MASTECTOMIA EM CADELAS - VARIAÇÕES DA TÉCNICA SEGUNDO A DRENAGEM LINFÁTICA DA CADEIA MAMÁRIA - REVISÃO DE LITERATURA

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1 1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇAO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO "LATO SENSU" EM CLÍNICA CIRURGICA EM PEQUENOS ANIMAIS MASTECTOMIA EM CADELAS - VARIAÇÕES DA TÉCNICA SEGUNDO A DRENAGEM LINFÁTICA DA CADEIA MAMÁRIA - REVISÃO DE LITERATURA José Ricardo Soares da Silva Rio de Janeiro, out JOSÉ RICARDO SOARES DA SILVA Aluno do Curso de Especialização Lato sensu em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais

2 2 MASTECTOMIA EM CADELAS - VARIAÇÕES DA TÉCNICA SEGUNDO A DRENAGEM LINFÁTICA DA CADEIA MAMÁRIA - REVISÃO DE LITERATURA Trabalho monográfico do curso de pós-graduação "Lato Sensu" em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais apresentado à UCB como requisito parcial para a obtenção de título de Especialista em Clínica Médica e Cirurgia de Pequenos animais, sob a orientação do Professor Jorge Luiz Costa Castro. Rio de Janeiro, out MASTECTOMIA EM CADELAS - VARIAÇÕES DA TÉCNICA SEGUNDO A DRENAGEM LINFÁTICA DA CADEIA MAMÁRIA - REVISÃO DE LITERATURA JOSÉ RICARDO SOARES DA SILVA Aluno do Curso de Especialização Lato sensu em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais

3 3 Foi analisado e aprovado com grau... Rio de Janeiro,... de... de Membro... Membro... Prof. M. Sc. Jorge Luiz Costa Castro Rio de Janeiro, out ii iii

4 4 DEDICATÓRIA Concluir uma pós-graduação em outro Estado requer o apoio de muita gente. Por isso, dedico este trabalho aos meus pais, Divalice e Floriano que sempre me incentivaram a concluir cada etapa da minha vida profissional. Aos meus filhos Paulo Victor, Gabriel e Letícia pelo puro instinto paterno que me inspira querer algo cada vez melhor para eles. E, principalmente, àquela que acredita em mim e teve toda a paciência do mundo durante as minhas freqüentes ausências: minha amada esposa Karina.

5 5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus em primeiro lugar que me deu saúde e muita força para mais essa jornada e agradeço também ao meu orientador Professor Jorge Luiz Costa Castro que me incentivou não só na escolha e montagem desta monografia, mas em diversas áreas da minha profissão. iv

6 6 RESUMO Este estudo apresenta uma breve revisão sobre a anatomia da drenagem linfática das glândulas mamárias da cadela, visando orientar os cirurgiões veterinários na tomada de decisão frente à mastectomias para tratamento do câncer de mama canino. O câncer de mama é muito comum nas cadelas. Muito destes tumores fazem metástases, em maior ou menor extensão, via sistema linfático. O tumor de mama mais freqüentemente faz metástases para os linfonodos regionais e para os pulmões, embora possa acometer vários tecidos ou órgãos, como fígado, coração, rins, pele, cérebro e ossos. Existem controvérsias sobre a direção da drenagem e sobre conexões linfáticas entre as mamas. Variações anatômicas não permitem o estabelecimento de um padrão de drenagem. O conhecimento sobre a drenagem linfática é particularmente importante para avaliar a possível disseminação de células neoplásicas e para definir a abordagem cirúrgica do paciente com câncer de mama. Diferentes técnicas cirúrgicas podem ser empregadas, como nodulectomia (ou biopsia excisional), mastectomia em bloco (ou regional) e mastectomia unilateral. A nodulectomia não é indicada nos casos de tumor maligno. A mastectomia unilateral compreende a remoção de todas as mamas da mesma cadeia e os linfonodos correspondentes. A ressecção em bloco envolve a exérese da mama neoplásica, as mamas com as quais possui conexões linfáticas e os linfonodos correspondentes. ABSTRACT This study presents an abbreviation revision on the anatomy of the lymphatic drainage of the female dog's mammary glands, seeking to guide the veterinary surgeons in the socket of decision front to mastectomies for treatment of the breast canine's cancer. The breast cancer is very common in the female dogs. A lot of these tumors make metastasis, in large or small extension, through lymphatic system. Mamma's tumor more frequently makes metastasis for the regional lymph nodes and for the lungs, although it can attack several tissues or organs, as liver, heart, kidneys, skin, brain and bones. Controversies exist about the direction of the drainage and on lymphatic connections among the mammas. Anatomical variations don't allow the establishment of a drainage pattern. The knowledge on the lymphatic drainage is particularly important to evaluate the possible spread of neoplastic cells and to define the patient's surgical approach with breast cancer. Different surgical techniques can be used, as lymph node removal (or excissional biopsy), mastectomy in block (or regional) and unilateral mastectomy. The lymph node removal is not indicated in the cases of malignant tumor. The unilateral mastectomy understands the removal of all the mammas of the same chain and the corresponding lymph nodes. The removal in block involves the extirpation of the neoplastic mamma, the mammas with which it possesses lymphatic connections and the corresponding lymph nodes.

7 7 SUMÁRIO Página LISTA DE FIGURAS... vi 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA DAS GLÂNDULAS MAMÁRIAS FISIOLOGIA DAS GLANDULAS MAMÁRIAS ETIOLOGIA PRINCIPIOS DA EXCISÃO DOS TUMORES HISTOPATOLOGIA ABORDAGEM CLINICA ANAMNESE EXAME FÍSICO DIAGNÓSTICO AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA RADIOGRAFIA OUTROS TESTES DIAGNÓSTICOS TRATAMENTO CLINICO CIRÚRGICO OVARIO-HISTERECTOMIA PROGNÓSTICO CONCLUSÀO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS v

8 8 LISTA DE FIGURAS Página 1 Anatomia das glândulas mamárias Radiografia torácica mostrando metástase pulmonar Variações nas opções de ressecção cirúrgica Massa tumoral em mama abdominal caudal Cadela submetida a mastectomia regional unilateral Massa tumoral em mama abdominal caudal Cadela submetida a mastectomia unilateral completa Sutura de pele em mastectomia em cadeia Adenocarcinoma inflamatório na mama abdominal caudal e metástase cutânea vi

