ENFERMAGEM E CUIDADOS PALIATIVOS: O CUIDAR NA TERMINALIDADE?

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1 1 ENFERMAGEM E CUIDADOS PALIATIVOS: O CUIDAR NA TERMINALIDADE? Carine dos Reis Silva 1 RESUMO Diante da realidade que o câncer representa mundialmente cuidar de pacientes oncológicos fora de possibilidades terapêuticas se torna um desafio para a enfermagem. Assim, o objetivo da pesquisa foi analisar a importância da assistência de enfermagem a pacientes oncológicos em cuidados paliativos. Realizamos uma revisão da literatura sobre cuidados paliativos e assistência de enfermagem voltada para pacientes oncológicos terminais, sendo selecionados artigos entre os anos de 2005 a 2012 nas bases de dados SciELO, Cochrane Library, LILACS e BDENF. Evidenciamos que a assistência de enfermagem em cuidados paliativos visa à qualidade de vida quando há impossibilidade de cura, utilizando-se da comunicação, do relacionamento interpessoal, da musicoterapia, dentre outros recursos para possibilitar o cuidar holístico e humanizado. PALAVRAS-CHAVE Cuidados paliativos. Enfermagem. Assistência de enfermagem. Pacientes terminais 1 Enfermeira. Pós-graduanda em Enfermagem Oncológica Atualiza Cursos. Salvador, Bahia, Brasil. carinereis_enf@yahoo.com.br, (71) Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem Oncológica, sob a orientação da professora. Msc. Cristiane Maria Carvalho Costa Dias. Salvador- BA, 2013.

2 2 1 INTRODUÇÃO Atualmente o câncer possui um papel de destaque mundial, devido ao crescimento populacional e consequentemente seu envelhecimento, o que torna a doença mais frequente e real na vida de muitos indivíduos. No Brasil o câncer vem ocupando uma posição relevante, pois as estimativas para o ano de 2013 apontam para a ocorrência de aproximadamente casos novos de câncer, incluindo os casos de pele não melanoma. Os que serão mais incidentes são os cânceres de pele não melanoma, próstata, pulmão, cólon e reto e estômago para o sexo masculino e os cânceres de pele não melanoma, mama, colo do útero, cólon e reto e glândula tireoide para o sexo feminino (1). Diante dessa realidade a mortalidade pelo câncer continua a crescer mundialmente, sendo a doença responsável por uma entre dez mortes (2). Logo, quando não há mais possibilidades de cura é um desafio para a enfermagem cuidar dos indivíduos com doenças consideradas terminais e de seus familiares num dos momentos mais difíceis de suas vidas, ou seja, no enfrentamento da morte (3). Nesse contexto de impossibilidades e limitações, surgem os cuidados paliativos como uma nova maneira de pensar e agir no contexto da saúde. Surgindo assim, uma esperança no preenchimento das lacunas que limitavam o cuidar apenas ao sentido curativo. Segundo a Organização Mundial da Saúde os cuidados paliativos são ações que garantem a qualidade de vida para pacientes e seus familiares que enfrentam doenças que ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Assim, propõe o tratamento impecável da dor e de outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual (4). O cuidar se entende ao individuo desde o momento de sua concepção até o processo de morte-morrer. Os cuidados paliativos direcionam há uma abordagem centrada na melhora da qualidade de vida dos indivíduos e familiares quando vivenciam a realidade da doença terminal. Visam o controle dos sofrimentos físico, emocional, espiritual e social como aspectos essenciais para o cuidado. Pode e deve ser proporcionados aos pacientes terminais (desde seu diagnóstico até o momento da morte) e aos seus familiares (durante o curso da doença e em programas de enlutamento) (3). Para a enfermagem é de suma importância se apropriar desses saberes para assim proporcionar uma assistência de qualidade e principalmente holística ao paciente oncológico terminal, objetivando o cuidar e não a cura. Logo, a assistência de enfermagem em cuidados paliativos deve ver o paciente um ser único, complexo e multidimensional, ou seja, nas dimensões biológica, emocional, social e espiritual (5).

