INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS UMA VISÃO ATUAL DO BRUXISMO INFANTIL PATRÍCIA MORANDIN GAMBAROTO MILAN DE ANDRADE

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS UMA VISÃO ATUAL DO BRUXISMO INFANTIL PATRÍCIA MORANDIN GAMBAROTO MILAN DE ANDRADE POÇOS DE CALDAS 2014

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS UMA VISÃO ATUAL DO BRUXISMO INFANTIL Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS- FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO Poços de Caldas, como parte dos requisitos para obtenção do título de especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Douglas Henrique Figueiredo Matos POÇOS DE CALDAS 2014

3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho ao meu marido Marcelo e a minha filha Geórgia pela saudade nas horas da minha ausência e a toda família pelo incentivo, confiança e apoio.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à Deus, por me permitir este momento. Agradeço ao meu orientador, prof. Douglas Henrique Figueiredo Matos pela paciência e dedicação. Agradeço a todos os colegas. Cada um á sua maneira, colaborou para um relacionamento amigo, descontraído e divertido.

5 ANDRADE, P. M. G. M. Bruxismo infantil Monografia (Especialização em Ortodontia) FUNORTE/ SOEBRÁS (CEPPTO), Poços de Caldas, RESUMO Com o aumento da procura por tratamento do bruxismo em crianças juntamente com a falta de maiores informações literárias cientificas esta revisão de literatura teve o objetivo de esclarecer melhor a etiologia, o diagnóstico e as diversas formas de tratamento realizados hoje em dia. As crianças se adaptam as mudanças físicas e psicológicas e podem sofrer muita tensão onde um dos fatores a ser levado em consideração seria a dentição em desenvolvimento. Abrange também pontos polêmicos relacionados aos diversos tipos de tratamentos oclusais, deixando evidente a preferência pelo uso de placas acrílicas, quando na presença de sintomatologia. Evidencia a valorização atual dos tratamentos psicológicos como forma de se conseguir o relaxamento muscular e o controle da ansiedade e mostra a importância de se elaborar uma anamnese bem detalhada e abrangente. Palavras-chave: Bruxismo. Crianças. Etiologia.

6 ANDRADE, P. M. G. M. Children bruxism Monografia (Especialização em Ortodontia) FUNORTE/ SOEBRÁS (CEPPTO), Poços de Caldas, ABSTRACT As the searching for children bruxism treatment increases added with the lack of larger scientific literary information, this literature review had the purpose of explaining better the etiology, diagnosis and the several forms of treatments accomplished nowadays. The children adapt to physical and psychological changes and can suffer a lot of tension on which one of the factors to be considered would be the dentition in development. It broads controversial points related to the several types of occlusion treatments, showing the evident preference for the use of bite plates when symptoms presence exists. It evidences the current valuation of psychological techniques form to obtain muscular relaxation and control of the anxiety and it demonstrates the importance to elaborate a well-detailed and extensive anamneses. Keywords: Bruxism. Children. Etiology.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 32

8 7 1 INTRODUÇÃO Bruxismo é um hábito parafuncional caracterizado pelo apertar e ranger de dentes, atualmente definido como distúrbio do sono e desordem de movimento. É muito comum em adultos e crianças, podendo provocar o surgimento de sinais e sintomas associados ao desequilíbrio do Sistema Estomatognático (CARLSSON; EGERMARK; MAGNUSSON, 2003). A etiologia é multifatorial desencadeada por fatores locais (contatos prematuros, interferências oclusais), sistêmicos (indivíduos portadores de asma ou rinite, pacientes com distúrbio do sistema nervoso central), psicológicos (estresse, ansiedade), ocupacionais (práticas de esporte de competição) e hereditários (GUSSON, 1998). È atualmente definido como distúrbio do sono e desordem de movimento não sendo considerado como uma doença e sim como disfunção provocando o surgimento de sinais e sintomas clínicos. Seu diagnóstico diferencial é muito importante, pois existem diversas patologias e hábitos posturais que apresentam sintomatologias semelhantes sendo que a terapia a ser adotada necessita de uma avaliação correta. O bruxismo em crianças está se tornando cada vez mais frequente na clínica diária, talvez porque elas sejam mais vulneráveis ao estresse da vida atual. È um tema pouco explorado na literatura e com pontos contraditórios principalmente quanto sua evolução e formas de tratamento; pode-se dizer que existem duas correntes principais em relação ao tratamento do bruxismo em crianças: uma defende que o bruxismo durante a dentição decídua, não é patológico e, portanto, não há necessidade de intervenção e segue a teoria de somente controlar sua evolução, com o uso de técnicas psicológicas de redução da ansiedade e de relaxamento muscular, enquanto que a outra corrente defende o tratamento precoce com intervenção oclusal e uso de placas acrílicas, para que o bruxismo não se

9 8 perpetue na idade adulta. Sendo então necessários mais estudos a respeito do assunto, pois já se sabe os malefícios ocasionados pela falta de tratamento correto. Segundo a literatura, a prevalência do bruxismo em crianças é de 5% a 88%, ficando evidente a subjetividade dos estudos existentes. Sabe-se pela vivência diária, que sua prevalência é alta e que o cirurgião dentista, de forma geral encontra dificuldades em diagnosticá-lo e tratá-lo.

10 9 2 PROPOSIÇÃO O propósito desta revisão da literatura é relatar a etiologia, os diversos modos de tratamento do bruxismo em crianças e tentar estabelecer um correto diagnóstico.