9 9 1 INTRODUÇÃO Nos últimos anos os estudos dos tumores de mama que afetam as fêmeas caninas e felinas têm ganhado importância, por um lado devido às semelhanças em alguns aspectos com os tumores da mama que acometem a mulher, sendo importantes aliados na compreensão dos mesmos, e por outro lado pela freqüência com que surgem na clínica de animais de companhia. Na cadela, os tumores de mama representam, sem dúvida as lesões tumorais mais freqüentes, sendo de modo geral 2 a 3 vezes mais freqüentes que na mulher. Na espécie canina, os tumores de pele são os mais comuns, seguidos dos mamários, mas se considerarmos somente em cadelas, sobe para 50% das neoplasias (SLATTER, 1998). Tumores das glândulas mamárias são as neoplasias mais freqüentes em cadelas e o terceiro em gatas, representando cerca de 42% de todos os tumores. A média de vida ao diagnosticar está entre 10 e 11 anos. Tumores mamários raramente acometem machos, embora a incidência estimada esteja em torno de 0 a 2.7% e a possibilidade de serem malignos é alta. Algumas raças possuem maior risco: Poodle, Cocker Spaniel, Pastor Alemão, dentre outros. A incidência é baixa em raças mestiças comparada com as puras. Em cadelas, os tumores benignos são superiores a 50%, sendo em sua maioria, fibroadenomas (FOSSUM, 2002). Os locais de metástase mais comuns dos tumores mamários caninos incluem: pulmão, fígado, rins, adrenais, baço, pâncreas, diafragma, ovários, coração, osso, uretra e mucosa vestibular, musculatura esquelética, olhos e cérebro (Johnston, 1993). Em gatos, e em cães machos, quase todos os tumores mamários são malignos (SLATTER, 1998).

10 10 De acordo com Brodey (1983, apud ZZCCARI 2001), O rápido desenvolvimento da glândula mamária no período da puberdade, através da ação estrogênica gera a formação de clones de células alteradas, formando nódulos hiperplásicos. Existem controvérsias sobre a direção da drenagem e sobre conexões linfáticas entre as mamas. Variações anatômicas não permitem o estabelecimento de um padrão de drenagem. O conhecimento sobre a drenagem linfática é particularmente importante para avaliar a possível disseminação de células neoplásicas e para definir a abordagem cirúrgica do paciente com câncer de mama. Diferentes técnicas cirúrgicas podem ser empregadas, como nodulectomia (ou biopsia excisional), mastectomia em bloco (ou regional) e mastectomia unilateral. A nodulectomia não é indicada nos casos de tumor maligno. A mastectomia unilateral compreende a remoção de todas as mamas da mesma cadeia e os linfonodos correspondentes. A ressecção em bloco envolve a exérese da mama neoplásica, as mamas com as quais possui conexões linfáticas e os linfonodos correspondentes. Este tem trabalho tem como objetivo relatar uma revisão de literatura das variações das técnicas preconizadas para tratamento de tumores de mama em cadelas baseando-se na drenagem linfática.

11 11 2 REVISÃO DE LITERATURA RESUMO HISTÓRICO DOS TUMORES MAMÁRIOS DA CADELA A presente revisão da literatura tem a finalidade de demonstrar, através das publicações ao longo dos anos, o quanto são controvertidas as opiniões dos diferentes pesquisadores quando tratam deste importante capítulo da Oncologia Veterinária. - Fadyean (1899) foi dos primeiros a focalizar o assunto e, numa série de 23 blastomas em cães, encontrou três carcinomas da glândula mamária. - Sticker (1902) estudando 766 neoplasias em cães, consignou 341 situações na glândula mamária, sendo todas classificadas como carcinomas. - Petit (1903) observou 1 caso de carcinoma da glândula mamária de cadela, com metástases no pulmão, fígado e baço. - Ortschild (1905) relatou inúmeros casos de blastomas mamários de cadelas que continham, ao lado de elementos epiteliais, áreas sarcamotosas. - Murray (1908) em uma série de 49 crescimentos malignos em cães, registrou 8 carcinomas da mama.

12 12 - Mann (1919) fez estudo circunstanciado de um carcinoma mamário em cão de raça Collie. O tumor, endurecido, acometia a 3 a glândula mamária do lado direito e o gânglio axilar satélite. A necropsia verificou metástases nos gânglios axilares e mediastinais, pulmão, fígado, pâncreas, rins e supra-renal. - Frei (1925) ao situar a origem dos epiteliomas mamários, disse serem os mais freqüentes aqueles que derivam do epitélio alveolar. Começam pela proliferação e hipertrofia desse epitélio, que, inicialmente cilíndrico simples, assume forma atípica poliédrica e estratificada, expandindo-se pela vizinhança após a destruição da membrana própria. O parênquima tumoral é constituído por massas, ora sólidas, ora ocas, cistos e cordões de células epiteliais irregulares, em parte polinucleadas, de caráter embrionário, assentadas sobre a membrana própria, formada por delicadíssimas fibras conjuntivas circulares. Não faltam metamorfoses regressivas, como conjuntivo varia muito. Os epiteliomas canaliculares contêm volumosas cavidades, nas quais o epitélio prolifera intensamente, preenchidas por um líquido leitoso. São ductos galactóforos aumentados. Via de regra associam-se com epiteliomas de origem alveolar. Ao se referir aos tumores mistos da glândula mamária, o patologista de Zürich disse serem s mesmos freqüentes no cão. São formados por tecido epitelial ou conjuntivo, maturo ou imaturo, sendo possíveis diversas associações e combinações. A nomenclatura obedece aos tipos celulares encontrados. - Apostoleano (1935) considera que as freqüentes distocias observadas nos partos das cadelas e morte das ninhadas representam papel importante na etiologia dos tumores mamários.

13 13 - Feldman (1932) admitiu como sendo bastante comuns os carcinomas da glândula mamária da cadela; os mesmos poderiam se originar da pele, canais galactóforos e do epitélio parenquimatoso dos alvéolos. Chama a atenção para alterações regressivas, freqüentemente observadas nesses tumores, que geram, como conseqüência, fibroses, cavidades císticas, cartilagem e osso. - Liégeois (1934) estudando uma série de 152 neoplasias em cadelas, encontrou 126 de localização mamária. Considerou o 50 par de mamas como o mais freqüentemente atingido. Na sua série, 51 eram carcinomas, 24 adenocarcinomas e 9 condroosteossarcomas. Descreve outros tipos de sarcoma, como.carcinossarcomas, sarcoma globo-celular e sarcoma fusocelular. Na sua série, apenas 19 casos eram de natureza benigna. - Carbonero (1935) descreveu um caso de tumor mamário em cadela, o qual chamou de misto. Este era volumoso, medindo cerca de 10 cm de diâmetro. Ao corte, apresentava áreas semelhantes a acessos, cujo conteúdo era muco-purulento. Mostrava-se resistente ao corte, devido a placas cartilaginosas que possuía. Descreveu as células tonsurais como sendo de natureza epitelial, mescladas com tecido cartilaginoso e que, às vezes, se mostrava completamente separado das células epiteliais. A cartilagem não apresentava qualquer característica especial. Não admitiu a cartilagem como verdadeira, assim como lhe negou origem epitelial. - Jackson (1936) considerou os tumores mistos da glândula mamária de cadela como falsos e chamou a atenção para metaplasias ósseas que podem ocorrer, tanto no estroma como no parênquima. - Stalker & Schlotthauer (1936) descreveram dois casos de tumores mamários em cadelas, sendo um fibrossarcoma, com metástases no pulmão, coração, rins, pâncreas e duodeno. Chamaram a atenção para a necrose e calcificação do tecido tumoral.

