Caso clínico. Identificação: 65 anos, sexo feminino, branca, aposentada. Queixa principal: falta de ar"

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1 Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica- 09/05/2016 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Prof. João Tadeu Damian Souto Relator: Luana Toledo Manhães - R2 Debatedor: Magno A. de Carvalho R1

2 Caso clínico Identificação: 65 anos, sexo feminino, branca, aposentada. Queixa principal: falta de ar" HDA: Paciente com queixa de dispneia aos médios e grandes esforços com início há cerca de 6 meses. Relatava também descontrole da hipertensão arterial nesse período, fazendo uso de captopril (25mg 3x dia), atenolol (50mg 2x dia), anlodipina (10mg 2x dia) e clortalidona (25mg 1x dia). Nos últimos 3 meses foi detectado um aumento dos glóbulos vermelhos e foi submetida à 4 procedimentos de flebotomias terapêuticas (sangrias) e iniciado AAS (100mg 1x dia).

3 Caso clínico Sintomas referentes a outros aparelhos: Nega dor, febre, emagrecimento, sangramentos, disfagia, tosse, náuseas, vômitos, diarreia e disúria. Relatava episódios de cefaleia holocraniana e tontura (sem queda). Também referia discreta sensação de parestesia nas extremidades de dedos das mãos e pés. HPP: Nega DM, internações prévias e alergias. HAS há cerca de 20 anos. Apresenta diagnóstico de lúpus cutâneo, fazendo uso de hidroxicloroquina (400mg 1x dia). Relata quadro de ansiedade/depressão em uso de citalopran e alprazolan. História familiar: Sem doenças dignas de nota. História social: Reside com a família em área urbana, em casa com boas condições de saneamento. Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas.

4 Caso clínico - Exame físico: Exame Físico: Bom estado geral, lúcida, orientada, afebril, corada, anictérica, acianótica. ACV: RCR 2T BNF, PA: 160x100 mmhg. FC: 66 bpm. Ausência de turgência jugular. AR: MV audível bilateralmente, ausência de ruídos adventícios. FR: 18 irpm. SpO2: 97%. ABD: globoso, panículo adiposo aumentado, indolor a palpação superficial e profunda. Espaço de Traube ocupado. Baço de difícil delimitação (obesidade), sendo palpável em região de hipocôndrio esquerdo. Ausência de hepatomegalia ao exame clínico. Peristalse audível. Membros inferiores: edema +/4+, panturrilhas livres, pulsos palpáveis. Ausência de linfonodomegalias palpáveis em cadeias cervicais, axilares e inguinais. Exame neurológico sem alterações dignas de nota.

5 Exames laboratoriais iniciais: Ecocardiograma (21/08/2015): Hipertrofia concêntrica do VE. Déficit de relaxamento do VE. Função sistólica global e segmentar do VE preservadas. Exames: 12/02/ /03/ /08/2015 Valor referência Hemácias (milhões/mm 3 ) 7,67 8,02 8,15 4,2 5,6 Hemoglobina (g/dl) 16,4 16,9 17, Hematócrito ( % ) 54,6 56,2 57, Leucócitos (/mm 3 ) Plaquetas (/mm 3 )

6 Exames laboratoriais pos-sangrias: Exames: 16/09/2015 Valor referência Hemácias (milhões/mm 3 ) 7,69 4,2 5,6 Hemoglobina (g/dl) 16, Hematócrito ( % ) 54, Plaquetas (/mm 3 ) VCM 71, HCM 20, CHCM 29, RDW 22 11,5-15% Leucócitos /mm 3 Eosinófilos 0 (00%) /ml ( 1-5%) Bastões 0 (00%) 1-5% Segmentados (53%) 45-70% Linfócitos (40%) 880 a 4.000/ml; 22 a 40% Monócitos 266 (07%) 120 a 1.000/ml; 3 a 10% Glicose 71 Até 99 mg/dl

7 Exames laboratoriais pos-sangrias: Exames: 16/09/2015 Valor referência U 25,8 Até 40 mg/dl Cr 0,7 Até 1,4 mg/dl Na meq/l K 4,6 3.5 a 5.5 meq/l Ca 10,1 mg/dl 8,8 a 10,6 mg/dl Bilirrubina total 1,0 até 1,2 mg/dl Bilirrubina direta 0,6 até 0,4 mg/dl Bilirrubina indireta 0,4 até 0,8 mg/dl TGO 27 Menor 37 U/L TGP 31 Menor 42 U/L Fosfatase alcalina U/L Gama-GT U/L LDH U/L Reticulócitos 2,2 Menor que 2% VHS 0,1 Até 15 mm/h PCR 69 Até 0,5 mg/dl

