Cirurgia por via vaginal

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1 51 Cirurgia por via vaginal Francisco Falcão e Giselda Carvalho 1. INTRODUÇÃO A via vaginal oferece uma alternativa com vantagens à laparotomia. É tecnicamente simples, de execução mais rápida, exige menos material cirúrgico, tem um pós-operatório com menos dores e internamento mais curto. Esta via é a mais antiga mas também a mais segura. Cada vez mais a cirurgia realizada através de orifícios naturais tem vindo a mostrar as suas vantagens, como demonstram os desenvolvimentos ocorridos noutras especialidades cirúrgicas. A primeira histerectomia vaginal foi realizada em 1815, na Alemanha, no contexto de um prolapso urogenital. No final do século XIX, a histerectomia vaginal já era considerada um procedimento seguro e com vantagens em relação aos enormes riscos de infecção que ocorriam nas laparotomias nessa época. A maioria dos progressos técnicos em cirurgia vaginal ocorreu na Europa, principalmente em França e na Alemanha. A introdução das técnicas de assepsia em cirurgia, no início do século XX, permitiu realizar laparotomias com baixo risco. Foi nos EUA que os procedimentos por laparotomia se desenvolveram. Isto levou ao abandono da via vaginal e à formação de uma geração de cirurgiões sem preparação para a cirurgia vaginal, que apesar de tudo continuava viva na Europa. Foi apenas após a década de 1930 que a via vaginal foi reabilitada para outros procedimentos para além do tratamento do prolapso e, desde então, tem-se assistido à mudança de paradigma que faz da cirurgia vaginal uma primeira escolha. O desenvolvimento da laparoscopia veio de novo gerar conflitos, criando um grupo de cirurgiões pouco familiarizados com a via vaginal e que disputam o título de cirurgia minimamente invasiva. A cirurgia vaginal responde a todos os critérios que definem a cirurgia moderna. A doente tem menos complicações e menos graves, menor stress perioperatório, deambula e tem alta mais precocemente, tem uma convalescença mais curta com retorno rápido à vida activa. Por outro lado, utiliza orifícios naturais, permitindo a ausência de cicatrizes. Neste capítulo vamos falar essencialmente do tratamento da incontinência urinária, da histerectomia vaginal sem prolapso e do tratamento do prolapso urogenital. Como é impossível tratar estes temas sem abordar alternativas cirúrgicas que utilizam outras vias, vamos também referir estes procedimentos, embora alguns deles pertençam à história da cirurgia, como na cirurgia de correcção da incontinência urinária, onde hoje quase a totalidade das cirurgias são realizadas por via vaginal. 2. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA 2.1. INTRODUÇÃO A incontinência urinária feminina, definida pela International Continence Society (ICS) como qualquer perda involuntária de urina, 557

2 tem uma prevalência, no sexo feminino, de 12,8-46% 1. É uma patologia comum e cujo impacto na qualidade de vida é devastador, seja no domínio social, físico, psicológico, profissional ou sexual 2-5. Aproximadamente metade das mulheres com incontinência urinária tem incontinência urinária de esforço (IUE), predominante em mulheres de meia-idade 6,7. A cirurgia de correcção da IUE é dos procedimentos mais comuns na mulher, sendo que aproximadamente 4% vão realizar uma cirurgia para a incontinência urinária durante a sua vida 8. Avanços recentes nas técnicas cirúrgicas e materiais disponíveis têm vindo a tornar esta cirurgia mais acessível. É uma forma rápida de resolver a incontinência urinária e pode ser, de facto, muito bem sucedida na incontinência de esforço. Contudo, a incontinência pode decorrer de outros factores, como é o caso da bexiga hiperactiva, e aí a cirurgia pode ser potencialmente prejudicial e causar complicações transitórias ou permanentes Embora sendo considerada uma cirurgia «minimamente invasiva», os cirurgiões deverão definir critérios rigorosos para o interesse das doentes, e a decisão de realizar uma cirurgia deve ser cuidadosa e responsável, de forma a melhorar a função CRITÉRIOS NA SELECÇÃO DAS DOENTES Embora a história clínica seja pouco preditiva do tipo de incontinência urinária, assume uma importância major na avaliação e no tratamento. A realização de uma anamnese detalhada e uma boa avaliação clínica, incluindo teste de esforço, são pré-requisitos. É recomendada a avaliação urodinâmica prévia a qualquer cirurgia que afecte a micção e o armazenamento vesical, de forma a confirmar o diagnóstico presuntivo e excluir as doentes que não devem ser submetidas a cirurgia, por exemplo aquelas com alterações do esvaziamento (Quadros 1 e 2). Não existe consenso quanto à necessidade de realizar estudo urodinâmico prévio em todas as doentes com IUE Não há dúvida que a investigação urodinâmica ajuda a estabelecer o diagnóstico de IUE e a excluir a urgência. Contudo, é menos claro que o uso da urodinâmica melhore os resultados globais Assim, nem sempre é claro o intuito da solicitação do estudo: para se efectuar um diagnóstico correcto, para excluir outros diagnósticos, ajudar na decisão terapêutica, melhorar o resultado após a cirurgia ou aumentar a satisfação da doente? O estudo urodinâmico pré-operatório deve ser considerado em doentes de idade avançada, com história de cirurgia de incontinência prévia, sintomas sugestivos de hiperactividade do detrusor ou disfunção miccional, exame neurológico anormal, elevado resíduo pós-miccional ou quando o diagnóstico de IUE é duvidoso INDICAÇÕES A única indicação para a cirurgia da incontinência urinária na mulher é a incontinência de esforço. Para ser candidata a cirurgia, a doente deve ter incontinência urinária associada ao esforço que a afecte nas suas actividades diárias e na sua qualidade de vida 21,22. O efeito de todas as cirurgias para a incontinência é o aumento da pressão na uretra quando aumenta a pressão da bexiga, tal como durante a tosse, espirro ou ao levantar pesos. Por este motivo, todas estas cirurgias causam um certo grau de obstrução. Não é razoável assumir que a cirurgia melhore sintomas de urgência, cure a imperiosidade miccional ou a incontinência devidas a contracções involuntárias do detrusor, nem a incontinência devida a fístulas ou doença neurológica. Os sintomas da incontinência são experimentados de forma diferente por diferentes mulheres. Algumas mulheres experimentam situações isoladas, transitórias ou reversíveis de incontinência (Quadro 3). 558 Capítulo 51

