Pulsações e suas localizações Abaulamentos ( atenção para as hérnias! ) Diastase do reto abdominal: É comum em pessoas de mais idades, nas quais há

Transcrição

1 Transcrição- Aula Semiologia abdominal - Professor André Paes Por: Paula Roberta, Paula Rafaelle, Fabiana, Alice e Érika Celino A primeira etapa do exame do abdome é a inspeção. Todavia, antes disso é preciso uma preparação que consiste em: Boa iluminação Paciente relaxado: Há partes do exame abdominal que por si só já são desconfortáveis. Se o paciente estiver aflito ou com medo do examinador prejudica o exame. Posição adequada: Decúbito dorsal, membros estendidos ao longo do corpo. Pode haver uma pequena elevação da cabeçeira. Mãos e esteto aquecidos a fim de não gerar reação de contração do abdome É fundamental ter uma noção topográfica para descrever os achados. O abdome pode ser dividos em 4 quadrantes: superior direito e esquerdo e inferior direito e esquerdo, passando pela linha mediana e pela cicatriz umbilical. Além dessa, há uma divisão com 9 componentes, que a mais precisa: é delimitada pela linha hemiclavicular direita e esquerda, uma linha horizontal passando pelo rebordo costal e outra linha horizontal passando pelas espinhas ilíacas ântero superiores. As 9 regiões são hipocôndrio direito e esquerdo, epigástrio, mesogastro ( ou periumbilical), flanco direito e esquerdo, fossa ilíaca direita e esquerda e a região hipogástrica ( ou suprapúbica). Ordem do exame: Logo após a inspeção faz-se a ausculta. Isso porque se a palpação for realizada antes da ausculta pode haver estímulo do peristaltismo e, com isso, possíveis ruídos peristálticos podem atrapalhar a ausculta de eventuais sons importantes. Em seguida, tanto faz realizar a percussão ou a palpação. Costuma-se realizar a palpação por último devido ao fato de ela se a parte mais informativa do exame. Inspeção São analisados: Tipo de abdome: Pode ser típico ou atípico Como exemplo de tipos de abdome podemos citar: 1. Abdome escavado : quando há uma certa depressão. 2. Abdome em avental: Observa-se a parte inferior do abdome pendente. Esse tipo é comum nos obesos. 3. Abdome globoso: Há aumento em todos os diâmetros 4. Abdome em obus: Há um aumento ântero-posterior. É típico das gestantes. Posição antálgica ou decúbito preferido Observar cicatrizes, principalmente as de cirurgias prévias Lesões ou alterações cutâneas Podemos observar dois sinais: o sinal de Cullen ( equimose periumbilical) e o de Gray-Turner ( equimose nos flancos). Eles costuma representar hemorragias retroperitoneais. A causa classicamente associada é pancreatite hemorrágica, porém pode haver outras como o hemoperitôneo ( se houver extravasamento do sangue para a superfície da pele). Pulsações e suas localizações Abaulamentos ( atenção para as hérnias! ) Diastase do reto abdominal: É comum em pessoas de mais idades, nas quais há

2 enfraquecimento da parede do músculo reto abdominal. Pode haver protusão do conteúdo abdominal na linha média. Geralmente não causa grandes repercussões. Movimentos peristálticos visíveis: podem ocorrem em casos de obstrução, sendo classificados como peristalse de luta. A peristalse aumenta acima do ponto obstruído. Pode também não ser devido a uma obstrução completa e sim, devido a uma suboclusão ou estenose que dificulte a propulsão do conteúdo. Cicatriz umbilical, se está centralizada. Circulações colaterais Vasos dilatados predominando na região periumbilical correspondem a uma circulação colateral tipo porta conhecida como cabeça de medusa. Possuem sentido de fluxo predominante para cima, porém vasos mais baixos podem ter sentido para baixo. Já os vasos calibrosos se ramificam de baixo para cima, como se fossem uma árvore, constituem a circulação colateral tipo veia cava inferior. Esses vasos são proeminentes desde a região inguinal. Obs.: Para observar o sentido do fluxo comprime o vaso de uma lado para esvaziar seu conteúdo e e solta observando o sentido que enche; comprime do outro lado e vê como enche. Uma técnica que pode ser usada no exame abdominal é a mensuração. Um obstetra, por exemplo, mede a circunferência de uma abdome gravídico. Em pacientes com ascite é possível usar esse método para avaliar a evolução do quadro com o tratamento ( avaliar se a ascite diminui). Todavia isso não é muito fidedigno, pois conforme a ascite diminui os órgãos vão se acomodando, interferindo assim a medição. Logo, em geral, esse método não é muito usado. Ausculta O ideal é que se ausculte 1 min por quadrante ( 4 min no total). Na prática,porém, isso acaba sendo mais rápido. Por outro lado