Boletim Informativo de Atualização Terapêutica INSÔNIA

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1 1 Boletim Informativo de Atualização Terapêutica Secretaria Municipal de Saúde de Divinópolis Ano IX N 0 22 Agosto de INSÔNIA INTRODUÇÃO: A insônia é um sintoma que pode ocorrer isoladamente ou acompanhar uma doença. A prevalência geral de insônia nas populações varia de 30 a 50%, já a prevalência de insônia crônica é de cerca de 10%. Provoca adversidades na vida das pessoas por promover redução do desempenho diário, aumentar a propensão a distúrbios psiquiátricos e déficits cognitivos, promover o surgimento e agravamento de outros problemas de saúde, aumentar os índices de acidentes de tráfego e absenteísmo ao trabalho, e por comprometer a qualidade de vida. São fatores predisponentes para insônia: o sexo feminino, o envelhecimento, a ocorrência de transtornos mentais e outras ocorrências clínicas. O trabalho em turno, principalmente em turnos alternados ou não habituais, também pode ser considerado fator de risco. Dentre os idosos, os aposentados e/ou inativos ou viúvos estão em maior risco. DEFINIÇÕES: SONO NORMAL: O sono normal apresenta variações conforme a faixa etária. Do recém-nascido até o idoso, o sono sofre modificações quanto à distribuição dos diversos estágios e quanto ao próprio ritmo circadiano, passando de polifásico para monofásico na idade adulta, podendo ainda ser mais fragmentado no envelhecimento. Além disso, o idoso tem maior tendência aos cochilos diurnos. O adulto dorme em média sete a oito horas por dia. Entretanto, alguns indivíduos necessitam normalmente de um número menor de horas de sono, denominados dormidores curtos, e outros, que necessitam de mais horas, são considerados dormidores longos. Estágios do sono: Sono não-rem: Estágio I: os pacientes estão sonolentos e podem manter algum grau de alerta ambiental, atividade motora espontânea está diminuída. Representa 5% do sono normal. Estágio II: a atividade eletromiográfica está ainda mais reduzida. Representa 50-60% do sono e aumenta com a idade. Estágios III e IV: é caracterizado pelo sono profundo e constitui 10-20% do tempo do sono e diminui com o avanço da idade. Atividade eletromiográfica é menos ativa, não são vistos movimentos oculares e a respiração é regular. Sono REM: Os movimentos oculares rápidos e abruptos são característicos. Os movimentos respiratórios são irregulares e há uma ausência de atividade eletromiográfica (atonia muscular). Os REM ocupam 20-25% do tempo do sono. DISSONIAS: São transtornos do sono relacionados à iniciação ou manutenção do sono ou à sonolência excessiva, com distúrbios na qualidade, quantidade ou regulação do ritmo do sono. São exemplos de dissonias: insônia, hipersonia e transtorno do ritmo circadiano.

