FUNDAMENTAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DO APARELHO ESTOMATOGNÁTICO

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1 FUNDAMENTAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DO APARELHO ESTOMATOGNÁTICO Alfredo Júlio Fernandes Neto * Flávio Domingues Neves ** João Paulo Lyra e Silva*** É importante a conscientização que ao procurar um cirurgião dentista o indivíduo busca reparar, melhorar ou restabelecer uma ou mais funções do aparelho estomatognático, assim busca-se com os procedimentos técnicos reabilitadores: estética, fonética, mastigação, deglutição e ou postura. Tais procedimentos não podem ser vistos como fim e sim como meio. Boa parte das ações do homem na sociedade, objetiva fazer a vida melhor para a humanidade, ou despertá-la para as medidas ou precauções necessárias. Um importante elemento neste contexto é o nível de saúde do indivíduo, de um grupo ou de uma sociedade. Saúde não significa apenas a ausência de doença, mas também bem estar somático, psíquico, social e harmonia no meio em que vive. É importante que os profissionais que trabalham com pacientes que apresentam e sofrem com as conseqüências das desordens do Aparelho Estomatognático e estruturas relacionadas, tenham consciência de que também os fatores somáticos, psíquicos e sociais podem estar alterados e comprometer o senso normal de bem estar. Estes pacientes podem apresentar persistente desconforto na face, cabeça, articulações temporomandibular ATMs e pescoço, além de contrações, fadiga muscular e limitação dos movimentos mandibulares. Estalidos nas ATMs ocorrem com freqüência e geralmente são tolerados pelos pacientes, até que atraiam a atenção de outros, originando um incômodo e um problema social ao paciente. A dor de cabeça pode ser tolerada uma única vez, mas a repetição diária altera o comportamento do paciente, irrita familiares e colegas de trabalho. Os sintomas mencionados se forem discretos e esporádicos são ignorados por alguns pacientes, porém para outros podem ser sérios a ponto de causar redução da capacidade de trabalho, e complicações emocionais, sociais e econômicas. Considerando que todas as condutas terapêuticas se sustentam no respeito à natureza, objetivando a remoção dos fatores etiológicos e o resgate da biologia dos tecidos e fisiologia do Aparelho Estomatognático, não se pode pensar em promoção de saúde sem um profundo conhecimento deste, o que justifica uma breve revisão sobre esse assunto. O Aparelho Estomatognático - AE, é uma entidade fisiológica, funcional, perfeitamente definida e integrada por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes, envolvidos nos atos funcionais como: mastigação, deglutição,fonação, expressão e estética facial, postura da mandíbula, da língua e do osso hióide, e nos atos parafuncionais como: apertamento dentário e bruxismo. São seus componentes anatômicos todos os ossos fixos da cabeça, a mandíbula, o hióide as clavículas e o esterno, os músculos da mastigação, deglutição, expressão facial e posteriores do pescoço, as articulações dento-alveolar (periodonto), e temporomandibular (ATM) e seus ligamentos, os sistemas vasculares e

2 nervoso, os dentes, a língua, os lábios, as bochechas e as glândulas salivares. Apesar da conhecida importância de cada uma destas estruturas para o funcionamento do AE, quatro unidades fisiológicas básicas integram esta unidade biológica funcional que por sua vez pertence à outra unidade biológica fundamental: o indivíduo, do qual não pode ser separado ao se fazer considerações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas quando se trata de promoção de saúde. São elas: as articulações temporomandibulares - ATMs direita e esquerda, a oclusão dentária, o periodonto e o sistema neuromuscular Articulação Temporomandibular - ATM As articulações temporomandibulares possuem todos os elementos de uma articulação sinovial, incluindo um disco articular. O homem é portador das ATMs desde o nascimento, quando ainda inexistem os dentes nas arcadas dentárias. Durante o seu desenvolvimento, os côndilos e as fossas vão se remodelando continuamente através da transição da dentição temporária para a permanente e mesmo quando da perda desta última, como resposta adaptativa, às características específicas destas dentições fig. 01. Assim sendo as ATMs são consideradas unidades fisiológicas básicas, pois são referências para reabilitação do sistema estomatognático, além de serem fundamentais durante o movimento. PFO/UFU Fig Nesta ilustração vê-se os diferentes estágios das ATMs durante o desenvolvimento do crânio e da mandíbula de um recém nascido, de uma criança, de um adulto e de um idoso. Oclusão Oclusão se refere ao estudo das relações estáticas e dinâmicas entre as superfícies oclusais, e entre estas e todos os demais componentes do sistema estomatognático. Funcionalmente isto ocorre durante a fala, a mastigação e a deglutição, dentre elas a mastigação é que gera o maior esforço. A oclusão é considerada uma das unidades fisiológicas básicas, pois a superfície oclusal é quem primeiro recebe o impacto durante a função. Uma oclusão é fisiológica quando apresenta harmonia entre os determinantes anatômicos e as unidades fisiológicas do Aparelho Estomatognático, não gerando patologias aos tecidos. É considerado maloclusão os contatos oclusais antagônicos ou adjacentes dos dentes que estão em desarmonia com os determinantes anatômicos e unidades fisiológicas do AE. O termo Maloclusão não significa saúde ou doença, e sim dentes mal posicionados ou desalinhados. Muitas pessoas apresentam uma maloclusão, mas se adaptam a ela não apresentando sinais patológicos. Entretanto na presença de desarmonia a oclusão será patológica, quando gera patologias aos tecidos. No sistema estomatognático, os dentes posteriores têm como funções: mastigação, ponto de apoio da mandíbula durante a deglutição, manutenção da dimensão vertical de oclusão, transmissão e dissipação das forças axiais, e a proteção aos dentes anteriores e das articulações temporomandibulares, quando do fechamento mandibular, na posição de oclusão em relação cêntrica - ORC. Os dentes anteriores têm como funções: estética, fonética, apreensão e corte dos alimentos, e proteção dos dentes posteriores e ATMs nos movimentos excêntricos da mandíbula. Periodonto Considerado uma das unidades fisiológicas básicas já que as forças que