3 3 Assim, o cuidar em enfermagem paliativa visa prover o conforto, agir e reagir adequadamente frente à situação de morte com o doente, família e consigo mesmo. Promovendo o crescimento pessoal do doente e da família, além de valorizar o sofrimento e as conquistas, dando ao paciente a oportunidade de empoderar-se do seu próprio cuidado. Cuidar em enfermagem paliativa é prover o alívio de sintomas, ser flexível, ter objetivos de cuidado, advogar pelo doente e reconhecê-lo como ser humano único (6). Então, é evidente a importância da enfermagem nos cuidados paliativos, a partir do momento em que a relação permanente entre o profissional e o paciente possibilita um vinculo de confiança e cuidados contínuos, que visam à integralidade do mesmo e a condução para as diversas possibilidade futuras tais como a cura ou mesmo a finitude. Nesse contexto, a pesquisa tem como proposta analisar a importância da assistência de enfermagem a pacientes oncológicos em cuidados paliativos.

4 4 2 METODOLOGIA Este estudo possuiu natureza descritiva, utilizando como metodologia a revisão da literatura sobre cuidados paliativos e assistência de enfermagem voltada para pacientes oncológicos terminais, independentemente da faixa etária. Foi utilizado o portal Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nos quais foram acessadas as seguintes fontes de pesquisa: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Cochrane Library, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Base de Dados em Enfermagem (BDENF). Foram analisados artigos no idioma português e excluídos os estudos na forma de editoriais e cartas. Analisamos os artigos publicados entre janeiro de 2005 até dezembro de As palavras-chave empregadas para a busca em português foram cuidados paliativos, assistência de enfermagem, enfermagem e pacientes terminais, sendo associados os booleanos AND e OR. A avaliação inicial do material bibliográfico ocorreu mediante a leitura dos resumos e títulos, com a finalidade de selecionar aqueles que atendiam aos objetivos do estudo. Identificou-se um total de 14 publicações, das quais apenas 09 preenchiam os critérios de inclusão, sendo excluídos os artigos que possuíam títulos que focaram intervenções farmacológicas e quando não se discutiam a relação entre os termos pesquisados, além dos que não disponibilizaram o resumo para verificação. Após a seleção dos artigos passou-se à etapa de leitura minuciosa, na íntegra, da cada artigo, visando ordenar e sistematizar as informações necessárias para o preenchimento do instrumento de coleta de dados, elaborado para essa finalidade, o qual continha os seguintes tópicos: abordagem metodológica, objetivo e resultados/conclusões.

5 5 3 ANÁLISE LITERÁRIA Foram identificados 580 artigos na busca literária. Após a seleção por título e resumos disponíveis, foram excluídos 566 por serem publicações do tipo editoriais, cartas ou não possuírem relação entre os temas. Foram selecionados 14 artigos para a leitura na íntegra, sendo incluídos 09 artigos por possuírem ligação direta com o tema proposto pela pesquisa, Tabela 1. Tabela 1: Distribuição dos artigos de acordo com as bases de dados, Salvador- Ba 2013 Base de Dados Artigos Encontrados Artigos Selecionados Artigos Incluídos SCIELO LILACS BDENF COCHRANE TOTAL Os artigos selecionados foram produzidos de 2005 à Dos 09 artigos, 02 foram produzidos no ano de 2012, 02 artigos no ano de 2011, 01 artigo em 2010, 01 artigo em 2009, 02 artigos em 2007 e apenas 01 artigo em Logo, evidencia-se que a quantidade de artigos encontrados foram equivalentes ao longo dos anos. Quanto aos periódicos de publicação, a Revista da Escola de Enfermagem da USP e Escola Anna Nery Revista de Enfermagem possuem 02 artigos publicados cada um deles. Os outros periódicos: Acta Paulista de Enfermagem, Ciência, Cuidado e Saúde, Revista Gaúcha de Enfermagem, Revista Latino-americana de Enfermagem e a Revista Brasileira de Cancerologia possuem 01 artigo publicado, tabela 2.