11 10 3 REVISÃO DE LITERATURA Marks (1980) em estudo conduzido na Universidade de Medicina e outro no Centro de Distúrbios do Sono, ambos em Miami, concluiu que entre outros fatores, tais como estresse e ansiedade pouco se consideravam a influência dos fenômenos alérgicos nesta disfunção. Segundo o autor, o bruxismo noturno poderia ter início a partir de um reflexo devido ao aumento da pressão negativa nas cavidades timpânicas devido ao edema alérgico intermitente da mucosa nos tubos de Eustáquio. Segundo relato dos pais, o bruxismo cessava por completo após a cura da alergia. Ahmad (1986) em uma revisão da literatura descreveu dois estudos de prevalência, realizados com métodos diferentes e apresentando diferentes resultados. No primeiro, a referência foi faceta de desgaste e a prevalência encontrada foi de 47%. No outro estudo, a referência foi um questionário preenchido pelos pais, encontrando-se uma prevalência de 15%. Citou também um estudo no qual foi encontrada a presença de interferências oclusais em 71% das crianças, com sete anos de idade, portadoras de bruxismo e verificou uma prevalência de 60% de bruxismo em crianças alérgicas, comparado a 20% em crianças não alérgicas. Afirmou ainda, que há uma exacerbação do bruxismo em períodos de crises agudas de rinite alérgica, ataques de asma e infecções do trato respiratório. Como forma de tratamento, relatou que o biofeedback em que o paciente exercita o relaxamento muscular até que o controle automático seja alcançado, tem um resultado inicial excelente, porém, após o tratamento, o paciente tende a retornar aos níveis anteriores de apertamento e ranger de dentes. O autor afirmou também, que alterações dos fatores psicológicos ou emocionais necessitam de aconselhamento e/ou psicoterapia. Bonacin Filho (1988), observou em revisão de literatura as manifestações (sinais e sintomas) clínicas do bruxismo devido ao trauma oclusal. No trauma oclusal

12 11 prolongado observou o desgaste da face oclusal e perda de esmalte na região do colo como consequência da abrasão, atrição e erosão. Outros sinais observados foram às fraturas de coroas e raízes, cálculos pulpares e pulpites. Os músculos apresentaram-se hipertróficos e dolorosos a palpação. As dores de articulação craniomandibular poderiam ser diferenciadas das dores musculares, colocando-se o dedo no interior do meato acústico: havendo dor, seria afecção própria da articulação craniomandibular. A maioria dos sintomas de articulação craniomandibular resultou do espasmo muscular e não da própria articulação craniomandibular. Foi também observado que não houve evidência clínica de que o bruxismo desencadeasse distúrbio periodontal, onde cessado o bruxismo os tecidos periodontais passariam a demonstrar a mesma rigidez. Segundo Cash (1988), em uma revisão da literatura, o bruxismo seria desencadeado por ação reflexa a partir da pressão negativa da cavidade timpânica, decorrente do edema alérgico, aumentando a pressão que produziria ação reflexa nos maxilares pela estimulação do núcleo trigêmeo do cérebro. O autor relatou um estudo no qual foram criadas interferências oclusais em animais de laboratório, por meio de restaurações de amálgama com excesso oclusal, desencadeando assim o bruxismo. Após o desgaste destas restaurações, o bruxismo cessou. Como tratamento, o autor citou que a hipnose já foi recomendada, mas não se mostrou efetiva, acreditando que o aconselhamento é uma terapia melhor, que pode levar à diminuição da tensão a partir da autoconsciência. Relatou também que existia diferença entre o bruxismo noturno e diurno e que sua distinção seria necessária. Bruxismo diurno ocorreria de forma consciente e inconscientemente, usualmente durante o dia e poderia estar relacionada a hábito parafuncional como: morder o lápis, lábios, bochecha. Normalmente silencioso com exceção de alguns casos de pacientes com doenças cerebrais, já que o bruxismo noturno seria inconsciente, rítmico, caracterizado por hiperatividade do músculo masseter e com som audível impossível de reproduzi-lo quando o paciente estivesse consciente. O bruxismo iniciaria na dentição decídua, aumentando na dentição mista e diminuindo posteriormente, entretanto os sintomas de disfunção craniomandibular aumentariam com a idade. Os sinais e sintomas do bruxismo infantil seriam os mesmo que dos adultos e acreditam que ele vem acompanhado de sintomas na articulação craniomandibular.

13 12 Arita et al. (1990) relataram a importância de um correto diagnóstico precoce e, posteriormente a instituição de um tratamento para os indivíduos que apresentam bruxismo já que essa parafunção acarretava várias alterações sobre os elementos do sistema estomatognático desequilibrando-o. Esse diagnóstico seria conseguido pelo exame clínico, exame radiográfico, relatos de pessoas do convívio do paciente e uma anamnese minuciosa e cuidadosa em busca de sinais e sintomas da parafunção, uma vez que o grande potencial patogênico estava na sua condição subconsciente. Pingitore, Chrobak e Petrie (1991) estudaram 125 pacientes e os trataram na Universidade de Chicago onde os mesmos foram questionados quanto à possibilidade de terem bruxismo, disfunção craniomandibular, dores nas costas e desgaste oclusal dentário. Investigaram a combinação da psicologia, sintomas como estresse e o seu relacionamento com bruxismo. Concluíram que a etiologia do bruxismo era multifatorial e que a relação entre psicologia e os efeitos do bruxismo estaria relacionada e propuseram que outras pesquisas fossem realizadas. Alves et al. (1993) relataram que a psicoterapia quando bem executada, pode reduzir ou eliminar o bruxismo, pois o seu objetivo é diminuir a tensão emocional e psíquica do paciente, o que constitui num dos principais fatores desencadeadores do bruxismo. Brandão et al. (1994) analisaram um paciente do gênero feminino de 4 anos e 11 meses de idade, com dentição decídua completa, sem presença de cárie e com boa higiene oral. Após analisar todos os dados do exame clínico, chegaram à conclusão que o fator etiológico do bruxismo não tinha origem local, sistêmica, ocupacional ou estaria relacionado ao padrão de desenvolvimento, como exemplo as maloclusões, interferências oclusais, alergias, distúrbios otorrinolaringológicos, deficiências nutricionais. Neste caso o fator etiológico mais provável teria origem psicológica, pois dependendo da situação emocional, a criança poderia tornar-se mais predisponente ao rangimento dos dentes. Quanto ao tratamento foi proposto acompanhamento psicológico, orientações aos pais para que contribuíssem para diminuição da tensão psíquica da paciente e também consultas periódicas ao dentista. Acreditaram que o diagnóstico precoce poderia prevenir uma

