Kujdesi spitalor për. fëmijë. OBSh. Organizata Botërore e Shëndetësisë. Algoritmi i reanimimit neonatal

Transcrição

1 Vlerësimi i triazhës dhe trajtimi 1 Vlerësimi dhe diagnoza 37 Problemet e të posalinurit dhe foshnjës 41 Reanimimi 42 Infeksioni bakterial serioz 48 Pesha e ulët në lindje 53 Verdhëza 57 Kolla apo frymëmarrja e vështirësuar 69 Pneumonia 72 Kollë apo ftohje 82 Fishkëllimë 83 Stridor 91 Pertusis 98 Tuberkuloza 101 Diarrea 109 Diarrea akute 111 Diarrea perzistente 122 Dizenteria 127 Temperatura 133 Malaria 139 Meningjiti 148 Fruthi 154 Septikemia 158 Tifoja 159 Infeksioni i veshit 161 Infeksioni i traktit urinar 163 Artriti septik dhe osteomieliti 165 Ethja hemorragjike Krime-Kongo 166 Ethja dengue 172 Kequshqyeshmëria e rëndë 177 Fëmijët me HIV/AIDS 203 Terapia antiretrovirale 211 Problemet e shpeshta kirurgjike 231 Problemet e të posalindurit 238 Lëndimet 243 Problemet abdominale 254 Infeksionet kirurgjike 260 Kujdesi përkrahës 265 Ushqyeshmëria 265 Temperatura 278 Dhembja 279 Anemia 280 Oksigjeni 285 Lodrat dhe terapia me lojra 289 Monitorimi i përparimit të fëmijës 293 Këshillimi dhe lëshimi nga spitali 297 Procedurat praktike 307 Dozimi/regjimi i barnave 329 Madhësia e pajisjes 359 Lëngjet intravenoze 361 Vlerësimi i statusit nutritiv 363 Mjetet ndihmëse të punës dhe diagramet 373 Problemet abdominale, kirurgjike 254 Anemia 280 Vlersësimi dhe diagnoza 37 Astma 87 Bronkioliti 85 Kollë apo ftohje 82 Këshillimi dhe lëshimi nga spitali 297 Ethet hemorragjike Dengue 166 Diarrea, akute 111 Diarrea, perzistente 122 Difteria 94 Dizenteria 127 Infeksioni i veshit 161 Vlerësimi i triazhës dhe trajtimi 1 Temperatura 133 Inhalimi i trupit të huaj 104 Pamjaftueshmëria e zemrës 106 HIV/AIDS 203 Lëndimet 243 Malaria 139 Malaria, cerebrale 139 Mastoiditi 161 Fruthi 154 Meningjiti 148 Monitorimi i përparimit të fëmijës 293 I posalinduri, verdhëza 57 I posalinduri, pesha e ulët në lindje 53 I posalinduri, reanimimi 42 I posalinduri, infeksioni bakterial serioz 48 I posalinduri, problemet kirurgjike 238 Ushqyeshmëria 265 Oksigjeni 285 Dhembja 279 Pertusisi 98 Eksudati pleural dhe empiema 81 Pneumonia, jo e rëndë 80 Pneumonia, e rëndë 78 Pneumonia, shumë e rëndë 73 Artriti septik dhe osteomieliti 165 Septikemia 158 Kequshqyeshmëria e rëndë 177 Infeksioni kirurgjik 260 Lodrat dhe terapia me lojra 289 Tuberkuloza 101 Tifoja 159 Infeksionet e traktit urinar 163 Krupi viral 92 Ky libër xhepi është për përdorim nga mjekët, infermieret dhe punëtorët tjerë shëndetësor me përvojë, që janë përgjegjës për kujdesin ndaj fëmijëve të vegjël në nivelin e parë referues, në vendet në zhvillim. Ky paraqet udhërrëfyes klinik bashkëkohor, që janë të bazuar në rishqyrtimin e dëshmive të botuara, që janë në dispozicion sipas ekspertëve të lëmive, si për kujdesin spitalor edhe për atë ambulantor në spitalet e vogla, ku janë në dispozicion pajisjet themelore laboratorike dhe barnat dhe produktet medicinale jo të shtrenjta. Në disa rrethana, këta udhërrëfyes mund të përdoren edhe në qendrat e mëdha shëndetësore, ku një numër i vogël i fëmijëve të sëmurë mund të pranohen për kujdes spitalor. Udhërrëfyesit kërkojnë që spitali të ketë (1) kapacitetin për të kryer hulumtime të caktuara themelore siç është ekzaminimi i strishos së gjakut për parazitë të malaries, matja e hemoglobinës apo vëllimit qelizor dhe glikemisë, grupi i gjakut dhe përputhshmëria e tij dhe mikroskopimi themelor të LCS dhe urinës dhe (2) barnat esenciale në dispozicion për kujdes ndaj fëmijëve të sëmurë seriozisht. Opcionet e trajtimit të shtrenjtë, siç janë antibiotikët e rinjë apo ventilimi mekanik nuk janë përshkruar. Këta udhërrëfyes përqendrohen në menaxhimin spitalor të shkaktarëve kryesor të vdekshmërisë së fëmijëve, siç janë pneumonia, diarea, kequshqyeshmëria e rëndë, malaria, meningjiti, fruthi dhe gjendjet e ndërlidhura. Ky libërxhepi mbulon problemet e të posalindurit dhe gjendjet kirurgjike të fëmijëve, që mund të menaxhohen në spitalet e vogla. Detajet e principeve themelore të udhërrëfyesve mund të gjenden në dokumentet e rishqyrtimit teknik, të botuara nga OBSh-ja dhe në dokumentet përcjellëse. Ky libër xhepi është pjesë e një serie dokumentesh dhe veglash, që përkrahin Menaxhimin e Integruar të Sëmundjeve të Fëmijëve (MISF). Këta udhërrëfyes janë të aplikueshëm në shumicën e regjioneve të botës dhe mund të adaptohen nga vendet e ndryshme për të përmbushur nevojat e tyre specifike. Për informata plotësuese ju lutemi kontaktoni: Department of Child and Adolescent Health and Development (CAH) World Health Organization 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland Tel Fax cah@who.int Website ISBN kujdesi spitalor për fëmijë OBSh Libër xhepi Kujdesi spitalor për fëmijë Udhërrëfyes për menaxhimin e sëmundjeve të përgjithshme me burime të kufizuara Organizata Botërore e Shëndetësisë A B C Algoritmi i reanimimit neonatal 30 sekonda 30 sekonda 30 sekonda I/e lindur me kohë? Lëngu amnional i kthjelltë? Frymëmarrja ose qarja? Tonusi muskulor i mirë? JO ä Të ngrohet ä Pozicionoje; nëse është e nevojshme pastro rrugët e frymëmarrjes a ä Thaje, stimuloje, repozicionoje. Apneik ose FZ < 100 FZ < 60 FZ < 60 LINDJA ä Vlerëso frymëmarrjet, FZ dhe ngjyrën. ä Jep oksigjenin shtesë Cianoza perzistente FZ > 60 Frymëmarrja FZ > 100, por cianotik ä Apliko ventilimin me presion pozitiv* ä Apliko ventilimin me presion pozitiv*. ä Apliko kompresionin në gjoks. ä Jep adrenalinë. PO Frymëmarrja FZ > 100 dhe rozë rozë Ventilimi efektiv FZ>100 dhe rozë Kujdesi rutinor ä Të ngrohet ä Nëse ka nevojë të pastrohen rrugët e frymëmarrjes ä Të thahet ä Vlerëso ngjyrën Kujdesi vëzhgues Kujdesi pas reanimimit * Intubimi endotraktual mund të merret në konsideratë në disa etapa

2 Triazhimi i të gjithë fëmijëve të sëmurë SHENJAT EMERGJENTE Nëse ndonjë shenjë është pozitive: jepi trajtim (et), kërko ndihmë, merë gjak për hulumtime laboratorike emergjente (glukozë, strisho malarie, Hb) VLERËSO Rrugët e frymëmarrjes dhe frymëmarrja n Frymëmarrja e bllokuar, apo n Cianozë qendrore, apo n Distres respirator i rëndë Qarkullimi Duart e ftohta me: n Rimbushje kapilarike N TRAJTO Mos e lëviz qafën nëse lëndimi vertebrave cervikale është i mundshëm NDONJË SHENJË Nëse ka aspiruar trup të huaj POZITIVE ä Menaxho rrugët e frymëmarrjes në fëmijën me asfiksion (Diag.3) Nëse nuk ka aspiruar trup të huaj ä Menaxho rrugët e frymëmarrjes (Diag.4) ä Jepi oksigjen (Diag 5) ä Sigurohu që fëmija e ka ngrohtë NDONJË SHENJË POZITIVE Kontrolloje për kequshqyeshmëri të rëndë më të gjatë se 3 sekonda, dhe n Puls të dobët dhe të shpejtë ä Ndale çdo gjakderdhje ä Jepi oksigjen (Diag 5) ä Sigurohu që fëmija e ka ngrohtë Nëse nuk ka kequshqyeshmëri të rëndë: ä Vendose vijën IV dhe fillo lëngjet shpejt (Diag 7) nëse nuk mund të vendosni vijë IV periferike, vendose vijën intraoseale apo jugulare të jashtme (shih faqe 310, 312) Nëse ka kequshqyeshmëri të rëndë: Nëse ka letargji apo pavetëdije: ä Jepi glukozë IV (Diag 10) ä Vendose vijën IV dhe jepi lëngje (Diag 8) Nëse nuk është letargjik apo pavetëdije: ä Jepi glukozë oral apo me tubë NG ä Vazhdo menjëherë me vlerësimin dhe trajtimin e plotë SHENJAT EMERGJENTE Nëse ndonjë shenjë është pozitive: jepi trajtim(et), kërko ndihmë, mere gjakun për hulumtime laboratorike emergjente (glukozë, strisho të malaries, Hb) VLERËSO TRAJTO Mos e lëviz qafën nëse lëndimi i pjesë cervikale është i mundur Koma/konvulsionet ä Menaxho rrugët e frymëmarrjes (Diag 3) NËSE KA KOMË n Komë ä Nëse ka konvulsione, jepi diazepam apo APO KONVULSIONE apo paraldehid rektal (Diag 9) ä Vendose fëmijën e pavetëdijshëm (nëse n Konvulsione (tani) dyshohet në lëndim koke apo qafe, stabilizo qafën së pari) (Diag 6) ä Jepi glukozë IV (Diag 10) Dehidrim i rëndë (vetëm në fëmijët me diarre) Diarre dhe dy nga të mëposhtmet: DIARREA dhe DY SHENJA POZITIVE Kontrolloje për kequshqyeshmëri të rëndë n Letargji n Sytë e fundosur n Rrudha lëkurore kthehet shumë ngadalë ä Sigurohu që fëmija ta ketë ngrohtë. Nëse nuk ka kequshqyeshmëri të rëndë: ä Kyçe vijën IV dhe fillo dhënien e lëngjeve shpejt sipas Diag 11 dhe Planit C të trajtimit të diarresë në spital (Diag 13, faqe 114) Nëse ka kequshqyeshmëri të rëndë: ä Mos kyç vijë IV ä Vazhdo menjëherë me vlerësimin dhe trajtimin e plotë (shih seksionin 1.3, faqe 18) SHENJAT PRIORITARE Këta fëmijë kanë nevojë për vlerësim dhe trajtim të shpejtë n Foshnje e imtë e sëmurë (<2 muaj) n Temperaturë e lartë n Trauma apo gjendje të tjera kirurgjike urgjente n Zbehje (e rëndë) n Helmim n Dhimbje (e madhe) n Distres respirator n Shqetësim, iritabilitet i vazhdueshëm apo letargji n Referim (urgjent) n Kequshqyeshmëri: humbje e rëndë peshe n Edem e këmbëve n Djegiet (e mëdha) Vërejtje: Nëse fëmija ka traumë apo probleme të tjera kirurgjike, kërko ndihmën kirurgjike apo përmbaju udhërrëfyesve kirurgjik JO URGJENT Vazhdo me vlerësimin dhe trajtimin e mëtutjeshëm sipas prioriteteve të fëmijës TRAJTIMI ANTIMIKROBIK I GJENDJEVE TË PËRGJITHSHME Ju lutemi përshtateni duke plotësuar kutitë e zbrazëta me udhërrëfyesit e trajtimit nga vendi juaj. Referencat kanë të bëjnë me vendin ku mund të gjendet udhëzimi origjinal në librin e xhepit. Gjendja Bari Doza Dizenteria (fq.128)... HIV, bartja perinatale (fq.223)... HIV trajtimi (fq.211)... ilaçi 2... ilaçi 3... Malaria, jo e rëndë (fq.146)... ilaçi 2... Malaria, e rëndë (fq.140)... Mastoiditi (fq.161)... Meningjiti (fq.150)... Osteomieliti (fq.165)... Otitis media, acuta (fq.162)... Pneumonia, jo e rëndë (fq.80)... Pneumonia, e rëndë (fq.79)... ilaçi 2... Pneumonia, shumë e rëndë (fq.74)... ilaçi 2... Sepsa, neonatale (fq.49)... ilaçi 2... Sepsa, fëmija më i rritur (fq.158)... Kequshqyeshmëria e rëndë, ilaçi 2... pa komplikime (fq.186)... me komplikime (fq.186)... ilaçi 2... Tuberkuloza (fq.103)... ilaçi 2... ilaçi 3... ilaçi 4... BARNAT EMERGJENTE Glukoza: 5 ml/kg e tretësirës 10% glukozë në mënyrë të shpejtë me injeksion IV (fq. 15) Oksigjeni: 1-2 l/min me kaçula nazale (fq.10) Diazepami (për konvulsione): Rektal: 0.5 mg/kg, IV: mg/kg (fq.14) Adrenalina: 0.01 ml/kg e tretësirës 1:1 000 (0.1 ml/kg e tretësirës 1:10 000: përzieje 1 ml të ampulës 1:1 000 me 9 ml të NaCl 0.9% apo 5% tretësirë glukoze) nënlëkurë me shiringë 1 ml-she. LËNGJET INTRAVENOZE Përbërja na + K + Cl - Ca ++ Laktati Glukoza Kalori Lëngu IV mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l /l Ringer laktat (Hartman) Tretësirë fiziologjike (0.9% NaCl) % glukozë % glukozë NaCl / 5% glukozë % NaCl / 4% glukozë Tretësirë Darrov Darroë me gjysëmpërqendrim me 5% glukozë* Ringer laktat me gjysëmpërqëndrim me 5% glukozë * Ju lutemi mos harroni se tretësira Darrov me gjysëmpërqendrim, shpesh vjen pa glukozë dhe glukoza nevojitet të shtohet para përdorimit.

3 LIBËr xhepi Kujdesi spitalor për fëmijë Udhërrëfyes për menaxhimin e sëmundjeve të përgjithshme me burime të kufizuara Organizata Botërore e Shëndetësisë

4 Libër xhepi i kujdesit spitalor për fëmijë: udhërrëfyes për menaxhimin e sëmundjeve të përgjithshme me burime të kufizuara. Titulli në origjinal: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common illnesses with limited resources. 1.Pediatria 2.Kujdesi i fëmijëve 3.Spitalet 4.Fëmija i hospitalizuar 5.Vendet në zhvillim 6.Udhërrëfyes praktik 7.Doracakët I.Organizata Botërore e Shëndetësisë. ISBN (NLM classification: WS 29) World Health Organization Rishtypur Të gjitha të drejtat e rezervuara. Botimet e Organizatës Botërore të Shëndetësisë mund të sigurohen prej WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel: ; fax: ; bookorders@who. int. Kërkesat për leje për përkthim apo shumëzim të botimeve të OBSh-së qoftë për shitje apo shpërndarje jokomerciale duhet drejtuar në WHO Press, në adresën e mësipërme (fax: ; permissions@who.int). Titujt e të punësuarve dhe prezantimet e materialeve në këtë botim nuk përfshijnë shprehjen e opinionit të kujtdo qoftë apo çkado qoftë nga ndonjë pjesë e Organizatës Botërore të Shëndetësisë, në lidhje me statusin legal të cilitdo shtet, territor, qytet apo regjion apo të autoriteteve të tij, apo në lidhje me caktimin e kufijve apo vijave kufitare. Vijat e pikëzuara në harta paraqesin vijat kufitare të përafërta, për të cilat ndodhë që të mos ketë akoma pajtueshmëri të plotë. Përmendja e kompanive specifike apo produkteve të caktuara, nuk nënkupton se ato janë të theksuara apo rekomanduara nga Organizata Botërore e Shëndetësisë, në krahasim me të tjerat të natyrës së ngjashme, që nuk janë përmendur. Me përjashtim të gabimeve dhe lëshimeve të mundshme, emrat e produkteve bazë janë dalluar me germat e mëdha fillestare. Janë ndërmarrë të gjitha masat e arsyeshme nga Organizata Botërore e Shëndetësisë për të verifikuar informatat e përfshira në këtë botim. Sidoqoftë, materiali i botuar është shpërndarë pa garancion të çfarëdo lloji, qoftë të shprehur apo të nënkuptuar. Përgjegjësia për interpretim apo përdorim të materialit mbetet në lexuesin. Në asnjë rast Organizata Botërore e Shëndetësisë nuk do të jetë përgjegjëse për dëmtimet që kanë pasuar prej përdorimit të këtij libri. Përgatitur me numër minimal ilustrimesh Shtypur në Prishtinë, 2007

5 Përmbajtja Parathënie e botimit shqip Mirënjohje Parathënie Shkurtesat Diagrami 1. Fazat në menaxhimin e fëmijës së sëmurë të shtruar në spital: përmbledhje e elementeve kyçe Kapitulli 1. Triazhimi dhe gjendjet emergjente Përmbledhje e hapave në vlerësimin dhe trajtimin triazhues emergjent 2 Triazhimi i të gjithë fëmijëve të sëmurë 4 Menaxhimi i foshnjës me asfiksion (ngulfatje) 6 Menaxhimi i rrugëve të frymarrjes në fëmijën me asfiksion 8 Si të jepet oksigjen 10 Vendosja e fëmijës pa vetëdije 11 Jepi lëngje IV shpejt për shok, fëmijës pa kequshqyeshmëri të rëndë 12 Jepi lëngje IV për shok fëmijës me kequshqyeshmëri të rëndë 13 Jepi diazepam apo paraldehid përmes rektumit 14 Jepi glukozë IV 15 Trajto dehidrimin e rëndë në gjendje emergjente Listë për vlerësim të shenjave emergjente dhe prioritare Listë për dhënien e trajtimit emergjent fëmijës me kequshqyeshmëri të rëndë Elemente diagnostike të fëmijëve që paraqiten me një gjendje emergjente Fëmija që paraqitet me një problem të rrugëve të frymëmarrjes apo frymëmarrje të rëndë Fëmija që paraqitet me shok Fëmija që paraqitet me letargji, pavetëdije apo konvulzione Helmimet më të shpeshta Principet e helmeve të gëlltitura Principet e helmimeve me kontakt me lëkurë apo sy 27 xiv xv xvii xix xx iii

6 Kujdesi spitalor për fëmijë Principet e helmeve të inhaluara Helmet specifike 28 përmbajtjet korozive 28 përmbajtjet e vajgurit 28 përmbajtjet organo-fosforike dhe karbamatet 28 paracetamoli 29 aspirina 30 hekuri 30 monoksidi i karbonit Kafshimi i gjarpërit Thumbimi i akrepit Burimet tjera të helmimit 35 Kapitulli 2. Qasja diagnostike ndaj fëmijës së sëmurë Lidhshmëria me qasjen e MISF-it Marrja e anamnezës Qasja ndaj fëmijës së sëmurë dhe ekzaminimi klinik Hulumtimet laboratorike Diagnoza diferenciale 39 Kapitulli 3. Problemet e të posalindurit dhe foshnjës së vogël Kujesi rutinor për të posalindurin në lindje Reanimimi neonatal Kujdesi rutinor për të gjitha foshnjat e porsalindura pas lindjes Parandalimi i infeksioneve të të porsalindurit Menaxhimi i fëmijës me asfiksion perinatal Shenjat e rrezikshme në të posalindurit dhe foshnjat e vogla Infeksioni bakterial serioz Meningjiti Kujdesi përkrahës për të posalindurin e sëmurë Mjedisi termik Menaxhimi i lëngjeve 51 iv

7 përmbajtja Terapia me oksigjen Temperatura e lartë Foshnjet me peshë të ulët në lindje Foshnjet me peshë të lindjes ndërmjet 2.25 dhe 2.5 kg Foshnjet me peshë të lindjes ndërmjet 1.75 dhe 2.25 kg Foshnjet me peshë të lindjes nën 1.75 kg Enterokoliti nekrotizues Problemet tjera të përgjithshme të të posalindurit Verdhëza Konjuktiviti Keqformimet kongjenitale Foshnjat e nënave me infeksion Sifilisi kongjenital Foshnja e nënës me tuberkulozë Foshnja e nënës me HIV 61 Dozat e barnave më të shpeshta për të posalindurit dhe foshnjet me PUL 62 Kapitulli 4. Kolla apo frymëmarrja e vështirësuar Fëmija që paraqitet me kollë Pneumonia Pneumonia shumë e rëndë Pneumonia e rëndë Pneumonia (jo e rëndë) Eksudati pleural dhe empiema Kollë apo ftohje Gjendjet që paraqiten me fishkëllimë Bronkioliti Astma Fishkëllima me kollë apo ftohje Gjendjet që paraqiten me stridor Krupi viral Difteria 94 v

8 Kujdesi spitalor për fëmijë 4.6 Gjendjet që paraqiten me kollë kronike Pertusisi Tuberkuloza Inhalimi i trupit të huaj Insuficienca e zemrës 106 Kapitulli 5. Diarea Fëmija që paraqitet me diarre Diarea akute Dehidrimi i rëndë Dehidrimi i mesëm Nuk ka dehidrim Diarea perzistente Diarea a rëndë përzistente Diarea perzistente (jo e rëndë) Dizenteria 127 Kapitulli 6. Temperatura Fëmija që paraqitet me temperaturë Temperatura që zgjat mbi 7 ditë Malaria Malaria e rëndë Malaria (jo e rëndë) Meningjiti Fruthi Fruthi i rëndë i komplikuar Fruthi (jo i rëndë) Septikemia Ethet tifoide Infeksionet e veshit Mastoiditi Pezmatimi akut i veshit të mesëm Pezmatimi kronik i veshit të mesëm 163 vi

9 përmbajtja 6.8 Infeksionet e traktit urinar Artriti septik apo osteomieliti Dengue Dengue e rëndë Ethja hemorragjike Krime Kongo Ethja hemorragjike me sindrom veshkor 174 Kapitulli 7. Kequshqyeshmëria e rëndë Diagnoza Vlerësimi fillestar i fëmijës së kequshqyer rëndë Organizimi i kujdesit Trajtimi i përgjithshëm Hipoglikemia Hipotermia Dehidrimi Disbalansi elektrolitik Infeksioni Mungesa e mikronutrientëve Riushqimi fillestar Rritja kompenzuese Stimulimi senzorik Kequshqyeshmëria në foshnjat <6 muajsh Trajtimi i gjendjeve shoqëruese Problemet e syve Anemia e rëndë Lezionet e lëkurës në kvashiorkor Diarrea e vazhdueshme Tuberkuloza Lëshimi dhe vizita kontrolluese Përcjellja e cilësisë së kujdesit Auditi i vdekshmërisë Shtimi i peshës gjatë fazës së rehabilitimit 199 vii

10 Kujdesi spitalor për fëmijë Kapitulli 8. Fëmijët me HIV/AIDS Fëmija i infektuar me HIV (i dyshuar apo konfirmuar) Diagnoza klinike Këshillimi Testimi dhe diagnostikimi i infeksionit me HIV në fëmijë Klasifikimi klinik Terapia antiretrovirale (TAR) Barnat antiretrovirale Kur të fillohet një terapi antiretrovirale Efektet anësore të terapisë antiretrovirale dhe përcjellja Kur të ndërrohet trajtimi 218 Trajtimi tjetër për fëmijën HIV-pozitiv Imunizimi Profilaksa me Cotrimoxazole Të ushqyerit Menaxhimi i gjendjeve të lidhura me HIV Tuberkuloza Pneumonia me Pneumocystis jiroveci (ish carinii) (PCP) Pneumoniti intersticial limfoid (PIL) Infeksionet me këpurdha Sarkoma Kaposhi Bartja e HIV-it dhe të ushqyerit në gji Vizita kontrolluese Kujdesi paliativ dhe terminal 225 Kapitulli 9. Problemet e përgjithshme kirurgjike Kujdesi para, gjatë dhe pas operacionit Kujdesi para operacionit Kujdesi gjatë operacionit Kujdesi pas operacionit Problemet e të porsalindurit Buza dhe qiellza e çarë Obstruksioni i zorrëve në të posalindurit 239 viii

11 përmbajtja Efektet e murit abdominal Mielomeningocela Dislokimi kongjenital i tërdhokullare Talipes equino-varus (shputa e rrafshët) Lëndimet Djegiet Parimet e kujdesit për plagën Frakturat Lëndimet e kokës Lëndimet e kraharorit dhe barkut Problemet abdominale Dhembja abdominale Apendiciti Obstruksioni i zorrëve pas periudhës së të porsalindurit Invaginimi Hernia umbilikale Hernia inguinale Hernia incarcerata Prolapsi i rektumit Infeksionet që kërkojnë ndërhyrje kirurgjike Abcesi Osteomieliti Artriti septik Piomioziti 262 Kapitulli 10. Kujdesi përkrahës Menaxhimi nutritiv Përkrahja e të ushqyerit me qumësht gjiri Menaxhimi nutritiv i fëmijëve të sëmurë Menaxhimi i lëngjeve Menaxhimi i temperaturës Kontrollimi i dhimbjes 279 ix

12 Kujdesi spitalor për fëmijë 10.5 Menaxhimi i anemisë Transfuzioni i gjakut Ruajtja e gjakut Problemet me transfuzionit të gjakut Indikacionet për transfuzionit të gjakut Dhënia e transfuzionit të gjakut Reaksionet e transfuzionit Terapia me oksigjen Lodrat dhe terapia me lojë 289 Kapitulli 11. monitorimi i përparimit të fëmijës Procedurat monitoruese Tabela monitoruese Auditi i kujdesit pediatrik 294 Kapitulli 12. Këshillimi dhe lëshimi nga spitali Caktimi i kohës së lëshimit nga spitali Këshillimi Këshillimi mbi të ushqyerit Trajtimi shtëpiak Kontrollimi i shëndetit të nënës Kontrollimi i statusit të imunizimit Komunikimi me punëtorët shëndetësor të nivelit parësor Sigurimi i kujdesit gjatë vizitave kontrolluese 303 Për lexim të mëtutjeshëm 305 Shtojcat Shtojca 1. Procedurat praktike 307 a1.1 Dhënia e injeksioneve 309 a1.1.1 Intramuskular 309 a1.1.2 Subkutan 310 a1.1.3 Intradermal 310 x

13 a1.2 Procedurat për dhënien e lëngjeve parenterale 312 a1.2.1 Vendosja e një kanile IV të qëndrueshme në venë periferike 312 a1.2.2 Infuzioni intraoseal 314 a1.2.3 Kanulimi i venës qendrore 314 a1.2.4 Preparimi i venës 317 a1.2.5 Kateterizmi i venës umbilikale 318 a1.3 Plasimi i tubës nazogastrike 319 a1.4 Punksioni lumbal 320 a1.5 Vendosja e drenit torakal 322 a1.6 Aspirimi supra-pubik 324 a1.7 Matja e glikemisë 325 Shtojca 2. Dozat/regjimet e barnave 329 Shtojca 3. Madhësia e pajisjes për fëmijë 359 Shtojca 4. Lëngjet intravenoze 361 Shtojca 5. Vlerësimi i statusit nutritiv 363 Shtojca 6. Mjetet ndihmëse të punës dhe diagramet 373 Indeksi 375 Diagramet përmbajtja Diagrami 1. Fazat në menaxhimin e fëmijës së sëmurë të shtruar në spital: përmbledhje e elementeve kyçe Diagrami 2. Triazhimi i të gjithë fëmijëve të sëmurë 4 Diagrami 3. Si të menaxhohet fëmija me asfiksion (ngulfatje) 6 Diagrami 4. Si të menaxhohen rrugët e frymëmarrjes në fëmijën me frymëmarrje të bllokuar (apo që sapo ka ndërprerë frymëmarrjen) kur nuk dyshohet në traumë qafe 8 Diagrami 5. Si të jepet oksigjen 10 Diagrami 6. Si t i vendoset fëmija pa vetëdije 11 Diagrami 7. Si t i jepen lëngjet IV shpejt fëmijës pa kequshqyeshmëri të rëndë 12 Diagrami 8. Si të jepen lëngjet IV për shok fëmijës me kequshqyeshmëri të rëndë 13 Diagrami 9. Si të jepet diazepam (apo paraldehid) rektal 14 xx xi

14 Kujdesi spitalor për fëmijë Diagrami 10. Si të jepet glukozë IV 15 Diagrami 11. Si të trajtohet dehidrimi i rëndë në gjendje emergjente pas menaxhimit fillestar të shokut 16 Diagrami 12. Reanimimi neonatal 43 Diagrami 13. Plani C i trajtimit të diarresë: Trajtoje shpejt dehidrimin e rëndë 114 Diagrami 14. Plani B i trajtimit të diarresë: Trajto dehidrimin e mesëm me ORS 117 Diagrami 15. Plani A i trajtimit të diarresë: Trajto diarrenë në shtëpi 120 Diagrami 16. Të ushqyerit e rekomanduar për fëmijën e sëmurë dhe të shëndoshë 275 Tabelat Tabela 1. Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet me ndonjë problem në rrugët të frymëmarrjes apo frymëmarrje të vështirësuar 20 Tabela 2. Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet me shok 20 Tabela 3. Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet me letargji, pavetëdije apo konvulzione 23 Tabela 4. Diagnoza diferenciale e foshnjës së vogël (më pak se 2 muajsh) që paraqitet me letargji, pavetëdije apo konvulzione 24 Tabela 5. Helmimi: Sasia e thëngjillit të aktivizuar në dozë 26 Tabela 6. Diagnoza diferenciale e fëmijës, që paraqitet me kollë apo frymëmarrje të vështirësuar 71 Tabela 7. Klasifikimi i rëndesës së pneumonisë 72 Tabela 8. Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet me fishkëllimë 84 Tabela 9. Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet me stridor 92 Tabela 10. Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet me kollë kronike 97 Tabela 11. Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet me diarre 111 Tabela 12. Klasifikimi i shkallës së dehidrimit në fëmijët me diarre 111 Tabela 13. Dhënia e lëngjeve IV, fëmijës me dehidrim të rëndë 113 Tabela 14. Dieta për diarre perzistente, dieta e parë: e bazuar në nisheste, me përqëndrim të zvogluar qumështi (pak laktozë) 124 Tabela 15. Dieta për diarre perzistente, dieta e dytë: pa qumësht (pa laktozë) me cereale të reduktuara (misheste) 125 Table 16. Diagnoza diferenciale e temperaturës pa shenja të lokalizuara 134 xii

15 përmbajtja Table 17. Diagnoza diferenciale e temperaturës me shenja të lokalizuara 135 Table 18. Diagnoza diferenciale e temperaturës së shoqëruar me ndryshime në lëkurë 136 Table 19. Diagnozat diferenciale e temperaturës që zgjatë mbi 7 ditë 138 Table 20. Itinerari për menaxhimin e fëmijës me kequshqyeshmëri të rëndë 180 Table 21. Vëllimet e F-75 për ushqimin e fëmijëve të kequshqyer 189 Table 22. Sistemi i kategorizimit klinik pediatrik sipas OBSh-së për HIV 209 Table 23. Klasët e barnave antiretrovirale, të rekomanduara për përdorim, në fëmijët në kushte varfërie 212 Table 24. Regjimet e mundshme të trajtimit të zgjedhjes së parë për fëmijët me HIV 212 Table 25. Përmbledhje e indikacioneve për fillimin e TAR në fëmijë, bazuar në klasifikimin klinik 215 Table 26. Efektet e shpeshta anësore të barnave antiretrovirale 216 Table 27. Definimi klinik dhe CD4 i dështimit të trajtimit me TAR në fëmijë (pas 6 muajsh apo më shumë të TAR-it) 217 Table 28. Madhësia e tubës endotraheale, sipas moshës 234 Table 29. Vëllimi i gjakut të fëmijëve sipas moshës 236 Table 30. Pulsi dhe shtypja normale e gjakut në fëmijë 236 Table 31. Shembuj të ushqimeve lokale 276 Table 32. Kërkesat për lëngje mbajtëse 277 Table 33. Kalendari i vaksinimit Institutit Kombëtar të Shëndetit Publik të Kosovës 301 Table 34. Diagrami i peshës për moshë për fëmijë 363 Table 35. Refereca e normalizuar e OBSh/NCHS-së për pesha-për-gjatësi (49 84 cm) dhe pesha-për-lartësi ( cm), sipas gjinisë 369 xiii

16 Parathënie e botimit shqip Pas një serie të mrekullueshme librash mjekësor praktik nga seria Menaxhimi i integruar i shtatzënisë dhe lindjes të shqipëruar nën përkujdesjen e Zyrës së Organizatës Botërore të Shëndetësisë në Prishtinë, tani për profesionistët shëndetësor në fushën e pediatrisë vjen në shqip edhe një libër akoma më praktik dhe më i përdorueshëm, libri i xhepit Kujdesi spitalor për fëmijët. Institucionet dhe profesionistët shëndetësor të Kosovës kanë kuptuar dhe i janë përkushtuar seriozisht qëllimit parësor të strategjisë shëndetësore të Kosovës fillimit të shëndetshëm të jetës. Përkundër treguesve akoma jo të kënaqshëm të shëndetit të fëmijëve kosovar përparimet janë të pamohueshme, qoftë në cilësinë e shërbimeve, qoftë në rezultatet e tyre. Në vijën e këtyre përpjekjeve ishte edhe zbatimi i strategjisë së MISF-it (Menaxhimi i Integruar i Sëmundjeve të Fëmijëve) në KPSh. Që kjo të mos mbetet një përpjekje e izoluar dhe pa përgjigje në nivelet më të larta të kujdesit shëndetësor, strategjia e MISF-it është prezantuar dhe zhvilluar edhe në Kujdesin shëndetësor dytësor. Shtysa më e madhe për përgatitjen në shqip dhe përshtatjen në kontekstin Kosovar të këtij libër-xhepi ishte pikërisht fakti se ky libër xhepi është pjesë e serisë së dokumenteve dhe instrumenteve që mbështesin MISF-in dhe është konsistente me udhërrëfyesit e MISF-it për menaxhimin ambulantor të fëmijëve të sëmurë. Aq më tepër që ky libër xhepi është një udhërrëfyes për menaxhimin e sëmundjeve më të shpeshta me burime të kufizuara, që janë aq reale për kontekstin kosovar. Libri iu dedikohet mjekëve, infermiereve me përvojë dhe profesionistëve tjerë shëndetësorë me përvojë, përgjegjës për kujdesin e fëmijëve të vegjël në nivelin e parë referues në vendet në zhvillim. Në procesin e adaptimit, të paraparë edhe nga autorët e librit, janë kryer disa intervenime të domosdoshme të mbështetura në literaturën më të re pediatrike. Për dallim nga materiali bazë i MISF-it i adaptuar për Kosovë në librin e xhepit nuk është hequr pjesa që ka të bëjë me malarien. Arsyeja kryesore e mosndërhyrjes në këtë pjesë ka qenë: globalizimi gjithnjë e më i madh që mundëson qarkullimin e shpejtë dhe të papenguar të njerëzve të thjeshtë dhe të profesionistëve shëndetësor. Duhet falënderuar në mënyrë të veçantë për përkushtimin dhe kontributin e madh në pasurimin, përditësimin dhe përshtatjen e përmbajtjes së librit të gjithë anëtarët e grupit adaptues: Prof. Dr. Mujë Shala, Prof. Asoc. Merita Berisha, Ass. Dr. Drita Salihu - Zajmi, Dr. Minavere Hoxha, Dr. Njazi Shala, Dr. Selim Thaçi, Dr. Drita Telaku, Dr. Mërgime Batusha, Dr. Valdet Hashani, Dr. Skënder Syla, Dr. Agron Gashi dhe Dr. Sami Uka. Një falënderim i veçantë i takon edhe Prof. Dr. Isme Humolli që përgatiti për botimin shqip materialin për ethen hemorragjike që është bërë kohën e fundit një problem shëndetësor për Kosovën. Faleminderojmë veçmas edhe Dr. Valdet Hashani për autoktorizimin e ilustrimeve të librit. Në aspektin praktik libri vjen në format që mund të bartet me vete nga mjekët, infermieret dhe profesionistët shëndetësor gjatë punës së tyre të përditshme. Do të shpërndahet falas duke iu falënderuar kontributit të zyrës së OBSh-së. Mbetemi me shpresë se do të shërbejë për ngritjen e mëtejshme të cilësisë së shërbimeve shëndetësore pediatrike dhe në përmirësimin e treguesve të shëndetit të popullatës sonë më të re.

17 Mirënjohje Ky libër xhepi është rezultat i një përpjekje ndërkombëtare të koordinuar nga Departamenti i Shëndetit dhe zhvillimit të fëmijëve dhe adoleshentëve i Organizatës Botërore të Shëndetësisë. Një mirënjohje të veçantë ia kemi borxh Dr Harry Campbell, Universiteti i Edinburgut, Skoci për koordinimin e përgjithshëm të përgatitjes së kapitujve të dokumentit dhe kontributin e dukshëm në kapituj të veçantë. OBSh do të dëshironte të falenderojë personat në vijim për përgatitjen dhe kontributin e tyre në kapituj: Dr Ann Ashworth (Britani e Madhe); Dr. Stephen Bickler (ShBA); Dr Jacqueline Deen (Filipine), Dr Trevor Duke (PNG/Australi); Dr Greg Hussey (Afrikë Jugore); Dr Michael English (Keni); Dr Stephen Graham (Malavi); Dr Elizabeth Molyneux (Malavi); Dr Nathaniel Pierce (ShBA); Dr Haroon Saloojee (Afrika Jugore); Dr Barbara Stoll (ShBA); Dr Giorgio Tamburlini (Itali); Dr Bridget Wills (Vietnam); dhe Fabienne Jäger (Zvicër) për ndihmë në procesin e rishqyrtimit dhe revidimit. OBSh-ja u është mirënjohëse personave në vijim për rishqyrtimin e dorëshkrimit në faza të ndryshme: L. Adonis-Koffy, Bregu i Fildishtë; E. Agyei-Yobo, Ganë; M. Agyemang, Ganë; R. Ahmed, Maldives; E. Akrofi-Mantey, Ganë; H., Almaraz Monzon; A. Amanor, Ganë; E. Aranda, Bolivi; W., Asamoah, Ganë; C. Assamoi Bodjo, Bregu i Fildishtë; A. Bartos, Bolivi; Z. Bhutta, Pakistan; U. Bodhankar, Indi; L. Bramante, Itali; L. Bravo, Filipine; D. Brewster, Vanuatu; J. Bunn, BeM; K. Bylsma, Ganë; C. Casanovas, Bolivi; N. Chintu, Zambi; B. Coulter, BeM; S. Cywes, Afrikë Jugore; A. da Cunha, Brazil; S.-C. Daka, Kamboxha; A. Deorari, Indi; G.F. Ding, Kinë; V. Doku, Ganë; P. Enarson, Francë; J. Erskine, Gambi; F.A. Eshgh, Iran; A. Falade, Nigeri; J. Farrar, Vietnam, C. Frago, Filipine; M. Funk, Ganë; S. C. Galina, Rusi; E. Gallardo, Filipine; R. Gie, Afrika Jugore; A. Grange, Nigeri; A. Hansmann, Gjermani; H. Hartmann, Gjermani; S. Heinrich, Kamboxha; E.M. Hubo, Filipine; R. Ismail, Indonezi; P. Jeena, Afrikë Jugore; A. Jhukral, Indi; S. Junge, Zvicër; V. Kapoor, Indi; M. Kazemian, Iran; N. Kesaree, Indi; E. Keshishian, Rusi; H. T. Kim, Vietnam; E. Kissi Owusu, Ganë; A. Klufio, Ganë; J. Kouawo, Bregu i Fildishtë; M. Krawinkel, Gjermani; B. Kretschmer, Gjermani; C. Krueger, Gjermani; A. Krug, Afrikë Jugore; M. Langaroodi; J. Lawn, BeM; J. Lim, Filipine; W. Loening, Afrikë Jugore; M.P. Loscertales, Spanjë; C. Maclennan, Australi; xv

18 Kujdesi spitalor për fëmijë A. Madkour, Egjipt; I. Mahama, Ganë; D. Malchinkhuu, Mongoli; N. Manjavidze, Gjeorgji; P. Mazmanyan, Armeni; D. Mei, Kinë; A. Mekasha, Etiopi; C.A. Melean Gumiel, Bolivi; C. Meng, Kamboxhë; W. Min, Kinë; H. Mozafari, Iran; K. Mulholland, Australi; A. Narang, Indi; S. Nariman, Iran; K.J. Nathoo, Zimbabve; K. Nel, Afrikë Jugore; S. K. Newton, Ganë; K. Olness, ShBA; K. Pagava, Gjeorgji; V. Paul, Indi; I. Rahman, Sudan; M. Rakha, Egjipt; S.E. Razmikovna, Rusi; R. Rios, Kil; H. Rode, Afrikë Jugore; E. Rodgers, Figji; I. Ryumina, Rusi; I. Sagoe-Moses, Ganë; G. Sall, Senegal; L. C. Sambath, Kamboxha; W. Sangu, Tanzani; J. Schmitz, Francë; F. Shann, Australi; P. Sharma, Nepal; M. Shebbe, Keni; L. Sher, Afrikë Jugore; N. Singhal, Kanada; D. Southall, BeM; J.-W. Sun, Kinë; G. Swingler, Afrikë Jugore; T.T. Tam, Vietnam; E. Tanoh; M. Taylor, Ganë; E. Teye Adjase, Ganë; I. Thawe, Malavi; M. Timite-Konan, Bregu i Fildishtë; P. Torzillo, Australi; R. Turki, Tunizi; F. Uxa, Itali; D.-H. Wang, Kinë; D. Woods, Afrikë Jugore; B.J. Wudil, Nigeri; A.J. Yao, Bregu i Fildishtë. Kontribute të vlefshme janë siguruar nga Grupet e Sëmundjeve ngjitëse dhe jongjitëse dhe Departamentet e OBSh-së të Parandalimit dhe rehabilitimit të paaftësive/lëndimeve, Politikave të barnave dhe produkteve medicinale esenciale, Teknologjia esenciale e shëndetit, HIV/AIDS-i, Të ushqyerit për shëndet dhe zhvillim, Mbrojtja e mjedisit të njerëzor, Shëndeti riprodhues dhe hulumtimet, Roll Back Malaria, Stop Tuberkulozës dhe Vaksinat dhe produktet biologjike si dhe nga Zyrat Regjionale të OBSh-së. OBSh-ja dëshiron të falenderojë organizatat në vijim që kanë kontribuuar në përpilimin e këtij libri të xhepit: Agjensionin Australian për Zhvillim Ndërkombëtarë (AusAID); Institutin për Shëndetin e fëmijës IRCCS Burlo Garofolo, Trieshtë, Itali; dhe Asociacionin Ndërkombëatër të Pediatërve. xvi

