O impacto no resultado perinatal do acompanhamento pré-natal de gestantes com hipertensão arterial

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1 234 O impacto no resultado perinatal do acompanhamento pré-natal de gestantes com hipertensão arterial ARTÍCULO ORIGINAL O impacto no resultado perinatal do acompanhamento prénatal de gestantes com hipertensão arterial. The impact of prenatal surveillance on perinatal outcome in gestational induced hypertension patients. * Dr. Luciano Antonio Marcolino ** Dr. Antonio Rodrigues Braga Neto *** Dr. Renato Augusto Moreira de Sá RESUMO OBJETIVO: Analisar a importância do acompanhamento pré-natal nas gestantes hipertensas, correlacionando a morbimortalidade materna e perinatal segundo o nível de assistência recebida. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, utilizando-se as internações por hipertensão na gestação e comparando seus resultados perinatais. RESULTADOS: As gestantes que não foram acompanhadas durante a gestação foram internadas mais precocemente, permanecendo mais tempo no hospital. Entre os recémnascidos foram observadas idade gestacional menor, maior risco de morbidade neonatal e mortalidade fetal, além de maior número de internações em UTI neonatal no grupo das mães sem assistência pré-natal. Na comparação entre os grupos com diferentes locais de assistência pré-natal os resultados se mostraram semelhantes.conclusão: A assistência pré-natal diminui os riscos de complicações maternas e fetais nas gestações associadas à hipertensão, não havendo diferença significativa entre os locais onde é realizada. Palavras-chave: Gravidez de Alto Risco; Hipertensão; Pré-eclâmpsia; Cuidado Pré-natal e Resultado da Gravidez. ABSTRACT A retrospective study comparing hospitalization requirement for hypertension during pregnancy affected patients in relation to the importance of prenatal care in hypertensive pregnant women, correlating maternal and perinatal morbidity and mortality by level of care received.women who were not followed during pregnancy were hospitalized earlier, remaining in hospital longer. Infants developed lower gestational age lasting, increased risk of neonatal morbidity and fetal mortality were observed as well as increased number of neonatal ICU admissions in the group of mothers without prenatal care. In comparing the groups with different locations of prenatal care the results were semelhantes.findings reveal that prenatal care reduces the risk of maternal and fetal complications in pregnancies associated with hypertension, no significant difference between the places where it is held. KEYWORDS: High-Risk Pregnancy; Hypertension; Preeclampsia; Prenatal Care and Pregnancy Outcome. INTRODUÇÃO O acompanhamento pré-natal deve ser entendido como a realização de atos preventivos em seu mais alto grau e na sua mais pura definição. Este atendimento representa a oportunidade de acesso da gestante ao sistema de saúde, muitas vezes pela primeira vez (1). Através deste atendimento a gestante poderá obter serviços médicos de excelência em centros de maior complexidade, para onde será referenciada quando necessário. Mesmo entendendo a gestação como um fenômeno fisiológico, observa-se que uma pequena parcela de gestantes, por características específicas ou por sofrerem algum agravo, apresenta maiores possibilidades de uma evolução desfavorável, caracterizando a gestação como de alto risco, constituindo o grupo chamado de gestantes de alto risco. As gestantes incluídas no grupo de alto risco devem ter o seu acompanhamento pré-natal em unidades secundárias e terciárias, com equipe capacitada e tecnologia adequada disponível, ainda que alguns casos possam ser solucionados e as pacientes retornarem ao nível primário de * Chefe do Serviço de Obstetrícia ** Coordenador do Centro de Doença Trofoblástica *** Coordenador do Setor de Medicina Fetal Hospital Universitário Antonio Pedro Universidade Federal Fluminense Rio de Janeiro. Brasil

