Procedimento cirúrgico que se caracteriza incisar a parede abdominal e o útero com a finalidade de retirar o feto.

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1 PROTOCOLO - OBS DATA: 16/11/2004 PÁG: 1 / 6 1. CONCEITO Procedimento cirúrgico que se caracteriza incisar a parede abdominal e o útero com a finalidade de retirar o feto. 2. TIPOS - Emergência: Ameaça imediata de vida da mãe ou feto; - Urgência: Comprometimento materno ou fetal sem risco de vida imediato; - Programada: Necessidade do parto mais cedo, porém sem comprometimento materno ou fetal; - Perimortem: Grave estado materno, após ressuscitação, com o intuito de salvar o feto ou a mãe. - Posmortem: Realizada após a morte materna, com a finalidade de salvar o feto. De acordo com a incisão uterina: - Segmentar - Corporal - Segmento-corporal 3. INCIDÊNCIA - È universal a comprovação do aumento progressivo da incidência da cesárea, principalmente após 1940, com o advento e o progresso da terapêutica antimicrobiana; - A OMS considera inaceitáveis índices superiores a 15%; - No Brasil a incidência de cesáreas é uma das maiores. Estudos revelam incidência crescente nas ultimas décadas: 14,6% em 1970; 20,2% em 1974 e 31% em 1980; - Recentemente Belizan e col. Relataram que 12 de 19 países Latino-Americanos tiveram taxas de cesárea superiores a 15% e calcularam que cesáreas desnecessárias são realizadas por ano. Consideram-se aceitáveis taxas de cesárea em torno de 15 a 30%, em gestações de baixo e médio risco. E de 40% em maternidades que prestam assistência a gestantes de alto risco obstétrico e/ou perinatal. 4. INDICAÇÕES A literatura científica respalda as seguintes situações como indicações absolutas de cesárea: - Placenta Prévia oclusiva total; - Iminência de Rotura Uterina; - Rotura uterina; - Desproporção fetopelvica diagnosticada antes do trabalho de parto ou sua fase inicial; - Descolamento Prematuro de Placenta.

2 PROTOCOLO - OBS DATA: 16/11/2004 PÁG: 2 / 6 Estas indicações absolutas representam entre 5,8% e 8,5% de todos os partos Situações em que há Maior liberalidade de cesárea: Maternas De causa obstétrica: - Óssea: desproporção cefalopélvica, vício pélvico; - Funcionais: distócia funcional, iminência de rotura uterina; - Hemorrágica: descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, rotura uterina incompleta; - Doença Hipertensiva específica da gravidez: eclâmpsia, síndrome HELLP; - Cesárea anterior (duas ou mais); - História obstétrica desfavorável. Ginecológica: - Tumorais: tumores prévios e câncer de colo do útero; - Cirurgias prévias: miomectomia, correção de fístulas e colpoperineoplastia. Outras: - Diabetes mellitus; - Nefropatias; - Cardiopatias - principalmente a coarctação da aorta e a Síndrome de Marfan (com aorta dilatada); - Púrpura trombocitopênica idiopática; - HIV (estudos têm demonstrado diminuição significativa da transmissão vertical do HIV quando se realiza cesárea eletiva), podendo-se estender para os casos de infecção por HTLV; - Pós-mortem com feto vivo Feto-anexiais Fetais: - Sofrimento fetal agudo e crônico; - Isoimunização pelo fator Rh; - Gemelidade (a depender da apresentação do 1º Gemelar); - Pós-maturidade com colo imaturo e Bishop desfavorável; - Apresentações anômalas: pélvicas, cefálicas defletidas e córmicas (ver protocolo específico);

