Cartilha de mudanças Rede Credenciada

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1 Assistência Multidisciplinar de Saúde Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras Cartilha de mudanças Rede Credenciada Médicos e Cooperativas Versão 6 - agosto/2016

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3 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA Sumário 1. Orientações para a rede médica Canais de Atendimento e Autorização Vigência da senha de autorização Alteração de procedimento/medicamento autorizado Autorização retroativa Reanálise de Senhas de Autorização Tipos de Guias de Autorização Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SADT) Serviço Especial em Internação Solicitação de Internação Prorrogação de Internação Anexo de Radioterapia Anexo de Quimioterapia Anexo de OPME Pacotes Autorização de Anestesia Excepcional Autorização para Ultrassonografia CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016 3

4 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE Atendimento Ambulatorial Autorização para Fisioterapia Ambulatorial Autorização para Terapia Ocupacional Autorização para Fonoaudiologia Internação Hospitalar Inclusão de Procedimentos e Prorrogação de Diárias 18 Internação Psiquiátrica Internação Clínica (Não Psiquiátrica) Perícia Médica Procedimentos Específicos Avaliação Clinica Parental e Enteral Autorização de OPME (Órteses, Próteses, Materiais Especiais) Quimioterapia e Radioterapia Autorização de honorários médicos Autorização Medicações de Alto Custo Visita médica Parto CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

5 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA 2. Orientações sobre pagamentos Orientações sobre pagamentos Envio de Guias TISS em meio físico Calendário de Apresentação de Faturas e Pagamentos Guias de Consulta Médica de Credenciado Pessoa Física Consulta de Retorno Prazo para apresentação das Guias TISS Obrigatoriedade e Vantagens da Transmissão Eletrônica Preenchimento de Guias TISS Cobrança de materiais e medicamentos Envio de Nota Fiscal Extrato de Pagamento Recursos de Glosa Orientações sobre atualização cadastral Atualização Cadastral CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016 5

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7 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras 1. ORIENTAÇÕES PARA A REDE MÉDICA CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016 7

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9 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA 1. ORIENTAÇÕES PARA A REDE MÉDICA A Rede Credenciada da Assistência Multidisciplinar de Saúde AMS PETROBRAS disporá de um sistema moderno, ágil e seguro para transações administrativas: o novo PORTAL AMS TISS - Nesta cartilha, apresentamos as principais orientações a serem seguidas para que você possa utilizá-lo corretamente, agilizando o seu atendimento. Sua versão mais atualizada sempre estará disponível para impressão e download no novo Portal. Se dúvidas persistirem, não hesite em utilizar o nosso Call Center: , que passa a funcionar em tempo integral: 24 horas por dia, incluindo sábados, domingos e feriados. Canais de Atendimento e Autorização A solicitação de autorização para procedimentos médicos deverá ser realizada, via web, através do novo PORTAL AMS TISS www. portalamstiss.petrobras.com.br, possibilitando maior segurança e agilidade no processo. Outra opção é solicitar por intermédio do Call Center , que passa a funcionar em tempo integral: 24 horas por dia, inclusive aos sábados, domingos e feriados. CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016 9

10 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE O atendimento eletrônico do Call Center também será remodelado, ficando mais fácil e resolutivo. Além disso, será possível solicitar autorização de procedimentos sem a necessidade de interação com o atendente, apenas seguindo o passo a passo do atendimento eletrônico. A elegibilidade do beneficiário AMS deverá ser consultada no ato do atendimento, por meio dos canais de atendimento acima citados. A autorização para os procedimentos deverá ser solicitada somente através dos canais supracitados e será de responsabilidade exclusiva do prestador credenciado. Não será permitida solicitação de autorização pelo próprio beneficiário. Os procedimentos que requerem análise pela regulação médica serão autorizados no prazo de até 5 dias úteis, desde que seja enviada toda a documentação necessária (laudos que comprovem a patologia, relatórios, indicação de três (3) fabricantes para cada OPME solicitado, etc.) para subsidiar a análise. Ao solicitar a autorização será informado se o procedimento requer a análise técnica pela AMS. Esta informação também poderá ser obtida previamente através do Call Center. Visando uma maior agilidade no processo de autorização, ao concluir uma solicitação de autorização para procedimentos no Portal AMS TISS e surgir a mensagem Solicitação enviada para parecer médico. Por favor, aguarde retorno da Central de Regulação Médica, orientamos anexar a solicitação médica referente ao protocolo. Caso já tenha anexado antes de concluir a solicitação, deverá apenas aguardar o retorno da autorização. É importante enfatizar que o envio de cobranças de procedimentos que exigem autorização prévia, sem a respectiva senha válida na data de realização do procedimento implicará em glosa administrativa automática. Nestes casos, o pagamento só será possível se for apresentado recurso de glosa com as devidas justificativas, que será analisado e poderá ou não ser acatado pela Petrobras. 10 CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