2 INSÔNIA Insônia é uma dissonia que pode ser definida como dificuldade em iniciar e/ou manter o sono, presença de sono não reparador, ou seja, insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem estar físico e mental durante o dia, com comprometimento do desempenho das atividades diurnas. PARASSONIAS: São alterações comportamentais ou fisiológicas que ocorrem em diferentes momentos do sono e formam o segundo maior grupo de transtornos do sono. São exemplos de parassonias: sonambulismo, terror noturno, pesadelos, bruxismo, enurese noturna. 2 CLASSIFICAÇÃO: INSÔNIA PRIMÁRIA: Caracterizada por não ocorrer durante o curso de outro transtorno físico ou mental, nem se dever aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. INSÔNIA SECUNDÁRIA: É causada por algum fator identificável, geralmente uma condição médica ou psicológica, e apresenta uma prevalência significativamente maior do que a da insônia primária. TABELA 01: Classificação da Insônia segundo outros critérios. PELA COMORBIDADE PELA DURAÇÃO PELA GRAVIDADE Relacionado com um transtorno Transitória (2 a 3 dias) Leve, quase todas as noites, psiquiátrico (insônia não-orgânica) associado com pouca ou nenhuma evidência de prejuízo social ou Relacionada com um fator orgânico (e.g.,uma condição médica geral) Relacionada com o uso ou abuso de substâncias Insônia primária ocupacional. A curto-prazo (menos de 3 semanas) Moderada, todas as noites, prejuízo leve a moderado com sintomas associados. A longo prazo (mais de 3 semanas) Insônia associada a transtornos do sono: a) Transtornos respiratórios b) Transtornos dos movimentos periódicos dos membros c) Síndrome das pernas inquietas d) Bruxismo e) Parassonias Insônia associada a fatores ambientais e higiene do sono inadequada Insônia associada a transtornos psiquiátricos Insônia associada a transtornos neurológicos Insônia associada a outras doenças Insônia associada a uso de substâncias Insônia associada a transtornos circadianos Insônia psicofisiológica ou insônia primária Insônia idiopática Má percepção do estado de sono Grave, todas as noites, prejuízo severo, inquietação significativa, fadiga, irritabilidade e ansiedade.

3 3 PEDIATRIA: No dia-a-dia do consultório, o pediatra cada vez mais se depara com queixas relacionadas ao sono.muitas vezes o distúrbio do sono na criança altera o sono de toda a família. O desempenho diurno de uma criança, seja na área escolar ou na vida familiar, está intrinsecamente relacionada ao seu sono. O pediatra precisa distinguir as alterações transitórias do sono de um distúrbio primário do sono. Na abordagem inicial da criança em insônia deve-se sempre afastar as causas clínicas, apesar da principal forma de insônia nesta faixa ser a insônia comportamental. Em alguns casos, a alteração do sono pode ser sintoma de doenças do SNC, das vias aéreas ou de doenças sistêmicas. Sono normal da criança: O recém-nascido dorme entre 16 e 18 horas por dia, acordando a cada 3 a 4 horas. Com 6 meses de vida, o bebê dorme 14 horas e a partir desta idade o número de horas vai diminuindo progressivamente até chegar as 8 horas de sono de um adulto. A insônia na infância, quando comparada à dos adultos, difere quanto à apresentação fisiopatológica e tratamento. Classificação: A insônia faz parte da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono e pode ser subdividada em: a- insônia comportamental da infância b- insônia devida à condições médicas. As causas clínicas mais comuns de insônia são: - dor / cólica do lactente; - otites de repetição; - refluxo gastroesofágico; - medicações ( por exemplo: estimulantes); - crises de asma noturna; - obstrução das vias aéreas, entre outras. Uma vez descartadas as causas clínicas, a primeira hipótese a ser aventada é a insônia comportamental, que ocorre em 10 a 30% das crianças pré-escolares. A característica essencial da insônia comportamental é a dificuldade de uma criança adormecer e/ou manter o sono. Estes problemas estão associados com determinadas atitudes da criança ou dos pais e podem ser classificados em 2 tipos: -Insônia comportamental: a- Distúrbio de associação: Ocorre geralmente entre os 6 meses e 3 anos de idade. Nesta situação existem certas condições associadas com o início do sono que são necessárias para que a criança adormeça e volte a adormecer após cada despertar (chupeta, bichinho de pelúcia, etc), quando a condição associada do sono está presente, a criança adormece rapidamente. Se está ausente, apresenta despertares noturnos freqüentes. Geralmente, a prevalência de despertares noturnos reduz após os 3 anos de idade, porém o distúrbio de associação pode continuar em crianças com transtornos de desenvolvimento. b- Distúrbio ou falta de limites. Caracteriza-se pela recusa em ir para a cama no horário de dormir. Quando os limites são definidos, as crianças tendem a adormecer fácil e rapidamente; a qualidade do sono é normal e eles tendem a ter poucos despertares. Uma criança com tempo insuficiente de sono pode apresentar-se irritadiça, mal humorada, sonolenta, agressiva, ter comportamento hiperativo. Os problemas de sono da criança também atuam negativamente nos pais e cuidadores pois levam à privação do sono.