19 Parathënie Ky libër xhepi është për përdorim nga mjekët, infermimeret me përvojë dhe punëtorët tjerë shëndetësor me përvojë, të cilët janë përgjegjës për kujdesin ndaj fëmijëve të vegjël në nivelin e parë referues në vendet në zhvillim. Ky paraqet udhërrëfyes klinik bashkëkohor, të cilët janë të bazuar në rishqyrtimin e dëshmive të botuara që janë në dispozicion nga ekspertët e lëmive, për kujdesin spitalor dhe atë ambulantor në spitale te vogla ku pajisjet themelore laboratorike dhe barnat themelore dhe ato jo të shtrenjta janë në dispozicion. Në disa rrethana këta udhërrëfyes mund të përdoren në qendra më të mëdha shëndetësore, ku një numër më i vogël i fëmijëve të sëmurë mund të pranohen për kujdes spitalor. Udhërrëfyesi kërkon që spitali të ketë (1) kapacitetet për të kryer hulumtime të caktuara themelore siç janë ekzaminimi i strishove të gjakut për parazitë të malaries, matje të hemoglobinës apo vëllimit të qelizave, glikemisë, grupit të gjakut dhe reaksionit të përputhshmërisë, mikroskopimit themelor të LCS dhe urinës, përcaktimit të bilirubinës për të posalindurit, radiografisë së kraharorit dhe pulsoksimetrisë dhe (2) barnat themelore në dispozicion për përkujdesjen e fëmijëve seriozisht të sëmurë. Opcionet e trajtimit të shtrenjtë, siç janë antibiotikët e rinjë apo ventilimi mekanik, nuk janë përshkruar. Këta udhërrëfyes përqendrohen në menaxhimin spitalor të shkaktarëve kryesor të vdekshmërisë së fëmijëve, siç janë pneumonia, diarea, kequshqyeshmëria e rëndë, malaria, meningjiti, fruthi dhe gjendjet e ndërlidhura me këto. Ata përmbajnë udhëzime mbi menaxhimin e fëmijëve me HIV infeksion, të të posalindurve me probleme dhe të menaxhimit kirurgjik të fëmijëve. Detalet e principeve themelore të udhërrëfyesve mund të gjinden në dokumentet teknike rishqyrtuese të publikuara nga OBSh-ja. Gjithashtu nga OBSh-ja është botuar edhe një libër shoqërues dokumentesh, i cili jep detajet e ngarkesës së sëmundjeve, bazën patofiziologjike dhe teknike themelore të udhërrëfyesve për përdorim nga studentët e mjekësisë/infermierisë, apo si pjesë e aftësimit në shërbim të punëtorëve shëndetësor. Baza e mbështetur në dëshmi e këtyre rekomandimeve është publikuar në ueb faqen e OBSh-së gjithashtu. (Shih Për lexim të mëtutjeshëm, faqe 301.) Ky libër xhepi është pjesë e serisë së dokumentave që mbështesin Menaxhimin e Integruar të Sëmundjeve të Fëmijëve (MISF) dhe është konsistent më udhërrëfyesit e MISF-it për menaxhimin ambulantor të fëmijëve të sëmurë. Ky është paraqitur në format që mund të bartet nga mjekët, infermieret dhe punëtorët xvii

20 Kujdesi spitalor për fëmijë tjerë shëndetësor gjatë punës së tyre të përditshme dhe kështu të jetë në dispozicion për të ndihmuar drejtimin e menaxhimit të fëmijëve të sëmurë. Librat standard të pediatrisë duhet konsultuar për gjendjet më të rralla që nuk janë mbuluar në këtë libër xhepi. Këta udhërrëfyes janë të aplikueshëm në shumicën e regjioneve të botës dhe mund të adaptohen nga vendet e caktuara për të përmbushur nevojat e tyre specifike. Faqet e zbrazta janë lënë në fund të secilit kapitull për të lejuar secilin lexues të veçantë që të shtojë shënimet e veta për shembull gjendjet e rëndësishme vendore që nuk janë mbuluar në këtë libër xhepi. OBSh beson se adaptimi i tij i gjerë do të përmirësojë kujdesin e fëmijëve në spitale dhe do të çojë në shkallë më të ulëta të vdekshmërisë. xviii

21 Shkurtesat AIDS AVPU ShGj CMV LCS EHD DTP ShSD PZI GF G6PD HIV SHU IM MISF IV PVJ PIL PL NG POLIO ORS TRO sindromi i imunodeficiencës së fituar shkalla e thjeshtë e vetdijëshmërisë (vigjilent, reagon në zë, reagon në dhimbje, pavetëdije) shtypja e gjakut cytomegalovirus lëngu cerebrospinal ether hemorragjike dengue difteri, tetanus, pertusis shok sindromi dengue programi i zgjeruar i imunizimit gauge francez glukozo 6-fosfat dehidrogjenaza virusi i imunodeficiencës humane sindromi hemolitik uremik injeksioni intramuskular Menaxhimi i integruari sëmundjeve të fëmijëve injeksioni intravenoz presioni i venës jugulare pneuminiti intersticial limfoid punksioni lumbal nazogastrik poliovaksina tretësira orale rehidruese terapia rehidruese orale PPC PCV PPD Pneumonia pneumocystis carinii vëllimi i thatë i qelizave purified protein derivative (derivati i pastër i proteinës i përdorur në testimin për tuberkulozë) ReSoMal tretësirë rehidruese për kequshqyeshmëri TRD/RDA toleranca e rekomanduar ditore DS SP IST TB TMP TPHA SMX ITU VDRL Le OBSh devijimi standard sulfadoxine-pyrimetha mine Infeksionet seksualisht të transmetueshme tuberkuloza trimethoprim treponema pallidum hemaglutinimi sulfamethoxazole infeksioni i traktit urinar veneral disease research laboratories (laboratoret për kërkimet e sëmundjeve venerike) numri i leukociteve Organizata Botërore e Shëndetësisë C shkallë Celsius F shkallë Fahrenheit n shenjat apo simptomat diagnostike ä rekomandimet e trajtimit xix

22 Diagrami 1. Fazat në menaxhimin e fëmijës së sëmurë të shtruar në spital: përmbledhje e elementeve kyçe TRIAZHIMI (të pranishme) l Kontrolloje për shenja emergjente jepi TRAJTIM EMERGJENT deri në stabilizim (mungojnë) l Kontrolloje për shenjat apo gjendjet prioritare ANAMENZA DHE EKZAMINIMI (përfshirë vlerësimin e statusit të imunizimit, statusit nutritiv dhe të ushqyerit) l Kontrollo së pari fëmijën me gjendje emergjente apo prioritare HULUMTIMET LABORATORIKE DHE TË TJERA, nëse kërkohen Numëro dhe shqyrto DIAGNOZAT DALLUESE Zgjidhi DIAGNOZAT KRYESORE (dhe diagnozat dytësore) Planifiko dhe fillo TRAJTIMIN SPITALOR (përfshirë kujdesin përkrahës) Planifiko dhe fillo TRAJTIMIN AMBULANTOR PËRCILLE për shenjat e Organizo KONTROLLËN, përmirësimit nëse kërkohet komplikimeve dështimit të trajtimit (nuk përmirësohet apo problem i ri) RIVLERËSO për shkaqet e dështimit të trajtimit RISHQYRTO DIAGNOZËN RISHIKO TRAJTIMIN (përmirësim) Vazhdo trajtimin PLANIFIKO LËSHIMIN LËSHOJE NË SHTËPI Organizo kujdesin e vazhduar apo KONTROLLËN në spital apo bashkësi xx

23 Kapitulli 1 Triazhimi dhe gjendjet emergjente 1. VTTE 1.1 Përmbledhje e hapave në vlerësimin dhe trajtimin triazhues emergjent 2 Triazhimi i të gjithë fëmijëve të sëmurë 4 Menaxhimi i foshnjës me asfiksion 6 Menaxhimi i rrugëve të frymëmarrjes në fëmijën me asfiksion 8 Si të jepet oksigjeni 10 Vendosja e fëmijës pa vetëdije 11 Jepi lëngjet IV shpejt për shok fëmijës pa kequshqyeshmëri të rëndë 12 Jepi lëngjet IV për shok fëmijës me kequshqyeshmëri të rëndë 13 Jep diazepam apo paraldehid përmes rektumit 14 Jep glukozë IV 15 Trajtoje dehidrimin e rëndë në gjendje emergjente Listë për vlerësim të shenjave emergjente dhe prioritare Listë për dhënien e trajtimit emergjent fëmijës me kequshqyeshmëri të rëndë Elemente diagnostike të fëmijëve që paraqiten me një gjendje emergjente Fëmija që paraqitet me një problem të rrugëve të frymëmarrjes apo frymëmarrje të rëndë Fëmija që paraqitet me shok Fëmija që paraqitet me letargji, pavetëdije apo konvulzione Helmimet më të shpeshta Principet e helmeve të gëlltitura Principet për helmimet me kontakt me lëkurë apo sy Principet e helmeve të inhaluara Helmet specifike 28 Përmbajtjet korrozive 28 Përmbajtjet e naftës 28 Përmbajtjet organo-fosforike dhe karbamatet 28 Paracetamoli 29 Aspirina 30 Hekuri 30 Monoksidi i karbonit Kafshimi i gjarpërit Thumbimi i akrepit Burimet tjera të helmimit 35 1

24 Përmbledhje e hapave në vlerësimin dhe trajtimin triazhues emergjent 1. VTTE Triazhimi është proces i kontrollimit të shpejtë të fëmijës së sëmurë, menjëherë pas arritjes në spital, me qëllim që të identifikohen: ata me shenja emergjente, që kërkojnë trajtim emergjent të menjëhershëm; ata me shenja prioritare, të cilëve duhet t u jepet prioritet deri sa presin në radhë, ashtu që ata të mund të vlerësohen dhe trajtohen pa u vonuar; rastet jo urgjente, që nuk kanë as shenja emergjente, as prioritare. Shenjat emergjente përfshijnë: n frymëmarrjen e bllokuar n distresin e rëndë respirator n cianozën qendrore n shenjat e shokut (duart e ftohta, rimbushja kapilarike më e gjatë se 3 sekonda; pulsi i dobët, i shpejtë) n komën n konvulsionet n shenjat e dehidrimit të rëndë në fëmijët me diarre (letargji, sy të fundosur, kthim shumë të ngadalshëm të rrudhës lëkurore dy nga cilatdo prej këtyre). Fëmijët me shenja emergjente kërkojnë trajtim të menjëhershëm për të shmangur vdekjen. Shenjat prioritare (shih më poshtë, faqe 5) përcaktojnë fëmijët që janë në rrezik më të madh nga vdekja. Këta fëmijë duhet vlerësuar pa vonesa të panevojshme. 1.1 Përmbledhje e hapave në vlerësimin dhe trajtimin triazhues emergjent (VTTE) Procesi i vlerësimit dhe trajtimit triazhues emergjent është përmbledhur në Diagramet në faqet Së pari, kontrolloje për shenjat emergjente. Kontrolloje për shenjat emergjente në dy faza: Faza 1. Nëse ka ndonjë problem me rrugët e frymëmarrjes apo frymëmarrje, fillo trajtimin e menjëhershëm për të rikthyer frymëmarrjen. Faza 2. Shpejt përcakto nëse fëmija është në shok apo pavetëdije, apo me konvulsione, apo ka diarre me dehidrim të rëndë. Nëse janë gjetur shenja emergjente: Thirre një profesionist shëndetësor me përvojë nëse është në dispozicion, 2

25 Përmbledhje e hapave në vlerësimin dhe trajtimin triazhues emergjent por mos e vono fillimin e trajtimit. Ruaje qetësinë dhe puno me punëtorët tjerë shëndetësor, të cilët mund të jenë të nevojshëm për të dhënë trajtimin, sepse fëmija shumë i sëmurë mund të ketë nevojë për disa terapi në të njëjtën kohë. Profesionisti shëndetësor, me më së shumti përvojë, duhet të vazhdojë vlerësimin e fëmijës (shih Kapitullin 2, faqe 37), për të përcaktuar të gjitha problemet themelore dhe për të zhvilluar planin e trajtimit. Kryej hulumtimet emergjente (glikeminë, strishon e gjakut, hemoglobinën). Dërgoje gjakun për përcaktim grupi dhe reaksionin e përputhshmërisë, nëse fëmija është në shok, apo duket të jetë me anemi të rëndë, apo gjakderdhë dukshëm. Pas dhënies së trajtimit emergjent, vazhdo menjëherë me vlerësimin, diagnostikimin dhe trajtimin e problemeve të fshehta. Tabelat e diagnozave diferenciale më të shpeshta për shenjat emergjente, janë paraqitur prej faqes 20 e tutje. Nëse nuk është gjetur asnjë shenjë emergjente, kontrolloje për shenjat prioritare: n Foshnje e imtë, e sëmurë, e moshës nën 2 muajsh n Temperaturë e lartë n Trauma apo gjendje të tjera kirurgjike urgjente n Zbehje (e rëndë) n Helmim n Dhimbje (e madhe) n Distres respirator n Shqetësim, iritabilitet i vazhdueshëm apo letargji n Referim (urgjent) n Kequshqyeshmëri: humbje e rëndë peshe n Edem i të dy këmbëve n Djegie (të mëdha) Këta fëmijë kanë nevojë për vlerësim të shpejtë (pa pritur në radhë), për të përcaktuar trajtimin e mëtutjeshëm të nevojshëm. Kaloje fëmijën me një shenjë prioritare në krye të radhës për t u vlerësuar i pari në vijim. Nëse fëmija ka traumë apo problem tjetër kirurgjik, siguroje ndihmën kirurgjike atje ku gjendet. 1. VTTE 3

26 1. VTTE Diagrami 2. Triazhimi i të gjithë fëmijëve të sëmurë SHENJAT EMERGJENTE Nëse ndonjë shenjë është pozitive: jepi trajtim (et), kërko ndihmë, merë gjak për hulumtime laboratorike emergjente (glukozë, strisho malarie*, Hb) VLERËSO TRAJTO Mos e lëviz qafën nëse lëndimi i pjesës cervikale është i mundur Rrugët N e frymëmarrjes NDONJË SHENJË nëse ka aspiruar trup të huaj dhe frymëmarrja n Frymëmarrja e bllokuar, apo n Cianozë qendrore, apo POZITIVE ä Menaxho rrugët e frymëmarrjes në fëmijën me asfiksion (Diag.3) Nëse nuk ka aspiruar trup të huaj ä Menaxho rrugët e frymëmarrjes (Diag.4) n Distres respirator i rëndë ä Jepi oksigjen (Diag 5) ä Sigurohu që fëmija e ka ngrohtë Qarkullimi Duart e ftohta me: n Rimbushje kapilarike NDONJË SHENJË POZITIVE Kontrolloje për kequshqyeshmëri të rëndë më të gjatë se 3 sekonda, dhe n Puls të dobët dhe të shpejtë ä Ndale çdo gjakderdhje ä Jepi oksigjen (Diag 5) ä Sigurohu që fëmija e ka ngrohtë Nëse nuk ka kequshqyeshmëri të rëndë: ä Vendose vijën IV dhe fillo lëngjet shpejt (Diag 7) Nëse nuk mund të vendosni vijë IV periferike, vendose vijën intraoseale apo jugulare të jashtme (shih faqe 314, 316) Nëse ka kequshqyeshmëri të rëndë: Nëse ka letargji apo pavetëdije: ä Jepi glukozë IV (Diag 10) ä Vendose vijën IV dhe jepi lëngje (Diag 8) Nëse nuk është letargjik apo pavetëdije: ä Jepi glukozë oral apo me tubë NG ä Vazhdo menjëherë me vlerësimin dhe trajtimin e plotë *Në vendet endemike apo sipas indikacionit 4

27 Diagrami 2. Triazhimi i të gjithë fëmijëve të sëmurë (vazhdim) SHENJAT EMERGJENTE Nëse ndonjë shenjë është pozitive: jepi trajtim(et), kërko ndihmë, merë gjakun për hulumtime laboratorike emergjente (glukozë, strisho të malaries*, Hb) 1. VTTE VLERËSO TRAJTO Mos e lëviz qafën nëse lëndimi i pjesëscervikale është i mundur Koma/konvulsionet ä Menaxho rrugët e frymëmarrjes (Diag 3) NËSE KA KOMË n Komë ä Nëse ka konvulsione, jepi diazepam apo APO KONVULSIONE apo paraldehid rektal (Diag 9) ä Vendose fëmijën e pavetëdijshëm (nëse n Konvulsione (tani) dyshohet në lëndim koke apo qafe, stabilizo qafën së pari) (Diag 6) ä Jepi glukozë IV (Diag 10) Dehidrim i rëndë (vetëm në fëmijët me diarre) Diarre dhe dy nga të mëposhtmet: DIARREA dhe DY SHENJA POZITIVE Kontrolloje për kequshqyeshmëri të rëndë n Letargji n Sytë e fundosur n Rrudha lëkurore kthehet shumë ngadalë ä Sigurohu që fëmija ta ketë ngrohtë. Nëse nuk ka kequshqyeshmëri të rëndë: ä Kyçe vijën IV dhe fillo dhënien e lëngjeve shpejt sipas Diag 11 dhe Planit C të trajtimit të diarresë në spital (Diag 13, faqe 114) Nëse ka kequshqyeshmëri të rëndë: ä Mos kyç vijë IV ä Vazhdo menjëherë me vlerësimin dhe trajtimin e plotë (shih seksionin 1.3, faqe 18) SHENJAT PRIORITARE Këta fëmijë kanë nevojë për vlerësim dhe trajtim të shpejtë n Foshnje e imtë e sëmurë (<2 muaj) n Temperaturë e lartë n Trauma apo gjendje të tjera kirurgjike urgjente n Zbehje (e rëndë) n Helmim n Dhimbje (e madhe) n Distres respirator n Shqetësim, iritabilitet i vazhdueshëm apo letargji n Referim (urgjent) n Kequshqyeshmëri: humbje e rëndë peshe n Edem i këmbëve n Djegiet (e mëdha) Vërejtje: Nëse fëmija ka traumë apo probleme të tjera kirurgjike, kërko ndihmën kirurgjike apo përmbaju udhërrëfyesve kirurgjik JO URGJENT Vazhdo me vlerësimin dhe trajtimin e mëtutjeshëm, sipas prioriteteve të fëmijës *Në vendet endemike apo sipas indikacionit 5

28 1. VTTE Diagrami 3. Menaxhimi i foshnjës me asfiksion (ngulfatje) Goditjet në shpinë ä Shtrije foshnjën në dorën apo kofshën tënde me pozitë kokëposhtë ä Jepi 5 goditje në shpinë me rrënjën e dorës ä Nëse obstruksioni perziston, ktheje foshnjën dhe bëja 5 shtypje në kraharor me 2 gishtërinj, një gisht nën thimthat e gjirit në vijën e mesme (shih diagramin) ä Nëse obstruksioni perziston, kontrolloje gojën e foshnjës për ndonjë obstruksion që mund të largohet ä Nëse është e domosdoshme, përsërite sekuencën me goditje shpine Shtypjet e krahërorit 6

29 Diagrami 3. Menaxhimi i fëmijës me asfiksion (mbi 1 vjet moshë) 1. VTTE Goditja e shpinës për të liruar rrugët e frymëmarrjes në fëmijën me asfiksion ä Jepi fëmijës 5 goditje në shpinë me rrënjën e dorës deri sa fëmija është ulur, në gjunjë apo shtrirë ä Nëse obstruksioni perziston, dil mbrapa fëmijës dhe kalo duart përreth trupit të fëmijës; bëje grusht njërën dorë mu nën sternum të fëmijës; vendose dorën tjetër mbi grusht dhe shtyje lartë në abdomen (shih diagramin); përsërite këtë manipulim të Heimlich-ut 5 herë ä Nëse obstruksioni perziston, kontrolloje gojën e fëmijës për ndonjë obstruksion që mund të largohet ä Nëse është e domosdoshme, përsëriti goditjet në shpinë Manipulimi Heimlich në fëmijën më të rritur me asfiksion 7

30 1. VTTE Diagrami 4. Menaxhimi i rrugëve të frymëmarrjes në fëmijën me frymëmarrje të bllokuar (apo që sapo ka ndërprerë frymëmarrjen) kur, nuk dyshohet në traumë qafe Fëmija i vetëdijshëm 1. Inspekto gojën dhe largo trupat e huaj, nëse janë të pranishëm 2. Pastro sekretet prej grykës 3. Le të zgjedhë fëmija pozitën më të përshtatshme për vete. n FOSHNJA Pozita neutrale për të hapur rrugët e frymëmarrjes së një foshnjeje n Fëmija më i rritur Fëmija i pavetëdijshëm 1. Përkulja kokën siç është treguar 2. Inspekto gojën dhe largo trupat e huaj, nëse janë të pranishëm 3. Pastro sekretet prej grykës 4. Kontrollo rrugët e frymëmarrjes duke shikuar për lëvizjet e krahërorit, dëgjuar për zhurmat e frymëmarrjes dhe ndjerë për frymëmarrje Pozita e nuhatjes për të hapur rrugët e frymëmarrjes në një fëmijë më të rritur Shiko, dëgjo, ndjej për frymëmarrje 8

31 Diagrami 4. Si të menaxhohen rrugët e frymëmarrjes në fëmijën me frymëmarrje të bllokuar (apo që sapo ka ndërprerë frymëmarrjen) kur trauma e qafës apo lëndimi i mundshëm i vertebrave cervikale nuk dyshohet 1. VTTE 1. Stabilizo qafën, siç është paraqitur në Diagramin 6 2. Inspekto gojën dhe largo trupat e huaj, nëse janë të pranishëm 3. Pastro sekretet prej grykës 4. Kontrollo rrugët e frymëmarrjes, duke shikuar për lëvizjet e krahërorit, dëgjuar për zhurmën e frymëmarrjes dhe ndjerë për frymëmarrje Përdore shtyrjen e nofullës pa përkulje të kokës. Vendosi gishtat 4 dhe 5 prapa këndit të nofullës dhe lëvize atë lartë ashtu që fundi i nofullës të jetë i shtyrë përpara, në 90 ndaj trupit Nëse fëmija akoma nuk merë frymë, pasi keni kryer të gjitha si më sipër, ventiloje me balon dhe maskë 9

32 1. VTTE Diagrami 5. Si të jepet oksigjen Jepi oksigjen përmes kanulave nazale apo kateterit nazal n Kanulat nazale ä Vendosi kanulat brenda vrimave të hundës dhe fiksoji me shirit ngjitës. n Kateteri nazal ä Përdore tubin e madhësisë 8 FG ä Mate distancën prej faqes anësore të hundës deri në buzën e brendshme të vetullës me kateter ä Fute kateterin deri në këtë thellësi ä Fiksoje me shirit ngjitës Fillo dhënien e oksigjenit 1 2 litra/minutë (shih faqe ) 10

33 Diagrami 6. Vendosja e fëmijës së pavetëdijshëm 1. VTTE n Nëse nuk dyshohet në traumë të qafës: ä Ktheje fëmijën në krah, për të zvogëluar rrezikun prej aspirimit. ä Mbaje qafën lehtë të ekstenduar dhe stabilizoje, duke i vendosur mbështetjen në njërën dorë ä Përkule njërën këmbë, për të stabilizuar pozitën e trupit n Nëse dyshohet në traumë qafe: ä Stabilizoje qafën e fëmijës dhe mbaje fëmijën shtrirë në shpinë: ä Lidhi me shirit ngjitës ballin dhe mjekrën e fëmijës anash dërrasës së fortë, për të siguruar këtë pozitë ä Parandalo lëvizjet e qafës përmes mbështetjes së kokës së fëmijës (p.sh. me përdorimin e qeseve njëlitërshe të lëngut IV në secilën anë) ä Nëse vjell, ktheje në krahë, duke mbajtur kokën në vijë me trupin. 11

34 1. VTTE Diagrami 7. Si t i jepen lëngjet IV shpejt për shok fëmijës pa kequshqyeshmëri të rëndë ä Nëse fëmija është i kequshqyer rëndë, vëllimi i lëngjeve dhe shpejtësia e dhënies ndryshon, kështu që sigurohu që fëmija të mos jetë i kequshqyer rëndë Shoku në fëmijën pa kequshqyeshmëri të rëndë - Diagrami 7 Shoku në fëmijën me kequshqyeshmëri të rëndë - Diagrami 8 (dhe seksioni 1.3, faqe 18) ä Kyçe një vijë intravenoze (dhe merë gjak për hulumtime laboratorike emergjente). ä Fillo me Ringer laktat apo tretje fiziologjike sigurohu që infuzioni të rrjedhë mirë. ä Jepi 20 ml/kg sa më shpejt që të jetë e mundur. Vëllimi i Ringer laktatit apo tretësirës fiziologjike Mosha/pesha (20 ml/kg) 2 muajsh (<4 kg) 75 ml 2 <4 muajsh (4 <6 kg) 100 ml 4 <12 muajsh (6 <10 kg) 150 ml 1 <3 vjeç (10 <14 kg) 250 ml 3 <5 vjeç (14 19 kg) 350 ml Rivlerësoje fëmijën pasi të ketë marrë vëllimin e përshtatshëm Rivlerësoje pas infuzionit të parë: Nëse nuk ka përmirësim, përsëriti 20 ml/kg sa më shpejt që të jetë e mundur. Rivlerësoje pas infuzionit të dytë: Nëse nuk ka përmirësim, përsëriti 20 ml/kg sa më shpejt që të jetë e mundur. Rivlerësoje pas infuzionit të tretë: Nëse nuk ka përmirësim, jepi gjak 20 ml/kg për 30 minuta (nëse shoku nuk është shkaktuar nga diarreja profuze, në këtë rast përsërite Ringer laktatin apo tretësirën fiziologjike). Rivlerësoje pas infuzionit të katërt: Nëse nuk ka përmirësim, shih udhërrëfyesit e trajtimit specifik për sëmundje. Tashmë do të duhej të kishit vënë një diagnozë të përkohshme. Pas përmirësimit në cilëndo fazë (pulsi ngadalësohet, rimbushje më e shpeshtë kapilarike), kalo në Diagramin 11, Faqe

35 Diagrami 8. Si t i jepen lëngjet IV për shok fëmijës me kequshqyeshmëri të rëndë Jepe këtë trajtim vetëm nëse fëmija ka shenja të shokut dhe është letargjik apo ka humbur vetëdijen: ä Kyçe një vijë IV (dhe merë gjak për hulumtime laboratorike emergjente) ä Peshoje fëmijën (apo llogarite peshën), për të llogaritur vëllimin e lëngut, që duhet dhënë ä Jepi lëngje IV 5 ml/kg për 1 orë. Shfrytëzo një nga zgjedhjet vijuese (sipas radhitjes së preferuar), në bazë të asaj se cilën e keni në dispozicion: Ringer laktat me 5% glukozë (dekstrozë); apo tretësirë gjysmë-fiziologjike me 5% glukozë (dekstrozë); apo tretësirë gjysmë e koncentruar e Darrov-it me 5% glukozë (dekstrozë); apo nëse këto nuk janë në dispozicion, Ringer laktat. 1. VTTE Pesha Vëllimi i lëngut IV Pesha Vëllimi i lëngut IV Jepja për 1 orë (15 ml/kg) J jepja për 1 orë (15 ml/kg) 4 kg 60 ml 12 kg 180 ml 6 kg 90 ml 14 kg 210 ml 8 kg 120 ml 16 kg 240 ml 10 kg 150 ml 18 kg 270 ml ä Mate pulsin dhe frekuencën e frymëmarrjes në fillim dhe çdo 5 10 minuta. Nëse ka shenja përmirësimi (pulsi dhe frekuenca respiratore ngadalësohen): jepi infuzion IV 15 ml/kg të përsëritur për 1 orë; pastaj kalo në rehidrim oral apo me tubë nazogastrike me ReSoMal (shih faqe 183), 10 ml/kg/h deri në 10 orë; fillo riushqimin me ushqim fillestar F-75 (shih faqe 188). Nëse fëmija nuk përmirësohet pas 15ml/kg IV të parë, presupozo se fëmija mund të ketë shok septik: jepi lëngje IV mbajtëse (4 ml/kg/h) deri sa pret për gjak; kur të sigurohet gjaku, jepi gjak të plotë të freskët, me shpejtësi 10 ml/kg ngadalë, për 3 orë (përdorë qeliza të koncentruara, nëse ka insuficiencë zemre); pastaj fillo riushqimin me ushqim fillestar F-75 (shih faqe 188); fillo trajtimin me antibiotik (shih faqe186). Nëse fëmija përkeqësohet gjatë rehidrimit IV (frymëmarrja ngrihet për 5 frymëmarrje/min apo pulsi për 15 goditje/min), ndërpreje infuzionin sepse lëngu IV mund të përkeqësojë gjendjen e fëmijës. 13

36 1. VTTE Diagrami 9. Dhënia e diazepamit (apo paraldehidit) rektal n Jep diazepam rektal: ä Merre dozën nga ampula e diazepamit në shiringë (1 ml) të tuberkulinës. Llogarite dozën sipas peshës së fëmijës, kur është e mundur. Pastaj hiqe gjilpërën dhe shtoja një tubë plastik nga sistemi i infuzionit. ä Fute tubin e shtuar në shiringë në rektum 4 deri 5 cm dhe injekto tretësirë diazepam. ä Mbaji kofshët bashkë për disa minuta. Diazepam i dhënë rektal Paraldehid i dhënë 10 mg/2ml tretësirë rektal Mosha/pesha doza 0.1ml/kg Doza ml/kg 2 javë deri 2 muajsh (<4 kg)* 0.3 ml (1.5 mg) 1.0 ml 2 <4 muajsh (4 <6 kg) 0.5 ml (2.5 mg) 1.6 ml 4 <12 muajsh (6 <10 kg) 1.0 ml (5 mg) 2.4 ml 1 <3 vjeç (10 <14 kg) 1.25 ml (6.25 mg) 4 ml 3 <5 vjeç (14 19 kg) 1.5 ml (7.5 mg) 5 ml Nëse konvulsionet vazhdojnë pas 10 minutash, jepi dozën e dytë të diazepamit rektal (apo jepi diazepam intravenoz (0.05 ml/kg = 0.25 mg/kg) nëse infuzioni IV vazhdon). Nëse konvulsionet vazhdojnë edhe pas 10 minutave të tjerë, jepe dozën e tretë të diazepamit, apo jepi paraldehid rektal (apo fenobarbiton IV apo IM 15 mg/kg). n Nëse ka temperaturë të lartë: ä Lage fëmijën me ujë të vakët, për t ia ulur temperaturën. ä Mos jep barna orale deri sa të mos kontrollohen konvulsionet (rrezik nga aspirimi). * Jepi fenobarbiton (200 mg/ml tretësirë) në dozë prej 20 mg/kg për të kontrolluar konvulsionet në foshnje <2 javë moshë: Nëse ka Pesha 2 kg doza fillestare: 0.2 ml, përsërite 0.1 ml pas 30 min. konvulsione Pesha 3 kg doza fillestare: 0.3 ml, përsërite 0.15 ml pas 30 min. } vazhdo 14

37 Diagrami 10. Si të jepet glukozë IV ä Kyçe vijën IV dhe merë gjak për hulumtimet laboratorike emergjente ä Kontrollo glikeminë. Nëse është e ulët (<2.5 mmol/litër (45 mg/dl) në fëmijën e ushqyer mirë apo <3 mmol/litër (54 mg/dl) në fëmijën e kequshqyer rëndë) apo nëse dextrostix nuk është në dispozicion: ä Jepi 5 ml/kg të tretësirës së glukozës 10% shpejtë, përmes injeksionit IV 1. VTTE Vëllimi i tretësirës së glukozës 10% Mosha/pesha për t u dhënë si bollus (5 ml/kg) Më pak se 2 muajsh (<4 kg) 15 ml 2 <4 muajsh (4 <6 kg) 25 ml 4 <12 muajsh (6 <10 kg) 40 ml 1 <3 vjeç (10 <14 kg) 60 ml 3 <5 vjeç (14 <19 kg) 80 ml ä Rikontrollo glikeminë çdo 30 minuta. Nëse vazhdon të jetë e ulët, përsëriti 5 ml/kg të tretësirës së glukozës 10%. ä Ushqeje fëmijën sapo t i kthehet vetëdija. Nëse nuk është në gjendje të ushqehet pa rrezik prej aspirimit, jepi: qumësht apo ujë të ëmbëlsuar përmes tubës nazogastrike (për të përgatitur sherbet, treti 4 lugë të plota çaji me sheqer (20 gram) në gotën prej 200-ml të ujit të pijshëm), apo lëngu IV përmban 5 10% glukozë (dekstrozë) (shih Sht. 4, f. 361) Vërejtje: tretësira e glukozës 50% është e njëjtë sikur tretësira e dekstrozës 50% apo D50. Nëse është në dispozicion vetëm tretësira 50% e glukozës: holloje 1 pjesë të tretësirës 50% të glukozës me 4 pjesë uji steril, apo zbute 1 pjesë tretësirë 50% të glukozës me 9 pjesë tretësirë 5% të glukozës. Vërejtje: Për përdorimin e dextrostix-it, referoju udhëzimeve në kuti. Në përgjithësi, shiriti duhet të ruhet në kutin e vet, në 2 3 C, duke iu shmangur dritës së diellit dhe lagështisë së madhe. Një pikë gjak duhet vënë në shirit (është e domosdoshme që të mbulohet krejt fusha e reagensit). Pas 60 sekondave, gjaku duhet pastruar me kujdes me pika të ujit të ftohtë dhe ngjyra duhet krahasuar me çelësin në shishe apo në lexuesin e glikemisë. (Procedura e përpiktë do të ndryshojë varësisht nga llojet e ndryshme të shiritave.) 15

38 1. VTTE Diagrami 11. Si të trajtohet dehidrimi i rëndë në gjendje emergjente pas menaxhimit fillestar të shokut Për fëmijët me dehidrim të rëndë por pa shok, referoju planit C të trajtimit të diarresë, f.114. Nëse fëmija është në gjendje shoku, së pari përmbaju udhëzimeve në Diagramin 7 dhe 8 (faqe 12 dhe 13). Kalo në diagramin e tashëm, kur pulsi i fëmijës bëhet më i ngadalshëm dhe rimbushja kapilarike më e shpejtë. ä Jepi 70 ml/kg tretësirë të Ringer laktatit (apo, nëse nuk është në dispozicion, tretësirë fiziologjike) për 5 orë foshnjes (mosha <12 muajsh) dhe mbi 2 1/2 orë fëmijës (mosha 12 muajsh deri 5 vjeç). Vëllimi i përgjithshëm i lëngut IV (vëllimi në orë) M mosha <12 muajsh Mosha 12 muajsh deri 5 vjeç Pesha jepe për 5 orë jepe për 2 1 /2 orë <4 kg 200 ml (40 ml/h) 4 6 kg 350 ml (70 ml/h) 6 10 kg 550 ml (110 ml/h) 550 ml (220 ml/h) kg 850 ml (170 ml/h) 850 ml (340 ml/h) kg 1200 ml (480 ml/h) Rivlerëso fëmijën çdo 1 2 orë. Nëse statusi i hidrimit nuk përmirësohet, lëshoja infuzionin IV më shpejt. Gjithashtu jepi tretësirë ORS (rreth 5 ml/kg/orë) sa më parë që fëmija të mund të pijë; kjo zakonisht ndodh pas 3 4 orësh (në foshnje) apo 1 2 orësh (në fëmijë). Pesha Vëllimi i tretësirës ORS në orë <4 kg 15 ml 4 6 kg 25 ml 6 10 kg 40 ml kg 60 ml kg 85 ml Rivlerësoje pas 6 orësh (foshnjën) dhe pas 3 orëve (fëmijën). Klasifikoje dehidrimin. Pastaj zgjidhe planin e përshtatshëm të trajtimit të diarresë (A, B, apo C, faqe 120, 117, 114) për të vazhduar trajtimin. Nëse është e mundur, vëzhgoje fëmijën për së paku 6 orë pas rehidrimit, për t u siguruar se nëna mund të mbajë hidrimin, duke i dhënë fëmijës tretësirë TRO përmes gojës. 16

39 vlerësimi i shenjave emergjente dhe prioritare 1.2 Listë për vlerësimin e shenjave emergjente dhe prioritare n Vlerëso rrugët e frymëmarrjes dhe frymëmarrjen (A, B) A duket frymëmarrja e fëmijës e bllokuar? Shiko dhe dëgjo për të përcaktuar nëse ka lëvizje të pakta ajri gjatë frymëmarrjes. A ka distres respirator të rëndë? Frymëmarrja është shumë e vështirësuar, fëmija përdorë muskujt ndihmës për frymëmarrje (bën lëvizje me kokë), merë frymë shumë shpejt dhe fëmija duket se lodhet lehtë. Fëmija nuk është në gjendje të ushqehet shkaku i distresit respirator. A ka cianozë qendrore? Ekziston mavijosje e gjuhës dhe mukozave të gojës. n Vlerëso qarkullimin (për shok) (C) Kontrollo nëse duart e fëmijës janë të ftohta? Nëse po: Kontrollo nëse koha e rimbushjes kapilarike është më e gjatë se 3 sekonda. Apliko presion për të zbardhur thoin e gishtit të madh të dorës apo këmbës për 3 sekonda. Përcakto kohën prej momentit të lirimit deri në rikthimin e plotë të ngjyrës së kuqërremtë. Nëse rimbushja kapilarike zgjatë më shumë se 3 sekonda, kontrollo pulsin. A është i dobët dhe i shpejtë? Nëse pulsi radial është i fuqishëm dhe jo shumë i shpejtë, fëmija nuk është në shok. Nëse nuk mund të ndjesh pulsin radial të një foshnje (më pak se 1 vjeç), ndjeje pulsin radial apo, nëse foshnja rri shtrirë pulsin femoral. Nëse nuk mund të ndjesh pulsin brahial në një fëmijë, ndjeje karotiden. Nëse dhoma është shumë e ftohtë, mbështetu në puls për të përcaktuar nëse fëmija mund të jetë në shok. n Vlerësoje për komë apo konvulsione apo status tjetër mendor jonormal (C) A është fëmija në komë? Kontrollo nivelin e vetëdijes në shkallën AVPU/VZDhP: V vigjilent, Z reagon në zë, Dh përgjigjet në dhimbje, P pavetëdije. Nëse fëmija nuk është i zgjuar dhe vigjilent, përpiqu të zgjosh fëmijën duke i folur apo duke ia tundur dorën. Nëse fëmija nuk është zgjuar, por përgjigjet në zë, ai është letargjik. Nëse nuk reagon fare, pyete nënën nëse fëmija ka qenë i përgjumshëm në mënyrë jonormale apo vështirë për ta zgjuar. Shiko nëse fëmija përgjigjet në dhimbje, apo nëse ai nuk reagon në stimulime me dhimbje. Nëse ndodh kjo, fëmija është në komë (i pavetëdijshëm) dhe ka nevojë për trajtim emergjent. Nëse fëmija ka konvulsione? A ka lëvizje spazmodike të përsëritura në një fëmijë që nuk reagon? VTTE

40 trajtimit emergjent për fëmijët me kequshqyeshmëri të rëndë 1. VTTE n Vlerësoje për dehidrimin e rëndë nëse fëmija ka diarre (D) A ka fëmija sytë e fundosur? Pyete nënën nëse sytë e fëmijës janë më të fundosur se zakonisht. A kthehet prapa rrudha lëkurore shumë ngadalë (më gjatë se 2 sekonda)? Tërhiqe lëkurën e abdomenit ndërmjet kërthizës dhe anash për 1 sekondë, pastaj liroje dhe vështroje. n Vlerësoje për shenjat prioritare Deri sa e vlerëson për shenja emergjente, do të kesh vërejtur disa shenja të mundshme prioritare: 18 A ka distres respirator (jo të rëndë)? A është fëmija letargjik apo në vazhdimësi iritabil apo i shqetësuar? Kjo është vërejtur kur e ke vlerësuar për komë. Vëreji shenjat tjera prioritare (shih faqe 5). 1.3 Listë për dhënien e trajtimit emergjent fëmijës me kequshqyeshmëri të rëndë Gjatë procesit të triazhimit, të gjithë fëmijët me kequshqyeshmëri të rëndë do të identifikohen si fëmijë që kanë shenja prioritare, që do të thotë se kërkojnë vlerësim dhe trajtim të shpejtë. Disa fëmijë me kequshqyeshmëri të rëndë do të gjinden gjatë vlerësimit triazhues me shenja emergjente. Ata me shenja emergjente për rrugët e frymëmarrjes dhe frymëmarrja dhe komë apo konvulsione duhet pranuar trajtimin emergjent gjegjës (shih diagramet në faqet 4 16). Ata me shenja të dehidrimit të rëndë, por jo me shok, nuk duhet rehidruar me lëngje IV. Kjo për shkak se diagnoza e dehidrimit të rëndë është e vështirë në kequshqyeshmërin e rëndë dhe shpesh keqdiagnostikohet. Dhënia e lëngjeve IV i vë këta fëmijë në rrezik nga tejhidrimi dhe vdekja prej insuficiencës së zemrës. Kështu që, këta fëmijë duhet rehidruar në mënyrë orale, me përdorimin e tretësirës speciale rehidruese për kequshqyeshmëri të rëndë (ReSoMal). Shih Kapitulli 7 (faqe 179). Ata me shenja të shokut janë vlerësuar për shenja të mëtutjeshme (letargji apo pavetëdije). Kjo për shkak se në kequshqyeshmërin e rëndë shenjat emergjente të zakonshme për shok mund të jenë të pranishme edhe atëherë kur nuk ka shok fare. Nëse fëmija është letargjik apo pavetëdije, mbaje ngrohtë dhe jepi 10% glukozë 5 ml/kg IV (shih Diagrami 10, faqe 15), dhe pastaj lëngje IV (shih Diagrami 8, faqe 13, dhe Vërejtjen e dhënë më poshtë).