3 incidem sobre os dentes são transmitidas aos ossos através das fibras periodontais, fig. 02. O equilíbrio entre as forças de ação que incidem sobre os dentes e a reação biológica adequada dos tecidos do periodonto de sustentação, cemento, fibras periodontais e osso alveolar mantêm a integridade das estruturas e representa o principal componente da homeostasia desse periodonto. Fig. 02 Transmissão das forças incidentes ao osso através das fibras periodontais. Sistema Neuromuscular Última das unidades fisiológicas básicas, o sistema neuromuscular é considerado fator preponderante nas funções do sistema estomatognático; pois o sistema muscular, excitado pelo sistema nervoso, constitue-se na parte ativa que origina as forças necessárias às funções a que se destinam, fig. 03. As demais unidades representam os elementos passivos encarregados de permitir (ATMs); receber (oclusão) e transmitir (periodonto), a ação das forças. Fig. 03 Sistema neuromuscular Para o entendimento da interação do sistema neuromuscular com a morfologia oclusal, faz-se necessário o conhecimento das relações anatômicas das articulações temporomadibulares e de seus ligamentos com os músculos que o constituem. Este conhecimento inclui a função, a inervação e a vascularização destes músculos. Sistema Muscular O sistema muscular é o responsável pelo movimento. A capacidade de diminuir seu comprimento a partir de uma contração provocada pelo estímulo nervoso gera a movimentação, porém o excesso de função ou a função indevida pode gerar fadiga durante uma parafunção ou mesmo na função mastigatória, ou de deglutição, um distúrbio oclusal, conforme será visto na frente, poderá gerar desconforto muscular intolerável, precipitando uma patologia. O acadêmico e o Cirurgião Dentista devem ser capazes de palpar os músculos envolvidos (fig. 04) para o diagnóstico de qualquer possível patologia bem como identificar os fatores etiológicos. Fig. 04 Músculos do sistema estomatognático. As funções musculares ocorrem através de contrações, sempre em direção à sua origem, podendo ser: Isotônica: quando o músculo, ao se contrair, tem somente um de seus extremos de inserção fixo, se encurta sem aumentar a tensão de suas fibras (ex.: abrir e fechar a boca). Isométrica: quando o músculo, ao se contrair, tem os dois extremos de

4 inserção fixos; não podendo se encurtar, gera um aumento da tensão de suas fibras (ex.: hábito de apertamento dentário ou bruxismo). Sistema Nervoso O sistema nervoso tem como funções básicas: Manutenção da constância do meio interno (homeostase) através de funções vegetativas que asseguram sua organização. Emissão de comportamentos que são funções globais do organismo no meio em que vive. Para o melhor entendimento do mecanismo de ação do sistema nervoso, deve-se recordar que este se constitui de sistema nervoso central - SNC e sistema nervoso periférico - SNP. Neurofisiologia A neurofisiologia bucal é a parte da biologia que explica os mecanismos a serem explorados como recursos terapêuticos. É fundamental aprofundar o conhecimento nesta área, para estabelecer um elo entre estímulo e resposta nas abordagens clínicas, visto que os diversos caminhos percorridos pelos estímulos, elucidam através da participação do Sistema Nervoso, como e onde agir. A neurofisiologia se desenvolve em três etapas definidas: 1. Percepção do Estímulo Sensorial. 2. Integração no SNC. 3. Reação Motora (na forma de contração muscular e ou função glandular). A percepção do estímulo sensorial é o mecanismo pelo qual o SNC se mantém informado das condições internas e externas existentes no organismo, e se constitui de duas fases: a recepção do estímulo por meio dos receptores nervosos e da condução do estímulo até o SNC por meio das vias condutoras aferentes (sensorial). Os receptores nervosos são terminações nervosas sensoriais, especializadas e sensíveis a determinados estímulos. Em geral, cada tipo de receptor só responde a um determinado tipo de estímulo e pouco ou quase nada de outros. A integração ao SNC ocorre a partir da produção de um estímulo ao SNP captado por um receptor específico, a partir do qual se inicia uma via ascendente (pelos nervos sensoriais, aferentes) até o SNC especificamente até o córtex sensorial, através dos diferentes constituintes do sistema nervoso (cerebelo, tálamo, e outros.), quando este é então identificado, tornando-se consciente. Cada estímulo específico é individualizado e determina uma reação específica correspondente. A reação motora do córtex motor, inicia-se após a integração de um estímulo ao córtex sensorial do cérebro. O impulso motor gerado inicia uma via descendente, através dos vários constituintes do sistema nervoso até o executor correspondente. Ex.: córtex motor, cerebelo, tronco encefálico, mesencéfalo (núcleo motor), nervos eferentes, músculos. Existe outro tipo de mecanismo neuromuscular inconsciente, cuja ação motora se produz sem intervenção do córtex cerebral, de forma automática que são os arcos reflexos, que se classificam como condicionados e incondicionados. Um exemplo clássico deste mecanismo na odontologia é a brusca parada da mastigação, quando se morde uma pedra ou algo estranho misturado ao alimento. A Odontologia e o Aparelho Estomatognático A manutenção ou reabilitação do Aparelho Estomatognático pelo Cirurgião Dentista tem como objetivo preservar ou restabelecer a: Dimensão vertical - DV. Relação cêntrica - RC. Estabilidade oclusal - EO. Guia anterior GA.

5 Para isto são necessários os seguintes procedimentos: Anamnésia, exames: clínico, radiológico e dos modelos de estudo montados em articulador semi ajustável em RC. Diagnóstico. Planejamento e execução de procedimentos educativos, preventivos e restauradores. Para isto se fazem necessários os conhecimentos de: Biologia dos tecidos. Fisiologia do sistema estomatognático. Propriedade dos materiais odontológicos, Técnicas de execução dos procedimentos clínicos e laboratoriais. Fundamentos de estética odontológica. O que são e a que se destinam os objetivos: Dimensão vertical (DV) é a dimensão vertical da face, entre dois pontos quaisquer, arbitrariamente selecionados e convenientemente localizados um acima, e outro abaixo da boca, normal-mente na linha média da face, variando entre a dimensão vertical de repouso e dimensão vertical de oclusão. Fundamental na preservação da saúde da unidade fisiológica neuromuscular do SE. A dimensão vertical de repouso (DVR) é a dimensão vertical da face, quando a mandíbula se encontra sustentada pela posição postural, ou de repouso fisiológico dos músculos do SE e com os lábios se contactando levemente. Independe da presença ou não dos dentes. A dimensão vertical de oclusão (DVO) é a dimensão vertical da face, quando os dentes estão em máxima intercuspidação e os músculos contraídos em seu ciclo de potência máxima. Dependendo da presença dos dentes em oclusão. O paciente pode apresentar diferentes perfis faciais em detrimento de alterações na DV fig. 05. Correta Excessiva Reduzida Fig Diferentes perfis faciais. A distância existente entre as superfícies oclusais e incisais dos dentes antagonistas, quando a mandíbula se encontra sustentada pela função postural ou de repouso muscular fisiológica, é denominada espaço funcional livre (EFL) o que representa a diferença entre as DVO e DVR, sendo de aproximadamente 3 mm. A relação cêntrica (RC) é a relação do côndilo com a fossa mandibular do osso temporal em completa harmonia com o disco articular. É uma posição estável e reproduzível pelo equilíbrio fisiológico dos músculos de sustentação mandibular e independe do relacionamento dentário. Importante na preservação da saúde das unidades fisiológicas neuromuscular e ATMs, do SE. Sendo fundamental nos casos de reconstruções oclusais extensas. Estabilidade oclusal (EO) é a estabilidade dada à mandíbula em relação às maxilas pela intercuspidação simultânea das cúspides funcionais nas respectivas fossas antagonistas em ambos os lados da arcada dentária, fig. 06. Fundamental na preservação da saúde das unidades fisiológicas: neuromuscular, ATMs, oclusão e periodonto do SE. Pode ser conseguida com arco dental curto, em algumas situações com oclusão até segundo pré-molar, mas com segurança até primeiro molar. A reposição de um segundo molar só se justifica por estética ou para impedir a extrusão do antagonista.