4 4 Tratamento: - Abordagem comportamental: a principal intervenção é feita no sentido que as crianças tenham um horário regular para dormir e para as atividades diurnas, apropriadas para a idade. Para que isto aconteça, o ritual para dormir deve ser instituído, ser curto, agradável e relacionado a elementos de associação que auxiliem as crianças a aprenderem a dormir sozinhas no próprio berço/cama. - Tratamento farmacológico: deve ser considerado quando a abordagem comportamental sozinha não foi eficaz. Em casos específicos podem ser utilizados benzodiazepínicos (clonazepam, clobazam, midazolam, diazepam), zolpidem, zopiclona, hidrato de cloral, levomepromazina, prometazina, carbamazepina. Sempre levar em conta a idade da criança e o benefício/risco associado ao uso destas drogas. ASPECTOS EM ODONTOLOGIA: Bruxismo Bruxismo durante o sono é uma parassonia caracterizada por movimentos involuntários e estereotipados com ranger dos dentes durante o sono. É classificado como primário quando não se evidencia causa médica, sistêmica ou psiquiátrica, apresentando, portanto, fatores de predisposição genética ou psicológica, má oclusão dentária, disfunção leve dos gânglios da base e combinação desses fatores. É classificado como secundário quando está associado a um transtorno clínico, neurológico ou psiquiátrico. O diagnóstico não é simples quando realizado somente no consultório médico, sendo necessário ser complementado com avaliação odontológica. O portador dessa parassonia pode apresentar sintomas como sonolência diurna, sono de má qualidade, cefaléia, mialgia do masseter e temporal, cervicalgia, dor de garganta, dores torácica-abdominais, dor e hipersensibilidade dentária a estímulos quentes ou frios. Já os sinais mais comuns são ranger dos dentes com desgastes dentários, hipertrofia de masseteres, temporais e pterigóides mediais e laterais, cortes na língua e exacerbação de doenças periodontais. Não existe tratamento específico, logo, é preciso avaliar cada caso para estabelecer tratamento odontológico, comportamental, farmacológico ou combinações para obter melhor resultado. DIAGNÓSTICO A anamnese deve conter dados sobre hábitos de sono, noturnos ou diurnos, possível associação com fatores ambientais, desempenho no trabalho e atividades diárias, presença de fadiga e sonolência diurna. Deve ser investigada a presença de condições clínicas, especialmente quadros dolorosos, história positiva para depressão ou transtornos de ansiedade e presença de pânico noturno. Deve também ser identificada a presença de fatores desencadeantes e perpetuantes da insônia. Um exemplo de roteiro de perguntas pode ser realizado durante os atendimentos: 1. Início da insônia 2. Fator desencadeante 3. Fatores de piora e melhora 4. Tratamentos já realizados 5. Horário que vai para cama 6. Atividades na cama antes de adormecer 7. Tempo que demora para adormecer 8. Despertares durante a noite 9. Presença de ronco ou sono agitado 10. Horário que acorda e horário que se levanta 11. Como se sente ao despertar 12. Ambiente em que dorme (luminosidade, ruídos, conforto da cama, entre outros) 13. Como passa durante o dia: cansaço, sonolência, irritabilidade 14. Dores no corpo 15. Atividade física: freqüência e horário