8 Exames laboratoriais pos-sangrias: Exames: 16/09/2015 Valor referência Proteínas totais 7,9 6,5 8,1 g/dl Albumina 4,2 3,5 5,0 g/dl Globulina 3,7 1,7 3,5 g/dl FAN 1/160 pontilhado fino Negativo Fator reumatóide Negativo Negativo Sorologias: HIV Negativo Negativo Hepatite B Negativo Negativo Hepatite C Negativo Negativo T4 livre 1, ng/dl TSH 2,0 0,4-4,5 mui/ml. Ferro mcg/dl Ferritina 65, ng/ml Ácido úrico 5,23 3,1 7,0 mg/dl

9 Hipóteses diagnósticas / exames adicionais a serem solicitados/ condução do caso

10 Discussão clínica Histórico de LES cutâneo Dispneia Parestesias de extremidades HAS descontrolada Tonturas Cefaleia

11 Exames Complementares: Exames laboratoriais anteriores: 12/02/ /03/ /08/2015 Hemácias (milhões/mm 3 ) 7,67 8,02 8,15 Hemoglobina (g/dl) 16,4 16,9 17,2 Hematócrito (%) 54,6 56,2 57,9 Leucócitos (/mm 3 ) Plaquetas (/mm 3 )

12 Exames Complementares: Exames laboratoriais da investigação (em 16/09/2015, após ter feito sangrias): Hemácias: 7,69 milhões/mm 3 Leucócitos: /mm 3 Hemoglobina: 16,1 g/dl Eosinófilos: 0 (00%) Hematócrito: 54,6 % Bastões: 0 (00%) VCM: 71,0 fl Segmentados: (53%) HCM: 20,9 pg Linfócitos: (40%) CHCM: 29,5 g/dl Monócitos: 266 (07%) RDW: 22 % Plaquetas: /mm 3 FA: 166 mg/dl PCR 69 mg/l GGT: 104 mg/dl Uréia: 25,8 mg/dl LDH: 646 U/L Creatinina: 0,7 mg/dl Reticulócitos: 2,2% Ferro: 53 mcg/dl Ferritina: 65,1 ng/ml FAN: positivo 1/160 pontilhado fino

13 Discussão clínica Definições: - ERITROCITOSE: Aumento do número de hemácias, concentração de hemoglobina ou hematócrito. Pode ser: RELATIVA: redução do volume plasmático ABSOLUTA: aumento da massa eritrocitária POLICITEMIA

14 Discussão clínica ERITROCITOSE Homens Mulheres Hemácias > 5,7 milhões/mm 3 > 5,1 milhões/mm 3 Hemoglobina > 18 g/dl > 16 g/dl Hematócrito > 49% > 45%

15 Discussão clínica Eritrocitose Relativa Policitemia primária Policitemia secundária - Desidratação aguda ou crônica (perdas digestivas, urinárias) - Estados de hipermeabilidade capilar - Pseudopolicitemia (HAS e Tabagismo) - Policitemia Vera (Faixa Etária, eritrocitose e esplenomegalia) - Hipóxia (grandes altitudes, patologias pulmonares, cardiopatias congênitas cianóticas) - Produção EPO (uso de anabolizantes, neoplasias, nefropatias)

16 Discussão clínica Policitemia Vera É um distúrbio clonal que envolve uma célula progenitora hematopoiética multipotente na qual os eritrócitos, granulócitos e/ou plaquetas fenotipicamente normais acumulam-se na ausência de um estímulo fisiológico identificável. É a mais comum das desordens mieloproliferativas crônicas. Harrison, 17ª ed.

17 Discussão clínica MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: - Cefaleia, tonturas, distúrbios visuais, parestesias; - HAS; - Hipervolemia + Hiperviscosidade = Dispneia; - Prurido (50%); - Pletora facial e Esplenomegalia (70%); - Hepatomegalia (40%); ACHADOS LABORATORIAIS: - Leucocitose (50%) e Trombocitose (30%); - Eritrocitose microcítica e aumento de RDW; - Aumento de fosfatase alcalina leucocitária; - Hiperuricemia e pseudo-hipercalemia; - EPO normal ou baixa.

18 Discussão clínica CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE PV PELA OMS Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.32 supl.1 São Paulo May 2010 Epub May 14, 2010

19 Condução do caso 1 Determinação da massa eritrocitária através de hemácias marcadas com radioisótopos ( 51 Cr). 2 Dosagem sérica de Eritropoietina (EPO); 3 Pesquisa da Mutação JAK2; 4 Fosfatase alcalina leucocitária; 5 Biópsia de Medula Óssea (Questionável achados inespecíficos); 6 USG abdominal total (Esplenomegalia/Alterações Renais?); 7 Se necessário, avaliar outros métodos de imagem (TC abdome, pelve, crânio); 8 Avaliar o LES quanto à atividade de doença (Marcadores); 9 Profilaxia de eventos tromboembólicos (principais complicações).

