PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO À PERSISTÊNCIA DE HÁBITOS BUCAIS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA EM CRIANÇAS DE 3 A 5 ANOS DE IDADE

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1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Odontologia Área de Concentração em Odontologia Preventiva e Social PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO À PERSISTÊNCIA DE HÁBITOS BUCAIS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA EM CRIANÇAS DE 3 A 5 ANOS DE IDADE Natal 2005

2 SHIRLEY ALEXANDRE DOS SANTOS PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO À PERSISTÊNCIA DE HÁBITOS BUCAIS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA EM CRIANÇAS DE 3 A 5 ANOS DE IDADE Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFRN como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Odontologia Preventiva e Social. Orientadora: Profª Drª MARIA ANGELA FERREIRA Natal 2005

3 Ao meu Deus, toda honra, glória e louvor. Aos meus pais, sempre presentes nas horas difíceis, pelo amor, apoio e dedicação inesgotável. Aos meus irmãos, pela confiança em mim depositada. À minha vovó Celestina, pelas incessantes orações.

4 Agradecimentos Nem os olhos viram, nem os ouvidos ouviram o que Deus preparou para nós. Todas as coisas cooperam para o bem daqueles que amam a Deus. Porque amei ao meu Senhor e Nele confiei, Ele atendeu ao desejo do meu coração. Apesar das circunstâncias contrárias, acreditei ser possível concretizar mais um sonho: O de ser mestre. Esforcei-me e tive as mãos de Deus me ajudando em todos os momentos. Exalto a sua magnificência por ter colocado ao meu lado as pessoas certas para me orientar na trajetória rumo a concretização de mais um sonho. Hoje, cabe-me somente dar toda honra e glória àquele que me fez chegar até aqui. À Deus, meu maior agradecimento. Neste dia de gratidão digo como o salmista: Bendize, ó minha alma ao Senhor, e tudo que há em mim bendiga o Seu santo nome. Compartilho também as honras deste trabalho com meus pais, pessoas que, depois do Pai celestial, foram os principais responsáveis pelo êxito obtido, pois foi através do amor deles, do cuidado, dedicação e do apoio incondicional que encontrei forças para superar as muitas dificuldades que se colocaram em meio ao caminho desta jornada. Aos meus avós, tanto a vovó Celestina,que até hoje me sustenta em suas orações, quanto aos in memorian, Manoel, Adelaide e Amaro, meus sinceros agradecimentos, por serem pessoas especialmente designadas por Deus para fazerem parte de minha honrosa família. Aos demais membros da minha família, que acreditaram e me incentivaram em todos os momentos, sendo para mim não apenas irmãos, tios, primos e sobrinhos, mas acima de tudo amigos sinceros e firmes no propósito de me ajudar em todas as circunstâncias, a todos os meus mais sinceros agradecimentos. Às colaboradoras, Ana Larissa Mafaldo e Marina Fernandes, assim digo: se hoje alcançamos o sucesso, é porque pessoas maravilhosas, verdadeiras e, sobretudo, singulares também caminharam conosco. Obrigado pela colaboração e esforços desprendidos. Reconheço em vossos trabalhos, pacientes e constantes, o complemento imprescindível para que hoje pudesse lograr esta vitória. Não poderia deixar de agradecer aos professores Ângelo Roncalli, Ângela Pinto e Kênio Lima, os quais dedicaram seu tempo a transmitirem conhecimentos, experiências profissionais e de vida, com dedicação e carinho. Saibam que, a representação de vocês foi muito além do aspecto

5 científico, significando um verdadeiro despertar para outros horizontes antes desconhecidos em razão da imaturidade. Agradeço por toda atenção, disponibilidade em nos atender, ainda que em horário extra-aula, pelo interesse em nos ajudar a transpor as dificuldades acadêmicas e pelo cuidado e preocupação em fazer de nós verdadeiros mestres. A intervenção de vocês foi não tão somente conveniente e oportuna, mas de sobremaneira imensurável. Finalmente, um agradecimento especial à minha orientadora, professora Doutora Maria Ângela Ferreira. A missão de um professor é algo tão sublime que se torna difícil de descrever. O dom de transmitir conhecimentos e experiências vividas, proferindo lições de saber com preciosas orientações é um privilégio concedido a poucos. Deus escolheu você especialmente para esta missão, pois Ele sabia que não bastava o simples conhecimento da ciência, era preciso algo mais, e encontrou em você a fórmula e medida certa de conhecimento e amor, necessários ao perfeito desempenho de um mestre na arte de ensinar. Assim foi para mim a professora Maria Ângela, incansável mestra que soube dosar momentos de conhecimentos com amizade fraterna, sempre a disposição para quaisquer esclarecimentos, dando exemplo de dedicação, doação e de dignidade pessoal, contribuindo assim para que eu pudesse enfrentar os desafios dessa jornada, levando-me a crer cada vez mais que eu era capaz de superar os obstáculos. À você o meu sincero agradecimento e profundo respeito, que sempre será pouco diante do muito que me foi oferecido. Obrigada!

