renda familiar per capita inferior a meio salário mínimo sugere que a falta da assistência médica ao idoso está associada à pobreza. 9

11 Estudos de intervenção (experimentais) Nestes tipos de estudo, existe a intervenção do pesquisador sobre a população estudada, controlando algum efeito de exposição. Estes estudos buscam testar hipóteses causais sobre associações envolvendo intervenções de interesse, como, por exemplo, estudos da área médica sobre a efetividade de medicamentos; na área odontológica, estudos sobre soluções fluoretadas, com diferentes concentrações de fluoretos, no tratamento da cárie dentária. Destacam-se os estudos: 1. Ensaios clínicos (clinical trials) 2. Experimento de campo (field trials) 3. Intervenção em comunidades (community trials) Os ensaios clínicos configuram um tipo de estudo de intervenção no qual se estuda indivíduos já acometidos pela doença/agravo, submetendo parte deles (grupo experimental ou grupo de intervenção) aos procedimentos preventivos e terapêuticos cuja efetividade se pretende estimar, enquanto a outra parte (grupo controle) recebe os recursos convencionais cuja efetividade já é conhecida. Nesse sentido, o principal objetivo dos ensaios clínicos é avaliar a cura das doenças, a sobrevivência de pacientes ou a diminuição das seqüelas. Nos ensaios clínicos, o pesquisador aloca a intervenção em um grupo. Quando o critério de alocação é aleatório, diz-se que o estudo é randômico - ensaio clinico randômico (randomized clinical trial); caso contrário, o estudo denomina-se quase-experimento. Estudos randômicos são controlados, pois a alocação aleatória de indivíduos no grupo de expostos (intervenção) ou no grupo de não-expostos (controle) garante que todas as características que possam confundir a interpretação dos resultados sejam distribuídas de modo equivalente em cada um dos grupos (Antunes e Peres, 2006). 10

12 Estudos clínicos randômicos Vantagens: Qualidade dos dados podem ser de excelente nível Não há dificuldade na formação do grupo-controle A cronologia dos acontecimentos é determinada, sem equívocos A intervenção e a verificação dos resultados podem ser desconhecidas (placebos, cego, duplo-cego) Desvantagens: Limitações éticas Exige população cooperativa Exige estrutura administrativa razoável e estável Análise e interpretação dos dados epidemiológicos Validade interna e externa Importante lembrar que os estudos epidemiológicos devem ter validade interna e externa. O conceito de validade interna refere-se a possibilidade de que as conclusões de uma investigação sejam de fato validas para a amostra estudada, com ausência de vieses ou erros sistemáticos. Validade interna diz respeito aos aspectos metodológicos e estatísticos de um estudo epidemiológico. Deve-se assegurar a comparabilidade dos grupos, a precisão da técnica de diagnostico e o controle sobre os fatores que possam dificultar a interpretação. Também e necessário que os estudos epidemiológicos tenham validade externa, assegurando que os dados obtidos possam ser extrapolados para o universo mais abrangente do qual suas amostras foram selecionadas. Portanto, a validade externa corresponde a capacidade de generalizar os resultados de um estudo particular, aplicando-os para a população da qual a amostra foi retirada. Alem de considerar os aspectos metodológicos e estatísticos, como os critérios para o calculo da seleção amostra, a possibilidade de inferência deve ser avaliada nos marcos da teoria sobre o assunto que esta sendo investigado (Antunes e Peres, 2006). Erros (vieses) em estudos epidemiológicos Todo estudo está sujeito a erros, classificados em sistemáticos e aleatórios. Os erros aleatórios são aqueles que afetam de modo equivalente os dois grupos de 11

13 comparação. Apesar de modificarem com menor intensidade a analise, comparados aos erros sistemáticos, devem ser evitados. Os erros sistemáticos ocorrem quando há algum fator de modificação dos resultados que atinge sistematicamente com mais intensidade o grupo de expostos/afetados que o grupo de não-expostos/não-afetados. São três os principais tipos de erro sistemático que podem comprometer os resultados de estudos epidemiológicos: viés de seleção, viés de observação e a existência de variáveis de confusão. Viés pode ser definido como qualquer tendência na coleta, análise, interpretação, publicação ou revisão dos dados cujo efeito potencial é induzir a conclusões diferentes da realidade (Pereira, 1995). Vieses de seleção podem ocorrer quando há erro na identificação do grupo a ser estudado; os vieses de observação ocorrem quando há um erro de diagnostico de um desfecho em saúde, dependendo da forma como são conceituadas ou medidas as variáveis do estudo; as variáveis de confusão podem estar ao mesmo tempo relacionadas a exposição e ao desfecho em saúde, mas não é um passo intermediário entre a possível causa e o efeito. Quando as estimativas de associação entre dois fatores podem ser imputadas a um terceiro fator, não levado em consideração, este é considerado uma variável de confusão. Bioestatística aplicada aos estudos epidemiológicos A bioestatística é uma ferramenta primordial que permite a organização da informação necessária para tomarmos boas decisões. Para tal, deve-se definir as variáveis que serão contempladas no estudo (dependentes e independentes). As variáveis podem ser classificadas em qualitativas ordinais e nominais; quantitativas continuas - os dados podem ter quaisquer valores numéricos, tanto inteiro como fracionários (comprimento, peso); ou discretas os dados podem somente variar por unidades inteiras, resultado de uma contagem (número de indivíduos; número de dentes). O tipo de análise irá variar de acordo com as com os tipos de variáveis do estudo e sua distribuição. Estatística descritiva: organização e descrição dos dados experimentais; focada no resumo e amostra de dados a fim de obtermos uma visão geral rápida. Estatística indutiva (analítica): analise e interpretação - comparação de diferentes amostras; conclusões que possam extrapolar para um conjunto populacional; nos permite tirar conclusões sobre uma população baseada em uma determinada amostra (validade interna e externa). Lembrando que: 12

14 População = conjunto de todos os indivíduos, objetos de interesse; Amostra = grupo de elementos extraídos da população e utilizados para estimar propriedades dela; Para evitar predições imprecisas, é preciso que a amostra seja representativa da população da qual foi extraída. Para realizarmos a análise estatística, podemos contar com o auxílio de diversos programas (exemplos: SPSS, STATA), além da utilização dos testes estatísticos (ver modelos representativos a seguir). Para analise e PP 13

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16 Referências Antunes JLF, Peres MA. Fundamentos de Odontologia: Epidemiologia da Saúde Bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. 3 a ed. Porto Alegre: Artes Médicas, Lima-Costa MF, Barreto SM. Types of epidemiologic studies: basic concepts and uses in the area of aging. Epidemiol Serv Saúde 2003;12(4): Lunardelli SE, Peres MA. Breast-feeding and Other Mother-Child Factors Associated With Developmental Enamel Defects in the Primary Teeth of Brazilian Children. JDC 2006;73(2):70-9. Monti LM, Justi MM, Farjado RS, Zavaneli AC. Análise comparada da saúde bucal do idoso na cidade de Araçatuba. Rev Bras Geriatr Gerontol 2006: 9(2). Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Peres MA, Latorre MRDO, Sheiham A, Peres KG, Barros FC, Hernandez PG et al. Determinantes sociais e biológicos da cárie dentária em crianças de 6 anos de idade. Rev Bras Epidemiol 2003;6(4): Tomita N, Vitoriano TB, Laércio JF. Relação entre hábitos bucais e má oclusão em pré-escolares. Rev Saúde Pública 2000;34(3):

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