3 Quadro 1. Guidelines para avaliação inicial da mulher com incontinência urinária História clínica e avaliação geral Diário miccional e score de sintomas Exame físico Teste de esforço Sumária de urina e/ou urocultura Determinação do resíduo pós-miccional Quadro 2. Guidelines para a cirurgia primária da IUE Confirmação da indicação Documentação da IUE Identificar e orientar causas transitórias de IUE Demonstrar perda com esforço e confirmar baixo volume residual Natureza e duração dos sintomas Procedimentos cirúrgicos anteriores História obstétrica Mobilidade da doente Status mental Status de doença Medicação Objectivos e expectativas da doente Condições cirúrgicas da doente Diário miccional (3-7 dias) Qualidade de vida Exame neurológico sagrado Exame pélvico Status estrogénico Quadro 3. Causas transitórias de incontinência urinária Delírio Infecção Vaginite atrófica Fármacos Factores psicológicos Factores endócrinos Mobilização reduzida Obstipação De preferência com a bexiga cheia Urocultura apenas para doentes com suspeita de infecções urinárias de repetição Cateterização com sonda vesical Avaliação ecográfica Avaliação prévia Documentar normais hábitos de micção Documentar exame neurológico normal Documentar ausência de incontinência prévia ou cirurgia radical Documentar ausência de gravidez Aconselhamento da doente relativamente a alternativas terapêuticas Cirurgia por via vaginal 559

4 É recomendado nunca forçar uma cirurgia para a IUE, mas apenas oferecer à doente essa possibilidade, informando das medidas conservadoras possíveis. A idade avançada, obesidade, história de cirurgia prévia de incontinência urinária, uretra fixa e hiperactividade do detrusor são factores que influenciam negativamente o resultado da cirurgia da IUE e devem ser usados para aconselhamento da doente. São contra-indicações para a cirurgia a presença de hiperactividade pura do detrusor, atonia vesical e bexiga neurogénica. Doentes com risco elevado de retenção urinária no pós-operatório e incapazes de efectuar auto-algaliação não são boas candidatas a cirurgia de IUE CRITÉRIOS DA CIRURGIA Ao longo dos anos, várias cirurgias foram desenvolvidas para curar ou, pelo menos, diminuir a IUE A selecção pré-operatória do tipo de cirurgia indicada é muito importante. Por este motivo, cada cirurgião deve estar familiarizado com vários procedimentos cirúrgicos, escolhendo o mais adequado à situação clínica da doente. É da sua responsabilidade não usar procedimentos ultrapassados ou não recomendados (Quadro 4) COLPOSSUSPENSÃO RETROPÚBICA A colpossuspensão retropúbica está indicada para a mulher com diagnóstico de IUE e hipermobilidade uretral. Pode ser efectuada por laparotomia ou laparoscopia. No Third International Consultation on Incontinence concluiu-se que a colpossuspensão retropúbica, particularmente a colpossuspensão de Burch, «pode ser recomendada como um procedimento que é tão efectivo como outros procedimentos para a cirurgia primária ou secundária, com sucesso a longo prazo» no tratamento da IUE. Nenhuma outra cirurgia de correcção de incontinência demonstrou maior eficácia ou durabilidade que a colpossuspensão de Burch. As técnicas de colpossuspensão retropúbica, embora amplamente descritas e estudadas, têm vindo a ser ultrapassadas pelos slings retropúbicos e transobturadores colocados na uretra média, dada a sua possibilidade de realização em ambulatório, a menor taxa de complicações, maior rapidez de execução técnica e recuperação da doente e idênticas taxas de cura. Quadro 4. Procedimentos cirúrgicos para incontinência urinária de esforço Eficácia superior, recomendado evidência nível 1 Colpossuspensão retropúbica (colpossuspensão de Burch, procedimento de Marshall- Marchetti-Krantz) Procedimentos com sling tradicionais Tension-free vaginal tape (TVT ) Eficácia inferior, não recomendado evidência nível 1 Colporrafia anterior Procedimentos de suspensão com agulha (p. ex. Pereyra, Raz, Stamey, Gittes) Eficácia desconhecida não disponível evidência nível 1 Slings tension-free na uretra média que não TVT Transobturator tape procedures (TOT ) Técnicas de ablação por radiofrequência 560 Capítulo 51

5 Acesso ao espaço retropúbico A doente é colocada em posição de litotomia modificada, de forma a permitir uma abordagem abdominal e vaginal simultânea. É efectuada algaliação com sonda de Foley (n. o 16) e administrada dose profiláctica de antibioterapia endovenosa. É realizada incisão abdominal vertical, transversal ou abordagem laparoscópica para acesso à cavidade abdominal. A colpossuspensão retropúbica pode ser inteiramente efectuada por abordagem retroperitoneal. Os músculos rectos abdominais são afastados na linha média e a fascia transversalis separada da sínfise púbica. O acesso ao espaço retropúbico é conseguido através de dissecção manual do cirurgião entre o osso púbico e a face anterior da bexiga. A mão não dominante do cirurgião é colocada na vagina para elevar os tecidos paravaginais, identificar a uretra e o colo vesical. A identificação da junção vesico-uretral (UVJ) pode ser facilitada pela tracção suave da sonda de Foley e palpação do balão. O tecido adiposo é dissecado, através da parede anterior da vagina, lateralmente à uretra e à UVJ, para evitar o traumatismo do mecanismo do esfíncter uretral. O espaço retropúbico e os tecidos paravaginais são muito vascularizados, pelo que é necessária uma dissecção cuidadosa e suave para evitar hemorragia. Operação de Marshall-Marchetti-Krantz A primeira operação retropúbica para o tratamento da IUE foi descrita em 1949 por Marshall, et al., urologista, e o procedimento foi modificado por Marchetti e Krantz, ginecologistas 27. Após a exposição da uretra e da UVJ, como descrita anteriormente, a mão não dominante do cirurgião é colocada na vagina, com os dedos segundo e terceiro colocados em cada lado da uretra para facilitar a elevação da uretra e UVJ. Três pares de suturas não reabsorvíveis são colocadas em cada lado da uretra e suturadas à cartilagem da sínfise púbica a nível mediano, ficando a sutura mais proximal na UVJ (Fig. 1). A osteíte púbica é a complicação mais frequente. Colpossuspensão de Burch J. Burch descreveu a sua técnica em Identificou o ligamento de Cooper (banda espessa de tecido fibroso que se estende ao longo da superfície superior do ramo superior do osso púbico), como ponto de fixação mais consistente para as suturas. Figura 1. Operação de Marshall-Marchetti-Krantz. Após ter acesso ao espaço retropúbico, a uretra e a UVJ são identificados e a parede anterior da vagina periuretral isolada de toda a gordura, como descrito anteriormente. Duas suturas permanentes são colocadas a cada lado da uretra. As suturas devem ser colocadas na espessura da parede anterior da vagina, com a agulha paralela à uretra. A sutura proximal é colocada lateralmente a 2 cm da UVJ e a sutura distal é colocada lateralmente a 2 cm da uretra média. O segundo e terceiro da mão colocada na vagina são usados para elevar a parede anterior da vagina, a cada lado da uretra, durante a realização das suturas, que devem ser efec- Cirurgia por via vaginal 561

