Vitamina D. Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes. Volume 2. Série de Publicações ILSI Brasil

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1 Volume 2 Série de Publicações ILSI Brasil Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes Vitamina D Bárbara Santarosa Emo Peters, Lígia A. Martini Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo Força-tarefa Alimentos Fortificados e Suplementos Comitê de Nutrição ILSI Brasil Julho 2009

2 2 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008)

3 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) 3 1 Introdução Com a revolução industrial na Inglaterra, várias famílias imigraram da vida rural para o trabalho nas fábricas das cidades industriais, e o raquitismo se converteu em uma epidemia por toda a Europa (National Academy of Sciences, 2003). Durante o século XIX, casos esporádicos de tratamentos para o raquitismo foram reportados, mas de pouca eficácia. Em 1882, por exemplo, um médico polonês observou que as crianças em Varsóvia padeciam de raquitismo grave e que essa doença era praticamente desconhecida nas zonas rurais. Após pesquisar durante algum tempo crianças da cidade e da zona rural, o médico concluiu que os banhos de sol curavam a enfermidade. Cinco anos mais tarde, um pesquisador francês reportou cura entre aqueles a quem foi administrado um remédio caseiro, o óleo de fígado de bacalhau. Nenhum destes tratamentos, porém, chamou muita atenção, em parte porque o conhecimento médico era que os indivíduos necessitavam somente de quantidades suficientes de proteínas, lipídeos e carboidratos para a manutenção da saúde. Mas, em pouco tempo, pesquisadores que estudaram as causas da pelagra e do beribéri começaram a suspeitar que esses macronutrientes pudessem não ser a solução, e que, na realidade, havia mais sobre os alimentos comuns do que aparentava ter (National Academy of Sciences, 2003). No final do século XIX e início do século XX, vários estudos se voltaram novamente ao raquitismo, que continuava sendo um grave problema na Escócia e em outras partes do norte da Europa. Alguns pesquisadores voltaram ao tema da duvidosa informação a respeito da luz solar. Em 1892, o cientista britânico T. A. Palm encontrou uma relação entre a distribuição geográfica do raquitismo e a proporção de luz solar na região. Em 1913, H. Steenbock e E. B. Hart, da Universidade de Wisconsin, acharam dados mais consistentes em relação à vitamina D ao mostrarem que cabras produtoras de leite mantidas em ambientes fechados perdiam grande quantidade de cálcio esquelético quando comparadas a cabras mantidas ao ar livre. Seis anos depois, em 1919, o cientista alemão K. Huldschinsky realizou um experimento inovador, e curou o raquitismo de crianças utilizando luz ultravioleta produzida artificialmente. Dois anos depois, os pesquisadores Alfred F. Hess e L. F. Unger, da Universidade de Columbia, mostraram que a cura de doenças como o raquitismo podia ocorrer com a exposição solar (National Academy of Sciences, 2003).

4 4 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) No campo da nutrição, o médico inglês Sir Edward Mellanby acreditava ainda que o raquitismo ocorresse devido a alguma deficiência dietética. Em 1918, induziu o raquitismo em cães, mantendo-os em espaços fechados e apenas se alimentando de aveia. Quando os animais foram curados recebendo óleo de fígado de bacalhau, Mellanby acreditou que a cura se devia à vitamina A, identificada nos óleos (National Academy of Sciences, 2003). Elmer V. McCollum, ao se inteirar dos experimentos de Mellanby, decidiu levá-los mais adiante. Estudando também a vitamina A, ele observou que, aquecendo e oxigenando o óleo de fígado de bacalhau, este deixava de curar a xeroftalmia, mas para surpresa de todos, continuou sendo eficaz contra o raquitismo. Aparentemente, o responsável era um nutriente essencial desconhecido. Na publicação de suas pesquisas em 1922, McCollum seguiu o nome das vitaminas em ordem alfabética e, como recentemente haviam sido descobertas e nomeadas as vitaminas A, B e C, ele chamou esse novo milagre de vitamina D (National Academy of Sciences, 2003; Pike, 2004). Mais tarde, outros estudos mostraram que, irradiando alguns alimentos com luz ultravioleta, estes funcionavam contra o raquitismo tão bem quanto o óleo de fígado de bacalhau. A partir daí, começou a busca para encontrar nos alimentos e na pele qual era a substância exata ativada pela irradiação ultravioleta (Holick, 2003; National Academy of Sciences, 2003; Pike, 2004). 2 Estrutura Inicialmente, a vitamina D foi identificada como vitamina tradicional, ou seja, uma substância essencial que o nosso organismo não pode produzir e que podemos obter somente a partir dos alimentos. Mas, ao contrário de vitaminas essenciais como a A, E e C, que os seres humanos têm que obter diretamente dos alimentos, a vitamina D pode ser produzida pelo organismo por meio de uma reação fotossintética ao expor a pele à luz solar. Além disso, devido à sua estrutura química ser semelhante aos hormônios esteróides, ela é considerada um hormônio. A vitamina D é encontrada em duas formas (figura 1): como ergocalciferol (vitamina D 2 ), produzida pelas plantas, e como colecalciferol (vitamina D 3 ), produzida no tecido animal pela ação da luz ultravioleta (290 a 310nm) no 7-dehidrocolesterol na pele humana (Miller e Portale, 1999). Estima-se que 80 a 90% da vitamina D corpórea é adquirida pela síntese cutânea, e o restante pela ingestão de alimentos que contenham essa vitamina (Holick, 1999).