6 6 Tabela 2: Distribuição dos títulos quanto ano e periódico publicado, Salvador- Ba 2013 Título Ano Periódico O enfermeiro e o cuidar da criança com câncer sem possibilidade de cura atual 2012 Escola Anna Nery Revista de Enfermagem Cuidado de enfermagem oncológico na ótica do cuidador familiar no contexto hospitalar 2012 Acta Paulista de Enfermagem A atuação do enfermeiro na humanização do cuidado no contexto 2011 Ciência, Cuidado e Saúde A música na terminalidade humana: concepções dos familiares 2011 Revista da Escola de Enfermagem da USP A enfermagem nos cuidados paliativos à criança e adolescente com câncer: revisão integrativa da literatura 2010 Revista Gaúcha de Enfermagem Cuidados paliativos à criança oncológica na situação do viver/morrer: a ótica do cuidar em enfermagem A comunicação com o paciente sob cuidados paliativos: valorizando a alegria e o otimismo 2009 Escola Anna Nery Revista de Enfermagem 2007 Revista da Escola de Enfermagem da USP Cuidados paliativos ao portador de câncer: reflexões sob o olhar de Paterson e Zderad Revista Latino-americana de Enfermagem Pacientes portadores de feridas neoplásicas em Serviços de Cuidados Paliativos: contribuições para a elaboração de protocolos de intervenções de enfermagem 2005 Revista Brasileira de Cancerologia

7 7 Os artigos incluídos na pesquisa foram analisados, sendo sistematizados a partir da abordagem metodológica, objetivo e resultados/conclusões, Quadro 1,2 e 3. Quadro 1: Características dos artigos quanto ao autor, ano, objetivos, metodologia e resultados/conclusões, Salvador- Ba 2013 Autor, ano Objetivos Tipo de estudo /Método Resultados e Conclusões Monteiro ACM., 2012 (7) Analisar compreensivamente o cuidado do enfermeiro à criança hospitalizada portadora de doença oncológica fora de possibilidade de cura atual. Pesquisa de campo, com abordagem qualitativa. A assistência de enfermagem a criança em estado terminal baseia-se em ações estão centradas em suas necessidades. Sendo o conforto um modo de cuidar do enfermeiro que está presente na assistência prestada à criança, focalizado na proteção, na solicitude, na escuta, no restabelecimento das suas forças, principalmente em momento de desespero diante de um desfecho inevitável. Sales CA, et Desvelar as al., 2012 (8) vivências e expectativas do acompanhante hospitalar, do paciente oncológico, sobre a assistência de enfermagem recebida. Sales CA; Investigar quais dos Silva VA., principais 2011 (9) pressupostos que constituem os cuidados paliativos são desenvolvidos por enfermeiros que atuam em hospitais. Compreender como Sales, CA., 2011 (10) os familiares percebem a influência das vivências musicais na saúde física e mental de um familiar que experiência a terminalidade da vida. Estudo abordagem qualitativa, descritivo, exploratório Pesquisa descritiva com abordagem qualitativa de Estudo qualitativo que utilizou a estratégia metodológica do estudo de casos múltiplos e a fenomenologia existencial heideggeriana para analisar os dados. As ações de enfermagem além de alcançar as necessidades biológicas, devem atingir às esferas psicológicas, práticas sociais, emocionais, a de informação e espirituais, para proporcionar aos pacientes e suas famílias um cuidar holístico, integral, autêntico e eficaz. O cuidar não está ligado somente ao processo de cura, mas cabe ao enfermeiro, bem como a equipe multidisciplinar, buscar o bem-estar biopsicossocioespiritual do doente e da sua família. A enfermagem por dispor de uma tonalidade afetiva, oferece suporte psicoemocional na transcendência desses seres, compartilhando com eles suas angústias e auxiliando nas estratégias de enfrentamento.