se verificar que a peristalse está abolida deve esperar um pouco mais. A frequência dos ruídos ouvidos é muito variável. Na prática, eles são classificados qualitativamente e não quantitativamente. Logo, pode haver peristalse normal, aumentada, diminuída, muito aumentada ou muito diminuída. Como exemplo de causas de peristalse aumentada podemos citar jejum prolongado, logo após ingestão alimentar e fase precoce de obstrução intestinal. Na fase mais plena da obstrução intestinal pode haver peristalse metálica, que é bastante intensa ( o ruído parece um metal arrastando ). Quando a peristalse está abolida chama-se íleo paralítico. Pontos de ausculta vascular: É preciso conhecer os principais trajetos arteriais. Ausculta-se a linha média, buscando identificar sopros vindos da aorta; à direita e à esquerda, procurando por sopros oriundos das artérias renais, que indicam estenose das mesmas. Essa é a principal causa de hipertensão arterial secundária, que pode ser tratada com a correção da estenose. Mais abaixo encontra-se o trajeto das artérias ilíacas e femorais. Em algumas situações, pode-se auscultar fígado, baço e cicatrizes pois essas podem ser sede de fístulas arterio- venosas. Pode-se ter atritos abdominais quando ocorre inflamação no peritôneo parietal, como abscessos e lesões isquêmicas necróticas. Síndrome de Fitz-Hugh- Curtis: peritonite infecciosa causada por Chlamydia. Ocorre atrito na região perihepática. Síndrome de Cruveillier- Baugt: Ocorre quando há uma hipertensão portal com canalização da veia umbilical. Ausculta-se um zumbido ou sopro no trajeto dessa veia.

3 Palpação: È dividida em duas etapas: superficial e profunda. Palpação superficial Tem basicamente 3 objetivos: Avaliar a consistência do abdome: quando está normal, diz-se que o abdome está flácido. A consistência pode estar aumentada quando há contração muscular, quando o paciente tem uma massa palpável, ascite tensa. É preciso descrever se a consistência aumentada é difusa ou localizada. Identificar a presença de lesões palpáveis na superfície: identificar se a estrutura palpada é da parede ou intracavitária Identificar áreas de hiperestesia: áreas sensíveis ao mínimo toque Obs: antigamente quando não existiam exames complementares, era muito importante estudar irradiações dolorosas vindas de lesões em órgãos intracavitários. Hoje isso é mais usado para lesões no trato urinário apenas. Técnica da palpação superficial: A mão deve estar espalmada sobre o abdome, tocando-o levemente. Depois, faz-se movimento com os dedos, procurando comparar as diversas regiões. Isso avalia a consistência. Se for encontrada alguma lesão, é preciso descrever suas características. Diferenciação entre uma massa de parade abdominal e uma intracavitária: deve-se realizar uma contração na parede abdomonal do paciente. Isso pode ser feito pedindo para que o mesmo levante o tronco. Se a massa ficar melhor palpável com a contração muscular é porque ela provém da parede. Se ela desaparecer ou ficar difícil palpa-la é porque encontra-se dentro da cavidade abdominal. Outra coisa importante na palpação superficial é quando o paciente está com uma contratura da parede abdominal. È importante saber se essa contração é voluntária ou não. Quando involuntária indica, na maioria das vezes, irritação peritoneal (fazer cirurgia nesse caso). Para fazer essa diferenciação, deve-se tentar desfazer a contratura ( se conseguir, significa que é voluntária). Podese distrair o paciente, conversar com ele e ao mesmo tempo palpar o abdome. Ou pode-se também começar a palpar pela região que não está contraída. Outra manobra útil é pedir para que o paciente flexione os membros inferiores. Isso costuma desfazer uma contratura voluntária. Se a contratura não desaparecer com nenhuma dessas manobras, significa que a mesma é involuntária. Palpação profunda: Técnica: a maneira mais clássica é colocar uma mão sobre a outra. A mão de cima empurra e a de baixo sente as estruturas. Deve-se palpar com ordem todo o conteúdo abdominal, até onde a mão alcançar. O abdome precisa estar bem descoberto. Palpa-se com firmeza, mas de maneira delicada para não incomodar tanto o paciente. Pode-se palpar por quadrante ou fazer um movimento circular. O importante é ter uma ordem para que nenhuma parte do abdome deixe de ser palpada. Na palpação profunda, identifica-se vísceras (algumas são normalmente palpáveis) e quaisquer lesões. Uma vez encontrada uma massa, deve-se descrever suas características ( localização, tamanho, forma, consistência, mobilidade, variação com a respiração**, se são dolorosas expontaneamente ou com a palpação, intensidade da dor, se a mssa é pulsátil,