2 235 assistência(2). Os fatores de risco gestacionais devem ser identificados antes ou durante a gestação. Neste caso, destaca-se a hipertensão arterial que pode ser tanto um fator pré-existente (as gestantes sabidamente hipertensas crônicas) como doença obstétrica na gravidez atual (nos casos da pré-eclâmpsia e eclampsia) (3). A hipertensão arterial é uma das mais importantes complicações que podem ocorrer durante a gestação. Esta importância se deve não somente a sua incidência (7 a 10%) (4) como também à gravidade que o quadro pode atingir, comprometendo sobremaneira a saúde materna e fetal. A mortalidade materna por hipertensão geralmente está associada às formas graves da doença ou complicada por descolamento prematuro da placenta (DPP), insuficiência renal aguda, convulsão (eclampsia) ou Síndrome HELLP. A Hipertensão Arterial, de forma isolada, foi a responsável por aproximadamente 15% dos casos de morte materna no Estado do Rio de Janeiro em 2010 (5). O relatório deste Comitê acrescenta que a morte por Hipertensão Arterial na Gravidez aponta para a má qualidade da assistência pré-natal e para o acesso precário aos serviços de maior complexidade. A Maternidade do Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP) é uma unidade destinada ao atendimento das gestações de alto-risco, tanto para internações como também para o acompanhamento pré-natal. Atua como referência para a região Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro, composta pelos municípios de Niterói, São Gonçalo, Marica, Itaboraí, Tanguá, Rio Bonito e Silva Jardim, com uma população de aproximadamente dois milhões de habitantes. A equipe responsável pelo acompanhamento das gestantes conta com vários recursos tecnológicos, que incluem métodos diagnósticos como ultra-sonografia, doplerfluxometria e cardiotocografia, além de um completo laboratório de análises clínicas. É possível também a realização rocedimentos invasivos intra-uterinos pelo Setor de Medicina Fetal do HUAP como amniocentese, cordocentese, entre outros. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto causado nos resultados materno e perinatal pelo acompanhamento pré-natal de gestantes hipertensas e a importância deste acompanhamento ocorrer numa unidade de referência para casos de alta complexidade. MATERIAL E MÉTODO Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo, descritivo. A amostra foi composta pelas pacientes hipertensas internadas na Maternidade do Hospital Universitário Antonio Pedro, no período três anos completos compreendido entre 01/07/2008 e 30/06/2011. Utilizando-se da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, em sua décima revisão (CID-10), foram identificadas no sistema de informações do HUAP as internações ocorridas neste período, cujo diagnóstico estivesse relacionado ao capítulo da Gravidez, parto e puerpério, na sessão edema, proteinúria e transtornos hipertensivos na gravidez, parto e puerpério. Foram considerados como critérios de exclusão: Internações que não resultaram em nascimento; Gestantes portadoras de comorbidades que fossem impactantes no resultado perinatal (por ex: diabetes); Malformação fetal diagnosticada durante a assistência pré-natal ou no momento do nascimento; Gestação múltipla (da mesma forma que as comorbidades, poderia influenciar o resultado perinatal, se sobrepondo ao efeito da hipertensão arterial); Recém-nascidos comprometidos por asfixia grave associada a eventos relacionados ao trabalho arto/parto; Perda de dados do recém-nascido relacionados à transferência após o nascimento para outra unidade de saúde. Inicialmente a amostra foi dividida em dois grupos. Um deles (grupo A) formado pelas pacientes que não realizaram acompanhamento pré-natal e outro (grupo B) com aquelas que tiveram a oportunidade de uma assistência adequada durante a gestação. Neste momento foi considerada assistência adequada a realização de no mínimo quatro consultas de pré-natal, o número mínimo recomendado pela Organização Mundial de Saúde6. Desta forma, as pacientes que compareceram ao pré-natal em três ocasiões ou menos foram incluídas no grupo A. No grupo B, constavam as pacientes que compareceram a quatro ou mais consultas pré-natais, devidamente anotadas no cartão da gestante. Posteriormente, as pacientes do grupo B foram subdivididas em grupos C e D. O primeiro, formado pelas pacientes que realizaram seu prénatal em Unidades Básicas de Saúde, Módulos de Programa de Saúde da Família e até mesmo em consultórios particulares (nível de assistência primário/secundário). As outras pacientes, que foram acompanhadas no ambulatório ré-natal do HUAP (nível de assistência terciário), foram incluídas no grupo D. Foi utilizada uma ficha própria que permitiu a coleta de informações tanto maternas (idade, paridade, número de consultas ré-natal e local onde foi realizado, idade gestacional na internação,