6 RESUMO Título: Prevalência e fatores de risco à persistência de hábitos bucais de sucção não nutritiva em crianças de 3 a 5 anos de idade Introdução: O estudo da prevalência e fatores de risco dos hábitos bucais de sucção não nutritiva é de grande relevância para a Odontologia Preventiva e Interceptativa porque abrange conhecimentos do crescimento e desenvolvimento dentofacial e os aspectos psicológicos relacionados aos mecanismos de instalação e persistência destes hábitos após a idade de 5 anos, onde começam a produzir alterações oclusais e faciais permanentes. Objetivo: Esse estudo objetiva verificar a prevalência de hábitos bucais e os prováveis fatores de risco à persistência dos mesmos. Metodologia: O presente trabalho pesquisou.90 crianças na faixa etária de 3 a 5 anos matriculadas em creches e pré-escolas das redes de ensino pública e privada da cidade do Natal. O instrumento utilizado para coleta de dados foi um questionário estruturado respondido pelos pais ou responsável. Resultados: Os resultados indicaram uma prevalência de 4% de hábitos de sucção não nutritiva, distribuídos em 28,5% sucção de chupeta e 2,5% sucção de dedo. Foi encontrada relação entre a presença de hábitos de sucção de chupeta e a idade, renda, tempo de amamentação e escolaridade dos pais (p<0,05). A prevalência do hábito de sucção do dedo esteve relacionada ao sexo, renda, escolaridade dos pais e posição da criança na família (p<0,05). A freqüência de hábitos de sucção apresentou associação com o sexo, idade e escolaridade da mãe (p<0,05). Amamentação inferior a 6 meses (ORaj=2,93), renda familiar maior que 5 salários (ORaj= 2,83) e idade de 3 anos (ORaj=,566) se apresentaram como fatores de risco independentes para o desenvolvimento do hábito de chupeta. Para o desenvolvimento do hábito de sucção do dedo, apenas ä posição de filho caçula (ORaj=,452) foi considerado fator de risco independente das demais variáveis. O sexo feminino (ORaj=,383) foi fator de risco independente quando se avaliou a freqüência do hábito. Conclusão: Obtivemos uma alta prevalência de hábitos de sucção não nutritiva na população estudada, onde as variáveis que demonstram influência estatisticamente significativa na persistência dos hábitos de sucção de chupeta foram a idade, o tempo de amamentação natural, renda familiar e a escolaridade dos pais, sendo que apenas as três primeiras mantiveram-se como fator de risco independentes das demais. Já a sucção de dedo, mostrou relação estatística com o sexo, escolaridade dos pais, renda familiar, posição da criança na família. Houve uma diminuição na incidência de hábitos de sucção de chupeta com o avançar da idade. Verificamos uma freqüência

7 bastante elevada de sucção de chupeta em crianças amamentadas num período inferior a 6 meses, enquanto para o hábito de sucção de dedo, não observamos relação com o tempo de amamentação natural.

8 ABSTRACT Title: Prevalence study nonnutritive sucking behaviors and their risk factors, among children of 3-5 years-old in Natal city. Introduction: The study of the prevalence and risk factors of the buccal habits of suction nonnutritive has a great meaning to the Preventive and Interceptive Dentistry because it covers knowledge of dentofacial growing and development and the psycologic aspects related to the mechanisms of instalation and persistence of these habits after the age of five years, when they start to produce permanent oclusal and facial changes. Objective: Verify the prevalence of oral habits and probable risk factors for the persintence of the same ones. Methods: This work researched.90 children in the age group from 3 to 5 years registered in public and private creches and playschools in Natal/RN. The instrument used for collection of data was a structured questionnaire answered by the parents or responsible. Results: The results indicated a prevalence of 4% of nonnutritive sucking habits, distributed in 28,5% pacifier suction and 2,5% thumb suction. There was a relation between the presence of habits of sucking pacifier and the age, income, time of breast-feeding and the parents' education (p<0,05). The prevalence of sucking thumb was related to the sex, income, the parents' education and the child's position in the family (p<0,05). The frequency of sucking habits presented association with the sex, age and the mother's education (p <0,05). Breast-feeding inferior to 6 months (ORaj=2,93), yield larger relative than 5 wages (ORaj = 2,83) and 3 year-old age (ORaj =,566) they came as independent risk factors for the development of the pacifier habit. For the development of sucking thumb, just the position of son youngest child (ORaj =,452) was considered factor of independent risk of the other variables. The feminine sex (ORaj =,383) it was factor of independent risk when the frequency of the habit was evaluated. Conclusion: This research suggest a high prevalence of sucking nonnutritive habits in the studied population, where the variables that demonstrate influence statistically significant in the persistence of the habits of sucking pacifier were the age, the time of natural breast-feeding, family wage and the parents' education, being just the first three stayed as factor of independent risk of the others. Already the finger suction, showed statistical relation with the sex, the parents' education, family income, the child's position in the family. There was a decrease in the incidence of habits of sucking pacifier with moving forward of the age. Observed a quite high frequency of sucking

9 pacifier in children breastfeeded in an inferior period to 6 months, while for the habit of sucking finger, didn't verify relation with the time of natural breast-feeding. Keywords: Oral habits, pacifier sucking, thumb sucking, prevalence.

10 ÍNDICE DAS TABELAS - TABELA 4.5. Variáveis Dependentes TABELA Variáveis Independentes TABELA 5. Distribuição de freqüências por sexo. Natal, TABELA 5.2 Distribuição de freqüências por idade. Natal, TABELA 5.3 Distribuição de freqüências por tipo de instituição. Natal, TABELA 5.4 Distribuição de freqüências de crianças que ainda persistem em pelo menos um dos hábitos de sucção não nutritiva. Natal, TABELA 5.5 Distribuição de freqüências dos hábitos de sucção não nutritiva segundo sua freqüência de realização. Natal, TABELA 5.6. Distribuição do n e % de indivíduos com sucção de chupeta, segundo as variáveis independentes. Natal, TABELA 5.7. Distribuição do n e % de indivíduos com sucção de dedo, segundo as variáveis independentes. Natal, TABELA 5.8 Distribuição do n e % de indivíduos com sucção não nutritiva (freqüência), segundo as variáveis independentes. Natal, TABELA 5.9 Regressão logística para sucção de chupeta. Natal, TABELA 5.0 Regressão logística para sucção de dedo. Natal, TABELA 5. Regressão logística para freqüência de sucção não nutritiva. Natal,

