16 Dor e Distúrbios do Sono

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1 Dor e Distúrbios do Sono Gilles J. Lavigne Takafumi Kato Pierre Mayer Sono é o processo natural que desliga o nosso consciente do meio ambiente por um período de 6 a 9 horas (em bebês, crianças e adolescentes esse período é maior). 1 Normalmente, estímulos sensoriais que fazem parte do meio ambiente, como ruídos de fundo ou toque suave, não interrompem o sono. 2 No entanto, é a entrada de informações significativas ou repentinas (como um despertador), que normalmente aciona o alerta (ativação transitória do cérebro, coração e músculo [<10 s], sem consciência) ou promove um despertar (ativação cerebral mais longa, com consciência do meio ambiente). Os clínicos devem saber que os pacientes com dor orofacial correm o risco de ter um sono de baixa qualidade (i.e., dificuldade de pegar no sono ou dormir que é interrompido por um início súbito de dor). Sono é essencial à saúde e extensos períodos de privação do sono aumentam o risco de desordens cardiovasculares, distúrbios mentais ou queixas relacionadas à dor. 3 Pacientes com dor crônica normalmente não acordam descansados 4-8 e frequentemente relatam demora para pegar no sono. Insônia é uma queixa comum, assim como a fadiga. 4 As consequências da falta de sono ou da baixa qualidade de sono incluem a sonolência diurna, a baixa produtividade e o aumento do risco de acidentes de trabalho ou automobilísticos. 4 Este capítulo focalizará a relação entre dor crônica e os mecanismos que mantêm ou interrompem o sono. Ferramentas e questões metodológicas relevantes a este tópico podem ser revistas numa recente publicação do nosso grupo. 9 Sono normal Ao passar do estado de vigília para o de sono, há uma mudança gradual do completo estado de alerta e consciência para sonolência e um desligamento quase completo do meio ambiente. Quando o sono começa, muitas vezes experimenta-se uma repentina contração muscular corpórea involuntária. Esse tipo de mioclonia, também chamada de contração hipnagógica, que ocorre no início do sono, é considerada normal a menos que ocorra frequentemente durante sono. Cientistas dividem o sono em vários estágios que são classificados como estágio do sono REM (rapid eye movement, que 125

2 Dor Orofacial Da Ciência Básica à Conduta Clínica Estágio do sono TM VT REM :00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 Tempo (horas) Fig. 16-1a Sono normal: dados de um indivíduo com 23 anos, que teve quatro ciclos de sono completos (I a IV). Somente 12 despertares (linhas finas verticais que estendem até VT) foram marcados (normal <30/noite); um dos despertares é representado aqui, e na figura 16-1b, por um asterisco. A duração dos períodos de REM (corresponde às barras negras horizontais) foi mais longa e a duração dos estágios 3 e 4 foi mais curta no final do período de sono. TM = tempo de movimento; VT = vigília. Estágio do sono TM VT REM :00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 Tempo (horas) Fig. 16-1b Sono deficiente: dados de um indivíduo de 28 anos cuja queixa era de sono não reparador. Embora ele apresentasse os quatro ciclos de sono completos (I a IV), vários despertares (linhas finas verticais que estendem até VT) foram marcados (n=27) e frequentes trocas de estágios do sono foram anotados (X). Períodos de REM correspondem às barras negras horizontais. TM = tempo de movimento; VT = vigília. significa movimento rápido dos olhos) e estágio do sono NREM (non-rapid eye movement, que significa não movimento rápido dos olhos). O estágio do sono NREM é dividido em sono superficial (estágios 1 e 2) e sono profundo (estágios 3 e 4, também conhecidos como sono de ondas lentas ou sono delta). Acredita-se que os estágios de sono 3 e 4 sejam do sono restaurador. O rompimento desses estágios parece estar associado com um maior risco de fadiga diurna e dor. 4,7,9,10 Sono REM também é conhecido como sono ativo ou sono paradoxal. No período do sono, passamos do sono superficial para o sono profundo e depois para o sono REM, três a seis vezes (ciclos ultradianos) durante a noite. Cada um desses ciclos dura aproximadamente 90 minutos (Fig. 16-1a). Na primeira metade da noite, predominam os estágios 3 e 4. Na segunda metade, predomina o sono REM. 126