6 Forças Fig. 06 oclusais Estabilidade direcionadas oclusal, direcionamento para o longo das forças para o longo eixo dos dentes e conseqüente saúde periodontal. A intercuspidação máxima dos dentes ocorrerá para favorecer a melhor trituração dos alimentos, fonte de energia e nutrição para o organismo. Esta intercuspidação máxima ocorrerá com os côndilos estáveis ou não, determinando as posições mandibulares chamadas respectivamente de 1 - oclusão em relação cêntrica e 2 - máxima intercuspidação habitual. Denomina-se oclusão em relação cêntrica (ORC) (oclusão cêntrica ou máxima intercuspidação cêntrica) quando há coincidência da posição de máxima intercuspidação dos dentes, com a posição de relação cêntrica, fig. 07. Como Guia Anterior (GA): descreve-se o relacionamento das bordas incisais dos dentes anteriores inferiores, com a face lingual dos dentes anteriores superiores, durante os movimentos de protrusão e de lateralidades da mandíbula, sem contato dentário posterior, formandose com as ATMs direita e esquerda um tripé de estabilidade (fig. 08). Fundamental na preservação da saúde das unidades fisiológicas: neuromuscular, ATMs, oclusão e periodonto do AE. Pois impede contatos indevidos e potencialmente patológicos dos dentes posteriores durante os movimentos excêntricos da mandíbula, seja quando da apreensão e corte dos alimentos - guia anterior propriamente dita, ou da mastigação - guia de proteção lateral, em canina ou função em grupo. Fig. 08 Guia Anterior, plano sagital. A B Fig. 07 Oclusão em relação cêntrica: A RC, B intercuspidação dentária. Como Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), é considerada a posição maxilo-mandibular com maior número de contatos entre os dentes antagonistas. É uma posição dentária que independe da posição dos côndilos, logo não deve ser impropriamente chamada de oclusão cêntrica, pois nesta posição a mandíbula estará sempre desviada da RC. Como Guia Canina de proteção lateral: descreve-se o relacionamento de contatos contínuos de deslocamento entre a superfície incisal do canino inferior e a fossa lingual do canino superior durante as excursões laterais de trabalho da mandíbula, ou seja o movimento que ocorre durante a mastigação do bolo alimentar evitando contatos dos demais dentes anteriores e posteriores, o que geraria grande força lateral fig. 09.

7 A B C Fig. 09 Guia canina de proteção lateral: A - trajeto da guia pelo canino, plano sagital e plano frontal, B relacionamento côndilo-fossa e dentes antagonistas no lado de trabalho, C - relacionamento côndilo-fossa e dentes antagonistas no lado de balanceio. Como Guia em Grupo de proteção lateral: descreve-se o relacionamento de contatos contínuos de deslocamento entre a superfície incisal do canino inferior e a fossa lingual do canino superior e entre as pontas de cúspides vestibulares dos dentes inferiores, cúspides funcionais - CF e as vertentes triturantes das cúspides vestibulares superiores, cúspides não funcionais - CNF, durante as excursões laterais de trabalho da mandíbula, fig.10. Salienta-se que não poderão ocorrer contatos entre dentes do lado de não trabalho - balanceio. Considerando-se a definição de oclusão, como as relações estáticas e dinâmicas entre as superfícies oclusais e os demais componentes do AE, e o estreito relacionamento entre cada movimento mandibular e suas respectivas guias anteriores - unidade fisiológica básica, torna-se imprescindível um melhor entendimento dos movimentos mandibulares. Movimentos Mandibulares A partir da posição mandibular fisiológica inicial, a RC, os movimentos mandibulares de abertura, fechamento, protrusão, retrusão e lateralidade são executados pelos movimentos de rotação e translação condilar, direcionados em planos e graus distintos. Movimento de Rotação: é o movimento de um corpo ao redor do seu centro, fig.11. A C Fig. 11 Movimento de rotação condilar: A - plano sagital, B plano frontal, C relacionamento. dentário no plano frontal B Movimento de Translação: é o movimento de um corpo quando todos os seus pontos se movem em uma mesma direção ao mesmo tempo, fig. 12. B A Fig. 10 Guia lateral de proteção em função em grupo, plano frontal: A trajeto da guia, B relacionamento côndilo-eminência e dentes antagonistas no lado de trabalho, C - relacionamento côndilo-eminência e dentes antagonistas no lado de balanceio. C

8 A Fig. 12 Plano sagital: A - movimento de translação condilar, B relacionamento dentário. Movimento de protrusão: É o movimento mandibular na direção póstero-anterior, de aproximadamente 10 mm, fig.13. B sobre as paredes posterior e superior da fossa mandibular do osso temporal. As cúspides dos dentes posteriores do mesmo lado devem ser capazes de passar pelos planos inclinados antagonistas sem contato, quando de uma guia canina de proteção lateral, ou apresentar contatos contínuos de deslocamento, quando de uma guia em grupo de proteção lateral. Este movimento é de aproximadamente 10 mm, fig. 14. B A A C B Fig. 13 Movimento de protrusão mandibular, plano sagital: A deslize do côndilo sobre a eminência articular, B guia anterior No movimento protrusivo, os côndilos deslizam sobre a eminência articular (guia posterior) e, simultaneamente, os dentes incisivos inferiores deslizam sobre a fossa lingual dos incisivos superiores (guia anterior). A relação dos planos inclinados distais das cúspides dos dentes superiores e os planos inclinados mesiais das cúspides dos dentes inferiores devem permitir a desoclusão de todos os dentes posteriores, durante o movimento. Movimento de lateralidade - Lado de trabalho: É o movimento em direção ao lado para o qual a mandíbula se desloca durante a função mastigatória, com o côndilo do mesmo lado rotacionando e transladando D Fig. 14 Movimento para o lado de trabalho: relacionamento do côndilo com a parede superior e posterior da fossa mandibular do osso temporal, A plano sagital, B plano frontal relacionamento dos dentes posteriores, C - plano frontal e D plano horizontal. Movimento de lateralidade - Lado de não trabalho: Analisando o movimento mastigatório, o lado oposto ao de trabalho é também chamado de lado de não trabalho, uma vez que o trabalho - mastigação - está ocorrendo do lado oposto. Se o indivíduo está mastigando do lado direito, então este é o lado de trabalho, enquanto o lado esquerdo o de não trabalho. No plano frontal, o côndilo parece baixar ao longo da parede mediana da fossa, enquanto que as cúspides funcionais inferiores se movem para

