Epilepsia na atenção primária: 10 passos fundamentais

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Gilberto de Carvalho Varejão
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1 Epilepsia na atenção primária: 10 passos fundamentais Katia Lin, MD, PhD Profa. Adjunta de Neurologia Hospital Universitário UFSC

PASSO 1 Reconhecer sua importância 1-2% brasileiros 130 000 PCE (IBGE, 2014) 2014 Katia Lin A epilepsia é a

2 PASSO 1 Reconhecer sua importância 1-2% brasileiros PCE (IBGE, 2014) 2014 Katia Lin A epilepsia é a segunda doença neurológica mais vista na atenção primária de saúde, estando à frente das doenças cerebrovasculares.

3 PASSO 2 Diagnóstico Eu tenho uns lapsos de memória, saio do ar e depois não lembro de mais nada 2014 Katia Lin

4 PASSO 2 Diagnóstico Tontura, vertigem Desmaios, síncope, apagões, escurecimentos Fico esquisito, meus amigos dizem que eu faço coisas estranhas as quais não me lembro Se eu estiver de pé, eu simplesmente caio Dizem que eu caio e me bato todo, mas não me lembro de nada 2014 Katia Lin

Crise epiléptica Definição Ocorrência de sinais e/ou sintomas transitórios decorrentes de atividade neuronal excessiva ou síncrona no cérebro.

5 Crise epiléptica Definição Ocorrência de sinais e/ou sintomas transitórios decorrentes de atividade neuronal excessiva ou síncrona no cérebro. Elementos para a definição: Modo de início e término: limitado no tempo, com um início e término claros Aumento anormal da sincronia neuronal Manifestação clínica típica e estereotipada 2014 Katia Lin Fisher et al. Epilepsia 2005;46(4):

6 Epilepsia Definição Epilepsia é um distúrbio cerebral caracterizado pela predisposição persistente em gerar crises epilépticas e pelas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais desta condição. A definição de epilepsia requer a ocorrência de pelo menos uma crise epiléptica Katia Lin Fisher et al. Epilepsia 2005;46(4):

7 Epilepsia Definição Operacional Epilepsia é uma doença cerebral definida por quaisquer das seguintes condições: 1. Pelo menos duas crises não provocadas ocorrendo em um intervalo maior de 24 horas; 2. Uma crise não provocada com possibilidade de recorrência similar àquela após duas crises não provocadas (~60%); 3. Diagnóstico de uma síndrome epiléptica Katia Lin Fisher et al. Epilepsia 2014;46(4):

8 PASSO 3 Diagnóstico Diferencial Síncope Distúrbios psiquiátricos Distúrbios do sono AIT Crise epiléptica Migrânea 2014 Katia Lin Distúrbios do movimento Vertigem

9 Alterações transitórias da consciência DDx Síncope Distúrbios psiquiátricos Distúrbios do sono AIT Crise epiléptica Migrânea 2014 Katia Lin Distúrbios do movimento Vertigem

10 Síncope Perda transitória da consciência, com perda do tônus postural Seguida de recuperação espontânea, sem confusão pós-crítica e sem seqüelas neurológicas 2014 Katia Lin Lempert. J Royal Soc Med 1996;89:

11 Síncope Síncope Evento precipitante 50% Nenhum Queda Flacidez ou rigidez Rigidez Abalos musculares Olhos 80%, geralmente < 30 segs., arrítmicos, multifocais ou generalizados Abertos, pode haver desvio lateral ou para cima CTCG Sempre, 1-2 mins., rítmicos, generalizados Abertos, desvio tônico e sustentado Alucinação Tardia Pode preceder o evento nas crises focais/parciais Incontinência Comum Comum Mordedura lingual Rara Comum Confusão pós-ictal < 30 segs mins. Prolactina, CK Normais Elevados Lempert. J Royal Soc Med 1996;89:

12 PASSO 4 CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES Estabelecimento do diagnóstico da crise e da síndrome epiléptica MAE escolhida de acordo com o tipo de crise 2014 Katia Lin