3 Dor e Distúrbios do Sono Tabela 16-1 Despertar e reconhecimento das fases do sono* Estágio Tempo de sono (%) Atividade cerebral/emg Vigília Baixa amplitude e alta frequência β (13-30 Hz) e α (8-12 Hz) NREM Sono Leve Estágio 1 10 Baixa amplitude frequência alta e mista rápida e não sincronizada α (10-12 Hz) e θ (4-7,5Hz) Estágio 2 50 Amplitude média mais lenta α (8-10Hz) e θ (4-7,5Hz) com presença de complexo Kł e eixosb NREM Sono Profundo Estágios 3 e 4 REM/sono ativo Alta amplitude e baixa frequência δ (0,5-3,5 Hz) Padrão de frequência alta e mista não sincronizada (ausencia de ondas δ) Atividade EMG Movimento de olhos/eog Batimento cardíaco/ecg Alta Intenso Variável Alta para moderada* Rotação lenta Mais lento que quando acordado Moderada* Lento Mais lento que quando acordado Moderada para baixa Muito baixa/ hipotonia Ausente Mais lento e regular Probabilidade de despertar Muito alta Alta Baixa Rápido e fásico Variável Baixa * Estágios com presença de bruxismo noturno e movimento periódico de membros. Complexo K no EEG são ondas bitrifásicas de alta amplitude (>75 μv) durando > 0,5 s (veja C 3 localizado na Fig. 16-2). Fusos no EEG são ondas rápidas (12-14 Hz), sinusoides e fusiformes (veja no final do traçado de C 3 na Fig. 16-2). Fig Estágio 2 do sono em um indivíduo sem dor. Os traçados representam um período de 20 segundos. Os dois traçados superiores são movimentos oculares esquerdo e direito (OCE e OCD). O traçado do meio representa a atividade de EMG do queixo. Os dois traçados inferiores são atividades EEG registradas na posição central com referência no lóbulo da orelha direita (C 3 ) e outra na posição occipital com referência no lóbulo da orelha esquerda (O 2 A 1 ). Note a presença do evento K-EEG (onda de longa amplitude) no meio do traçado de C 3 seguido por um fuso do sono (rápido e denso no EEG) na parte final. OCE OCD EMG C 3 O 2 A 1 127

4 Dor Orofacial Da Ciência Básica à Conduta Clínica Critérios específicos são utilizados para analisar os vários estágios do sono na polissonografia, que são registrados com o auxílio de um software específico (Tab e Fig. 16-2). São utilizados os seguintes registros: atividade elétrica cerebral (eletroencefalograma [EEG]), atividade muscular (eletromiografia [EMG]), movimentos dos olhos (eletro-oculograma [EOG]), frequência cardíaca (eletrocardiograma [ECG]), e respiração (movimentos abdominal e torácico e fluxos aéreos nasal e oral). 4,9-13 Mensurações da temperatura retal e dos níveis de melatonina salivar são obtidos para avaliar ritmos cronobiológicos. Outras medidas incluem acidez esofágica por refluxo gástrico e níveis sanguíneos da secreção das glândulas endócrinas. Gravações de vídeos e sons são também utilizadas para identificar movimentos do corpo que acontecem durante o sono, incluindo bruxismo, movimento periódico de membros, sonambulismo, ronco, fala e desordens comportamentais do sono REM (ausência de paralisia do corpo durante sono). 9 Muitos neurotransmissores e peptídeos que têm sido associados com o sono (p.ex., serotonina [5-HT], ácido γ-aminobutírico [GABA], acetilcolina [Ach], noradrenalina, colecistocinina [CCK], opióideos, prostaglandina, hormônios do crescimento, prolactina e melatonina) também estão envolvidos na percepção ou modulação da dor. 5,9 Sono de baixa qualidade A avaliação da qualidade do sono é igual à de dor altamente subjetiva e dependente de experiência passada e estado psicossocial atual. 