3 236 diagnóstico, tipo arto e complicações) quanto neonatais (idade gestacional, peso de nascimento, necessidade de manobras de reanimação, tempo de internação e morbidade). As variáveis numéricas (por ex. idade da paciente) são apresentadas com suas médias e desvio padrão enquanto que as categóricas (por ex. tipo arto) estão discriminadas em sua totalidade e percentual. Foram consideradas como variáveis maternas: idade, tempo de internação, taxa de cesariana, idade gestacional na internação, morbidades, hipertensão arterial de difícil controle, edema agudo ulmão, atonia uterina, outras complicações clínicas não relacionadas à hipertensão. A Hipertensão Arterial de Difícil Controle (HADC) ou Hipertensão Arterial Refratária é classicamente definida como ausência de controle da pressão arterial, o que para a maioria dos indivíduos significa valores maiores do que 140 x 90 mmhg, com o uso de três agentes hipotensores de classes distintas em doses plenas, sendo um deles um diurético (7). Como a utilização de diuréticos não faz parte do arsenal terapêutico da pré-eclâmpsia (8), a HADC foi considerada neste estudo para os casos em que a associação de medicamentos anti-hipertensivos se mostrou necessária e a internação materna se prolongou além das 72 horas no período puerperal. Foram consideradas como variáveis neonatais: Índice de Apgar menor do que (7) no quinto minuto; tempo de internação; morbimortalidade (síndrome do desconforto respiratório, enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular, sepse neonatal, displasia bronco pulmonar, leucomalácia e óbito fetal). Numa primeira etapa foram comparados os grupos A e B, para que pudéssemos avaliar a importância do acompanhamento pré-natal nas gestantes hipertensas. Na segunda etapa a comparação foi feita entre os grupos C e D, com o objetivo de correlacionar a morbimortalidade materna e perinatal consoante a assistência pré-natal realizada. A análise estatística dos dados foi efetuada utilizandose o teste do Qui-quadrado para as varáveis categóricas e teste t de Student para as comparações de médias das varáveis numéricas. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando p<0,05. O estudo foi realizado após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense (CEP-CCM/HUAP 327/11). RESULTADOS Das internações ocorridas na Maternidade do HUAP neste período, foram identificadas 284 com os diagnósticos que interessavam a esta pesquisa, o que representou 13,2% do total. Seis prontuários não foram localizados, sendo utilizados os 278 restantes para análise e coleta de dados. Após análise inicial, foram excluídas da amostra sessenta e oito internações pelos seguintes motivos: 1.- Trinta e seis internações que não resultaram em nascimento, sendo 5 casos acientes internadas já no puerpério e outras 31 que obtiveram alta para a continuidade no acompanhamento pré-natal; 2.-Onze gestantes portadoras de comorbidades que pudessem ser impactantes no resultado perinatal, sendo o diabetes a patologia mais frequente com sete casos; 3.- Oito casos de gestação gemelar (da mesma forma que as comorbidades, poderia influenciar o resultado perinatal, se sobrepondo ao efeito da hipertensão arterial). 4.- Cinco nascimentos em que os fetos estavam comprometidos por malformação ou por asfixia grave durante o trabalho arto; 5.- Seis internações em que o diagnóstico de Hipertensão Arterial não se confirmou; 6.- Dois recém-nascidos que foram transferidos após o nascimento por ausência de vagas na UTI neonatal do HUAP. Após estas exclusões, foi atingido o total de 210 prontuários considerados adequados para a coleta de dados. O grupo A, formado pelas pacientes consideradas sem assistência pré-natal, ficou com 34 internações (16,2%), enquanto o grupo B continha 176 casos (83,8%). A idade materna apresentou a mesma média (26 anos) nos dois grupos com variação apenas no desvio padrão, sendo 8,0 no grupo A contra 6,6 do grupo B (p=0,879). A paciente mais jovem tinha 14 anos nos dois grupos, enquanto que o maior valor para a idade materna foi 39 no