calendário de vacinação

Transcrição

1 calendário de vacinação as PALESTRAS, a seguir, foram REALIZADAS AO VIVO E TRANSMITIDAS PELA INTERNET NO DIA 22/11/2016 ÀS 20h00 DR. Júlio César Teixeira dra. Nilma Antas Neves

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3 DR. Júlio César Teixeira Presidente da Comissão Nacional de Vacinas da FEBRASGO ( ) Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP calendário de vacinação O ginecologista-obstetra e a vacinação: prioridades A imunização por meio de vacinação é muito difundida e aceita pela população brasileira, havendo uma tradição de se alcançar altas coberturas populacionais no país, principalmente em campanhas com ampla divulgação. O calendário oficial de vacinação da criança está bem estabelecido, contendo vacinas eficazes e disponíveis no sistema público, com potencial de atuar sobre todas as doenças com imunoprevenção comprovada. Com relação à vacinação da mulher e o chamamento do ginecologista e obstetra para uma atuação efetiva nessa área, dois eventos foram muito importantes para a retomada da necessária conscientização: o licenciamento das vacinas contra HPV em 2007, voltadas para a população feminina, e a pandemia de H1N1 em 2009 que atingiu gestantes, tornando-as um importante grupo de risco para complicações graves e óbito. Esses eventos chamaram a atenção da especialidade, resultando em uma primeira percepção sobre a importância de se checar e atualizar a situação vacinal das mulheres, de forma rotineira na atenção médica. Na sequência, em 2012, outro evento importante aconteceu: o recrudescimento da coqueluche com 91 mortes registradas naquele ano, a quase totalidade acontecendo no período neonatal, em menores de seis meses de vida. Esse evento reforçou a necessidade de que os ginecologistas e obstetras saiam de sua zona de conforto e assumam seu papel na manutenção da cobertura vacinal da população feminina, já obtida pelos programas de vacinação na infância.

4 O ginecologista-obstetra e a vacinação: prioridades Na realidade, com base nos fatos relatados, há a necessidade dos ginecologistas e obstetras se atualizarem no assunto e, apesar de parecer um assunto complexo à primeira vista, ao se familiarizar com as vacinas indicadas para as mulheres, pode-se verificar que a checagem e orientação rotineira de vacinação nesse grupo é relativamente fácil. De início, uma orientação prática é começar com as gestantes. As vacinas indicadas nessa fase de vida estão todas disponíveis no SUS, o que, de certa forma, reforça a obrigatoriedade de sua utilização de forma regular pelo ginecologista e obstetra. São elas: vacina contra hepatite B, vacina contra difteria, tétano e coqueluche e vacina contra influenza ( gripe ). Outras vacinas licenciadas, como hepatite A e meningocócica, podem ser aplicadas em condições especiais. Os anticorpos maternos induzidos pela vacinação, que são da classe IgG, atravessam a placenta e o leite materno, gerando proteção passiva para o recém-nascido (RN). Contra algumas infecções, essa proteção pode checar até os meses de vida. Alguns pontos em relação à vacinação da mulher precisam ser ressaltados. Algumas vacinas, particularmente aquelas que contêm bactérias ou vírus, vivos ou atenuados, como BCG, tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), varicela e febre amarela, são contraindicadas na gestação e, assim, devem ser lembradas e atualizadas na adolescência ou no aconselhamento pré-concepcional. Dessas vacinas, apenas a da febre amarela é contraindicada no puerpério, em lactação. De uma forma geral, quando não houver comprovação de vacinação necessária, deverá ser orientada a realização do esquema básico vacinal, completo. E, no caso de esquemas vacinais incompletos, devem ser aplicadas apenas as doses suficientes para se completar o esquema básico proposto, sem repetição de doses, ou seja, as doses aplicadas previamente são válidas e devem ser contabilizadas. Então, o ginecologista-obstetra precisa começar a pensar em vacinação, e, para facilitar o engajamento nessa nova área para muitos de nós, a prioridade inicial deve ser a vacinação na gestante. Essas vacinas consideradas prioritárias estão descritas a seguir e resumidas no QUADRO Calendário Vacinal para Gestantes.