41 fëmijët që paraqiten me gjendje emergjente Nëse fëmija është zgjuar, mbaje ngrohtë dhe jepi 10% glukozë (10 ml/kg) përmes gojës apo tubës nazogastrike dhe vazhdo menjëherë me vlerësimin dhe trajtimin e plotë. Shih Kapitulli 7 (faqe 177) për detaje. Vërejtje: Kur jep lëngje IV, trajtimi për shok ndryshon prej atij për fëmijën e ushqyer mirë. Kjo për shkak se shoku nga dehidrimi dhe sepsa është e mundur të shoqërojnë njëri tjetrin dhe këto është vështirë të diferencohen vetëm në bazë klinike. Fëmijët me dehidrim përgjigjen në lëngjet IV (frekuenca e frymëmarrjes dhe pulsit bjen, rimbushja kapilarike shpejtohet). Ata me shok septik dhe pa dehidrim nuk do të përgjigjen. Sasia e lëngjeve të dhëna duhet përcaktuar sipas përgjigjes së fëmijës. Shmangiu tejhidrimit. Përcille pulsin dhe frymëmarrjen në fillim dhe çdo 5 10 minuta, për të kontrolluar nëse ka përmirësim ose jo. Vërej se lloji i lëngut IV gjithashtu mund të dallojë në kequshqyeshmërin e rëndë dhe shpejtësia e infuzionit është më e ngadalshme. Të gjithë fëmijët e kequshqyer rëndë kërkojnë vlerësim dhe trajtim të shpejtë, për t u përballur me problemet serioze, siç janë hipoglikemia, hipotermia, infeksioni i rëndë, anemia e rëndë dhe problemet që mund të çojnë në verbërim sysh. Është njësoj e rëndësishme që të ndërmerret aksion i shpejtë, për të parandaluar disa prej këtyre problemeve, nëse ato nuk kanë qenë të pranishme në kohën e pranimit në spital. 1. VTTE 1.4 Elementet diagnostike të fëmijëve, që paraqiten me gjendje emergjente Teksti vijues siguron udhëzimet për qasje në diagnozë dhe diagnozë diferenciale të gjendjes prezantuese, për të cilën është siguruar trajtimi emergjent. Pasi të kesh stabilizuar fëmijën dhe t i kesh ofruar trajtimin emergjent, përcakto shkakun themelor të problemit, për të qenë në gjendje që të ofrosh trajtim kurativ specifik. Listat dhe tabelat vijuese sigurojnë disa udhëzime, të cilat ndihmojnë me diagnozë diferenciale dhe janë plotësuar me tabelat në Kapitullin simptomë specifik Fëmija që paraqitet me ndonjë problem në rrugët e frymëmarrjes apo frymëmarrje të vështirësuar Anamneza Fillimi i simptomave: të zhvilluara ngadalë apo me fillim të papritur Episode paraprake të ngjashme Infeksion të traktit të sipërm respirator Kollë kohëzgjatja në ditë Anamneza e asfiksionit Prezentë që nga lindja, apo e fituar Statusi i imunizimit BCG, DTP, MMR (vazhdon në faqen 21) 19

42 1. VTTE Fëmija që paraqitet me ndonjë problem në rrugët e frymëmarrjes apo frymëmarrje të vështirësuar Tabela1. Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet me ndonjë problem në rrugët e frymëmarrjes apo frymëmarrje të vështirësuar Diagnoza apo shkaktari themelor Pneumonia Astma Aspirim i trupit të huaj Absces retrofaringeal Krup Difteri Në favor të Kollë me frymëmarrje të shpejtuar dhe temperaturë Zhvillim gjatë disa ditëve, përkeqësim Krepitacione në auskultim Anamneza për fishkëllima rekurente Ekspirium i zgjatur Fishkëllimë apo hyrje e zvogëluar e ajrit Reagim në bronhodilatator Anamneza e ngulfatjes së papritur Fillim i papritur i stridorit apo distresit respirator Hyrje fokale e zvogëluar e ajrit apo fishkëllimë Zhvillimi i ngadalshëm gjatë disa ditëve, përkeqësim Paaftësi për të gëlltitur Temperaturë e lartë Kollë në formë të kuisjes Zë i shterur I shoqëruar me infeksion të traktit të sipërm respirator Dukje e qafës si dem, si pasojë e rritjes së nyejve limfatikë Grykë e skuqur Membrana faringeale ngjyrë hiri Pa DTP vaksinim Tabela 2. Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet në gjendje shoku Diagnoza apo shkaktari themelor Shok hemorragjik Shok sindromi Dengue Shok kardiak Shok septik Shok i shoqëruar me dehidrim të rëndë Në favor të Anamneza për traumë Vendet gjakderdhëse Epidemi apo sezon e njohur e dengues Anamnezë për temperaturë të lartë Purpura Anamneza për sëmundje zemre Venat e qafës dhe mëlçia të rritura Anamneza e sëmundjes febrile Fëmija shumë i sëmurë Epidemi e njohur e infeksionit meningokoksik Anamneza për diarre profuze Epidemi e njohur e kolerës 20

43 Fëmija paraqitet në gjendje shoku HIV infeksion i njohur Anamneza familjare për astmë 1. VTTE Ekzaminimi Kollë cilësia e kollës Cianozë Distres respirator Gjëmim Stridor, zhurmë jonormale të frymëmarrjes Përpëlitje e flegrave të hundës Enjtje e qafës Krepitacione Fishkëllimë e gjeneralizuar fokale Hyrje e zvogëluar e ajrit e përgjithshme e pjesërishme Fëmija paraqitet në gjendje shoku Anamneza Fillim akut apo i papritur Traumë Gjakderdhje Anamnezë e sëmundjes kongjenitale apo reumatike Anamnezë e diarresë Ndonjë sëmundje febrile Epidemi e njohur e etheve dengue Epidemi e njohur e etheve hemorragjike Epidemi e njohur e meningjitit Temperaturë Në gjendje të ushqehet Ekzaminimi Vetëdija Ndonjë vend gjakderdhës Venat e qafës Madhësia e mëlçisë Petehiet Purpurat 21

44 1. VTTE Fëmija që paraqitet në letargji, me vetëdije të humbur apo me konvulsione Fëmija që paraqitet në letargji, me vetëdije të humbur apo me konvulsione Anamneza Përcakto nëse ka anamnezë për: temperaturë lëndim koke mbidozim barnash apo gëlltitje toksinesh konvulsione: Sa kanë zgjatur ato? A ka pasur konvulsione febrile paraprake? Epilepsi? Në rast të një foshnjeje më të vogël se 1 javësh, shqyrto: asfiksionin e lindjes lëndimin në lindje. Ekzaminimi I përgjithshëm verdhëz zbehje e rëndë palmare edeme periferike niveli i vetëdijes petehie. Koka/qafa shtangim/rigjiditet qafe shenjat e traumës së kokës apo lëndime të tjera madhësia e bebëzës dhe reagimi në dritë fontanella e tendosur apo e fryrë pozitë jonormale. Hulumtimet laboratorike Nëse dyshohet në meningjit dhe fëmija nuk ka shenja të presionit të rritur intrakranial (bebëza të pabarabarta, pozitë rigide, paralizë e gjymtyrëve apo trungut, frymëmarrje e parregullt), kryeni punksionin lumbal. Në regjionet malarike, përgatite strishon e gjakut. Nëse fëmija është pa vetëdije, kontrollo glikeminë. Kontrollo shtypjen e gjakut (nëse keni manzhetë të përshtatshme në dispozicion) dhe kryeje mikroskopimin e urinës, nëse është e mundur. Është me rëndësi të përcaktohet koha sa ka qenë fëmija pa vetëdije dhe AVPU/VZDhP rezultati i tij (shih faqe 17). Kjo shkallë e komës duhet përcjellur 22

45 Fëmija që paraqitet në letargji, me vetëdije të humbur apo me konvulsione Tabela 3. Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet me letargji, pavetëdije apo konvulsione Diagnoza e shkaktarëve themelor Në favor të Meningjit a,b Malaria cerebrale (vetëm në fëmijët e ekspozuar në përcjelljen e P. falciparum; shpesh sezonale) Konvulsione febrile (pa gjasa të jenë shkaktare të pavetëdijes) Hipoglikemia (gjithmonë kërko shkakun, p.sh. malaria e rëndë, dhe trajtoje shkaktarin për të parandaluar përsëritjen) Lëndim koke Helmim Shumë iritabil Qafë rigide apo fontanella të fryra Petehie (vetëm meningjit meningokoksik) Strishoja e gjakut pozitive për parazit të malaries Verdhëz Anemi Konvulsione Hipoglikemi Episode paraprake të konvulsioneve të shkurta kur është febril Të shoqëruara me temperaturë Mosha 6 muajsh deri 5 vjeç Strishoja e gjakut normale Glikemi e ulët; reagon në trajtim me glukozë c Shenjat apo anamneza e lëndimit të kokës Anamneza e gëlltitjes së helmit apo mbidozimit të barit 1. VTTE Shok (mund të shkaktojë letargji, pavetëdije, por nuk besohet të shkaktojë konvulsione) Glomerulonefriti akut me encefalopati Ketoacidozë diabetike Perfuzioni i dobët Pulsi i shpejtë, i dobët Shtypja e ngritur e gjakut Edeme periferike apo të fytyrës Gjak në urinë Zvogëlim apo ndërprerje e urinimit Glikemi e lartë Anamnezë e polidipsisë dhe poliurisë Frymëmarrje acidotike (e thellë, e mundimshme) a Diagnoza diferenciale e meningjitit mund të përfshijë encefalitin, abscesin cerebral apo meningjitin tuberkular. Nëse këto janë të shpeshta në regjionin tuaj, rishiko librat standarde të pediatrisë për udhëzime të mëtutjeshme. b Punksioni lumbal nuk duhet kryer nëse ka shenja të presionit të rritur intrakranial shih faqet 149, 320). Punksioni lumbal pozitiv është kur ekziston LCS i turbullt në inspektimin vizual të drejtpërdrejtë. Ekzaminimi i LCS tregon një numër jonormal të leukociteve (>100 qeliza polimorfonukleare në ml). Duhet kryer përcaktimi i numrit të qelizave, nëse është e mundur. Sidoqoftë, nëse kjo nuk është e mundur, atëherë LCS i turbullt në inspektim vizual të drejtpërdrejtë duhet konsideruar pozitiv. Konfirmimi bëhet përmes glukozës së ulët në LCS (<1.5 mmol/litër), proteinës së LCS të lartë (>0.4 g/litër), organizmave të identifikuar nga ngjyrosja e Gramit apo kultura pozitive, kur këto janë në dispozicion. c Glikemia e ulët është <2.5 mmol/litër (<45 mg/dl), apo <3.0 mmol/litër (<54 mg/dl) në fëmijën e kequshqyer rëndë. 23

46 1. VTTE Fëmija që paraqitet në letargji, me vetëdije të humbur apo me konvulsione rregullisht. Tek të posalindurit (më pak se 1 javësh), vërej kohën ndërmjet lindjes dhe fillimit të pavetëdijes. Shkaktarët tjerë të letargjisë, pavetëdijes apo konvulsioneve, në disa regjione të botës përfshijnë encefalitin japonez, ethet hemorragjike dengue, tifoide dhe temperaturën rekurente. Tabela 4. Diagnoza diferenciale e foshnjës së vogël (më pak se 2 muajsh) që paraqitet me letargji, pavetëdije apo konvulsione Diagnoza e shkaktarëve themelor Asfiksioni i lindjes Encefalopati hipoksike iskemike Traumë e lindjes Hemorragji intrakraniale Sëmundja hemolitike e të porsalindurit, kernikterus Tetanus neonatal Meningjit Sepsë Në favor të Fillimi në 3 ditët e para të jetës Anamneza e lindjes së vështirë Fillimi në 3 ditët e para të jetës në foshnje me peshë të ulët në lindje apo premature Fillimi në 3 ditët e para të jetës Verdhëz Zbehje Infeksion bakterial serioz Fillimi në moshën 3 14 ditësh Iritabilitet Vështirësi në të ushqyer në gji Trizmus Spazmë muskulor Konvulsione Letargji Episode apneike Konvulsione Qarje me zë të theksuar Fontanella e tendosur/fryrë Temperaturë apo hipotermi Shok I sëmurë serioz pa shkaktarë të dukshëm 24

47 Helmimet më të shpeshta 1.5 Helmimet më të shpeshta Dysho në helmim në ndonjë sëmundje të pasqaruar, në fëmijën paraprakisht të shëndoshë. Shiko librat standard të pediatrisë, për menaxhimin e ekspozimit në helme specifike dhe/apo ndonjë burim lokal ekspertize në menaxhimin e helmimit, për shembull qendrën e toksikologjisë. Principet e menaxhimit të gëlltitjes të vetëm disa nga helmet më të shpeshta janë dhënë këtu. Keni kujdes se mjekësia tradicionale (alternative) mund të jetë burim helmimi. 1. VTTE Diagnoza Përcaktohet në bazë të anamnezës së marrë prej fëmijës apo përkujdesësit, prej ekzaminimit fizik dhe rezultateve të hulumtimeve, kur kjo është e mundur. n Zbulo të gjitha detajet e agjentit helmues, sasinë e gëlltitur dhe kohën e gëlltitjes. Përpiqu të identifikosh agjentin e saktë të përfshirë, duke kërkuar për të parë ambalazhin, kur kjo është e rëndësishme. Verifiko nëse ndonjë fëmijë tjetër ka qenë i përfshirë. Simptomat dhe shenjat varen nga agjenti i gëlltitur, kështu që ndryshojnë shumë shih më poshtë. n Kontrolloje për shenjat e djegies, në apo përreth gojës, apo për stridor (lëndim laringal), që sugjeron gëlltitjen e agjentëve korroziv. ä Prano të gjithë fëmijët që kanë gëlltitur hekur, pesticide, paracetamol apo aspirinë, narkotik, barna antidepresive; fëmijët që kanë gëlltitur qëllimisht dhe ata, të cilëve u është dhënë bari apo helmi aksidentalisht nga fëmijët apo të rriturit tjerë. ä Fëmijët që kanë gëlltitur produkte korrozive apo vajguri, nuk duhet dërguar në shtëpi pa vëzhgim për 6 orë. Korrozivët mund të shkaktojnë djegie ezofageale, të cilat menjëherë mund të mos jenë të dukshme dhe produktet e vajgurit, nëse aspirohen mund të shkaktojnë edemë të mushkërive, e cila mund të marrë disa orë për t u zhvilluar Principet për helmet e gëlltitura Lavazha e lukthit (largimi i helmit prej lukthit) është më efektiv brenda një ore që nga gëlltitja dhe pas kësaj kohe ka pak dobi, përveç me agjentët që shtyjnë zbrazjen gastrike apo në pacientët që janë pa vetëdije. Vendimi nëse të provohet kjo duhet të marrë parasysh secilin rast veç e veç dhe duhet të vlerësojë përfitimet e mundshme kundruall rreziqeve me secilën metodë. Lavazha e lukthit nuk do të garantojë se të gjitha substancat janë larguar, kështu që fëmija akoma mund të jetë në rrezik. 25

48 Principet për helmet e gëlltitura 1. VTTE Kundërindikacionet për lavazhë lukthi janë: rrugët e pambrojtura të frymëmarrjes, te fëmija pa vetëdije gëlltitja e produkteve korrozive apo të vajgurit, deri sa të ketë rrezik prej toksicitetit serioz. ä Kontrolloje fëmijën për shenja emergjente (shih faqe 2) dhe kontrolloje për hipoglikemi (faqe 181). ä Përcakto agjentin specifik dhe largoje apo absorboje atë, sa më parë që të jetë e mundur. Trajtimi është më efektiv nëse jepet sa më parë që të jetë e mundur pas helmimit, ideale do të ishte brenda 1 ore. Nëse fëmija ka gëlltitur kerozine, naftë apo produkte me bazë vajguri (vërej se pesticidet më të shpeshta janë në tretës me bazë vajguri), apo nëse goja dhe gryka e fëmijës është djegur (për shembull me zbardhues, pastrues tualeti apo acid baterish), atëherë mos e bëni fëmijën të vjell, por jepi ujë të pijë. ä Kurrë mos përdorë kripën e kuzhinës si një emetik, sepse kjo mund të jetë fatale. ä Nëse fëmija ka gëlltitur helme të tjera ä Jepi karbon medicinal të aktivizuar, nëse është në dispozicion dhe mos nxit vjelljen; jepja nëpër gojë apo me tubë NG sipas tabelës së mëposhtme. Nëse ia jep përmes tubës NG, kujdes veçanërisht që tuba të jetë në lukth. 26 Tabela 5. Sasia e karbonit medicinal të aktivizuar në dozë Fëmijët deri në një vjet moshë: Fëmijët 1 deri 12 vjet moshë: Adoleshentët dhe të rriturit: 1 g/kg 25 to 50 g 25 to 100 g Përzieje karbonin në 8 10 pjesë ujë, p.sh. 5 g në 40 ml ujë. Nëse është e mundur, jepja krejt sasinë për një herë; nëse fëmija ka vështirësi për ta toleruar këtë, doza e karbonit medicinal duhet ndarë. ä Nëse karboni medicinal nuk është në dispozicion, atëherë nxite vjelljen, por vetëm nëse fëmija është i vetëdijshëm, përmes ngacmimit të pjesës së pasme të grykës së fëmijës me shpatull apo dorëz të lugës; nëse kjo nuk ka sukses, jepi një emetik siç është ipekakuana pediatrike (10 ml për moshat 6 muajsh deri 2 vjeç apo 15 ml për mbi 2 vjeç); nëse kjo nuk ka sukses, atëherë provo ngacmimin e pjesës së pasme grykës së fëmijës sërish. Vërejtje: ipekakuana mund të shkaktojë vjellje të përsëritur, përgjumje dhe letargji që mund të ngatërrojë diagnozën e helmimit. Lavazha e lukthit Bëje këtë në institucionet e kujdesit shëndetësor, vetëm nëse personeli është i aftësuar në këtë procedurë dhe nëse gëlltitja ka ndodhë vetëm disa orë më parë

49 Principet për helmet në kontakt me lëkurë apo sy dhe është e rrezikshme për jetë, dhe nuk ka pasur gëlltitje të derivateve korrozive apo të vajgurit. Sigurohu që aparati aspirues të jetë në dispozicion në rast se fëmija vjell. Vendose fëmijën në pozitë në krahun e majtë, me kokë poshtë. Mate gjatësinë e tubës që duhet plasuar. Plasoje tubën gagësh francez nëpër gojë në lukth, duke qenë se tuba nazogastrike e madhësisë më të vogël nuk është e mjaftueshme, që të lëshojë copëzat siç janë tabletat. Sigurohu që tuba është në lukth. Kryeje lavazhën me 10 ml/kg të peshës trupore të tretësirës fiziologjike (0.9%) të ngrohtë. Vëllimi i lëngut për lavazhë, që kthehet duhet të jetë përafërsisht i barabartë me atë që jepet. Lavazha duhet vazhduar deri sa tretësira e kthyer e lavazhës të jetë e pastër nga materia e caktuar. Vërej se intubimi traheal mund të jetë i nevojshëm, për të zvogëluar rrezikun prej aspirimit. ä Jepi antidotin specifik nëse kjo indikohet ä Ofroi kujdesin e përgjithshëm. ä Mbaje fëmijën nën mbikëqyrje për 4 24 orë, varësisht nga helmi i gëlltitur ä Mbaje fëmijën e pavetëdijshëm në pozitë shërimi. ä Shqyrto transferimin e fëmijës në spitalin e nivelit të ardhshëm referues, kur kjo është e përshtatshme dhe ku kjo mund të bëhet sigurt, nëse fëmija është pa vetëdije, apo ka nivelin e përkeqësuar të vetëdijes, ka djegie në gojë dhe grykë, është në distres të rëndë respirator, është cianotik apo është në insuficiencë zemre. 1. VTTE Principet e helmimeve me kontakt me lëkurë apo sy Kontaminimi i lëkurës ä Largo të gjithë rrobat dhe gjësendet personale dhe shpërlaji mirë të gjitha regjionet e ekspozuara me sasi të madhe të ujit të vakët. Përdore sapunin dhe ujin për substanca të yndyrshme. Personeli që merr pjesë duhet të kujdeset që të mbrojë veten prej kontaminimit sekondar, përmes veshjes së dorëzave dhe përparëses. Rrobat e zhveshura dhe efektet personale duhet ruajtur të sigurta në qese plastike, të tejdukshme që mund të mbyllen, për pastrim të mëvonshëm apo hedhje. Kontaminimi i syve ä Shpërlaji sytë minuta me ujë rrjedhës të pastër apo tretje fiziologjike, duke pasur kujdes që shpëlarja të mos hyjë në sy. Përdorimi i pikave anestetike të syve do të ndihmojë shpëlarjen. Rrotullo kapakët e syrit dhe sigurohu që të gjitha sipërfaqet të shpërlahen. Në rast të një acidi apo baze shpërlaje deri sa ph-ja e syrit të kthehet dhe të mbetet në normale (rikontrollo ph minuta pas ndërprerjes së shpëlarjes). Kur është e mundur, syri duhet të kontrollohet hollësisht nën ngjyrosje fluoreshente për shenjat e dëmtimit korneal. Nëse ka dëmtim të dukshëm konjuktival apo korneal, fëmija duhet vizituar urgjentisht nga një oftalmolog. 27

50 Principet e helmeve te inhaluara 1. VTTE Principet e helmeve te inhaluara ä Largoje nga burimi i ekspozimit. ä Jepi oksigjen shtesë, nëse kërkohet. Inhalimi i gazrave irituese mund të shkaktojë ënjtje dhe obstruksion të rrugëve të sipërme të frymëmarrjes, bronhospazëm dhe pneumoni të vonuar. Mund të jenë të nevojshme intubimi, bronkodilatorët dhe përkrahja me ventilim Helmet specifike Komponimet korrozive Shembujt hidroksidi i natriumit, hidroksidi i kaliumit, acidet, zbardhësit apo dezinfektuesit ä Të mos nxitet vjellja apo përdoret karboni medicinal i aktivizuar, kur janë gëlltitur korrozivë, duke qenë se kjo mund të shkaktojë dëmtime më të mëdha në gojë, grykë, rrugë të frymëmarrjes, ezofag dhe lukth. ä Jepi qumësht apo ujë sa më parë që të jetë e mundur, për të holluar agjentin korroziv. ä Pastaj mos i jep fëmijës asgjë nëpër gojë dhe organizo konsultën kirurgjike, për të kontrolluar për dëmtim/rupturë ezofagu, nëse është e rëndë. Komponimet e vajgurit Shembujt vajguri, terpentina, nafta ä Mos nxit vjelljen as mos jep karbon medicinal të aktivizuar meqë inhalimi mund të shkaktojë distres respirator me hipoksemi si pasojë e edemit pulmonar dhe pneumonisë lipoide. Gëlltitja mund të shkaktojë encefalopati. ä Trajtimi specifik përfshin terapinë me oksigjen nëse ka distres respirator (shih faqe 285). Komponimet organofosforike dhe karbamate Shembujt: organofosforikët malationi, parationi, TEPP (tetraa-thylpyrophosphat), mevinfos (Phosdrin); dhe karbamatet methiokarb, karbaril Këto mund të absorbohen nëpër lëkurë, gëlltiten apo inhalohen. Fëmija mund të ankohet për vjellje, diarre, shikim të turbulluar apo dobësi. Shenjat janë ato të aktivizimit të tepërt të parasimpatikusit: salivacion, djersitje, lotim, puls të ngadalësuar, bebëza të vogla, konvulsione, dobësi/shtangim muskujsh, pastaj paralizë dhe humbje e kontrollit të fshikëzës, edem pulmonar, depresion respirator. 28

51 Paracetamol Trajtimi përfshin: ä Largo helmin përmes shpërlarjes së syve apo larjes së lëkurës (nëse është në sy apo në lëkurë). ä Jepi karbon medicinal të aktivizuar, nëse helmi është gëlltitur dhe atë brenda 1 ore prej gëlltitjes. ä Të mos shkaktohet vjellja sepse shumica e pesticideve, janë në tretës me bazë vajguri. ä Në gëlltitje serioze ku karboni medicinal i aktivizuar nuk mund të jepet, shqyrto aspirimin e kujdesshëm të përmbajtjes së lukthit, përmes tubës NG (rrugët e frymëmarrjes duhet të mbrohen). ä Nëse fëmija ka shenja të aktivizimit të tepër të parasimpatikusit (shih më lartë), atëherë jepi atropine mikrogram/kg IM (p.sh mg/kg) apo përmes infuzionit intravenoz për 15 minuta. Synimi kryesor është të zvogëlohet sekretimi bronkial, ndërsa të shmanget toksiciteti i atropinës. Auskultoje kraharorin për shenjat e sekretimit respirator dhe përcille frekuencën respiratore, frekuencën e zemrës dhe shkallën e komës (nëse kjo është e përshtatshme). Përsërite dozën e atropinës çdo 15 minuta, deri sa të mos ketë sekretim respirator dhe frekuenca e pulsit dhe ajo respiratore të kthehet në normale. ä Kontrolloje për hipoksemi me puls oksimetër, nëse është e mundur, kur jep atropinë, meqenëse kjo mund të shkaktojë çrregullime zemre (aritmi ventrikulare) në fëmijët hipoksik. Jep oksigjen nëse saturimi me oksigjen është nën 90%. ä Nëse ka dobësi muskulore, jepi pralidoxime (kolinesterazë riaktivizues) 25 50mg/kg të zbutur me 15 ml ujë, përmes infuzionit IV për 30 minuta, të përsëritur një apo dy herë, apo të përcjellur me një infuzion intravenoz të 10 deri 20 mg/kg/orë, siç është e domosdoshme. 1. VTTE Paracetamol ä Nëse nuk kanë kaluar më shumë se 1 orë që prej gëlltitjes jepi karbon medicinal të aktivizuar, nëse ka, ose nxite vjelljen DERI SA TË MOS kërkohet një antidot oral (shih më poshtë). ä Vendos nëse ka nevojë për antidot apo jo, për të parandaluar dëmtimin e mëlçisë: gëlltitja e 150 mg/kg apo më shumë, apo niveli toksik 4 orësh i paracetamolit kur ky është e mundur të përcaktohet. Antidoti është më shpesh i nevojshëm për fëmijët më të rritur, që aksidentalisht gëlltisin paracetamol, apo kur prindërit mbidozojnë gabimisht fëmijët e tyre. ä Nëse nuk kanë kaluar më shumë se 8 orë nga gëlltitja, jepi methionine oral apo acethylcysteinë IV. Methionina mund të përdoret nëse fëmija është me vetëdije dhe nuk vjell (<6 vjeç: 1 gram çdo 4 orë për 4 doza; 6 vjeç apo më shumë: 2.5 gram çdo 4 orë për 4 doza). 29

52 Aspirina dhe salicilatet tjera 1. VTTE ä Nëse kanë kaluar më shumë se 8 orë prej gëlltitjes, apo fëmija nuk mund të marrë trajtim oral, jepi acetilcistein IV. Vërej se vëllimi i lëngjeve të përdorura në regjimin standard është shumë i madh për fëmijët e vegjël. Për fëmijët <20 kg jep dozë goditëse prej 150 mg/kg në 3 ml/kg të glukozës 5% për 15 minuta, të pasuar me 50 mg/kg në 7 ml/kg të glukozës 5% për 4 orë, pastaj 100 mg/kg IV në 14 ml/kg të glukozës 5% për 16 orë. Vëllimi i glukozës mund të rritet për fëmijët më të mëdhenjë. Aspirina dhe salicilatet tjera Kjo mund të jetë shumë serioze në fëmijët e vegjël, sepse ata shumë shpejt bëhen acidotik dhe për pasojë kanë më tepër gjasa që të përjetojnë efekte apo toksicitet të rëndë të SNQ. Mbidozimi me salicilate mund të jetë i komplikuar për menaxhim. n Ky shkakton frymëmarrje të tipit acidotik, vjellje dhe tinitus. ä Jepi karbon medicinal të aktivizuar nëse ke. Vërej se tabletat e salicilateve kanë tendencë të formojnë masa të forta në lukth, duke çuar në absorbim të vonuar, kështu që ia vlen që të jepen disa doza të karbonit medicinal të aktivizuar. Nëse nuk ka karbon medicinal dhe është dhënë dozë e rëndë toksike, atëherë kryeje lavazhën e lukthit, si është përshkruar më lartë. ä Jepi bikarbonat natriumi IV 1 mmol/kg për 4 orë për të korrigjuar acidozën dhe për të ngritur ph e urinës deri mbi 7.5, ashtu që ekskretimi i salicilateve të rritet. Jepi kalium plotësues gjithashtu. Përcille ph e urinës çdo orë. ä Jepi lëngje IV në doza mbajtëse, deri sa fëmija të mos tregojë shenja të dehidrimit, me ç rast duhet dhënë rehidrim adekuat (shih Kapitulli 5). ä Përcille glikeminë çdo 6 orë dhe korrigjoje sipas nevojës (shih faqe 325). ä Jepi vitaminë K 10 mg IM apo IV. Hekuri n Kontrolloje për tiparet klinike të helmimit me hekur: mundim, vjellje, dhimbje abdominale dhe diarre. Të vjellurat dhe fecesi janë shpesh gri apo të zeza. Në helmimet e rënda mund të ketë edhe hemorragji gastrointestinale, hipotension, përgjumje, konvulsione dhe acidozë metabolike. Tiparet gastrointestinale zakonisht paraqiten në 6 orët e para dhe fëmija që ka qenë asimptomatik gjatë kësaj kohe, me gjasë nuk ka nevojë për trajtim me antidot. ä Karboni medicinal i aktivizuar nuk lidhet me kripërat e hekurit, kështu që shqyrto dhënien e lavazhës e lukthit, nëse janë marrë sasi potencialisht toksike të hekurit. ä Vendos nëse duhet dhënë trajtimi me antidot. Duke qenë se ky mund të ketë efekte negative, atëherë duhet dhënë vetëm nëse ka dëshmi klinike të helmimit (shih më lartë). 30

53 Helmimi me monoksid karboni ä Nëse vendosë për të dhënë trajtimin me antidot, jepi deferoksamine (50 mg/kg IM deri në maksimum prej 1 g) përmes injeksionit të thellë IM, të përsëritur çdo 12 orë; nëse është shumë i sëmurë, jepi infuzion 15 mg/kg/orë deri në maksimum prej 80 mg/kg në 24 orë. 1. VTTE Helmimi me monoksid karboni ä Jepi 100% oksigjen për të shpejtuar largimin e monoksidit të karbonit (vërej se pacienti mund të duket i kuqërremtë, por akoma mund të jetë hipoksemik) deri sa shenjat e hipoksisë të zhduken. ä Përcille me puls oksimetër, por kujdes sepse ky mund të tregoj vlera të rrejshme. Nëse je në mëdyshje, orientohu nga prania apo mungesa e shenjave klinike të hipoksemisë. Parandalimi ä Mëso prindërit që të mbajnë barnat dhe helmet në kuti të përshtatshme dhe larg prej fëmijëve ä Këshilloi prindërit mbi ndihmën e parë, nëse kjo iu ndodh sërish në të ardhmen Mos e nxit fëmijën që të vjell, nëse ai ka gëlltitur kerozine, vajguri apo produkte vajguri apo nëse goja dhe gryka e fëmijës kanë qenë të djegura, as nëse fëmija është i përgjumur. Nxite fëmijën të vjell, nëse ka marrë barna apo helme të tjera, duke stimuluar pjesën e pasme të grykës. Dërgoje fëmijën në institucion shëndetësor sa më parë që të jetë e mundur, bashkë me të dhënat mbi substancën gjegjëse p.sh. kutinë, etiketën, mostrën e tabletës, copëzat, etj. 1.6 Kafshimi i gjarpërit n Kafshimi i gjarprit duhet marrë në konsideratë nëse ekziston çfarëdo dhimbje e fuqishme apo ënjtje e gjymtyrës, apo në cilëndo sëmundje të pasqaruar që paraqitet me gjakderdhje apo shenja neurologjike jonormale. Disa kobra ngulin helmin në sytë e viktimave, duke shkaktuar dhimbje dhe inflamacion. Diagnoza e helmimit n Shenjat e përgjithshme përfshijnë shokun, vjelljen dhe kokëdhimbjen. Ekzamino kafshimin për shenjat si nekrozë lokale, gjakderdhje apo rritje e ndjeshme e nyejve limfatik lokal. n Shenjat specifike varen nga helmi dhe efektet e tij. Këto përfshijnë: Shokun 31

54 Kafshimi i gjarpërit 1. VTTE Ënjtjen lokale, që gradualisht mund të zgjerohet lartë nëpër gjymtyrën e prekur Gjakderdhje: e jashtme prej gingivave, plagëve apo ulcerave; të brendshme sidomos intrakraniale Shenjat e neurotoksicitetit: vështirësi apo paralizë respiratore, ptozë, paralizë bulbare (vështirësi gëlltitjeje dhe të të folurit), dobësi gjymtyrësh Shenjat e dobësimit muskulor: dhimbje muskulore dhe urinë e zezë n Kontrollo hemoglobinën (kur është e mundur, duhet të vlerësohet koagulimi i gjakut). Trajtimi Ndihma e parë ä Imobilizo gjymtyrën për të zvogëluar lëvizjet dhe absorbimin e helmit. Nëse kafshimi ka gjasë të ketë ndodh nga një gjarpër që ka helm neurotoksik, apliko bandazh të fortë në gjymtyrën e prekur prej gishtërinjve deri në vendet mbi vendin e kafshimit. ä Pastro plagën. ä Nëse ka ndonjë nga shenjat e mësipërme, transportoje në spitalin i cili ka antihelmin sa më parë që është e mundur. Nëse gjarpri tashmë është mbytur, merre me vete në spital. ä Shmangiu prerjes së plagës, apo aplikimit të lidhëses shtrënguese. Kujdesi spitalor Trajtimi i shokut/arrestit respirator ä Trajto shokun, nëse është i pranishëm (shih faqet 3, 15 dhe 16). ä Paraliza e muskujve respirator mund të zgjas disa ditë dhe kërkon intubim dhe ventilim mekanik apo manual (me maskë apo tubë endotraheale dhe qese), përmes ndërrimit të personelit dhe/apo të afërmve deri sa të kthehet funksioni respirator. Kujdes sepse sigurimi i mirë i tubës endotraheale është i rëndësishëm. Një alternativë është kryerja e trakeotomisë elektive. Antihelmi n Nëse ka shenja sistemike apo shenja të rënda lokale (ënjtje e më shumë se gjysmës së gjymtyrës apo nekrozë e rëndë), jepi antihelmin nëse e ke. ä Përgatite epinefrinën IM dhe klorfeniraminën IV dhe qëndro gati, në rast të paraqitjes së reaksioneve alergjike (shih më poshtë). ä Jepi antihelm monovalent, nëse dihet lloji i gjarprit. Jepi antihelm polivalent nëse lloji nuk dihet. Përmbaju udhëzimeve të dhëna në përgatitjen e antihelmit. 32

55 Kafshimi i gjarpërit Doza për fëmijë është e njëjtë sikur për të rritur. Zbute helmin në 2 3 vëllime të tretësirës fiziologjike 0.9% dhe jepe intravenoz për 1 orë. Jepe më ngadalë fillimisht dhe përcille nga afër për anafilaksi apo reaksione tjera të padëshirueshme. ä Nëse paraqitet urtikarie që kruhet, shqetësim, temperaturë, kollë apo frymëmarrje e vështirësuar, atëherë ndërpreje antihelmin dhe jepi epinefrin 0.01 ml/kg prej tretësirës 1/1000 apo 0.1 ml/kg prej tretësirës 1/10,000 subkutan dhe 250 mikrogram/kg klorfeniramin IM apo IV/SC. Kur fëmija të stabilizohet, rifillo ngadalë infuzionin me antihelm. ä Më shumë antihelm duhet dhënë pas 6 orëve, nëse ka përsëritje të moskoagulimit të gjakut apo pas 1 2 orësh nëse pacienti vazhdon të gjakderdhë shumë, apo ka shenja neurotoksike apo kardiovaskulare të përkeqësuara. Transfuzioni i gjakut nuk duhet kërkuar nëse është dhënë antihelmi. Funksioni koagulues kthehet në normal, vetëm pasi që faktorët e koagulimit të prodhohen nga mëlçia. Efekti i antihelmit në shenjat neurologjike jonormale është i ndryshëm dhe varet nga lloji i helmit. ä Nëse nuk ka përgjigje në infuzionin e antihelmit, ky duhet përsëritur. ä Antikolinesterazat mund të ndryshojnë shenjat neurologjike të shkaktuara nga disa lloje gjarpërinjsh (shih librat standard të pediatrisë për detaje të mëtutjeshme). 1. VTTE Trajtimi tjetër Konsultimi kirurgjik Kërko mendimin e kirurgut, nëse ka ënjtje të madhe në gjymtyrë dhe e njëjta është pa puls, apo shumë e dhimbshme apo ka nekrozë lokale. Kujdesi kirurgjik do të përfshijë: Prerjen e indit të vdekur prej plagës Prerjen e membranave fasciale, për të liruar presionin në pjesët e gjymtyrës, nëse është e domosdoshme Transplantimin e lëkurës, nëse ka nekroza të zgjeruara shumë Trakeotomia (apo intubimi endotraheal) nëse paraqitet paraliza e muskujve të përfshirë në gëlltitje Kujdesi përkrahës ä Jepi lëngje orale apo përmes tubës NG sipas kërkesave ditore (shih faqe 277). Mbajë shënime të sakta për marrjen e lëngjeve dhe diurezën. ä Siguro qetësim adekuat të dhimbjeve ä Ngrite gjymtyrën nëse është e ënjtur 33

56 Thumbimi i akrepit 1. VTTE ä Jep antitetanus profilaksë ä Trajtimi me antibiotik nuk kërkohet, deri sa të mos ketë nekrozë të indit në vendin e plagës ä Shmangi injeksionet intramuskulare ä Përcille me shumë kujdes menjëherë pas pranimit, pastaj çdo orë së paku 24 orë duke qenë se helmimi mund të zhvillohet shumë shpejt. 1.7 Thumbimi i akrepit 1 Thumbimi i akrepit mund të jetë shumë i dhimbshëm disa ditë. Efektet sistemike të helmit janë shumë më të shpeshta në fëmijë, sesa në të rritur. Diagnoza e helmimit Shenjat e helmimit mund të zhvillohen brenda disa minutave dhe janë pasojë e aktivizimit të sistemit nervor autonom. Këto përfshijnë: n shokun n shtypjen e rritur apo të ulur të gjakut n pulsin e shpejtë dhe/apo të parregullt n mundimin, vjelljen, dhimbjen abdominale n vështirësitë në frymëmarrje (pasojë e insuficiencës së zemrës), apo insuficiencën respiratore n dridhjet dhe spazmat muskulor ä Kontrolloje për shtypje të ulët apo të rritur gjaku dhe trajtoje nëse ka shenja të insuficiencës së zemrës (shih faqe 107). Trajtimi Ndihma e parë ä Transportoje në spital sa më parë që të jetë e mundur. Kujdesi spitalor Antihelmi ä Nëse ka shenjat e helmimit të rëndë, jepi antihelmin e akrepit, nëse e keni në dispozicion (sikur më lartë për infuzionin e antihelmit të gjarprit). Trajtimi tjetër ä Trajtoje insuficiencën e zemrës, nëse është e pranishme (shih faqe 106). ä Merre në konsideratë përdorimin e prazosinës, nëse ka edem pulmonar (shih librat standard të pediatrisë). 34

57 Burimet tjera të helmimit Kujdesi përkrahës ä Jepi paracetamol oral apo morfinë IM, varësisht nga rëndesa. Nëse është shumë rëndë, infiltro vendin me 1% lidokainë, pa epinefrinë. 1. VTTE 1.8 Burimet tjera të helmimit ä Përmbaju të njëjtave principe të trajtimit, si më lartë. Jepe antihelmin, kur është në dispozicion, në rast të efekteve të rënda lokale apo sistemike. Në përgjithësi, therjet helmuese të merimangave mund të jenë të dhimbshme, por rrallë kanë për pasojë helmimin sistemik. Antihelmi është në dispozicion për disa lloje siç janë merimanga vejusha dhe merimanga banane. Peshqit helmues mund të japin dhimbje shumë të rëndë lokale por, sërish, helmimi sistemik është i rrallë. Therjet e kandilit të detit nganjëherë janë shumë të rrezikshme për jetë. Apliko uthull në copë pambuku për të denatyruar proteinat në lëkurë. Brithat e ngjitshëm duhet të largohen me kujdes. Fërkimi i therjes mund të shkaktojë shpërndarje të mëtutjeshme të helmit. Antihelmi mund të jetë në dispozicion. Doza e antihelmit të kandilit të detit dhe merimangave duhet përcaktuar sipas sasisë së helmit të injektuar. Dozat e larta kërkohen për therje të shumëfishta, simptoma të rënda apo paraqitje të vonuar. 1 Jo tipike për Kosovë! 35

58 1. VTTE Shënime 36

59 Kapitulli 2 Qasja diagnostike ndaj fëmijës së sëmurë 2.1 Lidhshmëria me qasjen e MISF-it Marrja e anamnezës Qasja ndaj fëmijës së sëmurë Hulumtimet laboratorike Diagnoza diferenciale diagnoza 2.1 Lidhshmëria me qasjen e MISF-it Ky libër-xhepi në qasjen e vet është i bazuar në simptoma, dhe atë me simptoma që përcjellin sekuencat e udhërrëfyesve të MISF-it: kolla, diarreja, temperatura. Diagnozat gjithashtu përputhen ngushtë me klasifikimet e MISF-it, përveç se ekspertiza dhe mundësitë hulumtuese, që janë në dispozicion në kushte spitali mundësojnë që klasifikimet si sëmundje shumë e rëndë apo sëmundje shumë e rëndë febrile të definohen më saktë, duke bërë të mundur diagnozat e tilla si pneumoni shumë e rëndë, malarie e rëndë dhe meningjit. Klasifikimet për gjendjet si pneumoni dhe dehidrim përcjellin të njëjtat principe sikur edhe MISF-i. Foshnjat e vogla (deri 2 muajsh) janë shqyrtuar ndaras (shih Kapitulli 3), sikur në qasjen e MISF-it, por udhërrëfyesit mbulojnë gjendjet që paraqiten në lindje, si asfiksioni në lindje. Fëmija i keq-ushqyer rëndë gjithashtu është shqyrtuar veçmas (shih Kapitulli 7), meqenëse këta fëmijë kërkojnë kujdes dhe trajtim të veçantë nëse duhet të zvogëlohet vdekshmëria e lartë. 2.2 Marrja e anamnezës Marrja e anamnezës në përgjithësi duhet filluar me ankesën e tanishme: Pse e keni sjellur fëmijën? Më pas kalohet në anamnezën e sëmundjes së tanishme. Kapitujt simptomëspecifik, japin disa udhëzime mbi pyetjet specifike, që janë të rëndësishme për t u shtruar në lidhje me këto simptoma specifike dhe të cilat ndihmojnë në diagnozën diferenciale të sëmundjes. Këto përfshijnë anamnezën personale, familjare dhe sociale, si dhe anamnezën e mjedisit. Më vonë mund të lidhet me porositë e rëndësishme këshilluese siç janë fjetja në shtrat me rrjetë sipër, për fëmijët në regjionet me malarie, të ushqyerit në gji apo shprehitë higjienike në fëmijën me diarre, apo zvogëlimin e ekspozimit në ajrin e ndotur shtëpiak, në fëmijët me pneumoni. 37

60 Qasja diagnostike ndaj fëmijës Sidomos për foshnjat e vogla, anamneza e shtatzënisë dhe lindjes është shumë e rëndësishme. Në foshnjat dhe fëmijët e vegjël, anamneza e të ushqyerit bëhet esenciale. Sa më të mëdhenj fëmijët aq më të rëndësishme janë informatat mbi percentilët e zhvillimit dhe sjelljen e fëmijës. Pos anamnezës së siguruar prej prindit apo përkujdesësit, në fëmijërinë e hershme edhe një fëmijë më i rritur do të kontribuojë me informata të rëndësishme. 2. diagnoza 2.3 Qasja ndaj fëmijës së sëmurë dhe ekzaminimi klinik Të gjithë fëmijët duhet ekzaminuar plotësisht, ashtu që të mos harrohet asnjë shenjë e rëndësishme. Sidoqoftë, për dallim nga ekzaminimi sistematik i të rriturve, ekzaminimi i fëmijëve duhet organizuar në mënyrën, që fëmija të shqetësohet sa më pak që të jetë e mundur. Të mos shqetësohet fëmija pa nevojë. Lëre fëmijën në duar të nënës, apo përkujdesësit. Vëzhgo sa më shumë shenja që të jetë e mundur, para se ta prekësh fëmijën. Kjo përfshin A është fëmija vigjilent, i interesuar dhe shikon përreth? A duket fëmija i përgjumur? A është fëmija iritabil? A vjell fëmija? A është fëmija në gjendje të thithë, apo të ushqehet në gji? A është fëmija cianotik apo i zbehur? A ka shenja të distresit respirator? A përdorë fëmija muskulaturën ndihmëse për frymëmarrje? A ka retraksion të kafazit të krahërorit? A duket se fëmija merr frymë shpejt? Përcakto frekuencën e frymëmarrjes. Këto dhe shenja të tjera, të gjitha duhen kërkuar dhe regjistruar para se fëmija të shqetësohet. Pastaj, mund t i kërkoni nënës apo përkujdesësit që të zbulojë me kujdes kafazin e krahërorit, për të shikuar për retraksion apo për të numëruar frymëmarrjet. Nëse fëmija është i shqetësuar apo qanë, duhet të lihet për pak kohë me nënën e vet, me qëllim që të qetësohet, apo mund të kërkohet nga nëna që ta vendosë në gji, para se të maten shenjat kyçe si frekuenca respiratore. Pastaj, vazhdo me shenjat që kërkojnë prekjen e fëmijës, por janë më pak shqetësuese, siç janë dëgjimi në kraharor. Do të fitoni informata pak të dobishme, nëse dëgjoni në kraharor të fëmijës që qanë. Kështu që, shenjat që përfshijnë ndërveprimin me fëmijën, siç është regjistrimi i temperaturës, apo testimi për turgorin e lëkurës, duhet lënë për fund. 38