4 **: variação com a respiração- quanto mais peritonizados, mais móveis tendem a ser. Ex: o rim é um órgão retroperitoneal e por isso quase não se move com a respiração; já o baço move-se bastante pois é um órgão peritonizado Falsas massas abdominais: Estruturas que podem ser palpadas e simulam falsas massas abdominais patológicas. Por exemplo: raramente um rim pode ser palpado em pessoas muito emagrecidas, quando o rim é ectópico, quando ocorre ptose renal, ou seja, há queda do rim. Algumas pessoas também podem ter alças intestinais facilmente palpáveis que podem ser confundidas com massas se o examinador não esperar e perceber que a massa pulsa. Algumas massas fecais podem ser palpadas. Essas são verdadeiras massas mas não costumam indicar nenhuma patologia. A bexiga pode ser palpada. ATENÇÃO: o promontório do sacro pode ser palpado. È sentido como uma massa dura, que não pulsa nem dói, na região central do abdome. O professor disse que vários alunos erram isso na prova prática. Palpam essa massa e não sabem identificá-la. Então: LEMBREM que o promontório sacral pode sim ser palpado anteriormente!!!!! Pontos dolorosos no abdome: Antigamente eram muito valorizados Hoje, só dois são importantes: Ponto cístico: é estudado para avaliação da vesícula biliar Ponto apendicular ou de McBurney: Para localiza-lo, deve-se traçar uma linha imaginária entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca antero-superior e dividir em 3. O limite entre o terço leteral e os 2 terços mediais é o ponto de Mc Burney. Usado para pesquisar suspeita apendicite aguda O ponto cístico tem diferentes definições, pois a posição da vesícula varia de pessoa a pessoa. Mas uma maneira de definir seria a seguinte: traçar uma linha imaginária da espinha ilíaca antero superior esquerda, passando pela cicatriz umbilical até o rebordo costal e neste ponto seria o ponto cístico; outra definição seria a borda do reto abdominal com o rebordo costal direito. É uma região aproximada. Neste ponto iremos pesquisar um possível ponto doloroso na avaliação da vesícula. Outra etapa importante é o exame o fígado. A palpação do fígado costuma-se fazer com as duas mãos. A mão esquerda vai por baixo dando uma sustentação à região lombar, e a mão direita vai tentar palpar a borda inferior do fígado. O correto semiologicamente seria começar a palpar o fígado a partir da fossa ilíaca direita e vai subindo, embora o comum seja começar a palpar perto do rebordo costal. Pois dessa forma evita-se passar por cima e não perceber presença do órgão ali em baixo, por não conseguir palpar a borda, principalmente em paciente obeso. Outra questão fundamental é o acoplamento com a ventilação do paciente. Quando o paciente respira, o diafragma abaixa e empurra o fígado para baixo. Esse é o momento em que o fígado vem e desce na mão. Então agente pede para o paciente respirar lenta e profundamente. Quando ele expirar afunda-se a mão, quando ele inspirar a mão fica é o momento em que o fígado vai descer e fazer pressão na sua mão quando ele soltar o ar você sobe um pouco a mão quando ele inspirar a mão fica e vai assim ate o rebordo costal. Deve-se palpar também um pouco abaixo do rebordo costal, para perceber o fígado subcostal. É fundamental utilizar adequadamente e ventilação do paciente. Outra técnica é a posição em garra, em que o medico fica mais voltado para a cabeceira do paciente e com as duas mãos em garra, quando o paciente inspira, o médico tenta palpar a borda do fígado. Encontrando o fígado palpável deve-se dar as características: deve-se localizar a quantos cm ele está do rebordo costal, o limite inferior, isso na linha hemiclavicular (ponto de referencia). Algumas pessoas tem o lobo esquerdo do fígado mais proeminente, mas nada impede que se descreva a quantos cm da linha mediana ele está, mas tem que dizer com menção da linha hemiclavicular; o tamanho; a consistência, se é maciço, se é endurecido; a borda hepática, o normal da borda hepática é ser