Crises epilépticas Classificação das Crises Epilépticas, ILAE 1981 Parciais (Focais, locais) Generalizadas Parciais simples Ausências Parciais complexas Secundariamente generalizadas Mioclonias

13 Crises epilépticas Classificação das Crises Epilépticas, ILAE 1981 Parciais (Focais, locais) Generalizadas Parciais simples Ausências Parciais complexas Secundariamente generalizadas Mioclonias Atônicas (Astáticas) Crises parciais: as primeiras manifestações clínicas e EEG indicam a ativação inicial de um sistema de neurônios limitado a uma parte de um hemisfério cerebral Tônicas Clônicas Tônico-clônicas Crises generalizadas: as primeiras manifestações clínicas indicam o envolvimento inicial de ambos os hemisférios cerebrais ILAE Commission. Epilepsia 1981;22:

14 Crises parciais somatossensoriais Crises focais Crises parciais motoras Auras viscerais e experienciais parada comportamental e turvação de consciência automatismos oroalimentares e manuais postura distônica do MS contralateral

16 O Homúnculo sensitivo-motor W. Penfield, 1950

DISTRIBUIÇÃO DAS CRISES EPILÉPTICAS Crises focais Focais e evoluindo para crises bilaterais Tônico-clônicas Tônicas Crises generalizadas Atônicas

17 DISTRIBUIÇÃO DAS CRISES EPILÉPTICAS Crises focais Focais e evoluindo para crises bilaterais Tônico-clônicas Tônicas Crises generalizadas Atônicas Mioclônicas Ausências Crises focais constituem aproximadamente 60% de todas as crises epilépticas Adaptado de Pellock J. Epilepsia 1994;35(Suppl 4):S11-S18.

PASSO 5 Investigação Eletrencefalograma: sua sensibilidade é relativamente baixa (50%), devendo ser repetida em privação de sono quando normal.

18 PASSO 5 Investigação Eletrencefalograma: sua sensibilidade é relativamente baixa (50%), devendo ser repetida em privação de sono quando normal. Útil para a classificação do tipo de crise e síndrome epiléptica. Ressonância magnética de encéfalo: mandatório para a detecção da anormalidade estrutural subjacente necessário para o diagnóstico sindrômico de pacientes com epilepsia e guiar terapêutica (p.ex. tratamento cirúrgico). Harden, et al. Neurology, King, et al., Schreiner & Pohlmann-Eden, Katia Lin

19 PASSO 6 Iniciar Tratamento Pelo menos 50% dos pacientes com epilepsia recém diagnosticada respondem à primeira MAE administrada Risco de acidentes com lesões e morte Objetivo do tratamento: controle total das crises com o mínimo de eventos adversos 2014 Katia Lin Kwan & Brodie, 2000.

20 Risco de recorrência Crise epiléptica única è 30% de chance de ter uma segunda crise Duas crises è 80% de chance de ter uma terceira crise As crises que ocorrem na vigência de quadro febril em crianças, sobretudo entre 6-60 meses de idade (crises febris), não configuram uma forma de epilepsia. Crises sintomáticas agudas: ocorrem em associação temporal nítida com insultos cerebrais ou sistêmicos agudos, de modo a se identificar uma relação causal, não havendo tendência à recorrência das crises quando o insulto precipitante é tratado Hauser. Arch Neurol, 1986.

21 Crise sintomática aguda Não há tendência à recorrência! Crise não-provocada Crises ou cluster de crises ocorrendo dentro de 24 horas em paciente > 1 mês de idade, ocorrendo na ausência de um fator precipitante agudo Relacionado à lesão cerebral estática ou progressiva Risco de recorrência de crises! ILAE Commission. Epilepsia, 2010.