11 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA Os atendimentos de Urgência ou Emergência não devem ser condicionados à autorização prévia, bastando confirmar a elegibilidade do beneficiário no novo Portal AMS TISS ou Call Center antes do atendimento. A solicitação de autorização deverá ser encaminhada à AMS nas 48 horas subsequentes ao atendimento, através de um dos canais citados acima - Portal ou Call Center juntamente com todos os documentos e/ou relatórios exigidos para a análise. Vigência da senha de autorização: A vigência da senha de autorização será de 30 dias para as autorizações prévias de procedimentos médicos e odontológicos, respeitando a validade de elegibilidade do beneficiário na AMS. A revalidação da senha deverá ser solicitada exclusivamente através do Call Center, por um prazo máximo de mais trinta dias após a data da autorização, mediante solicitação à Petrobras. Decorrido este período, a senha emitida deverá ser cancelada e gerada uma nova solicitação que será reavaliada como um novo processo/protocolo passível de solicitação de documentação atualizada. Alteração de procedimento/medicamento autorizado Para realização de mudança do procedimento ou medicamento com autorização já liberada, deverá ser realizada uma nova solicitação no Portal AMS TISS, contendo o relatório médico justificando a alteração e fazendo referência no campo de observação à senha já emitida. Atenção: quando houver alteração de dosagem da medicação autorizada que não implique em mudança no quantitativo de frascos autorizados, a fatura poderá ser enviada a CRC com a devida justificativa, sem necessidade de ajuste prévio de senha. CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

12 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE Autorização retroativa A solicitação de senhas com data retroativa está prevista quando não for possível solicitar autorização no Portal, para procedimentos já realizados (em caráter de urgência/emergência) por apresentar crítica de inelegibilidade do beneficiário por motivo de óbito ou perda de elegibilidade na AMS. Nesta situação, a solicitação para senha de autorização com data retroativa deverá ser efetuada exclusivamente através do Call Center e condicionada à data do evento retroceder até o máximo de 90 dias. Reanálise de Senhas de Autorização As solicitações de reanálise de senhas de autorização deverão ser realizadas exclusivamente através do Call Center, seguindo o passo a passo da URA até a opção de falar com o atendente. Deverá ser solicitado o cancelamento da senha anterior e emissão de uma nova senha, mediante a geração um novo protocolo, registrando a senha cancelada e o motivo da reanálise no Campo Observações. Tipos de Guias de Autorização Em atendimento às Regras da ANS deverão ser utilizadas para as autorizações as seguintes Guias: - Serviço Auxiliar de Diagnóstico e terapia (SADT) Guia utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias seriadas, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva. 12 CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

13 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA - Serviço Especial em Internação Guia utilizada para solicitar senha de autorização quando necessária a realização de exames ou procedimentos por outros prestadores (serviços de terceiros realizados dentro ou fora da instituição onde o beneficiário encontra-se internado). - Solicitação de Internação A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação de internação em regime hospitalar, hospital- dia ou domiciliar. - Prorrogação de Internação Guia utilizada para solicitar senha de autorização para prorrogação de diárias e complementação do tratamento (inclusões de procedimentos em paciente internado). - Anexo de Radioterapia O Anexo de Radioterapia deve ser utilizado nas solicitações de autorização para tratamentos radioterápicos. O anexo será sempre uma guia secundária e deve ser vinculada à guia principal de Solicitação de Internação ou SP/SADT, através do campo Número da Guia Referenciada. O número da guia referenciada é o número da Guia do Prestador informado no evento principal ou gerado pelo Portal AMS TISS quando a guia do prestador não possuir numeração. Para obter maior detalhamento orientamos acessar o manual de navegação do portal AMS TISS disponível no site do novo portal AMS. CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