3 PROTOCOLO - OBS DATA: 16/11/2004 PÁG: 3 / 6 - Malformações congênitas: hidrocefalia, e outras que gerem desproporção; - Morte habitual intraparto. Anexiais: - Amniorrexe prematura; - Prolapso de cordão umbilical (fora do período expulsivo); - Descolamento prematuro de placenta;placenta prévia. 5. TÉCNICA - Devemos lembrar que ato de suma importância é o lavar das mãos de forma adequada de toda a equipe cirúrgica. - Anestesia: deve ser praticada por profissionais especialistas capacitados. Ver protocolo específico; - Posição da paciente: deve ser realizada com a gestante em decúbito dorsal horizontal, sugerindo-se leve inclinação do abdome materno a fim se não comprometer o fluxo sangüíneo útero-placentar pela compressão do útero grávido nos grandes vasos abdominais; - Antissepsia: a paciente deve ser submetida, pelo menos 1 hora antes do procedimento (se possível), à tricotomia apenas do local da incisão com aparelho tosador. Após procedimento anestésico, efetuar a degermação da pele do abdome materno com solução degermante (PVPI ou clorexedina), removendo a sujidade e oleosidade envolvendo todo o sítio cirúrgico, abrangendo também a genitália externa com a finalidade do cateterismo vesical. Após degermação a equipe cirúrgica aplica de forma centrípeta, PVPI alcoólico ou clorexidina alcoólica; - Cateterismo Vesical: avaliar a necessidade de cada caso, preferindo o esvaziamento espontâneo antes do procedimento. Quando indicada, deve ser realizada com sondas de permanência, maleáveis (sondas de Foley) e utilização de coletores apropriados, seguindo protocolo específico e após assepsia adequada. - Incisão: da parede abdominal Tipo Pfannenstiel no sulco de Boom, restringindo-se a incisão mediana infra-umbilical para casos específicos; - Laparotomia: deve ser ordenada com todos os cuidados da técnica cirúrgica, manipulação adequada dos tecidos, realizada por planos, hemostasia cuidadosa, procurando ao máximo evitar tecidos desvitalizados devido a uso excessivo de eletrocautério e ligaduras muito apertadas; - Histerotomia: existem três formas de se acessar a cavidade uterina, através de incisão transversal segmentar baixa com concavidade superior, a cesárea corporal ( reservada para casos como monstruosidades fetais), e a incisão segmento-corporal. Esta última, reservada em casos específicos, como a falta de formação do segmento inferior, nos casos de placenta de inserção baixa, anterior, e em situações outras que impeçam o acesso ao segmento uterino. A incisão transversal segmentar baixa deve ser realizada através de pequena botoeira à bisturi, ampliada delicadamente com pinça Kelly, até se atingir a cavidade uterina. Após, introduzir os dedos indicadores e ampliar a incisão lateralmente. A utilização da tesoura é restrita aos casos de segmento não totalmente formado, bastante espesso e na eventualidade da realização de cesárea corporal ou segmento corporal, locais onde a parede uterina é mais espessa.

4 PROTOCOLO - OBS DATA: 16/11/2004 PÁG: 4 / 6 - Escoamento do líquido amniótico: deve ser permitido, espontâneo ou através de aspirador (preferível, pois evita encharcar os campos cirúrgicos), procurando assim diminuir a mobilidade fetal e facilitando sua extração; - Extração Fetal: tempo eminentemente obstétrico, podendo ser realizado manualmente ou através de instrumentos (fórceps, alavanca). Neste tempo cirúrgico, o assistente deve comprimir o fundo uterino com a mão direita, evitando a elevação da apresentação fetal, enquanto o cirurgião introduz a mão direita na cavidade uterina, procurando rodar o occipital do feto em direção á incisão uterina (manobra de Gepett). Estando o feto em apresentação pélvica, a retirada do feto deve obedecer aos mesmos tempos e técnicas propostas para o parto vaginal. O assistente deve estar atento para a realização da alça do cordão e procurar manter a cabeça fetal fletida, conduzindo-a externamente; - Delivramento: realizado através da cicatriz cirúrgica, após utilização de 5UI de ocitocina, procurando deixar que este ocorra espontaneamente e com isso haja maior perda sanguínea. Se necessário, realizar pequena expressão do fundo uterino, cuidadosa para não se causar uma inversão uterina. Após o delivramento, promover a limpeza da cavidade uterina com compressa pequena envolvida nos dedos, procurando atestar a ausência de membranas e material placentar, não esquecendo de revisar os anexos fetais; - Histerorrafia: o fechamento da ferida uterina é realizada por alguns através de sutura contínua ancorada e por outros com pontos separados. A literatura demonstra melhores resultados com a sutura com pontos separados já que favorece o processo de cicatrização. Em relação ao tipo de fio cirúrgico são preconizados os fios sintéticos de absorção lenta (Vicryl 1, Dexon 1) e também o cat-gute simples 0. Nos casos de incisão segmento corporal, a histerorrafia deve ser praticada em vários planos. Cuidado, procurando evitar a incorporação da decídua na sutura e revisão cuidadosa da hemostasia, são boas normas cirúrgicas. - Revisão e limpeza da cavidade abdominal: cavidade aberta, cavidade explorada, esta deve sempre ser realizada, procurando examinar ambas as goteiras parietocólicas, anexos, fundos de saco, etc. A limpeza deve ser efetuada com compressas grandes, com a paciente em semi- Fowler; - Fechamento da parede: por planos, revisando a hemostasia, principalmente das perfurantes subaponeuróticas, sítio de sangramento pós operatório e formação de hematomas. A pele pode ser suturada com pontos separados ou sutura contínua sendo utilizados fios inabsorvíveis. Curativo abdominal compressivo, não muito abafado; - Antibioticoprofilaxia: optar por uma cefalosporina Cefalotina Sódica 2 g IV, após a ligadura do cordão. 6. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS - Promover adequada analgesia pós-operatória; - Manter cateterismo vesical com sistema fechada por pelo menos 6 horas (quando realizado); - Liberar dieta 8 a 12 horas após o ato cirúrgico; - Vigilância de perdas e dados vitais; - Deambulação e amamentação precoce. 7. MORTALIDADE E MORBIDADE ASSOCIADAS COM O PARTO CESÁREO