grupo A e 46 no B. Observou-se uma diferença significativa (p=) na idade gestacional no momento da internação. As pacientes do grupo A foram internadas mais precocemente, na trigésima quarta semana em média TABELA 1 Comparação entre os dados maternos acientes do grupo A (sem realização ré-natal) e do grupo B (pré-natal realizado de forma adequada) Dados maternos Idade¹ Idade gestacional na internação (dias)¹ Tempo de internação (dias)¹ Taxa de cesariana (%)² Hipertensão de difícil controle²-n(%) Grupo A n=34 26±8,0* 232±37* 7,20±3,76* 79,4 22(64,7%) ¹Teste t de Student ²Teste do qui-quadrado Grupo B n=176 26±6,6* 261±23* 4,82±3,60* 80,7 47(26,7%) 0,879 0,010 0,513

4 237 (232 ± 37 dias) enquanto que aquelas que fizeram pré-natal chegaram até a trigésima oitava semana (261 ± 23 dias). A taxa de cesariana foi semelhante nos dois grupos, sendo de 79,4% no grupo A e de 80,7 no grupo B (p=0,513). Não houve registro de morte materna na amostra estudada. As pacientes ficaram mais tempo internadas quando não tiveram a oportunidade de um QUADRO 1 Distribuição da Morbidade Materna Morbidade Nenhuma Hipertensão de difícil controle Edema Agudo de Pulmão Atonia uterina Outra Total acompanhamento pré-natal adequado, permanecendo no hospital por mais de sete dias em média, enquanto aquelas do grupo B ficaram em média 4,82 dias. A hipertensão arterial de difícil controle (morbidade materna mais frequente quadro 1) esteve associada a 22 casos no grupo A (64,7%), enquanto que no grupo B ela apareceu em 47 oportunidades, correspondendo somente a 26,7% dos casos (p=). Dentre os dados fetais e neonatais (tabela 2) encontraram-se diferenças significativas entre os grupos quando foram comparadas as médias do peso de nascimento, da idade gestacional calculada (Capurro/Ballard) e do tempo de internação em UI e UTI neonatal. A ausência da assistência pré-natal repercutiu também no número de óbitos fetais, na maior ocorrência de recém-nascidos considerados pequenos para a idade gestacional (PIG), na presença de asfixia neonatal e n % 64,3 32,9 0,5 0,9 1,4 100,0 TABELA 2 Comparação entre os dados fetais e neonatais de pacientes do grupo A (sem realização ré-natal) e do grup B (pré-natal adequado) Dados Fetais/Neonatais Idade gestacional (Capurro/Ballard)¹(dias) Peso de nascimento (g)¹ Tempo de internação (dias de UI UTI)¹ Óbito fetal²-n(%) Recém-nascido pequeno para a idade gestacional²-n(%) Morbidade neonatal² - n(%) Índice de Apgar menor que 7² - n(%) Grupo A n=34 247±27* 1965±995* 23±46* 4(11,8%) 17(50,0%) 16(47,1%) 5(14,7%) ¹Teste t de Student ²Teste do qui-quadrado Grupo B n= ±21* 2790±835* 6±17* 2(1,1%) 52(29,5%) 31(17,8%) 5(2,8%) 0,007 0,018 0,012 na incidência atologias. Os recém-nascidos do grupo A, filhos de mães que não realizaram pré-natal nasceram com 1965g em média (DP=995g) enquanto que os do grupo B obtiveram um peso médio ao nascimento de 2790g, com desvio padrão de 835g (p=). A idade gestacional calculada após o nascimento (Capurro/Ballard) para o grupo A atingiu uma média de 35 semanas e dois dias, inferior à do grupo B que foi de 37 semanas e quatro dias (p=). O grupo A continha 17 (50%) recémnascidos considerados PIG, enquanto que no grupo B o número de PIG foi de 52 (29,5%). O risco de uma gestação sem acompanhamento pré-natal evoluir com recém-nascido pequeno para a idade gestacional foi maior do que os casos em que o acompanhamento foi feito de forma adequada (RR=1,67, IC 95%=1,08-2,58). O período de internação em unidades fechadas (UTI e UI neonatal) foi maior no grupo A, atingindo 23 dias em média, contra apenas seis dias no grupo B (p=). Foram observados quatro casos de óbito fetal dentre as pacientes do grupo A, representando 11,8% das gestações. As gestações acompanhadas no pré-natal evoluíram para o óbito fetal em apenas dois (1,1%) casos (p=0,007). Entre os recém-nascidos vivos também foram significativas as diferenças encontradas quanto à presença atologias graves. Em 16 recémnascidos do grupo A (47,1%) encontramos pelo menos um dos seguintes distúrbios: síndrome da angústia respiratória aguda, enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular, sepse neonatal, displasia bronco-pulmonar e leucomalácia. No grupo B, apenas em 31 casos (17,8%) o recém-nascido esteve comprometido por uma destas patologias (p=). O