9 Na ausência de medidas diretas, avaliação da qualidade do sono frequentemente é mal interpretada. Embora a qualidade do sono varie de indivíduo para indivíduo, ela pode ser estimada através de uma combinação de registros, incluindo a sensação de sono não descansado, sono não suficiente, frequentes despertares durante o sono e sensação de não ter dormido profundamente. Condições que favorecem o sono de boa qualidade incluem ambiente seguro, quieto e confortável. Nessas condições, estímulos de baixo nível apresentam pouca ou nenhuma influência na qualidade do sono de uma pessoa saudável. Porém, um som alto ou um ataque de dor inesperado durante o sono, como dor de dente ou dor nas costas, pode iniciar uma resposta de despertar que desencadeia ansiedade e, assim, impede o sono subsequente. Fazem parte dos fatores que influenciam a qualidade do sono a presença da dor, a experiência passada de dor, ansiedade ou relevância da dor (p.ex., dor recorrente em um paciente cujo câncer está em remissão), depressão concomitante e outras perturbações de humor ou excesso de fadiga. 4,6,9 A idade também pode ser considerada um fator que influencia a qualidade do sono, pois as queixas de sono leve são mais frequentes com o passar dos anos. Sono anormal Muitas variáveis são usadas para descrever o sono. 4,6,9 A sua eficiência é a medida do tempo total do sono sobre o tempo total na cama, desde o início até o despertar. Normalmente, atinge 90% em pessoas que dormem bem e é mais baixo que 80% em pessoas que dormem mal. Redução do tempo em alguns estágios do sono e a frequente alternância de estágios (de um estágio mais profundo para um mais superficial) também é indicativo de um distúrbio do sono (ver Fig. 16-1b). Além disso, microdespertares frequentes, despertares, movimentos de corpo ou apneia e hipopneia do sono (redução de 50% no esforço respiratório por mais de 10 segundos) também caracterizam sono deficiente. Finalmente, a intrusão de ondas EEG rápidas (alpha) durante os estágios 3 e 4 é um sinal de sono leve, mas isto não é causa de dor durante o sono. 3-6,9 Vários distúrbios do sono desde dissonias (p.ex., insônia, apneia) até parassonias (p.ex., enurese, sonambulismo, pesadelos, distúrbios do comer relacionado ao sono), para desordens do sono relacionados ao movimento (p.ex., bruxismo do sono, movimento periódico de membros, câimbras nas pernas) e concomitante desordens médico/psiquiátrica (p.ex., fibromialgia/dor difusa, doença de Parkinson, alcoolismo), são associados a uma estrutura de sono anormal 11 (Quadro 16-1). 128

5 Dor e Distúrbios do Sono Quadro 16-1 Exemplos de desordens de sono baseados na classificação Internacional dos Distúrbios do Sono 2-11 Insônia (frequente em pacientes com dor crônica) Demora para adormecer ou dificuldade para retomar o sono quando despertado Distúrbios respiratórios relacionados ao sono (risco de doenças cardiovasculares e acidentes automobilísticos) Síndrome da apneia-hipopneia do sono (obstrutivo e/ou central) Síndrome de Cheyne-Stokes (respiração crescente e decrescente com doença neurológica e cardíaca) Hipoventilação/hipoxemia relacionadas ao sono com sonolência (também conhecida como a síndrome de resistência das via aéreas superiores (SRVAS) Ronco (1 em cada 5 pacientes com ronco pode ter alguma forma de distúrbio respiratório) Hipersonia Narcolepsia Hipersonia relacionada à menstruação Distúrbios do ritmo circadiano do sono Jet lag, troca de turnos de trabalho que interrompe o ritmo circadiano Parassonias (distúrbios que se manifestam durante o sono/um intruso do sono; frequente em crianças) Sonambulismo Terror noturno Enurese do sono Pesadelos Distúrbio comportamental do sono REM/ausência de hipotonia muscular durante o sono REM (equivalente ao alto risco de doença de Parkinson em adultos) Distúrbios do movimento relacionados ao sono Bruxismo noturno Movimento periódico das pernas Câimbras das pernas relacionadas ao sono Distúrbios do sono associados a outras desordens Fibromialgia (também descrita como dor difusa) Doença de Parkinson Dores de cabeça relacionadas ao sono (desordem respiratória precisa ser primeiramente excluída) Refluxo gastroesofágico Deglutição anormal, sufocamento e laringoespasmo relacionados ao sono 129

