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1 1. Dados pessoais FORMULÁRIO DE RECERTIFICAÇÃO POR EXAME OU CERPS - IBLCE 2015 Por favor, leia o manual do candidato com informações sobre prazos e taxas POR FAVOR, ESCREVA COM LETRA CLARA E LEGÍVEL! NOME(S) SOBRENOME(S) (PESSOAL) (PROFISSIONAL) Seu prefixo (ex: Srta. Sra., Sr., Dra, Dr.) Número de seu registro de IBCLC: L - Número de seu registro/certificação original de IBCLC: Nome de preferência/conhecido por: (Assinale nesse quadro se deseja que seu sobrenome apareça antes de seu nome; ex: Issler, Roberto) Seu nome completo (como aparece em seus documentos): Endereço preferencial (assinale no quadro): Residencial Profissional Telefone preferencial (assinale do quadro): Residencial Profissional 1 Endereço (com complementos, se houver): Código do país (Brasil-55): Código DDD: Telefone: Cidade: Estado (sigla): Ramal (se houver): CEP: País: Celular: País de cidadania: País de residência: Data de nascimento DD/MM/AAAA / / Gênero: Feminino Masculino Estou me inscrevendo para me recertificar por (por favor, escolha uma das opções): CERPs no período de 5 anos após realizar o último exame EXAME no período de 5 anos após realizar o último exame EXAME no período de 10 anos após realizar o último exame NÃO ASSINALE NADA AQUI! USO OFICIAL Formulário de recertificação Exame IBLCE Página 1 de 8

2 2 2. Informação profissional: Formação profissional (marque UMA ou MAIS opções): Local de trabalho (marque UMA opção): Maior titulação (marque UMA opção): IBCLC Unidade Básica de Saúde / Estratégia de Saúde da Família 2º. Grau incompleto Dentista Instituição de ensino 2º. Grau completo Nutricionista Órgão governamental Superior completo Obstertriz Hospital Maestrado Terapeuta ocupacional Consultório médico privado Doutrorado Farmacêutico Fisoterapeuta Médico Fonoaudiólogo Outra: Organização voluntária Outra: O seu empregador exige uma credencial de Consultor Internacional em Lactação (IBCLC)? Sim Não Quantos anos de experiência você tem em oferecer atendimento em lactação e amamentação? (não necessariamente como um IBCLC) Eu não faço esse atendimento atualmente 5 a 10 anos 15 a 20 anos Menos de 5 anos 10 a 15 anos Mais de 20 anos Como você é recompensada por seu atendimento em lactação e amamentação? Pago Não pago Tanto pago quanto não pago Formulário de recertificação Exame IBLCE Página 2 de 8

3 3. Língua nativa Por favor, marque UMA língua na lista abaixo: Croata Inglês Grego Italiano Polonês Espanhol Dinamarquês Frances Húngaro Japonês Português Taiwanês Holandês Alemão Indonésio Coreano Esloveno Outra: 4. Língua do exame (para re-certificação por exame): o exame é oferecido nas línguas a seguir. Por favor, escolha UMA língua que você prefere fazer o exame: Croata Dinamarquês Holandês Inglês Frances Alemão Grego Húngaro Indonésio Italiano Japonês Coreano Polonês Português Esloveno Espanhol Taiwanês 5. Acomodações especiais (Saúde) (para recertificação por exame): Você necessita de algum tipo de acomodação especial durante a administração do exame (por exemplo, devido a alguma necessidade especial)? Não Sim Se você respondeu Sim, por favor, descreva qual acomodação especial que você necessita e anexe documentação que comprove seu pedido. Você tem interesse em trazer um dicionário bilíngüe para usar durante o exame? (Note que se você responder Sim não haverá garantia que seu pedido será atendido) Não Sim Se você está grávida e esperando um bebê para o período do exame, por favor revise e entenda a política de Cancelamento e Desistência do Exame do IBLCE no site. Você necessitará de um intervalo para amamentar durante a administração do exame? Não Sim Se você respondeu Sim, por favor, envie uma cópia da certidão de nascimento de seu bebe ou uma carta de seu médico indicado a data provável do nascimento. Veja os procedimentos sobre intervalo para amamentação durante o exame no site Formulário de recertificação Exame IBLCE Página 3 de 8