5 PROTOCOLO - OBS DATA: 16/11/2004 PÁG: 5 / 6 O parto operatório apresenta, intrinsecamente, desvantagens evidentes em relação à via vaginal. As complicações agudas relacionadas à operação cesariana incluem: - Acidentes anestésicos; - Hemorragias; - Lesão vesical ou intestinal; - Alongamento da incisão miometrial; - Embolia amniótica; - Doença tromboembólica; - Infecção (da ferida cirúrgica, endometrite, infecção pulmonar, do trato urinário, septicemia); - Depressão; - Redução subseqüente da fertilidade. Freqüentemente este procedimento cirúrgico é realizado em condições emergenciais, logo após a admissão hospitalar. Sendo assim, outros problemas se associam acentuando a morbimortalidade do procedimento, como ansiedade, obesidade, falta de jejum para a anestesia, descolamento placentário, hemoconcentração, hipertensão associada à gravidez (DHEG) e ainda situações de hipotensão secundárias à compressão da veia cava e aorta pelo útero grávido. Green et al. (1977) citaram quatro fatores que aumentam estatisticamente o risco de morbidade febril pós parto operatório: - Obesidade; - Hematócrito abaixo de 30%; - Anestesia geral; - Trabalho de parto prolongado. Importante ressaltar as complicações tardias associadas ao aumento da morbidade do parto operatório: - Obstrução intestinal por aderências abdominais; - Endometriose nas incisões; - Acretismo placentário em gestações subseqüentes; - Aumento na incidência de nova cesárea em gestações futuras; - Placenta Prévia em gravidez subseqüente. As seguintes situações adversas são relacionadas ao neonato: - Aumento da mortalidade intraparto e neonatal precoce; - Prematuridade; - Taquipnéia transitória; - Síndrome de Angústia Respiratória; - Lacerações no feto (cerca de 1,9% na cesárea 6% nas nádegas e 1,4% nas de vértice);

6 PROTOCOLO - OBS DATA: 16/11/2004 PÁG: 6 / 6 - Hemorragia intracraniana; - Dificuldade na amamentação. Os riscos fetais em novas gestações incluem: - Aumento na incidência de placenta Prévia; - Aumento no risco de rotura uterina; - Síndrome de Angústia Respiratória associado à cesárea eletiva. 8. DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA Não se aplica 9. ANEXOS Não se aplica Elaborado por Editado por Aprovado por Data 16/11/2004

7 Dr. Omar Ismail Darze CRM 7417 Coordenação de Ensino e Pesquisa INSTITUTO DE PERINATOLOGIA DA BAHIA - IPERBA PROTOCOLO - OBS DATA: 16/11/2004 PÁG: 7 / 6 Luciana Branco CRA-BA N. º 6593 Dra. Dolores F. Fernandez Coordenação Médica