6 Dor Orofacial Da Ciência Básica à Conduta Clínica Anormalidades do sono em pacientes com dor Os profissionais precisam observar que pacientes com dor orofacial devem ser considerados do grupo de risco para desenvolver um sono deficiente. 4,5,14 Pacientes com dor parecem demorar mais a pegar no sono, ter frequentes despertares, várias trocas de estágios do sono e movimentos de corpo durante sono. 3,4,6,9 Alguns podem apresentar flutuações cíclicas do EEG durante o sono. 3,6,7 Embora isto não seja específico para pacientes com dor crônica; eles frequentemente são observados conjuntamente com outras condições de alterações do sono. 3,4,9 Recentemente, uma forma sutil de disfunção cardíaca autonômica foi observada em insones e em pacientes de dor crônica com fibromialgia. Normalmente, a frequência cardíaca diminui da vigília para o sono superficial, alcançando seu nível mais baixo durante sono profundo (Fases 3 e 4), mas essa diminuição não acontece em tais pacientes. 9,12,13 Resta determinar se essa diferença é a causa primária do sono não restaurador nesses pacientes ou se é secundária a outros distúrbios crônicos de saúde. Dor e sono deficiente são influenciados por experiências passadas, crenças pessoais, estado de saúde e estilo de vida, entre outros fatores. Cada um desses itens deve ser investigado para identificar a causa do sono deficiente em relação à dor persistente. Dor e sono deficiente são queixas concomitantes em pacientes que apresentam certas condições, como dor miofacial, artrite reumatoide, dor lombar crônica e condições com dor difusa, como fibromialgia. 3-8 Num estudo comparativo multicêntrico, 8 pacientes com fibromialgia informaram 2,4 vezes mais distúrbios de sono que no grupo-controle. Distúrbios do sono também foram relatados por 50% dos pacientes com dor nos músculos mandibulares e por 90% dos pacientes com fibromialgia. 14 Alguns dados epidemiológicos sugerem que existe uma relação gradual (dose-resposta) entre dor mandibular e baixa qualidade do sono: considerando que 20% dos pacientes com queixa de dor leve reclamaram de sono deficiente e 59% com dor mandibular intensa tiveram sono deficiente. 15 Mais inter-relações foram encontradas entre os relatos dos pacientes com queixa de dor aumentada e sono deficiente, tais como levar mais tempo para dormir, despertar frequentemente durante o sono e tempo total do sono reduzido. 4-6 Também existe alguma evidência de uma relação circular (ciclo vicioso) entre sono e dor: um dia com dor intensa, frequentemente é seguido de uma noite de sono deficiente, e uma noite de sono deficiente frequentemente é seguida por um dia com dor mais intensa e variável. 4,5,9 Um sono deficiente causa dor crônica? A possibilidade de um sono deficiente ser uma causa de dor foi testada experimentalmente no início dos anos Estímulos auditivos foram usados para privar jovens saudáveis, sem dor e queixas em relação ao sono, dos chamados estágios de sono restaurador (3 e 4). De maneira interessante, os indivíduos relataram dor muscular aumentada no dia seguinte, uma possível consequência de fadiga relacionada com a privação do sono. 3,4,7,10 Por não existir forte evidência de que o sono deficiente seja a causa principal de dor, não podemos concluir a presença de uma inter-relação entre sono deficiente e dor persistente. Entretanto, precisam ser excluídos, como fatores de risco concomitantes, as condições médicas com alterações no sono como: insônia, desordens respiratórias do sono e movimentos periódicos de membros (ver Quadro 16-1). A dor causa um sono deficiente? O fato de a dor causar sono deficiente, ou vice- -versa, seria fortalecido caso se pudesse demonstrar que um precede o outro. Na realidade, 90% dos pacientes de dor crônica relataram que a dor ocorreu antes ou no início do sono deficiente. 4 Enquanto isto sugere que dor tem influência direta na qualidade do sono, experimentos recentes evidenciam que isto não é suportado. Dois estudos recentes utilizando estimulação nociceptiva experimental, curto térmico ou longo químico, mostraram apenas distúrbios leves de sono em indivíduos normais. 16,17 Além disso, nenhuma queixa significativa de baixa qualidade de sono foi relatada ao despertar. 130

