SOEBRAS - FUNORTE ANDRÉA CARRO

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1 SOEBRAS - FUNORTE ANDRÉA CARRO USO DA RADIOGRAFIA DIGITAL E A CERTIFICAÇÃO DIGITAL EM RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA FLORIANÓPOLIS - SC 2013

2 1 SOEBRAS - FUNORTE ANDRÉA CARRO USO DA RADIOGRAFIA DIGITAL E A CERTIFICAÇÃO DIGITAL EM RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA Monografia apresentada à FUNORTE - SOEBRAS, para obtenção de Título de Especialista em Radiologia odontológica. Orientador: Prof. Dr. Milton G. Soares FLORIANÓPOLIS - SC 2013

3 2 ANDRÉA CARRO Monografia apresentada como trabalho de conclusão de curso de Radiologia Odontológica pelas Faculdades Integradas do Norte de Minas - FUNORTE - SOEBRAS, para obtenção de Título de Especialista em Radiologia Odontológica. Aprovada em de de. BANCA EXAMINADORA Orientador: Prof. Dr. Milton Gonçalves Soares Prof. Carola Agreda Prof. Gisele Leite Ruviaro

4 3 DEDICATÓRIA A Deus, por ter iluminado meu caminho e por estar presente em todos os momentos da minha vida. Aos meus pais Ana Paula e João, por serem os pilares da minha educação e me proporcionarem uma vida cheia de paz, amor e confiança. Aos meus irmão Ana Carolina e Guilherme por estar sempre ao meu lado em todos os momentos.

5 4 AGRADECIMENTOS À Funorte - SOEBRAS pelo acolhimento. À Prof. Dra. Gisele, Coordenador do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica, pela educação e compreensão dedicadas a todos que o procuram. Ao Prof. Dr. Milton, por sua dedicação e pela sua incansável disposição em ajudar. A todos os funcionários da Funorte - SOEBRAS, sem exceção, citá-los nominalmente seria um desatino, pois correria o risco de esquecer alguém. Aos colegas de turma, sem os quais esta caminhada teria sido muito mais difícil.

6 5 O fracasso também faz parte da vida e de todo aprendizado. Transforme-o em oportunidades. Que cada erro sirva para aumentar sua determinação e o inspirar a seguir em frente. Portanto, não tenha medo de errar. Vencer significa não ter medo de perder (Autor desconhecido).

7 6 RESUMO As radiografias digitais são ferramentas cada vez mais utilizadas nas clínicas radiológicas. As possibilidades oferecidas pelos softwares de visualização dessas imagens auxiliam sobremaneira sua interpretação. A instituição da Certificação Digital de documentos pelo padrão ICP - Brasil, garante a autenticidade necessária aos exames radiográficos digitais. O presente estudo buscou realizar uma revisão da literatura existente sobre o uso da radiografia digital e sua validade jurídica. Verificou-se que para usufruir corretamente de todos os benefícios e facilidades que o sistema de radiografia digital disponibiliza, torna-se necessário que o profissional conheça seus benefícios, suas limitações e a legislação que ampara o uso de arquivos digitais na Odontologia Palavras-chave: radiografia digital, certificação digital e manipulação de imagens.

8 7 ABSTRACT Digital radiographs are tools increasingly used in radiology clinics. The possibilities offered by the visualization software such images greatly assist interpretation. The institution of Digital Certification of documents by standard ICP - Brazil, guarantees the authenticity required digital radiographic examinations. The present study aimed to review the existing literature on the use of digital radiography and its legal validity. It was found that to properly enjoy all the benefits and features that the system offers digital radiography, it is necessary that health professionals know their benefits, limitations and legislation that supports the use of digital files in Dentistry Keywords: digital radiography, digital certification and manipulation.

9 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Imagem Radiográfica Digital Aspectos Éticos e Legais da Imagem Radiográfica Digital Certificação Digital DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 32

10 9 1 INTRODUÇÃO O exame radiográfico é essencial na clínica odontológica, como o principal complemento ao diagnóstico, planejamento e monitoramento do tratamento. É um importante aliado na Odontologia no que tange a obtenção de informações de regiões inacessíveis ao exame clinico e pode determinar a necessidade ou não de execução de tratamento (Galberson, 2008). A Radiologia odontológica tem passado por constantes avanços tecnológicos e tem propiciado à Odontologia uma série de recursos facilitando o diagnóstico e a execução de diversos procedimentos. Dentre os principais avanços, podemos citar a radiologia digital, que surgiu na década de 70 e ainda está em processo de evolução. Constitui-se da captura de imagens por aparelhos capazes de detectar radiação e assim produzir uma imagem que será processada e armazenada em formato digital. Torna-se possível manipular a mesma eletronicamente, ou seja, contraste e brilho, assim como interferências no conteúdo da imagem podem ser feitas tornando-as assim passives de questionamentos legais (Ferreira, 1996). Segundo Machado & Souki (2004), as imagens digitais podem ser produzidas por diversos aparelhos, incluindo câmeras de vídeo e fotográficas digitais, scanners, aparelhos de raios-x, aparelhos de ultra-som e microscópios eletrônicos. Dessa forma, deve-se diferenciar a terminologia imagem digital de fotografia digital. Essa última é somente um tipo de imagem digital que pode ser adquirida com o uso de câmeras fotográficas digitais. A principal vantagem das radiografias digitais é a redução da dose de radiação a que o paciente é exposto, com o sistema digital intrabucal a redução do tempo da exposição do paciente à radiação é de até 90%, dependendo do equipamento gerador de raios X, no caso de sistemas extrabucais, a redução fica em torno de 30%, facilidade para mensurações e cálculos a respeito de dimensões e variações de densidade, eliminação da necessidade de câmara escura e do processamento químico, a segunda maior causa de repetição de radiografias convencionais e possibilidade de manipulação da imagem, por meio de software, para que as informações nela contidas tornem-se mais facilmente detectáveis (Haiter Neto et al., 2000).