5 16. Trabalho: tipo e horário 17. Refeições, café, refrigerantes, uso de álcool 18. Medicamentos: tipo e horário 19. Ansiedade e Depressão 20. Relacionamento familiar e social e antecedentes familiares 21. Demais doenças 5 POLISSONOGRAFIA: Método de diagnóstico que consiste no monitoramento poligráfico do sono, com eletroencefalograma, eletrocardiogramal, eletromiograma e parâmetros respiratórios. Indicações: sonolência excessiva diurna, apnéia do sono e síndrome das pernas inquietas. TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO: - HIGIENE DO SONO: A higiene do sono apresenta como foco os hábitos de vida e os fatores ambientais que podem interferir positiva ou negativamente no sono. Atividades diárias que são inconsistentes com a manutenção de uma boa qualidade de sono e com o alerta diurno podem ser a única causa da insônia e devem ser investigadas. As medidas de higiene do sono são: - Deitar-se e levantar-se todos os dias a mesma hora. - Limitar o tempo diário na cama ao tempo necessário de sono. - Suspender a ingestão de substancias com efeito ativador ou estimulador do SNC.(café, chá, chocolate, refrigerante). - Evitar dormir durante o dia. - Realizar exercício físico, evitando a proximidade com a hora de dormir, por seu efeito estimulante. - Evitar atividades excitantes nas horas que antecedem deitar-se, como jogos, brincadeiras agitadas, etc.) - Tomar banho com temperatura semelhante à corporal, por seu efeito relaxante. - Alimentar-se em horários regulares e evitar grandes refeições antes de dormir. - Praticar relaxamento antes de deitar-se, ou realizar um tempo de silêncio. - Manter condições ambientais adequadas para dormir (temperatura, ruídos, iluminação, cama confortável). - Não usar álcool e não fumar antes de ir para a cama. - CONTROLE DE ESTÍMULOS: Tem como objetivo associar o quarto e a cama ao rápido início do sono. Para isso é necessário: - Retirar do quarto de dormir objetos e atividades incompatíveis com o sono. Ex: televisão, comida, livros, telefone. - Evitar rever os acontecimentos do dia e planejar as tarefas diárias do dia seguinte. - Não cochilar ou deitar durante o dia, exceto idosos e adolescentes que pode ser recomendado apenas um cochilo à tarde. - Procurar se levantar todo dia no mesmo horário, independente do tempo de sono á noite. - Evitar o uso crônico de medicamentos para insônia; - TERAPIA COGNITIVA: O objetivo da terapia cognitiva é eliminar as crenças e as atitudes errôneas relacionadas ao sono. Consiste em dar orientações gerais, identificar atitudes e pensamentos inadequados, promovendo mudanças.

6 6 - RESTRIÇÃO DE SONO E DE TEMPO NA CAMA: O objetivo desta terapia é consolidar o sono por meio da restrição do tempo que o paciente passa na cama. Os horários de sono e vigília são definidos individualmente, limitando-se o tempo na cama para uma quantidade de horas próximas à média que o paciente realmente dorme. Apesar de criar um estágio transitório de privação de sono, esta técnica pode propiciar facilitação para adormecer, melhorar a eficiência do sono e diminuir a variabilidade entre as noites. - TÉCNICAS DE RELAXAMENTO: O treinamento de relaxamento está indicado para os portadores de insônia que se apresentam hiperalertas e ansiosos durante o dia, e precisam reduzir este alerta diurno para ajudar a adormecer. Independente do tipo de relaxamento utilizado, o paciente é orientado a utilizar a técnica em qualquer situação e local. - EXERCÍCIO FÍSICO: A prática de exercícios físicos, entre outras terapias, é sugerida para melhorar a qualidade do sono, embora o tipo, a intensidade e a duração do exercício ainda não estejam bem definidos. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: Inicialmente, deve-se identificar a etiologia da insônia. Quando necessário iniciar terapêutica medicamentosa, utilizar a menor dose efetiva, ficar atento para sinais de abuso, dependência ou tolerância, e ter atenção especial com pacientes idosos, nos quais deve-se evitar o uso de benzodiazepínicos pelo aumento no índice de quedas e risco de alterações cognitivas. Quando necessário, usar benzodiazepínicos de meia-vida intermediária, evitar os de meia-vida prolongada para a população idosa. No idoso, prescrever sempre a metade da dose do adulto. Constituem procedimentos importantes: - Escolher medicamentos que tenham pouca interferência na arquitetura do sono, que sejam rapidamente absorvidos ou eliminados, e que tenham poucos efeitos residuais durante a vigília; - Após controlar os sintomas, a descontinuidade do uso pode ser estimulada e feita de maneira gradual; - Estar atento ao reaparecimento dos sintomas durante a retirada da medicação; - Dar preferência para medicamentos de meia-vida intermediária; - Para pacientes com insônia crônica não responsivos aos tratamentos não-farmacológicos, deve-se avaliar a utilização de indutores de sono por períodos mais prolongados. - Os indutores de sono devem ser prescritos somente na hora natural de dormir do indivíduo. Classificação dos Hipnóticos: 1. Hipnóticos de primeira geração (em desuso pelos riscos): barbitúricos, hidrato de cloral, glutetimida. 2. Hipnóticos de segunda geração: benzodiazepínicos: a) Ação rápida - meia vida < 6 h:(insônia de conciliação dificuldade para iniciar o sono) : midazolam, clorazepato, triazolam, diazepam. b) Ação intermediária - meia vida de 6 a 24 h: (insônia de manutenção dificuldade de manter o sono): clonazepam, flunitrazepam, nitrazepam, alprazolam, clordiazepóxido, lorazepam, bromazepam. c) Ação prolongada - meia vida >24 h: (insônia do despertar precoce): flurazepam, diazepam, clobazam. Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina, nortriptilina. 3. Hipnóticos de terceira geração (agonistas do receptor GABA receptor dos benzodazepínicos): ciclopirrolidonas: zopiclona;

7 imidazopiridina: zolpiden e zaleplona 5-10 mg. 4. Outros hipnóticos: anti-histamínicos (doxalamina e difenidramina); gabapentina. 7 FIGURA 01 : Fluxograma Controle da Insônia. Fluxograma Controle da Insônia ( Adaptado de NIM H - Consensus) Insônia Agente hipnótico Excluir ou tratar causas reversíveis Resultado? Insuficiente BOM Descontinuar medicamento M odificação comportam ental - ambiental Insônia crônica NÃO SIM encaminhamento para especialista. A insônia foi resolvida? NÃO Continuar prescrevendo. Resultado da descontinuação SIM Encoraje m elhorias no estilo de vida habitual Medicação usada so conform e necessidade.

8 8 TABELA 02: USO TERAPÊUTICO PADRONIZADO - INSÔNIA MEDICAMENTO DOSAGEM /DIA Intervalo entre Apresentação Mínima Máxima doses farmacêutica Clonazepam 0,5mg 4mg 1 a 2 vezes ao dia Comprimido 2mg Nitrazepam 5mg 10mg 1 vez ao dia Comprimido 5mg Flurazepam 15mg 30mg 1 vez ao dia Comprimido 30mg Diazepam 2mg 40mg 1 a 2 vezes ao dia Comprimido 10mg Valeriana 50mg 120mg 1 vez a noite Comprimido 50mg Amitriptilina 25mg 300mg 1 a 2 vezes ao dia Comprimido 25mg Imipramina 25mg 300mg 1 vez ao dia Comprimido 10 e 25mg Nortriptilina 25mg 150mg 1 a 3 vezes ao dia Cápsula 25 e 50mg MEDICAMENTOS PADRONIZADOS: Valeriana officinalis Classificação: ansiolítico-hipnótico Indicação de uso: para o tratamento de insônia e ansiedade leve a moderada. È aconselhável o seu uso apenas como indutor do sono, já que quatro horas após a administração parece não haver mais substância ativa na corrente sanguínea. Ou seja, a valeriana não é uma boa opção para aqueles pacientes que acordam no meio da noite, apenas para aqueles que têm dificuldade de iniciar o sono. INICÍO DO EFEITO: É IMPORTANTE ORIENTAR O PACIENTE QUE OS EFEITOS DA VALERIANA SE INICIAM APENAS APÓS 2 A 3 SEMANS DE USO. Farmacocinética: pico de concentração plasmática (do ácido