índice de Apgar no quinto minuto foi menor do que sete comprometeu cinco recém-nascidos tanto no grupo A (14,7%) quanto no grupo B (2,8%), sendo significativamente diferentes estes resultados (p=0,012). Concluída esta primeira etapa, quando comparamos os resultados perinatais encontrados entre um grupo de gestantes acompanhadas de forma adequada no pré-natal e outro grupo formado por aquelas que não tiveram a mesma oportunidade, passou-se para a segunda fase da pesquisa. Seguindo a proposta apresentada na metodologia, o grupo B da etapa anterior, formado pelas pacientes que tiveram o acompanhamento adequado durante a gestação, foi subdividido nos grupos C e D. O primeiro grupo continha as pacientes acompanhadas em Unidades

5 238 Básicas de Saúde, Módulos de Programa de Saúde da Família (Médico de Família) e até mesmo em consultórios particulares (rede). O grupo D era formado pelas pacientes oriundas do Ambulatório de Pré-natal do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP). Para a comparação dos dois grupos, foi incluído neste momento o número de consultas do pré-natal. Na comparação entre os dados maternos, somente a idade da gestante se mostrou significativamente diferente (p=), com uma média de 29 anos para as pacientes do HUAP e de 25 para as da rede. O número de consultas foi exatamente o mesmo nos dois grupos, com 8 visitas oferecidas a cada paciente (p=0,333). A idade gestacional no momento da internação também foi bastante semelhante (p=0,333). Em ambos os casos as pacientes atingiram a trigésima oitava semana e permaneceram internadas por menos do que cinco dias em média. A opção pelo parto operatório se mostrou frequente nos dois grupos, sendo a taxa de cesariana igual a 78,4 e 86,3 nos grupos C e D respectivamente (p=0,161). A dificuldade de controlar a pressão arterial no puerpério apareceu em 33 pacientes da rede (26,4%) e em 14 ocasiões (27,5%) naquelas oriundas do prénatal do HUAP (p=0,513). Quando comparamos os dados fetais e neonatais, semelhante aos maternos, encontramos resultados que não apresentavam diferenças estatisticamente significativas, com exceção para o peso de nascimento (p=0,016). No grupo C os recém-nascidos pesaram em média 2693g, enquanto que no grupo do HUAP eles pesaram 3023g. A idade gestacional calculada (Capurro/Ballard), TABELA 3 Comparação entre os dados maternos acientes do grupo C (pré-natal realizado na rede) e do grupo D (pré-natal realizado no HUAP) Dados maternos Grupo C n=125 Idade¹ Número de consultas¹ Idade gestacional na internação (dias)¹ Tempo de internação (dias)¹ Taxa de cesariana (%)² 25±6,7* 8±2,5* 260±25* 4,8±3,5* 78,4 29±5,1* 8±2,8* 264±18* 4,8±3,9* 86,3 Hipertensão de difícil controle²-n(%) 33(26,4%) 14(27,5%) ¹Teste t de Student; ²Teste do qui-quadrado; Grupo D n=51 0,333 0,333 0,307 0,161 0,513 consoante à idade gestacional materna na internação, foi de 37 semanas completas nos dois grupos (p=0,216). Apenas um óbito fetal foi identificado no grupo C e nenhum no grupo D (p=0,503). Os recém-nascidos que necessitaram de internação em unidade fechada permaneceram em média sete dias no grupo C e quatro no D, com desvio padrão de dezoito e doze dias respectivamente (p=0,322). As complicações por patologias como síndrome da angústia respiratória aguda, enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular, sepse neonatal, displasia bronco-pulmonar ou leucomalácia atingiram os dois grupos com 21 casos no grupo C e dez casos entre as pacientes do HUAP p=0,391). O índice de Apgar no quinto minuto foi menor do que sete em quatro recémnascidos acientes da rede, enquanto que no grupo D em apenas uma ocasião houve esta observação (p=0,548). Também não foi observada diferença significativa na ocorrência de recém-nascidos considerados pequenos para a idade gestacional, com 40 PIG s (32%) no grupo C e 12 (23,5%) no grupo D (p=0,175). DISCUSSÃO Alguns conceitos apresentados nesta dissertação já se encontram fortemente consolidados. A importância do acompanhamento pré-natal é um deles. Nenhum Comitê de Ética em Pesquisa aprovaria um estudo prospectivo, duplo-cego, em que um dos grupos fosse formado por gestantes que não teriam assistência prénatal durante a gestação. Hoje, o Ministério da Saúde considera o acesso à assistência pré-natal como o principal