14 13 sintomatologia mais severa e desgastes oclusais excessivos, que gerariam prejuízos para a oclusão. Haddad, Corrêa e Fazzi (1994), por meio de consultas literárias, concluíram que o bruxismo era frequente em crianças acarretando danos ao sistema estomatognático com etiologia multifatorial incluindo fatores psicológicos aparentando ter uma tendência hereditária. Recomendaram no exame clínico verificar sinais tais como: desgaste dental, estalos, dor na articulação craniomandibular, tonicidade muscular e questionamento aos pais sobre hábitos noturnos no que se referia ao ranger dos dentes. O tratamento proposto seria o acompanhamento periódico com ou sem a utilização de placas acrílicas no período noturno. Pierce et al. (1995) selecionaram 350 indivíduos em Nova York que já tiveram bruxismo e usaram o seguinte critério de avaliação: a) história individual de bruxismo; b) ocorrência desta parafunção verificada pelo próprio indivíduo ou pela presença de faceta de desgaste; c) eletromiografia que indicasse bruxismo noturno. Durante 15 noites consecutivas fizeram um questionário médico-psicológico, mensuração da frequência do bruxismo e duração do episódio através de eletromiografia da atividade muscular. Tiveram como resultado nenhuma relação entre a mensuração da eletromiografia em indivíduos com bruxismo versus a variação de personalidade; estatisticamente sem diferença significante entre indivíduos com bruxismo versus resposta ao estresse e diferença estatisticamente significante entre o estresse (24 horas) versus bruxismo medido na eletromiografia. Acreditaram que o bruxismo poderia ser descrito por muitos autores como resposta à ansiedade e ao estresse e que a simples causa e efeito da parafunção seria motivado pelo estilo de vida estressante. Shinkai et al. (1998) tiveram como objetivo determinar a prevalência de bruxismo excêntrico noturno e suas características em 213 crianças atendidas de dois a doze anos, sendo 130 atendidas na Clínica Odontológica Infantil da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade de Campinas e 83 em consultório particular. Concluíram que, o bruxismo excêntrico noturno estava presente na maioria das crianças que apresentavam comportamento do tipo ansioso

15 14 e hiperativo e sua prevalência foi expressiva em todas as faixas etárias (variação de 16,67% a 43,48%). Observaram também maior prevalência em crianças de dentição decídua em relação às de mista, o que evidenciou a necessidade de um diagnóstico precoce desse hábito parafuncional. Hachmann et al. (1999) realizaram uma revisão de literatura, na qual verificaram que, a incidência do bruxismo é universal e está presente periodicamente na vida de todas as crianças. Declararam que a resistência das estruturas do sistema estomatognático associado com a duração, frequência e intensidade dos hábitos parafuncionais, são fatores determinantes para a existência ou não dos sinais e sintomas do bruxismo. Afirmaram ainda, que as crianças possuem alta capacidade de adaptação frente aos hábitos parafuncionais, porém quando tais sintomas persistem, são responsáveis por condições patológicas na idade adulta. Os autores citaram que a vantagem principal do tratamento com placas acrílicas para o bruxismo é o seu caráter reversível, muito valioso em odontologia pediátrica, mas que deve ser indicado e usado com cuidado, para que não interfira no processo de desenvolvimento dos arcos dentais, principalmente em crianças após os cinco anos. Citaram ainda que o diagnóstico e o tratamento precoce do bruxismo previnem distúrbios funcionais futuros do sistema estomatognático, preservando a integridade da dentição permanente. Porto, Machado e Leite (1999) avaliaram a prevalência do bruxismo e as variáveis associadas ao desenvolvimento do mesmo em uma amostra constituída por 101 crianças, de ambos os gêneros, com idade entre quatro a doze anos, de nível socioeconômico baixo, atendidas na clínica de odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Foram realizados exames clínicos e entrevista padronizada dirigida ao responsável pela criança, onde observaram que a maior incidência foi no gênero masculino (53,1%), uma relação de bruxismo com história de patologias de vias aéreas superiores e dos pacientes que apresentavam essa parafunção, 61,9%, tinham um ou mais sinais e sintomas de disfunção craniomandibular, tais como: estalidos, crepitação, cansaço muscular ao mastigar e dor à palpação.

16 15 Ribeiro et al. (1999) discutiram alguns aspectos do bruxismo em crianças e relataram um caso em paciente de nove anos de idade. Foi observado que essa criança apresentava hiperatividade, distúrbio psíquico e até severo desgaste dental. Foi confeccionada uma placa de cloreto de polivinila, com espessura de 1,5mm sem recortar o palato de modo a obter uma maior retenção e também, um tratamento multidisciplinar (neurologista, psicóloga, psicopedagoga e odontopediatra). Após sete meses constatou-se um pequeno desgaste na placa indicativo do uso da mesma e consequentemente proteção dos elementos dentários. Concluíram que, uma terapia multidisciplinar e multiprofissional seria indicada e ficou evidenciada a necessidade de um diagnóstico e tratamento precoce na interceptação deste hábito, diminuindo assim as sequelas desta atividade parafuncional. Vanderas et al. (1999) tiveram o objetivo de pesquisar a presença de catecolamina no desenvolvimento do bruxismo. Foram analisados 314 indivíduos de seis a oito anos, por meio de análises em urinas de crianças, mostraram que a epinefrina e a dopamina tiveram uma forte relação com o bruxismo, confirmando o conceito de que a tensão emocional é um fator proeminente no desenvolvimento do bruxismo. Laucis-Pinto et al. (2000) investigaram esse hábito em 450 crianças de ambos os gêneros atendidos na Clínica de Odontopediatria da Universidade de Santo Amaro, através de questionário específico orientado aos pais, exame da oclusão e observação de faceta de desgaste. De acordo com os resultados obtidos, o hábito de ranger os dentes foi mais prevalente do que o de apertar. O bruxismo foi associado ao sono agitado e à ansiedade, e a grande maioria das crianças mantém um ou mais hábitos deletérios. O hábito bruxismo foi mais prevalente em crianças com dentição mista (60,86%) e em 8,7% dos casos estava associado à mordida. A presença de facetas de desgaste foi encontrada em 69,57% das crianças portadoras de bruxismo. Alamoudi (2001) estudou a associação da disfunção craniomandibular e a parafunção em crianças da pré-escola, observando seus sinais e sintomas. Foram analisadas crianças de três a sete anos e feito questionário aos pais. Pelos