61 Hulumtimet laboratorike 2.4 Hulumtimet laboratorike Hulumtimet laboratorike zgjidhen në bazë të anamnezës dhe ekzaminimit dhe ndihmojnë që të kufizohen diagnozat diferenciale. Hulumtimet laboratorike themelore vijuese duhet të jenë në dispozicion, në të gjitha spitalet e vogla që ofrojnë kujdes pediatrik në vendet në zhvillim: hemoglobina apo vëllimi i qelizave (PCV) strishoja e gjakut për parazit të malaries glikemia mikroskopimi i LCS dhe urinës grupi i gjakut dhe reaksioni i përputhshmërisë testimi për HIV. Në përkujdesjen e të porsalindurit të sëmurë (me moshë nën 1 javë), bilirubina e gjakut është hulumtim esencial. Indikacionet për këto teste janë skicuar në seksionet gjegjëse në këtë libër-xhepi. Hulumtimet tjera, siç janë puls oksimetria, radiografia e krahërorit, hemokultura dhe mikroskopimi i fecesit, mund të ndihmojnë në rastet e komplikuara. 2. diagnoza 2.5 Diagnozat diferenciale Pas përfundimit të vlerësimit, shqyrtoni gjendjet e ndryshme që mund të shkaktojnë sëmundjen e fëmijës dhe krijo listën e diagnozave të mundshme diferenciale. Kjo ndihmon që të siguroheni që të mos ngrihen supozime të gabuara, të mos vihet diagnozë e gabuar dhe të mos harrohen probleme të rralla. Mbani mend se fëmijët e sëmurë, mund të kenë më shumë se një diagnozë apo problem klinik, që kërkon trajtim. Seksioni 1.4 dhe Tabela 1 4 (faqe 19 24) paraqet diagnozat diferenciale për gjendjet emergjente, që hasen gjatë triazhimit. Tabelat e mëtutjeshme të diagnozave diferenciale, simptomë-specifike për problemet më të shpeshta mund të gjenden në fillim të secilit kapitull dhe japin detaje të simptomave, të dhënave nga ekzaminimi dhe rezultateve të hulumtimeve laboratorike, të cilat mund të përcaktojnë diagnozat kryesore dhe ndonjë diagnozë dytësore. Trajtimi duhet planifikuar dhe filluar pasi të jetë përcaktuar diagnoza kryesore dhe ndonjë diagnozë apo problem dytësor. Përsëri, nëse ekzistojnë më shumë se një diagnozë apo problem, rekomandimet për trajtim, për të gjitha këto duhet të merren së bashku. Është e domosdoshme, që të shqyrtohet lista e diagnozave diferenciale sërish në fazë më të vonë, pas vëzhgimit dhe përgjigjes në trajtim, apo në dritën e gjetjeve të reja klinike. Diagnoza mund të korrigjohet në këtë fazë, apo mund të përfshihen në shqyrtim diagnoza plotësuese. 39

62 Shënime 2. diagnoza 40

63 Kapitulli 3 Problemet e të porsalindurit dhe foshnjës së vogël 3.1 Kujdesi rutinor për të porsalindurin në lindje Reanimimi neonatal Kujdesi rutinor për të gjitha foshnjat e porsalindura pas lindjes Parandalimi i infeksioneve të të porsalindurit Menaxhimi i fëmijës me asfiksion perinatal Shenjat e rrezikshme në të porsalindurit dhe foshnjat e vogla Infeksioni i rëndë bakterial Meningjiti Kujdesi përkrahës për të porsalindurin e sëmurë Mjedisi termik Menaxhimi i lëngjeve Terapia me oksigjen Temperatura e lartë Foshnjat me peshë të ulët në lindje Foshnjat me peshë në lindje ndërmjet 2.25 dhe 2.5 kg Foshnjat me peshë në lindje ndërmjet 1.75 dhe 2.25 kg Foshnjat me peshë në lindje nën 1.75 kg Enterokoliti nekrotizues Problemet tjera të përgjithshme të të posalindurit Verdhëza Konjuktiviti Keqformimet kongjenitale Foshnjat e nënave me infeksion Sifilizi kongjenital Foshnja e nënës me tuberkulozë Foshnja e nënës me HIV 61 Dozat e barnave më të shpeshta për të porsalindurit dhe foshnjet me PUL Foshnjat 41

64 Kujdesi rutinor për të porsalindurin në lindje Ky kapitull ofron udhëzime për menaxhimin e problemeve në të porsalindur dhe foshnje të vogla prej lindjes deri në moshën 2 muajsh. Përfshinë reanimimin neonatal, zbulimin dhe menaxhimin e sepsës neonatale dhe infeksioneve tjera bakteriale dhe menaxhimin e foshnjave me peshë të ulët dhe shumë të ulët në lindje (PShUL). Tabelat e barnave për barnat e përdorura më së shpeshti në të porsalindur dhe foshnje të vogla janë përfshirë në fund të këtij kapitulli, gjithashtu janë paraqitur dozat për foshnjat me peshë të ulët në lindje dhe prematurë. 3. Foshnjat 3.1 Kujdesi rutinor për të porsalindurin në lindje Shumica e foshnjave kërkojnë vetëm kujdes të thjeshtë përkrahës në lindje dhe pas lindjes. ä Tere foshnjën me peshqir të pastër. ä Vëzhgoje foshnjën, (shih diagramin 12) deri sa e fshin. ä Jepja foshnjën nënës sa më parë që të jetë e mundur, veja në kraharor/abdomen. ä Mbuloje foshnjën për të parandaluar humbjen e nxehtësisë. ä Inkurajo fillimin e të ushqyerit në gji, brenda orës së parë. Kontakti lëkurë-me-lëkurë dhe të ushqyerit e hershëm në gji janë mënyrat më të mira për të mbajtur foshnjën ngrohtë dhe për të parandaluar hipoglikeminë. 3.2 Reanimimi neonatal Për disa foshnje nevoja për reanimim mund të parashikohet: atyre që linden nga nënat me sëmundje kronike, ku nëna ka pasur vdekje të mëparshme fetale apo neonatale, nëna me pre-eklampsi, në shtatzënitë e shumëfishta, në lindjet e parakohshme, në prezantimet anormale të fetusit, me kordon të prolabuar, kur kemi të bëjmë me lindje të zgjatur apo rupturë membranash, lëng të ndotur me mekonium. Sidoqoftë, për shumë foshnje, nevoja për reanimim nuk mund të parashikohet para lindjes. Kështu që, qëndro i përgatitur për reanimim në çdo lindje, përmbaju hapave të vlerësimit nga diagrami

65 Diagrami 12. Algoritmi i reanimimit neonatal LINDJA A 30 sekonda I/e lindur me kohë? Lëngu amnional i kthjelltë? Frymëmarrja ose qarja? Tonusi muskulor i mirë? JO ä Të ngrohet ä Pozicionoje; nëse është e nevojshme pastro rrugët e frymëmarrjes a ä Thaje, stimuloje, repozicionoje. PO Kujdesi rutinor ä Të ngrohet ä Nëse ka nevojë të pastrohen rrugët e frymëmarrjes ä Të thahet ä Vlerëso ngjyrën B 30 sekonda ä Vlerëso frymëmarrjet, FZ dhe ngjyrën. Apneik ose FZ < 100 ä Jep oksigjenin shtesë Frymëmarrja FZ > 100, por cianotik Frymëmarrja FZ > 100 dhe rozë rozë Kujdesi vëzhgues 3. Foshnjat Cianoza perzistente ä Apliko ventilimin me presion pozitiv* Ventilimi efektiv FZ>100 dhe rozë Kujdesi pas reanimimit FZ < 60 FZ > 60 C 30 sekonda ä Apliko ventilimin me presion pozitiv*. ä Apliko kompresionin në gjoks. FZ < 60 ä Jep adrenalinë. * Intubimi endotraktual mund të merret në konsideratë në disa etapa 43

66 Diagrami 12. Reanimimi neonatal Nuk ka nevojë të goditet me shuplakë foshnja, mjafton fshirja për stimulim. A. Rrugët e frymëmarrjes ä Aspiro rrugët e frymëmarrjes - nëse lëngu amnial është i ndotur me mekonium aspiro gojën, hundën dhe orofaringun; Nëse foshnja NUK qan dhe NUK lëviz gjymtyrët atëherë aspiro gojën dhe trakenë. Nëse foshnja qan, përkundër pranisë së mekoniumit të dendur, MOS aspiro fare. 3. Foshnjat B. Frymëmarrja ä Zgjedhja e madhësisë së maskës: Madhësia 1 për foshnjat me peshë normale, madhësia 0 për foshnjat e vogla (nën 2.5 kg) ä Ventilimi me balon dhe maskë në shpeshtësi frymëmarrje/minutë n Sigurohu që kraharori ngrihet në secilin shtypje në qese dhe në foshnjat shumë të vogla, sigurohu që kraharori nuk lëviz tepër. C. Qarkullimi ä 90 shtypje të koordinuara me 30 frymëmarrje/min (3 shtypje: 1 frymëmarrje çdo 2 sekonda). ä Vendosi gishtat e mëdhenj, mu nën vijën që lidhë thimthat në sternum (shih më poshtë). ä Shtype 1/3 e diametrit A-P të krahërorit. 44 Korrigjo pozitën e kokës për të hapur rrugët e frymëmarrjes dhe për ventilim me balon. Kujdes të mos hiperekstendohet qafa Korrigjo pozitën e duarve për masazhë kardiake në të porsalindurit. Gishta e mëdhenjë përdoren për shtypjen mbi sternum

67 Diagrami 12. Reanimimi neonatal Qesja vetfryrëse reanimuese e të porsalindurit me maskë të rrumbullakët Puthitja e maskës mbi fytyrë: madhësia e duhur dhe pozita maska e mbajtur maska tepër maska tepër e maskës tepër poshtë e vogël e madhe drejtë keq keq keq 3. Foshnjat Ventilimi i të porsalindurit me balon dhe maskë Tërhiqe nofullën përpara kah maska me gishtin e tretë të dorës që mban maskën Të mos hiperekstendohet qafa Puthitja joadekuate Nëse dëgjoni rrjedhjen e ajrit prej maskës, krijoni puthitje më të mirë. Rrjedhja më e shpeshtë është ndërmjet hundës dhe faqeve. 45

68 Kujdesi rutinor për të gjitha foshnjat e porsalindura pas lindjes Ndërprerja e reanimimit Nëse foshnja edhe pas 10 minutash reanimim: Nuk merë frymë dhe mungojnë të rrahurat e zemrës: ndërpreji përpjekjet. Sqaroja nënës se foshnja ka vdekur dhe jepja atë që ta mbajë nëse dëshiron. 3. Foshnjat 3.3 Kujdesi rutinor për të gjitha foshnjat e porsalindura pas lindjes (dhe për të porsalindurit e lindur jashtë dhe të sjellur në spital) ä Mbaje terur në dhomë të ngrohtë larg prej rrymimit të ajrit, të mbuluar mirë ä Mbaje fëmijën me nënën, në të njëjtën dhomë ä Fillo të ushqyerit në gji brenda orës së parë ä Le të ushqehet foshnja në gji, sipas kërkesës, nëse është në gjendje të thithë ä Jepi vitaminë K (fitomenadione), sipas udhërrëfyesve kombëtarë 1 ampulë (1 mg/0.5ml apo 1 mg/ml) IM një herë (Të MOS përdoret ampulë 10 mg/ml) ä Mbaje kordonin umbilikal të pastër dhe të thatë ä Apliko yndyrë antiseptike apo pika/yndyrë antibiotikësh për sy (p.sh. yndyrë tetracikline për sy) në të dy sytë një herë, sipas udhërrëfyesve kombëtarë ä Jepi vaksinën BCG dhe për hepatit B; 3.4 Parandalimi i infeksioneve të të porsalindurit Shumë infeksione të hershme të të porsalindurit mund të parandalohen përmes: Higjienës themelore të mirë dhe pastërtis gjatë lindjes së foshnjës Vëmendjes së veçantë për kujdesin ndaj kërthizës Kujdesit për sy Shumë infeksione të vona të të porsalindurit mund të fitohen në spitale. Këto mund të parandalohen përmes: Të ushqyerit ekskluziv në gji Procedurave strikte për larjen e duarve për tërë personelin dhe familjarët, para dhe pas prekjes së fëmijës Mospërdorimit të ujit për lagështimin e ajrit në inkubator (ku Pseudomonasi do të kolonizojë lehtë) apo përmes shmangies së inkubatorëve (me shfrytëzimin e përkujdesjes së nënës në vend të tij). Të gjitha procedurat të kryhen në kushte sterile 46

69 Asfiksi Perinatal Praktikave të pastërta dhe të sigurta të injektimit Heqjes së vijave intravenoze, kur nuk janë më të domosdoshme Shmangies së transfuzioneve të panevojshme të gjakut 3.5 Menaxhimi i fëmijëve me asfiksion perinatal Asfiksioni mund të jetë rezultat i mungesës së furnizimit të organeve me oksigjen para, gjatë apo menjëherë pas lindjes. Trajtimi fillestar është reanimimi efektiv (shih më lartë). Problemet në ditët e para pas lindjes: ä Konvulsionet: trajtoi me fenobarbiton (shih faqe 49), kontrolloje glukozën. ä Apnea: e shpeshtë pas asfiksionit të rëndë në lindje. Nganjëherë e shoqëruar me konvulsione. Menaxhoje me oksigjen përmes kateterit nazal dhe reanimoje me balon dhe maskë. ä Paaftësia për të thithur: ushqeje me qumësht përmes tubit nazogastrik. Kujdes prej zbrazjes së vonuar të stomakut, e cila mund të çojë në regurgitim të ushqimit. ä Tonusi i dobët motorik. Mund të jetë i/e flashkët apo të ketë shtangim gjymtyrësh (spasticitet). Prognoza: mund të parashikohet përmes kthimit të funksioneve motorike dhe aftësisë për thithje. Foshnja që është aktive, normalisht zakonisht do të bëjë më mirë. Foshnja që edhe një javë pas lindjes akoma është e flashkët apo spastike, nuk reagon dhe nuk mund të thithë, ka lëndim të rëndë të trurit dhe do ketë përmirësime të pakta. Prognoza është më pak e zymtë për foshnjat që kanë kthyer disa funksione motorike dhe kanë filluar të thithin. Situata duhet diskutuar në mënyrë të ndjeshme me prindër, gjatë gjithë kohës së qëndrimit të fëmijës në spital. 3. Foshnjat 3.6 Shenjat e rrezikshme në të porsalindur dhe foshnje të vogla Të porsalindurit dhe foshnjat e vogla shpesh paraqiten me simptoma dhe shenja jospecifike, të cilat tregojnë sëmundje të rëndë. Këto shenja mund të jenë të pranishme në lindje, pas lindjes, gjatë qëndrimit në spital, në të porsalindurit që shtrohen në spital. Menaxhimi fillestar i të porsalindurit që paraqitet me këto shenja synon stabilizimin e fëmijës dhe parandalimin e përkeqësimit. Shenjat përfshijnë: n Paaftësinë për të thithur gji n Konvulsionet n Përgjumjen apo pavetëdijen n Frekuencën respiratore më të vogël sesa 20/min apo apnen (ndërprerjen e frymëmarrjes për >15 sekonda) n Frekuencën respiratore më të madhe sesa 60/min 47

70 infeksioni bakterial serioz n Gjëmimin n Retraksionin e rëndë të kafazit të krahërorit n Cianozën qendrore 3. Foshnjat MENAXHIMI EMERGJENT i shenjave të rrezikshme: ä Jepi oksigjen përmes kanulave nazale apo kateterit nazal, nëse foshnja e vogël është cianotike apo në distres të rëndë respirator. ä Bëje ventilimin me balon dhe maskë (faqe 45), me oksigjen (apo ajër dhome nëse oksigjeni nuk është në dispozicion) nëse frekuenca respiratore është tepër e ngadalshme (<20). ä Jepi ampicilin (apo penicillin) dhe gentamicin (shih më poshtë). ä Nëse është i përgjumur, pavetëdije apo me konvulsione, kontrolloje glikeminë. Nëse glukoza <1.1 mmol/l (<20 mg/100 ml), jepi glukozë IV. Nëse glukoza mmol/l (20 40 mg/100 ml), ushqeje menjëherë dhe shpeshtoje frekuencën e të ushqyerit. Nëse nuk mund të kontrollohet glikemia shpejt, presupozo hipoglikeminë dhe jepi glukozë IV. Nëse nuk mund të kyçësh një linjë IV, jepi qumësht të shtrydhur gjiri apo glukozë përmes tubës nazogastrike. ä Jepi fenobarbiton nëse ka konvulsione (shih faqe 49). ä Pranoje, apo referoje urgjentisht nëse trajtimi nuk është në dispozicion në spitalin tuaj ä Jepi vitaminë K (nëse nuk është dhënë më parë). ä Përcille foshnjën shpesh (shih më poshtë). 3.7 Infeksioni i rëndë bakterial Faktorët e rrezikut për infeksion të rëndë bakterial janë: n Temperatura e nënës (temperatura >37.9 C para lindjes apo gjatë lindjes) n Membranat e pëlcitura më shumë se 24 orë para lindjes n Kundërmimi i lëngut amnional Të gjitha SHENJAT E RREZIKSHME janë edhe shenja të infeksionit të rëndë bakterial, por ekzistojnë edhe të tjera: n Zverdhja e theksuar n Distenzioni i rëndë abdominal Shenjat lokalizuese të infeksionit janë: n Nyjet e dhimbshme, enjtja e nyejve, lëvizjet e zvogëluara dhe iritabiliteti nëse këto pjesë preken 48

71 Meningjiti n Pustula të shumta apo të theksuara në lëkurë n Skuqje umbilikale që zgjerohet në lëkurën periumbilikale apo umbilikusi, që kullon qelb. n Fontanella e fryrë (shih më poshtë) Trajtimi Terapia me antibiotikë ä Pranoje në spital Skuqje e theksuar periumbilikale në sepsën umbilikale. Inflamacioni zgjerohet përtej umbilikusit në murin abdominal. ä Kur janë në dispozicion hemokulturat, siguro hemokulturën para fillimit të antibiotikëve ä Për cilëndo nga këto shenja, jepi ampicilin (apo penicilinë) dhe gentamicinë (për doza shih faqe 62 66) ä Jepi cloxacillin (nëse është në dispozicion), në vend të penicilinës, nëse ka pustula të zgjeruara të lëkurës apo abscese, duke qenë se këto mund të jenë shenjë e infeksionit Stafilokoksik ä Shumica e infeksioneve bakteriale serioze në të porsalindur, duhet trajtuar me antibiotik për së paku 10 ditë ä Nëse nuk përmirësohet në 2 3 ditë, mund të jetë e nevojshme të ndryshohet trajtimi me antibiotik apo foshnja të referohet 3. Foshnjat Trajtimi tjetër ä Jepu të gjitha foshnjave të sëmura të moshës <2 javë 1 mg të vitaminës K (IM) ä Trajto konvulsionet me fenobarbiton IM (1 dozë prej 20 mg/kg). Nëse është e nevojshme, vazhdo me fenobarbiton 5 mg/kg një herë në ditë ä Për menaxhimin e kullimit të qelbit prej syve, shih faqe 59 ä Nëse fëmija është nga një regjion malarik dhe ka ethe, merre strishon e gjakut për ta kontrolluar për malarie gjithashtu. Malaria neonatale është shumë e rrallë. Nëse është e konfirmuar, trajtoje me kinine (shih faqe 140) ä Për kujdes përkrahës, shih faqe Meningjiti Shenjat klinike Dysho nëse janë të pranishme shenjat e infeksionit bakterial serioz, apo ndonjë nga shenjat vijuese të meningjitit. 49

72 Meningjiti Fontanella normale Fontanella e fryrë Fontanella e fryrë shenjë e meningjitit në foshnjat e vogla me një fontanellë të hapur 3. Foshnjat Shenjat e përgjithshme n Përgjumje, letargji apo pavetëdije n Thithje e dobësuar n Iritabilitet n Qarje me zë të thekshëm n Episode apneike Shenja më specifike n Konvulsione n Fontanellë e fryrë Bëje punksionin lumbal (PL) nëse dyshon në meningjit, deri sa foshnja të ketë apne apo të mos ketë përgjigje motorike në stimulim. Trajtimi Antibiotikët ä Jepi ampicillin dhe gentamicin, apo një cefalosporine nga gjenerata e tretë, siç është ceftriaxone (50 mg/kg çdo 12 orë (mund të shkaktojë llum biliar që çon në zverdhje)) apo cefotaxime (50 mg/kg çdo 6 orë) për 3 javë. ä Antibiotikët alternativë janë penicilina dhe gentamicina (shih faqe 65 66). Kloramfenikoli është një alternativë, por nuk duhet përdorur në prematurë/të porsalindur me peshë të ulët (shih faqe 64). ä Nëse ka shenja të hipoksemisë, jepi oksigjen (shih faqe 52). Konvulsionet ä Trajto konvulsionet me fenobarbiton (doza goditëse prej 20 mg/kg). Nëse konvulsionet perzistojnë, jepi doza të mëtutjeshme prej 10 mg/kg fenabarbiton, 50

73 deri në maksimum prej 40 mg/kg (shih faqe 49). Shikoje për apne. Nëse është e nevojshme, vazhdo me fenobarbiton në doza mbajtëse prej 5 mg/kg/ditë. Kontrolloje për hipoglikemi. 3.9 Kujdesi përkrahës për të porsalindurin e sëmurë Mjedisi termik ä Mbaje foshnjën e vogël të terur dhe të mbështjellur mirë. ä Kësula apo kapela është e dobishme, për të zvogëluar humbjen e nxehtësisë. Mbaje dhomën të ngrohtë (së paku 25 C). Mbajtja e foshnjës së vogël në kontakt të afërt lëkurë-me-lëkurë me nënën ( kujdesi i nënës kengur ) për 24 orë në ditë, është po aq efektiv sa edhe përdorimi i një inkubatori apo mjeti të jashtëm ngrohës, për të shmangur hipoterminë. ä Kushtoi kujdes të veçantë shmangies së hipotermisë së foshnjës gjatë ekzaminimit dhe hulumtimit. ä Rregullisht verifiko nëse temperatura e foshnjës është mbajtur në nivelin C rektal, apo C aksillare Menaxhimi i lëngjeve kujdesi përkrahës për të porsalindurin e sëmurë Inkurajo nënën që të ushqejë në gji më shpesh, për të parandaluar hipoglikeminë. Nëse nuk është në gjendje të ushqehet, jepi qumësht të shtrydhur gjiri përmes sondës nazogastrike. Ndërpreje të ushqyerit oral, nëse ka obstruksion të zorrëve, enterokolit nekrotizues apo të ushqyerit nuk tolerohet, p.sh. është i ndikuar te rastet e distenzionit të rritur abdominal apo nëse foshnja vjell gjithçka. Ndërpreje të ushqyerit oral në fazën akute në foshnjat, që janë letargjike apo pavetëdije, apo kanë konvulsione të shpeshta. Nëse jepen lëngje IV, zvogëloje shpejtësinë e dhënies së tyre, me rritjen e racioneve me qumësht. Foshnjat që thithin mirë, por kanë nevojë për vijë IV për antibiotikë, duhet të jenë në minimumin e lëngjeve IV, për të shmangur mbingarkimin me lëngje, ose shpërlaje kanilën me 0.5 ml NaCl 0.9% dhe mbylle. Shtoje sasinë e lëngjeve të dhëna gjatë 3 5 ditëve të para (sasia e përgjithshme, orale dhe IV). Dita 1 60 ml/kg/ditë Dita 2 90 ml/kg/ditë Dita ml/kg/ditë Pastaj shtoje në 150 ml/kg/ditë Kur foshnjat i tolerojnë racionet orale mirë, këto mund të rriten deri në 180 ml/kg/ditë pas disa ditësh. Por kujdes me lëngjet parenterale, të cilat shpejt Foshnjat

74 Terapia me oksigjen 3. Foshnjat mund të tejhidrojnë fëmijën. Kur jepni lëngje IV, mos e tejkaloni këtë vëllim, deri sa foshnja të mos jetë e dehidruar apo nën fototerapi apo ngrohëse rrezatuese. Kjo sasi është marrja e PËRGJITHSHME e lëngjeve, që i nevojitet foshnjës dhe marrja orale duhet të merret parasysh kur llogaritet sasia IV. Jepi më shumë lëngje, nëse është nën ngrohësen rrezatuese (x ) Të MOS përdoret glukoza IV dhe uji (pa natrium) PAS 3 ditëve të para të jetës. Foshnjat mbi 3 ditëshe kanë nevojë për pak natrium (për shembull, 0.9% NaCl /5% glukozë). Përcille infuzionin IV me shumë kujdes. Përdore fletën përcjellëse. Llogarite shpejtësinë e rrjedhjes Kontrollo shpejtësinë e rrjedhjes dhe vëllimin e dhënë çdo orë Peshoje foshnjën përditë Shikoje për ënjtje fytyre: nëse paraqitet, pakësoi lëngjet IV deri në nivelin minimal, apo ndërprei lëngjet IV. Fillo ushqyerjet me qumësht, përmes tubës nazogastrike apo ushqyerjeve në gji, sa më parë që të jetë e sigurt për t u bërë kjo Terapia me oksigjen ä Jepi trajtim me oksigjen foshnjës së vogël me ndonjërën prej këtyre që vijojnë: 52 n cianoza qendrore n gjëmim me secilën frymëmarrje n vështirësi në të ushqyer, si pasojë e distresit respirator n retraksion i rëndë i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit n tundje koke (p.sh. lëvizje tundëse të kokës, sinkrone me respiracionet që indikojnë distresin e rëndë respirator) Kur puls oksimetri është në dispozicion, duhet të përdoret për të drejtuar terapinë me oksigjen. Oksigjeni duhet dhënë, nëse saturimi me oksigjen është nën 90% dhe rrjedhja e oksigjenit duhet rregulluar për të pasur saturim ndërmjet 92% dhe 95%. Oksigjeni mund të ndërpritet, sapo fëmija mund të mbajë saturimin mbi 90% në ajrin e dhomës. Degëzat nazale janë metodë e preferuar për dhënien e oksigjenit në këtë grupmoshë, me shpejtësi prej 0.5 litër në minutë. Sekretet e trasha prej grykës mund të pastrohen me aspirim të kohëpaskohshëm, nëse ato janë problematike dhe foshnja është tepër e dobët për t i pastruar ato. Oksigjeni duhet ndërprerë kur gjendja e përgjithshme e foshnjës përmirësohet dhe shenjat e mësipërme më nuk janë të pranishme.

75 temperatura e lartë Temperatura e lartë Për kontrollimin e temperaturës së lartë në foshnjat e vogla, të mos përdoren barna antipiretike, siç është paracetamoli. Kontrollo mjedisin. Nëse është e domosdoshme zhvishe fëmijën Foshnjat me peshë të ulët në lindje Foshnjat me peshë të ulët në lindje ndërmjet 2.25 dhe 2.5 kg Këto foshnje zakonisht janë të afta që të fillojnë vet thithjen pas lindjes. Ato kanë nevojë që të mbahen ngrohtë dhe për kujdes për kontrollimin e infeksionit, përndryshe nuk kërkojnë kujdes të veçantë Foshnjat me peshë të lindjes ndërmjet 1.75 dhe 2.25 kg Nganjëherë këto foshnje kanë nevojë për kujdes të veçantë, por normal mund të qëndrojnë me nënat e tyre për t ua siguruar ushqimin dhe ngrohtësinë, sidomos nëse mund të mbahet kontakti lëkurë-me-lëkurë. Ushqimi. Fillo ushqyerjet brenda 1 ore prej lindjes. Shumë nga këto foshnje do të jenë në gjendje të thithin. Foshnjat që mund të thithin duhet ushqyer në gji. Atyre që nuk mund të ushqehen në gji, duhet dhënë qumësht të shtrydhur gjiri,me gotë dhe lugë. Kur foshnja thithë mirë prej gjirit dhe shton peshë, zvogëlo ushqyerjet me gotë dhe lugë. Shih foshnjat së paku dy herë në ditë, për të vlerësuar aftësinë për t u ushqyer, marrjen e lëngjeve apo praninë e ndonjë SHENJE TË RREZIKSHME (faqe 47) apo shenjat e infeksionit bakterial serioz (faqe 48). Nëse cilado nga këto shenja është e pranishme, ata duhet përcjellur nga afër, në dhomën neonatale në mënyrë të ngjashme me foshnjat me peshë shumë të ulët në lindje (shih më poshtë). Rreziku i mbajtjes së fëmijës në spital (p.sh. marrja e infeksioneve nozokomiale), duhet peshuar kundruall përfitimit të mundshëm prej sigurimit të kujdesit më të mirë. Mbajtja e fëmijës ngrohtë: fëmija ka kontakt me lëkurën e nënës, është i mbështjellur me rrobat e saj dhe koka i është mbuluar që të parandalohet humbja e nxehtësisë. 3. Foshnjat 53

76 Foshnjat me peshë të lindjes nën 1.75 kg Foshnjat me peshë të lindjes nën 1.75 kg Këto foshnje janë në rrezik nga hipotermia, apnea, hipoksemia, sepsa, mostolerimi i ushqimit dhe enterokoliti nekrotizues. Rreziku rritet sa më e vogël që të jetë foshnja. Të gjitha foshnjat me peshë të ulët në lindje duhet pranuar në Kujdesin e Veçantë apo Njësinë Neonatale. Trajtimi ä Jepi oksigjen me kateter nazal apo degëza nazale, nëse ka ndonjë shenjë të hipoksemisë 3. Foshnjat Temperatura Jepi gji, vendose në kontakt lëkurë-me-lëkurë në gjoksin e nënës, apo mbaje të veshur në dhomë të ngrohtë. Shishja me ujë të ngrohtë e mbështjellur në peshqirë, mund të jetë e dobishme për mbajtjen e foshnjës ngrohtë, nëse nuk ka burim të energjisë për ngrohje. Syno temperaturën themelore të trupit prej C me këmbë të ngrohta dhe të kuqërremta. Lëngjet dhe ushqimet Nëse është e mundur jepi lëngje intravenoze në shpejtësi 60 ml/kg/ditë për ditën e parë të jetës. Më së miri është të përdoret shishja intravenoze (100 ml) ku 60 pika=1 ml dhe kështu 1 pikë në minutë=1 ml në orë. Nëse foshnja është mirë dhe aktive, jepi 2 4 ml të qumështit të shtrydhur çdo 2 orë, përmes tubës nazogastrike, varësisht nga pesha e foshnjës(shih faqe 51). Nëse foshnjat shumë të vogla janë në ngrohëse rrezatuese apo fototerapi, ata kanë nevojë për më shumë lëngje sesa vëllimet e shpenzuara zakonisht (shih faqe 51), por kujdes i madh duhet kushtuar rrjedhjes së saktë të lëngut intravenoz, duke qenë se tejhidrimi mund të jetë fatal. Nëse është e mundur, kontrollo glikeminë çdo 6 orë, deri sa të vendoset të ushqyerit enteral, sidomos nëse foshnja ka apne, letargji apo konvulsione. Foshnjet me PShUL mund të kenë nevojë për tretësirë 10% të glukozës. Shto 10 ml të glukozës 50% në çdo 90 ml të glukozës, 4.3% + 1/5 e tretësirës fiziologjike, apo përdore glukozën 10% në tretësirë ujore. 54 Vendose foshnjën për kujdes të nënës kangur. Vërejtje: pas mbështjelljes së fëmijës, koka nevojitet të mbulohet me kësulë apo kapelë për të parandaluar humbjen e nxehtësisë.

77 Foshnjat me peshë të lindjes nën 1.75 kg Fillo të ushqyerit kur gjendja e foshnjës është stabile (zakonisht në ditën e dytë, mund të jetë e mundur në ditën e parë në foshnjat më të pjekura). Fillo ushqyerjet, nëse nuk ka distenzion abdominal apo ndjeshmëri, peristaltika e zorrëve është e pranishme, mekoniumi është nxjerrë dhe nuk ka apne. Përdore Diagramin përshkrues. Llogariti sasitë e sakta për ushqyerje dhe itinerarin e racioneve. Rrite sasinë në bazë ditore, nëse tolerohet mirë. Kur fillon ushqyerjet me qumësht, fillo me 2 4 ml çdo 1 2 orë, përmes tubës nazogastrike. Disa foshnje me PShUL, që janë aktive mund të ushqehen me gotë dhe lugë apo me pikatore, e cila duhet sterilizuar para secilës ushqyerje. Përdore vetëm qumështin e shtrydhur të gjirit, nëse është e mundur. Nëse vëllimi 2 4 ml është toleruar pa vjellje, pa distenzion abdominal, apo pa aspirim gastrik të më shumë se gjysmës së ushqyerjeve, vëllimi mund të rritet për 1 2 ml në racion çdo ditë. Zvogëloi apo ndërpriti ushqyerjet nëse paraqiten shenjat e tolerimit të dobët. Syno të kesh të ushqyerit të vendosur në 5 7 ditët e para, ashtu që vija IV mund të hiqet, për të shmangur infeksionin. Racionet mund të rriten gjatë 2 javëve të para të jetës deri në ml/ kg/ditë (racionet çdo tri-katër orë prej ml për foshnjën prej 1kg dhe ml për foshnjën prej 1.5 kg). Duke u rritur foshnja, rillogarite vëllimin e ushqyerjeve, duke u bazuar në peshën më të lartë. 3. Foshnjat Antibiotikët dhe sepsa Faktorët e rrezikut për sepsë janë: foshnjat e lindura jashtë spitalit apo të lindura nga nënat jo të shëndosha, pëlcitje membranash >24 orë, foshnje të vogla (afër 1 kg). Prania e ndonjë SHENJE TË RREZIKSHME (faqe 47), apo shenjat tjera të infeksionit bakterial serioz (faqe 48). ä Fillo trajtimin me antibiotik. Apnea Kafeinë citrati dhe aminofilina parandalojnë apnen në foshnjat premature. Kafeina është e preferuar, nëse është në dispozicion. Doza goditëse e kafeinë citratit është 20 mg/kg oral apo IV (e dhënë ngadalë gjatë 30 minutave). Doza mbajtëse duhet përshkruar (shih faqe 63). Nëse kafeina nuk është në dispozicion, jepi dozën goditëse të aminofilinës prej 10 mg/kg oral apo përmes injeksionit intravenoz gjatë minutave (shih faqe 63). Doza mbajtëse duhet përshkruar. Nëse monitori i apnesë është në dispozicion ky duhet përdorur. 55

78 enterokoliti nekrotizues Lëshimi dhe përcjellja e foshnjave me peshë të ulët në lindje Foshnjat me peshë të ulët në lindje mund të lëshohen kur: nuk kanë shenja të RREZIKSHME, apo shenja të infeksionit serioz shtojnë peshë vetëm me ushqim në gji mund të mbajnë temperaturën e tyre në kufij normal (36 37 C), në një krevat të hapur nëna është e sigurt dhe e aftë të përkujdeset. Foshnjave me peshë të ulët në lindje, duhet dhënë të gjitha vaksinat e përcaktuara me kalendar, në kohën e lindjes dhe ndonjë dozë e dytë, që është e përshtatshme në kohën e lëshimit. 3. Foshnjat Këshillimi në lëshim Këshilloni prindërit para lëshimit mbi të ushqyerit ekskluziv në gji mbajtjen e foshnjës ngrohtë shenjat e rrezikshme për kërkim kujdesi Foshnjat me peshë të ulët në lindje, duhet përcjellur çdo javë për peshë, vlerësim të të ushqyerit dhe shëndetin e përgjithshëm, deri sa të arrijnë peshën 2.5 kg Enterokoliti nekrotizues Enterokoliti nekrotizues (EKN, një infeksion zorrësh) mund të paraqitet në foshnjat me peshë të ulët në lindje, sidomos pasi ushqyerjet enterale të kenë filluar. Është më i shpeshtë në foshnjat me peshë të ulët në lindje, që ushqehen me qumësht artificial, por mund të paraqitet edhe në foshnjat e ushqyera në gji. Shenjat e përgjithshme të EKN janë: n Distenzioni abdominal apo ndjeshmëria n Mostolerimi i ushqyerjeve n Vjelljet me përmasa vreri apo lëng me përmasa vreri në tubën nazogastrike n Gjak në jashtëqitje Shenjat e përkeqësimit të përgjithshëm përfshijnë: n Apnen n Përgjumjen apo pavetëdijen n Temperaturën apo hipotermin 56

79 verdhëza Trajtimi ä Ndërpreji ushqimet enterale. ä Plasoje tubën nazogastrike dhe lëre atë në drenazh të lirë. ä Fillo një infuzion IV me glukosalinë (shih faqe 51 për shpejtësinë e infuzionit). ä Fillo antibiotikët: jepi ampicillin (apo penicillin) dhe gentamicin dhe metronidazole (nëse është në dispozicion) për 10 ditë. Nëse foshnja ka apne apo ndonjë shenjë tjetër të rrezikshme, jepi oksigjen me kateter nazal. Nëse vazhdon apnea jepi aminofilin apo kafeinë IV (shih faqe 51). Nëse foshnja është e zbehtë, kontrolloje hemoglobinën dhe jepi transfuzion nëse Hb<10 g/dl. Bëje një radiografi të dekubitusit shtrirë në shpinë dhe lateral abdominal. Nëse ka gaz në zgavrën abdominale jashtë zorrëve, mund të ketë perforim zorrësh. Kërkoi kirurgut që ta vizitojë foshnjën urgjentisht. Ekzamino foshnjën me kujdes çdo ditë. Rifillo ushqyerjet me qumësht gjiri të shtrydhur përmes tubës nazogastrike, kur abdomeni është i butë dhe jo i ndjeshëm, foshnja nxjerrë jashtëqitje normale pa gjak dhe nuk ka vjellje vreri. Fillo ushqyerjet ngadalë dhe rriti ngadalë për 1 2 ml për racion çdo ditë. 3. Foshnjat 3.12 Problemet tjera të përgjithshme të të porsalindurit Verdhëza Më shumë se 50% të të porsalindurve normal dhe 80% të foshnjave të parakohshme mund të manifestojnë verdhëz. Verdhëza mund të ndahet në patologjike dhe fiziologjike: Patologjike Verdhëza fillon në ditën e parë të jetës Verdhëza zgjatë mbi 14 ditë në foshnjat në termin, 21 ditë në ato premature Verdhëza e shoqëruar me temperaturë jonormale Verdhëza e theksuar: shuplakat dhe shputat e foshnjës të verdha të theksuara Fiziologjike Lëkura dhe sytë të zverdhur, por asnjë nga shenjat e mësipërme Verdhëza patologjike mund të jetë si pasojë e Infeksioni i rëndë bakterial Sëmundjes hemolitike si pasojë e shpërputhjes së grupit të gjakut apo deficitit të G6PD 57

80 verdhëza Sifilizit kongjenital (faqe 60) apo infeksioneve tjera intrauterine Sëmundjes së mëlçisë, si hepatitit apo atrezionit biliar Hipotiroidizmit 3. Foshnjat Hulumtimet për verdhëzën anormale Përshtypja klinike e verdhëzës duhet konfirmuar përmes matjeve të bilirubinës, kur është e mundur. Hulumtimet varen nga diagnoza e besuar dhe testet që janë në dispozicion, por mund të përfshijnë: Hemoglobinën apo vëllimin e qelizave të gjakut (PCV) Hemogramin për të kërkuar për shenjat e infeksionit bakterial serioz (numri i lartë apo i ulët i neutrofileve me >20% të formave të brezit), dhe për të parë për shenjat e hemolizës Grupi i gjakut të foshnjës dhe nënës dhe testi Coombs Serologjia e sifilizit, siç është testi VDRL Kontrollimi i G6PD, testet funksionale të tiroides, ultratingulli i mëlçisë Trajtimi ä Fototerapia nëse Verdhëza është nga dita e 1 rë Verdhëza e theksuar që përfshin shuplakat dhe shputat e këmbëve Prematuriteti dhe verdhëza Verdhëza si pasojë e hemolizës Trajtimi i verdhëzës bazuar në nivelin e bilirubinës në serum Fototerapi eksanguinotransfuzion a Foshnje e shëndoshë Prematurë apo me Foshnje e shëndoshë Prematurë apo me në termin ndonjë faktorë rreziku b në termin ndonjë faktorë rreziku mg/dl µmol/l mg/dl µmol/l mg/dl µmol/l mg/dl µmol/l Dita1 Çfarëdo verdhëze e dukshme c Dita Dita Dita 4 dhe tutje a Eksanguinotransfuzioni nuk është përshkruar në këtë libër xhepi. Këto nivele të bilirubinës serumike janë përfshirë në rastin e eksanguinotransfuzionit, nëse është i mundur, apo në rast se foshnja mund të transferohet shpejt dhe sigurt në një institucion tjetër ku eksanguinotransfuzioni mund të kryhet. b Faktorët e rrezikut përfshijnë zhvillimin e vogël (më pak se 2.5 kg në lindje, apo të lindur para javës së 37-të të gestacionit), hemolizë dhe sepsë. c Verdhëz e dukshme, kudoqoftë në trup në ditën 1. 58

81 konjuktiviti Vazhdoni fototerapinë deri sa niveli i bilirubinës serumike është më i ulët sesa niveli i pragut, apo deri sa foshnja të jetë mirë dhe të mos ketë më verdhëz të shuplakave dhe shputave. Nëse niveli i bilirubinës është shumë i ngritur (shih tabelën) dhe eksanguinotransfuzioni mund të kryhet sigurt, shqyrto këtë mundësi. Antibiotikët ä Nëse dyshohet në infeksion apo sifiliz (faqe 60), trajtoje për infeksion të rëndë bakterial (faqe 61) Antimalarikët ä Nëse temperatura është e pranishme dhe foshnja është prej regjionit malarik, kontrollo strishot e gjakut për parazit të malaries dhe jepi antimalarik, nëse është pozitive Inkurajo të ushqyerit në gji Konjuktiviti Sytë e ngjitshëm dhe konjunktiviti i lehtë ä Trajtoje në mënyrë ambulantore ä Tregoi nënës se si t ia pastrojë sytë me ujë apo qumësht gjiri dhe se si të aplikojë yndyrën në sy. Nëna duhet të pastrojë duart e saj para dhe pas. ä Thuaji nënës që të pastrojë sytë dhe aplikoja në sy yndyrën 4 herë në ditë, për 5 ditë Jepi nënës një tubet me Tetraciklinë, yndyrë për sy APO Kloramfenikol, yndyrë për sy Gjatë trajtimit të fëmijës. Rivlerëso 48 orë pas fillimit të trajtimit, nëse nuk ka përmirësim. Konjuktiviti i rëndë (shumë qelb dhe/apo ënjtje e kapakëve të syve) është shpesh pasojë e infeksionit gonokoksik. Trajtoje në mënyrë ambulantore, duke qenë se ka rrezik nga verbërimi dhe ka nevojë për rishqyrtim dy herë në ditë. ä Pastroja sytë për të pastruar sa më shumë që është e mundur qelb. ä Ceftriakson (50 mg/kg deri në gjithsejtë 125 mg IM NJË HERË). 3. Foshnjat 59

82 keqformimet kongjenitale GJITHASHTU përdori si është përshkruar më lartë: ä Tetraciklinë, yndyrë për sy APO ä Kloramfenikol, yndyrë për sy Gjithashtu trajto nënën dhe partnerin e saj për IST: amoksicillin, spectinomicin apo ciprofloksacin (për gonorre) dhe tetracikline (për Klamidie), varësisht nga modeli i rezistencës në vend. Referoju udhërrëfyesve mbi kontrollimin e IST-ve. 3. Foshnjat Keqformimet kongjenitale Shih Kapitulli 9 (faqe 231) për: Buzë dhe qiellzë të çarë Obstruksion të zorrëve Defekt të murit abdominal Meningomielocelë Dislokim kongjenital të kërdhokullave Shputë të shtrembëruar - equinovarus Oftalmia neonatorum. Kapakët e ënjtur të skuqur të syve me qelb 3.13 Foshnjat e nënave me infeksion Sifilizi kongjenital Shenja klinike n Shpesh peshë e ulët në lindje n Shuplakat dhe shputat: rash i kuq, njolla të hirta, vezikular apo qërim lëkure n Rrufë : rinit me bllokim hundësh, që është shumë infektiv n Distenzion abdominal, si pasojë e mëlçisë dhe shpretkës së madhe n Verdhëz n Anemi n Disa foshnje me PShUL me sifiliz kanë shenja të sepsës së rëndë me letargji, distres respirator, petehije lëkure apo gjakrrjedhje tjetër Nëse dyshon në sifiliz, kryej testin VDRL, nëse është e mundur 60