4 6. Local de realização do exame (para recertificação por exame): O IBLCE está expandindo o uso de centros de informática credenciados para realização do exame; entretanto, em alguns países o exame impresso continuará sendo necessário. Para conhecer quais os candidatos que poderão precisar fazer o exame impresso em uma sede do exame, é útil para o pessoal do IBLCE saber a cidade mais próxima e o país onde você pretende realizar o exame. Observe que caso seu exame for realizado em formato impresso, o pessoal do IBLCE irá designá-lo para o local mais próximo da cidade que você assinalar abaixo. Se você for fazer o exame em um centro de informática credenciado, você será avisado pelo pessoal do IBLCE. Por favor, indique o local onde você deseja fazer o exame (Cidade/Sigla Estado/País): / / 7. Informações sobre CERPs (para recertificação somente por CERPs) Para se recercitificar por CERPs, você deve comprovar que completou educação continuada equivalente a 75 CERPs e que essa educação foi completada dentro do período de 5 anos desde que você foi aprovada no exame do IBLCE. Você deverá ter pelo menos 50 L-CERPs e 5 E-CERPs. Os restantes 20 CERPs podem ser L, E ou R- CERPs. Para atividades educacionais que foram reconhecidas CERPs e que você completou nos últimos 5 anos, por favor forneça as informaações solicitadas a seguir: Número total de L-CERPs recebidos: Número total de E-CERPs recebidos: Número total de R-CERPs recebidos (Até um máximo de 6 R-CERPs para cursos de suporte avançado como PCR podem ser incluídos) Você está incluindo atividades educacionais que não foram reconhecidas com CERPs? Não Sim (Caso tenha respondido Sim, por favour complete e envie a seção de CERPs individuais na próxima página. Formulário de recertificação Exame IBLCE Página 4 de 8

5 8. Informações sobre CERPs individuais (somente para recertificação por CERPs) Você pode incluir atividades educacionais que não foram reconhecidas com CERPs. Essas atividades educacionais devem atender os requisitos especificados no Guia para CERPs Individuais disponível em Antes de iniciar o registro de suas atividades, você poderá fazer uma cópia xerográfica desta página para mais espaços se necessário. Quando você enviar sua inscrição, por favor inclua todas as folhas nas quais você registrou atividades educacionais. Se sua inscrição for escolhida para ser auditada, você poderá ser solicitada/o a fornecer comprovação dessa documentação de atividades educacionais para as quais você está solicitando CERPs individuais. DATA TÍTULO DA SESSÃO OU PROGRAMA E NOME DO RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE TIPO DE ATIVIDADE EDUCACIONAL CERPs para palestrante Observação clínica Curso técnico ou universitário Crédito por educação continuada fornecido por outro conselho ou organização Módulo de estudo independente ou educação à distância por educação continuada fornecida por outro conselho ou organização Treinamento em serviço oferecido pelo empregador Artigo, resumo ou capítulo sobre lactação Dissertação de mestrado ou tese de doutorado específica sobre lactação Apresentação de poster sobre lactação Vídeo sobre lactação para profissionais de saúde Protocolos ou políticas hospitalares originais sobre amamentação Número de CERPs solicitados Tipo de CERPs solicitados Somente para uso oficial Formulário de recertificação Exame IBLCE Página 5 de 8

