Restabelecimento da dimensão vertical de oclusão: Relato de caso

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1 Restabelecimento da dimensão vertical de oclusão: Relato de caso Re-establishment of the vertical dimension of occlusion: I tell of case Moyara Patrice Costa Silva* Francisco Mauro da Silva Girundi** *Aluna do curso de especialização em prótese dentária do Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte-MG/2010 **Professor do curso de especialização em prótese dentária do Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte-MG/2010 Resumo Alguns aspectos são imprescindíveis para o sucesso de uma reabilitação oral em pacientes bruxômanos. Uma das etapas importante é o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão. Em uma primeira etapa recorrer ao uso de placa, torna-se fundamental para conseguir reabilitar o paciente dentado. A avaliação da precisão da DVO deve acontecer depois de 40 dias ou mais, ao mesmo tempo o paciente é avaliado quanto ao conforto e função fornecida pela nova DVO estabelecida, após os quais a placa pode ser substituída pelo trabalho reabilitador provisório. Para o restabelecimento da DVO no paciente dentado, métodos preconizados para pacientes desdentados podem ser utilizados. É mais aconselhável e seguro restabelecer a dimensão vertical de oclusão com uma associação de técnicas. Um relato de caso clínico de bruxismo, com diminuição da dimensão vertical de oclusão (DVO) é apresentado neste trabalho, juntamente com os meios mais utilizados para restabelecer a dimensão vertical de oclusão. Apesar de vários autores relatarem que não há alteração da DVO em paciente portador de 1

2 bruxismo, parece lícito concluir que há diminuição da DVO em paciente com parafunção, sendo necessário restabelecimento da dimensão vertical de oclusão. Unitermos: dimensão vertical, oclusão, bruxismo. Abstract Some aspects are essential to the success of an oral rehabilitation in patients with bruxism. One of the important steps is the restoration of the vertical dimension of the occlusion. In a first attempt to make use of the plaque (placa) becomes essential to rehabilitate the dented patient. Assessing the accuracy of the DVO should happen after 40 days or more, while the patient is evaluated for comfort and function provided by the new DVO established, after which the plaque (placa) could be replaced by temporary rehabilitative work. To restore the OVD in the toothed patient, methods recommended for edentulous patients may be used. It is more advisable and safe to restore the vertical dimension of occlusion with a combination of techniques. A case report of bruxism, with decreased vertical dimension of the oclusion (OVD) is presented in this work, together with the means most used to restore vertical dimension of occlusion. Although several authors report that there is no change in the ORD in a patient with bruxism, it seems reasonable to conclude that there is decreased in patients with DVO parafunction, being necessary to restore the vertical dimension of occlusion. Uniterms: vertical dimension, occlusions, bruxism. Introdução Em 1985, DAWSON definiu dimensão vertical de oclusão (DVO) como sendo, a posição vertical da mandíbula em relação à maxila, medida entre dois pontos quando os dentes superiores e inferiores estão em contato intercuspídeo na posição 2

3 de fechamento máximo. As alterações da DVO ocorrem por perda total, ou parcial dos elementos dentários (com dentes remanescentes incapazes de mantê-la) ou pelo bruxismo. Conceitua-se como bruxismo o desgaste ou o ranger dos dentes, através de movimentos laterais e protrusivos PAIVA (1990). Frequentemente associado a discrepâncias oclusais, estresse emocional, ansiedade, medo ou tensão. O bruxismo pode resultar em padrões anormais de desgaste dentário, podendo a posição de dormir também interferir GRAF (1969). Torna-se necessário a orientação ao paciente, quanto à necessidade de utilizar placas oclusais para proteção, em casos severos de bruxismo. Considerando a importância da dimensão vertical na reabilitação oral, a literatura cita vários métodos para realização dos registros intermaxilares, sendo os mais utilizados na prática odontológica, o método métrico (Willis), método da deglutição (Monson) e o método fonético (Silverman) DIAS et al, (2006). FENLON et al, 1999 acrescentam que a correta determinação da dimensão vertical de oclusão (DVO) deve ser conseguida juntamente com os registros da relação cêntrica. Em pacientes que tiveram sua altura da face reduzida é de suma importância o restabelecimento dessas, principalmente no tratamento reabilitador protético. A obtenção correta da dimensão vertical de oclusão influenciará na qualidade final do trabalho reabilitador protético NACONECY et al, (2003). O objetivo desse trabalho é fazer um relato de caso clínico de bruxismo, com diminuição da dimensão vertical de oclusão (DVO), juntamente com análise dos meios mais utilizados para restabelecer a DVO (método métrico, fonético e da deglutição). Revisão de literatura Durante o processo eruptivo, os dentes ocupam o espaço disponível entre maxila e mandíbula posicionada pela contração muscular constante e repetitiva. A 3