5 O ginecologista-obstetra e a vacinação: prioridades Vacina contra hepatite B: vacina inativada, indicada após o primeiro trimestre em mulheres não vacinadas, aplicada em três doses (0-1-6 meses). Assim, evita-se a aquisição da hepatite B durante a gestação e a sua transmissão para o concepto, que ocorre principalmente no terceiro trimestre e parto. A infecção no período perinatal está associada com maior risco de infecção crônica o que, no futuro, colocará uma de cada quatro crianças nesta situação com risco de morte por carcinoma hepatocelular. Atenção: em mulheres HBs-Ag positivas na gestação, o RN deve receber imunoglublina humana anti-hepatite B, intramuscular, nas primeiras 12 a 48 horas de vida (podendo haver algum efeito protetivo até o sétimo dia de vida), além da vacinação padrão contra hepatite B. Vacina contra difteria, tétano e coqueluche (dtpa, acelular, do tipo adulto): vacina inativada, disponível para gestantes desde 2014 no SUS, com obrigatoriedade de aplicação de uma dose em cada gestação, a ser aplicada após a 20ª semana, preferencialmente entre a 27ª e a 36ª semana. O objetivo é a produção de anticorpos maternos que possam ser transferidos para o concepto, protegendo-o contra a coqueluche após o nascimento, nos primeiros meses de vida, até que ele tenha completado o seu esquema vacinal, por volta dos seis meses de vida. A coqueluche nos primeiros meses de vida é grave e de alta letalidade. Outra estratégia adicional para prevenção da coqueluche nos primeiros meses de vida é a orientação de vacinação prévia com a vacina dtpa para todos os possíveis contactantes futuros com o RN, principalmente familiares e cuidadores, incluindo-se aqui os próprios profissionais de saúde. A importância desta vacinação dos contactantes decorre da observação de queda, a partir da adolescência, da imunidade adquirida com a vacinação tríplice utilizada na infância. Isto ocorre porque a vacinação de reforço realizada a cada dez anos é feita com a vacina dupla bacteriana do tipo adulto (dt), disponível no sistema público, sem o componente da Bordetella pertussis. Os adolescentes e adultos se tornam, então, gradativamente suscetíveis a quadros de coqueluche que, nessa fase, é mais branda e caracterizada por tosse de longa duração. Pela tosse há uma fácil disseminação da B. pertussis por via aérea, sendo os RNs um dos grupos de maior risco para doença grave nos primeiros meses de vida, pois ainda não estão completamente imunizados.

6 O ginecologista-obstetra e a vacinação: prioridades Outro ponto importante é a prevenção do gravíssimo tétano neonatal. Logicamente que, com esta recente orientação de vacinar todas as gestantes com a vacina dtpa, estará ocorrendo um reforço antitetânico a cada nova gravidez e, assim, adicionalmente há prevenção do tétano neonatal. Na situação de gestantes sem registro de terem sido imunizadas previamente com as três doses de vacina antitetânica do esquema básico, a recomendação atual é que sejam planejadas as doses faltantes (uma ou duas) com vacinação adicional, utilizando a vacina dupla bacteriana do tipo adulto (dt), durante a gestação ou o puerpério, mantendo a dose da tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa) no período preconizado, após a 20ª semana, para um efetivo efeito protetor contra a coqueluche para o futuro RN. Quando mais de uma dose for necessária, elas devem obedecer um intervalo entre doses de 30 a 60 dias. Vacina contra influenza ( gripe, H1N1 ): vacina inativada, sazonal, anual, aplicada no outono de cada ano, nos meses de março a maio, e oferecida em campanhas nacionais pelo Ministério da Saúde. Devido às constantes modificações antigênicas dos vírus da influenza na natureza, a cada ano é produzida uma vacina nova com base nas cepas virais circulantes, gerando a necessidade de vacinação anual. A gestante e o neonato são considerados grupos de risco para apresentar formas graves da doença com risco de morte, e a gestante deve ser vacinada em qualquer idade gestacional ou puerpério. A vacinação até duas semanas antes do parto confere proteção ao RN. Importante ressaltar que a vacinação contra influenza durante a gestação pode interferir em alguns exames sorológicos rotineiros que utilizam a técnica ELISA, como para HIV e hepatite C, com resultados falso -positivos. Outras vacinas, inativadas, que podem ser utilizadas no período gravidez-puerpério, em situações de risco, são: Vacina contra hepatite A: vacina inativada, podendo ser aplicada em gestantes soronegativas e que trabalham com manipulação de alimentos ou moram em locais sem saneamento básico. Vacina meningocócica conjugada: vacina inativada, indicada em surtos de meningite meningocócica na região de habitação da grávida.