17 16 resultados obtidos concluiu-se que o estado emocional seria um fator importante a ser avaliado e que a terapia psicológica seria importante no tratamento de crianças. Gondo, Façanha e Bussadori (2001), por meio de consultas literárias caracterizaram o bruxismo como um impulso de ranger ou apertar os dentes. Sua etiologia multifatorial apontou o fator psicológico como preponderante sendo que este processo poderia causar transtornos nas articulações craniomandibulares, nos músculos da face e desgaste nas coroas dos dentes que podem ou não estarem evidenciados, dependendo do período de instalação do problema. Sua reabilitação pura e simples significava somente atuar sobre as consequências. Os estudos mostraram a grande prevalência de bruxismo em crianças a partir de dois anos de idade sendo que, elas apresentaram comportamento do tipo ansioso, hiperativo e agressivo, enquanto as não bruxistas mostraram-se calmas. Corrêa et al. (2002) realizaram uma revisão da literatura sobre a relação dos fatores sistêmicos com o bruxismo e relataram que quando há presença de problemas sistêmicos, a resolução por meio de medicamentos por ser eficiente temporária ou definitivamente, de acordo com o tipo da doença. Nos processos alérgicos, por exemplo, o bruxismo quase sempre retorna quando a medicação é interrompida. No caso de crianças com paralisia cerebral ou portadoras de retardo mental ou síndrome de Down, ou ainda na síndrome do autismo, o problema do bruxismo é de difícil solução, uma vez que é consequência dos estados físico e mental básicos do paciente. Afirmaram que a parasitose intestinal é citada por alguns autores, sendo que a produção de prurido anal provocaria coceira, que seria uma causa de intenso sofrimento, levando a criança a cerrar ou ranger os dentes. Citaram também, que o fator psicológico está relacionado com o estado de tensão emocional, estruturado sobre a incapacidade da criança de superar ou exprimir seus problemas pessoais como medo, rejeição, frustração e raiva. Assim, uma criança com estresse elevado ou grande ansiedade, aperta ou range os dentes, como uma forma de libertar a tensão. Gusson (2002) não recomendou tratamento em crianças, pois na maioria delas o desgaste produzido era mínimo. Sugeriu um aconselhamento aos pais, para providenciarem suporte psicológico e emocional que ajudasse na maturidade

18 17 individual da criança. Porém, quando a frequência, a intensidade e duração do hábito ultrapassassem o desenvolvimento normal da criança, o tratamento seria indicado. O tratamento ideal seria a terapia multidisciplinar, entre dentista, psicólogo e o próprio paciente motivado pelos pais. Seria realizado ajuste oclusal sempre que a interferência oclusal pudesse causar danos à articulação craniomandibular e instalação de uma placa de mordida noturna como também a terapia farmacológica e a fisioterapia. Inada, Rodrigues e Walter (2002) em uma revisão de literatura com o objetivo de enforcar o bruxismo sob a visão odontopediatria, com atenção especial voltada para as alternativas terapêuticas disponíveis. As terapias propostas foram as seguintes: placas interoclusais, ajuste oclusal, procedimentos restauradores como tentativa de criar uma oclusão ideal, tratamento ortodôntico, psicoterapia, fisioterapia (específico para dor muscular) e terapia farmacológicas. Desta forma concluíram que o tratamento do bruxismo exigia uma abordagem multidisciplinar e multiprofissional para atender as necessidades da criança em desenvolvimento. Carlsson, Egermark e Magnusson (2003), após um acompanhamento de 20 anos em crianças de sete, onze e quinze anos chegaram à conclusão de que o bruxismo, o apertamento, hábito de roer unha e outras parafunções na infância, eram fatores que indicavam uma predisposição destas parafunções continuarem ocorrendo vinte anos mais tarde e que a má oclusão e o desgaste dental na infância representam uma predisposição para um desgaste dental mais severo na maturidade. Relataram também que os pacientes com oclusão Classe II de Angle com desgaste dentário na infância foram prognósticos do aumento do desgaste dental na fase adulta. Parizotto e Rodrigues (2004) apresentaram uma proposta de tratamento para o bruxismo em uma criança de oito anos, gênero masculino que relatou dor no primeiro molar superior direito. Ao exame clínico, verificaram-se extensas facetas de desgastes nos quatro caninos, primeiros e segundos molares decíduos, inclusive exposição pulpar no primeiro molar decíduo superior direito, radiograficamente observou-se um desgaste coronário bastante significativo, principalmente nos caninos e primeiros molares decíduos Durante a anamnese, a mãe relatou que esta

19 18 rangia os dentes enquanto estava dormindo. A criança encontrava-se ansiosa e vivia um quadro de desarmonia familiar, então foi proposto o uso de placa acrílica de mordida noturna, reconstrução das facetas desgastadas com resina composta pela técnica direta e terapia psicológica. O paciente foi acompanhado constatando-se após seis meses, o sucesso da terapêutica proposta onde se alcançou a regressão do hábito, ressaltando-se assim a importância do diagnóstico precoce para evitar o agravamento das consequências geradas por este hábito. Ingrassia Tonelli, Rivarola e Bongiovanni (2005) observaram que para entender melhor o bruxismo infantil noturno seria conhecer e compreender primeiro os processos do sono. Descreveram que o sono se divide em: sono REM (rapid eyes movement) e sono não REM (no rapid eyes movement). A fase não REM se dividia em quatro, que eram: fase 1 e 2 (estágios iniciais) e 3 e 4 (sono mais profundo). Durante o sono o indivíduo passaria por todas as fases. Sabia-se que, não existia uma causa específica que desencadeasse o bruxismo sendo ele de origem multifatorial, o qual também estaria relacionado ao sistema nervoso central alguns elementos sensoriais periféricos que poderiam desencadear uma influência através da inter-relação com alguns mecanismos do despertar. O bruxismo seria considerado patológico à medida que o indivíduo apresentasse danos dentários. Cheifetz et al. (2005), com o propósito de determinar a prevalência do bruxismo na infância, analisaram 854 crianças abaixo de dezesete anos de idade em quatro consultórios particulares e em uma clínica dentária de crianças em Boston. Concluíram que 38% dos pais informaram que seus filhos apresentaram a disfunção e desordens psicológicas significativas associadas ao bruxismo, enquanto 5% dos pais informaram que seus filhos tiveram pelo menos sintomas de disfunção craniomandibular e que nenhum sintoma de disfunção craniomandibular estivesse associado ao bruxismo informado. Serra-Negra et al. (2009) em um estudo transversal em 652 crianças selecionadas aleatoriamente, com idades de sete a dez anos em escolas públicas e privadas em Belo Horizonte, tiveram como objetivo avaliar a prevalência de bruxismo do sono em crianças e a influência de fatores psicossociais. Os instrumentos utilizados foram: questionário para os pais, escala de estresse infantil e escalas em