4 DVO é uma variável, diagnosticada clinicamente, que dificilmente poderá ser determinada como era antes de sua perda. A dimensão vertical de oclusão diminuída, não causa desconforto relevante, pois não interfere no comprimento muscular e sim no arco de abertura e fechamento mandibular, alterando o relacionamento direto entre os dentes que acompanha a guia anterior HENRIQUES (2003). O estresse contribui no desencadeamento do bruxismo que leva à redução da estrutura dentária WINDCHY E MORRIS (1998). A reabilitação de pacientes com extenso desgaste oclusal é complexa e de difícil solução, tornando-se um dos maiores desafios da odontologia SATO, et al (2000). Por isso, minuciosos exames devem ser feitos para diagnosticar a causa do problema, que deve ser controlado antes da execução do tratamento propriamente dito. Quando há necessidade de restabelecimento da DVO por perdas de estruturas dentais pelo bruxismo, uma mudança maior na condição oclusal existente deverá ser avaliada no plano de tratamento, tendo como objetivo promover condições oclusais ótimas para obtenção da estabilidade ortopédica, ou seja, garantir uma posição músculo-esqueletal estável OKESON (2000). Situações de extremo desgaste dentário, nem sempre são acompanhadas de perda da DVO o organismo se adapta devido à erupção dentária continua, em alguns casos a quantidade de estrutura perdida pelo desgaste é compensada SARTORI, et al (2008). Segundo DAWSON (2008), não há alteração da DVO mesmo em paciente com bruxismo severo, isto é evidente pela observação consistente de que a erupção é concomitante ao desgaste. Os pacientes podem desgastar seus dentes até a gengiva e não perderem a dimensão vertical porque as forças eruptivas compensam o desgaste para manter a dimensão vertical original. O processo de erupção e desenvolvimento alveolar pode continuar por toda vida à medida que os dentes são desgastados em função da adição incremental das camadas de cemento radicular e no alongamento concomitante do processo alveolar. Então, mesmo com o desgaste, a relação maxilomandibular permanece a mesma quando os dentes estão ocluídos. 4

5 Um aspecto importante na reabilitação de pacientes que apresentam desgaste acentuado dos dentes é determinar a DVO e o espaço funcional livre (EFL). Uma sequência apropriada para a reabilitação desses pacientes promove um prognóstico favorável. Quando os desgastes dentários comprometerem a função, a guia anterior e a estética, há a necessidade de restabelecimento da DVO que pode ser realizado primeiramente por meio de placas, levando em consideração, desde requisitos estéticos até fonéticos. A avaliação da precisão da DVO deve acontecer depois de 40 dias ou mais, após os quais a placa pode ser substituída pelos tratamentos reabilitadores como as próteses parciais removíveis convencionais ou próteses fixas DEKON, et al (2003). Para o restabelecimento da DVO no paciente dentado os métodos preconizados para pacientes desdentados podem ser utilizados. A diminuição da dimensão vertical foi constatada com as medidas faciais entre a pupila-comissura labial e base do nariz-mento, tomadas com o compasso de Willis, BORGES, et al (2006). Nos casos de alteração da dimensão vertical (DV) onde ocorreu um desgaste acentuado dos elementos dentais, é indispensável o restabelecimento paulatino da nova condição de normalidade oclusal de DV, através da utilização de próteses provisórias ou de um dispositivo interoclusal, até o paciente relatar conforto FELTRIN, et al (2008). Método métrico ou de WILLIS (1930) consiste em observar igualdade das distâncias entre a base do nariz ao mento e a comissura bucal ao canto do olho. Utiliza-se o compasso de Willis para medir as distâncias. O método mais empregado nas escolas de odontologia latino americano é o método de Willis. TAMAKI (1970) descreve que Willis estabelece inicialmente a dimensão vertical de repouso para posterior determinar a DVO, ao obter o relaxamento muscular do paciente tomava a medida da base do nariz ao mento, utilizando-se do compasso de Willis. Da medida obtida eram subtraídos 3 mm (referentes ao EFL), encontrando-se, então, a DVO. 5