valerênico, que é o marcador ativo) ocorre 1 hora após a administração e 4 h após este marcador já não é mais detectado na corrente sanguínea. Biotransformação: hepática Eliminação: renal Risco na gravidez: Não deve ser usado (não há estudos em grávidas). Precauções: gravidez, lactação, uso de outras drogas depressoras do SNC. Para aqueles pacientes que já fazem uso de benzodiazepínicos a mais de 4 semanas é recomendável, primeiro, a retirada gradativa do benzodiazepínico para depois a introdução da valeriana. Interações: Com outras drogas depressoras do SNC e álcool (possibilidade de potencialização dos efeitos sedativos). Contra-indicações: gestantes, usuários de outras drogas depressoras do SNC e álcool. Reações adversas: tontura, náusea, vômito. CLONAZEPAM Classificação: Benzodiazepínico de ação intermediária. Farmacocinética: absorção rápida pelo trato gastrointestinal. Os alimentos não alteram absorção. Biotransformação:hepática. Eliminação: renal. Risco na gravidez: categoria D. Não usar durante a amamentação.

9 9 Precauções: Terapia prolongada requer monitoramento hematológico e função hepática. Retirada abrupta do medicamento pode provocar estado epiléptico.é necessário fazer desmame. Clonazepam pode aumentar a incidência de pensamentos suicidas. Interações: Uso concomitante com ácido valpóico pode causar crise de ausência. Contra-indicações: doença pulmonar, glaucoma, miastenia grave, insuficiência hepática grave, gravidez. Reações adversas: ataxia, sonolência, tonteira, fala enrolada, confusão e depressão mental. Hipersalivação. NITRAZEPAM Classificação: Benzodiazepínico de ação intermediária. Farmacocinética: Lipossolúvel, meia vida de até 29h. Absorção pelo trato gastrointestinal. Os alimentos não alteram absorção. Biotransformação: hepática Eliminação: renal. Risco na gravidez: Categoria D. Precauções: miastenia, função renal e/ou hepática comprometida, idosos; evitar álcool. Pode levar a convulsões se suspensão abrupta. Interações: - Diminui efeito terapêutico: uso concomitante com levodopa - Pode causar hipotensão excessiva: bloqueadores dos canais de cálcio - Podem ter seu efeito potencializado: neurolépticos, tranqüilizantes, antidepressivos, hipnóticos. Contra-indicações: hipersensibilidade a benzodiazepínicos, insuficiência respiratória. Reações adversas: Hipotonia muscular, irritabilidade, agressividade, superexcitação e síndrome onírica. FLURAZEPAM Classificação: Benzodiazepínico de ação prolongada. Farmacocinética: absorção pelo trato gastrointestinal. Os alimentos não alteram absorção. Biotransformação: rapidamente metabolizado, Eliminação: renal. Risco na gravidez: categoria C Precauções:.não administrar nos 3 primeiros meses de gravidez. Interações: - Podem causar euforia: analgésicos narcóticos - Tem seu efeito sedativo intensificado: álcool, anti-histamínicos, antidepressivos hipnóticos Contra-indicações: doença pulmonar, glaucoma, miastenia grave, apnéia do sono, gravidez. Reações adversas: ataxia, sonolência, tonteira, fala enrolada, confusão e depressão mental. DIAZEPAM Classificação: Benzodiazepínico de ação prolongada. Farmacocinética rapidamente absorvido por via oral. Biotransformação: hepática Eliminação: urinária Risco na gravidez: categoria D Precauções: psicoses, depressão respiratória, glaucoma. Interações: - Aumento dos efeitos dos benzodiazepínicos: etanol, propranolol, metoprolol, fluoxetina. - Aumenta os níveis séricos do diazepam: cimetidina, ranitidina, cetoconazol, fluconazol, itraconazol Contra-indicações: miastenia, glaucoma de ângulo fechado, hipersensibilidade a diazepínicos, disfunção hepática grave. Antídoto: flumazenil.