83 Trajtimi ä Të porsalindurit asimptomatik, të lindur nga gratë VDRL apo RPR-pozitive, duhet të marrin njësi/kg të benzatin benzyl penicillin, në një dozë të vetme intramuskulare. ä Foshnjat simptomatike kërkojnë trajtim me: prokain benzil penicillin njësi/kg në dozë të vetme ditore, për 10 ditë apo foshnja e nënës me tuberkulozë benzil penicilinë njësi/kg çdo 12 orë IM, apo IV për 7 ditët e para të jetës dhe pastaj çdo 8 orë për 3 ditët vijuese. ä Trajtoje nënën dhe partnerin për sifiliz dhe kontrolloje për infeksionet tjera seksualisht të transmetueshme Foshnja e nënës me tuberkulozë Nëse nëna ka tuberkulozë aktive të mushkërive dhe ka qenë trajtuar për më pak se dy muaj para lindjes, apo ka qenë e diagnostikuar me tuberkulozë pas lindjes: Risiguro nënën se është e sigurt për të ushqyer në gji foshnjën e saj; Mos i jep vaksinën kundër tuberkulozës (BCG) në lindje; Jepi izoniazid profilaktik, 5 mg/kg të peshës trupore, përmes gojës, një herë në ditë; Në moshën gjashtë javësh, rivlerëso foshnjën, duke vërejtur shtimin e peshës dhe duke kryer një radiografi të krahërorit, nëse është e mundur; Nëse ka ndonjë gjetje sugjeruese të sëmundjes aktive, fillo trajtimin e plotë anti-tuberkular, sipas udhërrëfyesve kombëtarë; Nëse foshnja ka bërë më mirë dhe testet janë negative, vazhdo izoniazidin profilaktik, për të përmbyllur trajtimin gjashtë muajsh; Shtyje dhënien e vaksinës BCG deri në dy javë pas përfundimit të trajtimit. Nëse është dhënë tashmë BCG, përsërite BCG dy javë me vonë, pas përfundimit të trajtimit me izoniazid. 3. Foshnjat Foshnja e nënës me HIV Shih Kapitulli 8 (faqe 203) për udhëzime. 61

84 Dozat e barnave më të shpeshta për të porsalindurit 3. Foshnjat Dozat e barnave më të shpeshta, për të porsalindurit dhe foshnjat me peshë të ulët në lindje pesha e fëmijës në kg Bari dozimi Forma 1 <1.5kg 1.5 <2kg 2 <2.5kg 2.5 <3kg 3 <3.5kg 3.5 <4kg 4 <4.5kg Aminofilina Logarite dozën orale mbajtëse të SAKTË për parandalimin Doza goditëse: e apnes Orale apo IV për 250 mg/10 ml ampulë AMINOFILINA ZAKONISHT NUK 30 minuta Zbute dozën goditëse 0.6 ml 0.8 ml 1.0 ml PËRDORET PËR FOSHNJET NË 10mg/kg, pastaj deri 5 ml me ujë steril, TERMIN ME APNE jepe ngadalë doza për min mbajtëse: Java e parë e jetës: orale: 2.5mg/kg/ 0.15 ml 0.2 ml 0.25 ml doze çdo 12 orë Javët 2-4 të jetës orale: 4mg/kg/dozë 0.25 ml 0.3 ml 0.4 ml çdo 12 orë Ampicillin IM/IV: 50 mg/kg Ampula prej 250 mg e çdo 12 orë përzier me 1.3 ml ujë steril 0.6 ml 0.9 ml 1.2 ml 1.5 ml 2.0 ml 2.5 ml 3.0 ml (java e 1 rë e jetës) për të dhënë 250 mg/1.5 ml Çdo 8 orë (javët 2 4 të jetës) 62

85 Dozat e barnave më të shpeshta për të porsalindurit pesha e fëmijës në kg Bari dozimi Forma 1 <1.5kg 1.5 <2kg 2 <2.5kg 2.5 <3kg 3 <3.5kg 3.5 <4kg 4 <4.5kg Kafeinë citrat Logarite dozën orale mbajtëse të SAKTË doza goditëse: oral: 20 mg/kg mg mg mg 50 60mg mg mg mg (apo IV për 30 minuta) doza mbajtëse: 5 mg/kg ditë oral (apo IV për mg 10 mg 12.5 mg 15 mg 17.5 mg 20 mg 22.5 mg minuta) Ceftriaksione IV: 50 mg/kg Ampula prej 500 mg 0.3 ml 0.4 ml 0.5 ml 0.6 ml 0.7 ml 0.8 ml 0.9 ml e përzier me 2 ml ujë steril Foshnjat premature: për të dhënë 250 mg/1 ml çdo 12 orë java e 1 rë jetës çdo 8 orë Javët 2 4 të jetës çdo 6 orë 3. Foshnjat 63

86 Dozat e barnave më të shpeshta për të porsalindurit 3. Foshnjat pesha e fëmijës në kg Bari doza Forma 1 <1.5kg 1.5 <2kg 2 <2.5kg 2.5 <3kg 3 <3.5kg 3.5 <4kg 4 <4.5kg Ceftriaksone Infeksione të tjera IV: 50 mg/kg 1g ampulë e përzier me 9.6 ml një herë në ditë ujë steril për të dhënë 0.75 ml 1 ml 1.25 ml 1.5 ml 1.75 ml 2 ml 2.5 ml 1g/10 ml Për meningjit IM/IV: 100 mg/kg ml ml ml ml ml ml ml një herë në ditë Për drenimin e 50 mg/kg një herë në ditë IM qelbit nga sytë (max 125 mg) Chloramphenicol E preferueshme që të llogaritet doza e SAKTË bazuar në peshën e foshnjës IV: 25 mg/kg/dozë Ampula 1g e përzier me TË MOS PËRDORET NË dy herë në ditë 9.2 ml NaCI steril FOSHNJET PREMATURE 0.75 ml 0.9 ml 1.0 ml 1.1 ml për të dhënë 1g/10 ml Cloxacillin 25 50mg/kg/dozë Ampula 250 mg tretet 25 mg/kg: çdo 12 orë me 1.3 ml ujë steril për (java e 1 rë e jetës) të dhënë 250 mg/1.5 ml 0.3 ml 0.5 ml 0.6 ml 0.75 ml 1.0 ml 1.25 ml 1.5 ml 50 mg/kg: çdo 8 orë (javët 2 4 të jetës) 0.6 ml 0.9 ml 1.2 ml 1.5 ml 2.0 ml 2.5 ml 3.0 ml 64

87 Dozat e barnave më të shpeshta për të porsalindurit pesha e fëmijës në kg Bari doza Forma 1 <1.5kg 1.5 <2kg 2 <2.5kg 2.5 <3kg 3 <3.5kg 3.5 <4kg 4 <4.5kg Gentamicin E preferueshme që të llogaritet doza e SAKTË bazuar në peshën e foshnjës Java e 1 rë e jetës: Ampula 20 mg/2 ml Foshnjat me peshë Ampula 80 mg/2 ml holloje të ulët në lindje: IM/IV: në 8 ml ujë steril 0.5 ml 0.6 ml 0.75 ml 3 mg/kg/dozë për të dhënë 10 mg/ml një herë në ditë Pesha normal e lindjes: IM/IV: 1.5 ml 1.75 ml 2 ml 2.25 ml 5 mg/kg/doza një herë në ditë Javët 2 4 të jetës: IM/IV: 1.1 ml 1.5 ml 1.8 ml 2.2 ml 2.6 ml 3.0 ml 3.3 ml 7.5 mg/kg/doza për një herë në ditë Vërejtje: Për të përdorur ampulën 80mg/2ml, holloje në 8 ml me ujë steril, për të dhënë 10 mg/ml, pastaj përdore saktë, të njëjtën dozë si në tabelën e mëparshme. Kanamycin IM/IV: 20 mg/kg Ampula 2 ml për të dhënë 125 mg/ml 0.3 ml 0.4 ml 0.5 ml 0.6 ml 0.7 ml 0.8 ml 1.0 ml (një dozë për drenimin e qelbit nga sytë) Naloksone 0.1 mg/kg Ampula 0.4 mg/ml 1 /4 ml 1 /4 ml 1 /2 ml 1 /2 ml 3 /4 ml 3 /4 ml 1 ml 3. Foshnjat 65

88 Dozat e barnave më të shpeshta për të porsalindurit 3. Foshnjat pesha e fëmijës në kg Bari doza Forma 1 <1.5kg 1.5 <2kg 2 <2.5kg 2.5 <3kg 3 <3.5kg 3.5 <4kg 4 <4.5kg Penicilin 50,000 ampula prej 600 mg 0.2 ml 0.2 ml 0.3 ml 0.5 ml 0.5 ml 0.6 ml 0.7 ml Benzilpenicilin njësi/kg/dozë ( njësi) zbute me 1.6 ml Java e 1 rë e jetës ujë sterile për të dhënë çdo 12 orë njësi/ml Javët 2 4 dhe më të rritur: çdo 6 orë Benzatine njësi/kg IM: ampula prej 1.2 milion 0.2 ml 0.3 ml 0.4 ml 0.5 ml 0.6 ml 0.7 ml 0.8 ml benzilpenicillin një herë në ditë njësi tretet me 4 ml ujë steril Prokain IM: ampulë 3 g 0.1 ml 0.15 ml 0.2 ml 0.25 ml 0.3 ml 0.3 ml 0.35 ml benzilpenicilin njësi/kg ( njësi) tretet një herë në ditë me 4 ml ujë steril Fenobarbiton Doza goditëse: IM/IV apo orale: Ampula 200 mg/ml hollohet Llogarite dozën e SAKTË 15 mg/kg. me 4 ml ujë steril 30 mg tabs 1 /2 3 / /4 1 1 /2 1 3 /4 2 doza mbajtëse: oral: 5 mg/kg/ditë 30 mg tab 1 /4 1 /4 1 /2 1 /2 1 /2 3 /4 3 /4 66

89 Shënime 3. Foshnjat 67

90 Shënime 3. Foshnjat 68

91 Kapitulli 4 Kollë apo frymëmarrje e vështirësuar 4.1 Fëmija që paraqitet me kollë Pneumonia Pneumonia shumë e rëndë Pneumonia e rëndë Pneumonia (jo e rëndë) Eksudati pleural dhe empiema Kollë apo ftohje Gjendjet që paraqiten me fishkëllimë Bronkioliti Astma Fishkëllima me kollë apo ftohje Gjendjet që paraqiten me stridor Krupi viral Difteria Gjendjet që paraqiten me kollë kronike Pertusisi/Kolla e bardhë Tuberkuloza Inhalimi i trupave të huaj Insuficienca e zemrës 106 Kolla apo frymëmarrja e vështirësuar janë probleme të shpeshta në fëmijët e vegjël. Shkaktarët janë prej atyre më të lehtë, sëmundjeve të shërueshme vetvetiu deri tek ata të rëndë, sëmundje të rrezikshme për jetë. Ky kapitull siguron udhëzime për menaxhimin e gjendjeve më të rëndësishme, që shkaktojnë kollën, frymëmarrjen e vështirësuar, apo të dyja në fëmijët e moshës 2 muajsh deri 5 vjeç. Diagnoza diferenciale e këtyre gjendjeve është përshkruar në Kapitullin 2. Menaxhimi i këtyre problemeve në foshnje <2 muajsh është përshkruar në Kapitullin 3 dhe në fëmijët e kequshqyer rëndë në Kapitullin 7. Shumica e episodeve të kollitjes janë pasojë e ftohjes së rëndomtë, dhe secili fëmijë ka disa episode të tilla në vit. Sëmundja më e shpeshtë e rëndë që paraqitet me kollë apo frymëmarrje të vështirësuar është pneumonia, e cila duhet shqyrtuar e para në çfarëdo diagnoze diferenciale (Tabela 6, faqe 71). 4. kolla 4.1 Fëmija që paraqitet me kollë Anamneza Kushtoni kujdes të veçantë: kollës kohëzgjatjes në ditë paroksizmave me gulçimë, apo vjellje, apo cianozë qendrore 69

92 Kollë apo frymëmarrje e vështirësuar ekspozimit ndaj dikujt me tuberkulozë, (apo kollë kronike) në familje anamnezës për asfiksion (ngulfatje), apo fillim të papritur të simptomave HIV infeksionit të njohur anamnezës së imunizimit: BCG, DTP, MMR anamnezës personale apo familjare për astmë. Ekzaminimi I përgjithshëm cianozë qendrore gjëmim, përpëlitje e flegrave të hundës, fishkëllimë, stridor tundje e kokës (lëvizja e kokës e sinkronizuar me inspirim, që tregon distres të rëndë respirator) presioni i rritur i venës jugulare (PVJ) zbehje e rëndë shuplakash. 4. Kolla Krahërori frekuenca respiratore (numëroje gjatë një minute, kur fëmija është i qetë) frymëmarrje e shpejtuar: <2 muaj moshë: 60 frymëmarrje mosha 2 11 muajsh: 50 frymëmarrje mosha 1 5 vjeç: 40 frymëmarrje retraksion i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit goditja e majës së zemrës e zhvendosur / trakea e larguar nga vija e mesme auskultim kërcitje të ashpra, apo zhurma bronkiale të frymëmarrjes. ritëm i Galopit, në auskultimin e zemrës shenjat perkutuese të eksudatit pleural (matitet i plotë), apo pneumotoraks (hipersonoritet) Vërejtje: retraksioni i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit paraqitet kur muri i poshtëm i krahërorit futet brenda, kur fëmija merë frymë; nëse vetëm indet e buta ndërmjet brinjëve apo mbi klavikulë futen brenda kur fëmija merë frymë, ky nuk është retraksion i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit Abdomeni masa abdominale (p.sh. limfadenopati) mëlçia dhe shpretka të rritura. Hulumtimet Puls oksimetria për të udhëzuar kur duhet filluar dhe ndërprerë terapinë me oksigjen Radiografia e krahërorit në fëmijët me pneumoni shumë të rëndë, apo pneumoni të rëndë, që nuk përgjigjet në trajtim apo me komplikime, apo të shoqëruar me HIV 70

93 Kollë apo frymëmarrje e vështirësuar Tabela 6. Diagnoza diferenciale e fëmijës, që paraqitet me kollë apo frymëmarrje të vështirësuar Diagnoza Pneumoni Malarie Anemia e rëndë Insuficienca kardiake Sëmundje kongjenitale e zemrës Tuberkulozë Pertusis Trupi i huaj Në favor të Kollë me frymëmarrje të shpejtuar Retraksion i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit Temperaturë Kërcitje të ashpra në auskultim Përpëlitje e flegrave të hundës Gjëmim Tundje koke Frymëmarrje e vështirësuar, në fëmijën febril Strishoja e gjakut: parazitemi e lartë Ka jetuar apo udhëtuar në regjione malarike Në malarien e rëndë: frymëmarrje e thellë (acidotike)/retraksion i pjesës së poshtme të krahërorit 1 Krahërori i pastër në auskultim Zbehje e rëndë e shuplakave Hemoglobina <6 g/dl Presioni i rritur i venës jugulare Apex cordis i zhvendosur në të majtë Ritmi Galop Murmurimë (fëshfërimë) zemre Kërcitje të vogla bazale Mëlçia e palpueshme e rritur Cianozë Vështirësi në ushqyerje, apo thithje gjiri Mëlçia e rritur Murmurimë zemre Kollë kronike (më shumë se 30 ditë) Ngecje në rritje/kaheksi apo humbje peshe Testi Mantoux pozitiv Anamneza e kontaktit me pacient tuberkular pozitive Radiografia diagnostike e krahërorit mund të tregojë kompleksin primar apo tuberkulozë miliare Sputumi pozitiv në fëmijët më të rritur Paroksizma kollitjeje të pasuara me gulçimë, vjellje, cianozë apo apne Gjendje e mirë ndërmjet periudhave të kollës Pa temperaturë Pa anamnezë të imunizimit me DTP Anamneza për ngulfatje të papritur Fillim i papritur i stridorit apo distresit respirator Regjione fokale të fishkëllimës, apo zhurmës së zvogëluar të frymëmarrjes 4. kolla 1 Nuk është tipike për Kosovë duke qenë se nuk kemi malarie! 71

94 pneumonia Tabela 6. Vazhdim Diagnoza Eksudat/ empiem Pneumotoraks Pneumoni pneumocistike Në favor të Matitet i thellë në perkusion Hyrja e ajrit mungon Fillim i papritur Hipersonoritet në perkutim në njërën anë të krahërorit Zhvendosje në mediastinum Fëmija i moshës 2 6-muajsh me cianozë qendrore Kraharorë i zgjeruar tepër Frymëmarrje e shpejtuar Gishtat në formë të shkopit të daulles Ndryshime në radiografi të krahërorit, por krahërori i pastër në auskultim Mëlçia, shpretka, nyjet limfatike të rritura Testi për HIV pozitiv i nënës apo fëmijës 4. Kolla 4.2 Pneumonia Pneumonia zakonisht është shkaktuar nga viruset apo bakteret. Episodet më serioze shkaktohen nga bakteret. Sidoqoftë, nuk është e mundur që të përcaktohet shkaktari specifik, në bazë të tipareve klinike apo pamjes së radiografisë së krahërorit. Pneumonia është klasifikuar si shumë e rëndë, e rëndë apo jo e rëndë, duke u bazuar në tiparet klinike, me trajtim specifik për secilën prej tyre. Terapia me antibiotik nevojitet në të gjitha rastet. Pneumonia e rëndë dhe shumë e rëndë kërkon që në spital të jepet trajtim plotësues, siç është oksigjeni. Tabela 7. Klasifikimi i rëndesës së pneumonisë Shenjat apo simptomat Klasifikimi Trajtimi n Cianoza qendrore Pneumoni Pranoje në spital n Distresi i rëndë shumë e rëndë Jepi antibiotikun e rekomanduar respirator (p.sh. tundje Jepi oksigjen koke) Menaxho rrugët e frymëmarrjes n I/e paaftë për të pirë Trajto temperaturën e lartë nëse është e pranishme n Retraksioni i krahërorit Pneumoni Pranoje në spital e rëndë Jepi antibiotikun e rekomanduar Menaxho rrugët e frymëmarrjes Trajto temperaturën e lartë, nëse është e pranishme n Frymëmarrje e shpejtuar Pneumoni Kujdes shtëpiak 60 frymëmarrje/minute, Jepi antibiotik të përshtatshëm për 5 ditë në një fëmijë të moshës<2 muajsh; Zbute grykën dhe kollën 50 frymëmarrje/ minutë, në një me barna të sigurta (padëmshme) fëmijë të moshës 2 11 muajsh; Këshilloje nënën kur të kthehet 72

95 Tabela 7. Vazhdim Shenjat apo simptomat Klasifikimi Trajtimi 40 frymëmarrje/minutë, në një fëmijë të moshës 1 5 vjeç n Kërcitje të qarta në auskultim Pneumoni shumë e rëndë menjëherë Kontrollo pas 2 ditësh n Pa shenja të pneumonisë, Nuk ka pneumoni, Kujdes shtëpiak apo pneumonisë së rëndë kollë apo ftohje Zbute grykën dhe lehtësoje kollën apo shumë të rëndë me barna të sigurta Këshilloje nënën kur të kthehet Kontrolloje pas 5 ditësh, nëse nuk përmirësohet Nëse kollitet për më shumë se 30 ditë, përmbaju udhëzimeve për kollitje kronike (shih faqe 96) Pneumoni shumë e rëndë Diagnoza Kollë apo frymëmarrje e vështirësuar dhe së paku një nga të mëposhtmet: n cianozë qendrore n paaftësi për të thithur në gji apo pirë, apo vjell gjithçka n konvulsione, letargji apo pavetëdije n distresi i rëndë respirator. Pos kësaj, disa apo të gjitha shenjat tjera të pneumonisë, apo pneumonisë së rëndë, mund të jenë të pranishme, siç janë: frymëmarrja e shpejtë: mosha <2 muajsh: 60/minutë mosha 2 11 muajsh: 50/minutë mosha 1 5 vjeç: 40/minutë përpëlitje e flegrave të hundës gjëmim (në foshnjat e vogla) retraksion i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit (pjesa e poshtme e kafazit të krahërorit futet brenda kur fëmija merë frymë; nëse vetëm indet e buta ndërmjet brinjëve apo mbi klavikulë futen brenda kur fëmija merë frymë, ky nuk është retraksion i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit) shenjat e pneumonisë në auskultim të krahërorit: zhurma të zvogëluara të frymëmarrjes zhurma bronkiale të frymëmarrjes kërcitje 4. kolla 73

96 Pneumoni shumë e rëndë jashtë frymëmarrje brenda Përpëlitja e flegrave të hundës: me inspirim, vrimat e hundëve fryhen jashtë 4. Kolla Retraksioni i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit: me inspirim, pjesa e poshtme e kafazit të krahërorit futet brenda jashtë frymëmarrje brenda sonoritet jonormal (i ulur mbi eksudatin pleural, i rritur mbi konsolidimin lobar) fërkim pleural. ä Nëse puls oksimetri është në dispozicion, siguro një matje të saturimit me oksigjen, në të gjithë fëmijët për të cilët dyshohet që kanë pneumoni të rëndë apo shumë të rëndë ä Nëse është e mundur, kryeje një radiografi për të përcaktuar eksudatin pleural, empiemën, pneumotoraksin, pneumatocelen, pneumonin intersticiale dhe eksudatin perikardial. Trajtimi ä Pranoje fëmijën në spital. Terapia me antibiotik ä Jepi ampicillin (50 mg/kg IM, çdo 6 orë) dhe gentamicin (7.5 mg/kg IM, një herë në ditë) për 5 ditë; pastaj nëse fëmija përgjigjet mirë, përfundoje trajtimin në shtëpi, apo në spital me amoksicilin oral (15 mg/kg, tri herë në ditë) dhe gentamicin IM një herë në ditë për 5 ditë të tjera. 74

97 Pneumoni shumë e rëndë ä Në mënyrë alternative jepi ceftriaksonin (80 mg/kg IM apo IV një herë në ditë) derisa fëmija të jetë përmirësuar, pastaj vazhdo me cefalosporine orale të gjeneratës së tretë, deri në 10 ditë. ä Nëse fëmija nuk përmirësohet brenda 48 orëve, kalo në gentamicin (7.5 mg/kg IM një herë në ditë) dhe cloksacillin (50 mg/kg IM apo IV, çdo 6 orë), siç është përshkruar më poshtë për pneumonin stafilokoksike. Kur fëmija të përmirësohet, vazhdo me cloxacillin (apo dicloxacillin) oral 4 herë në ditë për kursin e plotë prej 3 javësh. Terapia me oksigjen ä Jepu oksigjen të gjithë fëmijëve me pneumoni shumë të rëndë ä Kur puls oksimetri është në dispozicion, përdore këtë për të ordinuar terapinë me oksigjen (jepu fëmijëve me saturim oksigjeni më pak se 90%, kur ka oksigjen në dispozicion) ä Përdori kanulat nazale, kateterin nazal, apo një kateter nazofaringeal. Përdorimi i kanulave nazale është metoda më e mirë për dhënien e oksigjenit foshnjave të vogla. Maska e fytyrës apo maska e kokës nuk rekomandohen. Furnizimi me oksigjen duhet të jetë në dispozicion gjatë gjithë kohës. Krahasimi i metodave të ndryshme të dhënies së oksigjenit dhe diagramet që tregojnë përdorimin e tyre janë dhënë në seksionin 10.7, faqe 285. ä Vazhdo me oksigjen deri sa shenjat e hipoksisë (siç janë retraksioni i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit apo frekuenca e frymëmarrjes prej 70/minutë) të largohen. ä Kur puls oksimetri është në dispozicion, provo periudhën pa oksigjen, çdo ditë në fëmijën stabil. Ndërprite oksigjenin nëse saturimi mbetet stabil mbi 90%. Nuk ka dobi nga dhënia e oksigjenit pas kësaj kohe. Infermieret duhet të kontrollojnë çdo 3 orë, për të verifikuar nëse kateteri apo kanulat janë bllokuar me mukus dhe janë në vendin e duhur dhe të gjitha lidhjet janë të sigurta. Dy burimet kryesore të oksigjenit janë cilindrat dhe koncentruesit e oksigjenit. Është e rëndësishme që krejt pajisja të jetë kontrolluar për përputhshmëri dhe të mirëmbahet drejtë dhe që personeli të jetë udhëzuar në përdorimin e drejtë të tyre. Kujdesi përkrahës ä Nëse fëmija ka temperaturë ( 39 C), që duket se është duke shkaktuar distresin, jepi paracetamol. ä Nëse fishkëllima është e pranishme, jepi bronkodilatator me veprim të shpejtë (shih faqe 88). ä Largo, me aspirim të kujdesshëm, çfarëdo sekreti të trashë nga gryka, që fëmija nuk mund ta pastrojë. 4. kolla 75

98 Pneumoni shumë e rëndë ä Sigurohu që fëmija të marrë lëngje mbajtëse ditore, të përshtatshme për moshën e fëmijës (shih seksionin 10.2, faqe 277), por shmange tejhidrimin (mbingarkesën me lëngje). Inkurajo të ushqyerit në gji dhe lëngjet orale. Nëse fëmija nuk mund të pijë, plasoje tubën nazogastrike dhe jepi lëngje mbajtëse në sasi të vogla të shpeshta. Nëse fëmija është duke marrë lëngje në sasi të përshtatshme përmes gojës, të mos përdoret tuba nazogastrike, duke qenë se kjo rritë rrezikun prej pneumonisë aspiruese. Nëse është dhënë oksigjen në të njëjtën kohë me lëngjet nazogastrike, plasoi të dy tubat nëpër të njëjtën vrimë të hundës. ä Inkurajo fëmijën që të hajë sa më parë që të mund të marrë ushqimin. Përcjellja Fëmija duhet kontrolluar nga infermieret së paku çdo 3 orë dhe nga mjeku së paku dy herë në ditë. Në mungesë të komplikimeve, brenda dy ditësh duhet të paraqiten shenjat e përmirësimit (frymëmarrja jo shumë e shpejtë, retraksion më i pakët i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit, më pak temperaturë dhe aftësi e përmirësuar për të ngrënë dhe për të pirë). 4. Kolla Komplikimet ä Nëse fëmija nuk është përmirësuar pas dy ditësh, apo nëse gjendja e fëmijës është përkeqësuar, shiko për komplikime apo ndonjë diagnozë tjetër. Nëse është e mundur, kryeje një radiografi të krahërorit. Komplikimet më të shpeshta janë dhënë më poshtë. Pneumonia stafilokoksike. Kjo është sugjeruar nëse ka keqësim të shpejtë klinik, përkundër trajtimit, nga pneumatocela apo pneumotoraksi me eksudat në radiografi, koke të shumta Gram pozitive në strishon e sputumit, apo rritje të fuqishme të S. aureus në kulturën e sputumit, apo lëngun e empiemës. Prania e pustulave septike të lëkurës mbështet diagnozën. ä Trajtoje me cloxacillin (50 mg/kg IM apo IV çdo 6 orë) dhe gentamicin (7.5 mg/kg IM apo IV një herë në ditë). Kur fëmija përmirësohet, vazhdo cloxacillin-ën orale 4 herë në ditë për kursin e plotë prej 3 javësh. Vërej se cloxacillin-a mund të zëvendësohet nga një antibiotik tjetër anti-stafilokoksik siç janë oxacillin, flucloxacillin, apo dicloxacillin. Empiema. Kjo sugjerohet nga temperatura perzistente dhe shenjat nga ekzaminimi fizik dhe nga radiografia e krahërorit. ä Diagnoza dhe menaxhimi janë përshkruar në seksionin 4.1.4, faqe 81. Tuberkulozi. Fëmija me temperaturë perzistente, për më shumë se dy javë dhe shenja të pneumonisë, duhet të vlerësohet për tuberkulozë. Nëse nuk mund të gjendet ndonjë shkaktarë tjetër i temperaturës, tuberkulozi duhet të merret parasysh dhe trajtimi i tij, bazuar në udhërrëfyesit kombëtarë, mund të fillohet dhe duhet vlerësuar reagimin në trajtimin anti-tb (shih seksionin 4.8, faqe 101). 76

99 Pneumoni shumë e rëndë Radiografia normale e krahërorit Pneumonia lobare e zonës së djathtë të poshtme, e ndikuar nga konsolidimi (Radiografi) Pneumonia stafilokoksike. Tiparet tipike përfshijnë pneumatocelen në anën e djathtë të ilustrimit dhe një absces me një nivel ajri në anën e majtë të ilustrimit (radiografi). Pneumotoraksi. Mushkëria e djathtë (ana e majtë e ilustrimit) është kolabuar kah hilusi, duke lënë buzën transparente përreth saj, pa strukturë mushkërish. Në anën tjetër, mushkëria e majtë (ana e djathtë e ilustrimit) normale) demonstron zgjerim të shënuar në periferi (radiografi). 4. kolla Krahërori i tejzgjeruar. Veçoritë janë një diametër i rritur transversal, brinjët të drejtuara më horizontalisht, kontura e vogël e zemrës dhe diafragma e rrafshuar (radiografia). Pamja e tuberkulozës miliare: infiltrate të vogla të fragmentuara, të shpërndara gjerësisht nëpër të dy mushkëritë: dukja e stuhisë së borës (radiografia). 77

100 Pneumonia e rëndë Fëmijët që janë HIV pozitivë apo tek të cilët dyshohet për HIV. Në fëmijët që janë HIV pozitiv, apo tek të cilët dyshohet për HIV, disa aspekte të trajtimit me antibiotik janë të ndryshme. Megjithatë pneumonia te shumica e këtyre fëmijëve ka të njëjtën etiologji sikur në fëmijët pa HIV, PPK, shpesh në moshën 4 6 muajsh (shih faqe 221) është një shkaktarë plotësues i rëndësishëm, që duhet trajtuar kur është i pranishëm. ä Jepi ampicilin dhe gentamicin 10 ditë, si më lartë ä Nëse fëmija nuk përmirësohet brenda 48 orëve, kalo në ceftriaxone (80 mg/kg IV një herë në ditë për 30 minuta), nëse është në dispozicion. Nëse nuk është në dispozicion, jepi gentamicin dhe cloxacillin, si më lartë. ä Gjithashtu jepi doza të mëdha të cotrimoxazole (8 mg/kg trimethoprim dhe 40 mg/kg sulfamethoxazole IV çdo 8 orë, apo oral 3 herë në ditë) për 3 javë. Për menaxhimin e mëtutjeshëm të fëmijës, përfshirë edhe profilaksën e PPK (shih Kapitullin e HIV-it, faqe 203). 4. Kolla Pneumonia e rëndë Diagnoza Kollë apo frymëmarrje e vështirësuar dhe së paku njëra prej shenjave vijuese: n retraksion i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit n përpëlitje e flegrave të hundës n gjëmim (në foshnjat e vogla). n kontrollo nëse ka shenja të pneumonisë shumë të rëndë, siç janë: cianozë qendrore paaftësi për të thithur në gji apo për të pirë vjell gjithçka konvulsione, letargji apo pavetëdije distresi i rëndë respirator. Krahas këtyre, disa apo të gjitha shenjat tjera të pneumonisë mund të jenë të pranishme: n frymëmarrja e shpejtë: mosha <2 muajsh: 60/minutë mosha 2 11 muajsh: 50/minutë mosha 1 5 vjeç: 40/minutë n shenjat e pneumonisë në auskultimin e krahërorit: zhurma e frymëmarrjes e zvogëluar zhurma bronkiale të frymëmarrjes kërcitje sonoritet jonormal (i ulur mbi transudatin pleural, i rritur mbi konsolidimin 78

101 lobar) fërkim pleural. Radiografia rutinore e krahërorit rrallë jep informata të cilat do ta ndryshojnë menaxhimin e pneumonisë së rëndë, prandaj nuk rekomandohet. Trajtimi ä Pranoje apo referoje fëmijën në spital. Pneumonia e rëndë Terapia me antibiotik ä Jepi benzylpenicillin ( njësi/kg IM apo IV çdo 6 orë) së paku 3 ditë. ä Kur fëmija përmirësohet, kalo në amoxicillin oral (25 mg/kg, 3 herë në ditë). Kursi i plotë i trajtimit është 5 ditë. ä Nëse fëmija nuk përmirësohet brenda 48 orëve, apo përkeqësohet, shiko për komplikimet dhe trajtoje sipas rrethanave (shih më lartë, siç është përshkruar për pneumoninë shumë të rëndë, faqe 58, dhe më poshtë për HIV të dyshuar). Terapia me oksigjen ä Nëse është lehtë në dispozicion, jepi oksigjen secilit fëmijë me retraksion të rëndë të pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit, apo me frekuencë respiratore prej 70/minutë. Shih seksionin 10.7 (faqe 285). Kujdesi përkrahës Shih më lartë (faqe 75), si është përshkruar për pneumoni shumë të rëndë. Përcjellja Fëmija duhet kontrolluar nga infermieret së paku çdo 6 orë dhe nga mjeku së paku një herë në ditë. Regjistro frekuencën respiratore dhe temperaturën dhe verifiko nivelin e vetëdijes së fëmijës dhe aftësinë për të pirë, apo për t u ushqyer në gji. Në mungesë të komplikimeve, brenda dy ditësh duhet të ketë shenja të përmirësimeve (frymëmarrje më e ngadalshme, retraksion më i pakët i krahërorit, më pak temperaturë dhe aftësi e përmirësuar për të ngrënë dhe pirë). 4. kolla Komplikimet Fëmijëve të cilët janë HIV pozitiv, apo në të cilët dyshohet për HIV ä Jepu ampicillin dhe gentamicin 10 ditë, sikur për pneumoni shumë të rëndë ä Nëse fëmija nuk përmirësohet brenda 48 orëve, kalo në ceftriaxone (80 mg/kg IV një herë në ditë për 30 minuta) nëse ka. Nëse ky nuk është në dispozicion jepi gentamicin dhe cloxacillin, sikur për pneumoni shumë të rëndë. 79

102 Pneumonia (jo e rëndë) ä Fëmijës së moshës 2 11 muajsh gjithashtu jepi doza të larta të cotrimoxazole-it (8 mg/kg trimethoprim dhe 40 mg/kg sulfamethoxazole IV, çdo 8 orë apo oral 3 herë në ditë) për 3 javë. Fëmijës së moshës muajsh, jepja këtë vetëm nëse ka shenja klinike të PPK (siç janë gjetjet në radiografi të pneumonisë intersticiale). Për menaxhimin e mëtutjeshëm të fëmijës, përfshirë profilaksën e PPK (shih Kapitullin e HIV-it, faqe 203) Pneumonia (jo e rëndë) Diagnoza ä Në ekzaminim, fëmija ka kollë apo frymëmarrje të vështirësuar dhe frymëmarrje të shpejtë: mosha 2 11 muajsh: 50/minutë mosha 1 5 vjeç: 40/minutë. ä Kontrollo nëse fëmija nuk ka asnjë nga shenjat e pneumonisë së rëndë, apo shumë të rëndë, të dhëna më lartë në seksionet dhe ä Krahas këtyre, shenjat tjera të pneumonisë (në auskultim) mund të jenë të pranishme: kërcitjet, zhurma e redukuar e frymëmarrjes, apo një regjion i frymëmarrjes bronkiale. 4. Kolla Trajtimi ä Trajtoje fëmijën në mënyrë ambulantore. ä Jepi amoxicillin (25 mg/kg 3 herë në ditë) për 5 ditë, apo cefalosporinë të gjeneratës së dytë (Cefaclor mg/kg/ditë në 8 ose 12 orë. 2 ä Jepi dozën e parë në klinikë dhe mësoje nënën si të jap dozat tjera në shtëpi. Komplikimet Fëmijët që janë HIV pozitiv, apo tek të cilët dyshohet për HIV Në fëmijët që janë duke marrë profilaksi për PPK, apo jetojnë në një regjion në të cilin kjo u jepet fëmijëve shpesh, trajto pneumoninë me amoxicillin më mirë sesa me co-trimoxazole, kur kjo është e mundur. Kontrolli Inkurajo nënën që ta ushqejë fëmijën. Këshilloje atë që të sjell fëmijën sërish pas 2 ditësh, apo edhe më herët, nëse fëmija sëmuret më shumë, apo nuk është në gjendje të pijë, apo të thithë në gji. Kur të kthehet fëmija: Nëse frymëmarrja është përmirësuar (ngadalësuar), ka më pak temperaturë dhe fëmija ushqehet më mirë, kryeje trajtimin 3 ditor me antibiotik. 2 Nelson, Textbook of pediatrics, 16th edition. 80

103 Nëse frekuenca e frymëmarrjes, temperatura dhe ushqyerja nuk janë përmirësuar, kalo në antibiotikun e zgjedhjes së dytë dhe këshilloje nënën që të kthehet sërish pas 2 ditësh. Nëse ka shenja të pneumonisë së rëndë apo shumë të rëndë, pranoje fëmijën në spital dhe trajtoje sipas udhëzimeve të mësipërme Eksudati pleural dhe empiema Eksudati pleural dhe empiema Diagnoza Fëmija me pneumoni të rëndë apo shumë të rëndë mund të zhvillojë eksudat pleural apo empiemë. n Në ekzaminim, krahërori ka matitet në perkutim dhe zhurmat e frymëmarrjes janë të zvogëluara, apo mungojnë mbi regjionin e prekur. n Fërkimi pleural mund të dëgjohet në ndonjë fazë të mëhershme, para se të zhvillohet plotësisht eksudati. n Radiografia e krahërorit tregon lëng në njërën apo në të dy anët e krahërorit. n Kur empiema është e pranishme, temperatura persiston përkundër terapisë me antibiotik dhe lëngu pleural është i turbullt apo qartë purulent. Trajtimi Drenimi ä Eksudatet pleurale duhet drenuar, pos nëse janë shumë të vogla. Nëse eksudatet janë të pranishme në të dy anët e krahërorit, drenoi të dyja. Mund të jetë e domosdoshme që të përsëritet drenimi 2-3 herë, nëse lëngu kthehet. Shih Shtojcën A1.6, faqe 322, për udhëzime mbi drenimin e krahërorit. Menaxhimi i mëtutjeshëm varet nga karakteri i lëngut të fituar. Kur është e mundur lëngu pleural duhet analizuar për proteine dhe përmbajtje glukoze, numër të qelizave dhe diferencimin e qelizave, si dhe duhet ekzaminuar sipas ngjyrosjes së Gram-it dhe Ziehl-Neelsen-it, si dhe kulturës bakteriale dhe të Mycobacterium tuberculosis-it. 4. kolla Terapia me antibiotik ä Jepi ceftriakson (80 mg/kg IM apo IV në 24 orë) deri sa fëmija të përmirësohet. Pastaj vazhdo oral (si më lartë) për gjithsejtë 4 javë. änëse infeksioni me Stafilokokus aureus është përcaktuar, më mirë jepi cloxacillin (doza: 50 mg/kg IM apo IV çdo 6 orë) dhe gentamicin (doza: 7.5 mg/kg IM apo IV një herë në ditë). Kur fëmija të përmirësohet, vazhdo me cloxacillin oral, 4 herë në ditë. Vazhdo trajtimin për 3 javë të plota. 81

104 Gjendjet që paraqiten me fishkëllimë Dështimi për t u përmirësuar Nëse temperatura dhe shenjat tjera të sëmundjes vazhdojnë, përkundër drenimit adekuat të krahërorit dhe terapisë antimikrobiale, vlerësoje për tuberkulozë të mundshme. ä Një provë me terapi antituberkulare mund të jetë e nevojshme (shih seksionin 4.7, faqe 101). 4.3 Kollë apo ftohje Këto janë infeksione virale të shpeshta, që shërohen vetvetiu dhe që kërkojnë vetëm kujdes përkrahës. Antibiotikët nuk duhet dhënë. Fishkëllima apo stridori mund të paraqiten në disa fëmijë, sidomos në foshnje. Shumica e episodeve përfundojnë brenda 14 ditësh. Kolla që zgjat 30 ditë e më shumë, mund të jetë pasojë e tuberkulozës, astmës, pertusisit apo infeksionit simptomatik me HIV (shih Kapitulli 8, faqe 203). 4. Kolla Diagnoza Karakteristikat kryesore: n kollë n sekretim nga hundët n frymëmarrje me gojë n temperaturë n Mungojnë shenjat në vijim: frymëmarrje e shpejtë retraksion i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit stridor, kur fëmija është i qetë shenjat e përgjithshme të rrezikshme. Fishkëllima mund të paraqitet në fëmijët e vegjël (shih seksionin 4.3, më poshtë). Trajtimi ä Trajto fëmijën në mënyrë ambulantore. ä Zbute grykën dhe lehtësoje kollën me barna të padëmshme, siç janë pijet e ngrohta të ëmbla. ä Ule temperaturën e lartë ( 39 C) me paracetamol, nëse kjo është duke shkaktuar shqetësim për fëmijën. ä Pastro sekretet prej hundës së fëmijës, para ushqyerjeve, me leckë të lagur në ujë, e cila është ndrydhur për të formuar fitil me maje. ä Mos jep asnjë nga të mëposhtmet: ndonjë antibiotik (ata nuk janë efektiv dhe nuk parandalojnë pneumoninë) barnat që përmbajnë atropinë, kodein apo derivate të kodeinës, apo alkool 82

105 (këto mund të jenë të dëmshme) pika medicinale për hundë. Gjendjet që paraqiten me fishkëllimë Kontrolli Këshilloje nënën të: ushqejë fëmijën shikojë për frymëmarrje të shpejtë apo të vështirësuar dhe të kthehet nëse zhvillohet ndonjëra kthehet nëse fëmija sëmuret më shumë, apo nuk është në gjendje të pijë, apo të thithë në gji. 4.4 Gjendjet që paraqiten me fishkëllimë Fishkëllima është tingull fishkëllyes i ashpër afër fundit të secilit ekspirium. Kjo shkaktohet nga ngushtimi spazmodik i rrugëve distale të frymëmarrjes. Për të dëgjuar fishkëllimën, edhe në rastet e lehta, veje veshin afër gojës së fëmijës dhe dëgjo frymëmarrjen deri sa fëmija është i qetë, apo përdore stetoskopin për të dëgjuar për fishkëllima apo ronke. Në dy vitet e para të jetës, fishkëllima është më shumti e shkaktuar nga infeksioni respirator viral, siç është bronkioliti apo kolla dhe ftohja. Pas moshës 2 vjeçare, shumica e fishkëllimave është pasojë e astmës (Tabela 8, faqe 84). Nganjëherë fëmijët me pneumoni paraqiten me fishkëllimë. Është me rëndësi gjithmonë që të merret parasysh pneumonia si diagnozë, sidomos në 2 vitet e para të jetës. Anamneza n episodet paraprake të fishkëllimës n reagimi në bronkodilatator n diagnoza e astmës apo trajtimi afatgjatë për astmë. 4. kolla Ekzaminimi n fishkëllimë në ekspirium n ekspirium i zgjatur n tingull perkutor kumbues n kraharor i tejfryrë n ronke në auskultim. Reagim në bronkodilator me veprim të shpejtë ä Nëse shkaktari i fishkëllimës nuk është i qartë, apo nëse fëmija ka frymëmarrje të shpejtuar, apo retraksion të krahërorit pos fishkëllimës, jepi një bronkodilator me veprim të shpejtë dhe vlerësoje pas 15 minutash. Reagimi në bronkodilator me veprim të shpejtë ndihmon që të përcaktohet diagnoza themelore dhe trajtimi. 83

106 Gjendjet që paraqiten me fishkëllimë 4. Kolla Tabela 8. Diagnoza Astma Bronkiolit Fishkëllimë e shoqëruar me kollë apo ftohje Trupi i huaj Pneumoni Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet me fishkëllimë Në favor të Anamneza e fishkëllimës së përsëritur, disa pa lidhje me kollë apo ftohje Tejfryrje e krahërorit Ekspirium i zgjatur Hyrje e zvogëluar e ajrit (nëse është shumë e rëndë, bllokim i rrugëve të frymëmarrjes) Përgjigje e mirë në bronkodilator Episodi i parë i fishkëllimës në fëmijën e moshës < 2 vjeç Episode fishkëllime në kohën e bronkolitit sezonal Tejfryrje e krahërorit Ekspirium i zgjatur Hyrje e zvogëluar e ajrit (nëse është shumë e rëndë, bllokim i rrugëve të frymëmarrjes) Përgjigje e dobët/kurrfare në bronkodilator Fishkëllimë e lidhur me kollë apo ftohje Pa anamnezë familjare apo personale për astmë/ekzemë/temperaturë të lartë Ekspirium i zgjatur Hyrje e zvogëluar e ajrit (nëse është shumë e rëndë, bllokim i rrugëve të frymëmarrjes) Përgjigje e mirë në bronkodilator Tenton të jetë më pak e rëndë, sesa fishkëllima e shoqëruar me astmë Anamneza e fillimit të papritur të ngufatjes apo fishkëllimës Fishkëllima mund të jetë e njëanshme Bllokim ajri, me hipersonoritet dhe zhvendosje mediastinale Shenjat e kollabimit mushkëror: hyrje e zvogëluar ajri dhe tingull perkutor i dobët Pa përgjigje në bronkodilator Kollë me frymëmarrje të shpejtuar Retraksion i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit Temperaturë Kërcitje të ashpra Përplitje e flegrave të hundës Gjëmim Jepi bronkodilator me veprim të shpejtë përmes njërës nga metodat në vijim: salbutamol nebulizator salbutamol përmes inhalatorit me dozë të matur me hapësinor nëse asnjëra nga metodat e mësipërme nuk është në dispozicion, jepi injeksion subkutan të epinefrinës (adrenalinë). Shih faqe 88, për detaje të administrimit të mësipërm. n Vlerëso reagimin pas 15 minutash. Shenjat e përmirësimit janë: 84