20 19 neuroticismo e responsabilidade das crianças. Testes psicológicos foram administrados e avaliados pelos psicólogos. Bruxismo do sono entre as crianças foi relatado pelos pais. O índice de vulnerabilidade social do banco de dados da prefeitura foi usado para determinar a classificação social das famílias. Verificou-se uma prevalência de 35,3% do bruxismo. Nenhuma associação foi encontrada entre bruxismo e estresse, sexo, idade ou vulnerabilidade social. Verificou-se que um elevado grau de responsabilidade e neuroticismo, que são traços de personalidade individual, são fatores determinantes para o desenvolvimento do bruxismo do sono entre as crianças. O modelo logístico ajustado determinado que crianças com altos níveis de neuroticismo e responsabilidade são duas vezes tão prováveis ter o hábito de bruxismo do sono quando comparados com aqueles que têm baixos níveis desses traços de personalidade. Souza et al. (2010) em uma revisão de literatura concluíram que a prevalência do bruxismo em criança é bastante variada, atingindo oscilação entre 5% a 88%. A fase mais acometida pelo bruxismo é a fase do sono REM, independente do sono da criança e o bruxismo infantil esta relacionado a vários outros hábitos parafuncionais tais como: sucção digital e chupeta, respiração bucal, onicofagia, interposição lingual, mordedura de objetos etc. Sua etiologia é multifatorial sendo atribuídos a fatores locais, sistêmicos, psicológicos, ocupacionais e hereditários, ligados ao padrão de desenvolvimento, ou ainda, ao distúrbio do sono e parassomias. Sua forma de tratamento depende do fator etiológico principal, bem como dos sinais e sintomas apresentados, sendo, portanto de fundamental importância um diagnóstico preciso e precoce. Castelo, Barbosa e Gavião (2010) em um estudo transversal tiveram como objetivo avaliar a qualidade de vida das crianças com bruxismo do sono por meio de uma balança genérica, além da associação de características sociodemográficas e outros hábitos parafuncionais. O estudo dos fatores potenciais associados com bruxismo do sono pode ajudar na determinação da etiologia de tal parafunção. Este estudo transversal incluiu crianças saudáveis de ambos os sexos, com idade 7,18±0,59 anos, com (n = 25) e sem (n = 69) sinais e sintomas de bruxismo do sono, dados foram coletados em crianças livres de cáries de escolas públicas aplicando uma versão traduzida e validada da Autoquestionnaire Qualite de Vie Enfant

21 20 Imagem (AUQUEI), exame clínico e entrevista com os pais. Por meio de regressão logística com gradual eliminação para trás, associações foram avaliadas entre bruxismo do sono e idade, sexo, índice de massa corporal, uso materno de álcool/tabaco/medicamento durante a gravidez, idade materna ao nascimento, escolaridade dos pais, presença de sucção e hábito, roer as unhas, enurese, número de filhos, ordem de nascimento da criança, ocorrência de morte ou divórcio dos pais e AUQUEI pontuações. As pontuações AUQUEI médios para crianças com bruxismo do sono não diferiu significativamente de crianças sem a parafunção. Somente a variável independente "idade materna ao nascimento" mostrou uma associação significativa e negativa com bruxismo do sono com conclusões: na amostra estudada, crianças com bruxismo do sono apresentaram escores de qualidade de vida que eram similares sem a parafunção, e crianças das mães mais jovens eram mais propensos a apresentarem bruxismo do sono. Gonçalves, Toledo e Otero (2010) em seu trabalho com objetivo de avaliar a relação entre bruxismo, fatores oclusais e hábitos bucais em crianças e adolescentes alunos da rede pública da cidade de Brasília; foram selecionados aleatoriamente 680 escolares de ambos os gêneros na faixa etária de quatro a dezeseis anos. Os dados foram coletados através de questionário aos responsáveis pelos alunos e avaliação clínica. Os aspectos morfológicos da oclusão foram avaliados segundo a classificação de Angle e critérios para dentadura decídua, de Foster e Hamilton (1969). As mordidas cruzadas anterior e posterior, uni ou bilateral, foram avaliadas. A prevalência do bruxismo foi de 43%, enquanto 57% apresentaram maloclusão dos 592 questionários que retornaram de maneira completa. Os hábitos bucais foram observados em 53%. A prevalência da maloclusão aumentou de 42,6% na dentadura decídua para 74,4% na dentadura permanente. A avaliação dos resultados indicou que não houve relação estatisticamente significativa entre bruxismo e fatores oclusais estudados. Não foram encontradas diferenças entre os gêneros em ambas as variáveis. A onicofagia foi o hábito mais prevalente (35%) com preferência para o gênero feminino. Houve relação estatisticamente significativa entre bruxismo e hábitos bucais. Avaliando os tipos específicos de hábitos, apenas a chupeta se mostrou relacionada ao bruxismo. Estudos adicionais seriam necessários para melhor compreensão dos fatores locais da gênese do bruxismo.