11 10 Os softwares de processamento de imagem permitem manipulação desta por meio de melhoramento, conversão negativo/positivo, zoom, ou modos de 3- dimensões, dentre outros recursos. Essa tecnologia pode ser aplicada em várias áreas da Odontologia, podendo facilitar a visualização dos detalhes que mais interessar ao cirurgião-dentista (FRIEDLANDER, 2002). No entanto, os profissionais devem ter conhecimento sobre o uso dos softwares de manipulação e sobre a legislação que rege seu uso, para que não façam uso indevido dessa facilidade. Assim, torna-se necessário que o profissional conheça os benefícios e as limitações das imagens digitais para usufruir corretamente das suas propriedades adicionais que diferem dos métodos convencionais e que vem potencializar o papel da imagem no diagnostico. As implicações legais das radiografias digitais puderam ser solucionadas pela publicação da Medida Provisória /2002, a qual estabelece a Infra- Estrutura de Chaves Públicas Brasileira ICP-Brasil, para garantir a autenticidade, a integridade e a validade jurídica de documentos em formato eletrônico, das aplicações de suporte e das aplicações habilitadas que utilizem certificados digitais, bem como a realização de transações eletrônicas seguras.

12 11 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Imagem Radiográfica Digital A informação da imagem durante a digitalização é decomposta em dígitos binários, colocados em fileiras e colunas, chamadas matriz. Cada ponto nessa matriz determina um pixel, que é a menor unidade de informação da imagem. Quanto menor for o tamanho do pixel, maior será a resolução e mais detalhes serão mostrados. Como a interpretação de radiografias digitais usualmente é feita num monitor, a resolução deste deve ser pelo menos igual a matriz da imagem digital (Sewell et al., 1997). De acordo com Clasen & Aun, (1998), o primeiro sistema de imagem computadorizada direta, denominado radiovisiografia (RVG), tem sua nomenclatura justificada: radio consiste em um aparelho de raios X convencional conectado a um microprocessador de alta resolução, com um mínimo tempo de exposição e um sensor intrabucal; visio corresponde ao armazenamento da entrada dos sinais durante a exposição, convertendo-os um a um nos 256 tons de cinza alcançados pelo sistema, com a possibilidade de manipulação do contraste, realce, ampliação e conversão negativa e positiva da imagem obtida; e grafia representa o armazenamento da imagem digitalizada que pode ser conectada a uma impressora, proporcionando um banco de dados para futuras pesquisas e informações. Os sistemas de radiografia digital direta, em sua maioria, são compostos por um aparelho de raios X convencional, um sensor intra-oral de plástico, rígido ou não, de dimensões diversas, porém próxima a de um filme radiográfico convencional. Em alguns deles estão contidos o cintilizador, fibras ópticas e o CCD, que é composto basicamente por silício puro. As fibras ópticas planas possuem função dupla: conduzir a luz emitida pelo cintilizador até o CCD e promover sua proteção. No sensor, a energia ionizante transforma-se em energia elétrica, que é emitida através de um cabo longo e flexível até o conversor análogo-digital (intensificador), responsável pela conversão dos sinais elétricos em sinais digitais. Estes serão levados até o estabilizador de sinal (potencializador), que amplia os sinais digitais e os estabiliza, enviando-os posteriormente ao software específico, o qual será

13 12 responsável pela formação da imagem digitalizada que surgirá na tela do computador. Este poderá estar conectado a uma impressora digital, responsável pela impressão das imagens captadas, e ainda, com a possibilidade de armazenamento das imagens em disquetes. Segundo Sarmento et al., (2000), desde o lançamento do primeiro sistema digital de imagens odontológicas, tornou-se possível adquirir, manipular, armazenar, recuperar e trocar informações radiográficas, utilizando as imagens digitalizadas. Vários sistemas e programas têm sido desenvolvidos e o computador é indispensável para se trabalhar neste tipo de imagem. No final da década de setenta, vários dispositivos de captura de imagem, em estado sólido, foram criados para serem aplicados em vídeo, entre eles o Charge Couple Device (CCDdispositivo acoplado de carga). No início, eles eram utilizados somente em câmeras de vídeo e aparelhos fotográficos, porque esse dispositivo não suportaria fótons de energia superiores a 20 KeV, como aqueles da radiação X. Para corrigir o problema e poder obter radiografias, os CCDs foram combinados a placas intensificadoras. Não é de admirar que os produtos de imagem digital e software de gerenciamento de imagens formam um dos mercados que mais crescem em odontologia e estão posicionados no topo das listas de compras de cirurgiõesdentistas em todo o mundo. Quando se considera que os sistemas modernos são acessíveis, fáceis de usar, e melhoram significativamente o atendimento ao paciente e à rentabilidade. Software de gerenciamento de imagem é essencial para maximizar a potência e a conveniência de imagens digitais. É utilizado rotineiramente para adquirir, armazenar, editar, recuperar, compartilhar e imprimir imagens digitais. Imagens de um paciente são armazenadas em um arquivo eletrônico (banco de dados de imagem), junto com informações importantes sobre a imagem e o paciente. Imagens coloridas podem consumir grandes quantidades de espaço em disco e memória, podendo também ser lento para transmitir em redes de computador. A compressão de dados permite que os arquivos grandes possam ser espremidos temporariamente, para que tenham menos espaço de armazenamento e tempo de transmissão (Gane, 2001). De acordo com Dunn & Beckler (2001), rever as fotografias e radiografias dos pacientes, juntamente com outros registros de diagnóstico pode melhorar o tratamento e planejamento. As fotografias também documentam o processo de tratamento, e auxiliam o cirurgião-dentista quando surgir alguma dúvida