6 Há um grupo de autores para os quais as posições da DVO e a relação central estão no mesmo afastamento intermaxilar. Com efeito, estudos realizados no setor da fisiologia do movimento mandibular demonstraram que o ato da deglutição leva a mandíbula à posição chamada de relação central. Assim graças à deglutição podemos chegar facilmente à posição de dimensão vertical de oclusão. Essa foi a idéia de MONSON (1953) que, pela primeira vez aproveitou o ato de deglutição para determinar a dimensão vertical e a relação ao mesmo tempo. A técnica consiste em levar os planos de cera plastificados a boca, pedir ao paciente para deglutir a saliva. A cera, estando plástica, é comprimida até completar a deglutição. O espaço intermaxilar registrado nos planos é a DVO determinada. EDUARDO (2000); MILLET et al (2003); MOHINDRA (1996). SILVERMAN (1956) preconizou o método fonético obtendo do paciente o espaço de pronúncia mais fechado da fala, pedindo para o paciente emitir palavras com sons sibilantes. Este método foi bastante aceito pela maior precisão e simplicidade da técnica. Atualmente é recomendado por diversos autores, sendo conjugado com outros métodos para determinação da DVO. Segundo SILVERMAN (1956), quando o paciente pronuncia palavras que contenham a letra s a mandíbula entra na posição de repouso. Assim na tomada da dimensão vertical confecciona os planos de cera e leva à boca. O paciente pronuncia sessenta e seis e observa o espaço formado pelo afastamento dos planos na parte anterior durante a pronunciação. Se o espaço for menor do que 3 a 4 mm deve desgastar os planos na altura até conseguir um espaço funcional livre que seja de 3 a 4mm. Uma vez conseguido o espaço funcional livre necessário, o autor considera obtida a DVO. Dentre os métodos para determinar a DVO em pacientes desdentados GARCIA, et al (1991) e MILLET, et al (2003), citam o método de fonação, da análise cefalométrica, registros prévios as exodontias, máxima força de mordida, mensuração facial e intra-oral. NOGUEIRA (1993) menciona o método da respiração; MOHINDRA (1996) acrescenta o método da deglutição; OLIVEIRA, et al (2000) sugerem associação dos métodos estéticos, métrico e fonético. 6

7 Quando os dentes anteriores estão desgastados o paciente tem perda da proteção da guia anterior e presença de interferências posteriores PHUONG E GARY (2007). As interferências dos posteriores durante os movimentos excursivos ativa os músculos masseter e temporal, induzindo o paciente a gerar mais força desgastando seus dentes mais agressivamente WILLIAMSON E LUNDQUIST (1983). Os dentes anteriores têm melhor capacidade de absorver e dissipar cargas durante os movimentos laterais STANDLEE E CAPUTO (1979) e os contatos posteriores durante movimentos excursivos induzem cargas desfavoráveis ao sistema mastigatório RAMFJORD (1961) E MANNS, et al (1989). Portanto é indicado no trabalho reabilitador o uso da oclusão mutuamente protegida, além disso, uma placa oclusal é fornecida após término do tratamento para uso noturno e o paciente deve ser instruído e treinado a manter seus dentes afastados quando não estiver mastigando. Relato de caso clínico Paciente J.V.R., 57 anos, feoderma, sexo masculino, compareceu na clínica odontológica do Instituto de Estudos da Saúde, com a seguinte queixa principal: Meus dentes estão curtos, desgastados, fiz restaurações que quebraram em menos de três meses. Ao exame clínico das superfícies incisais e oclusais, foi observado desgaste extensos, provavelmente devido ao hábito parafuncional de bruxismo. Perda da guia anterior e diminuição da dimensão vertical de oclusão. O paciente apresentava sem sintomatologia dolorosa alguma e com condição satisfatória tanto do periodonto de proteção como o de suporte. Ausência dos seguintes elementos dentários: 23, 28, 35, 36,46,47 e 48. Realizou a mensuração da dimensão vertical de oclusão com associação dos métodos métrico, fonético e da deglutição. Após montagem no articulador, 7