8 8 Quadro 2: Características dos artigos quanto ao autor, ano, objetivos, metodologia e resultados/conclusões, Salvador- Ba 2013 Autor, ano Objetivos Tipo de estudo /Método Resultados e Conclusões Costa, TF; Ceolim MF (11) Identificar ações de enfermagem nos cuidados paliativos à criança e adolescente com câncer, considerando as especificidades da doença e o processo de morte. Revisão integrativa literatura da A assistência de enfermagem para crianças e adolescentes em cuidados paliativos baseia-se principalmente em atender as necessidades biopsicossociais da criança/adolescente e sua família, ressaltando que o cuidar quando compartilhado com a equipe multidisciplinar consegue atingir as necessidades de forma integral. As ações da enfermagem asseguram a dignidade e qualidade de vida da criança/adolescente em fase terminal. Avanci, BS et al., 2009 (12) Conhecer a percepção do enfermeiro diante da criança com câncer sob cuidados paliativos e discutir como essa percepção do enfermeiro interfere nos cuidados prestados à criança com câncer sob cuidados paliativos. Pesquisa de campo, descritivaexploratória, com abordagem qualitativa. O papel da enfermagem junto às crianças em cuidados paliativos objetiva oferecer conforto por meio do alívio da dor e dos sintomas, mas não se esquecendo de atender às necessidades biopsicossociais e espirituais, além de compreender suas crenças e valores e necessidades individuais, proporcionado familiar. Araújo, MMT; Silva, MJP., 2007 (5) Identificar as expectativas de pacientes que vivenciam os cuidados paliativos relacionadas à comunicação com a equipe de enfermagem. Estudo exploratório descritivo, abordagem qualitativa. e com As práticas do cuidar, da enfermagem, assim como dos outros profissionais da saúde, não pode se pautar apenas em realizar técnicas assistenciais ou operar aparelhos que realizam intervenções diagnósticas ou terapêuticas, mas a comunicação empática e compassiva foi enfatizada pelos pacientes como instrumento que pode ser utilizado pela enfermagem como suporte e sustento para a pessoa frente à terminalidade.

9 9 Quadro 3: Características dos artigos quanto ao autor, ano, objetivos, metodologia e resultados/conclusões, Salvador- Ba 2013 Autor, ano Objetivos Tipo de estudo /Método Resultados e Conclusões Santos, M C Refletir sobre a L, 2007 (13) Teoria Humanística de Paterson e Zderad, evidenciando alguns dos seus pressupostos aplicados à pessoa portadora de câncer, fora de possibilidades terapêuticas, e projetar a participação da enfermeira no Modelo dos Cuidados Paliativos. Sugerir um protocolo Firmino F, 2005 (14) de intervenções de enfermagem elaborado para guiar a prática de realização de curativos em pacientes portadores de feridas neoplásicas. Trata-se de um estudo reflexivo Revisão da literatura As ações de enfermagem inseridas na perspectiva humanística e na terapêutica paliativa vão além do desempenho de determinados procedimentos técnicos. Logo, envolvem a presença ativa da enfermeira no cuidado prestado e atenção ao paciente, estando atenta a uma abertura da situação compartilhada, bem como comunicar essa disponibilidade, pois é um compromisso existencial dirigido ao acréscimo e ao desenvolvimento do potencial humano. A produção de um protocolo para realização de curativos pela enfermagem proporciona medidas condizentes com a necessidade dos pacientes portadores de feridas tumorais malignas cutâneas numa perspectiva coerente com os princípios da carcinogênese e da paliação, enfocando a melhoria na qualidade da vida que resta a esses pacientes. Percebe-se que dos 09 artigos analisados 06 possuem abordagem qualitativa como traço metodológico, correspondendo a 66,6%, 02 artigos são a revisão da literatura, 22,2% e apenas 01 trata-se de estudo reflexivo, 11,1%. Considerando os dados citados, verifica-se a que por se tratar de um tema tangente a subjetividade a abordagem qualitativa é a maior opção para o desenvolvimento das produções. Sabe-se que a pesquisa qualitativa representou um modelo alternativo para a enfermagem na busca pelo entendimento das relações interpessoais (fenomenologia) e, sobretudo propondo a interpretação das leis e fatos humanos na produção do cuidado em saúde (15). No contexto investigativo sobre cuidados paliativos e paciente terminal a abordagem qualitativa oferta uma gama de instrumentos metodológicos que direcionam a interpretação do ser em todo seu universo biopsicossocial.