6 CERPs para palestrante Observação clínica Curso técnico ou universitário Crédito por educação continuada fornecido por outro conselho ou organização Módulo de estudo independente ou educação à distância por educação continuada fornecida por outro conselho ou organização Treinamento em serviço oferecido pelo empregador Artigo, resumo ou capítulo sobre lactação Dissertação de mestrado ou tese de doutorado específica sobre lactação Apresentação de poster sobre lactação Vídeo sobre lactação para profissionais de saúde Protocolos ou políticas hospitalares originais sobre amamentação 9. Relatório dos CERPs (para recertificação somente por CERPs) Combine o número de CERPs descritos na Seção 7 com o número de CERPs solicitados na Seção 8 e forneça esses números combinados abaixo. Então forneça o número total de CERPs relatados e solicitados nesse formulário. Se você tem alguma pergunta sobre os requisitos mínimos, por favor, entre em contato com o escritório do IBLCE de sua região. Número combinado de L-CERPs relatados e solicitados nesse formulário (devem ser pelo menos 50) Número combinado de E-CERPs relatados e solicitados nesse formulário (devem ser pelo menos 5) Número combinado de R-CERPs relatados e solicitados nesse formulário (Você não deve relatar mais que 20) Número total de CERPs relatados e solicitados nesse formulário (devem ser pelo menos 75) 10. Dispositivos legais: Por favor, responda todas as questões a seguir marcando, em cada uma, a resposta que se aplica a você. Se a resposta para uma ou mais dessas questões for sim, por favor, inclua uma descrição completa das circunstâncias em folha(s) assinada(s) e data a parte. Coloque essa(s) folha(s) em um envelope fechado e escreva Pessoal e Confidencial e envie esse envelope com o restante de seus documentos de inscrição. (Por favor, omita todos os relatos de situações que ocorreram antes de seus 18 anos de idade). A falta de resposta em uma ou mais dessas questões e/ou a falta de oferecer esclarecimentos e seu estado atual para alguma resposta Sim das perguntas irá atrasar o processo de inscrição e será cobrada uma taxa de formulário de inscrição incompleto. Alguma vez você esteve presa/o, ou foi processada ou acusada de algum delito criminal em qualquer jurisdição, que não tenha sido por porte de droga (ou uma sentença em serviço militar por uma corte marcial)? Por favor, inclua informações completas a respeito de todos os atos e sentenças. Não Sim Formulário de recertificação Exame IBLCE Página 6 de 8

7 Alguma vez você teve seu registro profissional negado, suspenso ou revogado (que não tenha sido por falta de qualificação mínima ou reprovação em um exame)? Não Sim Alguma vez você foi censurada/o ou recebeu suspensão disciplinar em qualquer grupo ou organização profissional? Não Sim Lembre-se de incluir esclarecimentos para qualquer resposta Sim. 11. Declarações e assentimentos: Por favor, leia as seguintes afirmativas cuidadosamente; e então assine e coloque a data ao final. A falta de assinatura e data no final da última página irá atrasar o processo de inscrição e será cobrada uma taxa de formulário de inscrição incompleto. Ao submeter sua inscrição ao IBLCE para revisão, você: Expressamente aceita e concorda que você leu o Código de Conduta Profissional do IBLCE e os Procedimentos Disciplinares do IBLCE. Você reconhece que ao submeter sua inscrição você estará