11 SUMÁRIO. CAPÍTULO I : INTRODUÇÃO CAPÍTULO II: REVISÃO SISTEMÁTICA CAPÍTULO III: OBJETIVOS CAPÍTULO IV: MATERIAL E MÉTODO Tipo de Estudo População do Estudo Processo de Amostragem Coleta dos Dados Variáveis do Estudo Análise Estatística Aspectos Éticos CAPÍTULO V: RESULTADOS Perdas dos Dados Apresentação Descritiva dos Dados A Sucção de Chupeta e sua Relação com Variáveis Independentes A Sucção de Dedo e sua Relação com as Variáveis Independentes A Frequência do Hábito de Sucção Não Nutritiva e sua Relação com Variáveis Independentes Avaliação Conjunta dos Fatores de Risco (Regressão Logística) CAPÍTULO VI: DISCUSSÃO CAPÍTULO VII: CONCLUSÕES CAPÍTULO VIII: REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

12 INTRODUÇÃO Poucas medidas preventivas tem a capacidade de impedir efetivamente a instalação de uma oclusopatia de origem genética ou congênita (Massler, 963). No entanto, acredita-se que aquelas decorrentes de hábitos deletérios podem ser controladas (Berkstein & Safaranov, 980). Hábitos são automatismos adquiridos, representados por um padrão de contração muscular alterado, de natureza complexa, realizado de modo inconsciente e freqüente. Alguns hábitos se realizam na região oral de forma deletéria, nociva à saúde, onde podem promover alterações nos tecidos dentários, ósseos e musculares 24. Os hábitos bucais de sucção têm sido largamente pesquisados por diversas áreas da saúde, uma vez que suas causas e efeitos não se limitam unicamente à cavidade bucal. Tais hábitos são de interesse de cirurgiões-dentista, médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, entre outros. Em relação aos hábitos de sucção, é importante ressaltar que nos primeiros meses de vida este hábito é essencial para sobrevivência do recém-nascido, que depende da sucção oral instintiva para promover a sua satisfação nutricional. Neste momento, durante a sucção, lábios, língua e mucosa oral experimentam uma sensação de prazer que constrói as primeiras funções psicológicas e inter-pessoais (mãe-filho), permitindo a exploração do sócio-ambiente. Nesta fase, que pode ir até os três anos e meio de idade, a sucção faz parte do desenvolvimento normal da criança, atuando no fortalecimento da musculatura e no crescimento dentofacial. È a primeira atividade coordenada da infância. Após a fase oral, a criança não depende mais do seio ou mamadeira para saciar sua fome, pois a musculatura oral já se apresenta madura e os dentes decíduos erupcionados permitindo a ingestão de alimentos sólidos através da mastigação. Porém, a persistência dos hábitos de sucção após esta fase e, também, a sua substituição por hábitos de morder é considerada prejudicial ao desenvolvimento dos ossos da face e indicativa de problemas comportamentais 4. Quanto à etiologia, Black et al (990) relata que a sucção além da fase reflexa pode ser decorrente de problemas psicológicos, ambientais (falta de atenção, ciúme, necessidade de carinho) e distúrbio alimentar (insuficiência ou rapidez de ingestão). A perpetuação do hábito de sucção após os 3 anos proporciona pressões inadequadas que, conforme intensidade, duração e freqüência realizadas ( Tríade de Graber ), podem determinar a instalação de alterações dentomaxilares 29. Contudo, estas alterações podem se auto-corrigir, se o hábito for interrompido antes da erupção dos dentes permanentes. A persistência desses hábitos

13 durante a dentição mista é preocupante, tanto no que se refere à sua influência no aspecto morfofuncional, quanto ao desenvolvimento psicoemocional da criança. Existem três teorias que buscam explicar o prolongamento dos hábitos de sucção não nutritivos: insatisfação da necessidade de sucção durante a fase de lactância; distúrbios emocionais e simples aprendizado do hábito (Okeson, 992). A sucção pode ser classificada, quanto a capacidade de satisfazer necessidades, em nutritiva e não nutritiva. A forma nutritiva (amamentação ao seio e mamadeira) é aquela que proporciona a saciedade nutricional da criança através da ingestão de nutrientes essenciais, enquanto a não nutritiva (chupeta e dedo) proporciona a saciedade emocional, através de uma sensação de bem estar (Turgeon O Brien et al., 996). No que se refere ao hábito de sucção não nutritiva através de chupeta, observamos que dentre os vários bicos encontrados no mercado, acredita-se que o bico ortodôntico acarrete menor prejuízo à cavidade bucal em virtude de seu formato achatado e tamanho reduzido, o qual se assemelha ao seio materno 57. Uma observação importante no tocante a sucção de dedo é o fato da livre demanda, o que permite que a criança desenvolva o hábito numa freqüência e tempo elevados, visto que o dedo está sempre disponível. Dessa forma, ao mesmo tempo que apresenta maior potencial de alteração dento- alveolar, torna-se mais difícil sua remoção. Na Odontologia, a etiologia desses hábitos bucais é bastante importante, sobretudo pela sua relação com o desenvolvimento de oclusopatias 86;6;, cujo agravo se constitui como o terceiro lugar na escala dos principais problemas à saúde bucal. No entanto, faz-se necessário ressaltar que dependendo da região em que é realizada a análise, bem como em função das características do grupo populacional em estudo (faixa etária pesquisada) pode haver mudança na classificação do agravo, de forma que as oclusopatias podem vir a se deslocar para primeira colocação. De acordo com o que foi demonstrado no último levantamento epidemiológico no Brasil (Brasil, 2003), 58,4% das crianças na faixa etária de 2 anos apresentaram oclusopatias, sendo a região sudeste a de maior prevalência (64,%), seguida pelas regiões sul (62,87%), centro-oeste (50,09%), nordeste (54%) e norte (53,66%). Na faixa etária de 5 a 9 anos observou-se uma redução dessa prevalência, que variou em torno de 50% em todas as regiões do país. Uma equação ortodôntica proposta por Dockrell demonstra como os hábitos bucais (de sucção) atuam no desenvolvimento das oclusopatias 52. Esta equação admite que:

14 atuando sobre produzem CAUSAS TEMPO TECIDOS RESULTADOS (hábitos) (oclusopatias) Aplicando-se esta equação aos hábitos de sucção não nutritiva, entende-se que a pressão (intensidade) constante (freqüência) exercida por esses hábitos durante um certo tempo (duração) sobre os tecidos ósseo e alveolar é capaz de promover alterações nessas estruturas, denominadas oclusopatias. Diante destes dados, o conhecimento da frequência de hábitos bucais de sucção, em especial os não nutritivos, na população infantil é bastante importante, uma vez que se removido o hábito durante a fase de dentição decídua, não haverá alteração dentomaxilar permanente. Com base na complexidade que envolve tanto a instalação como o prolongamento e a extinção dos hábitos de sucção não nutritiva e na busca de uma maior compreensão da etiologia e do risco, assim como de medidas preventivas de hábitos bucais de sucção, faz-se necessário investigar os fatores relacionados à distribuição, características e persistência desses hábitos, os quais apresentam como principal conseqüência, em nível odontológico, alterações dentárias e de face. Nesse sentido, o presente trabalho se propõe a conhecer a prevalência de hábitos bucais de sucção não nutritiva e os respectivos fatores de risco associados, em crianças matriculadas em creches e pré-escolas da cidade de Natal, com idade entre 3 a 5 anos, as quais se apresentam em fase de dentição decídua e mista.

15 2 - REVISÃO SISTEMÁTICA O conhecimento da prevalência de hábitos bucais deletérios e seus fatores de risco são de fundamental importância, visto que estes estão relacionados ao desenvolvimento de alterações oclusais e faciais na infância e pré-adolescência, se presentes na fase de formação e maturação desses sistemas. Esta revisão sistemática teve como objetivo verificar a prevalência de hábitos bucais em crianças e seus fatores de risco. A pesquisa foi realizada em bases de dados eletrônicos (MEDLINE, LILACS e BBO), complementada com uma busca manual. Foram incluídos apenas estudos transversais, realizados com crianças, nas estratégias de busca, utilizando os descritores de assunto: Hábitos and prevalência, hábitos linguais and prevalência, sucção do dedo and prevalência, sucção do polegar and prevalência, respiração bucal and prevalência, e onicofagia and prevalência. Apenas os estudos que avaliaram a prevalência de hábitos bucais foram selecionados. Encontrou-se 74 trabalhos, a partir das estratégias de busca usadas. Desses, foram escolhidos apenas 8 estudos que se apresentavam dentro dos critérios de inclusão. Os resultados mostraram que a prevalência de hábitos bucais em crianças é alta, e que alguns fatores como: idade, sexo, uso de mamadeira, tipo e tempo de aleitamento materno, assim como determinantes socioeconômicos mostraram relação direta na predisposição para realização dos hábitos. Observou-se ainda, maior predisposição ao desenvolvimento de oclusopatias em crianças que realizaram hábitos bucais. Baseado na realização dessa revisão, podemos concluir que é necessário a realização de estudos específicos e detalhados de cada fator de risco observado, com o intuito de reconhecer métodos para evitar a realização desses hábitos ou pelo menos impedir alterações dentoalveolares permanentes decorrentes de sua execução. As palavras-chave utilizadas foram Hábitos, Sucção do Polegar, Sucção de Chupeta, Respiração Bucal, Onicofagia. A prática clínica e a bibliografia mostram que os hábitos bucais são de interesse de cirurgiões-dentista, médicos, psicólogos, fonoaudiólogos e outros, onde grande parte das crianças recebem orientação sobre as conseqüências danosas dos hábitos bucais e sobre as formas de prevenção através de um desses profissionais. A etiologia dos hábitos bucais é largamente estudada em Odontologia, visto sua relação com o desenvolvimento de oclusopatias 24. Dentre os hábitos considerados como padrões habituais

16 anormais, podemos encontrar: hábitos de sucção, respiração bucal, bruxismo, onicofagia, interposição lingual e hábitos de morder objetos. Alguns fatores sociais podem influenciar os hábitos bucais, como: emprego da mãe, renda familiar, tempo de permanência da criança na escola, estado civil e escolaridade dos pais 77. Hábitos bucais deletérios, podem estar associados ao padrão de crescimento ósseo alterado, más posições dentárias, distúrbios na respiração e na fala, bem como a problemas psicológicos 80. Durante períodos de medo, tensão e ansiedade, algumas crianças realizam hábitos bucais, como onicofagia e bruxismo, sugerindo a influência de questões psicológicas e afetivas como fatores determinantes desses hábitos. Obstruções das vias aéreas superiores que impedem a perfeita passagem do ar pela cavidade nasal podem desencadear a respiração bucal. Esses fatores obstrutivos podem ser temporários, durante processos inflamatórios como sinusite; ou permanentes, em casos de adenóides hipertróficas e desvio de septo nasal, onde é necessário uma intervenção cirúrgica para correção. O tipo de aleitamento também pode estar associado ao desenvolvimento de respiração bucal, pois a amamentação artificial, através da mamadeira, posiciona a língua mais abaixo, permitindo que o bebê respire pela boca durante sua alimentação. Em vista da grande relevância clínica desse tema, esta revisão sistemática se propõe a realizar uma busca referente aos estudos de prevalência de hábitos bucais existentes na literatura favorecendo o conhecimento dos fatores de risco associados, de forma a facilitar a compreensão de sua etiologia e prevenção. Os critérios de inclusão foram definidos antes da execução do estudo, objetivando a seleção apenas de estudos transversais realizados com crianças, de ambos os sexos, que não apresentem fendas lábiopalatinas ou desordens temporomandibulares. Os tipos de variáveis medidas foram a prevalência de hábitos de: sucção de chupeta, sucção de dedo, respiração bucal e onicofagia; e os fatores de risco associados. As estratégias de busca para a identificação dos trabalhos foram pesquisadas nas bases de dados: MEDLINE, LILACS e BBO, utilizando: - Descritor de assunto: Hábitos or Hábitos linguais or Sucção de dedo or Sucção do polegar or Respiração bucal or Onicofagia ; 2- Palavras do resumo/título: Prevalência or Prevalence or Prevalency ; 3- Limites de assunto: Humanos, Crianças ; 4- Idioma: Inglês or Espanhol or Português