14 14 - Dobberstein (1937) considerou que, nos cães, em geral, 19,78% das neoplasias incidem na glândula mamária. Argumentou que as neoformações epiteliais são freqüentes neste órgão, mas que o câncer verdadeiro é raro; a estrutura é de adenomas ou de tumores mistos, acrescentando que tais tumores raramente dão metástases, sendo errado designá-los como câncer. - De Vitta (1939) comentou que, no período de crescimento dos tumores mamários, ocorrem alterações regressivas, espontâneas ou à custa dos traumas. Tais alterações resultam na completa destruição da massa neoplásica. A regressão pode estar representada por cistos ou abscessos discretos e multiloculares, os quais podem terminar em úlceras ou regredir no período de anestro. Nestas neoplasmas, os componentes teciduais variam, predominando. ora o epitélio, ora o tecido conjuntivo; nos tumores mais antigos. que freqüentemente se apresentam ulcerados, são encontrados, também, cartilagem e osso, ao lado de cistos, áreas necróticas e abscessos. Tais tumores podem estar tão duros pela formação óssea que oferecem grande dificuldade ao corte. Em 10 casos de 11 tumores estudados, este autor encontrou cistos foliculares ovarianos e hiperplasia glandular cística do endométrio. - MacClelland (1941) opinou que o estímulo dado pelo estrógeno resulta em proliferação do epitélio dos ductos e do estroma fibroso, não se notando transição para carcinomas e fibrossarcomas, mas sendo bem evidente a produção de cartilagem e osso. - Dobberstein & Mathias (1942) analisando os diferentes aspectos dos tumores mamários das cadelas, sugeriram que apenas 10% dos mesmos são definitivamente malignos.

15 15 - Huggins & Moulder (1944) situaram como tipos mais comuns de tumores mamários os que apresentam tecido epitelial e conjuntivo, freqüentemente com cartilagem e osso, os de sólidas massas epiteliais e os papilomas intracísticos. A freqüência maior desses tumores é nos cães de meia idade ou velhos. As metástases são sempre constituídas por cistos papilíferos carcinomatosos. - Biggs (1947) descreveu tumores de mama, com o epitélio glandular ocorrendo em estroma que pode conter músculo liso, material necrótico, cartilagem e osso. Estudou 9 neoplasias consideradas mistas. Acreditou ter a cartilagem sua origem através do mioepitélio mamário. - Riser (1947) rotulou de mistos os tumores da glândula mamária da cadela e que apresentam tecido epitelial ao lado de cartilagem, osso e tecido mucoso. - Silva, Amorim & Cardoso (1947) fizeram breve relato de 22 casos de tumores mamários, dos quais 12 eram adenocarcinomas simples e 10 tumores mistos. Descreveram duas metástases ganglionares e uma pulmonar. - Pires (1948) em 185 tumores em cães, estudados no Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de São Paulo, encontrou 83 de localização mamária; destes, logrou estudar 75, considerando todos como malignos. Em adenocarcinomas papilíferos, verificou tecido cartilagíneo e ósseo. Tais elementos, para esse autor, originam-se a partir das células epiteliais. Referiu-se às mamas mais atingidas pelo processo tumoral como sendo as inguinais. Observou, ainda, metástases pulmonares.

16 16 - Roncati (1948) relatou um caso de adenocarcinoma sólido com metástases nodulares múltiplas no pulmão e pericárdio. - Mulligan (1949) analisando os tumores mistos da glândula mamária da cadela, disse que o termo misto e apropriado, não só porque a neoplasia é derivada dos elementos ectodérmicos ou mesodérmicos, mas, também, porque é observada a característica heterogênea do tecido epitelial, mioepitelial e conjuntivo, quanto à proliferação. Vários desses tumores são duros e neles observa-se tecido com aspecto de cartilagem hialina e, também, tecido ósseo. Na série de tumores mamários da cadela estudados por esse autor, constituída por 138 casos, 47 são classificados como carcinomas, 67 como tumores mistos, 13 como papilomas de ductos e 11 como mioepiteliomas (9 cancerosos e 2 não-cancerosos). Em 55 dos seus casos de tumores mistos, foi relatada a idade dos animais, que variou de 4 a 15 anos. Estudou, também, a localização das mamas atingidas pelo processo tumoral, sendo que o 5 o par apareceu com mais freqüência. Quanto ao tecido cartilaginoso nos tumores mistos, o processo teria sua origem na transformação da mucina, elaborada nos ductos e alvéolos epiteliais, em substância condróide. As células epiteliais ficariam aprisionadas na substância condróide que ganharia, então, aspecto de cartilagem hialina. Ocorreria metaplasia do colágeno do tecido conjuntivo, que, proliferando em volta dos ductos e alvéolos, formaria verdadeiro tecido cartilaginoso e ósseo. Admitiu-se real metaplasia, com a verificação de osteoblastos. Os alvéolos mamários apresentavam-se proliferados e as células tumorais formavam grandes cordões, aparecendo cistos revestidos ou desprovidos de epitélio e envoltos por tecido fibroso, com áreas necróticas e hemorrágicas. As células tumorais nos tumores mistos tinham aspecto pseudocarcinomatoso. - Whitney & Newton (1949) estudaram 38 casos de tumores mamários, sendo que as formas mistas, como fibradenomas, fibrocondromas e osteossarcomas, foram as mais freqüentes.