22 EU QUERO SER TRATADO!!!

23 Estratégias de tratamento Epilepsia recém-diagnosticada Rever diagnóstico 1 a Monoterapia 2 a Monoterapia / Politerapia Rever diagnóstico Refratariedade Politerapia, VNS, Protocolo de pesquisa Seizure-free Jette N et al. Development of an online tool to determine appropriateness for an epilepsy surgery evaluation. Neurology 2012 Sep 11; 79:1084. Avaliação pré-operatória com VEEG

24 2014 Katia Lin PASSO 7 Escolha do tratamento

25 Recomendações gerais para a monoterapia inicial em adultos Crises AAN ILAE SANAD Objetivo Apenas novas DAEs 1ª monoterapia inicial Antigas x novas DAEs Focais LTG, TPM, OCBZ CBZ, PHT LTG Generalizadas Nenhum VPA Ausência LTG Nenhum Crises focais: carbamazepina, fenitoína Crises generalizadas: valproato Beydoun, et al Marson, et al. Lancet, Glauser, et al. Epilepsia, 2006.

PASSO 7 Escolha do tratamento Comprimidos de 200 mg Iniciar com 1 cp 2x/dia Aumentar cada 1-2 semanas Dose média = 600-1000 mg/dia 8/8 horas EA: rash, diplopia, tontura, cefaleia, NxV, neutropenia,

26 PASSO 7 Escolha do tratamento Comprimidos de 200 mg Iniciar com 1 cp 2x/dia Aumentar cada 1-2 semanas Dose média = mg/dia 8/8 horas EA: rash, diplopia, tontura, cefaleia, NxV, neutropenia, hipona Comprimidos de 100 mg Iniciar com 1 cp 2x/dia Aumentar cada 1-2 semanas Dose média = 300 mg/dia 12/12 horas EA: rash, nistagmo, ataxia, NxV, hiperplasia gengival, depressão, sonolência, anemia, hirsutismo, acne 2014 Katia Lin Comprimidos de 250 mg Iniciar com 1 cp 2x/dia Aumentar cada 1-2 semanas Dose média = 1500 mg/dia 12/12 horas EA: tremor, ganho de peso, dispepsia, NxV, edema MMII, alteração capilar e alopécia

27 PASSO 8 MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO PRINCÍPIOS GERAIS A medicação, de modo geral, deve ser aumentada lentamente até atingir a dose eficaz ou surgirem efeitos colaterais não-toleráveis Não está claramente definida a dose mínima. A dose máxima é aquela que o paciente toma sem apresentar efeitos colaterais inaceitáveis 2014 Katia Lin

28 PASSO 8 EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA 2014 Katia Lin

29 Crise Clínico Geral na Emergência ou UBS Diagnóstico Neurologista ou Centro de Epilepsia se disponível no local Crises controladas em 3 meses? Sim Continuar tratamento com Clínico Geral Não Sim Ao Neurologista ou Centro de Epilepsia Crises controladas após 9-12 meses? Não Ao Centro de Epilepsia Paciente livre de crises por 2 anos? Sim Avaliação para retirada de DAEs

30 2014 Katia Lin PASSO 9

31 2014 Katia Lin PASSO 10 Manter-se atualizado

32 Mensagem final A epilepsia é a segunda doença neurológica mais vista na atenção primária de saúde. O diagnóstico é fundamentalmente clínico e um exame de EEG normal não descarta a hipótese de epilepsia. Seus principais diagnósticos diferenciais são síncope e distúrbios psiquiátricos (sobretudo crises psicogênicas não-epilépticas). O controle adequado das crises pode ser alcançado em 50-70% dos casos, com o uso das medicações antiepilépticas tradicionais (todas disponíveis pelo SUS) em monoterapia e desde que em doses adequadas, podendo ser manejadas na Unidade Básica de Saúde (UBS). O estado de mal epiléptico é uma emergência neurológica de alta morbimortalidade. Há protocolos clínicos bem definidos para o seu manejo imediato na sala de emergência e na unidade de terapia intensiva Katia Lin

33 Obrigada! Katia Lin, M.D., Ph.D. Professora-Adjunta de Neurologia

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