5 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) 5 FIGURA 1 - ESTRUTURA QUÍMICA DO ERGOCALCIFEROL (VITAMINA D 2 ) E DO COLECALCIFEROL (VITAMINA D 3 ). 3 Metabolismo A vitamina D é um pró-hormônio biologicamente inativo, que para se tornar ativo deve passar por duas sucessivas hidroxilações: primeiro no fígado, no carbono 25, formando a 25- hidroxivitamina D (25-OHD 3 ) denominada calcidiol, depois em outros tecidos, como na próstata, no tecido mamário e no cólon, mas principalmente nos rins, no carbono 1, formando a forma ativa da vitamina D, a 1,25-dihidroxivitamina D [1,25-(OH) 2 D 3 ], conhecida como calcitriol (Holick, 1999; Miller e Portale, 1999). O metabolismo e a ação da vitamina D estão ilustrados na figura 2.

6 6 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) FIGURA 2 - METABOLISMO E AÇÃO DA VITAMINA D. pele Luz solar Colecalciferol (Vitamina D3) D 3 ) 7-dehidrocolesterol fígado Ingestão alimentar VitaminaD3 (peixe, carne) Vitamina D3D Vitamina D2 (plantas 3 e suplementos Vitamina vitamínicos) D2D 2 25-hidroxivitamina D3 D 3 (calcidiol) intestinos rim 1,25-dihidroxivitamina D3 D 3 (calcitriol) Adaptado de Nowson & Margerison, Funções A vitamina D, por meio de suas ações no intestino, rim, osso e glândulas paratireóides, é um hormônio fundamental para a homeostase do cálcio e o desenvolvimento de um esqueleto saudável. Além disso, receptores desse hormônio podem ser encontrados em quase todos os tecidos do organismo, e outras ações não relacionadas ao metabolismo mineral têm sido imputadas a ele. Da mesma forma que o cálcio, também foram estabelecidas health claims para a vitamina D. A tabela 1, na página seguinte, apresenta as funções aceitas e não aceitas para essa vitamina.

7 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) 7 TABELA 1 - FUNÇÕES ACEITAS E NÃO ACEITAS PELO COMITÊ DE CIENTISTAS LÍDERES E PELO CONSELHO DO UK JOINT HEALTH CLAIM INITIATIVE. Efeito Necessário Contribuição Função Função Recomendado Recomendado estrutural normal pelo Comitê pelo Conselho Funções aceitas Absorção e X X Sim Sim utilização de cálcio e fósforo Divisão celular X X Sim Sim Ossos X X Sim Sim Funções não aceitas Pele X X Não Não Dados inconsistentes Sistema imune X X Não Não Adaptado: JHCL, Dados inconsistentes 4.1 Absorção e utilização do cálcio e do fósforo Manter a homeostase do cálcio é vital para o funcionamento normal do sistema nervoso, o crescimento ósseo e para manter a densidade óssea. A vitamina D é essencial para uma eficiente utilização do cálcio e do fósforo pelo organismo (Holick, 2004). Quando os níveis séricos de cálcio diminuem, a glândula paratireóide secreta paratormônio (PTH). A elevação desse hormônio aumenta a atividade da enzima 25(OH)D 3-1α-hidroxilase no rim, levando a um incremento da produção do calcitriol para que o cálcio sérico seja normalizado por meio: Do aumento da eficiência do intestino delgado na absorção desse mineral provindos da dieta (DeLuca, 1988; Reichel e cols.,1989). O calcitriol aumenta a absorção de cálcio no intestino delgado, principalmente no duodeno e no jejuno, e também a de fósforo dietético ao longo do intestino curto, mas principalmente no jejuno e no íleo (Chen e cols.,1974); Do aumento da reabsorção de cálcio filtrado pelos rins;