5 fininha, ela pode estar fina, o que é normal e pode estar romba o que é patológico, se a borda é regular ou irregular; quando o fígado está grande, é possível palpar a superfície, se é lisa ou se tem algum nódulo ou massa; se é doloroso ou não à palpação; se o fígado pulsa ou não, o fígado pode ser pulsátil. O baço: coloca-se a mão esquerda do outro lado, por baixo, urtilizado o mesmo método inspiraçãoexpiração. Para palpar o baço, depois do decúbito dorsal (posição anatômica), coloca-se o paciente na posição de Shuster: decúbito lateral esquerdo, com a perna esquerda fletida e o membro superior esquerdo em flexão para liberar a área de palpação. Alguns baços aumentados só são palpáveis nesta posição. Não se deve esquecer de colocar o paciente nesta posição para procurar o baço. A esplenomegalia costuma-se graduar o baço, grau 1 sob o rebordo costal. Porque o fígado frequentemente é palpável ou no rebordo costal, até 1 cm abaixo até 2 cm estourando. O baço normal não é palpável, o normal é não palpar o baço porque ele fica muito retraído e muito lateralizado. Quando o baço se torna palpável, ele costuma estar aumentado de 2 a 3 vezes no mínimo, ou seja, todo baço palpável costuma indicar uma esplenomegalia significativa. Entre o rebordo e a cicatriz umbilical, grau 2 e abaixo da cicatriz umbilical (esplenomegalia maciça), grau 3. Causas de esplenomegalia maciça: parasitoses, doenças hematológicas e doenças de depósitos (leucemia mieloide crônica, neoplasia hematológica). Não é comum conseguir palpar o rim. É bastante raro palpar o rim, quando está normal, mas devese tentar principalmente em pessoas emagrecidas. Rins patológicos aumentados de tamanho, por exemplo, por hidronefrose, que é a dilatação da pelve renal por retenção urinária; o rim policístico, uma doença renal cistica; o rim em ferradura, uma anomalia congênita, estes são palpáveis. O rim normal raramente é palpável, mas agente pode tentar da seguinte forma: posiciona-se a mão de baixo para cima, na expiração do paciente, quando o abdome relaxar, tenta-se pinçar o colo inferior do rim com as duas mãos, mas é muito difícil conseguir fazer isso. Quando se palpa uma massa no hipocôndrio esquerdo, temos que diferenciar especialmente entre uma esplenomegalia e um aumento renal. Pode ser uma hidronefrose, um tumor de rim. E há alguns dados que podem ajudar nesta diferenciação, por exemplo: um baço aumentado quase sempre ocupa o espaço de traube, já o rim não, ele pode ainda permitir que parte do espaço de traube esteja timpânico. A chanfradura do rim não é palpável, ela fica para baixo, pro meio, tipo um recesso. Já no baço, as chanfraduras são palpáveis na borda, o que não é fácil. Chanfradura (falha na continuidade do contorno do órgão) facilmente palpável, sugere baço. Quanto maior a mobilidade respiratória, mais sugere esplenomegalia. Um órgão intraperitonial vai se mover mais. Se eu consigo colocar minha mão entre a massa e o gradil costal, sugere uma coisa que vem lá de baixo, do retroperitônio. Quando o baço cresce, ele vem estufando o gradil costal, ele cresce de trás para frente, ocupando toda a região e, não se consegue colocar a mão entre ele e o rebordo costal. A palpação nítida de uma borda inferior também sugere baço, porque o rim é arredondado e a borda desce lá para baixo. Manobra do rechaço posterior: com o paciente deitado, coloca-se a mão na região lombar, vai se fazer um movimento póstero anterior, com firmeza. Quando há uma massa retroperitonial, consegue-se levantar e palpar a massa na região anterior com a outra mão. Já se é uma massa solta no abdome, como por exemplo o baço, agente não consegue, ou é mais dificil fazer isso. Já uma massa renal, de supra renal, uma coisa de retroperitônio, agente consegue com mais facilidade, este rechaço posterior. É outra maneira de tentar diferenciar. A vesícula, nós procuramos na região do ponto cístico. Nos caso de dor nessa região, quando a dor não é do fígado (o fígado congesto também causa dor), pesquisa-se o sinal de Murphy: coloca-se o dedo na região do ponto cístico e pede para o paciente respirar fundo, durante a respiração a vesícula vai bater no dedo e o paciente vai interromper a respiração devido à dor. Esta interrupção da inspiração por dor no ponto cístico durante a respiração, é chamada de sinal de Murphy. Alguns falam Murphy positivo ou negativo. Outro coisa que também tem valor semiológico, é quando se palpa a vesícula aumentada e indolor. Lembrando que a vesícula vai ser uma massa no hipocôndrio direito abaixo do fígado, arredondada, lisa e macia. Quando ela é indolor, sugere que seja uma