7 O ginecologista-obstetra e a vacinação: prioridades Cabe ressaltar que a vacina contra febre amarela não é indicada na gravidez ou no período de lactação, pois contém vírus atenuado. Para sua utilização na gestação, deve-se ponderar o risco-benefício para casos especiais e com impossibilidade de se evitar exposição, como, por exemplo, moradia ou deslocamento para regiões com registros de casos de febre amarela. Outra situação comum é o risco de varicela e de complicações para a gestante e para o concepto. Para a gestante que teve um contato significativo de risco e sem história prévia de varicela, está indicada a utilização de imunoglubulina humana antivaricela-zóster em até dez dias após a exposição, disponíveis nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE). O objetivo é evitar uma varicela na gestante, que apresenta maior risco de complicações. No caso de ocorrer a varicela na mulher nos cinco dias finais da gestação ou até 48 horas pós-parto ou, ainda, em casos de RN prematuro na dependência da idade gestacional e peso, independentemente da situação materna, há indicação de utilização de imunoglubulina humana antivaricela-zóster no RN.

8 quadro CALENDÁRIO VACINAL PARA GESTANTES Vacina Esquema básico doses prévias Gestante Conduta Obs.* 0, 1 ou 2 Completar Hepatite B 3 doses (0-1-6 meses) 3 Vacinada Preferencialmente, após o 1º trimestre. Pode ser confirmada imunidade dias após 3 a dose com Anti-HBs >10mUI/ml (P) ($) (C) Tríplice bacteriana acelular (dtpa) ou Dupla (dt) do tipo adulto Difteria, tétano, coqueluche 3 doses (0-2-6 meses) + Reforço de 10/10 anos Completo (3 doses) Incompleto 0, 1 ou 2 dtpa: aplicar 1 dose após 20 sem em toda gestação Completar dias entre doses, sendo a última até 20 dias anteparto. Atenção: pelo mesmo 1 dose deve ser dtpa, aplicada após 20 sem. (P) ($) Influenza Gripe Dose anual (Proteção em 14 dias) Aplicada em qualquer idade gestacional ou puerpério (março a maio). (P) ($) (C) Indicadas apenas em situações especiais ou risco epidêmico Hepatite A 2 doses (0-6 meses) Sem risco teórico. Preferir vacinar fora da gestação. 0 ou 1 Completar ($) (C) Meningocócica (C) 1 dose 0 1 dose (P) ($) (C) Meningocócica (ACWY) 1 dose e 1 reforço após 5 anos 0 1 dose e 1 reforço Considerar uma dose (reforço) em vacinadas contra tipo C há > 5 anos. ($) Contraindicada Possível vacinar em situação de alto risco, inadiável, em não vacinadas. Não amamentar x15 dias. Febre amarela (para frequentador de área de risco) 1 dose 1 reforço após 10 a (Proteção em 7-10 dias) dose e 1 reforço Reforço após 10 anos (P) ($) Esquema básico: os intervalos entre doses citados são o tempo ideal para ser garantida uma resposta imune adequada. De um modo geral, não existe tempo máximo entre doses e, assim, vacinas dadas sempre são computadas e não repetidas. Se não houver informação, considerar como não realizada. Em caso de necessidade de antecipação das doses, intervalos mínimos devem ser respeitados e variam para cada vacina. dtpa: indicada para pais, parentes e profissionais que entram em contato com lactentes. * Disponibilização: (P)= pública; ($)= privada; (C)= Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais, CRIE. Nenhuma vacina do quadro é contraindicada no puerpério, com exceção da vacina contra febre amarela durante o período de lactação. Reações anafiláticas graves em doses anteriores contraindicam novas doses.