6 tuadas na espessura da parede anterior da vagina, excluindo o epitélio. De cada lado, após efectuadas as suturas, elas atravessam os ligamentos de Cooper, de forma que cada sutura saia acima do ligamento. As suturas são apertadas para elevar a uretra, até à distância de dois dedos entre a uretra e o osso púbico (Fig. 2). Figura 2. Colpossuspensão de Burch. Esta área é extremamente vascularizada, pelo que devem ser evitados vasos visíveis, sempre que possível. Quando ocorre uma hemorragia excessiva, pode ser controlada por pressão directa, sutura, electrocoagulação ou clips hemostáticos. Raramente é indicada a colocação de dreno no espaço retropúbico. No pós-operatório é colocado cateter vesical transuretral ou suprapúbico. A taxa de cura da IUE ao fim de um ano é de 85-90%, e aos 5 anos 70% das doentes podem esperar estar continentes. O aparecimento secundário de prolapso dos órgãos pélvicos, particularmente prolapso apical e da parede posterior da vagina, foi reportado em 22,1% das mulheres submetidas a colpossuspensão de Burch, a maioria assintomáticas e menos de 5% requerendo cirurgia reconstrutiva 28. As doentes que vão ser submetidas a colpossuspensão retropúbica devem ser avaliadas quanto à existência de defeitos vaginais que quando presentes devem ser corrigidos. Alguns autores sugerem a obliteração profiláctica do fundo de saco de Douglas, com plicatura dos ligamentos uterossagrados, para reduzir o risco de prolapso subsequente. Colpossuspensão de Burch laparoscópica Os avanços na cirurgia minimamente invasiva na década de 1990 desenvolveram a colpossuspensão retropúbica laparoscópica, com vantagens desta abordagem relativamente à via aberta que incluem melhor visualização do espaço retropúbico, menor estadia hospitalar, diminuição da dor pósoperatória, recuperação mais rápida e melhoria cosmética. As desvantagens incluem uma curva de aprendizagem mais lenta para aquisição das suturas, dificuldade técnica na dissecção retroperitoneal, aumento do tempo operatório e potencialmente custos mais elevados relacionados com maior tempo operatório e uso de instrumentos cirúrgicos descartáveis. Tal como na via aberta, a doente é colocada em posição de litotomia, com pernas afastadas, de forma a permitir o acesso vaginal e abdominal. É colocada uma sonda de Foley com três vias, em drenagem livre, com irrigação de água destilada ou soro fisiológico. Na abordagem transperitoneal é colocado trocar de 5 ou 10 mm e o laparoscópio na incisão infra-umbilical standard. Duas portas adicionais são colocadas lateralmente: um trocar localizado no quadrante inferior direito, lateral aos vasos epigástricos inferiores direitos, e outro no quadrante inferior esquerdo, lateral aos vasos epigástricos inferiores esquerdos. Os trocars são colocados lateralmente aos músculos rectos, aproximadamente a 3 cm acima da espinha ilíaca antero-superior. O acesso transperitoneal ao espaço retropúbico inicia-se com a identificação das duas 562 Capítulo 51

7 pregas umbilicais intermédias, que servem como orientadores na dissecção. A bexiga é preenchida com 300 cc de fluido. Após preenchimento vesical o peritoneu é aberto 2 cm acima da cúpula vesical entre as pregas umbilicais intermédias. O acesso ao espaço retropúbico é através de dissecção romba e as restantes referências anatómicas são idênticas às descritas para a via aberta. Embora menos comum, alguns preferem o acesso ao espaço retropúbico por abordagem extraperitoneal. Para esta abordagem é realizada uma incisão infra-umbilical, com dissecção pré-peritoneal até ao espaço retropúbico. Alcançado o espaço retropúbico, é realizado um «pneumo Retzius», com insuflação de CO 2. São colocados os trocars adicionais e todo o restante procedimento é similar ao descrito para a abordagem transperitoneal. As suturas com fio 0 ou 2-0 são efectuadas com a ajuda de condutores de agulhas laparoscópicos. A realização de nós extracorpóreos facilita a técnica e permite aplicar maior tensão na sutura. No final do procedimento é realizada cistoscopia para confirmar a integridade da bexiga. É deixada uma sonda vesical transuretral ou cateter suprapúbico no pós-operatório PROCEDIMENTOS COM SLINGS PUBOVAGINAIS Os slings pubovaginais ou do colo vesical sofreram um considerável número de modificações desde o seu aparecimento, no início do século XX. Um retalho de material, biológico ou sintético, é colocado sob a uretra ao nível do colo vesical, e os ramos do sling passam atrás da sínfise púbica e fixam-se à fáscia do músculo recto abdominal ou ao osso púbico, usando uma abordagem combinada abdominal e vaginal. Os slings pubovaginais, tal como a colpossuspensão retropúbica, foram os procedimentos com maior taxa de sucesso na IUE a longo prazo 29. Com o desenvolvimento dos slings da uretra média, com menor taxa de complicações, idênticas taxas de sucesso e menos invasivos, esses procedimentos deixaram de constituir o procedimento standard para o tratamento cirúrgico da IUE na mulher. Restituem a continência através de dois mecanismos: restabelecem a posição e suporte da UVJ; providenciam uma base suburetral estável, que resulta num mecanismo de compressão da uretra proximal durante o esforço, resultando num aumento de pressão de transmissão da uretra em relação à bexiga, durante uma elevação da pressão intra-abdominal. A taxa de sucesso está comprometida em doentes com uretra fixa, contudo em doentes com hipermobilidade uretral a taxa de cura objectiva é de 85% 30,31. A complicação mais comum dos procedimentos com sling é as disfunções de esvaziamento vesical. Tradicionalmente, foram utilizados slings autólogos de fáscia do músculo recto abdominal ou fascia lata, com a desvantagem do tempo operatório ser mais prolongado devido à preparação do retalho e do risco de complicações no local dador, nomeadamente hematomas e seromas. Também foram utilizados retalhos de mucosa vaginal (operação de Bolonha) com bons resultados. Menos usados foram os slings heterólogos que incluem fascia lata de cadáver, dura-máter humana liofilizada, derme acelular humana, derme de porco, mucosa intestinal de porco e pericárdio bovino. Slings na uretra média, sem tensão Retropúbico: tension-free vaginal tape Desde a introdução, em 1996, por Ulmsten, et al., do procedimento de TVT, este adquiriu uma popularidade mundial e é, hoje em dia, a cirurgia mais realizada para a correcção da IUE 23. Esta técnica introduziu novos conceitos: a colocação na uretra média, a colocação sem tensão e o uso de introdutores para passar da região periuretral para a região suprapúbica Cirurgia por via vaginal 563