7 Dor e Distúrbios do Sono Possíveis fatores que confundem a interrelação entre dor e sono deficiente É difícil separar a influência de distúrbios de saúde crônicos associados com dor persistente. Variáveis psicológicas, como catastrofização, estilo de vida e estresse, fadiga, irritabilidade e hipervigilância em relação à saúde, são frequentemente notadas em pacientes com dor crônica. 3,4,7,8,9 Além disso, angústia afetiva (p.ex., mudanças de humor, ansiedade, depressão) parece explicar 25% das variáveis na interação entre dor e distúrbios do sono. 4,5,9 As modificações nos processos fisiológicos vistos em insones e em pacientes com dor crônica (fibromialgia) 7,12,13 sugerem que os dados obtidos de estudos de privação de sono ou de estimulação nociceptiva em indivíduos normais 3,7,9,10,16,17 devem sempre ser interpretados com cautela. Na ausência de sintomas persistentes, um indivíduo saudável pode reagir de maneira diferente a uma agressão dolorosa súbita do que em um paciente que sofre de dor crônica. Revisão de estratégias de controle para dor e sono deficiente No desenvolvimento de estratégias de controle, é importante primeiro determinar se um paciente que se queixa inicialmente de sono deficiente tem algum tipo de distúrbio do sono (ver Quadro 16.1) ou condições médicas que poderiam alterar o sono. Muitos fatores, incluindo o uso de certos medicamentos ou psicoestimulantes, pouco exercício físico, abuso de álcool e dieta pobre, podem alterar o sono. Clínicos também devem estar atentos que medicamentos antidepressivos, como inibidores da recaptação seletiva de serotonina (fluoxetina, sertralina), podem exacerbar atividade motora como o bruxismo (veja Lavigne et al. 4,5,18 para mais informação). A seguir, boas estratégias para higiene do sono devem ser revistas, inclusive horário regular e hábitos antes de dormir; relaxamento antes de dormir; evitar tomar café, evitar refeições excessivas, álcool ou fumo ao anoitecer; e o estabelecimento de um ambiente silencioso e confortável para dormir. Técnicas comportamentais cognitivas, relaxamento, biofeedback ou auto-hipnose são considerados pouco efetivos, embora mais estudos controlados sejam necessários. Medicamentos para reduzir a dor durante o sono (p.ex., analgésicos, como anti-inflamatórios não esteroides [NSAIDs]; ver Cap. 21), ou os que reduzem ansiedade e/ou atividade muscular como benzodiazepínicos (p.ex., valium, lorazepam, clonazepam), ou relaxantes musculares (p.ex., metacarbomol, ciclobenzaprina) podem ser usados por curtos períodos. Para melhorar a continuidade e a qualidade do sono, medicamentos hipnóticos (p.ex., zolpidem, zopiclone) podem ser usados, também por curtos períodos. Antidepressivo (p.ex., amitriptilina, trazodona) tem de baixa a morderada eficácia no controle das queixas de sono e dor, mas seu uso é limitado devido aos efeitos colaterais (p.ex., sonolência diurna, xerostomia). Finalmente, aparelhos orais parecem ter alguma eficácia no bruxismo do sono e/ou dor orofacial (p.ex., placa de mordidas, protetores bucais) ou ronco e apneia do sono (p.ex., aparelho de avanço mandibular, pressão positiva contínua das vias aéreas), como descrito brevemente no capítulo 26; porém, nem todos os pacientes podem tolerar essas técnicas por várias razões que incluem desconforto físico, dor e hipersalivação. 18 Pelo fato de o controle dos distúrbios respiratórios do sono (apneia) ser uma área em crescente interesse na Odontologia, os leitores devem aumentar seus conhecimentos nesse campo. 11,18 Resumo Neste capítulo foi apresentado que os pacientes com dor orofacial correm risco de ter sono deficiente (p.ex., demora para adormecer, frequente despertares, frequentes trocas de estágios do sono e movimentos de corpo durante o sono). Existe boa evidência que um dia com mais dor é seguido por uma noite de sono deficiente, e uma noite de sono deficiente precede um dia com uma variação maior de dor. Quando um paciente de dor crônica informar problemas persistentes com o sono, é recomendado o seguinte: 131