6 doença de natureza não litiásica e, levanta suspeita de uma obstrução de via biliar, por uma neoplasia na região dita periampular, ou seja, papila de vater, no duodeno, na cabeça do pâncreas, que obstrui a saída do colédoco. Então, a vesícula aumentada de tamanho, indolor tem muita relação com neoplasia maligna da região periampular, o que é chamado de lei de Courvoisier Terrier. Existem alguns dados, algumas situações, que se procura estudar melhor. Uma delas é a busca de irritação peritonial. Combina-se vários métodos ao longo do exame para tentar definir. Qual é a importância disso? Isso indica que houve inflamação do peritônio parietal. Muitas das condições que leva a isso, são de natureza cirúrgica, a nivel de urgência, chama-se abdome agudo cirúrgico. Então nos temos que definir, se há ou não irritação peritonial. Quais são os dados que nos ajudam a isso? Primeiro dor à mobilização. A dor parietal, é uma dor somática, que dói quando o paciente se mexe. Então o paciente com irritação peritonial, fica quietinho no leito, para não se mexer. A respiração, ele desvia para o tórax, para mexer menos o abdome. Então quais são os sinais de irritação peritonial? Dor a mobilização. É uma dor somática, dói quando mexe. O paciente com irritação peritonial fica quietinho no leito para não doer, e a respiração dele é desviada para o tórax ( para movimentar menos o abdome). O paciente evita tossir, respirar fundo, espirrar. Quando existe defesa involuntária. Aquela contratura muscular independe da vontade do paciente, é uma coisa reflexa. Quando essa contratura esta muito intensa, o abdome fica muito duro, recendo a denominação de abdome em tábua. Quando a dor começa a partir da palpação superficial. Porque a irritação peritonial pode gerar muita dor, então só em tocar no abdome já dói. Quando a peristalse ficar abolida, que é também um reflexo somatovisceral. Você pode ficar com estetoscopio lá por um tempão que você não houvirá ruído nenhum( mesmo depois de você tentar estimular). Dor a descompressão. O objetivo dessa descompressão é avaliar se a dor é oriunda de uma estrutura intra-cavitária ou se é do peritônio parietal. Então nós vamos provocar uma vibração no peritônio parietal quando soltarmos subitamente. Nós vamos afundar a mão no abdome devagar e soltar rápido( soltar de forma súbita), depois nós vamos ver com o paciente o que que dói mais. As vezes o paciente já está com dor, ai você aperta devagar e dói mais ainda, porém quando você solta subitamente dói muito mais( o paciente chega até a pular ). Então tem que perguntar para o paciente: Dói mais quando aperta ou quando solta?. Então a descompressão dolorosa a gente vai pesquisar em todo abdome, pois é um achado fundamental na irritação peritonial. Sinal de Rovising- É um sinal indicativo de apendicite, fazemos uma compressão no lado esquerdo do abdome dele, como se você quisesse deslocar para cima o ar que esta dentro do sigmóide e do colon. Porque o ar quando é deslocado distende o apêndice, provocando dor nessa região. Então você comprimi de um lado e dói do outro. Sinal do psoas- Nós vamos provocar uma mobilização do músculo psoas( que esta na parede posterior do abdome). Nós podemos pedir para o paciente fletir o membro estendido, isso mobiliza o psoas e se causar dor abdominal o sinal será positivo. Uma outra maneira de verificar se esse sinal é positivo, é nós pegarmos o membro e estendermos passivamente, isso também vai estirar o psoas e provocar dor abdominal. Isso indica irritação da parede peritonial posterior. Sinal do obturador- É uma rotação do quadril que mobiliza os músculos do assoalho pélvico. Então se houver irritação peritonial na periferia isso ira provocar dor. Aqui nesse slide nós temos um exemplo, é um corte em que nós podemos ver de baixo para cima,o fígado, um pouco do baço, rim direito, rim esquerdo, aqui tem contraste oral em algumas

7 alças, tem contraste venoso, aqui nós vemos uma aorta aneurismática. E vejam aqui ao lado da coluna os dois músculos psoas foram substituídos por dois grandes abscessos. Então são duas lesões de conteúdo homogêneo, de baixa densidade e não captante de contraste, é uma necrose. Então isso causara um sinal do psoas positivo ( vai doer muito com qualquer mobilização). Isso que eu estou falando é para demonstrar que alguns sinais indiretos podem confundir, porque nesse paciente se nós pensarmos em abdome agudo cirúrgico a gente vai se equivocar, porque isso aqui é uma lesão no próprio músculo. Essa é a importância de sempre que encontrar alguns achados, você tentar correlacionar com outros achados (e não focar em um achado só). Então agora a percussão do abdome, como eu falei agente pode até fazer antes da palpação( tanto faz). A gente devera encontrar regiões de timpanismo( que é alça com ar), mas isso é muito variável, então vão ter áreas de macices, áreas de submacices, áreas de semitimpanismos e as timpânicas. Isso dependera da quantidade de gás abdominal, que vai depender da pessoa. Então nós vamos ter macices nas vísceras sólidas e em torno de massas, sejam sólidas ou císticas( por