17 A partir das estratégias de busca utilizadas no presente estudo, foram encontrados 74 resumos, dos quais 8 foram localizados no MEDLINE, 32 no LILACS, 22 na BBO e dois numa busca manual para trabalho de publicações científicas. Os mesmos foram avaliados, sendo selecionados apenas 8 (trabalhos) por estarem de acordo com os objetivos e critérios préestabelecidos. Entre os 8 trabalhos selecionados, 3 são do idioma espanhol, 5 em inglês e 0 de língua portuguesa. Quanto ao ano de publicação dos resumos, todos estão entre os anos 993 a Dentre os estudos pesquisados, a maioria dos estudos apresentou uma prevalência de hábitos bucais alta, variando de 25 a 69% 59; 4; 24; 23; 69; 76; 86; 25; 80; 67; 73; 66; ; 57; 36; 72, enquanto outros, obtiveram valores baixos, de 3% e 3,4% 27; 58, de forma que o valor médio da prevalência foi de aproximadamente 30%. A prevalência do hábito de sucção variou de 9 a 50% 59; 4; 23; 25; 73; 66; 57; 72, o hábito de respiração bucal apresentou prevalência aproximada de 34,5% 66, seguido pela interposição de objetos e onicofagia - 6,6% 66 e interposição lingual -2% 66. O hábito bucal mais prevalente nas escolas públicas foi a sucção de chupeta, enquanto nas escolas particulares foi a respiração bucal 67. Hábitos de sucção apresentaram maior freqüência em crianças instáveis psicologicamente 59 e em escolas públicas 67. Observou-se que o fato da mãe estar grávida no momento da pesquisa reduziu em 30% a chance da criança persistir neste hábito 57. A obtenção desse dado merece atenção especial, onde se faz necessário lembrar que o fato da mãe estar grávida não age como fator de proteção para o desenvolvimento de hábitos de sucção, apenas descarta a crença de que o nascimento de outra criança na família levaria à regressão de atitudes infantis já abandonadas, como os hábitos de sucção. Crianças que utilizaram mamadeira e àquelas que nunca visitaram o dentista apresentaram maior freqüência de hábitos de sucção 57. O fato da criança ter utilizado mamadeira neste estudo torna-se irrelevante em virtude da forma isolada como foi coletado esse dado, sem verificar a duração e freqüência de uso, bem como o tipo de bico utilizado. A sucção digital geralmente persiste até a idade de 5 anos, enquanto os outros hábitos de sucção não nutritiva desaparecem nos primeiros anos de vida 23. CASILLAS e colaboradores 4, observaram que os hábitos de sucção foram mais freqüentes na primeira infância (fase oral ano), enquanto hábitos de morder foram mais prevalentes na adolescência e pré-adolescência.

18 O tempo de aleitamento materno mostrou relação de dependência com o desenvolvimento de hábitos, de forma que quanto maior o tempo de aleitamento ao seio da mãe, menor a freqüência de hábitos bucais de sucção 24. Alguns determinantes socioeconômicos, como trabalho materno e a ocupação da pessoa de maior renda no domicílio mostraram estar relacionados à alta prevalência de hábitos bucais em crianças 76. É interessante ressaltar que os autores não descreveram como os fatores acima citados podem influenciar na realização de hábitos de sucção pela criança. Há apenas uma sugestão de que no período de trabalho da mãe, a ausência de contato materno poderia levar a uma carência afetiva a ser suprida pela manifestação do hábito de sucção. Em contrapartida, a ocupação da pessoa de maior renda na família informa o nível sócio-econômico da família e conseqüentemente, o grau de conforto e a qualidade de vida da criança, acreditando-se que crianças de classe econômica menos privilegiadas, por terem menor acesso ao lazer, também desenvolveriam essa carência apresentando maior freqüência de hábitos de sucção. Um quadro com a apresentação dos resultados desta revisão sistemática encontra-se anexo (ANEXO 5). Grande parte dos trabalhos selecionados não demonstraram como foi definido o tamanho da amostra (sem base populacional), o que prejudica a confiabilidade dos resultados obtidos, visto que esta revisão sistemática tem como objetivo principal avaliar a prevalência dos hábitos bucais. Algumas limitações foram identificadas no tocante a influência dos fatores de risco avaliados, onde percebemos que para observação de alguns desses fatores não foram utilizados critérios rígidos, o que compromete os resultados apresentados anteriormente. Podemos observar que a prevalência de hábitos orais foi alta na maioria dos estudos analisados, apenas 58;27 encontraram baixa prevalência de hábitos bucais (3,4% e 3%, respectivamente). Crianças em idade mais avançada apresentaram menor prevalência de hábitos bucais, o que leva a crer que o desenvolvimento e a persistência de realização desses hábitos apresentam tendência a decrescer com o avanço da idade, em decorrência do surgimento de novos mecanismos psíquicos em conflitos de realidade e personalidade, que funcionam como fatores de liberação de tensão em substituição aos antigos hábitos bucais 4; 69; 86; 25; 57; 72. Com relação ao sexo, não houve um consenso entre os autores. Foi encontrada freqüência elevada de hábitos bucais tanto para o sexo feminino 4; 73; 72, quanto para o sexo masculino 67; 57, enquanto outros 80; 58; 36 não verificaram predominância para o sexo.