14 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE - Anexo de Quimioterapia O Anexo de Quimioterapia deve ser utilizado nas solicitações de autorização para tratamentos quimioterápicos. O anexo será sempre uma guia secundária e deve ser vinculada à guia principal de Solicitação de Internação ou SP/SADT, através do campo Número da Guia Referenciada. O número da guia referenciada é o número da Guia do Prestador informado no evento principal ou gerado pelo Portal AMS TISS quando a guia do prestador não possuir numeração. A guia principal de SP/SADT ou Solicitação de Internação deve ser solicitada sempre antes do anexo de quimioterapia. Nela deverá ser inserido o(s) código(s) do(s) honorário(s) médicos), conforme tabela de domínio TISS nº 22 - Procedimentos e eventos em Saúde. Após o envio da guia SP/SADT ou Solicitação de Internação, o ANEXO DE QUIMIOTERAPIA poderá ser preenchido com os medicamentos a serem utilizados no tratamento, bem como demais informações de preenchimento obrigatório. Para obter maior detalhamento orientamos acessar o manual de navegação do portal AMS TISS disponível no site do novo portal AMS. - Anexo de OPME O anexo de OPME deverá ser utilizado sempre que existir necessidade de utilização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais nos eventos cirúrgicos. O anexo será sempre uma guia secundária e deve ser vinculado à guia principal de Solicitação de Internação ou SP/SADT, através do campo Número da Guia Referenciada. O número da guia referenciada é o número da Guia do Prestador informado no evento princi- 14 CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

15 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA pal ou gerado pelo Portal AMS TISS quando a guia do prestador não possuir numeração. Para obter maior detalhamento orientamos acessar o manual de navegação do portal AMS TISS disponível no site do novo portal AMS. Pacotes Nas autorizações para procedimentos e OPMEs que possuem negociação através de pacotes, ratificamos a necessidade de especificar o código dos mesmos quando solicitar autorização e para fins de pagamento. Autorização de Anestesia Excepcional Nos casos de procedimentos/exames que necessitem de anestesia excepcional, as autorizações continuarão a ser concedidas para o credenciado solicitante (hospital ou clínica) e a cobrança da anestesia será realizada pelo prestador credenciado em anestesia utilizando a senha emitida para o hospital/clínica. Considerando tratar se de ato anestésico em caráter excepcional, a cobrança deve vir acompanhada de justificativa. Anestesia para exames e procedimentos ambulatoriais requer autorização prévia, ainda que o procedimento a ser realizado não necessite de senha, como exemplos: endoscopia digestiva alta ( ) e próstata transretal com biopsia mais de 8 fragmentos ( ). Neste caso, o credenciado (hospital ou clínica) deverá solicitar autorização para o código de anestesia e do código de procedimento relacionado, mesmo que este último não requeira senha de autorização. Ainda no que diz respeito aos procedimentos de porte anestésico 0 e que não requerem autorização, nas situações em que os credencia- CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

16 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE dos (hospitais e clinicas) não solicitarem autorização para a anestesia, o prestador credenciado em anestesia poderá enviar a cobrança sem senha, e o ajuste será realizado internamente no momento do pagamento. Para fins de faturamento deverá ser apresentada a justificativa médica para a necessidade da anestesia. Para a confirmação dos procedimentos que estão contidos em uma senha, a rotina de consulta ao Call Center deverá ser mantida, momento em que deverá ser verificado o regime de atendimento (ambulatorial/internamento) autorizado na senha. Devido à impossibilidade de visualizar em seu ambiente no Portal a liberação de senha feita em nome de outro CNPJ, será enviada à cooperativa/credenciado de anestesia a cópia do informativo encaminhado ao Hospital/ Clínica no momento da confirmação da senha através do Call Center. Neste informativo consta, além da senha e procedimentos liberados, a guia em que a autorização foi efetuada (Serviço Especial, Internação, Prorrogação, etc.). Autorização para Ultrassonografia Não será mais exigida autorização para exames de ultrassonografia, mesmo nas situações em que são solicitadas mais de uma ocorrência, exceto para Ecocardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores ( ). 16 CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