22 21 Simões-Zenari e Bitar (2010) investigaram através de um protocolo sobre bruxismo, pais de 141 crianças de quatro a seis anos; com objetivo de verificar a ocorrência do bruxismo e fatores relacionados aos hábitos orais, motricidade, respiração e deglutição, onde as mesmas passaram por avaliação de motricidade orofacial. Observou-se elevada ocorrência de bruxismo entre as crianças (55,3%). E os fatores associados a esta ocorrência foram sialorréia durante o sono, uso de chupeta, hábito de morder lábios e roer unhas, tônus de bochecha e tipo de mordida alterados, além da participação da musculatura perioral durante a deglutição de líquidos, e foi verificado também que várias crianças do estudo tinham queixa de dor de cabeça. Então achados comprovaram: relação entre bruxismo, hábitos orais e aspectos alterados da motricidade orofacial das crianças. Machado et al. (2011) através de uma revisão sistemática da literatura, tendo como base de pesquisa a Medline, Cochrane, Embase, Pubmed, Lilacs e BBO, no período compreendido entre 1990 e 2008, e com enfoque em estudos clínicos randomizados e quasi-randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises, analisaram e discutiram os métodos de tratamento para bruxismo do sono, pois mesmo esta condição não sendo considerada uma doença, quando exacerbada pode ocasionar desequilíbrio e alterações das estruturas orofaciais. Dessa forma, surge a necessidade de se obter terapêuticas efetivas e seguras para o manejo e o controle do paciente com bruxismo. Pela análise da literatura verifica-se que existe uma grande quantidade de opções terapêuticas para o bruxismo, porém muitas das terapias não tem suporte cientifico que as sustente. Assim, a escolha terapêutica deve ser pautada em evidências científicas e no bom senso clínico, objetivando uma melhora na qualidade de vida do paciente bruxômanos. Ferreira-Bacci, Cardoso e Diaz-Serrano (2012) avaliaram o perfil do comportamento de um grupo de crianças diagnosticadas com bruxismo. Oitenta crianças de sete a onze anos de ambos os sexos (idade média de 8,8 anos) primeiro recrutaram com participantes elegíveis. Vinte e nove crianças cujos pais ou tutores relataram apresentar episódios frequentes de bruxismo enquanto acordadas e também durante o sono (pelo menos três noites por semana), nos últimos três meses foram incluídas no estudo. O diagnóstico do bruxismo foi estabelecido com

23 22 base no relatório respondido pelos pais-tutores sobre bruxismo, hábitos, dores nos músculos mastigatórios, hipertrofia do masseter, facetas de desgastes, fraturas das restaurações, impressões dentais na mucosa da bochecha e língua. Foi realizada avaliação psicológica (comportamental) nas crianças também. Os dados foram avaliados de forma descritiva com base na frequência de cada variável estudada. Vinte e quatro crianças (82,76%) necessitaram de avaliação psicológica ou psiquiátrica; 17 delas apresentavam distúrbios neuróticos e sete crianças distúrbios antissociais. Seis crianças presentes no estudo (20,70%) apresentaram significativas manifestações físicas e psicológicas de estresse. Os resultados do presente estudo sugerem que problemas comportamentais e emocionais podem ser fatores de risco para o bruxismo em crianças. Nahás-Scocate et al. (2012) realizaram um estudo de uma amostra de 937 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária de dois a seis anos de idade em escolas municipais na zona leste de São Paulo, tendo como objetivo avaliar a associação entre bruxismo infantil e a relação de caninos e terminal dos segundos molares, em fase de dentição decídua. Os dados foram coletados por meio de questionários respondidos pelos pais e exames clínicos realizados em ambiente escolar, para obter as características oclusais no sentido ântero-posterior. Através dos resultados obtidos não se detectou associação do bruxismo com o tipo de relação de caninos e terminal de segundos molares. Contudo, verificou-se que crianças com sono agitado apresentaram 2,4 vezes mais chance de terem bruxismo e as que apresentam dor de cabeça frequente, 1,6 vezes. Serra Negra et al. (2012) em um estudo de caso-controle populacional, com objetivo de determinar a associação entre os níveis de estresse, traços de personalidade, e bruxismo do sono em crianças foi realizado envolvendo 120 crianças de sete a onze anos com bruxismo do sono; e 240 crianças sem bruxismo do sono. A amostra foi selecionada aleatoriamente de escolas em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Os seguintes instrumentos foram utilizados para coleta de dados: questionário administrado aos pais; escala de estresse infantil. Testes psicológicos foram administrados e avaliados pelos psicólogos. Bruxismo do sono foi diagnosticado de relatórios dos pais: no modelo logístico ajustado, crianças com um elevado nível de estresse, devido a reações psicológicas e um elevado sentido de

24 23 responsabilidade apresentou quase duas vezes maior chance de expor o hábito de bruxismo do sono. Concluiu então que altos níveis de estresse e responsabilidade eram fatores-chave no desenvolvimento do bruxismo do sono entre as crianças. Serra Negra et al. (2012b) realizou um estudo de caso-controle em 120 crianças de oito anos de idade com bruxismo do sono e 240 crianças sem bruxismo do sono cujo objetivo foi investigar associação entre sinais e sintomas clínicos, parafunções e fatores associados de bruxismo do sono em crianças, a amostra foi selecionada aleatoriamente de escolas publicas e privadas da cidade de Belo Horizonte. Com base nos resultados obtidos, concluiu que as crianças que apresentam hábitos parafuncionais de morder objetos, lápis, canetas eram mais suscetíveis a desenvolver bruxismo do sono existindo então uma associação entre sinais bruxismo do sono e outras parafunções. Camargo et al. (2013) em seu estudo tiveram como objetivo medir o conhecimento prévio sobre os distúrbios do sono, onde os próprios pacientes relatavam seus problemas aos profissionais de saúde, foram analisados 208 pacientes onde encontrou fortes correlações para bruxismo moderado para o ronco, insônia, pesadelos e síndrome das pernas inquietas. As correlações observadas foram heterogêneas, mas doenças importantes como síndrome da apnéia obstrutiva do sono e movimentação excessiva durante o sono mostraram correlações. Isto sugere um nível de conhecimento insatisfatório entre a população sobre estes transtornos, apesar de sua alta prevalência e impacto sobre a saúde geral do paciente. Ghanizadeh (2013) observou três crianças com bruxismo do sono e medicadas com Hidroxizina. Os pais relataram a severidade do bruxismo do sono em seus filhos. Todas as crianças se medicavam antes de dormir com Hidroxizina 10 a 25mg. Elas foram seguidas por um a dois meses. Em nenhuma delas foi relatada qualquer condição médica geral notável ou problema de articulação temporomandibular. Os pais relataram uma redução significativa no escore da escala analógica visual depois de tomar Hidroxizina durante um mês. Efeito adverso de droga não foi relatado ou encontrado. Estes relatórios sugerem que a Hidroxizina pode ser eficaz para o tratamento do bruxismo em crianças. Vale a pena a

25 24 realização de estudos controlados por placebo, investigando o possível papel de Hidroxizina no tratamento do bruxismo em crianças.