14 13 sobre o paciente. Como as imagens digitais são documentos eletrônicos, armazenálos é uma função computadorizada. A maioria dos consultórios dentários deve planejar para armazenar suas imagens digitais em uma base de dados de imagem (software) que reside em um computador ou servidor de rede. Isso ajuda a manter as imagens organizadas para recuperação quando necessário. Existem inúmeras variações das técnicas radiológicas digitalizadas descritas na literatura, entretanto, essencialmente, o método consiste nas seguintes etapas: 1) digitalização de imagens radiográficas com o emprego de um scanner ou câmera de vídeo ou, ainda, pela aquisição da imagem diretamente de um sistema de raios X acoplado a um computador de CD-ROM; 2) manipulação das imagens por um software adequado, permitindo comparações, seja por superposição, interposição ou subtração de imagens. O emprego dessas técnicas modernas permite comparar com precisão relações espaciais das raízes e das estruturas de suporte dos dentes (Gruber & Kameyama, 2001). Segundo Parks & Williamson (2002), vários estudos têm investigado a eficácia da imagem digital e da imagem produzida por filme radiográfico em uma variedade de tarefas de diagnóstico: a cárie, doença periodontal e a detecção de lesão periapical. Geralmente, os resultados são consistentes e demonstram que o filme e a imagem digital não são significativamente diferentes em suas capacidades de mostrar os estados das doenças dentárias. A imagem digital ou eletrônica está disponível por mais de uma década. O primeiro sistema direto de imagem digital, RadioVisioGraphy (RVG), foi inventado por Dr. Frances Mouyens, fabricado em 1984 e descrito em É estimado que 10-20% de cirurgiões-dentistas usam tecnologia de imagem digital em seus consultórios. Estes números aumentarão continuamente nos próximos cinco a dez anos, assim como a odontologia continua movendo da radiografia convencional para a digital. O filme radiográfico é relativamente um ineficiente detector de radiação e, portanto exige uma exposição maior de radiação. Imagem digital é o resultado da interação de raios-x com elétrons em sensor eletrônico, pixels (elementos de imagem), conversão de dados analógicos para dados digitais, processamento no computador, e exibição da imagem visível na tela do computador. Dados adquiridos pelo sensor são transferidos para o computador em formato analógico. Computadores operaram com o sistema de numero binário no qual dois dígitos (0 e 1) são usados para representar dados. Esses dois caracteres são chamados de bits (binary digit), e eles formam palavras de oito ou mais bits de

15 14 comprimento, chamados bytes. Sistemas diretos de imagem digital produzem uma imagem dinâmica que permite a visualização imediata, realce de imagem, armazenamento, recuperação e transmissão. Sensores digitais são mais sensíveis à radiação do que filmes e requerem uma baixa exposição à radiação. O sistema direto de imagem digital indica que a imagem original é capturada em formato digital, ou seja, a imagem é composta por pacotes de informação chamados pixels (elementos de imagem). Por outro lado, a imagem digital indireta significa que a imagem é capturada em um formato analógico ou contínuo e depois convertida para um formato digital. Como com qualquer conversão de dados, esta conversão de analógico para digital resulta na perda e alteração de informação. Um número de componentes é necessário para a produção de imagem digital direta. Estes componentes incluem uma fonte de raios-x, um sensor eletrônico, um cartão de interface digital, um computador com um sistema analógico para digital, uma tela de computador, um software e uma impressora. CCDs têm vantagens distintas sobre filmes em termos de redução da exposição à radiação, a eliminação do processamento de produtos químicos, produção de imagens imediatas, em tempo real, utilidade para educação do paciente, e fácil armazenamento. A redução da quantidade real de exposição é dependente de uma série de fatores, incluindo a velocidade do filme, área de sensores e colimação. As principais desvantagens incluem a rigidez e a espessura do sensor, diminuição da resolução, custo superior do sistema inicial, tempo de vida do sensor desconhecido, e perfeito semicondutor de carga de transferência. O controle de infecção representa outro desafio para os clínicos que utilizam o sistema direto de imagem digital. Os sensores CCD não podem ser esterilizados. Deve ser tomado um cuidado apropriado com a forma adequada de preparar, cobrir e garantir que a barreira não foi danificada durante os procedimentos de imagem do paciente. Deve ser evitado o contato direto da saliva com o receptor e cabo elétrico para impedir contaminação cruzada. De acordo com Brennan (2002), uma imagem digital pode ser produzida por digitalização de radiografias convencionais usando um scanner e um adaptador de transparência, ou usando uma câmera em vez do scanner. Essa imagem pode ser manipulada usando software ou ser transferido para uma segunda parte através de um modem. Existem dois sistemas de imagem digital disponíveis, um produz a imagem imediatamente no monitor após a exposição e é chamado de imagem direta. O segundo tem uma fase intermediária, em que a imagem é

16 15 produzida no monitor após varredura a laser. Isso é conhecido como imagem semidireta. Este método de imagem envolve a utilização de uma placa de armazenamento de fósforo. Esta placa armazena energia após a exposição à radiação e emite luz quando digitalizado por um laser. O scanner estimula a placa de fósforo e armazena um registro do número de fótons de luz detectados. Placas de imagem estão disponíveis no mesmo tamanho do filme convencional e vêm com barreiras de plástico descartável. Eles não têm fios ligados e são reutilizáveis para milhares de exposições, mas precisa de um tratamento cuidadoso para evitar danos à superfície. Segundo Falcão et al., (2003), em muitos estudos odontológicos, por exemplo, vêm sendo empregadas imagens digitalizadas para averiguar sua eficiência na detecção de lesões de cárie e na determinação do comprimento do canal radicular. Desse modo, os sistemas computadorizados permitem a obtenção de imagens intra-bucais digitalizadas extremamente úteis no diagnóstico, planejamento e tratamento. A imagem exibida no vídeo pode, além disso, ser mostrada ao paciente, aumentando a confiança e a credibilidade no tratamento realizado, existindo, até mesmo, programas que simulam o resultado que será obtido após o tratamento; sendo mais importante a sua contribuição para o diagnóstico, embora haja a possibilidade de alteração da imagem, o que terá repercussão legal. De acordo com Christensen (2004), a visualização imediata da imagem é um benefício clínico significativo na realização de muitos procedimentos orais. É especialmente importante em endodontia, cirurgia de implante, na avaliação do ajuste da coroa, na avaliação do potencial de saliências ou margens abertas em restaurações recém colocadas, detecção de objetos estranhos radiopacos nos tecidos moles, educação do paciente e inúmeras outras situações. Güneri & Akdeniz (2004), destacaram outros benefícios da radiografia digital: redução de tempo na cadeira do cirurgião-dentista, a possibilidade de reposicionamento do tubo de raios X, mantendo a posição original do sensor enquanto são realizadas angulações diferentes. Além disso, a maioria dos sistemas digitais oferece a capacidade de manipular a imagem armazenada eletronicamente no computador, sem nova exposição à radiação para o paciente. De acordo com Cruz et al., (2004), a aquisição de imagens digitais pode ocorrer por dois sistemas, imagem direta que utiliza o sistema CCD (Charge Couple Device) ou imagem indireta que utiliza sensores que armazenam a imagem