8 Dor Orofacial Da Ciência Básica à Conduta Clínica 1. Cheque se o paciente tem higiene de sono boa (i.e., horários regulares de sono e hábitos, relaxamento antes de dormir, evitar café, refeições excessivas, álcool ou fumar pela noite). 2. Determine, se a queixa primária do paciente é sono deficiente, se há algum tipo de distúrbio do sono ou condição médica, ou se usa medicamentos que poderiam perturbar o sono. Pode ser então necessário indicar o paciente a um especialista de sono para excluir possíveis distúrbios do sono. 3. Institua o uso de curtos períodos de medicamentos que podem melhorar a continuidade do sono (ou seja, menos perturbação ou fragmentação do sono). 4. Considere o uso de um aparelho oral para tratar bruxismo do sono e/ou dor orofacial (p. ex., placa de mordida, protetores bucais) ou ronco e/ou apneia do sono (i.e., aparelho de avanço mandibular, pressão positiva contínua das vias aéreas). Porém, devemos reconhecer as limitações de tais aparelhos. Agradecimentos A pesquisa do autor é apoiada pelo Canadian Institutes of Health Research and Fonds de Recherche em Santé Du Quebec e pela Canada Research Chair in Pain, Sleep and Trauma. Referências 1. Carskadon MA, Dement WC. Normal human sleep: An overview. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine, cd 4. Philadelphia: Saunders, 2005: Velluti RA. Interactions between sleep and sensory physiology. J Sleep Res 1997;6: Moldofsky H. Sleep and musculoskeletal pain. In: Merskey H, Vaerøy H (eds). Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain. Amsterdam: Elsevier, 1993: Lavigne GJ, McMillan D, Zucconi M. Pain and sleep. In: Kryger MH, Roth T. Dement WC (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine, ed 4. Philadelphia: Saunders, 2005: Lavigne G. Orofacial pain, sleep disturbance. In: Schmidt RF, Willis WD (eds). Encyclopedia of Pain. New York: Springer, Mahowald MW, Mahowald ML, Bundlie SR, Ytterberg SR. Sleep fragmentation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1989;32: Pillemer SR, Bradley LA, Crofford LJ, Moldofslcy H, Chrousos GP. The neuroscience and endocrinology of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1997;40: Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33: Lavigne G, Khoury S, Laverdure-Dupont D, Denis R, Rouleau G. Tools and methodological issues in the investigation of sleep and pain interactions. In: Lavigne G. Sessle BJ, Soja PJ, Choinière M (eds). Sleep and Pain. Seattle: IASP Press, 2007: Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg JC. Sleep deprivation and pain perception. Sleep Med Rev 2006;10: American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual, ed 2. Westchester: American Academy of Sleep Medicine, Bonnet MH, Arand DL. Heart rate variability in insomniacs and matched normal sleepers. Psychosom Med 1998;60: Martinez-Lavin M, Hermosillo AG, Rosas M, Soto ME. Circadian studies of autonomic nervous balance in patients with fibromyalgia: A heart rate variability analysis. Arthritis Rheum 1998;41: Dao TT, Reynolds WJ, Tenenbaum HC. Comorbidity between myofascial pain of the masticatory muscles and fibromyalgia. J Orofac Pain 1997;11: Goulet JP, Lavigne GJ, Lund JP. Jaw pain prevalence among French-speaking Canadians in Québec and related symptoms of temporomandibular disorders. J Dent Res 1995;74: Drewes AM, Nielsen KD, Arendt-Nielsen L, Birket-Smith L, Hansen LM. The effect of cutaneous and deep pain on the electroencephalogram during sleep An experimental study. Sleep 1997;20: Lavigne G, Zucconi M, Castronovo C, Manzini C, Marchettini P, Smirne S. Sleep arousal response to experimental thermal stimulation during sleep in human subjects free of pain and sleep problems. Pain 2000;84: Lavigne GJ, Manzini C, Kato T. Sleep bruxism. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine, ed 4. Philadelphia: Saunders, 2005: Smith MT, Haythornthwaite JA. Cognitive-behavioral treatment for insomnia and pain. In: Lavigne G, Sessle BJ, Soja P, Choiniere M (eds). Sleep and Pain. Seattle: IASP Press, 2007;