exemplo cisto de ovário, vai ter som maciço na área da massa sólida(basta não ter ar). Então além de usar a percussão para delimitar eventuais massas, nós vamos usar também para medir o figado ( hepatimetria) e para percutir o espaço de Traube( que o normal é estar timpânico) para ver se ele esta maciço, oque nó chamamos de Traube ocupado. Então nós vamos medir indiretamente o fígado, a gente vai percutir sempre de baixo para cima até chegar na macices hepática, e depois vai subindo até chegar na macices pulmonar, ou ao contrário, começar do timpanismo pulmonar até chegar na macices hepática. É assim que se mede o tamanho do fígado, é o que chamamos de hepatimetria. O normal é o fígado ter até uns 10, 11, 12 cm no maximo( isso depende da estatura da pessoa) e por convenção na linha hemiclavicular. O espaço de Traube que é também chamado espaço semilunar, então os limites são: sexto arco costa, rebordo costal e linha axilar média, nesse locar costuma estar o estomago e a flexura esplênica do colon( ou seja, é um local normalmente de timpanismo). Se ele estiver maciço, significa que ele esta ocupado, e ai tem um monte de causas para isso( isso vocês tem que estudar depois). Sinal de Jobert Aqui é outra situação em que a percussão pode nos ajudar, nós vemos uma separação entre o diafragma e o figado, que é uma coleção de ar, isso é um pneumoperitonio, que costuma significar a perfuração de uma víscera oca intra abdominal ou uma ulcera que perfurou ou um tumor de colon que perfurou (são situações de víscera oca em que o gás escapa para o peritonio). Então se nós pegarmos esse paciente, colocarmos ele sentado e formos percutindo no nível da linha axilar média vai ter um certo timpanismo, até chegar uma hora que vamos chegar na macices hepática, depois do fígado normalmente nós esperamos encontrar uma região timpânica( pulmão), só que antes de chegar no pulmão tem um tambor aqui, uma área de timpanismo absoluto, que é esse gás localizado entre o fígado e o diafragma. Então essa área de timpanismo entre a macices hepática e o som claro pulmonar com o paciente sentado é chamado Sinal de Jobert. Sinal de Chiaiditi( não tenho certeza se é esse o nome) Aqui já temos outra situação. Há uma dilatação extrema de alças, o abdome esta distendido, com tudo dilatado. Com o paciente em decúbito, você percutira e não achara a macices hepática, estará tudo timpânico, porque existem alças que estão se interpondo entre o fígado e a superficie anterior do abdome, ai você não consegue achar a macices hepática. Este é o sinal de Chiaiditi. Algumas pessoas tem isso como uma normalidade,

8 tem uma alça que passa na frente do fígado, ai você também não acha a macices hepática. Punho-percussão Toda dor abdominal, lombalgia, sintomas urinários, merecem um exame chamado punho-percussão lombar. Que é a busca de dor quando você percute a loja renal posteriormente. O paciente pode estar sentado, ou até deitado em decúbito lateral esquerdo ou direito. A gente pode ou não colocar uma das mãos na região lombar e percutir em cima, ou então percutir direto( sem colocar a mão em baixo), ai você da uma pancada, mas o objetivo não é gerar dor pela pancada, é uma pancada seca com o objetivo de gerar uma vibração. Importante: Algumas condições renais, como pielonefrite aguda ( inflamação nos rins, geralmente de causa infecciosa), podem causar muita dor. Então quando forem dar a primeira pancada, deve ser bem fraquinha, porque o paciente pode sentir muita dor, e isso é uma maldade com o paciente. Se não doer, ai na próxima pancada você já coloca uma força um pouco maior. Então quando se tem dor a punho- percussão nós chamamos de Sinal de Giordano. Pesquisa de ascite Nós vamos procurar na inspeção um abdome em batráquio. É um abdome em decúbito dorsal que tem aumento do diâmetro lateral, um abaulamento nos dois flancos. Isso é o liquido que esta esparramado para os lados. Isso sugere ascite. A cicatriz umbilical normalmente tende a ser profunda, se ela estiver plana, sugere que alguma coisa esta aumentando a pressão na cavidade abdominal. O que pode ser massa ou pode ser liquido, ascite. A cicatriz umbilical pode ficar até protrusa em alguns casos. E aí dois sinais fundamentais, a pesquisa da localização da distribuição de massas pelo timpanismo. Quando tem líquido no abdome, o líquido é mais pesado que o ar e ele escorre para a parte mais pendente. As alças vão flutuar e ficar no meio e o líquido, envolta e para baixo. E na percussão, nós delimitamos isso. Então existem áreas de percussão circulares, que é a macicez de decúbito. E se nós