17 16 em placa de sais de fósforo. O sistema CCD (Charge Couple Device) é constituído por um chip de silício menor que o filme periapical tradicional, com arranjos bidimensionais de transistores, onde cada um corresponde a um pixel, que representa a menor unidade de informação da imagem responsável pelo contraste das radiografias (cada pixel pode variar em uma escala correspondente a 256 tons de cinza), sendo o conjunto de fileiras e colunas correspondente a matriz digital do fóton-detector. O sensor CCD é um dispositivo ligado ao computador por um fio conector. Esse sistema funciona com um conversor análogo/digital que capta os sinais eletrônicos converte em sinal analógico e transmite ao computador a carga correspondente a cada pixel. Relataram ainda que os sistemas de imagem indireta apresentam sistema de armazenamento em placa de sais de fósforo, que caracteriza por não possuir fio acoplado e apresentar face ativa com dimensão similar a do filme periapical. Os componentes utilizados na composição da placa são os cristais de Bário-Flúor ativados com Európio, que é um ativador criador de centros de luminescência. O conjunto de cristais armazenado de fósforo, base e capa protetora forma a chamada placa de armazenamento de fósforo. Tecnologia digital é um avanço bem-vindo em radiografia dental, mas está longe de ser um paradigma revolucionário. A combinação de radiografia digital dental e a internet tornam possível enviar imagens a qualquer um, em qualquer lugar no mundo (contanto que eles tenham um computador, uma conexão de internet e o software apropriado). A transmissão de imagens radiográficas permite aos cirurgiões-dentistas submeter eletronicamente a reivindicações de seguro, e enviar a um cirurgião-dentista no outro lado da cidade ou país, radiografias de pacientes para obter consultas de especialistas onde quer que eles possam estar. Uma vantagem significante da radiografia digital são imagens que são arquiváveis e recuperáveis ao simples toque de um botão ou clique de um mouse, tudo sem a bagunça e a preocupação que uma câmara escura proporciona (Kantor, 2005). Segundo Eid (2007), ao falar sobre imagens digitais, a primeira questão que surge é que as mesmas podem ser manipuladas. Os recursos oferecidos pelos programas de edição de imagens superam, muitas vezes, outros meios de auxílio ao diagnóstico, seja na possibilidade de ampliação, inversão, alteração de brilho e contraste, dentre outros.

18 17 Os sistemas digitais de aquisição de imagens oferecem inúmeras vantagens sobre os sistemas radiográficos convencionais e, dentre elas, ressaltamse as seguintes: Dispensam o uso de filmes radiográficos, químicos para processamento e a etapa do processamento do filme propriamente dita, já que o sensor adquire a imagem e a transfere para o computador; Minimizam o tempo de exposição dos pacientes aos raios X; Possibilita o armazenamento das imagens em mídias eletrônicas (disquete, Compact Disc (CD), Digital Vídeo Disc (DVD) e nesse caso, elas podem ser impressas quando o cirurgião-dentista achar necessário; Permitem a manipulação e ajuste das imagens no monitor de vídeo do computador quando necessário (recorte e inversão da imagem, controle de brilho, contraste e ampliação; alto relevo ou pseudo 3D pseudocolorização); As imagens são projetadas no monitor de vídeo do computador com 256 tonalidades de cinza, enquanto que, a olho nu, na radiografia convencional, é possível diferenciar apenas 25 tons. Como desvantagens dos sistemas de aquisição de imagem, podem-se citar: Alto custo; Necessidade de treinamento do profissional na área da informática; Necessidade de grande capacidade de memória dos computadores; A área ativa do sensor CCD é relativamente menor que a dos filmes convencionais; Facilidade no acesso à manipulação, de forma negativa, das imagens por meio de programas de edição de imagem. Destacou o autor ainda, que embora se deva considerar as limitações dos sistemas digitais de aquisição de imagem têm-se que reconhecer que as vantagens, ainda assim, se sobressaem às desvantagens. É importante destacar que as imagens digitalizadas podem ser armazenadas no disco rígido do computador ou em outra mídia eletrônica de armazenamento. Os diferentes programas de captura gravam as imagens em diferentes formatos que, na verdade,