8 os ramos de um sling de malha de polipropileno, com auto-fixação aos tecidos, sem necessidade de sutura. Esta técnica minimamente invasiva tem a vantagem de poder ser efectuada em regime de ambulatório, com retorno rápido à micção normal e tendo as doentes alta no dia seguinte, sem sonda vesical. A taxa de cura da TVT é semelhante à da colpossuspensão de Burch e à dos slings tradicionais. Está indicada no tratamento primário da IUE com hipermobilidade uretral, mas na nossa experiência tem sido utilizada quando falha a cirurgia de IUE por técnica transobturadora e no tratamento da deficiência intrínseca do esfíncter com uretra fixa. O mecanismo de acção mais plausível parece ser o mecanismo de kinking transitório da uretra durante o esforço. Estudos ecográficos demonstraram que, durante a manobra de Valsalva e a tosse, ocorre um estrangulamento uretral dinâmico após uma TVT, com a porção suburetral da TVT a servir de suporte. Em repouso, não existe compressão ou angulação da uretra 32,33. Os estudos urodinâmicos demonstraram um aumento na pressão de transmissão após uma TVT, sem alteração na pressão de encerramento máximo da uretra 34. A doente é colocada em posição ginecológica, com pernas afastadas e flectidas a 30 sobre o abdómen. É efectuada antibioterapia pré-operatória, em dose única (2 g de cefoxitina ev. e 1 g de metronidazol ev.; em doentes alérgicas à penicilina a cefoxitina é substituída por 400 mg de ciprofloxacina ev.) e terapêutica antitrombótica. É colocada sonda vesical e utilizada anestesia local com sedação endovenosa, anestesia regional ou geral. Usando um marcador dermográfico, são efectuadas a cada lado da linha média, 3 cm para cada lado e acima da sínfise púbica, duas incisões com 1 cm. Injecta-se um anestésico local, tal como 10 ml de lidocaína a 1-2%, em cada lado. Uma solução contendo um anestésico local pode ser usada. Se a doente for submetida a raquianestesia ou a sedação, basta utilizar uma solução de adrenalina (diluição de 500 cc de soro fisiológico com 0,2 mg de adrenalina) que é infiltrada na parede anterior da vagina, a cada lado da uretra, lateralmente, até ao ramo inferior do púbis, para hidrodissecção e hemostase. A mesma solução deve ser também infiltrada na região retropúbica, descrita anteriormente, usando uma agulha de raquianestesia, que passa por trás do osso púbico até à vagina, a cada lado da uretra, para melhorar a hidrodissecção e prevenir a perfuração vesical. Na vagina é efectuada uma incisão vertical mediana na uretra média, com 1,5 cm, a cerca de 1 cm do meato uretral externo. Efectuada a incisão uretral, a dissecção é realizada lateralmente com uma tesoura de Metzenbaum de forma a criar um túnel por baixo do ramo púbico inferior, a cada lado da uretra. O kit de TVT inclui dois trocars curvos conectados a uma prótese de polipropileno com 1 40 cm revestida por dois invólucros de plástico, separadas ao meio para facilitar a sua remoção depois de colocado o sling. Os trocars encaixam num introdutor. Antes da passagem do trocar com a prótese é efectuado esvaziamento da bexiga e colocado um mandril dentro da sonda de Foley, que é lateralizada em sentido ipsilateral à introdução do trocar para afastar o colo vesical do trocar e minimizar o risco de lesão. A ponta do trocar é colocada no túnel periuretral e direccionada até ao bordo inferior do osso púbico. Nessa altura é efectuada uma manobra de 90 e o trocar progride no espaço retropúbico, atravessando a fáscia endopélvica, por trás da sínfise púbica, até à incisão suprapúbica homolateral marcada, evitando a rotação interna ou externa do trocar (Fig. 3). Após a colocação de cada ramo da prótese, o mandril rígido é removido, instilam-se 200 cc de soro fisiológico na bexiga e é realizada cistoscopia para confirmar a ausência de perfuração. A área de maior risco de perfuração é a porção anterolateral da cúpula vesical. Confir- 564 Capítulo 51

9 mada a integridade vesical, o introdutor é desconectado do trocar. Este é puxado pela incisão abdominal e é cortada a prótese conectada ao trocar. Figura 3. TVT retropúbico. O segundo trocar é então colocado usando a mesma técnica. No caso de perfuração vesical o trocar é retirado, é efectuada drenagem vesical e repetido o procedimento. Quando ocorre perfuração não é necessário alterar os procedimentos pós-operatórios. A tensão da TVT é ajustada evitando qualquer compressão da uretra em repouso, ao retirar os invólucros que revestem a prótese. Se o procedimento for realizado com anestesia local, é solicitado à doente que tussa repetidamente, após introdução de 300 ml de soro fisiológico na bexiga. O sling pode ser apertado até que apenas um gotejo seja visível no meato uretral externo, durante a tosse. Colocamos uma tesoura de Metzenbaum entre o sling e a uretra para o ajustar sem tensão, minimizando o risco de retenção urinária. As incisões abdominais são suturadas com fio absorvível 3-0 ou 4-0 e a incisão vaginal encerrada com fio absorvível 2-0 ou 3-0, em sutura contínua. No pós-operatório é prudente medir um resíduo pós-miccional antes da alta. A sonda vesical pode ser retirada após 6 h. A TVT é um dos procedimentos cirúrgicos mais estudados no tratamento da IUE. Os dados actuais sugerem que a eficácia a curto e médio prazo é semelhante à da colpossuspensão de Burch por via aberta, com taxas de cura entre 63-97% 35,36. Embora a lesão da bexiga seja mais frequente no grupo das mulheres submetidas a TVT do que nas submetidas a colpossuspensão de Burch por via aberta (9 vs 3%), a TVT está associada a menor hemorragia, menor tempo operatório, menor tempo de internamento, retorno mais rápido à vida activa e menores perturbações miccionais, implicando menores custos económicos 37,38. Os factores que influenciam negativamente o sucesso da TVT incluem: elevado índice de massa corporal (IMC), sintomas pré-operatórios de hiperactividade do detrusor e a presença de uretra fixa (ângulo uretral < 30 ). A uretra fixa está associada a uma taxa de sucesso de 50% 39,40. A perfuração da bexiga é uma complicação mais associada a esta técnica do que a outras (3-9%), sem contudo deixar sequelas a longo prazo, desde que diagnosticada durante a cirurgia. A perfuração da bexiga com o trocar é mínima e extraperitoneal, não requerendo qualquer intervenção para além da recolocação do trocar 41,42. Todas as outras complicações associadas a esta técnica são descritas no quadro 5. Em 4,1% das doentes desenvolvem-se hematomas no pós-operatório, podendo adoptar-se uma atitude expectante na maioria 43. Quatro a 17% das mulheres sofrem de perturbações da micção a curto prazo que serão resolvidas ao fim de 6 semanas em 80 dos casos. A retenção urinária que necessita de secção da prótese ocorre em 1-5% das mulheres 42,44,45. A taxa de erosão ou extrusão da prótese actualmente é baixa, inferior a 1%, Cirurgia por via vaginal 565