mudássemos o decúbito do paciente, o líquido vai escorrer, se a ascite for livre, e vai mudar de padrão. Então como a gente faz? Percute, achou o limite de macicez, aí pede pro paciente mudar o decúbito. Aí ficou timpânico e a macicez mudou de lugar. Aí muda o decúbito, é a mesma coisa, o líquido escorre, a alça flutua, muda o local de macicez. Então isso é a macicez móvel. A macicez móvel é o sinal mais importante para a gente. A gente tem sempre que procurar quando suspeitar. Bem, temos ainda o Sinal do Piparote. Piparote é um peteleco. Então a gente coloca uma mão no abdome e dá uma pancadinha do outro lado. Com que objetivo? Se houver líquido, o líquido vai transmitir essa percussão que nós fazemos. A gente vai palpar do outro lado uma vibração, é o sinal do piparote, que é uma onda líquida. Agora, frequentemente, a vibração também é transmitida pela parede abdominal. Como nós fazemos para diferenciar? A gente pede para alguém, ou até o próprio paciente, para colocar a mão e pressionar o centro aqui, porque aí a vibração pela parede é interrompida. A gente só vai palpar realmente se for pelo líquido por baixo, se houver líquido. Esse é o piparote. E o Sinal da Poça é uma coisa de semiologia arcaica, que não se usa mais. Pega o paciente em posição genopalmar e líquido coletar (?) na região mais pendente. Só para vocês depois podem ler, ele existe,mas não é usado. No piparote, você dá um peteleco de um lado e palpa do outro. Só que é útil, é importante, colocar uma mão aqui no meio para barrar a transmissão pela parede, para não confundir o exame. Hérnias

9 Uma coisa que às vezes é esquecida são as hérnias, que são coisas freqüentes também. Hérnias são falhas da parede, em que há protusão de conteúdo. Elas são mais comuns na região inguinal,mas podem ocorrer em outros locais. Até hérnias lombares, mas as mais comuns são as inguinais e as femorais. Bem, hérnia deve-se examinar com o paciente de pé, primeira coisa, porque já aumenta a pressão para protuir os conteúdos. E nós vamos usar manobras, em que nós aumentemos ainda mais a pressão intra abdominal, como, por exemplo, a manobra de Valsalva, que é a manobra que nós usamos para o esforço de evacuação, que é uma expiração em que nós barramos a saída do ar, ou com a glote do paciente espontaneamente ou então pedindo para ele soprar o dorso da mão e não deixar o ar sair. Então além das inguinais e femorais existem outras. São comuns as hérnias umbilicais e epigástricas que estão na linha média, no andar superior do abdome. E quando há lesões, incisões prévias, cirúrgicas,por exemplo, são as hérnias incisionais, em que o conteúdo aproveita a fraqueza da parede onde ela foi cortada, em alguns casos são hérnias bem grandes, tem que ser corrigidas cirurgicamente também. Isso aqui é uma região inguinal esquerda. Pra lembrar que as hérnias inguinais podem ou não utilizar o canal inguinal como trajeto. Quando elas usam o canal inguinal, o conteúdo penetra, vai abrindo o canal inguinal, é uma hérnia indireta. Quando vai por fora, vai pela parede mesmo, ela é direta. E a hérnia femoral, vem por baixo do ligamento inguinal. Ela é mais rara, mas ela complica com mais freqüência. Bem, algumas vezes nós podemos tentar diferenciar uma hérnia inguinal direta de uma indireta, nem sempre conseguimos, mas podemos tentar. Então, alguns dados que podem ajudar. A indireta é mais freqüente, é muito comum em crianças, embora também possa ocorrer em qualquer idade, mas é típica de crianças, e a direta é mais comum em idosos, a maioria dos idosos tem hérnia direta. A indireta é mais comum nos homens, por questões anatômicas. E alguns fatores predisponentes, coisas que aumentem a pressão para gerar a hérnia, ascite, obesidade, multiparidade. Outra condição comum nos homens, pacientes que têm prostatismo, que fazem esforço para urinar, têm a próstata aumentada. Pessoas que têm constirpação crônica, é importante, fazem muito esforço para evacuar. Esses são fatores que podem gerar hérnias. Além disso, as hérnias diretas costumam ser menores, as indiretas podem ser muito grandes. Então está aqui um exemplo de uma hérnia. Paciente em pé e uma protusão na região inguinal. A gente vai palpar esse conteúdo. Quando nós encontramos uma hérnia, a gente tenta reduzir a hérnia, ou seja, empurrar o conteúdo para a cavidade novamente, e tenta palpar o anel herniario,ou seja a falha na musculatura que está permitindo a hérnia, para até medir. Anel herniario de tantos centímetros. E aqui é para mostrar como a hérnia pode ser grande. Quando nós não conseguimos reduzir uma hérnia, a gente diz que