19 18 são maneiras diferentes de se guardar a mesma informação. Existem alguns formatos que se tornaram padrão comercial e são utilizados pela maioria dos programas de captura e de manipulação de imagens. Nos programas de captura que acompanham o escâner e outros dispositivos de digitalização pode-se escolher o formato que se deseja armazenar uma imagem capturada. Os formatos de imagens mais conhecidos atualmente são: JPEG, TIFF, GIF e BTM. Ao trabalharmos com imagens digitais, temos sempre que ter em mente o compromisso com sua qualidade; saber ao certo suas dimensões (tamanho ou espaço ocupado durante o armazenamento) para escolhermos uma resolução adequada para a digitalização de acordo com o nível de exigência da nossa aplicação. É importante salientar que, quanto mais sofisticados forem os equipamentos e maior a habilidade do operador, melhor será a qualidade das imagens. Segundo Stelt (2008), um exemplo de análise de imagem digital é a medição de uma distância. Para medir as distâncias em radiografias convencionais, basta uma régua simples. Isto não funcionará para uma imagem digital na tela do computador, pois o usuário não sabe as dimensões físicas da imagem. No entanto, quando o usuário desenha uma linha com o cursor na imagem digital, é fácil para o software determinar o número de pixels que formam a linha. Isso pode até ser uma linha curva, algo que não é facilmente alcançável em uma radiografia convencional. Quando o software utilizado para medir o comprimento, reconhece qual o sensor que foi usado para criar a imagem, o software usa o tamanho correto de pixel. Isto permite medições de distância em milímetros. Este resultado de medição pode desviar-se da distância real por causa do erro de projeção da imagem radiográfica. Se o usuário não direcionar o feixe de raios X perpendicular ao plano do objeto, as estruturas da imagem podem aparecer alongadas ou encurtadas. Portanto, é necessário a calibração do instrumento de medição. Esta é uma abordagem útil para determinar o comprimento de um canal radicular durante tratamento endodôntico (Figura 1). Alterar o contraste e a densidade pode ser um processo um tanto arbitrário, mas um cirurgião-dentista com alguma experiência pode extrair muito mais informações a partir de uma radiografia digital do que ele poderia a partir de uma radiografia convencional. Para evitar a subjetividade da seleção de densidade da imagem ou o contraste através de barras deslizantes, alguns softwares de imagem oferecem o uso de procedimentos de otimização padrão. Isto é feito através da distribuição dos valores de cinza dos pixels de forma mais uniforme ao longo da

20 19 escala completa de valores de cinza. É razoável supor que, num futuro próximo, software para radiografia digital incluirá ferramentas para otimizar o brilho e contraste automaticamente para tarefas específicas de diagnóstico. Assim, o cirurgião-dentista pode utilizar uma única imagem, e, portanto, uma única exposição, para avaliar mais de uma questão de diagnóstico. Pode haver várias razões para a baixa taxa de uso da radiografia digital. A principal razão dada por cirurgiõesdentistas é o investimento financeiro necessário para substituir a radiografia convencional pela imagem digital. No entanto, quando um cirurgião-dentista está iniciando uma nova clínica, não há muita diferença no custo de implementação entre as radiografias convencionais e digitais. Os custos de manutenção do sistema Charge Coupled Device (CCD) poderia ser ainda menor do que aqueles relacionados à imagem digital. Os cirurgiões-dentistas devem se lembrar que a radiografia convencional envolve também os custos para itens como: soluções para revelação dos filmes, tempo necessário para o processamento, bem como os custos dos próprios filmes. Novas ferramentas de software estão em desenvolvimento por pesquisadores e fabricantes para melhorar o resultado de diagnóstico da radiografia digital. Visualizações tridimensionais das estruturas dentárias podem ser realizadas com a Tomografia Computadorizada de Cone Beam (CBCT). Figura 1: Calibração da medida do comprimento da raiz em uma imagem digital. Fonte: (Stelt, 2008).

21 Aspectos Éticos e Legais das Radiografias Digitais De acordo com Tsang et al., (1999), o fato de que as imagens dentais podem ser alteradas de forma convincente pode levar a outros problemas significativos. Por exemplo, radiografias servem como registros médico-legais que podem ser exigidos em processos judiciais. Assim, a capacidade de alterar a prova existe. Registros dentários podem ser alterados para mostrar uma aparente necessidade de tratamento que não é real e para mostrar tratamentos finalizados que não foram realizados. Alguns softwares de radiografia digital que estão disponíveis, não permitirão violação da imagem ou então irá adicionar um sinal de erro se uma imagem for alterada. No entanto, as imagens que têm esse sinal sobre eles podem ser importados para um programa de software de edição de imagem em que ele pode ser removido. Em seguida, as imagens podem ser apresentadas em novo filme ou reproduzidas na duplicação do filme como descrito anteriormente. Para evitar a utilização fraudulenta das imagens alteradas, o setor de seguros poderá insistir em que as imagens digitais sempre sejam apresentadas em software original. Infelizmente, o grande problema com este tipo de prevenção é que não existe um padrão do setor. Com o uso generalizado da internet e os avanços da radiografia digital, a indústria de seguros pode começar a aceitar imagens radiográficas eletrônicas para apoiar reivindicações. Recomenda-se fortemente precaução contra esta prática por ser fácil produzir imagens alteradas. Salvaguardas adicionais devem ser desenvolvidas para garantir que a integridade da imagem original seja protegida. Tsang et al. (1999) apud Güneri & Akdeniz (2004), mostraram que, após a digitalização de radiografias convencionais e alteração posterior das imagens, as imagens alteradas podem ser revertidas e impressas em filmes fotográficos negativos. Em seguida, imprimir as imagens invertidas para filme negativo fornece imagens idênticas àquelas vistas no filme original radiográfico. No entanto, isso consome tempo, custo e prática, processo que requer provavelmente um método menos preferencial, quando comparado à alteração digital e transmissão eletrônica de radiografias. Em conclusão, a eficácia dos sistemas de radiografia digital odontológica tem sido amplamente divulgada, mas pouca atenção foi atraída para a sua implementação sem escrúpulos. Assim, ambas as companhias de seguros e os editores de revistas médica/odontológica devem ser informados e