9 baixo, anterior e medialmente, sem contatar os planos inclinados antagonistas. Este movimento é de aproximadamente 10 mm, fig. 15. B C Fig Movimento para o lado de não trabalho: relacionamento do côndilo com a parede mediana da fossa mandibular do osso temporal, A plano sagital, B plano frontal, C plano horizontal Considerações finais Após a revisão da normalidade do Aparelho Estomatognático observa-se que em uma oclusão fisiológica ou orgânica, ao final do fechamento mandibular, a ação neuromuscular promove o assentamento dos côndilos na fossa mandibular do osso temporal, denominada posição de relação cêntrica RC estabilidade temporomandibular, coincidente com o máximo de contatos dentários posteriores bilaterais, denominada máxima intercuspidação - MI ou oclusão dentária estabilidade maxilo-mandibular, conferindo assim, à mandíbula uma posição estável denominada oclusão em relação cêntrica ORC estabilidade temporomaxilomandibular, na dimensão vertical de oclusão DVO, após o que a ação dos músculos elevadores é neutralizada, gerando a dimensão vertical de repouso DVR. Nos movimentos excursivos da mandíbula, os dentes posteriores devem desocluir pela ação das guias anterior e laterais, em perfeita A harmonia com os demais componentes do AE. Como o objetivo maior da Odontologia está em preservar ou restabelecer a biologia dos tecidos e a fisiologia do AE. Recomenda-se assim a prática da odontologia 4 X 4, onde o alcance dos quatro objetivos resulta na preservação e ou restabelecimento das quatro unidades fisiológicas (Tab. 01) Objetivos permanentes a serem alcançados: Dimensão vertical Relação cêntrica Estabilidade oclusal Guia anterior Unidades fisiológicas preservadas: Neuromuscular Neuromuscular e ATMs Neuromuscular, ATMs, Oclusão e Periodonto. Neuromuscular, ATMs, Oclusão e Periodonto. Tabela 01 Odontologia 4 X 4. Distúrbios Oclusais Freqüentemente os pacientes apresentam-se com uma RC não coincidente com a MI devido à presença de distúrbios oclusais, impedindo o fechamento fisiológico da mandíbula em ORC, levando-a a instabilidade, deslizando-a protrusiva ou lateroprotrusivamente, transportando-a a uma posição denominada máxima intercuspidação habitual - MIH, que é adquirida ou habituada. A auto observação da relação cêntrica pode ser realizada pelo próprio paciente, o que lhe propiciará o entendimento de fatores não fisiológicos, tais como os distúrbios oclusais que geram discrepância entre RC e MIH. Para realizar a auto-observação, incline a cabeça para trás, fixe o olhar na

10 união da parede com o teto do ambiente em que estiver, com o objetivo de contrair os músculos do pescoço, relaxe os ombros e os braços, posicione a mandíbula na dimensão vertical de repouso - DVR, em seguida, abra e feche a mandíbula suavemente, dentro dos limites do espaço funcional livre - EFL, sem contactar os dentes por seis vezes; em seguida, feche-a suave-mente simulando a deglutição fisiológica até sentir o contato dentário. Se neste caso ocorrer um único contato dentário, pode ser uma prematuridade. Confirme sua localização repetindo o movimento de abertura e fechamento. Caso a reprodução confirme a mesma localização, essa será a posição muscular de RC da mandíbula. A seguir, feche a mandíbula a partir da prematuridade e observe se ela desliza protrusiva ou lateroprotrusivamente guiada pelos dentes que apresentam a prematuridade, assumindo a posição de MIH. O deslize entre a prematuridade em RC e a MIH é denominado discrepância em cêntrica. Quando surgem alterações na conformação, estrutura e ou função de uma das partes do AE, as demais interrelacionadas experimentam alterações para absorver e dissipar as forças anormais criadas, conforme a capacidade de resistência ou de adaptação biológica de cada tecido envolvido. Essas alterações poderão produzir compensações fisiológicas ou patologias. O principal fator etiológico da patologia do AE é representado pelas alterações da oclusão dentária, distúrbios oclusais, cujas seqüelas patológicas são alterações no periodonto de sustentação, a abrasão oclusal acentuada, o bruxismo, as alterações do mecanismo neuromuscular e das ATMs. Os distúrbios oclusais se apresentam na forma de: trauma oclusal, contato oclusal prematuro ou deflectivo, interferência oclusal, ausência de estabilidade oclusal e ou de guia anterior e alteração da dimensão vertical. Trauma de oclusão são forças oclusais que excedem a capacidade de adaptação do periodonto de sustentação e ou outros componentes do sistema estomatognático, podendo ser: Primário ou Secundário. Trauma de oclusão primário é o que provoca uma lesão por forças oclusais excessivas sobre um periodonto de sustentação ou de inserção íntegro ainda não comprometido pela doença periodontal inflamatória, fig 16A. Neste tipo de lesão, não ocorre perda de inserção. A lesão é reversível e geralmente pode ser corrigida pela eliminação da causa que é a força oclusal excessiva. Trauma de oclusão secundário é o que provoca uma lesão por forças oclusais normais ou excessivas sobre um periodonto de sustentação ou de inserção já comprometido pela doença periodontal inflamatória, fig 16B. Este tipo de lesão ocorre freqüentemente nos casos de periodontites avançadas cujos dentes apresentam inserções bastante reduzidas. A - Trauma oclusal primário Fig. 16 B - Trauma oclusal secundário Contato oclusal expressa os contatos que ocorrem entre as superfícies oclusais dos dentes antagonistas ao final do movimento de fechamento da mandíbula, podendo ser: Contato oclusal cêntrico. Contato oclusal prematuro. Contato oclusal prematuro deflectivo.

11 Contato oclusal cêntrico é o contato oclusal dentário fisiológico que dá estabilidade à mandíbula no fechamento em ORC, Ocorre normalmente de 4 a 10 minutos diários, principalmente durante a deglutição (fig. 17). Fig Nesta ilustração vê-se duas restaurações dentárias ocluídas em que as forças oclusais se dissipam paralelas ao longo eixo médio dos dentes, não se caracterizando como distúrbio oclusal. Contato oclusal prematuro é o contato oclusal dentário não fisiológico que dificulta ou impede o completo fechamento mandibular em ORC sem causar desvio. Ocorre entre ponta de cúspide e fossa antagonista, comum em restaurações classe I ou II em amálgama, antes da escultura e acabamento final. Muitas vezes passam desapercebidos, uma vez que o mercúrio marca a fita de carbono ao invés desta marcar o contato prematuro. Contato oclusal prematuro deflectivo é o contato oclusal dentário não fisiológico que dificulta ou impede o completo fechamento da mandíbula, desviando-a de sua trajetória normal de fechamento em ORC, gerando um deslize em direção: Anterior. À linha média da face. Contrária à linha média da face. Interferência oclusal expressa o contato oclusal não fisiológico que ocorre entre as superfícies oclusais antagonistas, dificultando ou impedindo os movimentos mandibulares excursivos de: Protrusão. Lateralidade - lado de trabalho. Lateralidade - lado de não trabalho - balanceio. A falta de estabilidade posterior e ou de guia anterior também são distúrbios oclusais, pois sobrecarregam os dentes remanescentes, ATMs e músculos. Finalmente as alterações de dimensão vertical, constituem um distúrbio oclusal que afetará principalmente o Sistema Neuromuscular. É importante lembrar que alterações na guia anterior e na dimensão vertical podem ainda gerar alterações na pronúncia de certos sons, com graves conseqüências fonéticas. Os distúrbios oclusais freqüentemente são causados por mal posicionamento ou migrações dentárias, restaurações dentárias com contatos oclusais não fisiológicos ou ausentes, ausência de dentes anteriores e ou posteriores, superiores e ou inferiores, uni ou bilateral e discrepâncias maxilares. Fig Nesta ilustração vê-se um molar superior com uma lesão de cárie e o mesmo restaurado, porém a restauração sem contato oclusal, ficando estes nos planos inclinados das cúspides, direcionando as forças oclusais obliquamente em relação ao longo eixo médio do dentes, o que caracteriza um distúrbio oclusal. A B C Fig Nesta ilustração, vê-se em A um molar inferior com lesão e o antagonista com extrusão, em B a demarcação da extrusão a ser eliminada e em C a extrusão eliminada sendo o molar inferior corretamente restaurado.