17 17 - Innes (1952) chamou a atenção para a potencialidade metaplástica do tecido mamário da cadela, ocorrendo quadros de mastites crônicas complicadas com metaplasia cartilaginosa e óssea, podendo tais aspectos ser confundidos com os de tumores mistos. - Nieberle & Cohrs (1954) consideraram como freqüentes as neoplasias mamárias da cadela, principalmente as denominadas mistas, de grande interesse na patologia comparada, pela sua relação com os tumores mistos da parótida humana. Foram encontradas, com mais freqüência, em cadelas velhas com mais de 7 anos de idade, sendo observadas comumente na região abdominal e raramente em outras localizações. - Cotchin (1954) estudando 266 tumores do sistema genital da cadela, encontrou 222 situados na glândula mamária. Assinalou metástases de adenocarcinomas mamários no pulmão, nos ossos e em outras localizações, descrevendo casos de tumores mistos, como osteocondrossarcomas. - Moulton (1954) afirmou que os neoplasmas mamários representam a forma mais freqüente de tumores na cadela, sendo muito difícil a sua classificação. Em 107 casos estudados, encontrou 72 tumores mistos, 27 adenocarcinomas, 5 fibrossarcomas, 3 osteocondrossarcomas. Os tumores mistos consistem, para esse autor, em formas benignas, como proliferações fibradenomatosas com metaplasia condróide ou osteóide no estroma. - Krook (1954) considerou bastante raros os tumores malignos da glândula mamária da cadela. As formas mais freqüentes foram as de adenomas, erradamente chamados de câncer. Julgou ser difícil traçar uma linha demarcatória entre adenomas e adenocarcinomas mamários. Estudou a freqüência de metástases em 77 casos de tumores mamários; os gânglios foram os mais atingidos, seguidos pelos rins, fígado, miocárdio, pulmão, cérebro, pleura e outros órgãos.

18 18 - Erichsen (1955-a) em um carcinoma mamário da cadela, demonstrou que as células carcinomatosas eram capazes de produzir um tipo de mucina com características de um ácido condroitin-sulfúrico ou de substância correlata, acreditando ser as células, no caso, de origem mioepitelial. - Erichsen (1955-b) fez estudo histoquímico de 8 tumores mistos, visando conhecer a origem da cartilagem nos mesmos. - Lumb, Carlson & Patterson (1955) relataram um caso de adenocarcinoma mamário com metástases no pulmão. - Cotchin (1956) referiu-se às discussões a respeito da histogênese dos tecidos responsáveis pelo aspecto misto de certos tumores mamários. Chamou a atenção para a alta incidência de tumores mamários em cadelas que nunca tiveram crias ou ficaram longo tempo sem tê-las e naquelas que apresentaram freqüentemente lactações não-gravídicas. - Vismara (1958) em revisão de 213 casos de tumores em cães, encontrou 48 localizados na glândula mamária, dos quais 24 eram malignos e 6, com metástases. Acreditava que, nos cães, a incidência de tumores aumentasse com o progredir da idade. - Cotchin (1958) estudando 424 casos de tumores mamários, encontrou 249 benignos, sendo 230 benignos complexos, constituídos por cistadenomas papilíferos, onde tecido cartilagíneo e ósseo estavam presentes. Realizou pesquisa histoquímica, visando a conhecer a natureza da cartilagem. Na sua série de tumores mamários, 87 eram adenocarcinomas e carcinomas, 73, sarcomas de vários tipos e 23, tumores mistos malignos. Em 41 casos malignos, encontrou metástases. A idade dos animais atingidos por neoplasias mamárias oscilou entre 5 e 14 anos.

19 19 - Coluzzi (1960) procedeu à prova de Allen-Doisy na urina de 21 cadelas portadoras de afecções mamárias, obtendo resultado positivo em 10 casos onde havia mastopatia e tumor com indícios de anterior mastopatia. Em 11 casos onde não havia indicação histológica da evolução do tumor, encontrou, em 6 casos, a prova de Allen-Doisy positiva, e, em 5, negativa. - Jabara (1960) chamou a atenção para a multidiferenciação dos tumores mamários da cadela, sendo as formas mais freqüentes as de adenocarcinomas, mas ocorrendo, também, os carcinomas esferoidais, papilíferos, císticos e os comedocarcinomas. Tais neoplasias, freqüentemente, a seu ver, apresentam zonas de calcificação, de hemorragias e de necrose. - Bowne & Ramsey (1960) descreveram caso de tumor mamário da cadela, ao qual chamaram de misto, por apresentar a metaplasia cartilaginosa com hiperplasia do tecido conjuntivo. O gânglio linfático inguinal exibia metástases epiteliais com aberrantes figuras de mitose. - Moulton (1961) dividiu os tumores benignos da mama da cadela em tumores mistos e papilomas de ductos. Considerou os tumores mistos como benignos, sendo a forma mais freqüente de neoplasias mamárias (65%). Os adenocarcinomas compreenderiam -25% - e o contingente restante seria representado por adenomas, papilomas de ductos, mioepiteliomas e tumores malignos mistos. Acrescentou ser difícil a classificação dos adenocarcinomas, de acordo com as diversas maneiras com que se apresentam, pois certas formas aparecem de permeio com outras. Dividiu os adenocarcinomas em esquirrosos, papilíferos e sólidos. - Lombard (1961) afirmou que, dentre os animais domésticos, o cão é quem paga mais alto tributo ao câncer e a razão residiria na extraordinária freqüência com que as cadelas são acometidas por tumores mamários.

20 20 - Trasher (1962) em 145 tumores de cães, relatou 34 com localização mamária, sendo 10, mistos benignos, 3, mistos malignos e 1, teratóide misto. Os restantes casos eram representados por carcinomas de diversos tipos, além de adenomas, adenofibromas e lipomas. - Smith & Jones (1962) compilando neoplasias em diferentes animais domésticos, encontraram em cães e, dentre estas, 934 mamárias. As formas mais freqüentes de neoplasias mamárias estavam representadas por 520 casos de adenocarcinomas, 213 tumores mistos e 167 adenomas. No tumor misto mamário, os elementos epiteliais glandulares e o estroma fibroso tinham atributos neoplásicos de anaplasia, hipercromatismo, hipercelularidade e outras características de malignidade. Era muito freqüente os elementos fibrosos sofrerem metaplasia cartilagínea ou óssea. - Carrara (1963) descreveu um caso de comedocarcinoma da glândula mamária da cadela, chamando a atenção para a necrose presente na porção central da formação tumoral. - Machado (1963) em trabalho que analisa a incidência de neoplasias em animais no Brasil, estudou 580 casos de tumores da glândula mamária em cadelas. Estes eram representados por 420 adenocarcinomas, 99 tumores mistos, 25 carcinomas de diversos tipos, 15 adenomas, 14 sarcomas, 2 fibromas, 2 condromas, 2 lipomas e 1 hemangioma. - Lagneau (1964) discutindo a etiologia dos tumores mamários da cadela, sugeriu que os traumas a que estas glândulas estão sujeitas representam importante papel. Acrescentou, ainda, ser a região ínferoexterna a mais exposta a traumas, sendo, também, a sede de predileção das lesões cancerosas.