26 25 4 DISCUSSÃO O bruxismo há muito tempo provoca questionamentos quanto à necessidade ou não de tratamento precoce em crianças, segundo Ahmad (1986) entendeu que a criança se adapta a mudanças físicas e psicológicas e pode sofrer tensão onde um dos fatores a ser considerado seria a dentição em desenvolvimento, sendo que, as modalidades de tratamento poderiam ser modificadas e em muitos casos a decisão pode ser a espera deixando a criança em observação. Em alguns casos poderia ser necessário o acompanhamento de psicólogo para apoio físico e emocional não sendo necessária intervenção clínica com o uso de placas acrílicas, já Haddad, Corrêa e Fazzi (1994) concluíram em consultas literárias que o bruxismo é muito comum em crianças e acarreta danos ao sistema estomatognático, então propôs um tratamento com acompanhamento periódico com ou sem a utilização de placa acrílica no período noturno. Um trabalho longitudinal bastante interessante foi desenvolvido por Carlsson, Egermark e Magnusson (2003), que após um acompanhamento de 20 anos em crianças de sete, 11 e 15 anos, concluíram que o bruxismo, o apertamento, o hábito de roer as unhas e outras parafunções na infância são indicativos destes hábitos continuarem ocorrendo na idade adulta e que a maloclusão e o desgaste dental na infância são indicativos de predisposição para desgaste dental mais severo na maturidade. Porém, Gusson (2002) não recomendou tratamento em crianças, pois acreditava que o desgaste oclusal produzido é mínimo. Sugere acompanhamento psicológico dando um suporte emocional que ajude na maturidade individual da criança, mas quando a frequência, a intensidade e duração do hábito ultrapassar o desenvolvimento normal da criança, o tratamento multidisciplinar seria indicado. Inada, Rodrigues e Walter (2002) concluíram que o tratamento do bruxismo exige uma abordagem multidisciplinar e multiprofissional para atender as necessidades da criança em desenvolvimento. Ghanizadeh (2013) sugere que a Hidroxizina pode ser eficaz para o tratamento do bruxismo em crianças. Vale a pena a realização de estudos controlados por placebo, investigando o possível papel de Hidroxizina no tratamento do bruxismo em crianças. Para Parizotto e Rodrigues (2004), o caso relatado foi individualizado e o tratamento proposto foi o uso de placa acrílica de

27 26 mordida de uso noturno, reconstrução das facetas desgastadas com resina composta e terapias psicológicas. Cash (1988) relatou um estudo no qual foram criadas interferências oclusais em animais de laboratório, por meio de restauração de amálgama com excesso oclusal, desencadeando assim o bruxismo. Após o desgaste destas restaurações, o bruxismo cessou,sendo assim o tratamento do bruxismo, quando necessário, deve ser feito por meio da correção das desarmonias oclusais e principalmente através de terapia psicológica para diminuir a tensão a partir da autoconsciência, relatou também que o bruxismo se iniciaria na dentição decídua aumentando na dentição mista e diminuindo posteriormente. Entretanto, os sintomas de disfunção craniomandibular aumentam com a idade. Os sinais e sintomas do bruxismo infantil seriam os mesmos que dos adultos. Hachmann et al. (1999) afirmaram que apesar das crianças possuírem alta capacidade de adaptação frente aos hábitos parafuncionais, quando há a persistência destes sintomas, condições patológicas acabam ocorrendo na idade adulta. Sendo assim o diagnóstico precoce é muito valioso. E que o tratamento do bruxismo com placas acrílicas mesmo sendo muito útil em odontopediatria deve ser usado com cautela, para que não interfira no desenvolvimento dos arcos dentais principalmente em crianças acima de cinco anos. Em relação à etiologia do bruxismo, mesmo sendo na maioria das vezes multifatorial; Castelo, Barbosa e Gavião (2010) em seu estudo verificaram que crianças com bruxismo do sono apresentaram qualidade de vida similares as das crianças sem a parafunção. Laucis-Pinto et al. (2000) associaram o bruxismo ao sono agitado e à ansiedade, observou também que esta parafunção está mais prevalente na dentição mista e que em 8,7% dos casos estudados estava associado à mordida profunda. Já para Shinkai et al. (1998) concluíram que, o bruxismo estava presente na maioria das crianças hiperativas e sua prevalência foi expressiva em todas as faixas etárias, porém a maior prevalência foi em crianças de dentição decídua do que nas de dentição mista, o que evidenciou a necessidade de um diagnóstico precoce desse hábito parafuncional. Para Ribeiro et al. (2004), concluíram também que, uma terapia multidisciplinar seria indicada e ficou

28 27 evidenciada a necessidade de diagnóstico e tratamento precoce na interceptação deste hábito, diminuindo assim as sequelas desta atividade parafuncional. Bonacin Filho (1988) também relata a necessidade de diagnóstico precoce e diferencial, uma vez que, alguns sinais e sintomas do bruxismo poderiam ser confundidos com desordens da articulação craniomandibular. Foi observado também que o bruxismo causa danos ao periodonto, porém quando cessado essa disfunção os tecidos periodontais passariam a demonstrar a mesma higidez anterior. Segundo Arita et al. (1990) para que este diagnóstico preciso seja realizado é necessário um conhecimento prévio das características da manifestação deste grupo de patologia na criança. Aconselharam um exame clínico onde fossem observados os seguintes itens: palpação, auscultação, primeiro contato com o paciente, movimentos mandibular, tecidos moles, análise oclusal e diversos outros itens que se faz necessário para um correto diagnóstico. Embora Ingrassia Tonelli, Rivarola e Bongiovanni (2005) só considerariam o bruxismo como patológico à medida que o indivíduo apresentasse danos dentários. Acreditaram que para entender melhor o bruxismo seria necessário compreender melhor os processos do sono, o que se sabe é que, não existe uma causa específica que desencadeie o bruxismo sendo ele de origem multifatorial o qual também estaria relacionado ao sistema nervoso central alguns elementos sensoriais periféricos que poderiam desencadear uma influência através da inter-relação com alguns mecanismos do despertar. Já para Souza et al. (2010) relatam que fase mais acometida pelo bruxismo é a fase do sono REM. Alamoudi (2001) verificou que o estado emocional seria um fator importante a ser avaliado e que a terapia psicológica seria importante no tratamento em crianças com bruxismo. Além desse apoio psicológico proposto. Como vimos o bruxismo tem etiologia multifatorial. Pierce et al. (1995) acreditaram que o bruxismo poderia ser descrito por muitos autores como resposta à ansiedade e ao estresse e que a simples causa e efeito da parafunção seria motivado pelo estilo de vida estressante. Cheifetz et al. (2005) observaram que a maior prevalência de bruxismo ocorreu em crianças que apresentaram disfunções e desordens psicológicas.