sujeito ao Código de Conduta Profissional do IBLCE, aos Procedimentos Disciplinares do IBLCE e a todas as normas e procedimentos do IBLCE, incluindo, mas não limitado, ao pagamento pontual de todas as taxas aplicáveis, e conhecimento de todos os requisitos para certificação e recertificação. Reconhece que este é apenas um formulário de inscrição e não uma garantia de certificação. Concorda em se submeter a um exame de múltipla escolha e fornecer informações adicionais solicitadas pelo IBLCE. Reconhece que todos os documentos, comunicados e outras informações enviadas ao IBLCE tornam-se propriedades do IBLCE e não serão devolvidos. Expressamente reconhece e declara que qualquer falso testemunho ou conduta inadequada que você demonstrar durante o processo de inscrição ou exame, ou mesmo relativo a outros assuntos referentes ao IBLCE, pode resultar em recusa desta inscrição, ação disciplinar descrita no Código de Conduta Profissional e/ou suspensão ou recusa da oportunidade de prestar o exame novamente. Expressamente reconhece e concorda que o IBLCE, a seu critério, pode solicitar de você ou de outras pessoas informações que possam ser relevantes para sua elegibilidade para sua certificação ou recertificação. Certifica que as informações que você deu nesse formulário e em outros documentos associados são precisas, verdadeiras e corretas. Você reconhece e concorda a se submeter às regras e procedimentos promulgados e/ou modificados de tempos em tempos pelo IBLCE, relativos a irregularidades no exame, cola e anulação de resultados. Reconhece e concorda que você está proibido de transmitir informações sobre as questões do exame IBLCE ou seu conteúdo, em qualquer meio, para qualquer pessoa ou organização em qualquer tempo, tanto antes, durante ou após o exame, e a sua não observância dessa proibição ou a sua falta em relatar qualquer informação sobre suspeita de violação dessas proibições ou mesmo sobre possíveis irregularidades no exame por você ou outros, pode resultar em cancelamento de seus resultados ou revogação de sua certificação de acordo com as normas e procedimentos do IBLCE e/ou ações legais contra você, incluindo processo criminal. Concorda em informar e franquear ao IBLCE e seus representantes designados todas as informações pertinentes sobre suas qualificações ou sobre outros assuntos que podem surgir relacionados a sua inscrição e ou subseqüente certificação ou recertificação pelo IBLCE. Expressamente reconhece e concorda que o IBLCE poderá entrar em contato com autoridades municipais, estaduais ou federais e outras, assim como seus empregadores atuais e passados a respeito de sua elegibilidade para certificação ou recertificação. Expressamente reconhece a corte do estado de Virginia, Estados Unidos, para resolver qualquer situação jurídica relacionada com sua certificação ou recertificação, se preciso. Compreende, reconhece e concorda que o IBLCE irá auditar um número mínimo de todas as inscrições para certificação e recertificação. Tais auditorias serão realizadas com critérios padronizados e aleatórios. Se for selecionado para tal auditoria, o candidato a certificação ou recertificado deve fornecer todas as informações solicitadas no prazo previsto. A falta em fazê-lo poderá resultar em atraso ou negativa de participar do exame do IBLCE e/ou uma ação disciplinar. Formulário de recertificação Exame IBLCE Página 7 de 8