21 21 Na bibliografia que vai dos anos de 1895 a 1964, podemos verificar que as controvérsias dos autores foram persistentes, assim como aumentou ainda mais a complexidade sobre tais tumores. - Zezza Neto (1966) em tese defendida para obtenção de grau de doutor denominada Contribuição para estudo do carcinoma mamário da cadela, faz considerações importantes sobre os diversos tipos de tumores, procurando esclarecer quanto à malignidade e benignidade dos tumores mistos, grupos etários, mamas mais atingidas pelo processo tumoral, metástases, raças, dependência hormonal, classificação das neoplasias mamárias; faz, ainda, o autor, breves estudos histoquímicos dos cortes histológicos, procurando esclarecer a gênese dos tecidos mixomatosos, cartilaginosos e ósseos encontrados em tais tumores. - Geisenberger (1969) estudou neoplasias malignas em cães sendo que destas, 16% estavam situadas na glândula mamária. O estudo foi realizado no Instituto de Patologia de München (Alemanha) no período de 1951 a Yanchev (1988) descreveram treze neoplasias mamárias na cadela, sendo 9 adenocarcinomas, 3 carcinomas e 1 sarcoma. Em nenhuma delas verificou a presença de partículas virais. Os estudos foram realizados na Bulgária. - Ogiluie (1989) usaram a imagem radionuclear para identificar as metástases ósseas em cadelas portadoras de tumores malignos. - Van Harften (1992) comentam que as mastectomias na cadela,

22 22 podem-se limitar a uma glândula ou se estender à remoção bilateral de toda a cadeia mamária, indicando a retirada conjunta dos linfonodos regionais quando se tratar de tumores malignos. - Adamu (1992) estudou 500 tumores em cães, através de biópsia entre machos e fêmeas. Encontrou 60,8% de tumores malignos e 39,2% de tumores benignos. Nas fêmeas, registrou 35,9% de tumores mamários, nas seguintes raças: Boxes, Poodle, Gemam Chifras e Cocker Spaniel. Em 52 casos dos tumores de mama observou metástases pulmonares. Os estudos foram realizados na Polônia, na cidade de Lublin. - Walter (1992) entre os anos de 1981 a 1990, estudaram cães com neoplasias. Elas foram a causa mortis em dos casos (24%); as idades variaram entre 10,2 anos e 5,3 anos; 40% dos animais eram da raça Boxer. Os gânglios linfáticos e a glândula mamária foram as sedes mais freqüentes dos tumores estudados por esses autores. - Sautet (1992) estudaram a drenagem linfática e topografia das glândulas mamárias de 141 cadelas portadoras de tumores mamários. Os autores propõem a remoção dos tumores mamários com a dissecção do bloco mamário, conjuntamente com os gânglios adjacentes. - Kusewitt (1992) estudaram através de ultramicroscopia eletrônica a histopatologia de estruturas fuso-celulares em carcinomas mamários da cadela. - Boldízsar (1992) estudou neoplasmas mamários em cadelas, segundo a causa e idade avançada. - Destexhe (1993) transplantaram fibrossarcomas mamários em

23 23 ratos, em série. Os resultados foram estudados histologicamente e imunohistoquimicamente. Os autores concluíram que o método era importante na caracterização de uma série grande de neoplasias mamárias. - Wurm (1993) procederam a exames por aspiração, biópsias e imprinte em tumores mamários da cadela, assim como de tumores de pele. Os tumores puderam ser confirmados em 57 e 65 casos. - Salda (1993) descreveram em 3 cães e um gato, células gigantes em carcinomas mamários, fato bastante incomum, o que levou a adiantados estudos genéticos. - Langred (1993) estudou 2 adenocarcinomas mamários sendo que em um deles ocorreu embolia linfática. - Haudiquet (1993) estudaram em um cão da raça Cocker Spaniel com 9 anos de idade, um carcinoma mamário, com metástases múltiplas vertebrais.

24 ANATOMIA DAS GLÂNDULAS MAMÁRIAS Normalmente os cães possuem cinco pares de glândulas mamárias, e os gatos possuem quatro pares (CROUCH, 1979; EVANS,1979). É observada distinta separação na linha média, entre as cadeias mamárias direita e esquerda. A irrigação sanguínea às glândulas mamárias em cães, provém dos ramos esternais das artérias torácica interna, intercostal e torácica lateral (glândulas 1 e 2 da Fig 1); da artéria epigástrica superficial cranial (glândula 3 da Fig 1), e das artérias epigástrica superficial caudal, epigástrica profunda cranial, abdominal segmentada, labial, e ilíaca circunflexa profunda (glândulas 4 e 5). A drenagem venosa das glândulas é bastante similar à irrigação arterial, exceto que pequenas veias podem cruzar a linha média entre as glândulas direita e esquerda. Os linfáticos podem cruzar a linha média e podem penetrar nas paredes abdominal e torácica. O linfonodo axilar recebe a drenagem linfática das glândulas 1 e 2, e o linfonodo inguinal superficial recebe a drenagem das glândulas 4 e 5. Os linfáticos da terceira glândula mamária comumente drenam através do linfonodo axilar, mas podem drenar caudalmente (EVANS,1979; SLATTER, 1998).

25 25 Figura 1: Anatomia das glândulas mamárias A Drenagem linfática das glândulas mamárias: 1 linfonodos axilares 2 linfonodo inguinal superficial B Principal irrigação sanguínea das glândulas mamárias: 3 ramos esternais da artéria torácica interna 4 artéria torácica lateral 5 artéria epigástrica superficial cranial 6 - artéria epigástrica superficial caudal 7 astéria pudenta externa Fonte: SLATTER (1998) Os linfonodos inguinais superficiais, também chamados de linfonodos mamários nas fêmeas, fazem a drenagem linfática das mamas caudais. Estão situados na gordura inguinal entre a parede abdominal ventral e a mama inguinal. Geralmente encontram-se dois linfonodos, podendo haver até três ou quatro. Além das mamas, são responsáveis pela drenagem da pele e tecido subcutâneo do abdome, vulva e membro pélvico. Estes linfonodos drenam para os ilíacos mediais, na cavidade abdominal, passando através do anel inguinal (SLATTER, 1998). O linfonodo axilar está localizado junto ao plexo axilar, envolto em uma massa de gordura ventral à artéria toracodorsal, na região entre a primeira e a segunda costelas. Este linfonodo drena as primeiras mamas craniais. Um segundo linfonodo pode estar presente. O linfonodo axilar também drena a pele, subcutâneo e músculo cutâneo do tronco, assim como a pele, subcutâneo e parte da musculatura do membro torácico.