8 8 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) Da mobilização de cálcio dos ossos quando não há cálcio dietético suficiente para manter os níveis séricos de cálcio normais. O PTH irá mobilizar os monócitos da medula óssea para formar osteoclastos maduros (Merke e cols., 1986; Holick, 1995). Esses osteoclastos serão estimulados, por uma variedade de citocinas e outros fatores, a aumentar a mobilização do estoque de cálcio dos ossos. 4.2 Divisão celular A proliferação celular é a divisão rápida de células; já a diferenciação celular é o resultado da especialização das células em funções específicas. Em geral, a diferenciação celular leva à diminuição da proliferação. Enquanto a proliferação celular é essencial para o crescimento e a especialização, uma descontrolada proliferação das células associada a mutações específicas pode acarretar doenças como o câncer. A forma ativa da vitamina D, o calcitriol, possui funções em diversos tecidos como próstata, mamas, cólon e rins (Stumpf e cols., 1979). As funções fisiológicas exatas do calcitriol no cérebro, coração, pâncreas, células mononucleares, linfócitos ativados e pele continuam incertas, mas é consenso que ele é um potente hormônio antiproliferativo e pró-diferenciativo (Abe e cols., 1981; Colston e cols., 1981; Eisman e cols., 1981; Smith e cols., 1987). Portanto, a vitamina D inibe a proliferação celular e estimula a diferenciação das células (Holick, 2004). 4.3 Ossos A deficiência de vitamina D é caracterizada pela inadequada mineralização ou desmineralização do esqueleto. Essa deficiência leva à diminuição dos níveis séricos de cálcio ionizado, provocando um aumento na produção e secreção do PTH (Fraser, 1980; Holick, 1995). Elevados níveis de PTH provocam um aumento da reabsorção óssea a fim de liberar cálcio para a corrente sangüínea e manter a homeostase do cálcio, condição conhecida como hiperparatireoidismo secundário. Sabe-se que uma deficiência severa de vitamina D traz conseqüências severas à saúde óssea, e pesquisas recentes sugerem que essa deficiência é mais comum do que se pensava, aumentando o risco de desenvolvimento de osteoporose e outros problemas de saúde (Heaney, 2003; Zittermann, 2003). Em crianças, a deficiência de vitamina D severa resulta em mineralização óssea inadequada. O crescimento ósseo é severamente afetado pelas fraturas. Os ossos continuam a se alargar, mas com a ausência de uma adequada mineralização, os membros (braços e pernas) tornam-se curvados em arco. Em bebês, fraturas podem resultar em retardo no fechamento das fontanelas