19 Já no que se refere ao tipo de hábito realizado, SHETTY, SR; MUNSHI, AK 69 relataram algumas diferenças relacionadas ao sexo, onde meninos apresentaram maior freqüência dos hábitos de respiração bucal, sucção digital, interposição lingual e bruxismo, enquanto as meninas desenvolveram predominantemente os hábitos de onicofagia, morder lábios/ bochechas/lápis. Observando o hábito de sucção, isoladamente, também não houve consenso. Verificou-se alta prevalência tanto para o sexo feminino 80; 36, quanto para o sexo masculino 57. Para o hábito de respiração bucal foi encontrada maior freqüência para o sexo masculino 36; 69. Quanto ao tipo de aleitamento, foi verificado que crianças que utilizaram mamadeira, independente do tempo de utilização, apresentaram freqüência elevada de hábitos de sucção. Sabese que a satisfação nutricional através da mamadeira ocorre num período inferior ao da amamentação natural, visto que o bico da mamadeira permite a passagem do leite mais rapidamente que o seio materno. Observa-se ainda que durante o aleitamento materno ocorre maior exercício da musculatura oral para sugar o leite que durante a amamentação artificial através da mamadeira. Portanto, atribui-se a freqüência de hábitos de sucção mais elevada em crianças amamentadas artificialmente ao déficit na satisfação do instinto de sucção em pequenos períodos de aleitamento materno, bem como pela associação dos bicos de mamadeira em relação à chupeta 57. Assim, crianças amamentadas ao seio por maior período de tempo, apresentaram baixa prevalência de hábitos bucais, em virtude da satisfação nutricional e emocional durante a amamentação natural 24; 59. Por outro lado, crianças que não foram amamentadas naturalmente ou foram por período curto apresentaram alta freqüência de hábitos bucais, tal fato pode ser explicado pela instabilidade psicológica que as crianças apresentaram como resultado de um curto tempo de lactância 59. Alguns determinantes socioeconômicos, como o trabalho materno e a ocupação da pessoa de maior renda no domicílio mostraram-se relacionados com a prevalência de hábitos bucais. Os resultados mostraram que o trabalho remunerado das mães as distancia de seus filhos, os quais inseguros, de alguma maneira, buscam uma compensação emocional que se traduz na persistência dos hábitos bucais após os três anos de idade 77; 6. No entanto, não foi observada relação estatisticamente significativa entre a presença de hábitos de sucção e o nível sócio-econômico, embora as maiores freqüências desses hábitos tenham sido encontradas em níveis menos favorecidos ; 72. Crianças, as quais suas mães encontravam-se grávidas no momento da pesquisa apresentaram menor freqüência de hábitos bucais persistentes, contrariando a crença de que este

20 fato é capaz de gerar ciúmes na criança, e reportá-la a comportamentos já abandonados, como hábitos de sucção não nutritiva 57. O local de moradia, zona urbana, periurbana e rural, também foi avaliado. ALMEIDA e colaboradores encontraram valores semelhantes para a presença e ausência de hábitos bucais deletérios nas regiões analisadas. Em discordância com KHARBANDA e colaboradores 36, que verificou maior freqüência desses hábitos para as zonas urbana e peri-urbana. No que diz respeito ao tipo de instituição, pública ou particular, foi verificado maior prevalência de hábitos orais em instituições públicas 72; 36; 57. Talvez, esse fato seja decorrente da maior preocupação dos pais em classes econômicas mais privilegiadas, no que diz respeito à persistência dos hábitos bucais. Porém, SANTANA e colaboradores 67, não verificou associação entre o tipo de instituição e a prevalência de hábitos bucais. A falta de contato com o dentista pode repercutir, além do cuidado com a higiene bucal, no déficit de informações quanto a importância da remoção de hábitos bucais após a idade de 4 anos. OLIVEIRA 57 observou que o contato regular com o dentista também mostrou relação com a prevalência de hábitos bucais, onde crianças que o visitavam regularmente, apresentaram menor prevalência de hábitos de sucção não nutritiva persistentes, se comparadas àquelas que nunca haviam tido este contato ou quando o tiveram não permitiram tratamento. Grande parte dos estudos mostrou haver alta prevalência de hábitos bucais em crianças que desenvolveram algum tipo de oclusopatia. Uma possível explicação para esse achado, seria o fato do padrão de contração muscular alterado ser capaz de promover alterações ósseas e dentárias, na dependência da freqüência, duração e intensidade (Tríade de Graber) em que é realizado, porém os estudos não relataram a observação desses três fatores na coleta dos dados. Portanto, o comportamento repetitivo peculiar ao hábito, em virtude dos fatores citados, poderia ou não, desencadear o aparecimento de oclusopatias 23; 69; 77; 86; 58; 67; ; 6; 72. Por outro lado, GUABA, K e colaboradores 27, em estudo realizado com 3.64 crianças na faixa etária de 6 a 5 anos, não verificou relação entre a alta prevalência de hábitos bucais e o aparecimento de oclusopatias. Talvez, este resultado discorde dos outros trabalhos, em virtude da faixa etária escolhida, onde grande parte das crianças já deixou de praticar hábitos bucais, permitindo que o próprio desenvolvimento dos ossos da face se encarregue de camuflar as possíveis alterações dentárias. Muitos fatores mostraram relação direta com a prevalência de hábitos bucais deletérios. Dentre estes, alguns podem ser controlados de forma a impedir ou reduzir o tempo de persistência