17 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA Atendimento Ambulatorial Autorização para Fisioterapia Ambulatorial A solicitação de autorização para fisioterapia ambulatorial deverá ser realizada com codificação TUSS, via web através do novo POR- TAL AMS TISS ou Call Center. Será necessário anexar solicitação médica contendo a justificativa clínica para o tratamento fisioterápico nas solicitações iniciais e nas seguintes situações: 1. Se no decorrer de um tratamento fisioterápico houver necessidade de mudança de código do procedimento. 2. Quando a solicitação de fisioterapia ultrapassar o total de 40 sessões autorizadas para o mesmo código. Autorização para Terapia Ocupacional As autorizações serão emitidas com a codificação TUSS. Ratificamos a necessidade do envio da solicitação do médico e relatório do terapeuta ocupacional com o planejamento terapêutico, contendo tempo previsto para o tratamento e número de sessões por semana. Autorização para Fonoaudiologia As autorizações serão emitidas com a codificação TUSS. Ratificamos a necessidade do envio da solicitação do médico ou odontólogo e relatório da fonoaudiologia com o planejamento terapêutico, contendo tempo previsto para o tratamento e número de sessões por semana. CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

18 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE Internação Hospitalar Inclusão de Procedimentos e Prorrogação de Diárias Em cumprimento ao padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) as solicitações de autorização para inclusão de procedimentos em senha de internação deverão ser realizadas através da Guia de Prorrogação. Deverá ser mantido envio da solicitação médica, contendo a justificativa médica, assinatura e carimbo do médico solicitante e o parecer do auditor, nos hospitais que disponham deste serviço. Se a solicitação for para inclusão de procedimento com utilização de OPME, deverá constar, no protocolo, os laudos de exames que comprovem a patologia, quando aplicável. Sendo utilizado OPME contemplado em pacote negociado este deverá ser informado na autorização com o seu respectivo código. Caso o material não esteja contemplado no pacote, o prestador deverá encaminhar três cotações para análise da AMS. Internação Psiquiátrica Após análise técnica poderão ser liberadas até 7 diárias iniciais e as prorrogações (quantitativo) serão liberadas mediante análise técnica da Petrobras. Internação Clínica (Não Psiquiátrica) As diárias iniciais e prorrogações serão liberadas mediante análise técnica da Petrobras com base no quantitativo solicitado e justificativa médica enviada pelo prestador. 18 CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

19 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA Perícia Médica para Autorização de Procedimentos Orientamos entrar em contato com o Call Center, antes de encaminhar o beneficiário para realização de perícia, para confirmar se o procedimento solicitado requer perícia médica presencial. Ficam dispensados de realização de perícia médica os beneficiários que se enquadram nas seguintes situações: Idade comprovada igual ou superior a 75 anos; Portadores de patologias que impliquem em dificuldade importante de locomoção, documentada em relatório médico; Residentes em cidades com distância superior a 100 km do local de realização da perícia médica. Nesses casos, para fins de autorização, a análise pela equipe técnica da AMS será feita somente através da documentação pertinente. A critério técnico da Petrobras poderão ser solicitados: outros laudos de especialidades, exames complementares de imagem, análises laboratoriais ou anátomo-patológicos que evidenciem a patologia diagnosticada, bem como outras informações necessárias expecionalmente, poderá ser mantida exigência da perícia médica presencial. Procedimentos Específicos Avaliação Clínica Parenteral e Enteral A autorização contempla, conforme a necessidade clínica do beneficiário documentada em prontuário médico, uma avaliação clínica diária parenteral por dia. CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