indicador do prognóstico ao nascimento9. E para reforçar a importância do início precoce do prénatal, os cuidados assistenciais do primeiro trimestre representam o principal indicador de qualidade da assistência materna. Apesar de não ter tido nenhuma ocorrência de morte materna na amostra estudada, sabe-se que a assistência pré-natal é um dos fatores destacados pela literatura para a redução das suas taxas10. O risco para a ocorrência de morte materna e perinatal pode TABELA 4 Comparação entre os dados fetais e neonatais de pacientes do grupo C (pré-natal na rede) e do grupo D (pré-natal no HUAP) Dados Fetais/Neonatais Idade gestacional (Capurro/ Ballard)¹ (dias) Peso de nascimento (g)¹ Tempo de internação (dias de UI /UTI)¹ Óbito fetal² - n(%) Recém-nascido pequeno para a idade gestacional² - n(%) Morbidade neonatal² - n(%) Índice de Apgar menor que 7 ² - n(%) Grupo C n= ±22* 2693±793* 7±18* 1(1,6%) 40(32,0%) 21(16,8%) 4(3,2%) ¹Teste t de Student ²Teste do qui-quadrado Grupo D n=51 266±20* 3023±875* 4±12* 0 12(23,5%) 10(19,6%) 1(2,0%) 0,216 0,016 0,322 0,503 0,175 0,391 0,548

6 239 aumentar em até 100 vezes na ausência da assistência adequada durante o pré-natal e o parto11. Os resultados apresentados na primeira etapa desta pesquisa mostram como a ausência da assistência pré-natal adequada foi impactante no desfecho da gravidez. As gestantes sem pré-natal foram internadas mais precocemente, permaneceram por mais tempo no hospital e necessitaram da associação de medicamentos para controle da pressão arterial. Quando analisamos os resultados encontrados nos dados fetais e neonatais, as diferenças ficaram ainda mais claras. Não existiu a preocupação de diferenciar os diferentes tipos de hipertensão como em outros estudos12, mas pode-se afirmar que, de maneira geral, nas gestações associadas com síndromes hipertensivas, a ausência ré-natal é capaz de aumentar o risco rematuridade e morbimortalidaerinatal. Também é maior a probabilidade dos recém-nascidos serem pequenos para a idade gestacional (PIG) e obterem índice de Apgar menor do que 7 no quinto minuto de vida. Estes resultados não são exclusivos aíses em desenvolvimento como o Brasil. Também nos Estados Unidos da América13, considerando todos os nascimentos ocorridos entre os anos de 1995 e 1998, a ausência ré-natal associado à hipertensão arterial na gestação (pré-eclâmpsia ou hipertensão arterial crônica), aumentou em duas vezes o risco rematuridade. Os autores estabelecem uma relação inversamente proporcional entre o número de consultas e a idade gestacional no momento do parto. Estudo americano semelhante ao nosso14, analisando os partos realizados em um único hospital, encontrou uma incidência maior rematuros e recém-nascidos de baixo peso no grupo de mulheres com ausência ré-natal ou com assistência inadequada (menos de três consultas) quando comparado com o grupo controle (assistência pré-natal adequada). Outro artigo mais recente15 também mostra os mesmos resultados quando considera a relação entre ausência ré-natal e prematuridade. Em outro estudo16, porém, que investigou os diversos fatores associados à asfixia perinatal, não houve correlação entre a pré-eclâmpsia e o índice de Apgar baixo. A assistência pré-natal também não interferiu na redução do risco, e os autores entenderam que a asfixia seria mais fortemente influenciada por fatores ligados ao parto. Resultados bastante semelhantes à nossa pesquisa foram encontrados por Tuladhar e Dhakal17. Investigando o impacto do pré-natal nas complicações maternas e perinatais, os autores analisaram 322 partos ocorridos em um Hospital Escola no Nepal. Os resultados encontrados foram melhores no grupo formado pelas mulheres que obtiveram uma assistência pré-natal considerada adequada (mínimo de quatro consultas). Na continuidade da pesquisa, a comparação entre o grupo de gestantes que fizeram o seu pré-natal na rede com aquelas que foram acompanhadas no HUAP mostrou resultados maternos semelhantes apesar da diferença de idade, o único parâmetro com diferença estatisticamente significativa. Com relação aos dados fetais e neonatais, a variável peso de nascimento apresentou um resultado melhor no grupo do HUAP. Apesar disto, não se pode afirmar que existe diferença nos resultados neonatais, já que para todos os outros