FICHA DE ATENDIMENTO PARA RECLAMAÇÃO TRABALHISTA

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1 FICHA DE ATENDIMENTO PARA RECLAMAÇÃO TRABALHISTA Atendimento feito por: Data: / / Reclamante: Nacionalidade: ( ) brasileiro ( ) outros Estado Civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) divorciado ( ) outros CTPS nº: série: Estado: PIS nº: RG nº: CPF nº: Data de nascimento: / / Nome da mãe: Endereço: nº Complemento: Bairro: Cidade: Estado: CEP: Telefone residencial: Telefone recado: Telefone Celular: 1ª Reclamada: CNPJ: Endereço: 2ª Reclamada: CNPJ: Endereço: CONTRATO DE TRABALHO Local de trabalho: Data admissão: / / Data Registro: / / Data Demissão: / / FUNÇÃO Função inicial: Função Final: Alterou a função no decorrer do contrato? ( ) não, sempre foi a mesma ( ) sim, realizou função diversa da que foi contratado a partir de / /, quando passou para a função de

2 _. Se alterou, essa nova função foi anotada em CTPS? ( ) sim ( ) não, continuou com o registro inicial. Se não foi anotada em CTPS, tem paradigma? ( ) não ( ) sim, Sr. que recebia salário de R$. Acumulou funções? ( ) não ( ) sim, de SALÁRIO Último salário por dentro : R$ Recebia salário por fora?( ) não ( ) sim, de R$, pagos com base em ( ) em mãos ou ( ) depósito na conta. Recebia adicional de periculosidade?( ) nunca recebeu ( ) só recebeu até / / ( ) só recebeu a partir de / / ( ) sempre recebeu Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 30%?( ) sim ( ) não, pagavam apenas %. Recebia adicional de insalubridade?( ) nunca recebeu ( ) só recebeu até / / ( ) só recebeu a partir de / / ( ) sempre recebeu Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 10, 20 ou 40%?( ) sim ( ) não, pagavam apenas %. JORNADA DE TRABALHO Horário de trabalho: de a das : hs às : hs. Folgas por mês:( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 Que dia? Intervalo para refeição:( ) 1 hora ( ) 30 min ( ) 20 min ( ) 15 min ( ) outro: Recebia horas extras?( ) sempre ( ) nunca ( ) às vezes Tinha cartão de ponto?( ) não ( ) sim, assinava corretamente ( ) sim, mas era assinado conforme determinado pela empresa. BENEFÍCIOS Recebia Vale Transporte?( ) sim ( ) não, a empresa não pagava ( ) não, usava o veículo da empresa Recebia Vale Refeição?( ) sim ( ) não

3 Recebia Vale Transporte e Vale Refeição aos domingos e feriados?( ) sim ( ) não DESCONTOS Era descontado da folha de pagamento: ( ) vale transporte ( ) vale refeição ( ) assistência médica ( ) assistência médica ( ) assistência odontológica ( ) seguro de vida ( ) farmácia ( ) multas de transito ( ) avaria de veículo ( ) ferramental ( ) material ( ) outros: RESCISÃO DO CONTRATO ( ) demitido sem justa causa ( ) demitido por justa causa ( ) quer pedir rescisão indireta ( ) pediu demissão ( ) foi vexatória ( ). Nos casos de justa causa, rescisão indireta ou pedido de demissão, relatar o motivo: Recebeu verbas rescisórias? ( ) sim ( ) não Deu baixa na CTPS? ( ) sim ( ) não Recebeu as guias para FGTS e SD? ( ) sim ( ) não Aviso Prévio: ( ) trabalhado ( ) indenizado Possui saldo de salário? ( ) não ( ) sim, no período de / / a / /. Possui férias vencidas? ( ) não ( ) sim, no período de / / a / /. _ CCP Fez CCP? ( ) não ( ) sim, no dia / /, no local, recebeu R$, pelo motivo Fazia os mesmos serviços que outro colega de trabalho e recebia menos? qual é o nome deste colega e quais as funções que ele fazia,, qual horário de trabalho dele e quando este colega passou a fazer as mesmas funções que o Reclamante?. Sofreu ACIDENTE DE TRABALHO: ( ) AFASTAMENTO DE: / / POSSUI COPIA DO CAT? - EXTRATO PAGAMENTO INSS

4 COMUNICADO AFASTAMENTO COMUNICADO ALTA Sofreu alguma DOENÇA OCUPACIONAL: ( ) AFASTAMENTO DE: / / EXTRATO PAGAMENTO INSS COMUNICADO AFASTAMENTO COMUNICADO ALTA AFASTAMENTO AUXILIO DOENÇA: DE / / á / /. Sofreu Danos Morais/ Assédio Moral : ( ) Não ( )Sim. Descrever detalhadamente as humilhações que sofreu, mencionando nomes, datas e os exatos termos usados mesmo que sejam palavrões. Atenção detalhar esse tópico será muito importante: - Houve Registro de B.O.: ( )Não ( )Sim. Observações: Declaro para os devidos fins de direito que todas as informações acima prestadas são verdadeiras, ciente das penalidades da lei. Local, de de. Assinatura do(a) Reclamante

5 DECLARAÇÃO DE POBREZA Eu,, Portador do RG nº e CPF nº, Declaro SOB AS PENAS DA LEI, que não tenho condições financeiras de arcar com eventuais custas ou despesas relativas ao Processo ora proposto perante a Justiça do Trabalho, sem prejuízo do meu sustento e de minha família, razão pela qual necessito que seja-me concedido os benefícios da assistência judiciária gratuita e/ou Justiça Gratuita. Por expressão da verdade, firmo a presente declaração em uma única via para que produza seus efeitos legais e jurídicos, sob as penas da lei. Local, de de 20.

6 PROCURAÇÃO AD JUDICIA Eu,,,,, Portador do RG nº e CPF nº, Residente e domiciliado:, nomeia e constitui seu bastante procurador, o Advogado XXXXXXX, brasileiro, estado civil, inscrito na OAB/XX sob nº XXX, com escritório profissional localizado na Rua xxxx ao qual confere amplos poderes, inclusive os da cláusula ad judicia et extra, para fim especial de defender os interesses do outorgante em qualquer instância, Juízo ou Tribunal, podendo confessar, transigir, receber, dar quitação, celebrar acordos, desistir, firmar compromisso, promover penhoras, arrestos, sequestro, adjudicar, indicar assistente técnico, concordar ou não, com laudos e avaliações, impugnar, arrolar testemunhas, oferecer provas, habilitar, pagar, receber quitação, substabelecer o presente mandato, no todo ou em parte, exceto receber mandato de citação, penhora ou encargos de depositário, sendo a presente para fim especial para interpor RECLAMAÇÃO TRABALHISTA. Local, de de 20.