8 confeccionou uma placa de resina acrílica no modelo (figura 1), apoiada no rebordo dos dentes ausentes e sobre a superfície oclusal dos dentes remanescentes, aumentando a DVO. O aspecto facial, a opinião do paciente a respeito do conforto foram avaliados. Teste fonético foi realizado pedindo ao paciente que emitisse palavras com sons sibilantes, verificando o espaço de pronuncia das palavras. A DVO de 52 mm passa a ser 55 mm com a placa acrílica (figura 2). Após um mês da confecção da placa, paciente retorna a clínica relatando nenhum desconforto ao usála e sim que não consegue ficar sem a placa. Após 60 dias esses resultados foram confirmados pelo paciente. Foi realizada a remontagem no articulador com DVO restabelecida de 55 mm e encaminhado para o laboratório fazer enceramento diagnóstico e, consequentemente desenvolver as próteses fixas provisórias que serão adaptadas em boca devolvendo a estética, função e fonação para o paciente. Os preparos necessários para execução da reabilitação fixa definitiva serão executados e a utilização constante da placa miorelaxante será imprescindível na estabilização da peça protética. Figura 1 Figura 2 Discussão Desgaste dental e a continua erupção dental são fenômenos fisiológicos que persistem por toda a vida. Uma DVO estável depende do equilíbrio entre o desgaste e a erupção KAIDONIS (2007) E WHITTAKER, et al (1990). Quando a velocidade do desgaste é similar ao processo contínuo de erupção a DVO permanece dentro dos limites aceitáveis HEMMINGS E DARBAR (2000). Situações 8

9 de extremo desgaste dentário, nem sempre são acompanhadas de perda da DVO SARTORI, et al (2008). Particularmente, segundo DAWSON (2008), não há alteração da DVO mesmo em paciente com bruxismo severo, isto é evidente pela observação consistente de que erupção é concomitante ao desgaste. Entretanto, para SATO, et al (2000), quando o desgaste é maior que a erupção, ocorre diminuição da DVO, podendo deformar a mordida e resultar em desordens da ATM.. O desgaste excessivo da superfície oclusal pode gerar também desarmonias oclusais, comprometimento funcional e estético, além de comprometimentos pulpares TURNER (1984). A excessiva diminuição da DVO é geralmente decorrente de bruxismo intenso, associado a estresse emocional, alteração do sistema nervoso central e distúrbio do sono PAVARINA, et al (2001). Além do bruxismo algumas anomalias congênitas tais como amelogênese imperfeita; hábitos parafuncionais; abrasão; erosão provocada por dieta ou refluxos; e perdas precoces dos dentes posteriores podem propiciar desgaste dos dentes remanescentes CURA, et al (2002). O desgaste dentário é considerado patológico quando excessivo para a idade do paciente, passando a exigir tratamento por razões funcionais e ou cosméticas SATO, et al (2000). Realizar o aumento da DVO é um procedimento comum nas reabilitações protéticas, ALMOG E GANDDINI (2006) E ORMIANER E GROSS (1998) nos tratamentos para DTM, CAPURSO E MARINI (2007) e na ortodontia KUCUKKELES, et al (2007). Alguns pacientes adaptam à diminuição da DVO sem sintomatologia. BISHOP, et al (1996). A dentição pode ainda apresentar adequada condição mastigatória e de fala, e os pacientes podem não queixar da aparência de seus dentes CHU, et al (2002). Entretanto, para BORGES, et al (2006) o desgaste dental, ou mesmo a perda de elementos, que provocam alterações na DVO, precisa ser tratado, independente de sintomatologia. Nessas situações poderá ser necessário aumentar a DVO para obtenção de espaço para as restaurações WHITTAKER, et al (1990). Atualmente, 9

10 existem cada vez mais pessoas sem problemas dentais que querem aumentar a DVO somente pela estética já que uma DVO aumentada é fator ligado a aparência mais jovem YABUSHITA, et al (2005) E YABUSHITA (2006). A reabilitação da dentição desgastada tem sido um problema para os profissionais há muito tempo. Em algumas situações os desgastes oclusais nem sempre necessitam ser restaurados. O objetivo do tratamento geralmente está focado sobre estratégias para alterar o comprimento dos músculos elevadores YABUSHITA, et al (2005) E YABUSHITA (2006) e na posição do côndilo na fossa. Essas alterações podem influenciar a força de mordida, prejudicando a mastigação, podendo ainda induzir trauma oclusal iatrogênico, causando alterações patológicas da ATM, afetando a postura corporal JABLONSKI E JABLONSKI (1992). GARCIA et al (1991), e EDUARDO (2000) concordam que um restabelecimento incorreto da relação maxila e mandíbula (DVO), pode trazer consequências danosas ao paciente, como, alteração de ordem funcional que afetam atos fisiológicos da mastigação, deglutição e fonação. Para obtenção de uma nova DVO, WILLIS (1930) orienta que a mensuração da DVO deve ser determinada com o paciente estando em oclusão. TURANO E TURANO (2004) Ao iniciar a determinação de uma nova dimensão vertical de oclusão obtendo a distância vertical de repouso (DVR), para então conseguir a DVO, subtraindo 2 mm da DVR obtida. Deve-se tomar esta medida apenas como ponto de partida, já que depois de determinada a DVO é preciso utilizar outros métodos como confirmação SARTORI, et al (2008). DAWSON (2008) descreve que a posição de repouso é altamente variável, não é uma constante, muda no mesmo paciente em resposta a uma variedade de fatores incluindo a quantidade de estresse. Encontrar a DVR e então subtrair arbitrariamente uma quantidade específica não é uma abordagem satisfatória. Quanto aos métodos, EDUARDO (2000) e RUSSI (1982), opinaram que o melhor método para obter a DVO seria uma associação entre no mínimo dois deles, 10