10 Quadro 5. Complicações da técnica de TVT N Perfuração vesical Lesão da uretra Perfuração intestinal Hemorragia Hematoma retropúbico Reoperação por hematoma Transfusão sanguínea Erosão da prótese Reoperação por perturbação miccional Infecção urinária Fístula vesicovaginal resultado da utilização apenas de slings de polipropileno, monofilamento e à pequena incisão vaginal, com dissecção mínima, que esta técnica requer. Em mulheres assintomáticas e com pequenas erosões (< 1 cm), a aplicação tópica de estrogénios resulta em reepitelização. Em doentes sintomáticas e com erosões maiores, a excisão cirúrgica da prótese exposta com sutura do epitélio vaginal está indicada para evitar a infecção e a dor. Transobturador: TOT tension-free vaginal tape-obturator Em 2001, Delorme 46 descreveu os slings suburetrais transobturadores. Tal como o TVT, este é um sling colocado na uretra média, minimamente invasivo, que usa uma prótese sintética, usando uma abordagem transobturadora em vez de retropúbica. Pode ser utilizada uma anestesia geral, regional ou local com sedação. A doente é colocada em posição ginecológica, com hiperflexão das coxas sobre o abdómen, cujo objectivo é colocar o rolo neurovascular obturador em posição superior ao local de introdução do trocar, mais mediano e distando entre eles cerca de 2,5 cm. Registo TVT Áustria ,7% 0% 0,02% 1,9% 1,1% 0,8% 0,3% 0,7% 1,3% 4,1% 0% A administração de antibioterapia pré-operatória é recomendada (idêntica à referida para a TVT ), bem como a profilaxia de acidentes tromboembólicos. É colocada sonda de Foley número 16 e deixada em drenagem livre. A infiltração da parede anterior da vagina com um anestésico local (diluição de 10 cc de lidocaína com adrenalina a 2% em 10 cc de soro fisiológico), a cerca de 1 cm do meato uretral externo e lateralmente por trás do ramo isquiopúbico, faz hidrodissecção e hemostase. É realizada incisão vertical mediana na uretra média, com 1,5 cm, a cerca de 1 cm do meato uretral externo. A cada lado da uretra, efectua-se uma dissecção com tesoura de Metzenbaum criando um túnel que vai passar por trás do ramo isquiopúbico, até à membrana obturadora. A colocação da prótese transobturadora pode ser efectuada via inside-out (tension free vaginal tape-obturator [TVT-O ]) ou outside-in (TOT ), e envolve a passagem cega de um trocar curvo lateral por incisões realizadas de cada lado nas pregas genitofemorais, à altura do clítoris, depois por trás do ramo isquiopúbico, atravessando o buraco obturador, e por trás da parede anterior da vagi- 566 Capítulo 51

11 na, até cada lado da uretra média. O ângulo de passagem do trocar desde a incisão na coxa à incisão periuretral é de aproximadamente Na abordagem outside-in a tunelização periuretral na vagina tem que permitir a inserção do segundo dedo contralateral ao trocar que está a ser introduzido, até ao ramo isquiopúbico. O trocar atravessa então a pele, o tecido celular subcutâneo, o músculo gracilis, o adutor e o obturador externo, a membrana obturadora, o músculo obturador interno e a fáscia endopélvica. A ponta do trocar é conduzida ao longo deste túnel pelo segundo dedo até à incisão suburetral, evitando-se lesões vesicais e uretrais. O sling é conectado ao trocar e puxado pelo túnel, por trás do ramo isquiopúbico, até à incisão na prega genitofemoral. O sling é então cortado e desconectado do trocar. O mesmo procedimento é efectuado no lado oposto (Fig. 4). Figura 4. TOT : tension free obturator tape. O sling é então ajustado, com técnica idêntica à descrita para a TVT, devendo ser colocado sem tensão, seguida da colporrafia com sutura absorvível 3-0 (Fig. 5). Figura 5. Sling sem tensão. O kit de TVT-O implica uma abordagem inside-out. Toda a técnica é idêntica à descrita para a abordagem outside-in, à excepção da dissecção que não pára a nível do ramo isquiopúbico. Com a TVT-O a membrana obturadora é perfurada com a ponta da tesoura; é então colocado um guia metálico ao longo do túnel efectuado, que permite a passagem do trocar dentro do guia. As incisões na coxa são mais laterais, localizando-se 2 cm acima de uma linha horizontal traçada ao longo do meato uretral e 2 cm para fora da prega genitofemoral (Fig. 6). Figura 6. TVT-O. Cirurgia por via vaginal 567

12 Ao contrário das técnicas de sling tradicional e da TVT, o eixo do sling transobturador é mais horizontal ao eixo da uretra e não vertical, provocando menor compressão circunferencial. Esta via de abordagem apresenta algumas vantagens relativamente à TVT, incluindo menor risco de lesão da bexiga, do intestino e dos grandes vasos, menor tempo operatório, curva de aprendizagem mais rápida, menor dor no pós-operatório e redução dos sintomas irritativos da bexiga no pós-operatório A desvantagem inclui o risco de lesões do compartimento obturador ou da coxa, incluindo hematomas e abcessos 49. A laceração da vagina é mais frequente na técnica transobturadora (11%). A taxa de cura varia entre 59-97%, embora a taxa de cura em doentes com insuficiência esfincteriana intrínseca seja um pouco inferior (70%), motivo pelo qual não é considerado o procedimento cirúrgico ideal para estas doentes 48,50. Mini-slings Os mini-slings surgiram com o objectivo de reduzir as complicações operatórias, diminuir o tempo operatório e permitir a sua colocação fora do bloco operatório, sob anestesia local. São implantes inseridos por uma única incisão vaginal, com uma abordagem idêntica à transobturadora, mas sem passagem das agulhas através da membrana obturadora. A fixação ocorre ao músculo obturador interno (tension free vaginal tape-secure [TVT-S ]) ou à membrana obturadora (Miniarc ), partindo do pressuposto que, mantendo a fixação com menos material, se reduz o risco de lesão nervosa e vascular. Os mini-slings estão associados a uma maior taxa de persistência de IUE às 6 semanas (odds ratio [OR]: 9,49; intervalo de confiança [IC] 95%: 2,8-32,6) e aos 6 meses (OR: 8,14; IC 95%: 2,7-24,7) 51. A taxa de cura nos estudos efectuados até ao momento parece ser inferior à descrita para as cirurgias standard da IUE, contudo os estudos incluem séries pequenas de doentes e estudos randomizados ainda não foram publicados. Até ao momento são um desenvolvimento da indústria com dados insuficientes para suportar a sua adopção generalizada INJECÇÃO TRANSURETRAL TÉCNICAS DE BULKING PERIURETRAL O uso de técnicas de Bulking uretral com agentes injectáveis para tratamento de IUE reporta ao ano de O material ideal é biocompatível, não imunogénico, hipoalergénico, seguro, pouco dispendioso e capaz de induzir uma reacção mínima dos tecidos. Deverá ser fácil de preparar e de injectar, reter as suas características de Bulking por tempo prolongado sem ser biodegradável e não migrar. Os agentes de Bulking devem ser partículas esféricas uniformes com mais de 110 m de forma a evitar a fagocitose pelos macrófagos e possível migração para locais distantes. A doente ideal para Bulking uretral deve ter hipomobilidade do colo vesical e um mecanismo esfincteriano intrínseco deficiente, embora alguns autores considerem que qualquer mulher que deseje tratamento conservador da IUE possa ser uma candidata. Existem outras mulheres que podem beneficiar deste procedimento: mulheres com deficiência esfincteriana intrínseca sem hipomobilidade uretral, comorbilidades importantes, insucesso de cirurgia recente para IUE (não existe contra-indicação ao uso de um agente Bulking 6 semanas após uma cirurgia de correcção de IUE), idade fértil e desejo de ter mais filhos. O aspecto a considerar em mulheres jovens é a necessidade de repetição das injecções dos agentes para manutenção do efeito. Os agentes de Bulking não estão indicados em mulheres com hipermobilidade uretral, na presença de infecção urinária aguda, elevados volumes residuais, hiperactividade do detrusor e capacidade vesical reduzida (< 250 ml). 568 Capítulo 51