21 do hábito. Para isso, é necessário que não só o dentista, mas todo profissional de saúde que intervenha no cuidado à criança, seja capaz de diagnosticar possíveis fatores de influência, de forma a transmitir orientações aos pais da criança, e posteriormente à própria criança, visando prevenir a instalação de maus hábitos bucais, com conseqüente prevenção de grande parte das oclusopatias. Ainda se faz necessário a realização de outros estudos da prevalência de hábitos bucais e seus fatores de risco, os quais devem utilizar amostras representativas da população estudada e critérios mais rígidos e apropriados para avaliar a influência dos prováveis fatores de risco, visando uma maior qualidade dos resultados obtidos, para que estes sejam capazes de inferir a realidade da população. Conforme os resultados obtidos, a presente revisão sistemática conclui que nos trabalhos analisados houve uma alta prevalência de hábitos bucais deletérios, com média aproximada de 30%. Dentre os fatores analisados, os que mais demonstraram influência na prevalência de hábitos bucais foram idade, tipo e tempo de aleitamento, tipo de instituição e nível socioeconômico. Não houve um consenso entre os autores com relação à influência do sexo na freqüência de realização do hábito. Observou-se alta freqüência de hábitos bucais em crianças que desenvolveram oclusopatias. ABSTRACT This systematic revision had as purpose to verify the prevalence of deleterious buccal habits in children and risk factors. The research was carried througth in electronic databases (MEDLINE, LILACS and BBO), complemented with a manual search. They had been enclosed only transversal studies in the search strategies, using the descriptors: habits and prevalence, tongue s habits and prevalence, digit sucking and prevalence, pacifier sucking and prevalence, oral breathing and prevalence, nail bitting and prevalence. Only the studies that had evaluated the prevalence of deleterious buccal habits and risk factors had seen selected. One met 74 works, from the used strategies of search, of these had been chosen only 20 studies that if presented inside of the daily pay-established criteria. The results had showed that prevalence of deleterious buccal habits in children is high, and factors as: age, sex, use of bottle, period and type of breastfeeding, as socioeconomic factors showed direct relation in predispose of development buccal habits. We met positive association in buccal habits and malocclusion. Based in the accomplished of this work, we can conclude that are necessary specific

22 studies of risk factors, with objective of acknowledge metods of hinder this habits or impede negatives changes in occlusion. KEY-WORDS Habits, Digit sucking, Pacifier sucking, Oral breathing, Nail bitting.

23 3 - OBJETIVOS Geral: Conhecer a prevalência, o período do dia em que a criança desenvolve o hábito e os possíveis fatores associados à persistência dos hábitos de sucção não nutritiva (dedo e chupeta) em crianças com idade entre 3 a 5 anos, de ambos os sexos, matriculadas em instituições de ensino públicas e privadas de Natal-RN. Específicos: Avaliar a relação existente entre a prevalência de hábitos de sucção de chupeta, sucção de dedo e as variáveis sexo e idade, verificando a influência de cada fator associado, na determinação dos hábitos de sucção não nutritiva. Avaliar a relação existente entre a prevalência de hábitos de sucção de chupeta, sucção de dedo e o tempo de amamentação natural. Avaliar a relação existente entre a prevalência de hábitos de sucção de chupeta, sucção de dedo e as variáveis renda familiar, escolaridade dos pais, tipo de instituição de ensino a que a criança pertence, estado civil e turno de trabalho dos pais. Avaliar a relação existente entre a prevalência de hábitos de sucção de chupeta, sucção de dedo e a posição da criança na família (ordem de nascimento). Avaliar a relação existente entre o período do dia em que a criança realiza o hábito de sucção não nutritiva (sucção de dedo e chupeta) e às variáveis independentes.

24 4 MATERIAL E MÉTODO 4.. Tipo de estudo Esta pesquisa é um estudo epidemiológico do tipo seccional ou transversal, o qual se caracteriza pela observação direta de uma determinada população, composta por um número prédeterminado de unidades de observação, num único momento. Nesse tipo de estudo, as informações individuais são coletadas num determinado prazo, o mais curto possível, decorrido entre as observações do primeiro e último indivíduo, de forma que ignoramos esse intervalo de tempo, considerando que todas as observações foram realizadas num mesmo instante 50. No estudo seccional determina-se a prevalência instantânea, onde mede-se a proporção de indivíduos com uma determinada característica (no caso em questão: a persistência de hábitos de sucção não nutritiva), relacionando os indivíduos afetados numerador, com todos os indivíduos examinados - denominador. Podemos, ainda, por meio do estudo transversal, obter informações de cada indivíduo examinado, de forma a estabelecer relações de associação entre as características investigadas População do Estudo Crianças matriculadas em creches e pré-escolas da rede pública e particular de ensino da cidade do Natal-RN Critérios de inclusão Foram selecionadas crianças, de ambos os sexos, na faixa etária de 3 a 5 anos. A faixa etária escolhida compreende crianças em dentição decídua e mista. A seleção de crianças com idade inicial de 3 anos foi determinada com o fim de considerar o hábito persistente após esta idade. Do ponto de vista morfofuncional, a remoção do hábito nesta idade, ainda é capaz de promover autocorreção das alterações de estruturas ósseas e dentárias instaladas 62. Já a idade limite de 5 anos foi determinada pelo fato da persistência do hábito, a partir desta idade, ser considerada como sinal de regressão a comportamentos da primeira infância além de promover alterações permanentes na oclusão da criança 63.

25 Critérios de exclusão Crianças que apresentem fendas lábiopalatinas, desordens temporomandibulares ou que estivessem em tratamento ortodôntico e/ou ortopédico. Instituições de ensino especializadas em crianças portadoras de alguma deficiência física Processo de Amostragem Amostragem O cálculo do tamanho da amostra foi realizado de forma a permitir, por inferência, formular, o julgamento da população total, a partir dos resultados observados nessa amostra Cálculo da Amostra O cálculo da amostra foi realizado utilizando-se o valor encontrado no estudo piloto para prevalência de sucção de chupeta em instituições públicas (39%), visto que este valor foi inferior ao encontrado no mesmo estudo para as instituições particulares (54%). O estudo piloto foi realizado em 0 instituições (5 públicas e 5 particulares), distribuídas nas 5 regiões (norte,sul, centro, leste, oeste). Utilizou-se a margem de erro de 5%, a taxa de não resposta de 20, o efeito do desenho de,5 e um nível de confiança de 95%. Foi obtido o valor total de.90 crianças, de ambos os sexos, sem distinção étnica, as quais 595 crianças foram provenientes de instituições públicas de ensino e 595 de instituições de ensino particulares Sorteio das instituições As unidades amostrais foram sorteadas a partir de um cadastro de todas as instituições registradas na Secretaria de Educação e Desporto do Rio Grande do Norte no ano de Ao todo, participaram na condição de unidades de observação 283 instituições, contemplando todas as regiões da cidade, nas quais, obtivemos elementos amostrais na faixa etária de 3 a 5 anos de idade.