12 A B Fig Nesta ilustração, vê-se em A um molar inferior com lesão e o antagonista com extrusão, em B o molar inferior restaurado sem a prévia eliminação da extrusão do superior e em C a interferência oclusal no lado de não trabalho gerado pela extrusão do antagonista não eliminada, causando um distúrbio oclusal interferente. Fig Nesta ilustração, vê-se um 3º molar inferior sem antagonista e extruído, provocando uma interferência oclusal no movimento de protrusão e levando instabilidade às ATMs e à guia anterior. L M χ FL K Fulcro χ C L M Fig Nesta ilustração, vê-se a ausência de estabilidade oclusal do lado direito, o que permite a ação muscular M e M gerar instabilidade e estresse às ATMs, ao periodonto e aos dentes remanescentes. L F Biomecânica das desordens oclusais A aplicação dos princípios biomecânicos no estudo do estresse induzido no sistema estomatognático pelos distúrbios oclusais ilustra claramente o mecanismo pelo qual mudanças patológicas produzem os sintomas reconhecidos nas desordens oclusais. O estresse induzido ao aparelho estomatognático pode exceder em vinte vezes ao produzido durante as funções fisiológicas de mastigação, deglutição e fala, resultando em mudanças adaptativas e ou proliferativas ou patológicas na ATM, dentes, periodonto e músculos. Pode-se dependendo do estresse então induzido aos respectivos tecidos, alcançar ou exceder duas características individuais do paciente (hospedeiro) que devem ser consideradas: a suscetibilidade - que é a tendência de sofrer influências ou contrair enfermidades - e o limiar de tolerância - que é o limite máximo de tolerância do indivíduo (tecidos) aos esforços a partir do qual um estímulo passa a produzir determinada resposta. Quando da presença de distúrbios oclusais, estes são percebidos pelos proprioceptores (terminações nervosas sensitivas), especialmente os do periodonto, integrados ao sistema nervoso central que emite uma reação motora, determinando uma hiperatividade dos agentes de defesa do organismo, podendo gerar disfunções ou desordens ao aparelho estomatognático. Mudanças adaptativas proprioceptivamente induzidas pelas forças que tendem a deslocar o côndilo de sua fossa ou sobrecarregar os dentes podem incluir contração crônica (tensão dinâmica) da porção superior do músculo pterigóideo lateral. Este músculo puxa o disco articular para frente, deslocando o côndilo para baixo. Isto estabelece um suporte condilar para prevenir uma sobrecarga nos dentes. Mudanças proliferativas podem incluir aposição óssea no côndilo e ou fossa, osteite condensante da fossa, hipercementose, exostose do osso alveolar e espessamento da lâmina dura e do ligamento periodontal.

13 As mudanças patológicas ou degenerativas induzidas no aparelho estomatognático pelos distúrbios oclusais são reconhecidas como desordens oclusais. Podem incluir dores de cabeça crônica, desordens na ATM (perfuração do menisco, osteoporose da fossa), desgaste prematuro dos dentes, fratura de cúspide, pulpites, dor facial, dor no pescoço e ombro, espasmos musculares, reabsorção do osso alveolar, reabsorção do rebordo sob a prótese e desarranjo periodontal. No tratamento das desordens oclusais, os distúrbios oclusais devem ser removidos da oclusão. A odontologia tem a habilidade de redirecionar o grau e a direção das forças aplicadas sobre o Aparelho Estomatognático através da mudança da localização dos contatos dentários em várias posições mandibulares, aliviando o estresse sobre os tecidos. A observação da presença de sinais e sintomas de distúrbios oclusais durante a anamnese e exame do paciente fornece importantes meios para se chegar a um diagnóstico. Usualmente, há mais de um sinal ou sintoma presente nestes indivíduos. Os sinais do trauma oclusal são: grande mobilidade dental, mudança no som a percussão dos dentes, padrões atípicos de desgaste dental, migração patológica dos dentes, hipertonicidade dos músculos da mastigação, formação de abcessos periodontais, ulceração gengival e mudanças na ATM. Os sintomas típicos destes distúrbios se manifestam no aparelho estomatognático como dor ou desconforto periodontal, hipersensibilidade dentária, dor e ou hiper-tonicidade muscular, mobilidade e ou migração dentária patológica, dor nas ATMs, impacção alimentar, gerando desconforto gengival. Os pacientes relatam estes sintomas como uma mudança na posição dos dentes, como uma migração patológica do dente incisivo, uma mudança na mordida, uma reclamação de impacção alimentar ou dolorimento gengival, rangimento e apertamento noturno dos dentes, dolorimento dos dentes e músculos ao acordar, irregularidade do movimento e travamento da ATM. Isso tudo é indicativo de que problemas relacionados com a oclusão podem estar presentes. Uma série completa de radiografias periapicais fornece meios para análise dos tecidos duros do periodonto. Os sinais radiográficos do distúrbio oclusal envolvem mais comumente a lâmina dura e o espaço da membrana periodontal mas pode também envolver hipercementose, densidade maior do osso alveolar, calcificação pulpar e fratura dental. Após um diagnóstico destes distúrbios, o exame das características da oclusão do paciente ajudará na definição do tratamento apropriado, não se esquecendo dos já comentados objetivos da Reabilitação Oral. Uma apreciação dos efeitos dos microrganismos e das desordens oclusais sobre a população adulta pode ser feita, no quadro 01, a seguir: Microrganismos (Higiene inadequada) Cárie dental (principalmente na infância) Gengivite Desequilíbrio oclusal (Maloclusão) Dor no ombro e pescoço Doença periodontal avançada Dor de cabeça Dor facial Desgaste prematuro Pulpites Periodontite apical Disfunção da ATM Prótese desconfortável Audição prejudicada Reabsorção radicular Mordidas nos lábios e bochecha Dor de garganta Dor referida