20 Referências Bibliográficas HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, FUNKE, V. M. BITENCOURT, H. VIGORITO, A. C. ARANHA, F. J. Leucemia mieloide crônica e outras doenças mieloproliferativas crônicas. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. V. 32. São Paulo, Disponível em: < CHAUFFAILLE, M. L. L. F. Neoplasias mieloproliferativas: revisão dos critérios diagnósticos e dos aspectos clínicos. Rev. Bras. Hematol. Hemoter, V. 32. n. 4. p Disponível em: <

21 Exames solicitados: Mutação JAK2 V617F: negativo Gasometria arterial: normal Eritropoetina: 82,5 miu/ml (5,4 a 31,0)

22 TC abdome

23 TC abdome

24 TC abdome

25 TC abdome

26 TC abdome

27 TC abdome

28 TC abdome

29 TC abdome

30 Tomografia de abdome: Fígado de forma, volume e densidade preservada, com pequeno foco de calcificação de aspecto residual no segmento VII Baço homogêneo com volume normal Ausência de sinais de dilatação das vias biliares intrahepáticas Pâncreas bem visualizado e de aspecto anatômico Rim direito de volume normal, sem concreções Rim esquerdo com contornos lobulados e com densidade heterogênea com volumoso nódulo heterogêneo captante de contraste e com área de necrose central localizado em seu polo superior medindo cerca de 10,3 x 8,5 cm Espessamento nodular da asa lateral da adrenal direita Retro-peritoneo livre Aorta de calibre normal

31 Cirurgia: Nefrectomia de rim esquerdo (09/11/2015) Histopatológico: Material: Rim Esquerdo Adenocarcinoma de células claras, apresentando área de Adenocarcinoma de células claras, apresentando área de necrose ao lado de fibrose.

32 Acompanhamento clínico: Exames Laboratoriais (24/11/2015) Hemácias: 6,17 milhões/mm 3 Hemoglobina: 13 g/dl Hematócrito: 43 % Leucócitos: /mm 3 Plaquetas: /mm 3 Uréia: 44,9 mg/dl Creatinina: 1,0 mg/dl LDH: 212 U/L Eritropoetina: 4,6 miu/ml

33 Conclusão: Policitemia Secundária Adenocarcinoma Renal Secretor de Eritropoetina

34 Policitemia vera: É uma neoplasia mieloproliferativa, de curso insidioso. Mais comum em homens na 6ª década. 95% é associada a mutação do JAK 2 ( primária ) A eritrocitose é a manifestação clínica mais proeminente. Causa importante das principais complicações, como eventos trombóticos e hemorrágicos, capazes de levar o paciente ao óbito. Classificação: Policitemia primária ou rubra vera Policitemia secundária à hipóxia ( congênita x adquirida ) Policitemia secundária não hipóxica

35 Secundária à hipóxia: Policitemia vera: Estados hipoxêmicos crônicos que estimulam a liberação renal de eritropoetina. Congênita: anomalia na via de monitorização do oxigénio devido a mutações autossômicas recessivas nos genes BVS, EGLN1 e EPAS1, que resulta em uma produção aumentada de eritropoietina em condições de hipóxia. Hereditariedade autossômica dominante, devido a mutações que conduzem a elevada afinidade hemoglobina-oxigênio. Assim a hemoglobina libera menos oxigênio aos tecidos, estimulando o rim a produzir eritropoetina.

36 Policitemia vera: Adquirida: Patologias pulmonares como DPOC, pneumopatia intersticial, doenças cardíacas, altitude elevada, intoxicação por monóxido de carbono, apnéia do sono, ou devido a hipóxia renal causada por estenose da artéria renal.

37 Não hipóxica: Policitemia vera: Causada por produção não fisiológica de eritropoetina. Uso de anabolizantes Tumores secretores de eritropoetina câncer de células renais e carcinoma hepatocelular principalmente. Nefropatias benignas cisto simples renal, rim policístico. Em geral, o nível de EPO é normal ou ligeiramente elevada quando ocasionado por hipóxia e marcadamente aumentada na presença de tumores que produzem EPO, que devem ser avaliados com os estudos de imagem apropriados.

38 Policitemia vera: 1.Major criteria: Hemoglobin > 18.5 g/dl in men, > 16.5 g/dl in women, or evidence of increased red cell volume * Presence of JAK2(V617F) or other functionally similar mutation (eg, JAK2 exon 12 mutation) 2. Minor criteria: BM biopsy showing hypercellularity for age with trilineage myeloproliferation Serum erythropoietin level below the normal reference range Endogenous erythroid colony formation in vitro

39 ERITROCITOSE