107 Bronkioliti distres më i vogël respirator (frymëmarrje më e lehtë) retraksion më i vogël i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit hyrje e përmirësuar e ajrit. ä Fëmijët që akoma kanë shenja të hipoksisë (p.sh. cianozë qendrore, paaftësi për të pirë si pasojë e distresit respirator, retraksion të rëndë të pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit), apo kanë frymëmarrje të shpejtuar, duhet të pranohen në spital për trajtim Bronkioliti Bronkioliti është infeksion viral i rrugëve të poshtme respiratore, i cili në mënyrë tipike është më i rëndi te foshnjat e vogla, paraqitet në epidemi vjetore dhe karakterizohet nga obstruksioni i rrugëve të frymëmarrjes dhe fishkëllima. Virusi respirator sincicial është shkaktari më i rëndësishëm. Infeksioni bakterial sekondar mund të paraqitet dhe është i shpeshtë në disa rrethana. Menaxhimi i bronkiolitit të shoqëruar me frymëmarrje të shpejtuar, apo shenja të tjera të distresit respirator është i ngjashëm me atë të pneumonisë. Episodet e fishkëllimës mund të zgjasin disa muaj pas një ataku të bronkiolitit, por përfundimisht do të ndërpriten. Diagnoza Karakteristikat tipike të bronkiolitit, në ekzaminim, janë: n fishkëllima që nuk lehtësohet as nga tri doza të bronkodilatorit me veprim të shpejtë n tejfryrja e kafazit të krahërorit, me kumbim (sonoritet) të rritur në perkutim n retraksion të pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit n kërcitje të imëta në auskultim të krahërorit n vështirësi në të ushqyer, thithje apo pirje, si pasojë e distresit respirator. Trajtimi Shumica e fëmijëve mund të trajtohen në shtëpi, por ata me shenjat e mëposhtme, të pneumonis së rëndë apo shumë të rëndë, apo bronkiolit të rëndë, duhet trajtuar në spital: Shenjat e pneumonisë së rëndë apo shumë të rëndë (shih seksionin dhe 4.1.1): n cianoza qendrore n paaftësia për të thithur gji apo pirë, apo vjell gjithçka n konvulsionet, letargjia apo pavetëdija n retraksioni i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit n përpëlitja e flegrave të hundës n gjëmimi (në foshnjat e vogla). 4. kolla APO shenjat e distresit respirator: 85

108 Bronkioliti n pengesa të qarta në frymëmarrje n vështirësi në pirje, ushqyerje apo të folur. Trajtimi me antibiotik ä Nëse trajtohet në shtëpi, jepi amoxicillin (25 mg/kg 3 herë në ditë) për 5 ditë, apo cefalosporinë të gjeneratës së dytë (cefaclor mg/kg/ditë, çdo 8 apo 12 orë). ä Nëse ka distres respirator, siç është retraksioni i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit, por fëmija është në gjendje të pijë dhe nuk ka cianozë qendrore, jepi benzylpenicillin ( njësi/kg IM apo IV çdo 6 orë) së paku 3 ditë. Kur të përmirësohet fëmija, kalo në amoxicillin oral (25 mg/kg 2 herë në ditë) për 3 ditë. (Shih fq. 75.) ä Nëse ka shenja të pneumonisë së rëndë (cianozë qendrore apo paaftësi për të pirë), jepi ceftriakson (80 mg/kg IM apo IV në 24 orë) deri sa të përmirësohet fëmija. Pastaj vazhdo përmes gojës për gjithsejtë 10 ditë. 4. Kolla Oksigjeni ä Jepu oksigjen të gjithë fëmijëve me fishkëllimë dhe distres të rëndë respirator (sikur për pneumoni: shih seksionin dhe 4.1.2). Metodat e rekomanduara për dhënien e oksigjenit janë përmes kanulave nazale apo kateterit nazal. Është gjithashtu e mundur të përdoret kateteri nazofaringeal. Kanulat nazale janë metoda më e mirë për dhënien e oksigjenit, për foshnjet e vogla: shih faqe 286. ä Vazhdo terapinë me oksigjen deri sa shenjat e hipoksisë të mos jenë më të pranishme, ndërsa më pas nuk ka dobi nga vazhdimi i oksigjenit. Infermierja duhet të kontrollojë çdo 3 orë, nëse kateteri apo kanulat janë në pozitë të drejtë dhe jo të bllokuar me mukus dhe nëse të gjitha lidhjet janë të sigurta. Kujdesi përkrahës ä Nëse fëmija ka temperaturë ( 39 C) që duket të jetë shkaktare e distresit, jepi paracetamol. ä Sigurohu që fëmijët e hospitalizuar të marrin lëngjet mbajtëse ditore të përshtatshme për moshën e fëmijës (shih seksionin 10.2, faqe 277), por shmangiu tejhidrimit. Inkurajo të ushqyerit në gji dhe lëngjet orale. ä Inkurajo fëmijën që të hajë sa më parë që të mund të pranojë ushqimin. Përcjellja Fëmija i hospitalizuar duhet vlerësuar nga infermierja çdo 6 orë (apo çdo 3 orë, nëse ka shenja të sëmundjes shumë të rëndë) dhe nga mjeku së paku një herë në ditë. Përcille terapinë me oksigjen siç është përshkruar në faqe 287. Shiko 86

109 veçanërisht për shenja të insuficiencës respiratore, p.sh. hipoksi të rritur dhe distres respirator që çon në rraskapitje. Komplikimet ä Nëse fëmija nuk përgjigjet në terapinë me oksigjen, apo nëse gjendja e fëmijës përkeqësohet papritur, kryeje një radiografi të krahërorit për të parë nëse ka pneumotoraks. Pneumotoraksi tensional i shoqëruar me distres të rëndë respirator dhe zhvendosje të zemrës, kërkon qetësim të menjëhershëm, përmes vënies së gjilpërës në regjionin e prekur për t i mundësuar ajrit që është nën presion që të largohet. (Pas kësaj, nxjerrja e vazhdueshme e ajrit duhet siguruar përmes futjes së tubës torakale, me një hapje nënujore, deri sa rrjedhja e ajrit të mbyllet spontanisht dhe mushkëria të zgjerohet) Astma Astma Astma është gjendje inflamatore kronike, me obstruksion reversibil të rrugëve të frymëmarrjes. Kjo karakterizohet nga episodet rekurrente të fishkëllimës, shpesh me kollë, që përgjigjet në trajtim me bronkodilator dhe barna anti-inflamatore. Antibiotikët duhet dhënë, vetëm kur ka shenja të pneumonisë. Diagnoza Anamneza e episodeve rekurrente të fishkëllimës, shpesh me kollë. Gjetjet në ekzaminim mund të përfshijnë: n tejfryrje e krahërorit n retraksion i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit n ekspirium i zgjatur me fishkëllimë të dëgjueshme n marrje e zvogëluar e ajrit, kur obstruksioni është i rëndë n mungesë e temperaturës n përgjigje e mirë në trajtim me bronkodilator. Nëse diagnoza është e pasigurt, jepi një dozë të bronkodilatorit me veprim të shpejtë (shih adrenalina/epinefrina (faqe 89) dhe salbutamol (faqe 88)). Fëmija me astmë zakonisht do të përmirësohet shpejt, duke treguar shenja siç janë zvogëlimi i frekuencën respiratore dhe i retraksionit të krahërorit dhe më pak distres respirator. Fëmija me astmë të rëndë mund të kërkojë disa doza para se të shihet përgjigja. 4. kolla Trajtimi ä Fëmija me episodin e parë të fishkëllimës dhe pa distres respirator zakonisht mund të menaxhohet në shtëpi vetëm me kujdes përkrahës. Bronkodilatori nuk është i domosdoshëm. 87

110 Astma ä Nëse fëmija është në distres respirator apo ka fishkëllimë rekurrente, jepi salbutamol, përmes nebulizatorit apo inhalatorit me dozë të matur. Nëse nuk ka nebulizator, jepi epinefrinë subkutan. Rivlerëso fëmijën pas 30 minutave, për të përcaktuar trajtimin pasues: Nëse distresi respirator është shëruar, dhe fëmija nuk ka frymëmarrje të shpejtë, këshilloje nënën mbi kujdesin shtëpiak me salbutamol të inhaluar, apo kur ky nuk është në dispozicion, salbutamol shurup apo tableta orale (shih faqe 89). Nëse distresi respirator perziston, pranoje në spital dhe trajtoje me oksigjen, bronkodilator me veprim të shpejtë dhe barna të tjera, siç është përshkruar më poshtë. ä Nëse fëmija ka cianozë qendrore apo është i paaftë të pijë, pranoje në spital dhe trajtoje me oksigjen, bronkodilator me veprim të shpejtë dhe barna të tjera, siç është përshkruar më poshtë. ä Fëmijëve të pranuar në spital jepu shpejtë oksigjen, një bronkodilator me veprim të shpejtë dhe dozën e parë të steroideve. Përgjigja pozitive (më pak distres respirator, hyrje më e mirë e ajrit në auskultim) duhet parë për 15 minuta. Nëse kjo nuk ndodhë, jepi bronkodilator me veprim të shpejtë në intervale 15 minutëshe brenda 1 ore. ä Nëse nuk ka përgjigje pas 3 dozave të bronkodilatorit me veprim të shpejtë, shto aminofilin IV. 4. Kolla Oksigjen ä Jepu oksigjen të gjithë fëmijëve me astmë që janë cianotik apo vështirësitë e të cilëve në frymëmarrje ndërthuren me të folurit, të ushqyerit apo thithjen në gji. Shih faqe 86. Bronkodilatorët me veprim të shpejtë ä Jepi fëmijës një nga tre bronkodilatorët me veprim të shpejtë salbutamol të nebulizuar, salbutamol me inhalator me dozë të matur me hapësinor, apo epinefrinë subkutan (adrenalin), siç është përshkruar më poshtë. (1) Salbutamoli i nebulizuar Burimi i aplikimit për nebulizator duhet të zhvillojë së paku 6 9 litra/minutë. Metodat e rekomanduara janë një kompresor ajri, apo cilindër oksigjeni. Nëse asnjëra nuk është në dispozicion, shfrytëzo pompën e këmbës, e qëndrueshme dhe e lehtë për t u përdorur, megjithëse është më pak efektive. ä Vendose tretësirën e bronkodilatorit dhe 2 4 ml të tretjes fiziologjike sterile në dhomëzën e nebulizatorit dhe trajtoje fëmijën deri sa tretësira të harxhohet krejt. Doza e salbutamolit është 2.5 mg (p.sh. 0.5 ml të 5 mg/ml tretje nebulizuese). Kjo mund të jepet çdo 4 orë, duke e zvogëluar në çdo 6 8 orë sapo gjendja 88

111 Astma e fëmijës të përmirësohet. Nëse është e domosdoshme në rastet e rënda, kjo mund të jepet çdo orë. (2) Salbutamoli përmes inhalatorit me dozë të matur me hapësinor. Hapsinorët me vëllim 750 ml. ndodhen në shitje. ä Fillo me dy shprucime (200 mikrogram) në dhomëzën e hapësinorit. Pastaj vendose hapjen e hapësinorit në gojën e foshnjës dhe lejo frymëmarrjen normale për 3 5 frymëmarrje. Kjo mund të përsëritet çdo 4 orë, duke e zvogëluar në çdo 6 8 orë, Shfrytëzo hapësinorin dhe maskën e fytyrës pasi të përmirësohet gjendja për të dhënë trajtimin me bronkodilator. e fëmijës. Nëse është e domosdoshme në rastet e rënda, së plastikës së pijeve joalkoolike. Hapësinori mund të bëhet vet prej shishes ky mund të jepet deri në disa herë në orë, për një periudhë të shkurtër. Foshnjet dhe fëmijët e vegjël bashkëpunojnë më mirë kur iu ngjitet maska e fytyrës në hapësinor, në vend të shtojcës së gojës. Nëse pajisjet komerciale nuk janë në dispozicion, hapësinori mund të bëhet nga gota e plastikës, apo nga një shishe plastike një litërshe. Kjo kërkon 3 4 shprucime të salbutamolit dhe fëmija duhet të marrë frymë prej pajisjes deri 30 sekonda. (3) Epinefrina (adrenalin) subkutane ä Nëse dy metodat e mësipërme të dhënies së salbutamolit nuk janë në dispozicion, jepi injeksion subkutan të epinefrinës (adrenaline) ml/kg të tretësirës 1:1000 (deri në maksimum prej 0.3 ml), të matur saktë me një shiringë 1 ml-she (për teknikën e injektimit, shih faqe 309). Nëse nuk ka përmirësim pas 15 minutave, përsërite dozën një herë. 4. kolla Bronkodilatorët oral ä Sapo të përmirësohet fëmija mjaft, sa për t u lëshuar në shtëpi, nëse nuk ka salbutamol për inhalim në dispozicion fare, apo të përshtatshëm, atëherë mund të jepet salbutamoli oral (në shurup apo tableta). Doza është: mosha 1 5 vjeç: 2 mg çdo 6 8 orë. 89

112 Astma Steroidet ä Nëse fëmija ka atak të rëndë akut të fishkëllimës dhe anamnezë për fishkëllimë rekurrente, jepi prednisolon oral, 1-2 mg/kg, 3-5 ditë, si një dozë e vetme ditore. Nëse fëmija vazhdon të jetë shumë i sëmurë, vazhdo trajtimin deri sa të shihet përmirësimi. Steroidet zakonisht nuk përdoren për episodin e parë të fishkëllimës. Aminofilina ä Nëse fëmija nuk përmirësohet pas 3 dozave të bronkodilatorit me veprim të shpejtë, të dhëna në intervale të shkurtra si dhe prednisolon oral, jepi aminofilin IV doza fillestare prej 5 6 mg/kg (deri në maksimumin prej 300 mg), të pasuar nga doza mbajtëse prej 5 mg/kg çdo 6 orë. Peshoje fëmijën me kujdes dhe jepi dozën IV, për së paku 20 minuta dhe e preferueshme për 1 orë. Aminofilina intravenoze mund të jetë e rrezikshme në një mbidozë, apo kur jepet tepër shpejt. Tejkaloje dozën fillestare, nëse fëmija tashmë ka marrë ndonjë formë të aminofilinës në 24 orët paraprake. ä Ndërprite dhënien e saj menjëherë, nëse fëmija fillon të vjell, ka frekuencën e pulsit >180/min, zhvillon kokëdhimbje apo ka konvulsione. ä Nëse aminofilina IV nuk është në dispozicion, një alternativë e mirë janë supozitorët e aminofilinës. 4. Kolla Antibiotikët ä Antibiotikët nuk duhet dhënë në mënyrë rutinore për astmë apo fëmijës me astmë që ka frymëmarrje të shpejtuar pa temperaturë. Trajtimi antimikrobial sidoqoftë është i ndikuar kur ka temperaturë perzistente dhe shenja të tjera të pneumonisë (shih seksionin 4.1, faqe 72). Kujdesi përkrahës ä Sigurohu që fëmija të marrë lëngjet mbajtëse ditore të përshtatshme për moshën e tij (shih faqe 277). Inkurajo të ushqyerit në gji dhe lëngjet orale. Inkurajo ushqim plotësues adekuat për fëmijët e vegjël, sa më parë që të mund të merret ushqimi. Përcjellja Fëmija i hospitalizuar duhet vlerësuar nga infermierja çdo 3 orë, apo çdo 6 orë, deri sa fëmija të tregojë shenja përmirësimi (p.sh. frekuencë të zvogëluar frymëmarrjeje, retraksion të zvogëluar të pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit dhe më pak distres respirator), dhe nga mjeku së paku një herë në ditë. Regjistroje frekuencën respiratore dhe shikoje sidomos për shenjat e insuficiencës respiratore hipoksi e rritur dhe distres respirator, që çon në rraskapitje. Nëse përgjigja në 90

113 Gjendjet që paraqiten me stridor trajtim është e dobët, jepi salbutamol më shpesh, deri në një herë çdo 60 minuta. Nëse kjo nuk ka efekt, jepi aminofilinë. Përcille terapinë me oksigjen siç është përshkruar në faqe 287. Komplikimet ä Nëse fëmija nuk reagon në terapinë e mësipërme, apo gjendja e fëmijës përkeqësohet papritur, kryeje një radiografi për të shikuar për shenjat e pneumotoraksit. Trajtoje siç është përshkruar në faqe 87. Kontrolli Astma është gjendje kronike dhe rekurente. ä Plani i trajtimit afatgjatë duhet bërë duke u bazuar në shpeshtësinë dhe rëndesën e simptomave. Ky mund të përfshijë trajtimin e kohëpaskohshëm apo të rregullt me bronkodilator, trajtimin e rregullt me steroide të inhaluara apo kurse të kohëpaskohshme të steroideve orale. Shih librat standard të pediatrisë për më shumë informata Fishkëllima me kollë apo ftohje Shumica e episodeve të para të fishkëllimës në fëmijë të moshës < 2 vjeç, janë të shoqëruara me kollë dhe ftohje. Këta fëmijë nuk kanë gjasa që të kenë anamnezë familjare për atopi (p.sh. temperaturë të lartë, ekzemë, rinit alergjik) dhe episodet e tyre të fishkëllimës bëhen më të rralla duke u rritur më shumë. Fishkëllima, nëse është shqetësuese, mund të përgjigjet në trajtim me salbutamol në shtëpi. 4.5 Gjendjet që paraqiten me stridor n Stridori është tingull i vrazhdë gjatë inspirimit, që është pasojë e ngushtimit të kalimit të ajrit në orofarings, subglotis apo trake. Nëse obstruksioni është i rëndë, stridori mund të paraqitet gjithashtu edhe gjatë ekspiriumit. Shkaktarët më të mëdhenj të stridorit të rëndë janë krupi viral (i shkaktuar nga fruthi apo viruset tjera), trupat e huaj, abscesi retrofaringeal, difteria dhe trauma e laringut (Tabela 9 më poshtë). 4. kolla Anamneza n episodi i parë apo episodet rekurrente të stridorit n anamneza e ngufatjes (asfiksionit) n stridori i pranishëm herët pas lindjes. Ekzaminimi n dukje e qafës si e buallit n sekret nazal i përgjakur 91

114 Krupi viral n stridori i pranishëm kur fëmija është i qetë. n membrana faringeale gri Tabela 9. Diagnoza Krupi viral Absces retrofaringeal Trupi i huaj Difteria Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet me stridor Në favor të Kollë me kuisje Distres respirator Zë i ngjirur Nëse është pasojë e fruthit, shenja të fruthit (shih faqe 154, 157) Ënjtje e indeve të buta Vështirësi në gëlltitje Temperaturë Anamnezë për ngulfatje të papritur Distres respirator Dukje e qafës së buallit si pasojë e rritjes së nyejve cervikal dhe ënjtjes Gryka e skuqur Membrana faringeale gri Sekret nazal i përgjakur Nuk ka dëshmi të DTP vaksinimit Anomali kongjenitale Stridori i pranishëm që nga lindja 4. Kolla Krupi viral Krupi shkakton obstruksion në rrugët e sipërme të frymëmarrjes, i cili kur është i rëndë mund të jetë i rrezikshëm për jetë. Episodet më të rënda paraqiten në foshnje. Ky seksion merret me krupin e shkaktuar nga viruse respiratore të ndryshme. Për krupin e shoqëruar me fruth, shih faqe Diagnoza Krupi i lehtë karakterizohet nga: n temperatura n zëri i ngjirur n kolla me kuisje apo e thatë n stridori që dëgjohet vetëm kur fëmija është i shqetësuar. Krupi i rëndë karakterizohet nga: n stridori kur fëmija është i qetë n frymëmarrja e shpejtë dhe retraksioni i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit. 92

115 Krupi viral Trajtimi Krupi i lehtë mund të menaxhohet në shtëpi me kujdes përkrahës, përfshirë inkurajimin e lëngjeve orale, thithjes në gji apo ushqyerjes, siç është e përshtatshme. Fëmija me krup të rëndë duhet shtruar në spital për trajtim si vijon: ä 1. Trajtim me steroide. Jepi një dozë të deksametazonit oral (0.6 mg/kg) apo një dozë ekuivalente të një steroidi tjetër shih faqe 339 (deksametazon) dhe 347 (prednizolon). ä 2. Epinefrin (adrenalin). Si eksperiment jepi fëmijës epinefrinë me nebulizator (tretësirë 1:1000). Nëse kjo ka sukses, përsërite jo më shpesh se çdo orë, me përcjellje të kujdesshme. Duke qenë se ky trajtim mund të çojë në përmirësim brenda 30 minutave në disa fëmijë, ky më shpesh është i përkohshëm dhe mund të zgjasë vetëm rreth 2 orë. ä 3. Antibiotikët. Këta nuk janë efektiv dhe nuk duhet dhënë. Tek fëmija me krup të rëndë, i cili është përkeqësuar, merë në konsideratë 1. Oksigjenin ä Shmangu përdorimit të oksigjenit deri sa të mos ketë obstruksion fillestar të rrugëve të frymëmarrjes. Shenjat siç janë retraksioni i rëndë i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit dhe shqetësimi, indikojnë nevojën për trakeotomi (apo intubim) më tepër sesa nevojën për oksigjen. Për më tepër, përdorimi i kanulave nazale apo kateterit nazal apo nazofaringeal mund të shqetësojë fëmijën dhe të precipitojë obstruksionin e rrugëve të frymëmarrjes. ä Sidoqoftë, oksigjeni duhet dhënë nëse ka obstruksion fillestar të rrugëve të frymëmarrjes dhe trakeotomia është menduar si e domosdoshme dhe ka për tu kryer. 2. Intubimi dhe trakeotomia ä Nëse nuk ka shenja të obstruksionit fillestar të rrugëve të frymëmarrjes, siç janë retraksioni rëndë i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit dhe shqetësimi, intuboje fëmijën menjëherë. ä Nëse kjo nuk është e mundur, transferoje fëmijën urgjentisht në spital ku intubimi apo trakeotomia mund të kryhen. ä Nëse kjo nuk është e mundur, përcille fëmijën nga afër dhe sigurohu që pajisjet për një trakeotomi emergjente janë në dispozicion menjëherë, duke qenë se obstruksioni i rrugëve të frymëmarrjes mund të paraqitet papritur. Trakeotomia duhet kryer vetëm nga personeli me përvojë. 4. kolla Kujdesi përkrahës ä Trazojeni sa më pak që të jetë e mundur 93

116 Difteria 4. Kolla ä Nëse fëmija ka temperaturë ( 39 C) e cila duket të jetë shkaktare e distresit, jepi paracetamol. ä Inkurajo të ushqyerit në gji dhe lëngjet orale. Shmangu lëngjeve parenterale, të cilat zakonisht nuk kërkohen. ä Inkurajo fëmijën që të hajë sa më parë pasi të mund të pranojë ushqimin. Shmangiu përdorimit të tendave të mjegullës të cilat nuk janë efektive. Ato ndajnë fëmijën prej prindërve dhe e bëjnë vëzhgimin e gjendjes së fëmijës shumë të vështirë. Përcjellja Gjendja e fëmijës, sidomos gjendja respiratore, duhet vlerësuar nga infermierja çdo 3 orë dhe nga mjeku dy herë në ditë. Fëmija duhet të zë shtratin sa më afër dhomës së infermiereve, ashtu që çfarëdo shenje e obstruksionit fillestar të rrugëve të frymëmarrjes të mund të zbulohet sa më parë që të zhvillohet Difteria Difteria është infeksion bakterial, i cili mund ta parandalohet me imunizim. Infeksioni në rrugët e sipërme të frymëmarrjes apo nazofaring jep membrana gri, të cilat kur janë të pranishme në laring apo trake, mund të shkaktojnë stridor dhe obstruksion. Përfshirja e hundës jep sekret të gjakosur. Toksina e difterisë shkakton paralizë muskulore dhe miokardit, i cili është i shoqëruar me vdekshmëri të rritur. Diagnoza n Me kujdes ekzamino hundën dhe grykën e fëmijës dhe shiko për membrana gri, të ngjitshme, të cilat nuk mund të shkoliten me strisho. Kujdes i madh nevojitet kur ekzaminoni grykën, duke qenë se kjo mund të precipitojë obstruksionin e plotë të rrugëve të frymëmarrjes. Fëmija me difteri faringeale mund të ketë një qafë dukshëm të ënjtur, të emërtuar si qafa e buallit Membranat faringeale të difterisë. Vërejtje: membranat zgjerohen përtej bajameve dhe mbulojnë murin faringeal fqinjë. Trajtimi Antitoksina ä Jepi njësi të antitoksinës së difterisë (IM apo IV) menjëherë, meqenëse vonesa mund të çojë në vdekshmëri të rritur. 94

117 Difteria Antibiotikët ä Çdo fëmije që dyshohet të ketë difteri duhet t i jepet procaine penicillin ( njësi/kg IM) në ditë për 7 ditë. Duke qenë se ekziston një rrezik i vogël i reaksioneve serioze alergjike në serumin e kalit në antitoksinë, duhet kryer një test intradermal për të zbuluar tejndjeshmërinë, siç është përshkruar në udhëzime dhe trajtimi për anafilaksi duhet të mbahet gati. Oksigjeni ä Shmange përdorimin e oksigjenit, deri sa të mos ketë obstruksion fillestar të rrugëve të frymëmarrjes. Shenjat siç janë retraksioni i rëndë i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit dhe shqetësimi, ka më tepër gjasë që të tregojnë nevojën për trakeotomi (apo intubim) pastaj oksigjen. Për më tepër, përdorimi i kanulave nazale apo kateterit nazal apo nazofaringeal mund të shqetësojë fëmijën dhe të precipitojë obstruksionin e rrugëve të frymëmarrjes. ä Sidoqoftë, oksigjeni duhet dhënë nëse ka obstruksion fillestar të rrugëve të frymëmarrjes dhe trakeotomia duket e domosdoshme dhe duhet kryer. Qafa e buallit një shenjë e difterisë si pasojë e nyejve limfatik të rritur në qafë Trakeotomia/intubimi ä Trakeotomia duhet kryer vetëm nga personeli me përvojë, nëse ka shenja të obstruksionit fillestar të rrugëve të ajrit, siç janë retraksioni i rëndë i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit dhe shqetësimi. Nëse paraqitet obstruksioni, duhet kryer një trakeotomi emergjente. Intubimi orotrakeal është një alternativë, por mund të zhvendos membranat dhe të dështojë që të lehtësojë obstruksionin. Kujdesi përkrahës ä Nëse fëmija ka temperaturë ( 39 C), që duket të jetë shkaktare e shqetësimit, jepi paracetamol. ä Inkurajo fëmijën që të hajë dhe të pijë. Nëse ka vështirësi në gëlltitje kërkohet ushqyerja nazogastrike. Shmangiu ekzaminimeve apo trazimeve të shpeshta dhe jo të domosdoshme të fëmijës. 4. kolla 95

118 Gjendjet që paraqiten me kollë kronike Përcjellja Gjendja e fëmijës, sidomos statusi respirator, duhet vlerësuar çdo 3 orë nga infermieret dhe nga mjekët dy herë në ditë. Fëmija duhet të zë shtratin afër dhomës së infermiereve, ashtu që çdo shenjë e obstruksionit fillestar të rrugëve të frymëmarrjes të mund të zbulohet sa më parë pasi që të zhvillohet. Komplikimet Miokarditi dhe paraliza mund të paraqiten 2 7 javë pas fillimit të sëmundjes. n Shenjat e miokarditit përfshijnë pulsin e dobët, të parregullt dhe praninë e insuficiencës së zemrës. Referohu në librat standard të pediatrisë, për detaje të diagnozës dhe menaxhimit të miokarditit. 4. Kolla Masat e shëndetësisë publike ä Përkujdesuni për fëmijën në një dhomë të ndarë nga personeli, që është plotësisht i imunizuar kundër difterisë. ä Jepu boster dozën e toksoidit të difterisë të gjithë personave të imunizuar me kontakt shtëpiak. ä Jepu të gjithë anëtarëve të paimunizuar të familjes një dozë IM benzathine penicillin ( njësi atyre të moshës 5 vjeç; njësi atyre të moshës >5 vjeç). Imunizo ata me toksoid difterie dhe kontrolloi përditë gjatë 5 ditëve, për ndonjë shenjë të difterisë. 4.6 Gjendjet që paraqiten me kollë kronike Kolla kronike është ajo që zgjat 30 ditë apo më shumë. Anamneza Pyet për n kohëzgjatje të kollës n kollitje nate n kollë paroksizmale, apo të shoqëruar me periudha të rënda, që përfundojnë me vjellje apo gulçim n humbje peshe (kontrollo diagramin e rritjes, nëse e keni në dispozicion), djersitje nate n temperaturë perzistente n kontakte të afërta me raste të njohura të tuberkulozës, sputum pozitive apo me pertusis n anamnezë të atakut të fishkëllimës dhe anamnezë familjare për alergji apo astmë n anamnezë të ngufatjes apo inhalimit të trupit të huaj n fëmijë të dyshuar apo të njohur të jetë me HIV-infeksion n trajtimin e dhënë dhe përgjigjen. 96

119 Gjendjet që paraqiten me kollë kronike Tabela 10. Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet me kollë kronike Diagnoza Tuberkulozi Astmë Trupi i huaj Pertusis HIV Bronkektazi Absces mushkërish Në favor të Humbje peshe apo ngecje në rritje Anoreksi, djersitje nate Mëlçi dhe shpretkë e rritur Temperaturë kronike apo e kohëpaskohshme Anamnezë për ekspozim në tuberkulozë infektive Shenjat e lëngut në kraharor (matitet në perkutim/zhurmë e zvogëluar e frymëmarrjes) Anamnezë e fishkëllimës rekurrente, shpesh pa lidhshmëri me kollë dhe ftohje Tejfryrje e krahërorit Ekspirium i zgjatur Hyrje e zvogëluar e ajrit (në obstruksionin shumë të rëndë të rrugëve të frymëmarrjes) Përgjigje e mirë në bronkodilator Fillim i papritur i ngufatjes apo stridorit Shenja krahërori të njëanshme (p.sh. fishkëllimë apo tejfryrje) Konsolidim rekurrent lobar Përgjigje e dobët në trajtimin mjekësor Paroksizma të kollës, të përcjellura me gulçim, vjellje, cianozë apo apne Hemorragji subkonjuktivale Pa anamnezë të imunizimit me DTP Afebril HIV infeksion i njohur apo dyshuar maternal, apo i të afërmve Anamneza për transfuzion gjaku Ngecje në rritje Mykth oral Parotit kronik Infeksion lëkure me herpes zoster (i kaluar apo i pranishëm) Limfadenopati e gjeneralizuar Temperaturë kronike Diarre perzistente Gishtat në formë të shkopit të daulles Anamnezë e tuberkulozës apo trupit të huaj të aspiruar Shtim i dobët peshe Sputum purulent, kundërmim i keq i frymëmarrjes Shtrembërim gishtrinjësh Shenja të lokalizuara në radiografi Zhurmë e zvogëluar e frymëmarrjes mbi absces Shtim i dobët peshe/fëmijë i sëmurë kronik Lezione cistike apo kavitare në radiografi të krahërorit 4. kolla 97

120 Pertusis Ekzaminimi n temperaturë n limfadenopati (e gjeneralizuar dhe lokalizuar, p.sh. në qafë) n dobësim n fishkëllimë / ekspirium i zgjatur n episode apneike n hemorragji subkonjuktivale n shenja të shoqëruara me aspirim të trupit të huaj: fishkëllimë e njëanshme regjione të zhurmës së zvogëluar të frymëmarrjes, që janë ose të shurdhëra ose hipersonore në perkutim devijim i trakesë apo majës së zemrës. n shenja të shoqëruara me HIV infeksion (shih faqe 204). Udhëzimet e trajtimit për shkaktarët e kollës kronike janë treguar mëposhtë: tuberkulozi (faqe 102) astma (faqe 87) trupi i huaj (faqe 105) pertusis (shih më poshtë) HIV (faqet ). 4. Kolla 4.7 Pertusis Pertusis është më i rëndi në foshnjat e vogla, që nuk janë imunizuar akoma. Pas një periudhe inkubacioni prej 7 10 ditësh, fëmija zhvillon temperaturë, zakonisht me kollë dhe sekretim nazal, të cilat klinikisht janë të padallueshme prej kollës apo ftohjes së zakonshme. Në javën e dytë, ka kollitje paroksizmale që mund të dallohet si pertusis. Episodet e kollitjes mund të vazhdojnë 3 muaj e më tepër. Fëmija është infektues për një periudhë prej 2 javësh deri 3 muaj pas fillimit të sëmundjes. Diagnoza Dysho në pertusis, nëse fëmija ka pasur kollë të rëndë për më shumë se dy javë, sidomos nëse dihet se sëmundja është duke u paraqitur në vend. Shenjat më të dobishme diagnostike janë: n Kollitja paroksizmale e përcjellur me gulçim kur merë frymë, shpesh me vjellje n Hemorragjia subkonjuktivale n Fëmija i paimunizuar kundër pertusisit. n Foshnjat e vogla mund të mos gulçojnë; në vend të kësaj, kolla mund të 98

121 Pertusis përcillet nga pezullimi i frymëmarrjes (apnea) apo cianoza, apo apnea mund të paraqitet pa kollitje. n Gjithashtu ekzamino fëmijën për shenjat e pneumonisë dhe pyete për konvulsione. Trajtimi Trajto rastet e lehta në fëmijët e moshave 6 muajsh në shtëpi, me kujdes përkrahës. Prano foshnjat e moshës nën 6 muajsh në spital; gjithashtu prano çdo fëmijë me pneumoni, konvulsione, dehidrim, kequshqyeshmëri të rëndë apo apne të prolonguar apo cianozë pas kollitjes. Hemorragjia subkonjuktivale e dukshme në sklerën e bardhë Antibiotikët ä Jepi erythromycin oral (12.5 mg/kg katër herë në ditë) 10 ditë. Kjo nuk shkurton kohëzgjatjen e sëmundjes, por zvogëlon periudhën e ngjitshmërisë. ä Nëse ka temperaturë apo nëse eritromicina nuk është në dispozicion jepi cefalosporine orale të gjeneratës së dytë për 5 ditë (cefaclor mg/kg/ditë, çdo 8 ose 12 orë) për të trajtuar pneumoninë e mundshme dytësore. Përmbaju udhërrëfyesve të tjerë për pneumoni të rëndë (shih seksionin 4.1.2, faqe 78). Oksigjeni ä Jepu oksigjen fëmijëve që kanë ataqe të apnesë apo cianozës, apo sulme të rënda të kollitjes. Përdori kanulat nazale, mos e përdorë kateterin nazofaringeal apo atë nazal, të cilët mund të provokojnë kollitjen. Vendosi kanulat vetëm pak në brendi të vrimave të hundës dhe fiksoi me një copë shirit ngjitës mu mbi buzën e sipërme. Duhet t i kushtohet kujdes mbajtjes së vrimave pastër prej mukusit, duke qenë se ky bllokon rrjedhën e oksigjenit. Vendose shpejtësinë e rrjedhës 1 2 litra/min (0.5 litra/min në foshnjat e vogla). Njomja nuk është e nevojshme me kanulat nazale. ä Vazhdo terapinë me oksigjen deri sa shenjat e mësipërme të mos jenë më të pranishme, me ç rast nuk ka vlerë në vazhdimin e trajtimit me oksigjen. ä Infermierja duhet ta kontrollojë çdo 3 orë, nëse kanulat apo kateteri janë në vend të duhur dhe nuk janë të bllokuar me mukus dhe nëse të gjitha lidhjet janë të sigurta. Shih faqe 286 për detaje të mëtutjeshme. 4. kolla 99

122 Pertusis Menaxhimi i rrugëve të frymëmarrjes ä Gjatë ataqeve të kollitjes, vendose kokën e fëmijës poshtë dhe përmbys, apo anash, për të parandaluar çfarëdo inhalimi të të vjellurave dhe për të ndihmuar ekspektorimin e sekretit. Nëse fëmija ka episode cianotike, pastro sekretet prej hundës dhe grykës me aspirim të shkurtër dhe të kujdesshëm. Nëse paraqitet apnea, pastro rrugët e frymës menjëherë me aspirim të kujdesshëm, bëje stimulimin respirator manual, apo ventilimin me balon dhe jepi oksigjen. 4. Kolla Kujdesi përkrahës Shmange sa të jetë e mundur më gjatë, çdo procedurë që mund të nxisë kollitjen, siç janë aplikimi i aspirimit, ekzaminimi i grykës dhe përdorimi i tubës nazogastrike. Mos jep qetësues të kollës, sedativ, agjent mukolitik apo antihistaminik. ä Nëse fëmija ka temperaturë ( 39 C) e cila duket të jetë shkaktare e shqetësimit, jepi paracetamol ä Inkurajo të ushqyerit në gji apo lëngjet orale. Nëse fëmija nuk mund të pijë, plasoje tubën nazogastrike dhe jepi sasi të vogla, të shpeshta të lëngjeve për të plotësuar nevojat mbajtëse të fëmijës (shih faqe 277). Nëse ka distres respirator, jepi lëngje IV mbajtëse, për të shmangur rrezikun nga aspirimi dhe për të zvogëluar nxitjen e kollitjes. Siguro ushqyeshmërinë adekuate duke dhënë racione më të vogla dhe më të shpeshta. Nëse vazhdon humbja e peshës përkundër këtyre masave, ushqeje fëmijën përmes tubës nazogastrike. Përcjellja Fëmija duhet vlerësuar nga infermieret çdo 3 orë dhe nga mjeku një herë në ditë. Për të lehtësuar vëzhgimin për zbulimin dhe trajtimin e hershëm të sulmeve apneike apo cianotike, apo episodeve të rënda të kollitjes, fëmija duhet të zë shtratin në një vend afër dhomës së infermiereve, ku oksigjeni është në dispozicion. Gjithashtu mësoje nënën e fëmijës, që të dallojë ataqet e apnesë dhe për të lajmëruar infermieret nëse kjo ndodh. Komplikimet Pneumonia. Ky është komplikimi më i shpeshtë i pertusisit, që shkaktohet nga infeksioni dytësor bakterial, apo inhalimi i materialit të vjellur. n Shenjat që sugjerojnë pneumoninë përfshijnë frymëmarrjen e shpejtë ndërmjet episodeve të kollitjes, temperaturën dhe fillimin e shpejtë të distresit respirator. 100

123 ä Trajtoje pneumoninë në fëmijët me pertusis si më poshtë: Jepi cefalosporine orale të gjeneratës së dytë, (cefaclor mg/kg/ditë, çdo 8 ose 12 orë) 5 ditë. Jepi oksigjen, siç është përshkruar për trajtimin e pneumonisë shumë të rëndë (shih seksionet dhe 10.7, faqet 73 dhe 285). Konvulsionet. Këto mund të rezultojnë prej anoksisë së shoqëruar me një episod apneik apo cianotik, apo encefalopatisë së ndërmjetësuar me toksinë. ä Nëse konvulsionet nuk ndërprehen brenda dy minutave, jepi një antikonvulsant (diazepam apo paraldehid), sipas udhërrëfyesve në Kapitulli 1 (Diagrami 9, faqe 14). Kequshqyeshmëria. Fëmijët me pertusis mund të bëhen të kequshqyer, si rezultat i marrjes së zvogëluar të ushqimit dhe vjelljeve të shpeshta. ä Parandalo keushqyeshmërin përmes sigurimit të ushqyeshmërisë adekuate, siç është përshkruar më lartë, nën Kujdesi përkrahës. Hemorragjitë dhe herniet n Hemorragjitë subkonjuktivale dhe epistaksa janë të shpeshta gjatë pertusisit. ä Kurrfarë trajtimi specifik nuk nevojitet. Tuberkulozi n Herniet umbilikale apo inguinale mund të shkaktohen nga kollitja e dhunshme. ä Të mos trajtohen deri sa të mos ketë shenja të obstruksionit të zorrëve, por referoje fëmijën për vlerësim kirurgjik pas fazës akute. Masat e shëndetit publik ä Jep imunizimin me DPT çdo fëmije në familje, që nuk është i imunizuar plotësisht dhe fëmijës me pertusis. ä Jepi boster dozë të DPT fëmijëve të imunizuar paraprakisht. ä Jepi erythromycin estolate (12.5 mg/kg 4 herë në ditë) 10 ditë çdo fëmije në familje që është i moshës nën 6 muajsh dhe ka temperaturë apo shenja të tjera të infeksionit respirator. 4. kolla 4.8 Tuberkulozi Shumica e fëmijëve të infektuar me Mycobacterium tuberculosis nuk zhvillojnë tuberkulozë. Dëshmia e vetme e infeksionit mund të jetë testi pozitiv i lëkurës. Zhvillimi i tuberkulozës varet nga kompetenca e sistemit imunitar për t i rezistuar shumëzimit të infeksionit me M. tuberculosis. Kompetenca ndryshon me moshën, duke qenë më e dobëta në moshat shumë të reja. HIV-i dhe kequshqyeshmëria e zvogëlojnë mbrojtjen e trupit ndërsa fruthi dhe ataqet e kollës përkohësisht dëmtojnë fuqinë e sistemit imunitar. Në prani të cilësdo prej këtyre gjendjeve, tuberkulozi mund të zhvillohet më lehtë. 101

124 Tuberkulozi Tuberkulozi më së shpeshti është i rëndë kur është i lokalizuar në mushkëri, meningje apo veshkë. Nyjet limfatike cervikale, eshtrat, nyjet, abdomeni, veshët, sytë dhe lëkura gjithashtu mund të preken. Shumë fëmijë paraqiten vetëm me ngecje në rritje, humbje të peshës apo temperaturë të zgjatur. Kollitja për më shumë se 30 ditë mund të jetë gjithashtu shenjë prezantuese; në fëmijë, sidoqoftë, tuberkulozi sputum pozitiv rrallë diagnostikohet. 4. Kolla Diagnoza Rreziku prej tuberkulozës është rritur kur ekziston një rast aktiv (tuberkulozi pulmonar ngjitëse, strisho pozitive) në të njëjtën shtëpi, apo kur fëmija është i kequshqyer, ka HIV/AIDS, ose ka pasur fruth në disa muajt e fundit. Shqyrto tuberkulozin në çdo fëmijë me: Anamnezë për: n humbje të pasqaruar peshe apo ngecje në rritje; n temperaturë të pasqaruar, sidomos kur kjo vazhdon për më shumë se 2 javë; n kollë kronike (p.sh. kollë për më shumë se 30 ditë, me apo pa fishkëllimë); n ekspozim ndaj një të rrituri me një tuberkulozë pulmonare ngjitëse të mundshme apo definitive. Në ekzaminim: n lëngu në njërën anë të krahërorit (hyrje e zvogëluar e ajrit, matitet i plotë në perkutim); n nyje limfatike të rritura jo të ndjeshme apo absces i nyejve limfatik, sidomos në qafë; n shenjat e meningjitit, sidomos kur këto zhvillohen gjatë disa ditëve dhe lëngu spinal përmban kryesisht limfocitet dhe proteinat e rritura; n ënjtje abdominale, me apo pa nyje të palpueshme; n ënjtje progresive apo deformim në eshtra apo nyje, përfshirë kurrizin. Hulumtimet n Përpiqu të sigurosh mostra për ekzaminim mikroskopik të bacileve acidshpejta (ngjyrosja Ziehl-Neelsen) dhe për kulturën e bacilit të tuberkulozit. Mostrat e mundshme përfshijnë tri aspirate gastrike tesull të mëngjesit, të njëpasnjëshme, LCS (nëse klinikisht është i indikuar), lëngu pleural dhe lëngu i ascitit. Në bazë të shkallëve të ulëta të zbulimit përmes këtyre dy metodave, rezultati pozitiv do të konfirmojë tuberkulozin, por një rezultat negativ nuk e përjashton sëmundjen. n Siguro një radiografi krahërori. Diagnoza e tuberkulozës mbështetet kur një radiografi krahërori tregon model miliar infiltratesh apo fusha perzistente 102