14 Quadro 01 O quadro 02 mostra uma comparação das características dos pacientes em função e em disfunção ou parafunção: Fator Função Parafunção Duração dos contatos dentários Curtos e intermitentes Prolongados Duração dos contatos dentários em 24 hs. Magnitude da força aplicada Direção da força aplicada Alavanca Contração muscular Influência ou proteção proprioceptiva Posição de fechamento mandibular Efeitos patológicos De 4 a 10 minutos 4 horas 9 a 18 Kg/pol 2 Acima de 165 Kg/pol 2 Vertical (aceitável) Classe III (às vezes classe II) Isotônica Arco adaptável. O reflexo condicionado evita a interferência dentária Oclusão em relação cêntrica Nenhum ou ao menos mínimo Quadro 02 Horizontal/ Lateral (injuriante) Classe II ou I Isométrica Arco Esquelético. Mecanismo de proteção neuromuscular ausente Excêntrica Ocorrem mudanças patológicas variáveis a cada paciente Considerando o limiar de tolerância e a suscetibilidade dos pacientes, as disfunções temporomandibulares geradas ao aparelho estomatognático se manifestam em distintos grupos de pacientes, tais como: Grupo I - Disfunção neuromuscular - DNM. (Disfunção mandibular). Grupo II - Disfunção temporomandibular. (Distúrbios temporomandibular). Grupo III - Disfunção dentária. (Lesões não cariosa das estruturas dentária). Grupo IV - Disfunção periodontal. (Mobilidade dental ou migração patológica dos dentes). Grupo V Ausência de disfunção Acomodação. Em função das alterações geradas e dos objetivos deste livro, aborda-se a seguir o grupo III Disfunção dentária. No grupo de pacientes suscetíveis à desordem dentária, a presença de distúrbios oclusais e de outros fatores de origem psicológica e sistêmica induz o desenvolvimento de parafunções, que podem provocar perda não cariosa das estruturas dentária, (fig. 23). Fig Caso clínico de paciente com disfunção dentária - parafunção (bruxismo). PARAFUNÇÕES São consideradas parafunções: bruxismo, morder lábios e bochecha, chupar dedo, roer unha, hábitos posturais (mastigação unilateral, protrusão da mandíbula) e outros. Dentre todas merece especial atenção o bruxismo. Bruxismo é todo contato de dentes antagônicos com pressão e/ou deslizamento fora dos movimentos fisiológicos de mastigação e deglutição. O termo bruxismo tem sido atribuído ao longo da história a vários distúrbios,

15 tais como apertamento dentário (bruxismo cêntrico) e ranger dos dentes (bruxismo excêntrico), resultando em desgaste não funcional das superfícies dentárias. Karolyi, em 1901, foi o primeiro a realizar um estudo científico sobre o problema e o denominou neuralgia traumática, o que posteriormente foi denominado de efeito Karolyi, por Weski em 1928; neurose do hábito oclusal por Tishler em 1928; de bruxismo, por Miller em 1936; parafunção, por Drum em 1967 e ultimamente é considerado um hábito parafuncional, (REHBERGER, et al. 1982). É fundamental que o Cirurgião Dentista conheça a etiologia desse hábito de origem multifatorial, que causa controvérsia entre os autores e grande dificuldade no estabelecimento de seu diagnóstico e tratamento. Segundo HUFFMAN & REGENOS, 1977, uma noite de bruxismo é igual uma vida inteira de mastigação. Etiologia Os fatores etiológicos podem ser divididos em intra e extrabucais (REHBERGER et al., 1982). Como fatores intrabucais, qualquer prematuridade ou interferência oclusal poderá ser responsável pelo início do bruxismo. Tais fatores se classificam em iatrogênicos primários e secundários. Iatrogênicos - qualquer interferência ou prematuridade ocasionada por tratamento incorreto, conservador, reabilitador ou ortodôntico. Iatrogênicos primários - prematuridades que alteraram a harmonia entre a relação cêntrica (RC) e a máxima intercuspidação (MI) ocasionando a posição de máxima intercuspidação habitual (MIH). Essas prematuridades e interferências geram no indivíduo uma reação inconsciente, que tenta eliminá-las para encontrar o equilíbrio fisiológico. Iatrogênicos secundários - qualquer distúrbio oclusal não dentário própriamente dito como: gengivites, estomatites, cálculos, periodontites, galvanismo e outros. Existem outros fatores intra-bucais além dos etiológicos que contribuem para o desenvolvimento desse hábito, como por exemplo, defeitos anatômicos dos dentes, superfícies ásperas, inclinação de dentes e oclusão unilateral. Os fatores extra-bucais se classificam em psicológicos, sistêmicos e uso de drogas. Psicológicos - geralmente ligados ao estresse emocional, inibição, raiva, frustração, hostilidade, ansiedade, apreensão, medo, privação de necessidades básicas, obstáculos na realização pessoal, separação, viuvez, perda de emprego, aposentadoria e outros Sistêmicos - alterações obstrutivas do trato digestivo, parasitas intestinais, desequilíbrio enzimático na digestão causando estresse abdominal crônico, desordens endócrinas (hipertiroidismo), alterações nutricionais (hipocalcemia, hipovitaminose), alterações sangüíneas e epilepsia. Uso de drogas - anfetaminas, L - dopa, fenfluramina (derivado da anfetamina), fenotiazina (em pacientes com discinesia tardia), álcool. No bruxismo cêntrico, bem como no excêntrico, o que realmente ocorre é a combinação de fatores intra e extra-bucais. Pequena interferência em pessoa com grande tensão ou grande interferência em pessoa com pequena tensão inicia e/ou mantém o bruxismo. Ao contrário, não se desenvolve bruxismo em pessoa com pequena tensão e ausência de interferências oclusais. O bruxismo pode se manifestar de várias formas: em dentes, periodonto, músculos e articulações. Manifestações dentárias Perda não cariosa de estrutura dentária na dentição humana é variada e