10 Reações adversas: ataxia, sonolência, tonteira, transtorno da fala, depressão respiratória. 10 AMITRIPTILINA Classificação: Antidepressivo Farmacocinética: rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal. Biotransformação: hepática Eliminação: renal. Risco na gravidez: Categoria C Precauções: glaucoma, retenção urinária, doença renal, asma brônquica. Interações: - Aumento dos efeitos colaterais: ácido valpróico, etanol, hipoglicemiantes, lítio, neurolépticos - Reduz efeito terapêutico: clonidina - Associação contra-indicada: com cisaprida - Aumenta concentração plasmática: fluoxetina, paroxetina - Reduz concentração plasmática: barbitúricos, carbamazepina. Contra-indicações: infarto agudo do miocárdio, associação com inibidores da monoamino-oxidase. Reações adversas: sonolência, cefaléia, tontura, boca seca, aumento do apetite, constipação. IMIPRAMINA Classificação: antidepressivo Farmacocinética: rapidamente absorvido após administração oral. Biotransformação: hepática Eliminação: renal Risco na gravidez: Categoria D Precauções: glaucoma, retenção urinária, doença hepática, doença renal, asma brônquica. Interações: - Aumenta efeitos colaterais: hipoglicemiantes, antitireoidianos, clonidina, etanol, lítio. - Reduz concentração plasmática: barbitúricos, carbamazepina - Aumenta concentração plasmática: bloqueadores dos canais de cálcio, fluoxetina, paroxetina, ritonavir, indinavir, venlafaxina. Contra-indicações: recuperação de infarto do miocárdio Reações adversas: tontura, sonolência, cefaléia, alteração do paladar, boca seca, constipação, vômitos. NORTRIPTILINA Classificação: antidepressivo Farmacocinética: absorção pelo trato gastrointestinal é pouco conhecida. Biotransformação: hepática Eliminação: renal. Risco na gravidez: Categoria C Precauções: doença renal, história de retenção urinária, asma brônquica, doença cardíaca. Interações: - Aumenta efeitos colaterais: ácido valpróico, clonidina, etanol, hipoglicemiantes, lítio, neurolépticos. - Reduz concentração plasmática: barbitúricos, carbamazepina. - Aumenta concentração plasmática: fluoxetina, paroxetina, ritonavir, indinavir. Contra-indicações: recuperação de infarto do miocárdio, associação com inibidores da monoamino-oxidade Reações adversas: sonolência, cefaléia, tontura, boca seca, aumento do apetite, constipação, alteração da libido, sudorese excessiva.