26 26 A drenagem pode seguir para a veia jugular comum ou formar conexões com os troncos traqueais e ducto torácico (GETTY, 1986). A mama torácica cranial drena somente para o linfonodo axilar, através de um canal linfático isolado (SAUTET et al., 1992; RAHAL et al., 1995). A mama torácica caudal pode drenar apenas para o linfonodo axilar (RAHAL et al., 1995) ou pode drenar o axilar e/ou inguinal (SAUTET et al., 1992). A mama abdominal cranial pode drenar para o linfonodo axilar, inguinal ou ambos (SAUTET et al., 1992; RAHAL et al., 1995). A mama abdominal caudal drena apenas para o linfonodo inguinal (RAHAL et al., 1995) ou para o axilar e/ou inguinal (SAUTET et al., 1992). A mama inguinal drena apenas para o linfonodo inguinal (SAUTET et al., 1992; RAHAL et al., 1995). Existem conexões linfáticas plexiformes entre as mamas torácica caudal e as abdominais, o que pode explicar a drenagem da mama torácica caudal para o linfonodo inguinal e da mama abdominal caudal para o linfonodo axilar (SAUTET et al., 1992). As duas mamas torácicas e a abdominal cranial podem drenar ainda para os linfonodos esternais craniais, que são pouco estudados por não serem acessíveis à cirurgia (SAUTET et al., 1992). Comunicações linfáticas entre as cadeias esquerda e direita não são observadas (SAUTET et al., 1992, RAHAL et al., 1995).

27 FISIOLOGIA DAS GLÂNDULAS MAMÁRIAS De acordo com Brodey (1983, apud ZZCCARI 2001), O rápido desenvolvimento da glândula mamária no período da puberdade, através da ação estrogênica gera a formação de clones de células alteradas, formando nódulos hiperplásicos. Esses nódulos não podem ser diagnosticados clinicamente, pois apresentam em um tamanho de 1 a 4 mm de diâmetro, mas a partir do momento em que estão expostos a fatores carcinogênicos se transformam em neoplasia. Podemos então concluir que os estrógenos induzem a formação neoplásica indiretamente, pois é responsável pelo desenvolvimento do epitélio e das glândulas mamárias e propicia condições necessárias para a mutação (TATEYAMA, 1977 apud ZACCARI, 2001). Acredita-se que a pseudogestação leve a formação de nódulos hiperplásicos ou a própria formação da neoplasia, mas estudiosos não acreditam nessa relação (MOULTON, 1990 apud ZACCARI, 2001) Segundo Maccaw (1996), nem todos os fatores que levam a formação da neoplasia mamária são conhecidos, mas os principais fatores parece ser representados pelos hormônios estrogênio e progesterona. Cadelas não castradas têm chances de 3 a 7 vezes maior de desenvolver neoplasia mamária (JONHNSTON, 1995). Cadelas castradas antes do primeiro ciclo estral têm 0.5% de chances de desenvolver neoplasia mamária, pois ser for castrada depois do primeiro ciclo estral passa para 8% de chances de desenvolver, a partir do segundo do ciclo estral 26% de chances. A incidência de tumores aumenta com um número de ciclos estrais. A presença de receptores nos tumores sugere um papel importante dos hormônios como um fator para a formação das neoplasias mamárias. Nos cães 56% dos tumores apresentam receptores de estrogênio e progesterona em tumores benignos e de 44% em tumores mamários benignos ( MACCAW, 1996). A etiologia da formação dos tumores mamários em cães e gatos é desconhecida (KITCHEL, 1999 apud GALERA, 2002). Segundo Waldron (2001), os hormônios não fatores bem discutidos sendo considerado como um dos principais fatores, mas não podemos esquecer de outros fatores como: genéticos, ambientais e alterações moleculares devido ao envelhecimento.

28 ETIOLOGIA Desconhece-se a causa das neoplasias mamarias, porém, cerca de 50% dos carcinomas mamários possuem receptores estrogênicos, os outros 50% são fibroadenomas, ou seja, tumores benignos. Pode se associar a administração de progesterona com o desenvolvimento dos tumores mamários nos gatos, pois os receptores tumorais felinos são progesterona positivos. Os cães com tumores da glândula mamaria benignos apresentam um risco de mais de três vezes de desenvolver, subseqüentemente uma malignidade mamaria de tipo celular diferente. Nos gatos, cerca de 86% dos tumores de mama são malignos. GILBERTSON et al. publicaram um sistema de classificação para os carcinomas mamários com base em seu comportamento biológico. Neste sistema, há quatro estágios histológicos: Estágio 0: proliferação maligna limitada aos limites anatômicos do sistema ductal mamário, i. é, carcinoma "in situ". Estágio 1: proliferação maligna estendendo-se para além dos limites anatômicos do sistema ductal mamário, e até o estroma circunjacente, i.é, carcinoma invasivo sem invasão vascular ou linfática identificável. Estágio 2: carcinoma invasivo com invasão vascular ou linfática, ou metástase nos linfonodos regionais. Estágio 3: evidência de afecção metastática.

29 29 A hipótese da etiologia viral para tumores mamários nas fêmeas dos carnívoros domésticos, embora não esteja completamente fora de questão, não tem confirmação segura nas observações até a presente data (PELETEIRO, 1994; ALENZA et al., 2000). Já a de etiologia hormonal é a mais aceita, pois verifica-se diferenças significativas em relação ao índice de ocorrência tumoral, em cadelas e gatas castradas ou não (PELETEIRO, 1994; ALENZA et al., 2000). Quando a esterilização é feita antes do 1º cio, na cadela, o risco de ocorrência de tumores mamários é de 0,05%, antes do 2º cio é de 8% e após o mesmo, a taxa de ocorrência é igual aos animais não esterilizados, ou seja, 26%. Na gata, quando a esterilização se procede antes do 2º cio, o risco de ocorrência é de 0,06% (PELETEIRO, 1994; ALENZA et al., 2000). Os esteróides ovarianos são considerados como um dos fatores etiológicos dos tumores mamários em cadelas e gatas, pois quase todos os animais afetados são fêmeas e a ovariectomia precoce diminui a incidência (JOHNSTON, 1993; PELETEIRO, 1994). A idade à primeira prenhez, número de gestações, ciclos estrais irregulares e pseudogestação são fatores contraditórios e ainda não forma determinadas as influências na carcinogênese mamária (JOHNSTON, 1993; ALENZA et al.,2000). Fatores nutricionais, como obesidade em idade jovem, alimentação caseira rica em carne bovina e suína e pobre em frango, tem sido relacionados com a ocorrência de tumores mamários (ALENZA et al.,2000). O diagnóstico clínico deve basear-se na história pregressa mais completa possível, como a data do início da lesão, velocidade de crescimento, manifestações de prurido, eliminação de secreção e dados de comportamento sexual (cios, gestações e anticoncepcionais) como a realização de exames laboratoriais completos (PELETEIRO, 1994; MACCAW, 1996; STONE, 1998).