10 10 Verifica-se que dentre os artigos analisados 02 foram publicados no ano de 2012, outros 02 artigos em 2011 e 02 artigos no ano de 2007, sendo analisado 01 artigo correspondente a cada ano de 2010, 2009 e Quanto aos objetivos dos artigos podemos verificar que todos buscam a análise do cuidar da enfermagem ao paciente terminal (criança, adolescente ou adulto), relacionado à importância de práticas paliativistas como a musicoterapia e a comunicação e a organização de protocolos que orientem técnicas especificas de cuidados, como exemplo tratamento de feridas. Procuram entender como a enfermagem percebe seu papel nos cuidados paliativos e propõe até investigar como o cuidar é vista na percepção dos acompanhantes. Diante desse contexto observa-se que há um esforço voltado a valorizando das reais necessidades dos pacientes oncológicos terminais afim de que a enfermagem entenda seu papel e garanta o efetivo cuidar. Entende-se que o enfermeiro para melhor cuidar do paciente precisa ter um olhar voltado para o indivíduo, visando o seu bem-estar, até mesmo nos momentos que restar. Assim, não se deve limitar o paciente a um órgão doente e deixá-lo passivo no processo do cuidado (16). Os resultados e conclusões dos artigos abordam pontos importantes na construção do cuidar significativo da enfermagem ao paciente terminal. No trabalho de Monteiro ACM (7) discute-se como a assistência de enfermagem a criança em estado terminal deve basear-se em ações que estejam centradas em suas reais necessidades. Pois o cuidar de crianças terminais em oncologia torna-se uma tarefa difícil principalmente visto que há uma resistência dos enfermeiros em lidar com a morte e morrer. O autor propõe um cuidar peculiar e intersubjetivo, pautado em atitudes que visem ofertar proteção e conforto ao paciente (promoção de ações que minimizem a dor, avaliando e proporcionando o bem-estar na tentativa de diminuir o sofrimento), sobretudo, proporcionando o cuidar amplo ao familiar com o intuito de apoiá-lo nesse momento. Costa, TF; Ceolim MF (11) também buscam desenvolver a discussão a respeito da assistência de enfermagem para crianças e adolescentes em cuidados paliativos buscando o atendimento das necessidades biopsicossociais da criança/adolescente e sua família. Afirmam que a enfermagem possui papel em auxiliar na aceitação e convívio com a doença, sobretudo desenvolvendo uma assistência integral ao paciente e família, com ações voltadas a dignidade e qualidade de vida da criança/adolescente em fase terminal tais como o controle da dor e dos sintomas, o uso da comunicação efetiva (linguagem simples e informações seguras), trabalho em equipe multidisciplinar e cuidado domicilia r quando possível.