9 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) 9 no crânio, e as costelas podem tornar-se deformadas devido à ação do diafragma. Em casos severos, baixos níveis de cálcio sérico (hipocalcêmia) podem causar derrame cerebral (Gartner e Greer, 2003; Wharton e Bishop, 2003). Já em adultos, não há mais crescimento ósseo, eles estão apenas em constante remodelação. Neste caso, a deficiência de vitamina D provoca um defeito na mineralização óssea, levando à osteomalácia. Neste caso, o colágeno da matriz óssea é preservado, mas o cálcio esquelético se perde progressivamente, resultando em dor óssea e osteomalácia. Além disso, o hiperparatireoidismo secundário associado com a deficiência de vitamina D aumenta a mobilização de cálcio do esqueleto, resultando em osso porótico (Favus e Christakos, 1996). Há pouca informação disponível sobre qual nível de 25(OH)D 3 (calcidiol) é essencial para manter normal o metabolismo de cálcio e o pico de massa óssea em adolescentes e jovens adultos. Por outro lado, evidências científicas comprovam que, nos idosos, ocorre aumento do requerimento de vitamina D com o propósito de manter normal o metabolismo de cálcio e maximizar a saúde óssea (Lips e cols., 1988; Krall e cols., 1989; Dawson-Hughes e cols., 1991). 4.4 Pele Na pele, o calcitriol desenvolve importante papel por meio da inibição da proliferação e estimulação da diferenciação de queratinócitos (células diferenciadas do tecido epitelial e invaginações da epiderme para a derme - como os cabelos e unhas - responsáveis pela síntese da queratina), e pelos análogos da vitamina D que são usados no tratamento da psoríase (Brown e cols., 1999; Holick, 1999). 4.5 Sistema imune Há evidências de que a vitamina D, na forma de calcitriol, seja um potente modulador do sistema imune. Receptores de vitamina D (VDR) são expressos na maioria das células do sistema imunológico, incluindo células T e antígenos, assim como células dendríticas e macrófagos (Lin e White, 2004). Os macrófagos também produzem a enzima 1α-hidroxilase, que converte o calcidiol em calcitriol (Hayes e cols., 2003). Existe uma considerável evidência científica de que o calcitriol apresente uma variedade de funções que podem aumentar a imunidade natural e inibir o desenvolvimento de auto-imunidade (Griffin e cols., 2003).

10 10 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) 4.6 Outras funções da vitamina D Como já citado anteriormente, a forma ativa da vitamina D, o calcitriol, possui funções em diversos tecidos do organismo humano. Entretanto, algumas delas ainda necessitam de maiores evidências científicas Neuromuscular Há várias evidências de que a vitamina D participa de dois aspectos importantes da função neuromuscular: a força muscular e o equilíbrio. Especialmente no que se refere à célula muscular esquelética, sabe-se que a vitamina D atua por meio de um receptor específico, exercendo ações que envolvem desde a síntese protéica até a cinética de contração muscular, que repercutem na capacidade de realizar movimentos rápidos, evitando quedas (Pedrosa e Castro, 2005). A deficiência de vitamina D pode provocar fraqueza e dor muscular em crianças e adultos. Em um estudo realizado em 150 pacientes de uma clínica em Minnesota (EUA), verificou-se que 93% dos pacientes que apresentavam dor musculoesquelética não específica tinham níveis séricos de calcidiol que indicavam deficiência de vitamina D (Bringhurst e cols., 2003; Plotnikoff e Quigley, 2003). Um outro estudo randomizado revelou que mulheres idosas que receberam suplementação de 800 UI/dia de vitamina D e 1200 mg/dia de cálcio por 3 meses apresentaram aumento da força muscular e diminuição do risco de queda em 50% quando comparadas com o grupo que recebeu apenas suplementação de cálcio (Bischoff e cols., 2003) Secreção de insulina O VDR também pode ser expresso pelas células secretoras de insulina do pâncreas, e alguns estudos com animais sugerem que o calcitriol está envolvido na secreção de insulina quando a demanda desta está aumentada (Zeitz e cols., 2003). Em humanos, limitados dados sugerem que níveis insuficientes de vitamina D podem apresentar efeito adverso na secreção de insulina e na tolerância à glicose no diabetes tipo 2 (não insulino-dependente) (Inomata e cols., 1986; Orwoll e cols., 1994; Borissova e cols., 2003) Regulação da pressão arterial O sistema renina-angiotensina apresenta importante papel na regulação da pressão arterial (Sheng, 2000). A renina é uma enzima que catalisa a divisão da angiotensina I do angiotensinogênio produzido no fígado. A enzima conversora de angiotensina (ECA) catalisa a clivagem de angiotensina I para a forma angiotensina II, um peptídeo que pode aumentar a