30 PRINCÍPIOS DA EXCISÃO DE TUMORES O objetivo da remoção de um tumor é a remoção de todas as células neoplásicas; portanto, há necessidade da remoção de margem cirúrgica adequada de tecido normal em torno da neoplasia, como garantia de que não será deixada qualquer célula neoplásica no local primário. Estas margens projetam-se profundamente e também por todos os lados do tumor. Alguns tumores invasivos parecem estar encapsulados, mas na verdade possuem pseudocápsula composta de células tumorais comprimidas (WITHROW, 1989) HISTOPATOLOGIA Após a cirurgia, o tumor cutâneo é submetido a incisões, para que haja possibilidade de fixação completa em formalina tamponada, antes de sua apresentação para exame histopatológico. É importante a incisão do lado cutâneo da massa tumoral; devemos evitar a incisão da margem cirúrgica, porque a incisão desta parte pode desarranjar os planos teciduais de tal forma que se tornará difícil, para o patologista, determinar se as células neoplásicas se estendem até a margem cirúrgica. Foi publicada na literatura veterinária uma técnica que permite o exame de toda a margem cirúrgica em cortes congelados (ALLEN, 1989). A excisão de tumores cutâneos usando orientação histológica é denominada cirurgia de Mohs (em homenagem ao seu criador), sendo utilizada comumente na cirurgia humana, para a detecção de áreas da margem cirúrgica que estão penetradas por células neoplásicas. A necessidade de pessoal especializado e os custos elevados limitam o uso desta técnica em Medicina Veterinária (ALLEN, 1989).

31 31 Aproximadamente 50% a 60% dos tumores mamários caninos são benignos e muitos deles são fibroadenomas (JOHNSTON, 1993).. Os outros 40 a 50% dos tumores mamários são malignos e 50% podem metastatizar (4% são sarcomas, 4% são carcinomas inflamatórios e 42% são adenocarcinomas). Tumores benignos podem ser mistos (possuem componentes epiteliais e mesenquimais), adenomas ou tumores mesenquimais benignos. Adenocarcinomas são os tumores malignos mais freqüentes e sarcomas mistos são freqüentes. Sarcomas representam 5% dos tumores malignos e tem alto risco de metástase comparado com carcinomas (STRAFUSS, 1985). Valores prognósticos de marcadores biológicos nucleares de neoplasias mamárias através da imunohistoquímica como AgNOR e Ki-67 podem auxiliar na determinação dos índices de proliferatição tumoral no ciclo celular em cadelas tratadas cirurgicamente para avaliação do comportamento da neoplasia mamária (BICHARD, 1998; ETTINGER,1997). 2.4 ABORDAGEM CLÍNICA Histórico completo, registro de sexo, raça, idade, administração de hormônios sexuais, fase do ciclo estral, partos, episódios de pseudogestação, data do aparecimento, velocidade de crescimento do tumor. Exame físico para detectar outros possíveis problemas de saúde, cuidadosa palpação de todo tecido das glândulas mamárias, identificação de cada tumor, seu tamanho e sua fixação (na pele e tecidos profundos), consistência, sinais inflamatórios e úlceras, presença e característica de secreção de leite. A ocorrência é maior nos pares caudais das glândulas mamárias. Os linfonodos axilares e inguinais também devem ser examinados; biópsia aspirativa por agulha fina destes nódulos pode ser útil no diagnóstico de metástase.

32 32 Para determinação do estágio clínico são necessários radiografias torácicas, hemograma completo, painel bioquímico e ultra-sonografia abdominal. A hipótese da etiologia viral para tumores mamários nas fêmeas dos carnívoros domésticos, embora não esteja completamente fora de questão, não tem confirmação segura nas observações até a presente data (PELETEIRO, 1994; ALENZA ect al., 2000). Já a de etiologia hormonal é a mais aceita, pois verifica-se diferenças significativas em relação ao índice de ocorrência tumoral, em cadelas e gatas castradas ou não (PELETEIRO, 1994; ALENZA et al., 2000) ANAMNESE O proprietário pode ter notado o aparecimento do tumor ou o veterinário num exame de rotina nota o aparecimento do tumor. Geralmente o proprietário demora cerca de 5 meses entre notar o aparecimento da massa e levar ao veterinário, principalmente em gatos. Os sinais aparecem em cães, geralmente após os 6 anos de idade, e nota-se uma freqüência destes tumores em cães de raças esportivas (Pointers, Retrievers, Setters Ingleses e Spaniels), Poodles, Boston Terriers e Teckels. Acredita-se que os Chihuahuas e Boxers sejam raças de baixo risco.

33 EXAME FÍSICO Nos cães, os tumores desenvolvem-se mais freqüentemente nas glândulas mamárias caudais. Estes podem, dependendo do estágio, serem pequenos, móveis, lobulares, firmes, fixos na parede corporal e ulcerados. Os carcinomas inflamatórios são tumores altamente agressivos e, geralmente, seus portadores também apresentam-se amplamente metastáticos, por ocasião do diagnóstico. Os cães com carcinoma inflamatório apresentarão glândulas difusamente inchadas com pouca demarcação entre os tecidos normal e anormal, que podem ser confundidas com mastite (que só ocorre após o estro, desmame ou pseudociese). Os sarcomas (fibrossarcomas, osteossarcomas e condrossarcomas) representam menos de 5% dos tumores mamários caninos (BICHARD,1998). Nas gatas jovens e não castradas podem ser confundidos com hipertrofia mamaria, o que pode ser diferenciado pelo teste de estimulação com progesterona endógena ou exógena ou um exame histológico. Os linfonodos felinos axilares e inguinais podem estar aumentados de volume (ETTINGER,1997). Nos cães existe uma pequena possibilidade de metástase óssea, 3,3%, portanto caso o animal esteja claudicando ou com inchaço ósseo é indicada a radiografia da área afetada (BICHARD,1998).