22 21 advertidos sobre o uso potencialmente fraudulento de softwares, mas também todas as imagens radiográficas digitais alteradas. Quaisquer manipulações que distorcem radiologicamente estruturas visíveis, alterando a sua relação angular, são inadmissíveis. Todas as ampliações ou reduções têm que ser executadas em estrita conformidade com as leis da angulação constante para garantir que a figura e imagem mantenham um ângulo consistente em todos os eventos. Um moderno software de processamento de imagem oferece uma série de oportunidades para aplicação estrangeira, permitindo ao usuário manipular e falsificar o conteúdo da imagem fundamentalmente após um curto período de prática. A alegação do perito forense que as manipulações da imagem poderiam ser detectadas à primeira vista, em razão da má qualidade que lhes é atribuída foi refutada uma vez por todas com o relatório publicado por Visser e Krüger. Os autores apresentaram seis radiografias autênticas e seis manipuladas para 39 colaboradores especializados, para fornecer a sua opinião e descobriu que nenhum foi capaz de identificar todas as manipulações como tal. Este risco potencial tem sido destaque do ponto de vista jurídico. Citou como exemplo o trabalho de Jung et al. (1996), e este salientou que se trata de um documento e não um arquivo de dados eletrônico, que é solicitado pelo juiz, de modo que atenção especial deve ser dada à garantia de uma cópia do original. Ao empregar técnicas de imagem digital, o praticante deve ter em mente não apenas os aspectos práticos, mas também o estatuto médico-legal, ou seja, o valor probatório. Qualquer imagem digital é uma interpretação subjetiva, não um documento objetivo. A radiografia que antes era vista como uma prova concludente terá que ser submetida a um maior controle no futuro (Chesne et al., 1999). Segundo Macdonald (2001), em qualquer prática moderna odontológica, é essencial dispor de informações adequadas e facilmente acessíveis. Uma parte vital de qualquer arquivo dental é a capacidade de importação e exportação de imagens radiográficas. Proteção de dados é uma parte integrante de qualquer clínica odontológica. É uma tarefa relativamente simples para exportar uma imagem em um programa, e depois, reimportar para os registros. As imagens digitais são facilmente manipuladas e, mesmo que os dados sejam protegidos de forma adequada, ainda assim há um risco de fraudes para o paciente e a companhia de seguros. Como não é fácil regular o acesso à interface gráfica do usuário, a fraude

23 22 pessoal e acesso ilegal por outras pessoas ainda é provável. Utilizar senha de proteção e assegurar a segurança de hardware e software são essenciais. Preocupações foram levantadas no passado sobre a capacidade de manipular as imagens para fins fraudulentos. Os fabricantes de programas de software instalaram "rastros de autoria", que podem rastrear e recuperar a imagem original. Muitas companhias de seguros nos Estados Unidos da América (EUA) estão aceitando imagens digitais como anexos válidos quando as reivindicações são de maneira eletrônica (Brennan, 2002). No Brasil, os primeiros passos para a validação dos arquivos digitais como meio de prova foram dados com o Projeto de Lei (PL) n o 22/1996, de autoria do Senador Sebastião Rocha (Calvielli & Modaffore, 2003). Segundo Falcão et al., (2003), como vantagem durante a interpretação cita-se a possibilidade de manipulação de brilho e contraste. Se por um lado, alguns programas de informática permitem realçar, alternar e manipular imagens, na tentativa de aumentar a resolução diagnóstica por imagem, por outro lado, essas funções podem conferir um certo potencial fraudulento às imagens, se utilizadas com intenções ilícitas. A literatura específica, aliás, é unânime na afirmação de que as imagens digitais podem ser manipuladas. Além disto, ao destacar excelentes exemplos dos benefícios resultantes da manipulação de imagens radiográficas, foi feito um alerta para o potencial fraudulento desta tecnologia e para a necessidade de que seja criada uma legislação concernente à aceitação das mesmas com legitimidade. Para fins legais, as radiografias e as fotografias pertencem à mesma classe de provas, somado itens de evidências reais para inspeção perante a Justiça; todavia, uma vez que as imagens digitais são passíveis de manipulação, seu valor é reduzido, e elas são consideradas um auxílio visual, não se constituindo em evidências, mas tão somente em ilustrações. Raskin argüiu, em 1996, que não somente a radiografia digital poderia ser manipulada em favor de alguém, mas também um contrato assinado, uma fotografia, ou até mesmo vestígios de sangue, peças que são habitualmente aceitas por um Tribunal como evidências a partir de sua autenticação. Tal consideração do autor levaria, entretanto, à aceitação das imagens radiográficas digitais como meio relativo de prova, não como prova absoluta, face à inexistência do amparo legal. O valor legal do armazenamento digital e a validade jurídica das imagens digitais são questionáveis, não só pela facilidade de adulteração, que permite a obtenção de imagens idênticas com

24 23 características diversas, tornando impossível a identificação da imagem original, como pelo fato de diversos recursos de edição computadorizada possibilitar alterações imperceptíveis na impressão ou na visualização no monitor. De acordo com Güneri & Akdeniz (2004), tem sido demonstrado que, ao utilizar vários tipos de software criados para o projeto gráfico e para manipulação de imagem, a informação digital pode ser alterada, acrescentada ou retirada. Estudos investigando o uso fraudulento da radiografia digital têm advertido que os profissionais antiéticos podem tentar manipular imagens radiográficas para mascarar um tratamento insatisfatório ou um que não tenha sido executado corretamente. Ressaltaram que se é possível modificar os dados digitais radiográficos para obter a autorização das companhias de seguros, tal como sugerido por Tsang et al. (1999), pode ser possível adaptar as imagens para endossar uma medicação em particular, método ou abordagem, mesmo quando a verdade pode ser o contrário. Particularmente em endodontia, o diagnóstico inicial e o resultado final do tratamento são proporcionados através de radiografias, e, portanto, a manipulação de imagens radiográficas pode constituir um problema potencial. Os autores ressaltam que recentemente, as empresas produtoras de software têm estabelecido medidas para proteger as imagens originais, acrescentando e incorporando criptografia (com base em um conjunto de chaves e algoritmos para transformar dados em uma forma criptografada), a correção de erros de memória de código e marcas d'água digital (invisível sinais digitais que são incorporados em transportadora de sinais digitais). Ao utilizar uma dessas modalidades, a autenticidade dos dados digitais pode ser facilmente previsto, e a utilização fraudulenta de imagens digitais pode ser excluída. Além disso, a aceitação de apenas radiografias originais durante o processo de avaliação de artigos científicos seria outra maneira de impedir a fraude.