125 Tuberkulozi të infiltrateve apo konsolidimit, shpesh me eksudat pleural, apo kompleks primar. n Kryeni një test lëkuror PPD. Testi zakonisht është pozitiv në fëmijët me tuberkulozë pulmonare (reaksionet prej >10 mm janë sugjestive për tuberkulozë; <10 mm në fëmijë, të imunizuar paraprakisht me BCG, është i dyshimtë). Sidoqoftë, testi PPD mund të jetë negativ në fëmijët me tuberkulozë që ka HIV/AIDS apo kur ekziston sëmundje miliare, kequshqyeshmëri e rëndë apo fruth i kohës së fundit. Trajtimi ä Jepu kursin e plotë të trajtimit të gjitha rasteve të konfirmuara apo shumë të dyshimta. ä Kur jeni në mëdyshje, p.sh. në fëmijën me dyshim të madh për tuberkulozë apo i cili dështon të përgjigjet në trajtim për diagnoza tjera të mundshme, jepi trajtimin për tuberkulozë. Dështimet e trajtimeve për diagnozat tjera përfshijnë trajtimin me antibiotik për pneumoni bakteriale të dukshme (kur fëmija ka simptoma mushkërore), apo për meningjit të mundshëm (kur fëmija ka simptoma neurologjike), apo për parazitë intestinal apo gjardiazë (kur fëmija ngec në rritje apo ka diarre apo simptoma abdominale). ä Përmbaju trajtimit të rekomanduar nga programet nacionale të tuberkulozës. Informo këtë program dhe organizo përkrahjen dhe përcjelljen adekuate. ä Nëse rekomandimet kombëtare nuk janë në dispozicion përmbaju udhërrëfyesve të OBSh-së që janë dhënë më poshtë. 1. Në shumicën e rasteve të tuberkulozës në fëmijëri (p.sh. në mungesë të tuberkulozës pulmonare sputum pozitive apo sëmundjes së rëndë), jepi: 2 muajt e parë (faza fillestare): isoniazid + rifampicin + pyrazinamide çdo ditë apo 3 herë në javë, pasuar nga QOFTË 6 muajt e ardhshëm (faza vijuese): isoniazid + ethambutol apo isoniazid + thioacetazone çdo ditë; APO 4 muajt e ardhshëm (faza vijuese): isoniazid + rifampicin çdo ditë apo 3 herë në javë. 2. Në rast të tuberkulozës pulmonale sputum pozitive apo sëmundjes së rëndë, jepi trajtimin vijues: 4. kolla 103

126 Inhalimi i trupit të huaj 4. Kolla 2 muajt e parë (faza fillestare): isoniazid + rifampicin + pyrazinamide + ethambutol (apo streptomycin) çdo ditë apo 3 herë në javë, pasuar nga QOFTË 6 muajt e ardhshëm (faza vijuese): isoniazid + ethambutol çdo ditë; APO 4 muajt e ardhshëm (faza vijuese): isoniazid + rifampicin çdo ditë apo 3 herë në javë. 3. Në rast të meningjitit tuberkular, tuberkulozës miliare apo TB spinale me shenja neurologjike, jepi regjimin vijues: 2 muajt e parë (faza fillestare): isoniazid + rifampicin + pyrazinamide + ethambutol (apo streptomycin) çdo ditë apo 3 herë në javë, pasuar nga 7 muajt e ardhshëm (faza vijuese): isoniazid + rifampicin çdo ditë. Detajet e regjimit dhe dozat për secilën nga barnat e mësipërme janë dhënë në Shtojcën 2, faqe 356. Masa paraprake: Shmangiu streptomycin-ës, kur është e mundur, në fëmijët për shkak se injeksionet janë të dhimbshme, mund të paraqiten dëmtime ireverzibile të nervave, dhe ekziston rreziku nga shpërndarja e HIV-it, si pasojë e përdorimit jo të drejtë të gjilpërave dhe shiringave. Shmangu thioacetazone-s në fëmijët që dihet se janë të infektuar me HIV, apo kur gjasat për të pasur HIV infeksion janë të mëdha, për shkak se mund të paraqiten reaksione të rënda (nganjëherë fatale). Përcjellja Konfirmo nëse barnat merren ashtu siç është udhëzuar, përmes vëzhgimit të drejtpërdrejtë të secilës dozë. Përcille shtimin e peshës së fëmijës (përditë) dhe temperaturën (dy herë në ditë) me qëllim që të kontrollohet për shërimin e temperaturës. Këto janë shenjat e përgjigjes në terapi. Kur trajtimi është dhënë për tuberkulozë të dyshuar, përmirësimi duhet parë brenda një muaji. Nëse kjo nuk ndodhë, rishiko pacientin, kontrollo zbatimin e terapisë dhe rishqyrto diagnozën. Masat e shëndetit publik ä Paraqite rastin në autoritetet shëndetësore regjionale përgjegjëse. Sigurohu se përcjellja e trajtimit është kryer, siç rekomandohet nga programi kombëtarë i tuberkulozit. Kontrollo të gjithë anëtarët e familjes së fëmijës (dhe nëse është e domosdoshme, kontaktet në shkollë) për raste të pazbuluara të tuberkulozës dhe organizo trajtimin për secilin rast që zbulohet. 104

127 4.9 Inhalimi i trupit të huaj Inhalimi i trupit të huaj Kikirikët, farat apo objektet tjera të vogla mund të inhalohen, më së shpeshti nga fëmijët e moshës nën 4 vjeç. Trupi i huaj zakonisht ngatërrohet në bronk (më shpesh në të djathtin) dhe mund të shkaktojë kolabimin apo konsolidimin e pjesës së mushkërisë, në skaj të vendit të bllokimit. Ngulfatja është simptoma e shpeshtë fillestare. Kjo mund të pasohet nga intervalet pa simptoma me ditë apo javë, para se fëmija të paraqitet me fishkëllimë perzistente, kollë kronike apo pneumoni, e cila nuk përgjigjet në trajtim. Objektet e vogla të mprehta mund të ngatërrohen në laring, duke shkaktuar stridor apo fishkëllimë. Rrallë objektet e mëdha duke u ngatërruar në laring mund të shkaktojnë vdekje të papritur prej asfiksionit, përderisa të mos bëhet një trakeotomi emergjente. Diagnoza Inhalimi i trupit të huaj duhet marrë në konsideratë në fëmijët me shenjat vijuese: n fillim i papritur i ngufatjes, kollës apo fishkëllimës apo n pneumoni segmentale apo lobare, e cila nuk përgjigjet në terapinë me antibiotik (vërej gjithashtu diagnozën diferenciale të tuberkulozës shih faqe 97). Ekzamino fëmijën për: n fishkëllimë të njëanshme; n një regjion të zhurmës së zvogëluar të frymëmarrjes, i cili është ose jokumbues ose hipersonor në perkutim; n devijimi i trakesë apo ictus cordis-it (majës së zemrës). Siguro një radiografi krahërori në ekspirium të plotë, për të zbuluar një regjion të tejfryrjes apo kolabimit, zhvendosje mediastinale (larg prej pjesës së prekur), apo një trup i huaj nëse ai është radio-opak. 4. kolla Trajtimi Ndihma e parë emergjente për fëmijët e ngulfatur. Përpiqu për të zhbllokuar dhe nxjerrur trupin e huaj. Menaxhimi varet nga mosha e fëmijës. Për foshnje: ä Shtrije foshnjën në njërën dorë apo këmbë me kokë poshtë. ä Godite shpinën e foshnjës pesë herë me rrënjën e dorës. ä Nëse perziston obstruksioni, ktheje foshnjën mbarë dhe bëja pesë shtypje gjoksi me dy gishtërinj, një gisht gjerësi nën nivelin e thimthave, në vijën e mesme. 105

128 Insuficienca e zemrës 4. Kolla ä Nëse obstruksioni perziston, kontrollo gojën e foshnjës për çfarëdo obstruksioni, që mund të largohet. ä Nëse është e domosdoshme, përsërite këtë sekuencë me goditje shpine sërish. Për fëmijët më të mëdhenj: ä Deri sa fëmija është ulur, në gjunjë apo shtrirë, godite shpinën e fëmijës me rrënjën e dorës. ä Nëse obstruksioni perziston, dil prapa fëmijës duke ia kaluar duart tua nën sqetulla përreth trupit të fëmijës; bëje njërën dorë grusht mu nën sternum; vendose tjetrën dorë mbi të parën dhe shtyni fort lartë në abdomen. Përsërite këtë deri në pesë herë. ä Nëse obstruksioni perziston, kontrollo gojën e fëmijës për ndonjë obstruksion, që mund të hiqet. ä Nëse është e domosdoshme, përsërite sekuencën me goditje shpine sërish. Pasi ta keni kryer këtë, është me rëndësi të kontrollohet kalueshmëria e rrugëve të frymëmarrjes duke: n shikuar për lëvizjet e krahërorit n dëgjuar për zhurmën e frymëmarrjes dhe n ndjerë për frymëmarrje. Nëse kërkohet menaxhimi i mëtutjeshëm i rrugëve të frymëmarrjes, shih Diagramin 4, faqe 8 9. Ky përshkruan veprimet që do të mbajnë rrugët e frymëmarrjes hapur dhe do të parandalojnë rënien e gjuhës dhe mbylljen e grykës me të deri sa fëmija këndellet. ä Trajtimi i mëvonshëm i aspirimit të dyshuar të trupit të huaj. Nëse dyshohet në trup të huaj, referoje fëmijën në spital, ku diagnostikimi është i mundur dhe objekti mund të largohet me bronkoskopi. Nëse ka dëshmi për pneumoni, fillo trajtimin me ampicillin dhe gentamicin, sikur për pneumoni shumë të rëndë (shih faqe 74), para përpjekjes për të larguar trupin e huaj Insuficienca e zemrës Insuficienca e zemrës mund të shkaktojë frymëmarrje të shpejtë dhe distres respirator. Shkaqet themelore përfshijnë sëmundjen kongjenitale të zemrës (zakonisht në muajt e parë të jetës), ethet reumatike akute, miokarditin, perikarditin supurativ me ngushtim, endokarditin ngjitës, glomerulonefritin akut, aneminë e rëndë, pneumoninë shumë të rëndë dhe kequshqyeshmërinë e rëndë. Insuficienca e zemrës mund të precipitohet apo përkeqësohet nga mbingarkimi me lëngje, sidomos kur jepen lëngje IV, që përmbajnë kripëra. 106

129 Insuficienca e zemrës Presioni jugular i rritur (PJRr) shenjë e insuficiencës së zemrës Diagnoza Shenjat më të shpeshta të insuficiencës së zemrës, në ekzaminim, janë: n Takikardia (frekuenca e zemrës >160/minutë në fëmijët nën 12 muajsh; >120/minutë në fëmijët e moshës 12 muajsh deri 5 vjeç). n Ritmi i Galop-it me kërcitje bazale në auskultim. n Mëlçia e rritur, e dhimbshme. n Në foshnje frymëmarrja e shpejtë (apo djersitja), sidomos kur ushqehet (shih seksionin 4.1.1, faqe 73, për definimin e frymëmarrjes së shpejtë); në fëmijët më të rritur ënjtje e këmbëve, duarve apo fytyrës apo vena të fryra në qafë. n Zbehja e rëndë e shuplakave mund të jetë e pranishme nëse anemia e rëndë është shkaktare e insuficiencës së zemrës. n Nëse diagnoza është e dyshimtë, mund të bëhet radiografia e krahërorit dhe kjo do të tregojë zemër të rritur. n Mate shtypjen e gjakut nëse është e mundur kjo. Nëse është e rritur merre në konsideratë glomerulonefritin akut (shih librat standard të pediatrisë për trajtim). Trajtimi Për detajet e trajtimit të sëmundjes themelore të zemrës, konsulto librat standard të pediatrisë. Masat kryesore për trajtimin e insuficiencës së zemrës në fëmijët jo të kequshqyer rëndë janë si vijon. ä Diuretikët. Jepi furosemide (frusemide): doza 1 mg/kg duhet të shkaktojë 4. kolla 107

130 Insuficienca e zemrës diurezë të rritur brenda 2 orëve. Për veprim më të shpejtë, jepi barin IV. Nëse doza fillestare nuk është efektive, jepi 2 mg/kg dhe përsërite pas 12 orëve, nëse është e domosdoshme. Pas kësaj, një dozë e vetme ditore prej 1 2 mg/kg, oral zakonisht është e mjaftueshme. ä Digoksina. Shqyrto dhënien e digoksinës (shih Shtojcën 2, faqe 340). ä Kaliumi plotësues. Kaliumi plotësues nuk kërkohet kur furosemidi jepet i vetëm për trajtimin që zgjat vetëm disa ditë. Kur jepet digoksina dhe furosemidi, apo nëse furosemidi jepet më gjatë se 5 ditë, jepi kalium oral (3 5 mmol/kg/ditë). ä Oksigjeni. Jepi oksigjen nëse fëmija ka frekuencë respiratore prej 70/min, tregon shenja të distresit respirator, apo ka cianozë qendrore. Shih faqe 285. Kujdesi përkrahës Shmangiu përdorimit të lëngjeve IV, kur kjo është e mundur. Përkrahe fëmijën në pozitë gjysmë të ulur me kokën dhe supet e ngritura dhe gjymtyrët e poshtme të varura. Ule temperaturën me paracetamol për të zvogëluar ngarkesën e zemrës. 4. Kolla Përcjellja Fëmija duhet kontrolluar nga infermierja çdo 6 orë (çdo 3 orë deri sa është në terapi me oksigjen) dhe nga mjeku një herë në ditë. Përcille edhe frekuencën rerspiratore edhe atë të pulsit, madhësinë e mëlçisë dhe peshën e trupit për të vlerësuar përgjigjen në trajtim. Vazhdo trajtimin deri sa frekuenca respiratore dhe e pulsit të jenë normale dhe mëlçia të mos jetë më e rritur. Shënime 108

131 Kapitulli 5 Diarrea 5.1 Fëmija që paraqitet me diarre Diarrea akute Dehidrimi i rëndë Dehidrimi mesëm Nuk ka dehidrim Diarrea perzistente Diarrea e rëndë perzistente Diarrea perzistente (jo e rëndë) Dizenteria 127 Në këtë kapitull gjejmë udhërrëfyesit e trajtimit për menaxhimin të diarresë akute (me dehidrim të rëndë, të mesëm apo pa dehidrim), diarresë perzistente dhe dizenterisë, te fëmijët e moshës nga 1 javë deri në 5 vjeç. Vlerësimi i fëmijës me kequshqyeshmëri të rëndë është përshkruar në seksionet 7.2 dhe 7.3 (faqe ). Tri elementet esenciale për menaxhimin e të gjithë fëmijëve me diarre janë terapia rehidruese, shtimi i zinkut dhe të ushqyerit e vazhdueshëm. Gjatë diarresë, përmes jashtëqitjeve ujore shënohen humbje të mëdha të ujit dhe elektroliteve (natrium, kalium e bikarbonate). Dehidrimi ndodhë kur këto humbje nuk zëvendësohen në mënyrë adekuate dhe zhvillohet mungesë e ujit dhe elektroliteve. Shkalla e dehidrimit është klasifikuar sipas simptomave dhe shenjave të cilat reflektojnë sasinë e lëngjeve të humbura (shih seksionin 2.3 (faqe 38) dhe 5.1 (më poshtë). Regjimi i rehidrimit zgjidhet sipas shkallës së dehidrimit. Zinku është mikronutrient i rëndësishëm për shëndetin dhe zhvillimin e fëmijës në tërësi. Zinku humbet në sasi të mëdha gjatë diarresë. Zëvendësimi i tij është më rëndësi për ta ndihmuar fëmijën për t u shëruar dhe për t a mbajtur të shëndoshë në muajt e ardhshëm. Është dokumentuar se dhënia shtesë e zinkut gjatë episodeve të diarresë e redukton kohëzgjatjen dhe rëndesën e episodeve dhe e zvogëlon incidencën e diarresë në 2-3 muajt në vijim. Për këto arsye, të gjithë pacientëve me diarre iu duhet zink shtesë, sa më parë pasi që të ketë filluar diarrea. Gjatë diarresë, zvogëlimi i marrjes së ushqimit dhe absorbimit dhe rritja e kërkesave nutritive shpesh shoqërohen dhe shkaktojnë humbjen e peshës dhe ngecjen në rritje. Zakonisht, kequshqyeshmëria shkakton diarre më të rëndë, më të gjatë dhe më të shpeshtë, krahasuar me diarrenë te fëmijët pa kequshqyeshmëri. Ky 5. Diarrea 109

132 Diarrea cikël vdekjeprurës mund të prishet apo thyhet, duke dhënë ushqim të pasur me nutrient gjatë diarresë dhe kur fëmija është mirë. Antibiotikët nuk duhet të përdorën në mënyrë rutinore. Ata janë të dobishëm vetëm për fëmijët që kanë diarre me gjak (me gjasë shigelozë), kolerë të dyshuar me dehidrim të rëndë dhe ndonjë infeksion tjetër serioz jo-intestinal, siç është pneumonia. Barnat antiprotozoale janë rrallë të indukuara. Barnat Anti-diarreale dhe anti-emetike nuk duhet dhënë fëmijëve të vegjël me diarre akute apo dizenteri perzistente; ato as nuk e parandalojnë dehidrimin, as nuk e përmirësojnë statusin nutritiv -bile disa kanë efekte anësore të rrezikshme, e ndonjëherë edhe fatale. 5.1 Fëmija që paraqitet me diarre Anamneza Anamneza detale nutritive është esenciale për menaxhimin e fëmijës me diarre. Po ashtu, hulumto si më poshtë: n diarrea frekuenca e jashtëqitjeve kohëzgjatja (numri i ditëve) gjak në jashtëqitje n epidemi e mundshme lokale e kolerës n përdorim i kohëve të fundit i antibiotikëve për ndonjë trajtim tjetër n ataqet e vajit të foshnjës të përcjellura me zbehje. 5. Diarrea Ekzaminimi Shiko për: n shenjat e dehidrimit të mesëm apo dehidrimit të rëndë: i/e shqetësuar apo irrituar letargjik/shkalla e ulur e vetëdijes sytë e fundosur kthim të ngadalësuar të rrudhës së lëkurës së abdomenit i etur/ pi vrullshëm, dobët apo nuk është në gjendje të pijë fare n ka gjak në jashtëqitje n janë të pranishme shenjat e kequshqyeshmërisë së rëndë n masë abdominale n fryrje barku. Nuk ka nevojë për kulturat rutinore të jashtëqitjes te fëmijët me diarre. 110

133 Tabela 11. Diagnoza diferenciale e fëmijës që paraqitet me diarre Diagnoza Diarrea akute (ujore) Kolera Dizenteria Diarrea perzistente Në favor Më shumë se 3 jashtëqitje në ditë Nuk ka gjak në jashtëqitje Diarrea me dehidrim të rëndë gjatë epidemisë së kolerës Kultura pozitive e jashtëqitjes për V.Cholerae O1 apo O 139 Gjak në jashtëqitje (e vërejtur/parë apo e raportuar) Diarrea që zgjatë 14 apo më shumë ditë Diarrea me Ndonjë diarre me shenja të kequshqyeshmëris së rëndë (shih kequshqyeshmëri të rëndë faqe 177) Diarrea e shoqëruar me Kursi i trajtimit të fundit me antibiotikë të spektrit të gjerë përdorim paraprak të antibiotikëve Invaginimi Gjak në jashtëqitje Masë abdominale (kontrolloni me ekzaminim rektal) Ataqet e të qarit me zbehje te foshnjat Diarrea akute 5.2 Diarrea akute Vlerësimi i dehidrimit Te të gjithë fëmijët me diarre, vendos nëse ka dehidrim dhe jep trajtimin adekuat (shih tabelën 12 më poshtë). Për të gjithë fëmijët me diarre, gjendja e hidrimit duhet të klasifikohet si dehidrim i rëndë, dehidrim i mesëm apo nuk ka dehidrim (shih më poshtë) dhe duhet dhënë trajtimin adekuat. Tabela 12. Klasifikimi i shkallës së dehidrimit në fëmijët me diarre Klasifikimi Shenjat apo simptomat Trajtimi Dehidrim i Dy apo më shumë prej shenjave ä Jepi lëngje për dehidrim të rëndë rëndë të mëposhtme: (shih Planin C për trajtimin e n letargji/pavetëdije diarresë në spital, faqe 114) n sytë e fundosur n nuk është i aftë të pijë apo pi dobët n lëkura e abdomenit kthehet prapa shumë ngadalë ( 2 sekonda) Dehidrim i Dy apo më shumë prej shenjave ä Jepi lëngje dhe ushqim për dehidrim mesëm të mëposhtme: të mesëm (shih Planin B për trajtimin n i/e shqetësuar, irrituar e diarresë, faqe 117) n sytë e fundosur ä Pas rehidrimit, këshilloje nënën për n pi me etje, i etur trajtimin në shtëpi dhe kur duhet të n lëkura e abdomenit kthehet kthehet menjëherë (shih faqet 116, ngadalë 118) ä Vizita kontrolluese për 5 ditë nëse nuk ka ndonjë përmirësim. 5. Diarrea 111

134 Dehidrimi i rëndë Tabela 12. Vazhdon Klasifikimi Shenjat apo simptomat Trajtimi Nuk Nuk ka shenja të mjaftueshme për ä Jepni lëngje apo ushqim, për të ka dehidrim ta klasifikuar si dehidrim të trajtuar dehidrimin në shtëpi mesëm apo të rëndë (shih Planin A për trajtimin e diarresë, faqe 120) ä Këshilloje nënën se kur duhet të kthehet menjëherë (faqe 119) ä Vizita kontrolluese për 5 ditë, nëse nuk ka ndonjë përmirësim Dehidrimi i rëndë Fëmijët me dehidrim të rëndë kërkojnë rehidrim të shpejtë IV me mbikëqyrje të rreptë, e cila pasohet me rehidrim oral, posa fëmija të fillojë të përmirësohet mjaftueshëm. Në vendet ku ka epidemi të kolerës, jepi antibiotikë efektiv kundër kolerës. (shih faqen 113). 5. Diarrea Diagnoza Nëse te fëmija me diarre janë të pranishme dy nga shenjat e mëposhtme, atëherë ai duhet diagnostikuar si dehidrim i rëndë: n letargjia apo vetëdija e humbur n sytë e fundosur n lëkura e abdomenit kthehet prapa shumë ngadalë (2 sekonda apo më shumë) n nuk është në gjendje të pijë apo pi dobët. Sytë e fundosur (futur brenda) Trajtimi Fëmijëve me dehidrim të rëndë duhet dhënë menjëherë rehidrimin IV, të përcjellur me terapi rehidruese orale. ä Menjëherë fillo me lëngjet IV. Derisa të vendoset shpejtësia e dhënies së pikave, trajtoje me tretje të ORS-së, nëse fëmija mund të pijë. Vërejtje: Tretësira më e mirë IV është Ringer Laktati (poashtu e quajtur tretësira Hartmann për injeksione). Në mungesë të Ringer Laktatit, mund të përdoret tretja fiziologjike (0,9% NaCl). Tretja 5% e glukozës (Dekstrozës) nuk është efektive dhe nuk duhet përdorur. 112

135 Tabela 13. Dhënia e lëngjeve IV, fëmijës me dehidrim të rëndë Dehidrimi i rëndë Së pari, jepi 30 ml/kg në: Pastaj, jepi 70 ml/kg në: moshën <12 muaj 1 orë a 5 orë 12 muajsh 30 minuta a 2 1 /2 orë a Përsërite prapë dhënjen e lëngjeve nëse pulsi radial ende është shumë i dobët apo i paprekshëm. ä Jepi 100 ml/kg të tretësirës së zgjedhur të ndarë si në tabelën 13. Për më shumë informata, shih Planin C të trajtimit, faqe 114. Ky paraqet udhërrëfyesit për dhënien e tretjes së ORS-së përmes sondës nazogastrike, apo përmes gojës kur terapia IV nuk është e mundur. Kolera n Dyshoni në kolerë te fëmijët mbi moshën 2 vjeçare, të cilët kanë diarre akute ujore dhe shenja të dehidrimit të rëndë, nëse kolera ndodhë në vendet të kufizuara. ä Vlerëso dhe trajto dehidrimin sikur tek diarretë tjera akute. ä Jepja një antibiotik oral, në të cilën dihet se sojet e Vibrio Cholerea-së, në regjion, janë të ndjeshme. Zgjedhjet e mundshme janë: tetracyclini, doxycyclina, Tërheqja e lëkurës së abdomenit të fëmijës për të testuar zvogëlimin e turgorit të lëkurës 5. Diarrea Kthimi i ngadalshëm i rrudhës lëkurore në dehidrimin e rëndë 113

136 5. Diarrea DIAGRAMI 13. Plani C i trajtimit të diarresë: Trajtoje shpejtë dehidrimin e rëndë å Përcill shigjetat. Nëse përgjigja është PO vazhdo anash (djathtas). Nëse është Jo vazhdo poshtë. FILLO KËTU A mund të jepen lëngje intravenoze (IV) menjëherë? JO A mund të dërgohet fëmija për trajtim IV (brenda 30 minutash)? JO A je i trajnuar për të përdorur sondën nazogastrike? JO A mund të pijë fëmija? JO Referoje URGJENTISHT për në spital për rehidrim IV apo trajtim me sondë NG PO PO PO ä Fillo menjëherë me dhënien e lëngjeve IV. Nëse fëmija mund të pijë, jepi tretje të ORS-së përmes gojës derisa të vendosësh dhe rregullosh frekuencën e pikave. Jepi 100 ml/kg tretje Ringer (apo, nëse nuk ke këtë, tretje fiziologjike NaCl) si më poshtë: MOSHA Së pari jepi Pastaj jepi 30 ml/kg në: 70 ml/kg në: Foshnjat 1 orë* 5 orë (nën 12 muajshe) Fëmijët 30 minuta* 2 1 /2 orë (12 muajsh deri 5 vjeç) * Përsërite prapë nëse pulsi radial është ende i dobët apo nuk është i prekshëm. n Rivlerëso fëmijën çdo minuta. Nëse gjendja hidruese nuk është përmirësuar, shtoje numrin e pikave. ä Poashtu jepi tretje të ORS-së (përafërsisht 5 ml/kg/ orë) sa më parë që fëmija të mund të pijë: zakonisht pas 3-4 orëve (foshnjat) apo 1 2 orë (fëmijët). n Rivlerëso foshnjën pas 6 orëve dhe fëmijën pas 3 orëve. Klasifiko dehidrimin. Pastaj zgjidhe planin adekuat (A, B, C) për të vazhduar trajtimin. ä Referoje URGJENTISHT në spital për trajtim IV. ä Nëse fëmija mund të pijë, jepi nënës tretje të ORSsë dhe tregoi se si t i jap gllënjka të shpeshta gjatë rrugës. ä Fillo rehidrimin përmes tubës (gojës) me tretje të ORS-së: 20 ml/kg/orë për 6 orë (gjithsej 120 ml/kg). n Rivlerëso secilin fëmijë çdo 1-2 orë: Nëse ka vjellje të përsëritura apo distension të rritur abdominal, jepi lëngjet më ngadalë. Nëse gjendja e hidrimit nuk është përmirësuar pas 3 orëve, dërgoje fëmijën për trajtim IV. n Pas 6 orëve, rivlerësoje fëmijën. Klasifikoje dehidrimin. Pastaj, zgjidhe planin adekuat për të vazhduar trajtimin (A, B, C). Vërejtje: Nëse është e mundur, observoje fëmijën së paku 6 orë pas rehidrimit, për t u siguruar se nëna mund të mbajë gjendjen e hidrimit përmes dhënies së tretjes së ORS-së, përmes gojës. 114

137 Dehidrimi i mesëm cotrimoxazoli dhe erythromycina (për dozat, shih Shtojcën 2, faqe 329). ä Përshkruaj shtesa të Zinkut, sa më parë që të ndalet të vjellurit (shih faqe 118). Përcjellja Rivlerësoje fëmijën çdo minuta derisa pulsi radial të jetë i fuqishëm. Nëse rehidrimi nuk e përmirëson gjendjen, jepi tretësirë IV më shpejtë. Pastaj, rivlerësoje fëmijën së paku çdo orë, me qëllim të verifikimit nëse hidrimi është duke u përmirësuar, duke kontrolluar rrudhën e lëkurës, nivelin e vetëdijes dhe aftësinë për të pirë. Sytë e fundosur përmirësohen më ngadalë sesa shenjat tjera dhe përcjellja e tyre është më pak e dobishme. Kur tërë sasia e lëngjeve IV të jetë dhënë, rivlerëso tërësisht gjendjen e hidrimit të fëmijës, duke shfrytezuar tabelën 7 (faqe 12). Nëse shenjat e dehidrimit të rëndë janë ende të pranishme, përsëriti infuzionet e lëngjeve IV, siç është theksuar më parë. Dehidrimi i rëndë perzistent pas rehidrimit IV është i pazakonshëm dhe zakonisht ndodhë te fëmijët që kanë jashtëqitje të shpeshta dhe të mëdha ujore në fazën e rehidrimit. Nëse fëmija përmirësohet por prapë tregon shenja të dehidrimit të mesëm, ndërpreje trajtimin IV dhe jepi tretje ORS për 4 orë (shih seksionin më poshtë dhe Planin B të trajtimit të diarresë, faqe 117). Nëse fëmija ushqehet normalisht me qumësht gjiri, inkurajo nënën për të vazhduar të ushqyerit sa më shpesh. Nëse nuk ka shenja të dehidrimit, përcilli udhërrëfyesit në seksionin dhe Planin A për trajtimin e diarresë, faqe 120. Kur është e përshtatshme, inkurajo nënën për të vazhduar të ushqyerit sa më shpesh me qumësht të gjirit. Observo fëmijën për së paku 6 orë, para se ta lirosh, për të konfirmuar se nëna është e aftë për të mbajtur gjendjen e hidrimit të fëmijës, duke i dhënë tretje të ORS-së. Të gjithë fëmijët duhet të fillojnë marrjen e tretësirë së ORS-së (rreth 5 ml/kg/orë) me gotë kur mund të pijnë pa ndonjë vështirësi (zakonisht 3-4 orë për foshnjat, apo 1-2 orë për fëmijët më të rritur). Kjo ofron bazën dhe kaliumin plotësues, që mund të mos jenë dhënë në mënyrë adekuate përmes tretësirave IV. Kur dehidrimi i rëndë të jetë përmirësuar, përshkruaje zinkun (shih faqe 118). 5. Diarrea Dehidrimi i mesëm Në përgjithësi, fëmijëve me dehidrim të mesëm duhet t iu japim tretje të ORS-së, për 4 orët e para në institucionin shëndetësor, kur fëmija është i mbikqyrur dhe nëna mësohet se si të përgatisë dhe jap tretjen e ORS-së. 115

138 Dehidrimi i mesëm Diagnoza Fëmija ka dehidrim të mesëm nëse ka dy apo më shumë shenja të mëposhtme: n shqetësim/irritim n etje dhe pi me vrull n sy të fundosur n kthim të ngadalshëm të rrudhës lëkurore të abdomenit. Fëmija është në dehidrim të rëndë edhe atëherë kur ka së paku një nga shenjat e sipërshënuara dhe një shenjë nga dehidrimi i rëndë (p.sh., shqetësim/irritim dhe pi dobët). 5. Diarrea Trajtimi ä Në 4 orët e para, jepi fëmijës sasit vijuese të përafërta të tretjes së ORS-së, duke u bazuar në peshën (apo moshën nëse nuk e di peshën) e fëmijës, siç është e treguar në tabelën 14. Megjithatë, nëse fëmija dëshiron të pijë më shumë, jepi më shumë. ä Tregoi nënës se si t ia jap fëmijës tretjen e ORS-së, me lugë të çajit për çdo 1-2 minuta, nëse fëmija është në moshën 2 vjeçare; gllënjka të shpeshta nga gota për fëmijët më të vjetër. ä Kontrolloje rregullisht për të parë nëse ka ndonjë problem. Nëse fëmija vjellë, prit 10 minuta; pastaj, rifillo dhënien e tretjes së ORS-së më ngadalë (p.sh. me lugë për çdo 2-3 minuta). Nëse kapakët e syve të fëmijës janë të fryrë, ndërpreje dhënien e tretjes së ORS-së dhe jepi ujë të pastër apo qumësht gjiri. ä Këshilloi nënat që ushqejnë me qumësht të gjirit, që të vazhdojnë të ushqyerit, sa herë që të dëshirojë fëmija. ä Nëse nëna nuk mund të qëndrojë në institucion për 4 orë, tregoi asaj se si të përgatis tretjen e ORS-së dhe jepi pako të mjaftueshme të ORS-së, për të kompletuar rehidrimin në shtëpi, si dhe për dy ditë të tjera. ä Rivlerësoje fëmijën pas 4 orëve, duke e kontrolluar për shenjat e dehidrimit të përmendura më parë. (Vërejtje: Rivlerësoje fëmijën pa u mbushur 4 orë, nëse ai nuk merrë tretjen e ORS-së apo duket se po i keqësohet gjendja.) Nëse nuk ka dehidrim, mësoje nënën për katër rregullat e trajtimit në shtëpi: (i) jepi lëngje shtesë 116

139 Diagrami 14. Plani B i trajtimit të diarresë: Trajto dehidrimin e mesëm me tretje të ORS-së JEPI SASITË E REKOMANDUARA TË ORS-SË NË KLINIKË, GJATË PERIUDHËS 4 ORËSHE. ä Përcakto sasinë e tretjes së ORS-së, për t u dhënë gjatë 4 orëve të para. MOSHA* Deri në prej 4 deri prej 12 muaj prej 2 vjet 4 muaj 12 muaj deri 2 vjet deri 5 vjet PESHA <6 kg 6 <10 kg 10 <12 kg kg Në ml ** ** ** ** * Shërbehu me moshën e fëmijës vetëm kur nuk e di peshën. Sasia e përafërt e tretjes së ORS-së e shprehur në ml, mund të llogaritet duke e shumëzuar peshën e fëmijës (në kg) me 100. **përmirësimet e bëra janë të bazuara në vlerat e dhëna në MISF Nëse fëmija dëshiron të pijë më shumë tretje të ORS-së se sa është paraqitur këtu, jepi më shumë. Foshnjave nën 6 muaj që nuk ushqehen në gji duhet t u jepen ml ujë të pastër gjatë kësaj kohe. ä Tregoi nënës se si të jap tretjen e ORS-së. Jepi shpesh gllënjka të vogla me gotë. Nëse fëmija vjellë, prit 10 minuta. Pastaj vazhdo, por më ngadalë. Vazhdo të ushqyerit me qumësht të gjirit sa herë që të dëshirojë fëmija. n Pas 4 orësh: Rivlerësoje fëmijën dhe klasifikoje për dehidrim. Zgjidhe planin adekuat për të vazhduar trajtimin. Fillo me të ushqyerit e fëmijës në klinikë. ä Nëse nëna duhet të shkojë para përfundimit të trajtimit: Tregoi asaj se si të përgatitet tretja e ORS-së në shtëpi. Tregoi asaj, se sa tretje të ORS-së duhet t i jap fëmijës, për të përfunduar trajtimin 4 orësh në shtëpi. Jepi nënës qese të mjaftueshme të ORS-së për të përfunduar rehidrimin. Poashtu, jepi asaj 2 qese të ORS-së siç rekomandohet me planin A. Shpjegoja katër rregullat e trajtimit në shtëpi: 1. Jepi lëngje shtesë 2. Jepi shtesa të zinkut 3. Vazhdo me të ushqyerit 3. Kur të kthehet }Shih Planin A të trajtimit të diarresë (faqe 120) dhe Kartela e nënës (faqe 298) 5. Diarrea 117

140 Dehidrimi i mesëm 5. Diarrea (ii) jepi shtesa zinku për ditë (iii) vazhdo të ushqyerit (shih Kaptinë 10, faqe 265) (iv) risille fëmijën menjëherë nëse shfaqet ndonjë nga shenjat e mëposhtme: pi dobët apo nuk është i aftë të pijë, apo ushqehet me qumësht të gjirit sëmuret më shumë ka temperaturë të lartë ka gjak në jashtëqitje. Nëse fëmija ende ka dehidrim të mesëm, përsërite trajtimin për 4 orë të tjera me tretje të ORS-së, si më lartë dhe fillo t i ofrosh ushqim, qumësht apo lëngje pemësh dhe ushqeje me qumësht gjiri sa më shpesh. Nëse janë zhvilluar shenjat e dehidrimit të rëndë, shih seksionin (faqe 112) për trajtim. Plani B dhe A i trajtimit në faqe 120 dhe 117 ofrojnë detaje të tjera. Jepi shtesa zinku ä Tregoi nënës se sa zink të japë Deri në 6 muaj 1 /2 tablete (10 mg) çdo ditë 6 muaj dhe më shumë 1 tabletë (20 mg) çdo ditë për ditë Të ushqyerit Vazhdimi i të ushqyerit nutritiv është element me rëndësi në menaxhimin e diarresë. ä Në periudhën fillestare rehidruese 4 orëshe, mos i jep ushqim tjetër përveç qumësht të gjirit. Fëmijët që ushqehen me qumësht gjiri duhet vazhduar të ushqehen rregullisht dhe sa më shpesh me qumësht gjiri, gjatë episodeve të diarresë. ä Pas 4 orëve, nëse fëmija ende ka dehidrim të mesëm dhe vazhdon të marrë tretje të ORS-së, jepi ushqim çdo 3-4 orë. ä Të gjithë fëmijëve mbi moshën 4-6 muaj duhet dhënë pak ushqim, para se të shkojnë në shtëpi. Nëse fëmija nuk është i ushqyer normalisht me qumësht të gjirit, hulumto mundësinë për rilaktacion (p.sh. ristarto të ushqyerit me qumësht të gjirit pasi që të jetë ndërprerë shih faqe 268) apo jepi zëvendësues të zakonshëm të qumështit të gjirit. Nëse fëmija është 6 muajsh apo më i vjetër apo vetëm ushqehet me ushqim të fortë/solid, jepi ushqime të freskëta të përgatitura të ziera, qullëra apo të bluara. Rekomandohen ushqimet e mëposhtme: 118

141 Nuk ka dehidrim drithërat apo ushqim tjetër nishesteje i përzier me perime, perime barishtore dhe mish/peshk, kur është e mundur, me 1-2 lugë çaji të vajit të shtuar, secilës shujtë ushqimet lokale të rekomanduara sipas MISF-it në vendin përkatës (shih sesionin 10.1, faqe 265) lëngje të freskëta pemësh apo banane të bluara/shtypura për të ofruar kaliumin. ä Inkurajo fëmijën për të ngrënë duke i ofruar ushqimin së paku 6 herë në ditë. Jepi ushqim të njëjtë pasi që të ndalet diarrea dhe jepi një shujtë shtesë në ditë, për së paku 2 javë Nuk ka dehidrim Fëmijët me diarre, por pa dehidrim duhet të marrin lëngje shtesë në shtëpi, për të parandaluar dehidrimin. Fëmijët duhet të vazhdojnë marrjen e ushqimit të përshtatshëm, sipas moshës përkatëse, duke përfshirë edhe të ushqyerit me qumësht të gjirit. Diagnoza Diarrea pa dehidrim duhet të diagnostikohet vetëm nëse fëmija nuk ka së paku dy prej shenjave të mëposhtme, që karakterizojn dehidrimin e mesëm apo të rëndë: n i/e shqetësuar/irrituar n letargjik apo i pavetëdije n nuk është në gjendje të pijë apo pi dobët n i etur apo pi me vrull n sytë e fundosur n lëkura e abdomenit kthehet prapa ngadalë apo shumë ngadalë. Trajtimi ä Trajtoje fëmijën si pacient ambulantor. ä Këshilloje nënën për 4 rregullat e trajtimit në shtëpi: jepi lëngje shtesë jepi shtesa të zinkut vazhdo të ushqyerit jepi këshilla se kur duhet të kthehet. Shih Planin A të trajtimit në faqe Diarrea ä Jepi lëngje shtesë, si më poshtë: Nëse fëmija është duke u ushqyer me qumësht të gjirit, këshilloje nënën për ta ushqyer me gji sa më shpesh dhe sa më gjatë në çdo mëkim. Nëse 119

142 DIAGRAMI 15. Plani A i trajtimit të diarresë: Trajto diarren në shtëpi KËSHILLOJE NËNËN MBI 4 RREGULLAT E TRAJTIMIT TË SHTËPI: JEPI LËNGJE SHTESË, VAZHDO TË USHQYERIT, KUR TË KTHEHET 5. Diarrea ä 1. JEPI LËNGJE SHTESË (AQ SA FËMIJA DËSHIRON TË MARRË) ä TREGOI NËNËS: Ushqeje me qumësht gjiri sa më shpesh dhe sa më gjatë në çdo mëkim. Nëse fëmija është duke u ushqyer ekskluzivisht me qumësht të gjirit, jepi tretje të ORS-së apo ujë të pastër si shtesë të qumështit të gjirit. Nëse fëmija nuk ushqehet ekskluzivisht me qumësht të gjirit, jepi një apo më shumë nga lëngjet e mëposhtme: Tretje të ORS-së, lëngje me bazë ushqimore (siç është supa, ujë i orizit dhe jogurti) apo uji i pastër. Është me rëndësi të veçantë dhënia e tretjes së ORS-së në shtëpi kur: fëmija është trajtuar me Planin B apo Planin C gjatë vizitës. fëmija nuk mund të kthehet në klinikë, nëse diarrea keqësohet. ä MËSOJE NËNËN SI TA PËRZIEJË DHE JAP TRETJEN E ORS-SË. JEPI NËNËS 2 QESE TË ORS-SË PËR T I PËRDORUR NË SHTËPI. ä TREGOI NËNËS SE ÇFARË SASIE E LËNGJEVE DUHET T I JEPET FËMIJËS, SI SHTESË E LËNGJEVE TJERA TË ZAKONSHME: Deri në 2 vjeç 50 deri 100 ml pas çdo jashtëqitjeje 2 vjeç apo më shumë 100 deri 200 ml pas çdo jashtëqitjeje Tregoi nënës që: Të jap shpesh gllënjka të vogla me gotë. Nëse fëmija vjellë, të pres 10 minuta. Pastaj të vazhdojë, por më ngadalë. Të vazhdojë dhënien e lëngjeve shtesë derisa të ndalet diarrea. ä 2. JEP SHTESA ZINKU ä TREGOI NËNËS SA ZINK DUHET TË JAP: Deri në 6 muajsh 1 /2 tablete (10 mg) në ditë ditë 6 muajsh dhe më shumë 1 tabletë (20 mg) në ditë ditë ä TREGOI NËNËS SE SI T I JAP SHTESAT E ZINKUT: Foshnjës, tretja tabletën në sasi të vogla të ujit apo ujë të pastër, qumësht të shtrydhur gjiri apo tretje të ORS-së në gotë të vogël apo lugë. Fëmija më i rritur, mund të përtypë apo tretë tabletën në sasi të vogla të ujit të pastër, me gotë apo lugë. ä RIKUJTOja NËNËs PËR T I DHËNË SHTESA ZINKU DITË. ä 3. VAZHDO TË USHQYERIT SHIH KARTELËN E NËNËS (faqe 298) ä 4. KUR TË KTHEHET } 120