11 11 Segundo Avanci, BS et al (12), o paciente com câncer e a sua família sofrem grande impacto quando deparam-se com a realidade da doença e o risco da eminência da morte. Logo, é preciso que o enfermeiro desenvolva o cuidado integral (biopsicossocial) ao paciente, sobretudo utilizando-se da comunicação para com os pais. Propondo que o cuidar em enfermagem ofereça ações baseadas no respeito e conhecimento dos valores do paciente, proporcionando conforto por meio do alívio da dor e dos sintomas principalmente quando não possibilidade de cura propiciando uma morte digna, como máximo de conforto e humanidade possível. Assim, verificamos que os autores concordam no que diz respeito à importância da assistência de enfermagem integral, visando o cuidar que proporcione conforto (alívio da dor e sintomas), baseando-se na boa comunicação e no apoio, sobretudo, a família. Sales CA, et al (8) citam que é importante para o paciente terminal a presença de um acompanhante durante o período da hospitalização, consequentemente há uma necessidade de um bom relacionamento entre equipe de enfermagem e o cuidador. Então, amplia-se o cuidar aos familiares, afim de que o paciente seja beneficiado integralmente. Os familiares afirmam que o cuidar de enfermagem precisa alcançar as necessidades biopsicossociais do paciente, sendo a comunicação efetiva primordial para o êxito desse processo. Em outro estudo, Sales CA; Silva VA (9) afirmam que o paciente portador de doença terminal sofre fisicamente, psicologicamente e espiritualmente, necessitando de intervenções que compreendam sua dimensão humana, visando principalmente sua qualidade de vida. Entende-se que o sofrimento e a dor humana devem ser valorizados, salientando a necessidade de comunicação para eficácia desse processo. O apoio à família torna-se indispensável na contextualização dos cuidados paliativos. Sales, CA (10) também cita que o cuidar na enfermagem deve ser individualizado, respeitando a complexidade do paciente terminal, tornando-se imprescindível à utilização da comunicação verbal e não verbal. Nesse contexto a música surge como instrumento de conforto na diminuição da dor, além de facilitar a comunicação e interação entre profissionalpaciente, possibilitando um cuidar mais humanizado, além de promover o bem-estar do familiar /cuidador. Logo, entende-se que a musicoterapia proporciona bem-estar aos pacientes e seus cuidadores. Percebemos que ambos os artigos anteriormente citados traduzem a ideia do cuidar de enfermagem estendido para além do paciente terminal, ou seja, a assistência de enfermagem em cuidados paliativos engloba a família como continuidade do doente. Discute-se como a família percebe e entende a importância das ações de enfermagem, sobretudo na utilização de

12 12 novos recursos terapêuticos, como a musicoterapia, na busca pela promoção da qualidade de vida do paciente terminal. Araújo, MMT; Silva, MJP (5) discutem que mesmo diante da terminalidade o cuidar de enfermagem não se torna finito, o conforto ao paciente transforma-se numa meta fundamental no contexto dos cuidados paliativos. Assim, a visão biopsicossocial fundamenta a assistência de enfermagem, mas para que haja a ideal conclusão da assistência é preciso à utilização adequada da comunicação verbal e não verbal, então entende-se que a comunicação e o relacionamento interpessoal são essenciais diante da vivência da terminalidade. O sorriso, o olhar, o bom humor, o otimismo, os gestos, o tocar no outro e a escuta tornam-se meios fundamentais para a prestação de uma assistência de enfermagem humanizada e de qualidade. Em seu artigo, Firmino F (14) refere que os cuidados paliativos destinam-se a proporcionar o bem estar do paciente. Diante de feridas que progressivamente desfiguram e causam dor, a realização de um curativo efetivo e confortável ao paciente e esteticamente aceitável torna-se uma prática essencial da assistência de enfermagem. Evidencia-se que ambos os artigos apresentam práticas assistências de enfermagem que inegavelmente demonstram a importância da profissão no contexto dos cuidados paliativos. A utilização da comunicação verbal ou não verbal apresenta-se como uma ferramenta de conforto e interação que viabilizam o bem estar e a qualidade de vida quando a cura já não faz parte da realidade do paciente considerado terminal. Bem como tal prática, a realização de curativos paliativos também exemplificam a importância do cuidar frente a impossibilidade da cura. Santos, MCL (13) afirma que as ações de enfermagem devem diante da realidade dos cuidados paliativos serem holísticas e humanísticas, visando à qualidade de vida quando há impossibilidade de cura. Favorecendo o diálogo, o compartilhamento de conhecimento e respeito entre os profissionais de saúde, o doente e a família, além de visar o alívio da dor e dos sintomas, atendendo as demandas biopsicossociais e espirituais do paciente.