13 O local de injecção pode ser periuretral ou transuretral. O método transuretral requer o uso de cistoscópio (lentes de 0, 12, 25 ou 30 ) e uma bainha de trabalho que permita a passagem do cateter de injecção e respectiva agulha. O procedimento começa com a colocação de um anestésico local na uretra (lidocaína gel a 2%). A injecção transuretral inclui os seguintes locais de injecção: às 3 e 9 h, às 4, 8 e 12 h, ou às 3, 6, 9 e 12 h. O material é colocado por injecção na submucosa da uretra, 2 cm distal ao colo vesical. A injecção deve ser gradual de forma a provocar uma distensão da mucosa uretral, sem extravasamento do produto. No procedimento periuretral os locais para injecção do anestésico local (xilocaína) são ao nível da abertura dos canais de Skene, a cada lado da uretra. O cistoscópio com lente 0 é inserido na UVJ e depois retirado para visualizar a uretra proximal. É introduzida paralelamente à uretra uma agulha de raquianestesia com uma seringa com lidocaína a 1%. Logo que a agulha atinja a uretra proximal, a seringa é substituída pela seringa com o agente de Bulking, o qual é injectado. A complicação mais comum é a dor. Se ocorrer extrusão de material este deve ser removido para não provocar sintomas vesicais irritativos recorrentes e infecção. A complicação mais comum no período pósoperatório imediato é a retenção urinária e as disfunções miccionais. As complicações tardias são raras, e incluem abcessos suburetrais e infecções urinárias de repetição. As taxas de cura são de 40% CRITÉRIOS DE FOLLOW-UP A doente deverá ser avaliada 6-12 semanas após a cirurgia. A fácil acessibilidade da doente ao centro que a operou é importante em caso de complicações. O cirurgião deve estar familiarizado com as possíveis complicações e consequências da cirurgia de correcção de incontinência urinária de esforço e ser capaz de orientar uma doente que não está completamente satisfeita com a cirurgia. 3. HISTERECTOMIA VAGINAL SEM PROLAPSO 3.1. INTRODUÇÃO A partir da década de 1980 assistiu-se ao aumento da utilização da via vaginal para a realização da histerectomia em doentes sem prolapso urogenital. Inicialmente reservada a doentes com útero não muito aumentado, como na adenomiose ou nos miomas submucosos, tem vindo a utilizar-se cada vez mais em úteros de maiores dimensões. A confirmação das vantagens desta via em relação à laparotomia, aliada ao aumento do número dos ginecologistas treinados em cirurgia vaginal, tem vindo a mudar os paradigmas na escolha da via de acesso. Actualmente, a histerectomia vaginal sem prolapso é cada vez mais uma solução de primeira escolha. Os critérios para se optar por esta via dependem essencialmente da experiência do cirurgião, principalmente no que diz respeito ao tamanho do útero. O factor mais importante para a sua escolha é a acessibilidade ao útero por via vaginal. Uma vagina mais estreita que dois dedos, especialmente no ápex, ou um útero que não desce são os principais factores limitativos TÉCNICA A técnica mais usada actualmente é a descrita por Kovac 53. A cirurgia começa com uma incisão na mucosa vaginal, a nível da reflexão cervico-vaginal, junto ao início das pregas transversais da vagina (Fig. 7). Alguns autores aconselham uma incisão circunferencial contínua, mas há quem defenda haver vantagem em interromper lateralmente a incisão às 3 e 9 h, principalmente quando o colo desce pouco. Cirurgia por via vaginal 569

14 Figura 7. Histerectomia vaginal sem prolapso Incisão na mucosa vaginal. Se a incisão vaginal posterior for feita correctamente, na reflexão cervico-vaginal, onde se iniciam as pregas vaginais, ficamos perto da inserção dos uterossagrados e do peritoneu do fundo de saco posterior. A abertura da cavidade peritoneal conseguese fazendo tracção numa pinça colocada no lábio posterior do colo e seccionando os tecidos entre os uterossagrados. Caso a abertura do fundo de saco seja difícil pode prosseguir-se com a secção dos ligamentos cardinais e uterossagrados extraperitonealmente. A secção dos ligamentos uterossagrados é o passo mais importante da histerectomia vaginal sem prolapso, pois vai permitir a descida do útero. A sua laqueação deve ser sempre transfixiva e deve ser sempre deixada uma referência. Seguidamente, tracciona-se para baixo o colo e eleva-se a bexiga na linha média, com o auxílio de uma pinça de dissecção. Secciona-se o septo supravaginal com tesoura, de modo a expor o espaço vesico-uterino, que é avascular e facilmente dissecado com tesoura. A dissecção romba deste espaço com o auxílio de uma compressa é um erro que aumenta o risco de lesão vesical. Após a dissecção do espaço vesico-uterino chega-se à prega peritoneal anterior, que pode ser aberta sob visão directa. Deve evitar-se seccionar esta prega muito perto do útero, o que sucede frequentemente por medo de lesão vesical, pois isso vai fazer com que a dissecção continue retroperitonealmente, junto ao útero. No caso de dúvida é melhor adiar a secção do peritoneu anterior para uma fase mais adiantada da histerectomia. Após a secção e laqueação dos ligamentos cardinais e uterossagrados faz-se a laqueação da artéria uterina. Nesta altura, o útero desceu francamente. Kovac defende que, a exemplo do que sucede na histerectomia abdominal, após a laqueação das artérias uterinas não é necessário fazer laqueações no ligamento largo, podendo a cirurgia neste ponto progredir para os ângulos uterinos 53. As laqueações devem ser realizadas com pinças mais fortes e seguras que as tradicionais pinças de Faure, como, por exemplo, as pinças de Heaney. Nesta fase, se o útero for pequeno, desce facilmente, eventualmente com o auxílio de tracção e rotação tornando acessíveis os pedículos anexiais. Caso contrário, há técnicas que facilitam a descida de um útero grande. A mais conhecida é o coring, descrita por Lash 53,54 em 1942, que permite remover a porção interna do útero sem entrar na cavidade endometrial (Fig. 8). Faz-se uma incisão circunferencial no miométrio, paralela ao eixo do útero e à superfície da serosa, enquanto se aplica tracção no colo. Esta incisão inicia-se logo abaixo da reflexão da serosa que reveste a face anterior do corpo, e deve ter-se a certeza que foi laqueada a artéria uterina (Fig. 9). 570 Capítulo 51