16 multifatorial (BRAEM, 1982), podendo ser classificada em categorias como abrasão, atrição, corrosão e abfração (LEE, 1984, SHUGARS, 1985, GRIPPO et al, 2004, OWENS & GALLIEN, 1995). ABRASÃO É o desgaste da estrutura do dente por forças mecânicas secundárias à ação de um agente externo, como a abrasão por escova de dente (LEE, 1984 KAIDONIS 1992, GRIPPO, 1991). Nesse processo o tamanho e a dureza das partículas abrasivas da pasta de dente, a pressão exercida e a freqüência da escovação são o interesse primário (HOTZ, 1987, VOLK, 1987), (fig. 02). AZEVEDO, 2008, avaliou in vitro, a possível influência da escova dental, por meio de escovação simulada com dentifrício de média abrasividade na etiologia de lesões cervicais não cariosas, utilizando interferômetro a laser para leitura topográfica da superfície dental, antes e após a escovação, e concluiu que escovas macias, médias e duras não são capazes de desgastar esmalte, enquanto a dentina exibiu alterações na rugosidade superficial pela ação de escovas com cerdas médias e duras. Outros itens freqüentemente associados com a abrasão dental incluem o lápis, palito, ponta do cachimbo e grampo. Mascar fumo, morder linha e usar fio dental inadequadamente também podem causar uma abrasão clinicamente significativa (NEVILLE, 1998). ATRIÇÃO É o desgaste resultante do contato dente-a-dente por meio de movimentos funcionais ou parafuncionais, incluindo mastigação e bruxismo (LEE, 1984). Apresenta-se como facetas de desgaste oclusal e incisal (KAIDONIS, 1992, GRIPPO, 1991), geralmente pequenas, lisas de bordas definidas e brilhantes, planas em etapas primárias e côncavas em etapas secundárias. Normalmente ocorre de modo sincrônico em ambas arcadas, nas superfícies antagônicas de parafunção. Quando associado ao processo de envelhecimento, esse fenômeno pode ser mais fisiológico do que patológico. A destruição pode ser acelerada por esmalte de qualidade inferior ou ausente (fluorose, hipoplasia ou dentinogênese imperfeita), contatos prematuros, oclusão topo a topo, abrasivos intra-orais, erosão e hábitos de ranger os dentes, (NEVILLE, 1998). CORROSÃO Perda de superfície dental causada por ação química ou eletroquímica de origem endógenas e/ou exógenas (GRIPPO, et al 2004). Durante muitos anos, o termo mais utilizado para denominar esse tipo de desgaste dental foi erosão ácida. Entretanto, (GRIPPO, et al 2004), sugeriram que o termo erosão ácida deveria ser substituído por corrosão dental. Isso por que erosão é utilizado mais adequadamente para caracterizar ação mecânica de desgaste, como, por exemplo, o efeito do mar nas rochas da costa, enquanto que corrosão é definida como desgaste provocado por ação química, o que define melhor o desgaste dos dentes ocasionado por fatores ácidos. A teoria da corrosão química explica como vários tipos de ácido descalcificam o esmalte. Causas endógenas de corrosão costumam produzir um padrão único de perda de esmalte. O fluído gengival é ácido e pode ser corrosivo quando em contato com os dentes na região cervical (BODECKER, 1945). Em dentes suportam excesso de carga oclusal, tal processo é causado pela toxidade dos produtos residuais do metabolismo periodontal, que não são

17 eliminados pela corrente sangüínea em razão do estresse a que está submetido, mas sim no colo dentário, em forma de exudato ácido (REHBERGER, et al. 1982). A corrosão secundária às secreções gástricas é denominada perimólise. Pode resultar de uma hérnia do hiato, esofagite, obstipação, úlcera péptica e duodenal, gravidez, regurgitação da má digestão e vômito crônico, como o visto em associação com a bulimia (KLEIER 1984, NEVILLE et al., 1998), (figs. 24, 25 e 26). Fig Caso clínico de perimólise em dentes Posteriores. Nos pacientes com vômito, o ácido estomacal é projetado sobre a superfície da língua e entra em contato com a face palatina dos incisivos, caninos e prémolares superiores. Porém a erosão comumente não aparecerá antes que a regurgitação tenha ocorrido por dois anos (STAFNER & LOVESTEDT, 1947). a superfície oclusal dos dentes posteriores e a lingual dos inferiores podem ser envolvidas em casos extremos. (UPDEGRAME, 1976, HOUSE, 1981). Perimólise é uma manifestação clínica comum em pacientes com anorexia nervosa, fruto da associação de regurgitação gástrica com movimentos habituais da língua sobre a superfície palatina dos incisivos superiores. A anorexia é mais freqüente na puberdade (12 a 20 anos) numa relação de 20 mulheres para 01 homem. (HELLSTROM, 1977). A bulimia e a anorexia são as duas formas mais comum de desordens alimentares, encontradas geralmente em mulheres jovens e previamente saudáveis que objetivam a redução do peso corporal. Esta perda de peso é atingida na anorexia nervosa pela limitação radical da ingestão de alimento, e na bulimia nervosa pela ingestão excessiva de alimentos seguida por provocação de vômito. Estas duas doenças podem ser consideradas distintas, ou a bulimia ser classificada como variante da anorexia nervosa, mas a causa dessas desordens é ainda desconhecida (LITTLE, 2002). Alguns medicamentos usados no tratamento da bulimia e anorexia, como antidepressivos, também podem causar hipofunção salivar, atuando como fator coadjuvante da corrosão dental (GANDARA 1999). Fig Caso clínico de perimólise em dentes anteriores. Fig Aspectos radiográficos de paciente com perimólise, as restaurações metálicas aparecem como se fossem ilhas sobre os dentes comprometidos. Causas exógenas de corrosão têm sido relatadas que qualquer substância ácida com ph inferior ao crítico para o esmalte (5,5) e dentina (4,5) pode dissolver os cristais de hidroxiapatita (GRIPPO, et al 2004), (tabela 01). Isto

18 pode ocorrer como resultado do consumo de alimentos altamente ácidos aquecidos e/ou bebidas tais como manga e outras frutas cítricas, refrigerantes carbonatados e chupar balas ácidas ou azedas. Enxaguatórios bucais ácidos também podem ser corrosivos. Refrigerantes carbonatados acidulados podem ser o maior componente de muitas dietas, principalmente entre adolescentes e crianças (CORTELLINI & PARVIZI, 2003). Água mineral carbonatada foi aumentada em seu ph por pelo menos metade de uma unidade quando é tomada; seu efeito corrosivo no esmalte é mínimo. O potencial corrosivo de qualquer bebida ácida não depende exclusivamente do valor de seu ph, mas também é fortemente influenciado pela sua capacidade de tamponamento, das propriedades de quelação do ácido e pela freqüência e duração da ingestão. Tabletes mastigáveis de vitamina C, tabletes de aspirina, aspirina em pó e o uso da droga anfetamina Ecstasy tem sido associados com corrosão da superfície oclusal dos dentes posteriores. Aplicação tópica de cocaína na mucosa oral tem sido associada a corrosão na face vestibular dos dentes ântero-superiores e primeiro pré-molar. Abuso do álcool também tem sido associado à alta incidência de corrosão, devido à regurgitação crônica e vômito que se originam da gastrite associada com o abuso do álcool (GRIPPO et al, 2004). Tabela 2. Acidez de alguns alimentos e bebidas. * FRUTAS ph FRUTAS ph Maçã 2,9-3,5 Limão 1,8-2,4 Damasco 3,5-4,0 Laranja 2,8-4,0 Uva 3,3-4,5 Abacaxi 3,3-4,1 Pêssego 3,1-4,2 Cereja 3,2-4,7 Corrosão dos dentes por causa ocupacional pode ocorrer durante exposição a gases industriais que contêm ácido hidroclorídrico ou sulfúrico, assim como o ácido usado na galvanização e na manufatura de baterias, munições e refrigerantes (GRIPPO et al, 2004). Ácidos exogênicos estão presentes em comida, drogas e bebidas não alcoólicas. Algumas dietas são ricas em ácidos orgânicos (LINKOSALO & MARKKANEN, 1985, SULIVAN & KRAMER, 1983), ao passo que bebidas mais suaves contêm ácidos inorgânicos (RYTÖMAA et al., 1988). Regurgitação pode introduzir ácidos endogenicos dentro da boca (HELLSTROM, 1977, JONES 1989, KAIDONIS et al. 1992, GRIPPO, 1991) e isto também tem sugerido que a ação salivar diminuída pode exacerbar a severidade da lesão (LINKOSALO & MARKKANEN, 1985, BEVENIUS et al., 1988, WOLTGENS et al., 1986). Bruxismo quando combinado com regurgitação nervosa de conteúdos estomacais ácidos ou de vômitos habituais, pode dar origem à erosão adamantina e ao desgaste incisivo e palatino extremamente rápido (RAMFJORD & MAJOR, 1984). Após diagnosticarem um caso de Perimólise em uma adolescente Boksman et. al. em 1986, encontraram como causa mais provável a ingestão diária de 700 ml de refrigerante tipo cola. Quanto ao tratamento, este deve ser realizado associando clínica médica e odontológica. Ameixa 2,8-4,6 Morango 3,0-4,2 BEBIDAS ph BEBIDAS ph Cidra 2,9-3,3 Suco de uva 2,9-3,4 Café 2,4-3,3 Vinho 2,3-3,8 Chá Preto 4,2 Pepsi Cola 2,7 Cerveja 4,0- Coca-Cola 2,7 5,0 CONDIMENTOS ph CONDIMENTOS ph