20 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE Para a avaliação clínica da diária enteral, será autorizada uma avaliação por dia, nos primeiros 15 dias, conforme a necessidade clínica do beneficiário documentada em prontuário médico. A partir do 16º dia, a autorização estará limitada a três por semana, até que ocorra a alta do paciente. Neste caso, havendo necessidade de acompanhamento do nutrólogo, o pagamento poderá ser efetuado como visita médica. Autorização de OPME (Órteses, Próteses, Materiais Especiais). Todo e qualquer material cujo valor unitário seja igual ou superior a R$ (mil reais) deverá ser considerado como OPME (Órteses Próteses, Materiais Especiais), devendo ser solicitada autorização com indicação de três opções de marcas e envio das respectivas cotações para análise da AMS. Os materiais de consumo específicos informados pela Petrobras estão isentos de solicitação de autorização. Será mantida a necessidade de cotação dos materiais abaixo desse valor toda vez que forem de uso conexo, complementar, indissociável e indispensável à aplicação de outros materiais de valor superior a R$ 1.000,00 (mil reais), a exemplo de parafusos de fixação quando do uso de placas para osteossíntese. Materiais com valor inferior a R$1.000,00 assim como os materiais de consumo listados no portal, deverão ser cobrados diretamente em conta sujeitos à análise da auditoria técnica e acordos vigentes. Em cumprimento ao padrão TISS da ANS, a solicitação deverá vir acompanhada do respectivo Anexo de OPME com codificação TUSS específica para cada material. Não serão analisadas as solicitações de autorização com OPME que não forem preenchidas neste anexo. A solicitação deverá ser efetuada utilizando-se codificação TUSS. Na inexistência de código TUSS, deverá ser utilizada codificação própria da AMS, podendo ser consultada no Portal AMS TISS. 20 CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

21 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA Quando não houver código TUSS ou código próprio AMS para algum OPME, a instituição deverá contactar o Call Center ou a equipe local de Rede Credenciada para obter orientação quanto a como proceder. Exceção: stents farmacológicos acordados com a Petrobras deverá ser mantida codificação própria da AMS, até nova orientação. Quimioterapia e Radioterapia Em cumprimento ao padrão TISS da ANS, as solicitações de autorização para quimioterapia e/ou radioterapia deverão vir acompanhadas dos respectivos anexos padrão TISS. Nos casos de quimioterapia deve ser informada a codificação TUSS específica para cada medicação. Fica mantida a necessidade do envio dos formulários padrões da AMS devidamente preenchidos. Medicações não-oncológicas: Observação: Quando houver solicitação para medicação não- -oncológica isoladamente, esta deverá ser solicitada no Tipo de Guia: Serviço Especial, informando o código da medicação TUSS. Autorização para cada ciclo quimioterápico: Para cada ciclo será necessário realizar uma nova solicitação de autorização (SADT e Anexo de Quimioterapia), tendo em vista que cada solicitação refere-se a uma data específica sendo necessário processar senhas diferentes, ou seja, correspondentes a cada data prevista para o ciclo solicitado. Desse modo, para cada guia será autorizado um ciclo do tratamento. CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

22 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE Autorização de honorários médicos: As autorizações dos honorários médicos serão emitidas conforme orientação da CBHPM: - Código : previsto para o primeiro dia de cada ciclo de tratamento. - Código : previsto para dias subsequentes de cada ciclo, até o início do próximo ciclo. Autorização Medicações de Alto Custo Deverá ser solicitada autorização prévia para as medicações de alto custo informadas no novo PORTAL AMS TISS, conforme codificação padrão TISS. Nas situações de urgência e emergência, as solicitações deverão ser encaminhadas à AMS após o atendimento, nas 48 horas subsequentes. Apenas as medicações constantes no portal exigirão autorização prévia. Visita médica Não será mais necessária a solicitação de autorização para visita médica hospitalar (paciente internado) Fica mantida a obrigatoriedade de validação da auditoria externa Petrobras das visitas médicas realizadas por médicos credenciados ou não, através de registros no relatório de auditoria hospitalar. Em se tratando de visitas médicas realizadas em clínicas ou hospitais que não possuem auditoria externa, a validação técnica é da auditoria interna, sendo para tanto necessário o envio de relatório pelo prestador que realiza a cobrança. 22 CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

23 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA Atenção: O código de atendimento ao RN em berçário continua requerendo autorização. Parto Ao solicitar autorização para parto, será necessário incluir o código TUSS/ CBHPM previsto para o parto (vaginal ou cesariana), bem como o código previsto para o atendimento ao RN em sala de parto. Salientamos que não há cobertura de parto domiciliar pela AMS. CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

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25 2. ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras

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27 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS 2. ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Com o objetivo de possibilitar maior segurança e agilidade no processo de pagamento, o recebimento das Guias TISS pela AMS deverá ocorrer através do novo PORTAL AMS TISS petrobras.com.br, conforme determina a Resolução Normativa 305 da ANS. Importante destacar que o envio eletrônico das Guias TISS não dispensa a remessa da documentação em meio físico. Envio de Guias TISS em meio físico Todas as guias físicas TISS, após a transmissão eletrônica, deverão ser enviadas para CEP Especial Alameda Xingu, 512- Alphaville Industrial Barueri/ SP, acompanhadas do protocolo de transmissão eletrônica de lote gerado no portal, ou por capa de lote, exceto no caso de guias de consulta médica de credenciado Pessoa Física. Portanto, o último mês para entrega das guias físicas no endereço habitual será o que antecede o início da operação no Novo Portal AMS TISS. Oportunamente, cronograma detalhado será divulgado. As guias físicas TISS devem ser acompanhadas das capas de lote, ou por cópia impressa do protocolo de transmissão eletrônica gerado no Portal. Toda a documentação física poderá ser encaminhada ao longo de todo o mês, devendo ser recepcionado no CEP Especial , até o último dia útil, o qual será balizador para definição de crono- CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

28 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE grama de pagamento, conforme calendário de processamento. Ultrapassado este prazo, o pagamento será realizado conforme calendário do mês seguinte Calendário de Apresentação de Faturas e Pagamentos: Processamento das Guias Divulgação do Demonstrativo de Pagamento e do Extrato (PORTAL AMS TISS) Emissão e apresentação das Notas Fiscais ou RPCI (Caixa Postal CEP Bela Vista São Paulo - SP) Crédito em Conta Corrente Mês seguinte ao do recebimento da documentação física Até o 2º dia útil do mês seguinte ao do processamento das guias Imediatamente após a divulgação do demonstrativo de pagamento Até o 5º dia útil do mês seguinte ao do processamento das guias Pedimos observar que sejam anexados os documentos necessários para análise da cobrança. Para as contas auditadas in loco é necessário apresentar conta limpa, relatório de auditoria (RA), conta suja (auditada), dentre outros aplicáveis. As contas não auditadas in loco, devem acompanhar documentos que fundamentem a cobrança, tais como: Relatório/justificativa médica para internação, permanência, procedimentos e exames realizados. Relatórios e/ou documentos que justifiquem a cobrança de medicamentos e materiais. Autorização Prévia (quando necessário). 28 CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

29 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Nota Fiscal de aquisição de OPME (para os casos de materiais especiais que forem cobrados em conta hospitalar, de acordo com o conteúdo da negociação). Cobrança de ato anestésico em caráter excepcional deverá acompanhar justificativa médica. Para exames de anatomia patológica: descrição do tipo de material encaminhado, número de frascos, fragmentos por frasco, identificação das reações imunohistoquímica e das colorações realizadas. Obrigatório o envio da solicitação médica. Para curativos: relatório médico e/ou de enfermagem descrevendo as características da lesão e, quando utilizado, solicitação de curativo especial. Caso torne-se indispensável para a auditoria interna, outros documentos poderão ser solicitados ao credenciado. Importante ratificar que a data de recebimento das guias físicas TISS no CEP Especial é o que determina o cronograma de pagamento, e não a data de postagem. Guias de Consulta Médica de Credenciado Pessoa Física Os médicos credenciados como Pessoa Física, não deverão encaminhar em meio físico Guias de Consulta que tenham sido por meio eletrônico protocoladas no Portal AMS TISS. Embora seja dispensada a apresentação das guias físicas de consulta, os credenciados deverão mantê-las devidamente assinadas pelos beneficiários, arquivadas fisicamente pelo período mínimo de 5 (cinco) anos. CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

30 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE Caso necessário, para qualquer tipo de esclarecimento ou em caso de auditoria, a Petrobras poderá solicitar do prestador a apresentação das guias arquivadas. Importante destacar que a data do protocolo é o que determina o cronograma de pagamento. Consulta de Retorno Informamos que o pagamento de duas ou mais consultas a um beneficiário em intervalo menor ou igual a 30 dias, pelo mesmo credenciado, está condicionado à apresentação de justificativa. A consulta de retorno para entrega e avaliação dos exames complementares não é considerada para fins de pagamento, por se tratar de continuidade e finalização da consulta inicial. Prazo para apresentação das Guias TISS Paralelamente à entrega da guia TISS em meio físico no CEP Especial , faz-se necessária a transmissão eletrônica. Visando prevenir glosa, caso o prazo do recebimento seja superior a 90 (noventa) dias, contados da realização do atendimento, será imprescindível encaminhamento de justificativa, a qual será submetida à análise da Petrobras. Observação: Não se aplica para guias de consulta de credenciados pessoas físicas, quando eletronicamente transmitidas. 30 CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