25 Certificação digital O governo Brasileiro, através da medida provisória (MP) de agosto de 2001, instituiu a Infra Estrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil, com poderes para formar cadeia de Certificação digital brasileira e cujo objetivo, entre outros, é garantir a autenticidade, sigilo, integridade e validade jurídica de qualquer documento em formato eletrônico; deste modo, aqueles que dispõem da assinatura digital já podem efetuar trocas e armazenagem de documentos e informações com segurança física e jurídica. (Brasil, 2001) Os certificados digitais obtidos através da ICP-Brasil, são meios eletrônicos de autenticação e verificação da identidade digital das partes envolvidas em uma transação, pois possibilita reconhecer a assinatura das pessoas que trocam informações Avaliação ou realizam do Conhecimento transações e Utilização digitais da Certificação com segurança, Digital em Clínicas sigilo de e Radiologia autenticidade. Odontológica Existem oito tipos de certificados digitais no padrão ICP-Brasil, em Revisão da Literatura fóruns realizados pelo Conselho Regional de Odontologia dos estados do Rio Avaliação do Conhecimento e Utilização da Certificação Digital em Clínicas de Radiologia Grande do Sul, Goiás e São Paulo Odontológica nos anos de 2003 e 2004, foi recomendado aos nem retirá-las da mídia em que estão; assim, não são expostas ao risco de roubo ou violação Revisão da Literatura cirurgiões-dentistas (Certisign, 2006). adeptos ao uso de arquivos digitais, que fizessem uso do Certificado Digital tipo A3 padrão ICP-Brasil, para assinar seus documentos; este nem retirá-las da mídia em que estão; assim, não são expostas ao risco de roubo ou violação tipo de (Certisign, certificado 2006). fica armazenado em uma mídia do tipo Smart Card ou Token. A A A B B B Figura Figura 6: Dispositivos 6: de armazenamento dos Certificados Certificados Digitais Digitais Token (A) Token e Smart (A) Card e (B) Smart Card (B) Figura 2: Mídias de armazenamento Token (A) e Smart Card (B). O certificado digital é considerado digital tipo válido 3 a partir padrão do momento ICP-Brasil, de sua emissão. é emitido por uma O certificado digital é considerado válido a partir do momento de sua emissão. Com ele, o indivíduo poderá assinar todos os documentos emitidos na forma eletrônica. Autoridade Com Através ele, o de indivíduo Certificadora um software poderá (AC), para assinatura assinar o de todos interessado, documentos os documentos deverá (alguns distribuídos emitidos escolher gratuitamente na forma entre eletrônica. AC de sua preferencia (Certisign, SERPRO, SERASA, ou Caixa Econômica Federal), acessar Através na internet de um X software Sign, por exemplo) para assinatura poderá selecionar de documentos qualquer arquivo, (alguns não distribuídos importando seu gratuitamente formato (texto, imagem ou vídeo) e inserir sua assinatura (Figura 7). A partir do momento sua na internet página na X Sign, internet, por exemplo) escolher poderá o tipo selecionar de certificado qualquer arquivo, e mídia não armazenadora importando seu de sua em que um arquivo eletrônico estiver assinado digitalmente, não poderá ser alterado, de preferência, formato (texto, cadastrar imagem ou uma vídeo) senha e inserir de sua identificação assinatura (Figura para 7). compra A partir e do escolher momento a forma forma que se isso ocorrer será indicado que houve violação de seu conteúdo após a em que um arquivo eletrônico estiver assinado digitalmente, não poderá ser alterado, de assinatura. Assim, um documento eletrônico assinado tem a garantia de integridade (pois a forma informação que se não isso pode ocorrer ser modificada), será indicado de não repúdio que (a houve origem violação não pode ser de negada) seu conteúdo além após a da garantia da autenticação (pois identifica a pessoa de quem a informação procedeu) assinatura. Assim, um documento eletrônico assinado tem a garantia de integridade (pois a B B

26 25 de pagamento que lhe for mais conveniente. Após a realização do pagamento, o solicitante deverá apresentar-se à AC, visto que a emissão do certificado é realizada apenas de forma presencial, neste momento, será realizada a confirmação da identidade através de documentos comprobatórios de identificação do titular do certificado e a assinatura de um termo de adesão e responsabilidade do certificado em duas vias, uma para o titular e a outra para a AC. Após a realização do cadastro, as chaves criptografadas serão geradas e armazenadas na mídia de escolha de forma definitiva, não sendo possível exporta-las para outra mídia ou retira-las da mídia original, tal fato permite que as chaves não fiquem expostas ao risco de roubo ou violação. Figura 3: Dados contidos em um Certificado Digital tipo A3 padrão ICP-Brasil. A partir da geração e armazenamento das chaves, o titular do certificado passa a poder assinar todos os seus documentos emitidos na forma eletrônica, tal assinatura poderá ser realizada através de softwares específicos para

27 26 assinatura de documentos independente do tipo de documento em questão (textos, imagens ou vídeos). Gonçalves (2006) ressalta a importância de que as imagens certificadas sejam salvas em seu formato original, sem qualquer alteração de brilho ou contraste. Figura 3: Protocolo de assinatura digital emitido pelo programa XSign.

28 27 Figura 4: Radiografia assinada digitalmente através do programa Xsign. A MP reconhece que entidade não vinculadas a ICP-Brasil podem emitir certificados, porém estes só terão validade quando reconhecidos pelas partes. Nessa condição, em caso de litígio, se não houver acordo prévio entre as partes, a validade desta assinatura digital poderá ser contestada. Já no caso de arquivos assinados com os Certificados Digitais padrão ICP-Brasil, os documentos eletrônicos gozarão de veracidade incontestável derivada da legislação atual (MP /08/01 Aet ).