19 Maionese 3,8- Ketchup 3,7 4,0 Vinagre 2,4- Mostarda 3,6 3,4 OUTROS ph OUTROS ph Iogurt 3,8-4,2 Geléia de frutas 3,0-4,0 Picles 2,5-3,0 Tomate 3,7-4,7 *Adaptado de Gandara BK, Truelove EL. Diagnosis and management of dental erosion. J Contemp Dent Pract. 1999; 1: Tabela 3. Orientações aos pacientes. FATOR DE RISCO ORIENTAÇÃO Estes alimentos podem ser parte de uma dieta balanceada, mas podem gerar Alimentos ácidos dissolução do esmalte dental. Você não precisa evitá-los por completo mas consumí-los menos frequentemente. Estas bebidas ampliam o desgaste dental. Tente alternar seu consumo com outras menos ácidas e lembre-se que Bebidas a maneira que você as ingere é de igual importância. Evita bochechar e engula rapidamente para evitar o contato com os dentes. Isto pode ampliar a acidez em Refluxo, indigestão ou sua boca. Para sua saúde geral e dental consulte seu médico vômitos. sobre medicações, tratamentos ou mudança no estilo de vida. Em geral a escovação imediata é ideal para prevenção de cáries mas em pacientes com corrosão dental Escovação imediatamente após alimentar-se provocada pela ingestão de alimentos ácidos é prudente aguardar uma hora antes de escovar pois o esmalte tornase macio após alimentação ácida e pode desgastar facilmente. Uso de escovas Escovas duras ou pastas muito com cerdas duras ou pasta dental arenosa demais e/ou escovação prolongada Visita ao dentista Dor dental Aparência dentes ABFRAÇÃO dos abrasivas exacerbam o desgaste dental. Use escovas macias ou extra-macias e pastas pouco abrasivas, escovando os dentes de maneira não demorada. É recomendável que você visite seu dentista regularmente pois qualquer alteração será rapidamente percebida e tratada. A sensibilidade dental é comum em pacientes com corrosão dental. Evite alimentos ácidos, e relate ao seu dentista como ocorre a sensibilidade. O uso de dentifrícios anti-sensibilidade pode ser bom, mas deve ser constante e prolongado. Qualquer alteração na aparência dental deve ser relatada ao seu dentista. Elas podem ser indicativas de corrosão ácida. É uma classificação apresentada na literatura para explicar perda de estrutura dental não cariosa (BRAEM, 1992, GRIPPO, 1991, LEE, & EAKLE, 1984). A palavra Abfração significa ab (distância) e factio (quebra), o que define a perda patológica de tecido duro em decorrência de forças biomecânicas, que causam uma flexão dentária e conseqüente fadiga do esmalte e dentina, em um local distante do ponto da carga oclusal (GRIPPO, 1991). Essas lesões apresentam-se na forma de cunha nas regiões cervicais dos dentes e aventam a hipótese de que o fator etiológico primário para tais lesões seja a sobrecarga oclusal. Pode comprometer dentes subseqüentes de um hemiarco ou um único elemento dentário, com bom suporte periodontal. Sabe-se que o fator mais significante no tratamento dessas lesões é a remoção da sobrecarga oclusal, antes do procedimento restaura-dor.

20 A teoria proposta por Lee & Eakle em 1984, sugere como possível etiologia forças laterais (carga biomecânica), que podem criar tensão elástica de flexão e deformação da estrutura dental, desarranjando os cristais de hidroxiapatita do esmalte e permitindo que pequenas moléculas, como as de água, penetrem e tornem esses cristais mais susceptíveis ao ataque químico, e posterior deterioração mecânica (Fig 27). Fig Caso clínico de abfração nos dentes 25 e 26, vista sagital. Propriedades físicas da estrutura dentária FIG Desenho esquemático da teoria de Lee & Eakle. Papel da tensão oclusal Observações de lesões cervicais cuneiformes podem indicar que tensões oclusais sobre o dente é o fator que iniciou essas lesões. Estudos têm mostrado que carga excêntrica aplicada sobre a superfície oclusal do dente gera tensões que são concentradas nas regiões cervicais, (THRESHER & SAITO, 1973, YETTRAM et al, 1976, SOARES et al. 2002) (figs. 28 e 29). Fig Caso clínico de abfração nos dentes 25 e 26, vista frontal. As propriedades físicas do dente têm sido extensivamente medidas e aparecem variando consideravelmente entre os indivíduos, de dente para dente no mesmo indivíduo e ainda dentro de locais diferentes no mesmo dente (PHILLIPS, 1973). Porém, certas características físicas podem ser generalizadas. Entre estas a dentina aparenta ser mais forte que o esmalte na tensão (PHILLIPS 1973, BOWEN & RODRIGUEZ 1962), devido sua alta resiliência (tenacidade) que a habilita a suportar grandes deformações sem fratura. O esmalte movimenta como unidade rígida, enquanto a dentina deforma elasticamente sob o mesmo. O esmalte é constituído de três componentes: um mineral que compreende o prisma de esmalte, uma matriz orgânica e água, tanto dentro quanto ao redor. Com o uso de microscopia eletrônica, podem ser vistos os prismas de esmalte compostos por minúsculos cristálitos que possuem aproximadamente 40 nm (nanômetros) de diâmetro (ARENDS et al., 1979). O esmalte embora duro é também quebradiço frágil e pode tolerar somente uma pequena quantidade de deformação antes de fraturar. A habilidade para suportar tensão depende significativa-mente, da direção da força relacionada à orientação dos prismas de esmalte (PHILLIPS, 1973). Por exemplo, a habili-dade do esmalte em suportar força que tracionam os prismas de esmalte um do outro parece ser bastante frágil. Em um estudo do comportamento friccional e falha na superfície do esmalte, Powers et al., 1973, observaram que a quebra elásti-ca ocorre em torno