29 28 Gondo, Façanha e Bussadori (2001) acreditaram também que o fator psicológico seria preponderante para desencadear o bruxismo, sendo que este processo poderia causar transtornos nas articulações craniomandibulares, nos músculos da face e desgaste nas coroas dos dentes que podem ou não estarem evidenciadas, dependendo do período de instalação do problema. Os estudos mostraram que a prevalência do bruxismo era em crianças com comportamento do tipo ansioso, hiperativo e agressivo, enquanto as não-bruxistas mostraram-se calmas (FERREIRA-BACCI; CARDOSO; DIAZ-SERRANO, 2012). Os resultados do presente estudo também sugerem que problemas comportamentais e emocionais podem ser fatores de risco para o bruxismo em crianças. Serra-Negra et al. (2009) concluíram que crianças com altos níveis de neuroticismo e responsabilidade são duas vezes tão prováveis ter o hábito de bruxismo do sono quando comparados com aqueles que têm baixos níveis desses traços de personalidade. Segundo Alves et al. (1993), a psicoterapia quando bem executada, pode reduzir ou eliminar o bruxismo, pois o seu objetivo é diminuir a tensão emocional ou psíquica do paciente, o que se constitui num dos principais fatores desencadeadores do bruxismo concluíram que o fator psicológico é preponderante na etiologia do bruxismo. O desgaste nas coroas dos dentes possa ou não estar evidenciados dependendo do período de instalação do problema e que 50% dos pacientes estudados não apresentaram desgaste. Das crianças estudadas a grande maioria era falante, desinibidas e agitadas. Serra-Negra et al. (2012) observaram que altos níveis de estresse e responsabilidade são fatores-chave no desenvolvimento do bruxismo do sono entre as crianças. Para a Brandão et al. (1994), no caso estudado observaram que o fator etiológico mais provável teria origem psicológica, pois dependendo da situação emocional, a criança em questão poderia tornar-se mais preponderantemente ao rangimento dos dentes. O tratamento proposto foi acompanhamento psicológico, orientações para os pais de forma a colaborar para a diminuição das tensões. Acreditaram que o diagnóstico precoce poderia prevenir uma sintomatologia mais severa e desgastes oclusais excessivos, que gerariam prejuízos para a oclusão.

30 29 É muito importante que o profissional tenha o conhecimento da vida familiar, da vida social e escolar da criança e pesquise cuidadosamente, em sua anamnese se existe alguma alteração emocional e/ou psíquica na vida atual da criança, tais como: separação conjugal dos pais, brigas frequentes no ambiente familiar, nascimento de um irmão, mudança de escola, por exemplo. Fica evidente que para a grande maioria dos autores o que desencadeia o bruxismo é o fator psicológico e para que seja diagnosticado na anamnese é necessário conhecer melhor a criança, fazer consultas com os pais e ver como é o dia a dia da mesma. Embora Marks (1980) tenha verificado que não são só os fatores estresse e ansiedade que poderiam ser desencadeantes do bruxismo, pois acredita que fenômeno alérgico poderia dar início a um aumento de pressão negativa nas cavidades timpânicas devido ao edema alérgico intermitente da mucosa nos tubos de Eustáquio, e seguindo relato dos pais, o bruxismo cessa por completo após a cura da alergia. Porto, Machado e Leite (1999) também concluíram que a incidência do bruxismo foi maior em crianças com patologia de vias aéreas superiores. Assim sendo, para Corrêa et al. (2002) quando há presença de problemas sistêmicos, a resolução por meio de medicamentos por ser eficiente temporária ou definitivamente, de acordo com o tipo da doença. Nos processos alérgicos, por exemplo, o bruxismo quase sempre retorna quando a medicação é interrompida. Já Souza et al. (2010) concluíram que o bruxismo infantil está relacionado a vários outros hábitos parafuncionais tais como: sucção digital e chupeta, respiração bucal, onicofagia, interposição lingual, mordedura de objetos etc. Sua etiologia é multifatorial Para Gonçalves, Toledo e Otero (2010), a onicofagia foi o hábito mais prevalente (35%) com preferência para o gênero feminino. Houve também relação estatisticamente significativa entre bruxismo e hábitos bucais dentre eles a chupeta se mostrou mais relacionada ao bruxismo. Simões-Zenari e Bitar (2010) em seus estudos comprovaram também a relação entre bruxismo e hábitos orais. Camargo et al. (2013) encontraram fortes correlações para bruxismo moderado para o ronco, insônia, pesadelos e síndrome das pernas inquietas. As correlações observadas foram heterogêneas, mas doenças importantes como

31 30 síndrome da apnéia obstrutiva do sono e movimentação excessiva durante o sono mostraram correlações. Nahás-Scocate et al. (2012) verificaram que crianças com sono agitado apresentaram 2,4 vezes mais chances de terem bruxismo e as que apresentam dor de cabeça frequente, 1,6 vezes. Já Vanderas et al. (1999), em exame completo de urina observaram uma associação significativa da presença da epinefrina e dopamina com a parafunção. Portanto, é necessário que se tenha responsabilidade e disposição para se elaborar uma anamnese rica em informações, com detalhada descrição de sinais e sintomas, e uma boa abordagem da vida familiar e social da criança, para se traçar um plano de tratamento (MACHADO et al., 2011). Pela análise da literatura, verificase que existe uma grande quantidade de opções terapêuticas para o bruxismo, porém muitas das terapias não têm suporte científico que as sustente. Assim, a escolha terapêutica deve ser pautada em evidências científicas e no bom senso clínico, objetivando uma melhora na qualidade de vida do paciente bruxômanos. Deve-se ter consciência de que o fator psicológico é na maioria das vezes o responsável pelo desenvolvimento do bruxismo, mas não o único fator desencadeante, devido a esse motivo, segundo Pingitore, Chrobak e Petrie (1991) e Gusson (2002) propuseram que outras pesquisas fossem realizadas.