ela está encarcerada e quando além de não conseguir reduzir existe sofrimento vascular do conteúdo, a hérnia está estrangulada, que é uma situação cirúrgica de urgência. Faz necrose no conteúdo e as complicações subseqüentes. Então gente, uma hérnia olhando assim ela é inguinal, mas não dá para saber se é direta ou indireta.aqui pode ser uma ou outra. Então, uma maneira de tentar diferenciar é a chamada manobra de Landiva. O que é isso? Com uma mão protegida, nós introduzimos um dedo no óstio externo do canal inguinal, a gente coloca o dedo no canal inguinal, de fora para dentro. Alguns preferem usar o dedo mínimo que é mais fino, é mais fácil introduzir, também pode. Vai com o dedo mínimo e coloca o dedo lá. Isso é para hérnias pequenas, aquelas que deixam mais deixam mais dúvidas. Então o que acontece? Colocou o dedo no canal inguinal, pede para o paciente fazer Valsalva, se a hérnia descer e bater na ponta do dedo, é porque ela está vindo pelo canal inguinal. Eu estou tapando ele e ela está tentando empurrar o dedo. Se ela vier por fora, é porque ela não está usando o canal inguinal, então é uma hérnia direta. Se vier pelo canal, é uma hérnia indireta. Manobra delandiva. Sempre com o paciente em pé. Hérnia é com o paciente em pé Bem, só para citar, embora na prática a gente cada vez faz menos, porque hoje em dia tem proctologista, urologista, que são especialistas que fazem mais isso. O paciente não vai nem entender muito se ele for no consultório por uma queixa qualquer, por exemplo, cefaléia, e no

10 exame você fazer um toque retal. Vai ficar difícil de explicar. Então a gente não faz tanto, mas em alguns casos ele é útil. Então, por exemplo, avaliações de abdome agudo. Várias condições podem ter um diagnóstico suspeito a partir de um toque retal. Obstrução intestinal, muitas vezes pode ser um tumor de reto, que a gente palpa no toque. Retenção urinária, no pronto socorro, isso vocês farão, um bexigoma, vão ter que examinar a próstata. Toque retal para avaliar a próstata, se está aumentada, se tem algum nódulo. Hemorragia digestiva, quando há suspeita e o paciente ainda não evacuou a gente pode fazer o toque retal para avaliar o conteúdo, se há sinais de sangramento. Ou então se a hemorragia aparentemente cessou e você quer ver se tem algum resquício. E aí a gente coloca o dedo, pega um pouco do conteúdo e passa numa gaze branca e observa se há sinais de sangue. A introdução de um termômetro para medir a temperatura retal e comparar com a axilar, a gente tinha visto no seminário de febre a dissociação axilo-retal. Isso aqui é o que não deve ser feito, a gente chegar e já tentar colocar o dedo direto, porque vai gerar espasmo do esfíncter, vai provocar dor. Então a gente coloca o dedo espalmado, aí lentamente, é claro, dedo com luva e com vaselina, e aí uma vez introduzido, a gente vai avaliar diversas coisas. Ver se tem alguma lesão no canal anal, vai tentar palpar a próstata e vai palpar toda a parede do reto, até aonde o dedo alcançar, procurando alguma irregularidade, e depois tirando o dedo vai avaliar o conteúdo. Bem, outra coisa que não fazemos, o clínico como rotina, é o exame ginecológico,que obviamente quem faz é o ginecologista. Mas também algumas vezes pode nos ajudar, então algumas coisas sobre ele. Doenças inflamatórias pélvicas, alguns dados que podem ter valor, dor a mobilização do colo. A gente faz o toque, mobiliza o colo e isso gera dor, isso sugere um acometimento dos anexos. Descargas vaginais, tudo direciona para afecções do trato ginecológico feminino. O que é descarga vaginal? (Alguém pergunta) Descarga vaginal é uma secreção qualquer, de diferentes causas. E pode haver sangramentos também. Bem,uma condição, muitas mulheres em idade fértil não sabem que estão grávidas, aí tem uma dor abdominal aguda, abdome agudo até cirúrgico e na verdade ela têm uma prenhez tubária rota. Aí existem alguns achados,inclusive o sinal de Cullen, lembram? Aquela equimose periumbilical,que pode ter. Outra condição: o rompimento de cistos ovarianos. Isso aqui é só para mostrar algumas situações em que o exame ginecológico vai ser muito importante. A gente pode solicitar o auxilio de um ginecologista. Além do material, da mesa apropriada para o exame, ele vai ter muito mais destreza, experiência para fazer esse tipo de exame. Bem, aqui para terminar é uma radiografia mostrando um corpo estranho. É só vocês lembrarem que o exame tem que ser sempre muito cauteloso e nós procurarmos as coisas. A gente pode se deparar com situações inteiramente atípicas como essa. Então agora, é com vocês na prática.