15 Figura 8. Coring. Figura 9. Coring. O coring, se forem respeitadas as regras, sangra muito pouco e permite a descida do útero até serem acessíveis os pedículos anexiais. Outra técnica de morcelação uterina é a hemissecção, que consiste na secção longitudinal com bisturi a partir do colo. As valvas são colocadas para proteger a bexiga e o recto. O colo é traccionado por duas pinças colocadas às 3 e 9 h, e a incisão é realizada numa linha que liga as 12 e 6 h (Fig. 10). Figura 10. Hemissecção. O princípio desta técnica é uma questão simples de mecânica. A força que impede o útero de descer é a resultante das forças aplicadas nos cornos pelos pedículos anexiais. Quando realizamos a hemissecção, o ângulo formado por estas duas forças aumenta e a sua resultante diminui, tornando possível a descida do útero (Fig. 11). Em alternativa, podem realizar-se miomectomias ou ressecções cuneiformes para reduzir as dimensões uterinas. Após a descida do útero os pedículos anexiais, ou seja os ligamentos útero-ováricos, redondos e a trompa, são laqueados, e é conveniente colocar uma referência para ajudar à inspecção dos ovários e eventual anexectomia. As indicações para realizar a anexectomia profilática por via vaginal são as mesmas que na laparotomia. Estudos realizados por Kovac mostram que um cirurgião experiente pode realizar este gesto em 94-97% dos casos 53. Mais frequentemente, a técnica utilizada é a dissecção do ligamento largo no espaço entre o ligamento redondo e o restante pedículo anexial, que permite aceder ao espaço retroperitoneal e ao isolamento dos ligamentos infundibulopélvicos, que Cirurgia por via vaginal 571

16 Figura 11. Forças mecânicas da hemissecção do útero. podem ser laqueados com o auxílio de uma pinça de Heaney curva, ou melhor, de uma pinça desenhada para este passo cirúrgico, como a pinça de Sheth 53. A utilização da histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (LAVH) para a realização da anexectomia ou até outros gestos da histerectomia é útil quando há dúvidas sobre a existência de aderências ou em casos de endometriose, mas as indicações de cada técnica dependem da experiência do cirurgião e constituem uma discussão animada e interminável onde deve prevalecer o bom senso. O encerramento do peritoneu e a suspensão dos ligamentos redondos são gestos inúteis, e a histerectomia termina com a suspensão da parede posterior aos ligamentos uterossagrados, e pelo encerramento da cúpula vaginal. 4. CIRURGIA DO PROLAPSO UROGENITAL 4.1. INTRODUÇÃO O tecido conjuntivo que suporta os órgãos pélvicos é colectivamente referido como «fáscia endopélvica». A fáscia é uma rede contínua de tecido conjuntivo que envolve e suporta bexiga, vagina e recto 55. A fáscia parietal, que cobre os elevadores do ânus, é uma camada densa e organizada de colagénio que suporta os músculos esqueléticos. A fáscia visceral que envolve os órgãos pélvicos é um tecido conjuntivo laxo, desorganizado, composto por fibras musculares lisas, colagénio tipo III e elastina, por onde passam vasos e nervos, que permitem grandes alterações de volume, como sucede na repleção vesical. Na fáscia endopélvica há estruturas identificadas como o arco tendinoso da fáscia pélvica, os ligamentos cardinais e os uterossagrados, que não são estruturas distintas mas sim condensações de tecido conjuntivo. O arco tendinoso da fáscia pélvica vai fundir-se com uma condensação da fáscia dos elevadores do ânus, suportando lateralmente as paredes anterior e posterior da vagina 56. Defeitos nestas estruturas resultam em cistocelo ou rectocelo. As técnicas cirúrgicas convencionais do tratamento do prolapso fundamentam-se na sua reparação. Os ligamentos cardinais e os uterossagrados fornecem suporte apical ao colo do útero e ao terço superior da vagina. Os defeitos nestas estruturas resultam em prolapso apical, uterino ou da cúpula vaginal Capítulo 51

17 Os ligamentos cardinais e os uterossagrados constituem o nível I de suporte de DeLancey, o arco tendinoso da fáscia pélvica o nível II e o nível III é obtido pela fusão dos folhetos anteriores e posteriores da fáscia endopélvica anteriormente com a sínfise púbica e posteriormente com o corpo perineal 57. A integridade e função do músculo elevador do ânus têm um papel crítico na integridade do pavimento pélvico. Os factores que favorecem o aparecimento do prolapso e incontinência urinária são idade, paridade, particularmente o parto vaginal, obesidade e raça 55. Sabe-se que as mulheres que têm prolapso têm alterações qualitativas e quantitativas do colagénio COLPOCELO ANTERIOR Quando o folheto anterior da fáscia endopélvica está danificado surge o prolapso do compartimento anterior, colpocelo anterior ou cistocelo 58. Corresponde a cerca de 33,8% dos prolapsos dos órgãos pélvicos. A ICS define prolapso do compartimento anterior como uma descida da parede anterior da vagina em que a UVJ ou qualquer região proximal fica a menos de 3 cm acima do plano himenial. Se a ruptura se localiza na região central surge um cistocelo por defeito central, com perda das pregas da mucosa, mantendo-se bem marcados os sulcos laterais da vagina. Se o defeito está na fixação lateral ao arco tendinoso (nível II de suporte de DeLancey), estes sulcos desaparecem, mas são preservadas as pregas da mucosa. É o defeito paravaginal ou lateral. Foram também descritos defeitos transversos, resultantes da separação da fáscia do anel pericervical e do complexo ligamentar dos cardinais e uterossagrados (nível I de suporte de DeLancey). Resulta num colpocelo volumoso com um colo vesical bem sustentado, com pregas apagadas, e que pode ser difícil de distinguir de um defeito central 59. Outro tipo de defeito transverso é distal e resulta da separação da fáscia da sua inserção no diafragma urogenital/perineal (nível III de suporte de DeLancey) perto da sínfise púbica e apresenta-se como uma projecção para fora do meato uretral COLPORRAFIA ANTERIOR POR PLICATURA DA FÁSCIA No caso de um cistocelo por defeito central, a reparação convencional inicia-se colocando pinças de Allis na linha média 58,59. Alguns cirurgiões fazem a infiltração submucosa com soro fisiológico com adrenalina para facilitar a dissecção e evitar a hemorragia. Pessoalmente utilizamos uma diluição de 500 cc de soro fisiológico com 0,2 mg de adrenalina, que é suficiente para uma boa hemostase e minimiza os riscos de efeitos secundários sistémicos. Realiza-se uma incisão central do ápex até cerca de 1 cm abaixo do meato uretral. A dissecção pode ser feita separando o epitélio da camada muscular/adventícia, que assim fica junto à bexiga e vai ser submetida a plicatura com pontos separados de material reabsorvível, ou entre a totalidade da espessura da mucosa vaginal e a bexiga. Neste último caso, esta fáscia pode ser posteriormente separada do epitélio vaginal e usada para reparar o defeito central, sobrepondo-se à contralateral. A dissecção pode ser realizada com tesoura ou bisturi, devendo ser evitada a dissecção cega com compressa. Embora haja cirurgiões que param a dissecção perto da linha média, esta geralmente prossegue até ao ramo isquiopúbico. Deve ser evitada uma dissecção lateral muito agressiva que comprometa o suporte da vagina criando um defeito paravaginal que não existia previamente. Frequentemente, realiza-se uma sutura em bolsa de tabaco ou a plicatura da bexiga (Fig. 12). Isto não acrescenta qualquer solidez à reparação. A qualidade da reparação devese à fáscia com a plicatura ou sobreposição ao folheto contralateral. Cirurgia por via vaginal 573