11 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) 11 pressão sangüínea pela indução da constrição de pequenas artérias e aumento da retenção de sódio e água pelo organismo. A taxa de síntese de angiotensina II é dependente da renina (Sigmund, 2002). Pesquisas recentes, em camundongos que não expressam o VDR, indicaram maior expressão de renina e hipertensão (Li e cols., 2002). Desta forma, uma ativação inapropriada do sistema renina-angiotensina está interligada de alguma forma ao desenvolvimento da hipertensão humana, e adequados níveis de vitamina D podem ser importantes para a diminuição do risco de pressão sangüínea elevada. 5 Deficiência de vitamina D Está claro que a deficiência de vitamina D traz sérias conseqüências para a saúde óssea, como osteomalácia e osteoporose. Recentemente, James (2008) publicou dados que estimam deficiência/insuficiência de vitamina D em um bilhão de indivíduos no mundo todo, principalmente em idosos. 5.1 Fatores de risco para a deficiência de vitamina D Pele escura: Pessoas com pele escura sintetizam menos vitamina D quando se expõem à luz solar do que pessoas com pele clara (Holick, 2004). Nos Estados Unidos, 42% das mulheres afro-americanas entre 15 e 49 anos de idade apresentam deficiência de vitamina D, em comparação a 4% das mulheres brancas (Nesby-O Dell e cols., 2002); Idade: Indivíduos idosos apresentam capacidade de sintetizar vitamina D reduzida quando expostos à radiação UVB e têm maior risco de desenvolver deficiência de vitamina D por ficarem maior tempo dentro de casa e por se protegerem mais da luz do sol (Harris e cols., 2000; Allain e Dhesi, 2003); Pouca exposição à luz solar: A osteomalácia tem sido encontrada em mulheres que cobrem mais sua pele quando estão fora de casa por motivos religiosos ou culturais (Dawodu e cols., 2003; Glerup e cols., 2000); Síndrome de má absorção intestinal: Doenças como fibrose cística e colestase diminuem a absorção de vitamina D provinda da dieta (Standing Committee on the Scientific Evaluation of DRI, 1997); Doença inflamatória intestinal: Indivíduos com doença inflamatória intestinal, como a doença de Crohn, apresentam aumento do risco de deficiência de vitamina D, especialmente aqueles que possuem ressecção do intestino curto (Jahnsen e cols., 2002);

12 12 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) Obesidade: A obesidade aumenta o risco de deficiência de vitamina D (Arunabh e cols., 2003). Após esta ser sintetizada na pele ou ingerida, é depositada no organismo no tecido adiposo, fazendo com que indivíduos com grande quantidade de gordura corporal tenham pouca quantidade de vitamina D disponível na corrente sangüínea, mas grande estoque nos adipócitos. 6. Avaliação do estado nutricional da vitamina D A insuficiência de vitamina D tem causado sérios problemas de saúde pública. Para prevenir fraturas, osteomalácia e osteoporose é importante avaliar o estado nutricional dessa vitamina. É consenso que o nível sérico da 25(OH)D 3 é o melhor indicador de deficiência e suficiência de vitamina D, entretanto, os valores de ponto de corte ainda não estão claramente definidos (Zittermann, 2003). Os niveis de referência laboratoriais para a 25(OH)D 3 são baseados em valores para populações saudáveis. Pesquisas recentes sugerem que valores de ponto de corte baseados numa população saudável com o objetivo de prevenir o hiperparatireoidismo secundário e perda óssea devem ser maiores. Em geral, valores séricos de 25(OH)D 3 menores que nmol/l indicam deficiência severa de vitamina D (Heaney, 2003; Wharton e Bishop, 2003); níveis séricos próximos a 50 nmol/l têm sido aceitos como normais (Malabanan e cols., 2003). Entretanto, estudos mais recentes sugerem que níveis de PTH e de absorção de cálcio não são otimizados até que os níveis séricos da 25(OH)D 3 atinjam aproximadamente 80 nmol/l (Chapuy e cols., 1997; Thomas e cols., 1998; Heaney e cols., 2003). Deste modo, valores abaixo de 80 nmol/l são considerados deficientes (Heaney, 2003), ainda que índices entre 75 e 125 nmol/l têm sido sugeridos pela literatura como níveis séricos saudáveis de 25(OH)D 3 (Holick, 2003). Estudos sobre suplementação indicam que uma ingestão de vitamina D entre 800 e 1000 UI/dia é necessária para que adultos mantenham níveis séricos de 25(OH)D 3 em torno de 80 nmol/l (Vieth, 1999; Tangpricha e cols., 2003). 7. Recomendações A quantidade de vitamina D dietética necessária para manter o metabolismo adequado de cálcio e saúde óssea satisfatória para todas as idades é ponto de controvérsia entre pesquisadores. O ser humano de todas as idades, raças e ambos os sexos pode obter todo o requerimento de vitamina D de que o organismo necessita apenas se expondo de forma adequada à luz solar. Entretanto, a síntese de vitamina D na pele mediada pela luz solar é profundamente afetada por uma variedade de fatores, incluindo o grau de pigmentação da