26 Através de uma técnica ponderada, na qual se considera o número de alunos na faixa etária de interesse encontrados em cada instituição e não apenas o número de instituições, foi realizado o sorteio de 20 instituições públicas e 20 instituições privadas (ANEXO 4). A partir daí foi feito uma visita às escolas sorteadas, onde solicitamos ao responsável por cada instituição de ensino, a autorização para realização da pesquisa, após explanarmos o intuito da pesquisa e os procedimentos a serem adotados. Nesta visita solicitamos aos respectivos diretores das instituições, o número de crianças matriculadas na faixa etária de 3 a 5 anos de idade para confirmação dos dados fornecidos pela Secretaria de Educação e Desporto do Estado Sorteio dos elementos amostrais Os elementos amostrais foram identificados aplicando-se a técnica da amostra casual sistemática. Para isso, construímos uma lista única, referente à instituição pública, e outra, referente à instituição privada, onde as crianças foram numeradas sequencialmente, obtendo o número total de crianças na faixa etária de interesse, presentes em cada tipo de instituição. Para obtenção do intervalo amostral, dividimos o valor total obtido pelo tamanho da amostra requerido. Por exemplo, nas instituições públicas, o valor total era de crianças, portanto o intervalo amostral foi de 2.575/595= Instrumento de Coleta Questionário composto apenas por perguntas fechadas, onde o sujeito pesquisado deveria responder selecionando apenas uma alternativa, àquela que melhor expressasse sua resposta (ANEXO ). Em cada instituição sorteada foram entregues os questionários com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (ANEXO 2), os quais foram coletados em seguida, respondidos e devidamente autorizados. A devolução do questionário junto com o termo de consentimento assinado ou com a digital impressa, foi considerada para efeitos legais, como autorização dos responsáveis para participação da criança na pesquisa.

27 4.5. Variáveis do estudo e suas respectivas categorias As variáveis dependentes e independentes avaliadas neste estudo, bem como suas categorias estão demonstradas nos quadros a seguir. Tabela 4.5. Variáveis dependentes Variáveis dependentes Definição Categoria Sucção de chupeta Ato de sugar a chupeta Presente / ausente Sucção de dedo Ato de sugar o dedo Presente / ausente Período do dia em que Nº de repetições amiudada Dia e noite / noite pratica o hábito de de hábitos de sucção sucção não nutritiva Tabela Variáveis independentes Nome da variável Definição Categoria Sexo Conformação particular que Masculino distingue o macho da Feminino fêmea, nos animais e nos vegetais, atribuindo-lhes um papel determinado na geração e conferindo-lhes certas características distintivas Número de anos de alguém 3 anos Idade ou de algo. 4 anos 5 anos Tempo de amamentação natural Renda familiar Quantidade de meses que a criança foi amamentada ao seio Importância recebida pela família, gerados de forma 0-6 meses 6 meses salário mínimo 5 salários mínimos

28 Escolaridade dos pais Estado civil dos pais Posição da criança na família Nº de turnos de trabalho dos pais periódica, como remuneração do trabalho, lucro de operações comerciais, juro de investimento. Nível de estudo dos pais Situação civil dos pais Ordem de nascimento da criança no seio familiar Nº de turnos em que os pais trabalham 5 º grau e analfabeto 2º grau 3º grau Solteiro Casado/ União estável Divorciado/ Separado º filho (primogênito) Filho intermediário Último filho (caçula) Nenhum turno 2 turnos 3 turnos Tipo de instituição de ensino Natureza da instituição a que a criança pertence Pública Privada 4.6. Análise estatística Os dados obtidos dos questionários foram digitados, criando-se um banco de dados no programa Microsoft Excel Em seguida foi aplicada a análise estatística, utilizandose o programa SPSS versão 0.0 para Windows com os seguintes procedimentos para análise dos resultados: As variáveis foram analisadas de maneira descritiva por meio de proporções; Para a determinação da associação entre as variáveis independentes e a prevalência de hábitos (chupeta, dedo e freqüência do hábito), foi realizado o teste de associação quiquadrado.

29 Para a identificação do efeito líquido das variáveis intervenientes, foi realizada a análise de regressão logística múltipla com uma modelagem do tipo stepwise forward. Todas aquelas que apresentaram p<0,20 no teste de associação foram incluídas no processo de modelagem. A medida de risco estimada foi o odds ratio (OR). Foi utilizado o teste de Hosmer-Lemeshow para verificar o ajuste do modelo de regressão logística múltipla (quanto maior o valor de p, mais ajustado estava o modelo). Em todas as análises foi considerado o nível de significância de 5% Aspectos éticos O presente trabalho seguiu rigidamente as normas após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN), parecer n 57/03 (ANEXO 3). Nesse sentido, faz-se necessário destacar que a coleta de dados foi precedida pelo encaminhamento do termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 2) aos pais e responsáveis das crianças sorteadas em cada instituição. O termo de consentimento relata o objetivo da pesquisa, descreve a metodologia e assegura a observância aos princípios de segurança e proteção do sujeito da pesquisa. Portanto, este estudo obedece aos aspectos éticos, conforme Resolução nº 96/96 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamentou pesquisas envolvendo seres humanos.