9 Referências ACOG Committee Opinion No. 566: Update on immunization and pregnancy: tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination. Obstet Gynecol. 2013; 121: Amato Neto, V (editor). Imunizações: atualizações, orientações, sugestões. Sociedade Brasileira de Imunizações. São Paulo: Segmento Farma; p. Ballalai, I (editora). Manual Prático de Imunizações. 1.ed. São Paulo: A.C. Farmacêutica; p. FEBRASGO. Manual de orientação: vacinação da mulher. 1.ed. São Paulo: FEBRASGO; p. Kfouri, RA & Neves, NA (editores). Coleção FEBRASGO: Vacinação da Mulher. Organizadores: Trindade, ES & Melo, NR. 1.ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora; p. Ministério da Saúde. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais (CRIE). Secretaria de Vigilância em Saúde. 4.ed. Brasília: Ministério da Saúde; p. Ministério da Saúde. PNI. Informe Técnico: implantação da vacina dtpa em gestantes e profissionais de saúde. Setembro/2014. Disponível em: < cnico-dtpa-2014.pdf>. Acessado em: 1º/6/2016. Ministério da Saúde. PNI. Nota informativa 149/2015: mudanças no calendário nacional de vacinação para o ano de Disponível em: < Acessado em 1º/6/2016.

10 dra. Nilma Antas Neves Profa. Associada II de Ginecologia da Universidade Federal da Bahia. Membro da Comissão Nacional Especializada em Vacinas da FEBRASGO. calendário de vacinação VACINAÇÃO DA MULHER: DÚVIDAS DO DIA A DIA A atualização do calendário vacinal da mulher vem sendo, cada dia mais, um tema de interesse dos ginecologistas e obstetras, mas, na prática do dia a dia, surge uma série de dúvidas sobre o assunto e é nesse sentido que vamos abordar o tema nessa apresentação. Vacina tomada é vacina contabilizada. A paciente deve tomar a(s) dose(s) que falta(m), não sendo necessário recomeçar o esquema. Isso é válido para qualquer vacina. O intervalo entre doses de vacinas não pode ser abreviado. A resposta imune adequada precisa de tempo mínimo entre as doses. Uma das vacinas mais antigas de conhecimento do GO é a vacina contra rubéola, no entanto, ainda existem os questionamentos sobre a necessidade de fazer a sorologia para rubéola IgG antes de liberar para engravidar. Como a vacinação contra rubéola já acontece há décadas, e a OMS já declarou que o Brasil está livre da rubéola congênita, não indicamos a realização da sorologia. Após a vacinação de uma mulher contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela, é ideal um prazo de quatro semanas ou um mês antes de liberar para engravidar, já que há um risco teórico de, após a utilização de vacinas dessas vacinas de vírus vivos, ocorrer uma viremia pelo vírus vacinal. Esse efeito deletério nunca foi demonstrado. Em relação à sorologia para hepatite A, antes de vacinar adultos, essa deve ser considerada, porque cerca de 50% dos adultos já estão imunes.

11 VACINAÇÃO DA MULHER: DÚVIDAS DO DIA A DIA Outra questão em relação à realização de sorologia é sobre a necessidade de fazer a sorologia anti-hbs após a vacinação contra hepatite B. Não há necessidade de realizar sorologia pós-vacinação de hepatite B de maneira rotineira, porém, mulheres pertencentes a alguns grupos devem ser obrigatoriamente testadas: parceiras de indivíduos HbsAg positivos, profissionais da saúde e portadores de alguma imunodeficiência. O ideal é que a documentação da soroconversão pós-vacinação contra a hepatite B seja feita um a dois meses após o término do esquema de três doses. Mulheres testadas nesse período e negativas devem ser revacinadas com mais três doses. Para aquelas com sorologia feita mais tardiamente, é muito frequente a não detecção de anticorpos protetores (abaixo de 10 UI), o que não significa necessariamente suscetibilidade, já que, com o passar do tempo, a tendência dos títulos é cair, porém, a memória imunológica mantém a proteção. Nesses casos, deve-se aplicar uma dose da vacina (chamada dose-desafio) e realizar a sorologia novamente um a dois meses para confirmar a proteção. Após dois esquemas completos de três doses, se não houver soroconversão, a mulher deve ser considerada como não respondedora e orientada, em caso de exposição, para receber imunoglobulina hiperimune (HBIG). A vacinação contra influenza (gripe) também gera algumas dúvidas. A vacina influenza tem recomendação universal, porém aquelas pertencentes a grupos mais vulneráveis não devem deixar de ser vacinadas, como gestantes, puérperas, idosas e portadoras de doenças crônicas como asma, cardiopatia, doença pulmonar, diabetes e outras. Existem diferenças entre vacinas tri e quadrivalentes para influenza? A nova geração de vacinas influenza contém duas variantes de influenza A e duas de B, ampliando, com isso, a cobertura para mais cepas circulantes e deve ser preferida, sempre que possível, às vacinas influenza trivalentes. São raríssimos os casos de mulheres adultas com reação anafilática à gema do ovo e que, portanto, deveriam ter restrições à utilização de vacina para gripe. A vacina herpes-zóster está licenciada para mulheres acima de 50 anos e deve ser aplicada rotineiramente em mulheres de 60 anos ou mais.