31 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Obrigatoriedade e Vantagens da Transmissão Eletrônica Obrigatoriedade RN 305 DA ANS, Cap. II, Art. 7º A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente. A Petrobras não tornará a transmissão eletrônica obrigatória nesse momento. Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras Vantagens Críticas eletrônicas definidas pela ANS: número da carteira, versão arquivo XML ( e ), campos obrigatórios, número da guia; Eliminação das devoluções de contas pelos motivos acima; Otimização do fluxo de caixa; Eliminação da confecção da capa de lote. Preenchimento de Guias TISS O preenchimento das Guias TISS deverá seguir rigorosamente as orientações da ANS (Agência Nacional de Saúde). Consulte as instruções para preenchimento das Guias disponíveis no PORTAL AMS TISS. Com o objetivo de evitar glosas por falta de cobertura ao beneficiário, orientamos consultar sua elegibilidade no ato do atendimento. Cada Guia TISS deverá ser preenchida com uma única senha, não sendo permitido informar múltiplas senhas em uma mesma Guia, bem como, a numeração não poderá se repetir a qualquer tempo. É importante enfatizar que o envio de cobranças de procedimentos que exigem autorização prévia, sem a respectiva senha válida CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

32 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE na data da realização do procedimento, implicará em glosa administrativa automática. Nestes casos, o pagamento só será possível se for apresentado recurso de glosa com as devidas justificativas, que será analisado e poderá ou não ser acatado pela Petrobras. A cobrança diretamente pelo profissional de honorários prestados a paciente internado deve ser realizada necessariamente com a utilização de Guia de Honorários. A cobrança de despesas associadas à internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar, deve ser realizada exclusivamente com a utilização de Guia de Resumo de internação. O mesmo se aplica para a cobrança dos honorários dos procedimentos, exames e pacotes, quando efetuados diretamente pelo hospital; A cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente não internado, ou em pacientes internados, se realizado por serviço terceirizado, deve ocorrer exclusivamente com a utilização de Guia de SP/SADT. O número da Guia de Solicitação de Internação que originou a cobrança de serviços prestados a beneficiário que se encontrava internado, em caráter obrigatório, deve ser informado no campo 3-Número da Guia de Solicitação de Internação da Guia de Honorários, ou no campo 3-Número da guia principal da Guia de SP/SADT respectiva. Na cobrança de serviço terceirizado, ou em separado de honorários de médicos ou outros profissionais (anestesistas, auxiliares, etc.), decorrentes dos procedimentos discriminados em guia de SP/SADT, em caráter obrigatório, deve ser informado no campo 3-Número da guia principal da guia da cobrança, o número da Guia de SP/SADT principal que originou os serviços que foram prestados, por exemplo, a beneficiário que se encontrava assistido em Pronto Atendimento, Urgência/Emergência. 32 CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

33 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Na cobrança de Honorários deverá ser preenchido, em caráter obrigatório, no campo Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s) / Identificação da Equipe o grau de participação de cada profissional na realização do procedimento objeto de cobrança, conforme tabela de domínio número 35 do padrão TUSS, entre eles Cirurgião, Auxiliares e Instrumentadores Cirúrgicos. As cobranças deverão ocorrer considerando códigos TUSS, item a item, salvo em casos específicos onde o item de cobrança não possua referência na TUSS. Quando para honorários, deve ser utilizado o código CBHPM correspondente, para diárias e taxas o código Petrobras/AMS e, para medicamentos e materiais, os respectivos códigos Brasindice/Simpro. Cabe destacar que o envio eletrônico das Guias TISS poderá ser feito diariamente, mas não dispensa a remessa da documentação em meio físico, com exceção das Guias de consulta de prestadores Pessoa Física que tenham sido apresentadas por transmissão eletrônica. CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