11 11 BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA: ALOE, F.; GONÇALVES, L. R.; AZEVEDO, A.;BARBOSA, R. C.. Bruxismo durante o sono. Rev. Neurociências 11(1): 4-17, ALVES, R.S.C. Distúrbios do sono. In: Programa Nacional de Educação Continuada em Pediatria PRONAP. Ciclo XII, nº 4, p São Paulo, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION [APA]. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 4 th. (DSM-IV). Washington (DC): APA, AUSTRALIAN DRUG EVALUATION COMMITTEE. Prescribing medicines in pregnancy [online]. 4 th ed [acessado em 03/06/2010].Disponível em < BERLIM, M.T,; LOBATO, M.I.; MANFRO,G.G. Diretrizes e algoritmo para o manejo da insônia. In: Psicofármacos: consulta rápida. Porto alegre, Artmed, p. BRUNTON, L.L.; LAZO,J.S.; PARKER, K.L. Goodman & Gilman As bases farmacológicas da terapêutica.11 ed. Rio de Janeiro: McGrall Hill Interamericana do Brasil, BRUNTON,L.; PARKER,K., BLUMENTHAL,D.,BUXTON,I. Manual de Farmacologia e Terapêutica. Porto Alegre: AMGH, GEIB, L.T.C.; CATALDO NETO, A.; WAINBERG, R.; NUNES, M.L.. Sono e envelhecimento. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul [online]. 2003, vol.25, n.3, pp GOLDMAN L, AUSIELLO D. Cecil Tratado de Medicina Interna. 22.ed. Rio de Janeiro: Elsevier v. LEÃO E, CORREA EJ, CÉSAR JA, VIANA MM. Pediatria Ambulatorial. 4ª ed. Belo Horizonte:Coopmed Editora Médica MULLER, M.R.; GUIMARÃES,S.S.. Impacto dos transtornos do sono sobre o funcionamento diário e a qualidade de vida. Estudos de Psicologia, 24(4): ,out-dez. Campinas, NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH. National Institutes of Health: Drugs and insomnia. Consensus Development Conference Summary, 1983;4(10):1. BERHMAN, R.E; KLIEGMAN, R.; JENSON, H.B. NELSON -Tratado de Pediatria. 18 ed.são Paulo: Elsevier editora, OLIVEIRA RG. Blackbook Pediatria. 3ª ed. Belo Horizonte: Editora Blackbook PEDROSO ERP, OLIVEIRA RG.Blackbook - Clínica Médica. Belo Horizonte: Blackbook editora, PASSOS, Giselle Soares et al. Tratamento não farmacológico para a insônia crônica. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2007, vol.29, n.3, pp Epub May 22, PINTO Jr, L.R.P. Medicamentos e Sono. In: Medicina e Biologia do Sono (Tufik,S). Barueri, SP: Manole, 2008.

12 12 POYARES, D; VIEIRA, S.B.; TUFIK, S. (org). I Consenso Brasileiro de Insônia. PRADELLA- HALLINAN, M. Curso Nestlé de Atualização em pediatria. São Paulo SARRAIS, F.; MANGLANO, PC.C. El insomnio. An. Sist. Sanit. Navar. 2007;30 ( supl.1): TUFIK, S. Medicina e Biologia do Sono. Barueri,SP: Manole, USP DI Drug Information for the health care professional. 17 th ed. Maryland: United States Pharmacopeial Convention, v. Expediente: A padronização de medicamentos é feita baseada nos princípios adotados pela OMS para política de medicamentos essenciais, respeitando os limites orçamentários da Secretaria Municipal de Saúde. Prefeito Municipal: Vladimir de Faria Azevedo Secretário Municipal de Saúde: Rosenilce Cherie Mourão Gontijo de Resende Diretor da Atenção Primária: Paulo Sérgio dos Prazeres Referência Técnica da Assistência Farmacêutica: Thais Bueno Enes dos Santos Comitê Científico: Farmacêuticos: Aline Resende Oliveira, Ariane Garrocho de Faria, Dirécia Cardoso Silva, Ivan Eder Sales, Janaina de Sousa Dias, José Carlos Soares, Rose Amaral Dias Ribeiro, Thais Bueno Enes dos Santos. Médicos: Antônio Carlos de Sousa, João Henrique Gomes Camargos, Juliano Gonçalves Resende. Enfermeira: Maria Ângela de Souza Alvarenga. Cirurgiã Dentista: Isabela Costa Carvalho. Agradecimentos especiais: Vanina Melo Duarte. Dr. Alexandre do Amaral Diagramação: Secretaria Municipal de Saúde de Divinópolis - MG Rua Minas Gerais, 900 Centro. Divinópolis MG CEP Telefone: (37)