29 28 3 DISCUSSÃO Carvalho (2000), assim como Gane (2001) e Dunn & Becker (2001) afirmaram que a utilização das novas tecnologias é frequente na radiologia odontológica e que os produtos de imagem digital e software de gerenciamento de imagens formam um dos mercados que mais crescem na Odontologia e estão posicionados no topo das listas de compras de cirurgiões-dentistas em todo o mundo, como as imagens digitais são documentos eletrônicos, elas podem ser armazenadas em computadores. Nos consultórios odontológicos o profissional deve planejar para armazenar suas imagens digitais em uma base de dados (software) que reside em um computador ou servidor de rede. Isso ajuda a manter as imagens organizadas para recuperação quando necessário. Para digitalizar uma imagem deve-se transformá-la em um arquivo de computador, ou seja, o que é físico e palpável (por exemplo, um slide, modelo de estudo ou radiografia) passa a ser virtual (Machado & Souki, 2004). Isso é possível utilizando um scanner para transformar o slide e a radiografia, em uma imagem no computador e também quando se fotografa o modelo de estudo transformando-o em outro arquivo. Existem inúmeras variações das técnicas radiológicas digitais descritas na literatura, entretanto, as mais comuns são: a radiografia digital direta, indireta e pode também ser produzida por meio de subtração radiográfica. Para ser direta é necessário ter um aparelho de raios X convencional conectado a um microprocessador de alta resolução, um sensor intra-oral que pode ser rígido ou flexível, de dimensões diversas, mas próximas ao tamanho de um filme convencional. A forma indireta é quando se digitaliza a imagem radiográfica, e a subtração radiográfica permite a superposição e interposição de duas radiografias para visualizar e comparar com precisão as raízes, coroa e estruturas de suporte dos dentes. (Brennan 2002, Cruz et al e Kantor, 2005) Os sistemas digitais de aquisição de imagens, de acordo com Eid, (2007), em concordância com Christensen (2004) e Güneri & Akdeniz (2004) oferecem as seguintes vantagens: dispensam o uso de filmes radiográficos, químicos para processamento e a etapa do processamento do filme, já que o sensor adquire a imagem e a transfere para o computador; minimizam o tempo de

30 29 exposição dos pacientes aos raios X; possibilitam o armazenamento das imagens em disquete, Compact Disc (CD), Digital Vídeo Disc (DVD); permitem a manipulação e ajuste das imagens no monitor de vídeo do computador quando necessário. A autora acredita que entre as desvantagens, pode-se citar: alto custo; necessidade de treinamento do profissional na área da informática; necessidade de grande capacidade de memória dos computadores; a área ativa do sensor CCD é relativamente menor que a dos filmes convencionais; facilidade no acesso à manipulação, de forma negativa, das imagens por meio de programas de edição de imagem. Segundo Falcão et al., (2003), em muitos estudos odontológicos, por exemplo, vêm sendo empregadas imagens digitalizadas para averiguar sua eficiência na detecção de lesões de cárie e na determinação do comprimento do canal radicular. A possibilidade de adulteração das imagens digitais é objeto de pesquisa de muitos autores, a manipulação das imagens considerada uma vantagem quando utilizada no intuído de melhorar o brilho e o contraste pode transformar-se em desvantagem quando a manipulação realizada tem fins fraudulentos através da adição ou subtração de informações da imagem. (Jung et al., 1996; tsang et al. 1999; Chesne et al., 1999; Macdonald, 2001; Brennan, 2002 e Güneri & Akdeniz, 2004). Os autores também ressaltam que a cada dia mais empresas fabricantes de softwares para manipulação de imagens vem trabalhando em formas de criptografar os arquivos, de forma a manter a versão original intacta e inviolável. No Brasil, a instituição do padrão de certificação Digital ICP - Brasil tornou possível a autenticação dos arquivos digitais de forma a garantir aos arquivos certificados a autenticidade e idoneidade requeridas em lides judiciais e processos legais. (Brasil, 2001) A possibilidade de uma manipulação fraudulenta das radiografias digitais pôde ser inibida após a criação do padrão de certificação de arquivos digitais criado pelo governo brasileiro em 2008 através da ICP - Brasil que garante a autenticidade dos arquivos assinados e é suspenso caso o arquivo seja alvo de qualquer adição ou subtração de informações, tornando aceito legalmente os arquivos possuidores do certificado. Sendo assim, para usufruir corretamente de todos os benefícios e facilidades que o sistema de radiografia digital disponibiliza, torna-se necessário que o profissional conheça seus benefícios, suas limitações e a legislação que

31 ampara o uso de arquivos digitais na Odontologia 30

32 31 4 CONCLUSÃO Por meio desta revisão da literatura, podemos concluir que o Sistema de Radiografia Digital: a) é um método seguro e eficaz para obtenção de imagem radiográfica; b) é um excelente meio para auxiliar no diagnóstico das alterações do complexo maxilofacial com riqueza de detalhes; c) reduz as doses de radiação para os pacientes; d) permite que as imagens sejam armazenadas em bancos de dados e o uso de ferramentas de programas de edição de imagens para melhorar a qualidade das mesmas, auxiliando na observação mais detalhada de diferentes regiões de interesse na imagem; e) possui amparo legal, por meio da Medida Provisória Nº , de 24 de agosto de 2001, garantindo a integridade, autenticidade e validade jurídica das imagens radiográficas digitais com assinatura e certificação digital.

33 32 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ávila MAG, Lima ACLG, Hollanda KB, Prado MM. A radiologia e o computador: a radiografia por subtração digital de imagens. ROBRAC. 1996; 6(17): Brasil. Medida Provisória Presidência da República, Casa Cívil, Subchefia para assuntos jurídicos. Brasilia, 24 ago [acesso 2013 Jun 02]. Disponível em: Brennan J. An introduction to digital radiography in dentistry. J Orthod. 2002; 29(1): Calvielli ITP, Modaffore PM. A validade dos arquivos digitais como meio de prova processual. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2003; 57(1): Carvalho GA. A informática e a odontologia legal. In: Anais do V Congresso de Odontologia Legal, 2000, Recife [acesso 2006 Aug 2]. Disponível em: Chesne AD, Benthaus S, Brinkmann B. Manipulated radiographic material capability and risk for the forensic consultant? Int J Legal Med. 1999; 112(5): Christensen GJ. Why switch to digital radiography? J Am Dent Assoc. 2004; 135(1): Clasen NF, Aun CE. Radiografia digital direta: análise dos principais sistemas e recursos. Rev Odontol UNICID. 1998; 10(2): Cruz GA, Moraes LC, Filho EM, Catilho JCM. Utilização de radiografia digital em odontologia. Rev ABO Nac. 2004; 12(5):