13 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) 13 pele, a latitude, a hora do dia, estação do ano, as condições do tempo, poluição atmosférica, o vestuário e protetor solar. Desta forma, segundo as DRIs (Dietary Reference Intakes) é muito difícil determinar um valor acurado para o estabelecimento da EAR (Estimated Average Requeriment) (Standing Committee on the Scientific Evaluation of DRI, 1997). Como não há dados científicos suficientes para se estimar uma EAR, uma Ingestão Adequada (AI - Adequate Intake) pode ser usada como valor de referência de ingestão de vitamina D. A AI representa a ingestão suficiente para manter adequados os níveis séricos da 25-OHD 3 para indivíduos de um determinado grupo que apresentam limitada exposição solar. Segundo as DRIs, a AI é suficiente para minimizar o risco de hipovitaminose D (tabela 2). TABELA 2 - INGESTÃO RECOMENDADA DE VITAMINA D. Ingestão Adequada Estágio Idade Homens Mulheres de vida mcg/dia (UI/dia) mcg/dia (UI/dia) Bebês 0-12 meses 5 (200) 5 (200) Crianças 1-13 anos 5 (200) 5 (200) Adolescentes anos 5 (200) 5 (200) Adultos anos 5 (200) 5 (200) Adultos anos 10 (400) 10 (400) Idosos > 71 anos 15 (600) 15 (600) Gestação todas as idades - 5 (200) Standing Committee on the Scientific Evaluation of DRI, Essas recomendações têm sido muito discutidas por cientistas do mundo todo, pois as recomendações de vitamina D para as diversas faixas etárias são baseadas apenas na manutenção da saúde óssea. Desde 1997, ano em que as DRIs foram publicadas, muito se tem aprendido sobre os efeitos benéficos não-calcêmicos da vitamina D, o que tem tornado essas recomendações obsoletas (Grant e Holick, 2005). Mas, enquanto não surgem novas recomendações para ingestão de vitamina D, as DRIs são usadas como ponto de corte para se determinar se a ingestão dessa vitamina está adequada ou não nas diversas faixas etárias da população. 8 Toxicidade A toxicidade de vitamina D (hipervitaminose D) pode levar a altos níveis séricos de cálcio (hipercalcemia), o que pode resultar em perda óssea, litíase renal e calcificação de órgãos como o coração e rins se não for tratada por um longo período de tempo. Quando o Food

14 14 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) and Nutrition Board of the Institute of Medicine estabeleceu o Nível Tolerável de ingestão (UL Upper Level) para a vitamina D, publicações que comprovavam que altas ingestões de vitamina D induziam a hipercalcemia eram muito limitadas. Entretanto, devido às conseqüências da hipercalcemia serem severas, o Food and Nutrition Board estabeleceu uma UL muito cautelosa de 2000 UI/dia (50 mg/dia) para crianças e adultos (Standing Committee on the Scientific Evaluation of DRI, 1997), tabela 3. TABELA 3 - NÍVEL TOLERÁVEL DE INGESTÃO DE VITAMINA D. Estágios de vida Nível Tolerável de Ingestão (UL) Standing Committee on the Scientific Evaluation of DRI, mcg/dia (UI/dia) Bebês 0-12 meses 25 (1000) Crianças e adolescentes 1-18 anos 50 (2000) Adultos 19 anos 50 (2000) Pesquisas publicadas desde 1997 sugerem que a UL para adultos é excessivamente conservadora e que a toxicidade de vitamina D é improvável de acontecer numa população saudável com níveis de ingestão menor que UI/dia (Vieth, 1999; Vieth e cols., 2001; Heaney e cols., 2003). A toxicidade de vitamina D não tem sido observada como resultado de exposição solar. Algumas condições clínicas podem aumentar o risco de hipercalcemia em resposta ao aumento da ingestão de vitamina D, incluindo hiperparatireoidismo primário, sarcoidose e linfomas (Vieth, 1999). 9 Fontes 9.1 Luz solar A exposição à luz solar fornece para a maioria das pessoas o requerimento necessário de vitamina D. Crianças e adolescentes que praticam pelo menos duas ou três vezes por semana atividades ao ar livre geralmente sintetizam toda a vitamina D de que precisam. Em idosos, a capacidade de sintetizar vitamina D pela exposição à luz solar encontra-se diminuída, devido ao uso freqüente de protetor solar ou de vestuário que proteja mais a pele contra os danos da luz solar. A aplicação de protetor solar com fator de proteção 8 reduz a síntese cutânea de vitamina D em 95%. Em latitudes ao redor de 45 graus norte ou 40 graus sul, a radiação de raios UVB disponível para a síntese de vitamina D é insuficiente entre os meses de novembro e março (Holick, 2003).