8 Além do processo de auditoria padronizado e aleatório descrito acima, o IBLCE se reserva ao direito de requerer a qualquer candidato a certificação ou recertificado a comprovar sua formação, emprego, trabalho em curso ou prova de qualquer dos critérios de inicias de elegibilidade ou de recertificação em de forma completa no momento que for solicitado. A falta em fazê-lo poderá resultar em atraso ou negativa de participar do exame do IBLCE e/ou uma ação disciplinar. No caso, o IBLCE determinará qual a documentação que foi enviada junto da inscrição ou para recertificação é inadequada ou fraudulenta. O IBLCE se reserva ao direito de barrar um candidato para o exame e/ou ação disciplinar. Expressamente reconhece e concorda que o IBLCE se reserva ao direito de revisar ou atualizar esse formulário de inscrição; e o Código de Conduta Profissional; e que é sua responsabilidade estar atento e concordar com todos os critérios atuais. Você ainda reconhece e concorda que você deve obrigatoriamente informar ao IBLCE todas as situações que podem materialmente afetar sua inscrição. Você ainda reconhece e expressamente aceita que é sua responsabilidade fornecer qualquer documento solicitado que esteja vinculado a essa inscrição. Expressamente reconhece e concorda que irá notificar prontamente o IBLCE sobre qualquer mudança de endereço ou informação para contato. Você expressamente reconhece e concorda que isso é de sua inteira responsabilidade. Expressamente reconhece e concorda que se você for certificado após aceitação dessa ficha de inscrição e aprovação no exame, tal certificação não constitui uma garantia de sua competência em sua prática profissional como IBCLC. Se você for certificado, você autoriza o IBLCE a incluir seu nome em uma relação de indivíduos com a certificação e concorda em utilizar a credencial de IBCLC (Consultor Internacional em Lactação Certificado), RLC (Consultor em Lactação Registrado) e/ou outros nomes registrados relacionados, marcas registradas e logos apenas expressamente permitidos pelo IBLCE. Além disso, você reconhece e concorda que, caso sua certificação como IBCLC e/ou RLC tenha seu prazo vencido ou revogado. Você deverá imediatamente suspender sua designação como IBCLC e/ou RLC. A falta em seguir essa regra poderá sujeitá-lo a sanções legais pelo IBLCE. Reconhece e concorda que o IBLCE poderá utilizar informações anônimas e agrupadas de informações sobre o exame com objetivos estatísticos e de pesquisa. Atesta que você forneceu todas as informações sobre questões legais descritas na seção de Dispositivos Legais desse formulário e reconhece que você deve informar ao IBLCE sobre qualquer questão legal que venha a ocorrer. Reconhece e concorda em submeter-se as regras do IBLCE sobre ressarcimento de valores de taxas de inscrição para o exame. Reconhece que sua assinatura abaixo confirma que você leu, entendeu e concorda em aceitar os termos e condições do Memorando de Reconhecimento em relação a complementação dos requisitos de educação em lactação. Expressamente reconhece e concorda que, sem qualquer restrição, o IBCE pode negar revogar, suspender ou realizar qualquer ato em relação a sua elegibilidade para certificação ou recertificação no caso de: o Irregularidade em relação a qualquer exame IBLCE; o Posse não autorizada, uso ou acesso a exames do IBLCE, documentos, notas, materiais; o Falsidade ideológica ou fraude: (i) em relação ao exame IBLCE; ou (ii) em qualquer declaração ao IBLCE, incluindo, mas não limitado a, atos realizados para colaborar com um candidato, consultor registrado ou futuro candidato a inscrever-se para obter ou manter sua certificação; o Revogação, suspensão ou outra ação disciplinar por conselho profissional estadual ou federal, sociedade profissional estadual, federal ou internacional; o A condenação ou alegação de culpa por qualquer crime grave ou contravenção, exceto multa de trânsito por excesso de velocidade ou estacionamento; o Falta em cooperar com investigações do IBLCE de faltas disciplinares, incluindo a coleta de informações relevantes. Expressamente concorda e reconhece que a decisão quanto aos resultados de seu exame e outros critérios de elegibilidade que lhe qualificam para receber sua certificação são exclusivos e somente do IBLCE e que essa decisão é final. Sanções poderão ser impostas por qualquer violação do Código de Conduta Profissional do IBLCE e o IBLCE poderá tornar pública essa informação a respeito de sua situação; e Por esse meio concorda expressamente em liberar e exonerar de qualquer dano ou ressarcimento, o IBLCE, seus funcionários, diretores, membros de comitês, empregos e representantes de atos, processos, obrigações, danos ou demandas originadas de ou relativas a minha certificação ou recertificação, incluindo mas não limitando-se a todas as ações relacionadas a atos éticos e afins. Por esse meio reconheço e dou fé das afirmativas acima, em todos os seus termos e condições. Assinatura: Data: (DD/MM/AAAA): Formulário de recertificação Exame IBLCE Página 8 de 8

9 EXAME IBLCE 2015 FORMULÁRIO DE PAGAMENTO Valores para o Brasil TAXA DO EXAME PRAZO FINAL DE PAGAMENTO US DOLLARS Candidatos ao exame (1ª. Vez) Data limite para postagem: 2 de Março $ 400 Candidatos com recertificação por exame Candidato com recertificação por créditos (CERPs) Seu nome: Data limite para postagem: 2 de Março $ 350 Data limite para postagem: 31 de agostos $ 350 Sobrenome(s) Nome Por favor, credite $ do cartão de crédito assinalado abaixo: VISA MasterCard Discover American Express Cartão no. Código de segurança: (três algarismos no verso do cartão) Data de validade: / Assinatura do titular do cartão: Nome do titular do cartão (em letra de forma legível): Endereço do titular do cartão: Telefone do titular do cartão (DDI + DDD + Fone): ENVIE SEUS FORMULÁRIOS COMPLETOS (INSCRIÇÃO E PAGAMENTO) PARA: IBLCE in the Américas A/c Roberto Mário Silveira Issler Rua Liberdade, 433 ap Bairro Rio Branco Porto Alegre, RS, Brasil Colabore com um colega; faça uma doação para o fundo de bolsas de estudos MILCC,

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