34 DIAGNÓSTICO O plano diagnóstico orienta-se à determinação da extensão da doença e estabelecimento do estágio. A palpação permite detectar nódulos de 0,5cm. Deve-se palpar todas as glândulas cuidadosamente a fim de sentir a consistência do parênquima. O RX e a Ultra-sonografia podem detectar a presença de metástase. Para conclusão do diagnóstico, deve-se realizar biópsia tumoral, pois a citologia aspirativa não é recomendada por ser um método não efetivo para a diferenciação entre maligno e benigno (O KEEFE, 1997; MACCAW, 1996; STONE 1998) AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA A maioria dos tumores mamários possuem difícil avaliação histológica, no entanto é útil na diferenciação da hipertrofia mamaria nos gatos e do carcinoma inflamatório da mastite nos cães.

35 RADIOGRAFIA Radiografias torácicas são necessárias pois entre 25 e 50% dos casos de neoplasias mamárias malignas fazem metástase para o tórax. Caso estejam envolvidas as glândulas caudais, radiografe o abdômen para avaliar os linfonodos ilíacos. Utilize também a ultra-sonografia abdominal para avaliação do tamanho e consistência destes linfonodos, avaliação do parênquima hepático e esplênico (possíveis metástases) (BICHARD,1998). Fig 2: Radiografia torácica mostrando metástase pulmonar Fonte: Clínica Escola Dr. Paulo Alfredo Gissoni OUTROS TESTES DIAGNÓSTICOS Caso o animal tiver que ser operado, é indicado a realização de um hemograma completo, perfil bioquímico e urinálise. Se houver evidências de fluido pleural nas radiografias torácicas, aspira-se o fluido e examina-se microscopicamente.

36 36 3 TRATAMENTO CLÍNICO-CIRÚRGICO Segundo Johnston (1993) e O keefe, (1997) relatam que na ausência de metástases, a cirurgia é o tratamento de escolha para tumores mamários. As porcentagens de recidiva e o tempo de sobrevida não são afetados pelo tipo de procedimento cirúrgico. Com relação à gata, recomendase a mastectomia em bloco ou unilateral, uma vez que a infiltração do linfático é de ocorrência comum. O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica que inclui: lumpectomia, mastectomia parcial ou total, unilateral total ou bilateral. Os prós e contra de excisão radical e local é discutida. A seleção da técnica depende do tamanho do tumor, número de glândulas mamárias afetadas, local, fixação entre os tecidos anexos e estado clínico do paciente. O método de remoção não é importante para prognóstico como obtenção de margem limpa e nenhum teste comprovou melhora na sobrevida em pacientes submetidos a mastectomia radical. Ressecção de linfonodo é imperativo se a citologia revelar células tumorais. Estudos recentes indicaram que ovariosalpingohisterectomia concomitante a remoção de tumor mamário prolonga a sobrevida não somente em pacientes com tumor benigno mas também em malignos. O uso de quimioterapia no tratamento de tumor mamário maligno é controverso e é indicado se a paciente tem alto risco de metástase. A técnica cirúrgica é a clássica descrita nos tratados de cirurgia, devendo lembrar sempre em manter uma margem de tecido normal de 1 a 2 cm da borda tumoral (BELLAH, 1993; FOSSUM et al., 1997).

37 37 Figura 3: Variações nas opções de ressecção cirúrgica Fonte: SLATTER ( 1998) Lumpectomia (nodulectomia) remoção do tumor de 1 cm de tecido normal, sem a remoção da glândula circundante. Adequada para tumores pequeno (menos 5 mm), circunscrito e não-invasivo. Mastectomia simples remoção da glândula mamária inteira evitando o extravasamento do leite e linfa no interior do ferimento ( Figura 3-B ). Mastectomia regional estende-se ao interior das glândulas mamárias adjacentes. Quando 2 ou mais glândulas encontram-se neoplásicas ( Figura 3-B,4,5 ). Mastectomia unilateral completa Quando múltiplas glândulas mamárias contêm tumores, removem-se todas as glândulas do mesmo lado e o tecido interposto, em vez de retirar cada glândula separadamente e deixar o tecido entre as glândulas (Fig. 3-C,6,7).

38 38 Tumores de glândulas contralaterais mastectomia simples bilateral, regional ou completa. O fator limitante é a quantidade de pele que se encontrará disponível após excisão para fechamento. No caso de cães com o peito relativamente raso (Yorkshires, Pequineses) e dos gatos, é possível mastectomia completa bilateral. No caso de cães com o peito fundo (Setter, Pointer), não é possível retirar glândulas craniais contralaterais com margens adequadas e ainda ser possível fechar a pele. Neste tipo de cão o ideal é realizar a mastectomia bilateral em estágios. Operar um lado e após 2 4 semanas operar o outro lado ( Fig. 3-A ). Fig 4: Massa tumoral em mama abdominal caudal Fig 5: Cadela submetida a mastectomia regional unilateral: 4 5 Fonte: Clínica Vet. Vida de Cão Boa Vista, Roraima Fonte: Clínica Vet. Vida de Cão Boa Vista, Roraima Fig 6: Massa tumoral em mama abdominal cranial Fig 7: Cadela submetida a mastectomia unilateral completa 6 4 Fonte: Clínica Vet. Vida de Cão 7 5 Fonte: Clínica Vet. Vida de Cão

39 39 Para determinar se a pele pode ser suturada depois da ressecção, posicionar o animal em decúbito dorsal, apreender a pele em cada margem lateral das glândulas mamárias, e tracionar a pele até o centro do abdômen, e até que os dedos se toquem. Deve haver quantidade satisfatória de pele para a oclusão. Assim, será evitada a retenção deliberada de tecido glandular por temor de que margens amplas possam impedir a oclusão adequada da ferida (Fig. 8). Se isto puder ser feito, a ferida poderá ser ocluída. A dissecção bilateral é similar à praticada para a mastectomia unilateral, exceto pela preservação de península triangular de pele que se estende caudalmente até o processo xifóide (Fig. 3-A). A oclusão tem início com suturas "ambulantes" / itinerantes, para o avanço das margens cutâneas na direção da linha média (SWAIM, 1980). Suturas subcuticulares são aplicadas no sentido caudocranial, e faz-se a aposição da pele com suturas interrompidas simples. Algumas vezes, há necessidade do uso de suturas com dispositivo de sustentação aplicadas perto do processo xifóide, onde três planos da pele estão em oposição, porque esta é a área sob a maior tensão. Não é incomum que ocorra deiscência desta parte da incisão suturada. O cirurgião deve estar ciente que a oclusão da ferida sob excessiva tensão não compromete a respiração normal. Sob tais circunstâncias, podem ser aconselháveis técnicas de alívio da tensão (SLATTER, 1998). Figura 8: Sutura de pele em mastectomia em cadeia Fonte: SLATTER (1998)