34 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE Cobrança de materiais e medicamentos Cada item deverá ser cobrado com código individual, na seguinte hierarquia: 1ª escolha - código TUSS; 2ª escolha: código constante na tabela referencial acordada para o tipo de item - por exemplo: SIMPRO, Brasíndice; 3ª escolha: código próprio do credenciado - esta opção só poderá ser utilizada exclusivamente quando o item não constar na tabela de referência, e seu pagamento estará condicionado à apresentação de nota fiscal, conforme previsto em acordo. Constituem exceção à hierarquia acima estabelecida os materiais e medicamentos incluídos em acordo/contrato firmado para os quais tenha sido estabelecido códigos próprios Petrobras (iniciados por 94). Para estes itens, além do código Petrobras, deve ser informado o valor negociado. Cada material ou medicamento relacionados na guia de outras despesas deve ser corretamente classificado quanto ao tipo de despesa: 3 - material e 2 - medicamento, conforme padrão TISS. Dietas enterais e parenterais deverão ser classificadas como tipo de despesa 2 - medicamento, em virtude de não haver classificação específica. Para as cobranças de insumo radioativo, devido aos mesmos possuírem código no Brasíndice idêntico ao código dos honorários médicos, é facultado ao credenciado a utilização de código próprio, no entanto é imprescindível que a descrição do insumo inclua o nome do procedimento a que o mesmo se destinou. Materiais e medicamentos cobrados através dos antigos códigos e serão passíveis de glosa integral. 34 CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

35 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Envio de Nota Fiscal A emissão de Nota Fiscal, Recibo de Pagamento a Autônomo (RPA) ou Recibo de Pagamento a Contribuinte Individual (RPCI) deverá ser baseado no valor disponibilizado no portal ( tendo como prazo máximo de envio para a Petrobras o dia 20 do respectivo mês da sua publicação. Deverão ser enviadas para a Caixa Postal CEP Bela Vista São Paulo/SP. No caso de notas fiscais eletrônicas, essas deverão ser direcionadas para o docfiscal.ams.petrobras@crc.com.br. Extrato de Pagamento Através do PORTAL AMS TISS é possível obter o extrato de pagamento com informações detalhadas por lote, guia, valor cobrado, valor glosado, motivo da glosa, prazo para recurso, com a opção de exportar arquivo para o computador, apresentar recurso de glosa eletronicamente, dentre outros serviços. O antigo portal ( deverá ser acessado para consultar os extratos de pagamento anteriores à mudança. Oportunamente, cronograma detalhado será divulgado. Recurso de Glosa O PORTAL AMS TISS disponibiliza a funcionalidade de recurso de glosa eletrônico, dando uma nova dinâmica a esse processo e permitindo agilidade, segurança e comodidade ao credenciado. Além disso, implicará em redução no tempo de tratamento dos recursos de glosa por parte da Petrobras. CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

36 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE Recursos de Glosas - Novo Portal Deverão ser protocolados no novo PORTAL AMS TISS os recursos de glosas associados a pagamentos nele visualizados. Recursos de Glosas Integrais Anteriores ao Novo Portal Recursos visando o pagamento de contas que tenham sido objeto de glosas integrais referentes a período anterior ao início da operação do novo PORTAL AMS TISS, encaminhar em meio físico para a Caixa Postal 65014, CEP Bela Vista - São Paulo/SP, com suas documentações originais e justificativas. Recursos de Glosas Parciais Anteriores ao Novo Portal Recursos de glosas parciais referentes a período anterior ao início da operação do novo PORTAL AMS TISS deverão ser apresentados exclusivamente no endereço local da AMS. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de até 60 (sessenta) dias contados da publicação do extrato no PORTAL AMS TISS. Exceções serão tratadas como objeto de análise e de autorização prévia através do Call Center. 36 CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

37 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Anotações _ CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

38 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE Anotações _ 38 CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/2016

39 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras 3. ORIENTAÇÕES SOBRE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL CARTILHA DO CREDENCIADO Versão 6 - agosto/

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41 ORIENTAÇÃO SOBRE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL 3. Atualização Cadastral Encontra-se disponível no novo PORTAL AMS TISS a funcionalidade para atualização cadastral da Rede Credenciada via web, o que permitirá que os beneficiários da AMS tenham acesso às informações corretas, indispensáveis para marcação de consultas, exames e outros atendimentos. Para atualizar seu cadastro, basta acessar com.br, ou enviar a documentação a ser atualizada para a Caixa Postal CEP Bela Vista São Paulo/SP. CARTILHA DO CREDENCIADO 41

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44 ams.petrobras.com.br