15 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) Fonte alimentar Na forma natural, poucos alimentos contêm vitamina D. Estes incluem óleo de fígado de peixe, alguns tipos de peixe como sardinha, salmão e atum, gema de ovo e fígado (Grant e Holick, 2005). Em países onde há fortificação de alimentos com vitamina D, o maior consumo dessa vitamina provém de alimentos fortificados como leite, margarina, pães, cereais matinais e suco de laranja. O conteúdo de vitamina D em alimentos não fortificados é geralmente baixo, com exceção dos peixes, que chegam a conter de 5 a 15 mg (200 a 600 UI)/100 g (Standing Committee on the Scientific Evaluation of DRI, 1997). Na tabela 4 estão listados alguns alimentos ricos em vitamina D (em 100 g de alimento). TABELA 4 - ALIMENTOS RICOS EM VITAMINA D. Alimento Vitamina D (UI/100 g) Vitamina D (mcg/100 g) Salmão cozido 346,95 8,7 Ostra 318,80 8,0 Sardinha em óleo 270,98 6,8 Sardinha em água 183,31 4,6 Gema de ovo 106,80 2,68 Bife de fígado 15,94 0,4 Leite integral 41,05 1,03 Queijo mussarela 6,38 0,16 Manteiga 55,80 1,4 Adaptado: USDA National Nutrient Database for Standard Reference, release Fortificação alimentar A fortificação com vitamina D para diferentes alimentos pode ser obrigatória (alimentos específicos devem conter um certo nível de vitamina D) ou voluntária (é permitido adicionar vitaminas a alimentos específicos, mas não é necessário). Portanto, regulamentações de alimentos devem impor o nível e o tipo de alimento que pode ser fortificado. Entretanto, quando a fortificação é voluntária, o número de alimentos fortificados com vitamina D pode determinar a ingestão da população. Nos Estados Unidos, existe produção voluntária de um grande número de alimentos com vitamina D, como leite, margarina, cereais matinais, pães e massas;