13 13 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir do desenvolvimento desse estudo, os resultados demonstraram que as ações de enfermagem são de fundamental importância no universo dos cuidados paliativos, ou seja, quando a possibilidade da cura torna-se finita e apenas a qualidade de vida transforma-se em meta principal. O estudo, também, demonstrou que são amplos os recursos que possibilitam uma prestação da assistência de enfermagem segura, holística e humanizada. A partir do momento em que o ser doente é observado em sua dimensão biopsicossocial. Assim, reconhecendo-se a importância de discutir um tema atual e concreto, como cuidados paliativos e assistência de enfermagem, faz-se necessário que haja um maior investimento em pesquisas e discussões que trabalhem e busquem valorizar as ações da equipe de enfermagem e visem uma melhor condução no cuidar do paciente fora de possibilidades terapêuticas. É importante buscar inovações e ampliar os meios de ação que garantam qualidade de vida ao paciente terminal e forneça suporte emocional à família. Logo, buscar uma comunicação efetiva e um bom relacionamento interpessoal, assegura a assistência de enfermagem integral e fundamentada nos princípios da paliação.

14 14 REFERÊNCIAS 1 Ministério da Saúde (BR). Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2012: Incidência de Câncer no Brasil: Introdução. Rio de Janeiro: INCA; World Health Organization. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2nd Ed. Geneva: World Health Organization; Silva RCF, Hortale VA. Cuidados paliativos oncológicos: elementos para o debate de diretrizes nesta área. Caderno Saúde Pública Rio de Janeiro; 22 (10): World Health Organization. Better palliative care for older people. Geneva: WHO, Araújo MMT, Silva MJP. A comunicação com o paciente em cuidados paliativos: valorizando a alegria e o otimismo. Revista da Escola de Enfermagem da USP São Paulo; 41 (4): Pimenta CAM. Cuidados paliativos: uma nova especialidade do trabalho da enfermagem? Acta Paulista Enfermagem São Paulo; 23 (3): v-viii. 7 Monteiro ACM, Rodrigues BMRD, Pacheco STA. O enfermeiro e o cuidar da criança com câncer sem possibilidade de cura atual. Escola Anna Nery Revista Enfermagem Rio de Janeiro; 16 (4): Sales CA, Grossi ACM, Almeida CSL, Silva JDD, Marcon SS. Cuidado de enfermagem oncológico na ótica do cuidador familiar no contexto hospitalar. Acta Paulista de Enfermagem São Paulo; 25(5): Sales CA, Silva VA. A atuação do enfermeiro na humanização do cuidado no contexto hospital. Ciência, Cuidar e Saúde Maringá; 10(1): Sales CA, Silva VA, Pilger C, Marcon SS. A música na terminalidade humana: concepções dos familiares. Revista da Escola de Enfermagem da USP São Paulo; 45(1):

15 15 11 Costa TF, Ceolim MF. A enfermagem nos cuidados paliativos à criança e adolescente com câncer: revisão integrativa da literatura. Revista Gaúcha de Enfermagem Porto Alegre; 31(4): Avanci BS, Carolindo FM, Góes FGB, Netto NPC. Cuidados paliativos à criança oncológica na situação do viver/morrer: a ótica do cuidar em enfermagem. Escola Anna Nery Revista Enfermagem Rio de janeiro; 13 (4): Santos MCL, Pagliuca LMF, Fernandes AFC. Cuidados paliativos ao portador de câncer: reflexões sob o olhar de Paterson e Zderad. Revista Latino-americana de Enfermagem Ribeirão Preto; 15(2). 14 Firmino F. Pacientes portadores de feridas neoplásicas em Serviços de Cuidados Paliativos: contribuições para a elaboração de protocolos de intervenções de enfermagem Revista Brasileira de Cancerologia Rio de Janeiro; 51(4): Boemer MR, Rocha SMM. A pesquisa em enfermagem: notas de ordem histórica e metodológica. Saúde e Sociedade. 1996; 5(2): Souza LB, Souza EEM, Souza AMA. A ética no cuidado durante o processo de morrer: relato de experiência. Revista Brasileira de Enfermagem Brasília; 58(6):