dados (idade gestacional, tempo de internação, ocorrência de PIG s, morbidade neonatal e índice de Apgar abaixo de 7) os números foram semelhantes. O surgimento da hipertensão durante a gestação, ou o seu descontrole nos casos acientes hipertensas crônicas é facilmente detectável quando existe o acompanhamento da gestação. A medida da pressão arterial faz parte da rotina de uma consulta rénatal, e normalmente, as gestantes nesta situação são encaminhadas para internação hospitalar. Isto talvez explique a semelhança dos resultados encontrados na comparação dos grupos C (pré-natal na rede) e D (prénatal no HUAP). Todas as pacientes foram internadas no mesmo hospital, e a partir deste momento tiveram acesso aos mesmos métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveis. Como limitação do presente estudo, destacamos que a amostra escolhida, com base no diagnóstico de internação pode estar subdimensionada. Algumas gestantes internadas com outros diagnósticos (trabalho arto, iteratividade, síndromes hemorrágicas, por exemplo) poderiam ter a hipertensão associada, sem que esta tenha sido especificada como motivo da internação. Este fator pode ser corrigido através de estudo prospectivo, analisando todas as internações para incluir ou não as pacientes em seus respectivos grupos. Os resultados encontrados na presente pesquisa nos permitem concluir que a assistência prénatal se mostrou efetiva para a ocorrência de um desfecho perinatal favorável, diminuindo os riscos de complicações tanto maternas quanto fetais e neonatais, nas gestações associadas às síndromes hipertensivas, não existindo diferença significativa

7 240 em relação ao local onde este acompanhamento foi realizado. BIBLIOGRAFíA 1. Vasques F. A. P.Pré-natal - Um Enfoque Multiprofissional, 1ª. ed. Editora Rubio, Rio de Janeiro, Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pré-natal e Puerpério: Atenção Qualificada e Humanizada Manual Técnico. Brasília, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de Alto Risco Manual Técnico. Brasília, FEBRASGO. Comissão Nacional Especializada de Gestação de Alto Risco. Gestação de Alto Risco Manual de Orientação CEPCMM-RJ. Comitê Estadual de Prevenção e Controle da Morte Materna e Perinatal do rio de Janeiro. Relatório Anual. Rio de Janeiro, Disponível em apresentao-do-comit-estadual-de-preveno-econtrole-da-mortalidade-materna Acessado em 18/11/ WHO. Provision of Effective Antenatal Care: Integrated Management Care of Pregnancy and Childbirth. Standards for Maternal and Neonatal Care, Geleilete T J M, et al, Abordagem inicial em Pacientes com Hipertensão de Difícil Controle, Revista Brasileira de Hipertensão, 2008; 15(1): Noronha NETO, C et al. Tratamento da Préeclâmpsia baseado em Evidências Científicas. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2010; 32(9): BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao Pré-natal de baixo Risco. Brasília, Campbell, R. e Graham, W. J. Strategy for Reducing Maternal Mortality: Getting on with what Works. Lancet 2006; 368: Kaunitz, A. M. et al. Perinatal and Maternal Mortality in a Religious Group Avoiding Obstetric Care. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1984; 150(7): Oliveira, C. A. Síndromes Hipertensivas da Gestação e Repercussões Perinatais. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil, 2006; 6(1): Vintzileos A. M. et al, The Impact of Prenatal Care in the United States on Preterm Births in the Presence and Absence of Antenatal High-Risk Conditions. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2002; 187: Melnikov, J. et al. Characteristics of inner-city women giving birth with little or no prenatal care: a case-control study. The Journal of Family Practice, 1991; 32(3): Maupin Jr., R et al. Characteristics of Women who Deliver with no Prenatal care. Journal of Maternal- Fetal and Neonatal Medicine, 2004; 16(1): Cunha, A. A. Fatores Associados à Asfixia Perinatal. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2004; 26(10): Tuladhar, H., Dhakal N. Impact of Antenatal Care on Maternal and Perinatal Outcome: A Study at Nepal Medical College Teaching Hospital. Nepal Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2011; 6(2): Dirección del Autor Dr. Renato Augusto Moreira de Sá rsa@cpdt.com.br Rio de Janeiro. Brasil.