16 16 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) Na Europa, a fortificação com vitamina D é diferente em cada país, e o nível de fortificação pode ser muito variado. Na Finlândia, somente leite e derivados são fortificados com vitamina D; já no Reino Unido, o leite não é fortificado, mas a margarina, sim (Lethonen-Veromaa e cols., 1999); Na Austrália, existe a fortificação obrigatória de alimentos do tipo margarinas e a fortificação voluntária de creme de leite, leite em pó, iogurtes e queijos. Assim, a ingestão de vitamina D varia de acordo com as práticas de fortificação. No Reino Unido, com o aumento da fortificação de cereais, a principal fonte alimentar de vitamina D são agora os produtos de cereais (33%) (Gregory e cols., 1990; Kinyamu e cols., 1998). Na Austrália, a Commonwealth Scientific and Industrial Research Organisation (CSIRO) estimou que a margarina proporciona mais de 48% do total de ingestão de vitamina D entre os homens e mulheres, seguido de peixe enlatado (16%) e ovos (10%). 10 Consumo no Brasil Por muito tempo acreditou-se que a deficiência de vitamina D não ocorria em países ensolarados. Entretanto, pesquisas recentes têm demonstrado prevalência significante dessa deficiência no mundo todo. No Brasil, há pouquíssimos estudos avaliando o estado nutricional da vitamina D na população. Peters e cols., em 2006, estudando 119 adolescentes com média de idade de 13,5 anos da cidade de Piracicaba-SP, com o objetivo de avaliar o estado nutricional da vitamina D nestes adolescentes, verificou que o nível sérico médio de vitamina D foi de 32,8 (13,9) ng/ml. Um total de 59,7% dos adolescentes apresentava hipovitaminose D (20-40 ng/ml) e 40,3% apresentava níveis desejados desta vitamina (> 40 ng/ml). Os meninos apresentaram níveis séricos de vitamina D significantemente maior do que as meninas (46,0 ± 13,8 ng/ml e 37,2 ± 9,2 ng/ml, respectivamente; p < 0,05). Os adolescentes que realizavam o café da manhã apresentaram ingestão média e níveis séricos de vitamina D maior do que aqueles que não tinham esse hábito. Os adolescentes pré-púberes e obesos apresentaram níveis de 25(OH)D 3 significantemente menores. Observou-se também uma correlação negativa entre vitamina D sérica e IMC (r = -0,229; p = 0,012). A obesidade pareceu contribuir para a maior prevalência dessa hipovitaminose. Nessa mesma pesquisa, em relação à ingestão alimentar, os adolescentes consumiam em média 181,4 ± 105,6 UI/dia (4,53 ± 2,64 mcg/dia). Apenas 35,1% ingeriam 5,0 mcg/dia

17 Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) 17 (200 UI/dia) de vitamina D, o que representaria uma ingestão adequada (AI), segundo as DRIs. Os meninos apresentaram uma ingestão diária de vitamina D significantemente maior do que as meninas. O hábito de realizar o café da manhã foi associado a maior ingestão de cálcio e vitamina D. Foi encontrada uma forte correlação positiva entre a ingestão de cálcio e vitamina D (r = 0,818, p < 0,001). Esse estudo demonstrou que a minoria dos adolescentes ingere o recomendado para cálcio e vitamina D, e que a prevalência de hipovitaminose D é elevada nessa população. Outro estudo realizado por Peters e cols., em 2007, na cidade de Indaiatuba-SP, em 143 adolescentes com média de idade de 18,2 anos, teve como objetivo de avaliar o estado nutricional da vitamina D e comparar a prevalência de insuficiência de vitamina D de acordo com os diferentes pontos de corte de níveis séricos suficientes de 25(OH)D 3 propostos por diferentes pesquisadores. Nesse estudo, os pesquisadores encontraram uma ingestão de vitamina D de 144,0 ± 12,0 UI/dia (3,6 ± 0,3 mcg/dia), e somente 16,5% dos adolescentes consumiam o recomendado pelas DRIs. Quanto aos níveis séricos da 25(OH)D 3, a média encontrada foi de 74,6 (28,7) nmol/l. A prevalência de insuficiência de vitamina D segundo os diferentes pontos de corte propostos por diferentes pesquisadores está apresentada na tabela 5. TABELA 5 PREVALÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA DE VITAMINA D EM ADOLESCENTES DA CIDADE DE INDAIATUBA-SP, DE ACORDO COM DIFERENTES PONTOS DE CORTE PARA NÍVEIS SUFICIENTES DE 25(OH)D 3, PROPOSTOS PELA LITERATURA. Pontos de Meninos n = 68 Meninas n = 75 Total n = 143 Corte Insuficiência Suficiência Insuficiência suficiência Insuficiência Suficiência 50 nmol/l a 4,5% 95,5% 2,7% 97,3% 3,5% 96,5% 70 nmol/l b 52,2% 47,8% 51,4% 48,6% 51,8% 48,2% 75 nmol/l c 62,7% 37,3% 59,5% 40,5% 61,0% 39,0% 80 nmol/l d 71,6% 28,4% 70,3% 29,7% 70,9% 29,1% a Lips e cols., 1996; b Vieth e cols., 2004; c Holick e cols., 2003; d Heaney e cols., 2003, Dawson-Hughes e cols., Esse estudo demonstra a necessidade de estabelecer-se um ponto de corte de suficiência de vitamina D para adolescentes e apresenta importante implicação para estratégias de saúde pública, uma vez que se podem prevenir futuras complicações relacionadas à insuficiência de vitamina D durante a adolescência.

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