12 VACINAÇÃO DA MULHER: DÚVIDAS DO DIA A DIA Aquelas portadoras de doenças crônicas têm risco aumentado para o desenvolvimento da doença. A vacina é extremamente segura nesses indivíduos, mas esse é um ponto que gera dúvidas entre as pacientes. Quem já teve zóster precisa ser vacinado? Um episódio agudo de herpes-zóster não previne episódios futuros. Devemos aguardar por volta de um ano após um episódio agudo para vacinar, sob o risco de haver alguma perda de eficácia vacinal em função de anticorpos ainda presentes pela doença. A vacina herpes-zóster não é terapêutica e está indicada somente para a prevenção de episódios agudos de herpes-zóster, de neuralgia pós-herpética e para a redução da dor aguda e crônica associada ao herpes-zóster a partir de 50 anos de idade. Não existe limite de idade para administração da vacina herpes-zóster. Qualquer mulher acima dos 50 anos pode ser vacinada. Os estudos de licenciamento da vacina envolveram indivíduos de até 99 anos de idade. A média etária dos indivíduos foi de 69 anos. Uma das dúvidas mais frequentes é sobre a segurança da vacina HPV. Após a aplicação de mais de 200 milhões de doses da vacina HPV em todo o mundo, a segurança da vacina continua sendo afirmada, com poucos eventos adversos notificados, muito semelhantes às demais vacinas utilizadas no calendário da adolescente e da mulher. A prioridade é vacinar as adolescentes contra HPV, mas existe benefício em vacinar também mulheres de outras faixas etárias. A vacina induz a uma resposta imune superior em adolescentes menores de 15 anos quando comparada à vacinação de meninas e mulheres mais velhas. A vacinação alcançará seu melhor benefício se aplicada antes da exposição ao vírus (antes do início da atividade sexual) e quanto mais cedo se adquire um HPV oncogênico, maior é o risco de infecção persistente. O início da atividade sexual não é garantia de aquisição de HPV, tampouco pelos tipos contidos na vacina. Mulheres, de qualquer idade, com vida sexual, podem se beneficiar da vacinação. Elas podem se proteger para os tipos virais ainda não adquiridos. As vacinas HPV são seguras, imunogênicas e eficazes em pacientes acima de 26 anos.

13 VACINAÇÃO DA MULHER: DÚVIDAS DO DIA A DIA Os profissionais da saúde devem ter sua vacinação em dia: sarampo, caxumba e rubéola (SCR): duas doses; hepatite B: três doses (com confirmação da proteção); hepatite A: duas doses, influenza (gripe): anualmente; difteria, tétano e coqueluche (tríplice bacteriana dtpa): a cada dez anos; e varicela para os suscetíveis. Para aqueles profissionais acima de 60 anos, pneumococo e herpes-zóster também fazem parte do calendário. O médico pode ser responsabilizado judicialmente por não ter prescrito determinada vacina para sua paciente. É responsabilidade do médico informar, e direito da paciente ser informada, sobre todas as medidas preventivas possíveis referentes à sua saúde, e a vacinação deve fazer parte dessa rotina. O Brasil disponibiliza, gratuitamente, para mulheres portadoras de doenças crônicas e imunodeficiências, vacinas especiais em Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs) espalhados em todo o país.

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16 comissão nacional especializada em doenças infecto-contagiosas Presidente Júlio Cesar Teixeira Vice-presidente Cecília Maria Roteli Martins Secretária Nilma Antas Neves Membros Angelina Farias Maia Aristóteles Maurício Garcia Ramos Edison Natal Fedrizzi Fábio Martins Laginha Fabíola Zoppas Fridman Giuliane Jesus Lajos Isabella de Assis Martins Ballalai Juarez Cunha Márcia Fuzaro Terra Cardial Renato de Ávila Kfouri APOIO PORTAL MÉDICO GSK Educação médica continuada Transmissão de eventos online Podcasts Portfólio de produtos Atualize-se sempre. ORGANIZAÇÃO