11 respeitando a individualidade de cada paciente. Dada a grande variedade de tipos humanos e as mudanças fisiológicas da idade, será sempre aconselhável usar mais de um método para a determinação da DVO, TURANO E TURANO (2004), bem como a obtenção da opinião do paciente do conforto da peça DIAS, et al (2006). A dimensão vertical de oclusão deve ser alterada o mínimo possível, para diminuir os requisitos de adaptação do paciente. A DVO que será utilizada para confecção do trabalho provisório fixo será validada pela resposta positiva do paciente após uso de placa removível. A adaptação das ATMs e dos músculos ao aumento da dimensão vertical requer certo período de tempo. O processo de adaptação tem variabilidade individual. O processo de adaptação é mais fácil com próteses removíveis provisórias do que com as fixas CURA, et al (2002). CURA, et al (2002) Quando o aumento na dimensão vertical de oclusão é maior do que 2 a 3 mm, o processo deve ser efetuado de forma gradual. Caso contrário, a tensão, a dor, o espasmo da musculatura, a incordenação na articulação, e as desarmonias em todo o sistema mastigatório são prováveis de ocorrer. Os preparos dos dentes e a colocação das próteses fixas provisórias devem ser executados após avaliação da ATM pelo profissional. A adaptação do paciente a nova dimensão vertical de oclusão deve ocorrer sem nenhuma sintomatologia e o paciente deve relatar conforto com a nova dimensão. Os provisórios devem devolver a estética, a função e a fonação para o paciente. O uso satisfatório do provisório fornece bom prognóstico para o trabalho reabilitador definitivo. Conclusão O correto restabelecimento da dimensão vertical de oclusão é importante para o sucesso do tratamento, já que influencia na eficiência do mecanismo mastigatório, auxilia na manutenção da aparência facial, facilita a deglutição e permite adequada articulação das palavras. Apesar de vários autores relatarem que não há alteração da DVO em paciente portador de bruxismo, parece lícito concluir que há diminuição da DVO em paciente com parafunção. Mesmo que a DVO não esteja diminuída algumas situações exigirão seu aumento. Não há qualquer método para obtenção da 11

12 DVO completamente preciso do ponto de visto científico, além de não haver comparativamente, significativa vantagem de uma técnica sobre a outra. A resposta positiva do paciente a nova DVO é importante. O restabelecimento da dimensão vertical de oclusão envolve restabelecimento da estética, melhora da sensibilidade e restauração da guia anterior. Referências bibliográficas 1. Almog DM, Ganddini MR. Maxillary and mandibular overlay removable partial dentures for restoration of worn teeth. A three-year follow-up. N Y State Dent J;72:32Y35, Bishop K, Bell M, Briggs P, Kelleher M. Restoration of aworn dentition using a double-veneer technique. Br Dent J;180:26-9, Borges, D. S. A. et al. Resolutividade Estética E Funcional Em Paciente Bruxista: Relato De Caso. International Journal Of Dentistry, Recife, 1 (2): 67-72, Capurso U, Marini I. Orthodontic treatment of TMJ disc displacement with pain: an 18 year follow-up. Prog Orthod;8:240Y250, Chu F. C. S, Siu A. S. C., Newsome P. R. H., Chow T. W., Smales R. J. Restorative management of the worn dentition. 4:Generalized tooth wear.dent Update; 29:318-24, Cura C, Saracoglu A,Ozturk B. Prosthetic rehabilitation of extremely worn dentitions: case reports. Quintessence Int;33:225-30, Dawson, P. E. Oclusão funcional Da ATM ao desenho do sorriso. Livraria Santos. Editora LTDA, Cap. 13, p , Dawson, P. E. Optimum TMJ condyle position in clinic pratice. J Periodontics Restorative Dent,. 5:10, Dekon, S. F. C. et al. Reabilitação Oral Em Pacientes Portador de Parafunção Severa. Revista odontológica de Araçatuba, v. 24, n. 1, p ,

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