18 Figura 12. Colporrafia anterior por plicatura da fáscia. Faz-se uma colpectomia do excesso de mucosa vaginal e encerra-se com uma sutura contínua com um fio reabsorvível. A colporrafia anterior com plicatura da fáscia mostrou, em estudos randomizados, taxas de recorrência de cerca de 40% 60. Se existir incontinência urinária associada, é preferível realizar um sling retropúbico ou transobturador de malha de polipropileno no final do procedimento, pois os resultados desta técnica são significativamente melhores que os da cirurgia convencional REPARAÇÃO PARAVAGINAL DO CISTOCELO Este defeito envolve a rotura da ligação entre a fáscia do sulco lateral da parede anterior da vagina e o arco tendinoso (Fig. 13). A dissecção para correcção de um defeito paravaginal começa onde se termina na reparação do defeito central, no ramo isquiopúbico. Acede-se ao espaço paravesical expondo os músculos elevador do ânus e obturador interno de modo a referenciar-se a espinha isquiática e o arco tendinoso, que se estende daí até ao ramo isquiopúbico 59,60. Figura 13. Defeito paravaginal do cistocelo. A reparação convencional por via vaginal consiste na colocação de quatro a seis pontos de sutura de material não reabsorvível no arco tendinoso entre um ponto a 1,5 cm da espinha isquiática até ao ramo isquiopúbico. Cada um destes pontos passa pela parede vaginal no sulco lateral da parede anterior, tendo-se o cuidado de não suturar a espessura total da mucosa vaginal. Os pontos devem ser apertados apenas no final da 574 Capítulo 51

19 reparação em cada lado, pois, caso contrário, a exposição fica muito dificultada. Esta reparação pode ser realizada por laparotomia ou por laparoscopia, onde o acesso ao arco tendinoso e ao bordo lateral da vagina se faz através da abertura do espaço de Retzius. Os resultados da reparação paravaginal por laparotomia ou por via vaginal são desconhecidos. Há estudos que mostram excelentes resultados com recorrências que variam dos 0-24%, mas trata-se de técnicas que exigem alguma destreza cirúrgica, e não há estudos randomizados comparativos entre as duas técnicas, nem com a colporrafia anterior convencional 60, REPARAÇÃO DOS DEFEITOS TRANSVERSOS Alguns autores consideram o defeito transverso proximal, ou seja, a separação da fáscia do anel pericervical, a forma mais frequente de cistocelo (Fig. 14). Como já foi dito, apresenta-se como um colpocelo volumoso com um colo vesical bem sustentado, com pregas apagadas, e que é difícil de distinguir de um defeito central. Estes autores defendem que não existe o denominado defeito central, havendo apenas defeitos laterais e transversais. Nestes, a identificação, após dissecção, do bordo proximal da fáscia vai permitir a sua sutura com pontos separados de fio não absorvível ao anel pericervical. O defeito distal, ou seja, a separação da fáscia da sua inserção no diafragma urogenital-perineal perto da sínfise púbica, é mais rara, apresenta-se como uma projecção para fora do meato uretral e pode igualmente ser objecto de uma reparação directa do defeito. Os defensores da cirurgia de reparação dos defeitos transversos defendem que a plicatura na linha média é uma técnica sem base anatómica que se limita a esconder os defeitos da fáscia sem realmente os tratar 58,59. Figura 14. Defeito transverso proximal REPARAÇÃO DO PROLAPSO DO COMPARTIMENTO ANTERIOR COM PRÓTESES A utilização de material de prótese para reparação do prolapso é uma ideia atractiva, particularmente no prolapso do compartimento anterior. No entanto, exceptuando a sua utilização na sacropexia para tratamento do prolapso apical, apenas recentemente o uso de próteses tem ganho popularidade, pois só agora surgiram materiais que podem ser usados com bons resultados a longo prazo, sem uma alta taxa de complicações 62. O material de prótese classifica-se, segundo a origem, em biológico e sintético 63. Os biológicos podem ser alo- ou xeno-enxertos. Os de origem humana são fáscia, normalmente fascia lata, e derivados da derme humana. O seu uso tem diminuído pelo medo de transmissão de doenças, como as veiculadas por priões, e pelo facto da sua qualidade ser pouco uniforme. Os de origem animal são derivados do pericárdio bovino, da submucosa do intestino delgado porcino e da derme porcina (Pelvicol e Pelvisoft ). Teoricamente, estes materiais seriam invadidos por neovasos e integrados nos tecidos adjacentes, constituindo uma neofáscia 63,64. Isso não se confirmou, pois não se integram nos tecidos vizinhos Cirurgia por via vaginal 575

20 mas sim encapsulam-se, favorecendo a retracção, endurecendo e alterando a anatomia vaginal. Além disso, a degradação e reabsorção destes materiais podem levar a recorrência tardia do prolapso 64. Os materiais sintéticos classificam-se em reabsorvíveis e não reabsorvíveis 63. Os reabsorvíveis são as redes de malha de ácido poliglicólico. Este material é muito bem tolerado, tem excelentes resultados imediatos com poucas complicações, mas a esperança que o processo inflamatório que acompanha a reabsorção contribuísse para a formação de tecido fibroso, ou seja uma neofáscia, não se confirmou, sendo a recorrência uma regra 65. Os não reabsorvíveis são variados, multi ou monofilamentos 63. Neste momento é consensual que não se devem usar redes com material polifilamento e que a rede ideal é de polipropileno, monofilamento de malha larga e de baixa relação peso/superfície (baixa gramagem) (Fig. 15). Esta opção veio diminuir as complicações, particularmente a erosão e a infecção. Figura 15. Malha de polipropileno para colocação no compartimento anterior. Algumas firmas comercializam materiais compostos (polipropileno/colagénio e polipropileno/ácido poliglicólico) acreditando assim diminuir o risco de complicações, nomeadamente a erosão e a retracção. Inicialmente estas próteses eram colocadas sem fixação, como reforço de uma cirurgia convencional, mas cedo se demonstrou que a fixação tension-free obtinha melhores resultados. Também no início, a fixação era feita por sutura da prótese aos arcos tendinosos, como é feito na reparação paravaginal clássica, mas a fixação por via transobturadora, aproveitando a experiência obtida com a cirurgia da incontinência urinária, veio simplificar a cirurgia, sendo actualmente comercializados kits de malhas précortadas com os respectivos instrumentos descartáveis de colocação, que são cada vez mais populares (Figs. 16 e 17). Figura 16. Prótese do compartimento anterior. Figura 17. Prótese do compartimento anterior. 576 Capítulo 51