143 Nuk ka dehidrim fëmija është i ushqyer ekskluzivisht me qumësht të gjirit, jepi tretje të ORS-së apo ujë të pastër, si shtesë qumështit të gjirit. Pasi që të ndalet diarrea, duhet vazhduar të ushqyerit ekskluzivisht me qumësht të gjirit, sipas moshës së fëmijës. Nëse fëmija nuk ushqehet ekskluzivisht me qumësht të gjirit, jepi një apo më shumë nga lëngjet e mëposhtme: tretje të ORS-së lëngje me bazë ushqimore (si supë, ujë orizi apo jogurt) ujë të pastër. Për të parandaluar zhvillimin e dehidrimit, këshilloje nënën që t i jap lëngje shtesë sa më shumë që të mund të pijë fëmija: për fëmijët < 2 vjet, rreth ml pas çdo jashtëqitje për fëmijët 2 apo më shumë vjeç rreth ml pas çdo jashtëqitje. Thuaj nënës që t i jap gllënjka të vogla me gotë. Nëse fëmija vjellë, prit 10 minuta dhe pastaj vazhdo ngadalë. Ajo duhet të vazhdojë t i jap fëmijës lëngje shtesë derisa të ndalet diarrea. Mësoje nënën si të përziejë dhe jap tretjen e ORS-së dhe jepi dy qese të ORS-së për t i marrë me vete në shtëpi. ä Jepi shtesa të zinkut Tregoi nënës sa zink duhet t i jap: Deri në 6 muaj 1 /2 tablete (10 mg) në ditë 6 muaj apo më shumë 1 tabletë (20 mg) në ditë për ditë Tregoi nënës si t ia jap shtesat e zinkut: Foshnjës, tretja tabletën në sasi të vogël të ujit të pastër, qumësht gjiri të shtrydhur apo ORS. Fëmija më i rritur, mund të përtypë, apo tret tabletën Rikujtoja nënës që t i jap shtesa të zinkut ditë. ä Vazhdo të ushqyerit shih këshillat të ushqyerit në Kaptinën 10 (faqe 265) dhe 12 (faqe 297). ä Këshilloje nënën kur duhet të kthehet menjëherë shih më poshtë. Vizita kontrolluese ä Këshilloje nënën se duhet të kthehet menjëherë në institucionin shëndetësor, nëse fëmija sëmuret më shumë, apo nuk është në gjendje të pijë apo të ushqehet me qumësht të gjirit, apo pi dobët, apo zhvillon temperaturë, apo ka gjak në jashtëqitje. Nëse fëmija nuk ka asnjë nga këto shenja po ende nuk është duke u përmirësuar, këshilloje nënën që të kthehet për vizitë kontrolluese për 5 ditë. 5. Diarrea 121

144 Diarrea perzistente Po ashtu, shpjegoja nënës se trajtimi i njëjtë, duhet dhënë në të ardhmen sa më parë që të paraqitet diarrea. Shih planin A të trajtimit, faqe Diarrea perzistente Diarrea perzistente është diarrea, me apo pa gjak, e cila fillon në mënyrë akute dhe zgjatë 14 apo më shumë ditë. Kur ka dehidrim të mesëm apo të rëndë, diarrea perzistente është e klasifikuar si e rëndë. Udhërrëfyesit e mëtejmë janë për fëmijët me diarre perzistente, të cilët nuk kanë kequshqyeshmëri të rëndë. Fëmijët me kequshqyeshmëri të rëndë, me diarre perzistente, kërkojnë hospitalizim dhe trajtim specifik, siç është e përshkruar në Kapitulli 7 (seksioni 7.5.4, faqe 196). Në vendet me prevalencë të lartë të HIV-it, dysho në HIV nëse ka ndonjë shenjë tjetër klinike apo faktor rreziku (shih Kapitulli 8, faqe 203). Kontrollo me mikroskop jashtëqitjen për izospore Diarrea e rëndë perzistente Diagnoza n Foshnjat apo fëmijët me diarre që zgjatë 14 ditë, me shenja të dehidrimit (shih faqen 112), kanë diarre perzistente të rëndë dhe kërkojnë trajtim spitalor. 5. Diarrea Trajtimi ä Vlerëso fëmijën për shenjat e dehidrimit dhe jepi lëngje sipas planit B apo C të trajtimit (shih faqet 117, 114). Tretja ORS është efektive për shumicën e fëmijëve me diarre perzistente. Në disa raste, megjithatë, absorbimi i glukozës është më i dobët dhe tretja e ORS-së nuk është efektive. Kur jipet tretje e ORS-së, vëllimi i jashtëqitjeve të tyre rritet dukshëm, shtohet etja, paraqiten apo përkeqësohen shenjat e dehidrimit dhe jashtëqitjet përmbajnë sasi të mëdha të glukozës së paabsorbuar. Këta fëmijë kërkojnë rehidrim IV derisa tretja e ORS-së të mund të merret, duke mos e keqësuar diarrenë. Trajtimi rutinor me antibiotikë i diarresë perzistente nuk është efektiv dhe nuk duhet bërë. Disa fëmijë, megjithatë, kanë infeksione jo-intestinale apo intestinale që kërkojnë trajtim specifik me antibiotikë. n Ekzamino secilin fëmijë me diarre perzistente për infeksion jo-intestinal siç është pneumonia, sepsa, infeksioni i traktit urinar, mykthi i gojës dhe pezmatimi i veshit të mesëm dhe trajtoje në mënyrë përkatëse. ä Jepi mikronutrient dhe vitamina sipas përshkrimit në faqe 125. ä Trajtoje diarrenë perzistente me gjak në jashtëqitje, me antibiotikë oral efektiv ndaj Shigellës, siç është e përshkruar në seksionin 5.3, faqe

145 Diarrea e rëndë perzistente ä Jepi trajtimin për amebiazë (metronidazol oral: 7.5 mg/kg, 3 herë në ditë, për 5 ditë) vetëm nëse: ekzaminimi me mikroskop i jashtëqitjes së freskët, të analizuar në laborator të besueshëm, brenda qelizave të bardha të gjakut, zbulon trofozoitet e Entamoeba Histolitica: APO dy antibiotikë të ndryshëm, të cilët zakonisht janë efektiv për Shigellën në vendin gjegjës, janë dhënë pa ndonjë përmirësim klinik. ä Jepi trajtimin për Gjardie (metronidazol: 5 mg/kg, 3 herë në ditë, për 5 ditë) nëse cistat apo trofozoitet e Giardia Lamblias janë parë në jashtëqitje. Të ushqyerit Kujdesi i veçantë ndaj të ushqyerit është esencial për të gjithë fëmijët me diarre perzistente. Të ushqyerit me qumësht të gjirit duhet të vazhdojë, sa më shpesh dhe sa më gjatë që fëmija të dëshirojë. Ushqim tjetër nuk duhet dhënë për 4-6 orë, vetëm për fëmijët me dehidrim të cilët janë të rehidruar sipas planit B apo C të trajtimit. Dietat e spitalit Fëmijët e trajtuar në spital kërkojnë dietë speciale derisa diarrea të zvogëlohet dhe të fitojnë peshë. Qëllimi është që të jepet shujta ditore me së paku 110 kalori/kg. Foshnjat me moshë nën 6 muaj Inkurajo të ushqyerit ekskluziv më qumësht të gjirit. Ndihmoi nënat të cilat nuk ushqejnë ekskluzivisht me qumësht gjiri për ta bërë këtë. Nëse fëmija nuk ushqehet me qumësht të gjirit, jepi zëvendësues të qumështit të gjirit me pak laktozë (siç është jogurti), apo pa laktozë fare. Përdore lugën apo gotën, mos e përdorë shishen për ta ushqyer. Sapo të përmirësohet fëmija, ndihmoje nënën për ta rikthyer laktacionin. Nëse nëna nuk ushqen fëmijën me qumësht gjiri, për shkak se është HIV pozitive, ajo duhet të këshillohet në mënyrë adekuate për përdorimin e drejtë të zëvendësuesve të qumështit të gjirit. Fëmijët e moshës 6 muaj dhe mbi Të ushqyerit duhet rifilluar sa më parë që fëmija të mund të marrë ushqimin. Ushqimi duhet të jepet 6 herë në ditë, për të arritur marrjen ditore të së paku 110 kalori/kg/ditë. Sidoqoftë, shumë fëmijë do të ushqehen dobët, derisa cilido infeksion serioz të jetë trajtuar për orë. Këta fëmijë fillimisht mund të kërkojnë të ushqyerit me sondë nazogastrike. 5. Diarrea 123

146 Diarrea e rëndë perzistente Dy dietat e rekomanduara Më poshtë (Tabela 14 dhe 15) janë përshkruar dy dieta të rekomanduara për fëmijët dhe foshnjat me moshë > 6 muajsh me diarre të rëndë perzistente. Nëse ka shenja të dështimit të dietës (shih më poshtë) apo nëse fëmija nuk përmirësohet pas 7 ditëve të trajtimit, dieta e parë duhet të ndërprehet dhe dieta e dytë duhet të jepet për 7 ditë të tjera. Trajtimi i suksesshëm me dieta të tjera është i karakterizuar me: n marrjen adekuate të ushqimit n shtimin e peshës n jashtëqitje më të pakta n mungesë të temperaturës. Kriteri më i rëndësishëm është shtimi në peshë. Duhet të regjistrohen së paku tri ditë të njëpasnjëshme të rritjes së peshës, para se të konkludohet se është duke ndodhur shtimi në peshë. Si shtesë, fëmijëve të cilët nuk përgjigjen mirë jepu pemë të freskëta dhe perime të ziera mirë. Pas 7 ditëve të trajtimit me dietë efektive, ata duhet të fillojnë me dietën përkatëse për moshën e caktuar, përfshirë edhe qumështin, dietë kjo e cila ofron së paku 110 kalori/kg/ditë. Fëmijët mund të kthehen në shtëpi, por përcilli rregullisht për të siguruar shtimin e vazhdueshëm të peshës dhe zbatimin e këshillave të të ushqyerit. Dështimi dietal është përshkruar përmes: n rritjes së shpeshtësisë së jashtëqitjeve (zakonisht > 10 jashtëqitje ujore në ditë), shpesh me përsëritje të shenjave të dehidrimit (kjo zakonisht ndodhë pak kohë pas fillimit të dietës së re), APO n dështimit për të vendosur shtimin ditor të peshës, brenda 7 ditëve. 5. Diarrea Tabela 14. Dieta për diarrenë perzistente, dieta e parë: e bazuar në nisheste, me përqendrim të zvogëluar qumështi (pak laktozë) Dieta duhet të përmbajë së paku 70 kalori/100 g, të ofrojë qumësht apo jogurt si burim të proteinave animale, por jo më shumë se 3.7 g laktozë /kg peshë trupore/ditë dhe duhet të ofrojë së paku 10% të kalorive si proteina. Shembujt e mëposhtëm ofrojnë 83 kalori/100 g, 3.7 g laktozë/kg peshë trupore/ditë dhe 11% të kalorive si proteina: qumësht pluhur plot-yndyrë (apo qumësht i lëngshëm: 85 ml) oriz vaj perimesh kallam sheqeri ujë për ta përgatitur 11 g 15 g 3.5 g 3 g 200 ml 124

147 Tabela 15. Dieta për diarrenë perzistente, dieta e dytë: pa qumësht (pa laktozë) me cereale të reduktuara (nisheste) Dieta e dytë duhet të përmbajë së paku 70 kalori/100 g dhe të ofrojë së paku 10% të kalorive si proteine (vezë apo pulë). Shembujt e mëposhtëm ofrojnë 75 kalori/100 g: e tërë veza oriz vaj perimesh glukozë ujë për ta përgatitur 64 g 3 g 4 g 3 g 200 ml Diarrea e rëndë perzistente Pula e zier, e bluar apo imtësuar mirë, mund të përdoret në vend të vezëve për të ofruar 70 kalori/100 g. Shtimi i multivitaminave dhe mineraleve Të gjithë fëmijëve me diarre perzistente jepu shtesa ditore të multivitaminave dhe mineraleve për dy javë. Këto duhet të ofrojnë spektrin sa më të gjerë të mundshëm të vitamineve dhe mineraleve, duke përfshirë së paku dy shtesa ditore të rekomanduara (ShDR) të folateve, vitaminë A, zink, magnez dhe bakër. Si udhëzues, një ShDR për fëmijën me moshë 1 vjeçare është: l folate 50 mikrogram l zink 10 mg l vitamina A 400 mikrogram l hekur 10 mg l bakër 1mg l magnezium 80 mg. Përcjellja Infermieret duhet të kontrollojnë për çdo ditë: peshën trupore temperaturën marrjen e ushqimit numrin e jashtëqitjeve. 5. Diarrea 125

148 Diarrea perzistente (jo e rëndë) Diarrea perzistente (jo e rëndë) Këta fëmijë nuk kërkojnë trajtim spitalor, por kanë nevojë për ushqim të veçantë dhe lëngje shtesë në shtëpi. Diagnoza Fëmijët me diarre që zgjatë 14 ditë apo më shumë, të cilët nuk kanë ndonjë shenjë të dehidrimit dhe kequshqyeshmërisë së rëndë. Trajtimi ä Trajtoje fëmijën si pacient ambulantor. ä Jepi mikronutrient dhe vitamina, sipas tabelës në faqe 125. Parandaloje dehidrimin ä Jepi lëngje sipas Planit A të trajtimit të diarresë, faqe 120. Tretja e ORS-së është efektive për shumicën e fëmijëve me diarre perzistente. Megjithatë, në disa raste, absorbimi i glukozës është më i dobët dhe kur u japim tretje të ORS-së, vëllimi i jashtëqitjeve të tyre rritet dukshëm, rritet etja, paraqiten shenjat e dehidrimit apo keqësohen dhe jashtëqitjet përmbajnë sasi të mëdha të glukozës së paabsorbuar. Këta fëmijë duhet pranuar në spital për rehidrim IV, derisa tretja e ORS-së të mund të merret, duke mos e keqësuar diarrenë. 5. Diarrea Identifiko dhe trajto infeksionet specifike ä Mos e trajto në mënyrë rutinore me antibiotikë pasi që këta janë të paefektshëm. Megjithatë, jepu antibiotikë fëmijëve me infeksion specifik intestinal apo jointestinal. Derisa këto infeksione të mos jenë trajtuar në mënyrë të rregullt, diarrea perzistente nuk do të përmirësohet. ä Infeksionet jo-intestinale. Ekzamino secilin fëmijë me diarre perzistente për infeksion jo-intestinal, siç është pneumonia, sepsa, infeksioni i traktit urinar, mykthi i gojës dhe otitis media. Trajtoje me antibiotikë duke përcjellur udhërrëfyesit në këtë modul. ä Infeksionet intestinale. Trajtoje diarrenë perzistente me gjak në jashtëqitje, me antibiotikë oral të efektshëm ndaj Shigellës, siç është e përshkruar në seksionin 5.3 më poshtë. Të ushqyerit Kujdesi i posaçëm për të ushqyerit është esencial për fëmijët me diarre perzistente. Këta fëmijë mund të kenë vështirësi në tretjen e qumështit tjetër animal, pos qumështit të gjirit. 126

149 ä Këshilloje nënën që të zvogëlojë sasinë e qumështit shtazor në dietën e përkohshme të fëmijës. ä Vazhdoje të ushqyerit me qumësht gjiri dhe jepi ushqim adekuat shtesë: Nëse ende është duke u ushqyer me qumësht gjiri, ushqeje më shpesh, më gjatë, ditën dhe natën. Nëse merrë qumësht tjetër shtazor, shqyrto mundësin e zëvendësimit të qumështit animal me produkte të fermentuara të qumështit (p.sh. jogurt), i cili përmban më pak laktozë dhe tolerohet më mirë. Nëse zëvendësimi i qumështit animal nuk është i mundur, kufizo qumështin shtazor deri në 50 ml/kg/ditë. Përzieje qumështin e fëmijës me cereale, por mos e hollo. Jepi ushqime tjera të përshtatshme për moshën e fëmijës, për të siguruar marrje adekuate kalorish. Foshnjat me moshë > 4 muajshe, të cilat si ushqim kanë vetëm qumështin shtazor, duhet të fillojnë të marrin ushqim të fortë. Jepi shpesh shujta të vogla, së paku 6 herë në ditë. Mikronutrientët plotësues: përfshirë zinkun Shih tabelën, faqe 125. Dizenteria Vizita kontrolluese ä Kërko nga nëna që të sjellë fëmijën prapë, për ta rivlerësuar pas pesë ditëve, apo më herët nëse diarrea keqësohet apo paraqitet ndonjë problem tjetër. ä Tërësisht rivlerëso fëmijët, të cilët nuk kanë shtuar në peshë, apo të cilëve nuk iu është përmirësuar diarrea, me qëllim të identifikimit të ndonjë problemi, siç është dehidrimi apo infeksioni, që ka nevojë për kujdes të menjëhershëm apo pranim në spital. Atyre që fitojnë peshë dhe të cilët kanë më pak se tri jashtëqitje në ditë rifilloju dietën normale për moshën e tyre. 5.4 Dizenteria Dizenteria është diarre perzistente me jashtëqitje të shpeshta, të cilat përmbajnë gjak. Shumë episode janë si pasojë e Shigellës dhe të gjitha kërkojnë trajtim me antibiotikë. 5. Diarrea Diagnoza Shenjat e diagnozës së dizenterisë janë jashtëqitjet e shpeshta më gjak të kuq, të dukshëm. 127

150 Dizenteria Rezultatet tjera në ekzaminim mund të përfshijnë: n dhembjet abdominale n temperaturën n konvulsionet n letargjin n dehidrimin (shih seksionin 5.1, faqe 111) n prolapsin e rektumit. Trajtimi Fëmijët me kequshqyeshmëri të rëndë dhe dizenteri dhe foshnjat e vogla (< 2 muaj) me dizenteri, duhet të pranohen në spital. Pokështu, fëmijët të cilët janë toksik, letargjik, kanë distension abdominal dhe ndjeshmëri apo konvulsione, janë në rrezik të lartë nga sepsa dhe duhet të hospitalizohen. Të tjerët mund të trajtohen në shtëpi. ä Jepu një antibiotikë oral (për 5 ditë), në të cilin shumica e llojeve të Shigellës në vendin përkatës janë të ndjeshme. Shembujt e antibiotikëve në të cilët llojet e Shigellës janë të ndejshme janë ciprofloxacina, pivmecillinami dhe fluoroquinolonet tjera. Duhet të kemi kujdes se metronidazoli, streptomicina, tetraciklina, sulfonamidet, nitrofurantet (p.sh. nitrofurantoina, furazolidoni), aminoglikozidet (p.sh. cephalexina, cefamanadole) dhe amoxicilina nuk janë efektive në trajtimin e Shigellës. Cotrimoxazoli dhe ampicilina nuk janë më efektive për shkak të rezistencës së gjerë. ä Përshkruaji shtesa zinku, siç është vepruar te fëmijët me diarre ujore, pa dehidrim. 5. Diarrea Vizita kontrolluese Përcille fëmijën pas dy ditëve, shiko për shenjat e përmirësimit, siç është mungesa e temperaturës, jashtëqitjet me më pak gjak, oreksi i përmirësuar. Nëse nuk ka përmirësim pas dy ditëve, ä kontrolloje për kushtet tjera (shih Kapitulli 2), ä ndërpreje antibiotikun e parë dhe ä jepi fëmijës antibiotikun e radhës së dytë kundër Shigellës, në vendin gjegjës. (Shih Shtojca 2 për dozim). Nëse të dy antibiotikët, të cilët zakonisht janë efektiv ndaj Shigellës në 128

151 vendin gjegjës, janë dhënë secili për 2 ditë dhe nuk kanë dhënë shenja të përmirësimit klinik: ä Kontrolloje për kushte tjera (referohu në librat standard pediatrik). ä Hospitalizoje fëmijën nëse ka ndonjë gjendje tjetër, që kërkon trajtim spitalor. ä Përndryshe trajtoje si pacient ambulantor për amebiazën e mundshme. ä Jepi fëmijës metronidazol (10 mg/kg, 3 herë në ditë) për 5 ditë. ä Foshnjat e vogla (<2 muaj). Ekzamino foshnjën e vogël për shkaktarët kirurgjik të paraqitjes së gjakut në jashtëqitje (për shembull, invaginimi shih Kapitulli 9, faqe 257) dhe nëse duhet referoje te kirurgu. Përndryshe, jepi foshnjës së vogël ceftriaxon IM/IV (100 mg/kg) një herë në ditë për 5 ditë. Fëmijët me kequshqyeshmëri të rëndë. Shih Kapitulli 7 për menaxhimin e përgjithshëm të këtyre fëmijëve. ä Trajtoi së pari për Shigellë e pastaj për amebiazë. Dizenteria ä Nëse ekzaminimi i jashtëqitjes së freskët me mikroskop, në laborator të besueshëm, është i mundur, kontrolloje për trofozoitet e E. Hystolitica, brenda qelizave të bardha dhe nëse janë të pranishme trajtoje për amebiazë. Kujdesi mbështetës Kujdesi mbështetës nënkupton parandalimin apo korrigjimin e dehidrimit dhe vazhdimin e të ushqyerit. Për udhërrëfyesit lidhur me kujdesin mbështetës të fëmijëve me kequshqyeshmëri të rëndë, me gjak në jashtëqitje, shih poashtu Kapitulli 7 (faqe 177). Kurrë mos jep barna për lehtësimin e dhembjeve simptomatike abdominale dhe rektale, apo për të zvogëluar frekuencën e jashtëqitjeve, pasi që mund t a përkeqësojnë sëmundjen. Trajtimi i dehidrimit ä Vlerësoje fëmijën për shenjat e dehidrimit dhe jepi lëngje sipas Planit A, B apo C të trajtimit (shih faqe 120, 117, 114). 5. Diarrea Menaxhimi nutritiv Sigurimi i dietës së mirë është shumë me rëndësi, ngase dizenteria ka efekte të disfavorshme në gjendjen nutritive. Megjithatë, të ushqyerit është shpesh i vështirë për shkak të mungesës së oreksit. Rikthimi i oreksit është shenjë me rëndësi e përmirësimit të fëmijës. 129

152 Dizenteria ä Të ushqyerit me qumësht të gjirit duhet të vazhdohet përgjatë tërë ecurisë së sëmundjes, më shpesh se sa normal (kur është e mundur), për shkak se foshnjat mund të mos e marrin sasinë e zakonshme. ä Fëmijët me moshë 6 muaj dhe mbi duhet të marrin ushqimin e tyre normal. Inkurajo ata për të ngrënë dhe lejo fëmijën për të zgjedhur ushqimin e preferuar. Komplikimet Mungesa e kaliumit. Mund të parandalohet, duke dhënë tretje të ORS-së (kur është e nevojshme), ose ushqim të pasur me kalium, (banane, ujë kokosi apo perimet gjethore me ngjyrë të gjelbërt të mbylltë). ä Temperatura e lartë. Nëse fëmija ka temperaturë të lartë ( 39 C ), e cila duket se shkakton distresë, jepi paracetamol. ä Prolapsi i rektumit. Duke përdorur dorëza kirurgjike, apo rroba të lagëta, lehtësisht shtyni prapa prolapsin e rektumit. Si alternativ, përgatite tretjen e ngrohtë të sulfatit të magnezit të saturuar dhe përdori kompresat me këtë tretje për të reduktuar prolapsin, duke e reduktuar edemin. ä Konvulsionet. Më shpesh takojmë një konvulsion të vetëm. Megjithatë, nëse ky zgjat apo përsëritet, përdorë trajtim kundër konvulsioneve me paraldehid IM (shih faqe 346). Mënjano dhënien rektale të paraldehidit apo diazepamit. Nëse konvulsionet përsëriten kontrolloje për hipoglikemi. ä Sindroma hemolitike uremike. Kur testet laboratorike nuk janë të mundshme, dysho në sindromën hemolitike uremike te pacienti me mavijosje të lehta, zbehje, vetëdije të ndryshuar dhe urinim të pakët apo kurrfare. Detajet tjera për trajtim mund të gjinden në librat standard pediatrik. 5. Diarrea 130

153 Shënime 5. Diarrea 131

154 Shënime 5. Diarrea 132

155 Kapitulli 6 Temperatura 6.1 Fëmija që paraqitet me temperaturë Temperatura që zgjatë mbi 7 ditë Malaria Malaria e rëndë Malaria (jo e rëndë) Meningjiti Fruthi Fruthi i rëndë i komplikuar Fruthi (jo i rëndë) Septikemia Ethet tifoide Infeksionet e veshit Mastoiditi Pezmatimi akut i veshit të mesëm Pezmatimi kronik i veshit të mesëm Infeksionet e traktit urinar Artriti septik apo osteomieliti Dengue Dengue e rëndë Ethja hemorragjike Krime kongo Ethja hemorragjike me sindrom veshkor 174 Ky kapitull ofron udhërrëfyesit e trajtimit, për menaxhimin e gjendjeve më të rëndësishme të fëmijëve me moshë 2 muaj deri në 5 vjet. Menaxhimi i gjendjes febrile te foshnjat e vogla (< 2 muaj) është përshkruar në kapitullin 3, faqe Fëmija që paraqitet me temperaturë Në fëmijën me temperaturë, kujdes i veçantë duhet kushtuar gjendjeve të mëposhtme. Anamneza kohëzgjatja e temperaturës jeton në apo ka udhëtuar së fundi, në ndonjë vend me bartës të Plazmodium Falciparum-it skuqje të lëkurës qafa e shtanguar apo dhembje të qafës kokëdhembje dhembje gjatë urinimit dhembje veshi. Ekzaminimi fizikal qafa e shtanguar ndryshimet në lëkurë Temperatura

156 6. Temperatura Fëmija me temperaturë hemorragjike: purpura, petehije makulopapulare: fruthi infeksion i lëkurës: celuliti apo pustula të lëkurës rrjedhje qelbi nga veshi/timpani i veshit i skuqur i palëvizshëm në otoskop zbehje e rëndë palmare refuzim për të lëvizur nyjet apo gjymtyrët ndjeshmëri lokale frymëmarrje e shpejtuar. Analizat laboratorike mostra e gjakut punksioni lumbal, nëse shenjat sugjerojnë meningjitin mikroskopia urinare Diagnoza diferenciale Ekzistojnë tri kategori të mëdha të fëmijëve, të cilët paraqiten me temperaturë: temperatura si pasojë e infeksionit, pa shenja të lokalizuara (nuk ka ndryshime Tabela 16. Diagnoza diferenciale e temperaturës pa shenja të lokalizuara Diagnoza e temperaturës Malaria (vetëm te fëmijët e eksponuar në bartës të malaries) Septikemia Tifoidi Infeksionet e traktit urinar 134 Në favor Strishoja e gjakut pozitive Anemia Shpnetka e rritur Seriozisht dhe dukshëm i/e sëmurë, pa ndonjë shkaktar të qartë Purpura, petehije Shoku apo hipotermia në foshnjat e vogla, apo fëmijët e kequshqyer Seriozisht dhe dukshëm i/e sëmurë, pa ndonjë shkaktar të qartë Ndjeshmëri abdominale Gjendje shoku Konfuzion Ndjeshmëri në kyçet kosto-vertebrale, apo suprapubike Qanë gjatë urinimit Urinon më shpesh se zakonisht Shqetësim te fëmija më parë i qetë Leukocitet dhe/apo bakteriet në mikroskopimin e urinës, apo lakmusi pozitiv Temperatura e shoqëruar me Shenjat e infeksionit me HIV (shih Kapitullin 8, infeksion të HIV-it faqe 203)

157 Fëmija me temperaturë në lëkurë) (shih tabelën 16 më lartë) temperatura si pasojë e infeksionit me shenja të lokalizuara (nuk ka ndryshime në lëkurë) (shih tabelën 17 më poshtë) temperatura me ndryshime në lëkurë (shih tabelën 18, faqe 136). Tabela 17. Diagnoza diferenciale e temperaturës me shenja të lokalizuara Diagnoza e temperaturës Meningjiti Otitis media Mastoiditi Osteomieliti Artriti septik Infeksione të lëkurës dhe indeve të buta Pneumonia (shih seksionin 4.1, faqe për rezultate tjera klinike) Infeksion viral i traktit respirator Abscesi i fytit Sinusiti Ethet dengue Ethja hemorragjike Krime Kongo dhe/apo me sindrom veshkor 1 Nuk janë tipike për Kosovë! Në favor LCS pozitiv Qafa e shtanguar Fontanella e fryrë Njolla meningokoksike (petehije apo purpura) Timpani i veshit i skuqur, i palëvizshëm në otoskop Rrjedhje qelbi nga veshi Dhembje veshi Ënjtje e ndjeshme mbi apo prapa veshit Ndjeshmëri lokale Refuzon lëvizjen e gjymtyrëve të prekura Refuzon për të peshuar në këmbë Nyjet e ngrohta, të ndjeshme, të ënjtura Celulit Lungë Pustula të lëkurës Pyomiozit (infeksion purulent i muskujve) Kollë me frymëmarrje të shpejtuar Retraksion i murit të poshtëm të kafazit të krahërorit Temperaturë Krepitacione/kërcitje të ashpra Përpëlitje të flegrave të hundës Murmurimë Simptomat e kollës / ftohjes Nuk ka shqetësime sistemike Dhembje fyti te fëmijët më të rritur Vështirësi gjatë gëlltitjes/rrjedhje pështyme Ndjeshmëri e nyjeve të qafës Ndjeshmëri e fytyrës në perkusion mbi sinuset e prekura Sekretim kundërmues nga hunda Vjen nga vendet epidemike në sezonin e rrezikut të lartë Dhembje të nyjeve dhe të muskujve 1 Vjen nga vendet epidemike në sezonin e rrezikut të lartë Është pickuar nga këpusha / rriqna Temperaturë e lartë Temperatura

158 Fëmija me temperaturë Disa shkaktarë të temperaturës gjenden vetëm në disa regjione të caktuara (p.sh. ethet hemorragjike, ethet dengue, temperatura të përsëritura). Temperaturat tjera janë zakonisht sezonale (p.sh. malaria, meningjiti meningokoksik) apo mund të paraqiten si epidemi (fruthi, meningjiti meningokoksik, tifoja). Tabela 18. Diagnoza diferenciale e temperaturës së shoqëruar me ndryshime në lëkurë Diagnoza e temperaturës Fruthi Infeksionet virale Infeksionet meningokoksike Temperaturë recidivuese Tifoja a Ethet hemorragjike dengue b Në favor Skuqje tipike Kollë, shkuarje hundësh, sy të skuqur Ulçera të gojës Mjegullim i kornesë Kontakti në kohën e fundit me të sëmurin me fruth Nuk e dokumenton imunizimin kundër fruthit Shqetësime të lehta sistemike Ndryshime në lëkurë (të përkohshme, jo specifike) Petehie apo purpurë Mavijosje Gjendje shoku Qafa e shtanguar (nëse ka meningjit) Petehie / gjakderdhje në lëkurë Verdhëz Rritje e ndjeshme e mëlçisë dhe shpnetkës Anamneza e temperaturës recedivuese Strishoja e gjakut pozitive për Borrelie Epidemi e tifos në regjion Ekzantemë karakteristike makulare Gjakderdhje nga hunda apo gingivat, apo primesa gjaku në të vjellura Gjakderdhje në jashtëqitje apo jashtëqitje e zezë Petehie në lëkurë Mëlçia dhe shpretka të rritura Gjendje shoku Ndjeshmëri abdominale a Në disa regjione, infeksionet tjera rikeciale mund të jenë relativisht të shpeshta. b Në disa regjione, ethet tjera virale hemorragjike kanë paraqitje të ngjashme me ethet dengue. 6. Temperatura Temperatura që zgjatë më shumë se 7 ditë Pasi që ka shumë shkaktarë të temperaturës së zgjatur, është me rëndësi të njihen shkaktarët më të shpeshtë në regjionin përkatës. Më pas mund të bëhen hulumtimet për shkaktarët më të besueshëm dhe të caktohet trajtimi. Ndonjëherë duhet të bëhet trajtimi testues, p.sh. tek rastet shumë të dyshimta të infeksionit me tuberkuloz apo salmonellozë, përmirësimi i gjendjes së fëmijës pas terapisë së dhënë e mbështet diagnozën e dyshuar. 136

159 Anamneza Merre anamnezën për temperaturë (shih më lartë, faqe 133). Pos kësaj, pyet nëse fëmija ka ndonjë sëmundje kronike, siç është artriti reumatoid apo malinjitet, që mund të shkaktojë temperaturë perzistente. Ekzaminimi Zhvishe fëmijën plotësisht, për ta ekzaminuar tërë trupin për ndonjë shenjë të infeksionit të lokalizuar: qafa e shtanguar (meningjiti) nyjet e skuqura dhe të dhembshme (artriti septik apo ethet reumatike) frymëmarrje e shpejtuar apo retraksion i kafazit të krahërorit (pneumoni apo pneumoni e rëndë) petehie (sëmundja meningokoksike apo ethet dengue/hemorragjike) ekzantemë makulopapulare (infeksion viral apo reaksion ndaj barnave) membranat mukozale dhe të fytit (infeksion i fytit) veshi i skuqur/dhembshëm me timpan të palëvizshëm (otitis media) verdhëz apo anemi (malaria apo septikemia) shpina dhe beli (artriti septik) Temperatura që zgjatë më shumë se 7 ditë abdomeni (ndjeshmëria suprapubike te infeksion i traktit urinar, masa, ndjeshmëri veshkësh). Disa shkaktar të temperaturës perzistente mund të mos i kenë të lokalizuara shenjat septikemia, infeksionet me sallmonellë, tuberkulozi miliar, infeksioni me HIV apo infeksioni urinar. Analizat laboratorike Kur kjo është e mundur, kryej analizat e mëposhtme: strishon e gjakut, për parazitët e malaries (sipas indikacionit) hemogramin e plotë, përfshirë edhe numrin e trombociteve dhe ekzaminimin e lyerjes së hollë për morfologji të qelizave analizat e urinës Testi Mantoux (Vërejtje: është shpesh negativ te fëmija me tuberkuloz, i cili ka kequshqyeshmëri të rëndë apo tuberkulozë miliare) radiografia e krahërorit kultura bakteriologjike e gjakut testimin për HIV (nëse temperatura ka zgjatur për më shumë se 30 ditë dhe ka arsye të tjera për të dyshuar në infeksionin me HIV) punksioni (nëse ka shenja të meningjitit) Temperatura

160 6. Temperatura Temperatura që zgjatë më shumë se 7 ditë Tabela 19. Diagnoza diferenciale plotësuese e temperaturës që zgjatë mbi 7 ditë Diagnoza Abscesi Infeksioni me Salmonellë (jo-tifoide) Endokarditi infektiv Ethet reumatike Tuberkulozi miliar 138 Në favor Temperaturë pa ndonjë vatër të qartë të infeksionit (absces i thellë) Dhembje apo masë valëzuese (fluktuuese) Ndjeshmëri lokale apo dhembje Shenjat specifike varen nga vendi-subfrenike, psoase, retroperitoneale, mushkërore, veshkore, etj. Fëmija me drepanocitozë Osteomieliti apo artriti te foshnjat Anemia e shoqëruar me malarie Humbje në peshë Shpretkë e rritur Anemi Zhurma në zemër Petehije Gjakderdhje e imtë në shtratin e thonjve Hematuria mikroskopike Gishtat në formë të shkopit të daulles Zhurma në zemër, e cila mund të ndryshojë gjatë kohës Artriti/artralgjia Pamjaftueshmëria e zemrës Frekuenca e shpejtuar e pulsit Fërkim perikardial Chorea Infeksionet streptokoksike të kohës së fundit Humbje në peshë Anoreksi, djersitje gjatë natës Mëlçia dhe/apo shpretka e rritur Kollë Testi tuberkulin negativ Historia familjare me TB Në radiografi të krahërorit strukturë e imtë miliare (shih f. 77) Temperaturë kronike recedivuese apo perzistente Bruceloza (janë të rëndësishme Pafuqi njohuritë lokale të prevalencës) Dhembje muskulo-skeletore Dhembje të poshtme të shpinës apo belit Shpretka e rritur Anemi Anamnezë për pirje të qumështit të pa vluar Borelioza (temperatura recedivuese) (janë të rëndësishme njohuritë lokale mbi prevalencën) Muskujt dhe nyjet e dhembshme Sytë e skuqur Mëlçia dhe shpnetka të rritura Verdhëz Petehie Nivel i zvogëluar i vetëdijes Në strisho të gjakut të pranishme spirohetat

161 Diagnoza diferenciale Rishqyrto të gjitha gjendjet e përfshira në tabelën (faqet ). Si plotësim, konsidero shkaktarët për temperaturën që zgjatë për më shumë se 7 ditë në tabelën 19, në faqe Malaria Malaria e rëndë Malaria e rëndë, si pasojë e Plazmodium Falciparum, është mjaft serioze dhe paraqet rrezik të menjëhershëm për jetë. Sëmundja fillon me temperaturë dhe vjellje të shpeshta. Fëmijët mund të përkeqësohen shumë shpejtë (për 1 2 ditë), dhe të përfundojnë në komë (malaria cerebrale) apo gjendje shoku, gjegjësisht të manifestojnë konvulsione, anemi të rëndë dhe acidozë. Diagnoza Anamneza. Sëmundja shkakton ndërrimin e shprehive, konfuzionin, përgjumjen dhe plogështin e përgjithshme. Ekzaminimi. Tiparet kryesore janë: n temperatura n letargjia apo pavetëdija n konvulsionet e përgjithshme n acidoza (frymëmarrje të thella, të lodhshme) n plogështi të përgjithshme (dërrmim), sa që fëmija nuk mund të ecë apo ulet pa ndihmë n verdhëz n distres respirator, edem mushkëror n gjendje shoku n tendencë për gjakderdhje n zbehje e rëndë. Analizat laboratorike. Fëmijët me malarie të rëndë kanë rezultatet e mëposhtme: anemi të rëndë (hematokriti <15%; hemoglobina <5 g/dl) hipoglikemi (glukoza e gjakut <2.5 mmol/litër apo <45 mg/dl). Tek fëmijët me vetëdije të çrregulluar dhe/apo konvulsione, kontrollo: glikeminë. Pos kësaj, në të gjithë fëmijët e dyshuar për malarie të rëndë, kontrollo: mostrat e trasha të gjakut (dhe mostra e hollë e gjakut nëse kërkohet specifikimi i llojeve) hematokritin. malaria Temperatura

162 Malaria e rëndë Në malarien cerebrale të dyshuar (p.sh. te fëmijët në komë, pa ndonjë shkaktar të qartë), kryeje punksionin lumbal, për të përjashtuar meningjitin bakterial - nëse nuk ka kontraindikacione për punksionin lumbal (shih faqen 320). Nëse meningjiti bakterial nuk mund të përjashtohet, jepi trajtimin edhe për të (shih faqe 150). Nëse dyshohet në malarie të rëndë, në bazë të rezultateve klinike dhe strishoja e gjakut është negative,atëherë përsërite strishon e gjakut. Trajtimi Të ndërrmirren masat emergjente brenda një ore: ä Kontrollo për hipoglikemi dhe e korrigjoje nëse është paraqitur (shih më poshtë, faqe 143). ä Trajto konvulsionet me diazepam rektal apo paraldehid (shih Kapitullin 9, faqe 14) apo paraldehid IM (shih Shtojcën 2, faqe 346). ä Rivendose vëllimin e gjakut në qarkullim (shih ekuilibrin e lëngjeve të çrregulluara, më poshtë faqe 141). ä Nëse fëmija është i pavetëdije, minimizo rrezikun e pneumonisë aspirative, duke e vendosur sondën nasogastrike dhe larguar përmbajtjen e lukthit përmes aspirimit. ä Trajto aneminë e rëndë (shih me poshtë, faqe 142). ä Fillo trajtimin me barnat efektive kundër malaries (shih më poshtë). 6. Temperatura Trajtimi me barna antimalarike ä Nëse konfirmimi me strisho gjaku i malaries, ka gjasë të zgjasë më shumë se një orë, fillo trajtimin antimalarik para konfirmimit të diagnozës. Quinina është bar i zgjedhur në të gjitha shtetet e Afrikës dhe në shumë vende të tjera, përveç në disa pjesë të Azisë jug-lindore dhe në limanin e Amazonës. Jepi më mirë në mënyrë IV, të përgatitura me tretje fiziologjike apo glukozë 5%. Nëse kjo nuk është e mundur, jepi në mënyrë IM. Fillo me dhënien orale, sa më parë që të jetë e mundur. ä Quinina IV. Jepni doza goditëse të quininës (20 mg/kg kripë dihidro klorid quinine) në 10 ml/kg të lëngjeve IV për periudhën 4 orëshe. Pas afër 8 orëve pas dhënies së dozave goditëse, jepni 10 mg/kg kripë quinine në lëngje IV gjatë 2 orëve dhe përsërite çdo 8 orë derisa fëmija të jetë në gjendje të marrë trajtimin oral. Pastaj, jepni doza të quinines orale për të kompletuar trajtimin 7 ditor apo jepni një dozë të sulfadoxine pyrimethaminës (SP), kur nuk ka rezistencë ndaj tij. Nëse ka rezistencë ndaj SP, jepni dozën e plotë terapeutike të artemisinin terapisë, së bazuar në kombinim barërash. Është thelbësore që doza goditëse të jepet vetëm nëse ka mbikëqyrje të kujdesshme dhe rigoroze të përgatitjes dhe shpejtësisë së dhënies së infuzionit nga infermierja përkatëse. Nëse kjo nuk është e mundur, më e sigurt është që quinina të jepet IM. 140

163 Malaria e rëndë ä Quinina IM. Nëse infuzioni IV nuk është i mundur, mund të jepet dihydrochloride quinina në doza të njëjta përmes injeksionit IM. Jepi 10 mg të kripës së quinines për kg peshë IM dhe përsërite pas 4 orëve. Pastaj, jepi çdo 8 orë deri sa malaria nuk është më e rëndë. Tretësira parenterale duhet të tretet para se të përdoret për shkak se absorbohet më mirë dhe është më pak e dhembshme. ä Artemetri IM. Jepi 3.2 mg/kg IM në ditën e parë, të përcjellur nga 1.6 mg/kg IM në ditë për minimum 3 ditë, deri sa fëmija të mund të marrë trajtimin oral. Përdore shiringën e tuberkulinës prej 1 ml, për të dhënë vëllimin e vogël të injeksionit. ä Artesunate IV. Jepni 2.4 mg/kg IV apo IM në pranim, përcjellur nga 1.2 mg/kg IV apo IM pas 12 orëve, pastaj dozën ditore për minimum 3 ditë, deri sa fëmija të mund të marrë trajtimin oral të ndonjë antimalariku efektiv. Kompleto trajtimin e malaries së rëndë, duke pasuar artesunaten parenteral apo dhënien e artemether-it përmes dhënies së kursit të plotë të artemisinin-terapisë së bazuar në kombinim barërash, apo quininës orale për të plotësuar trajtimin 7 ditësh. Nëse është në dispozicion dhe e mundshme, quinina duhet të kombinohet me klindamicin. Kujdesi përkrahës ä Ekzamino fëmijët me konvulsione për hiperpireksi dhe hipoglikemi. Trajto hipoglikemin (shih më poshtë, faqe 143). Nëse temperatura 39 C shkakton shqetësim dhe parehati, jepi paracetamol. ä Nëse meningjiti është diagnozë e mundshme dhe nuk mund të përjashtohet përmes punksionit lumbal (shih më lartë), jepi antibiotikë parenteral menjëherë (shih faqe 150). Mënjano barnat ndihmëse të padobishme apo të dëmshme siç, janë kortikosteroidet dhe barnat tjera antiinflamatore, urean, glukozën inverte, dekstranin me peshë të ulët molekulare, heparinën, adrenalinën (epinephrine), prostaciklinën dhe ciklosporinën. Në fëmijët pa vetëdije: ä Mbaji të pastërta rrugët e frymëmarrjes. ä Ktheje fëmijën në një anë për të mënjanuar aspirimin. ä Ndërroje anën e pacientit për çdo 2 orë. Mos lejo që fëmija të shtrihet në shtrat të lagët. Kushtoi vëmendje pikave të shtypjes. Ndërmerr masat paraprake vijuese për të dhënë lëngjet: Kontrolloje për dehidrim (shih faqe 111) dhe trajtoje në mënyrë adekuate. Gjatë rehidrimit, ekzaminoje shpesh për shenjat e dhënies së tepërt të lëngjeve. Shenja më e besueshme është mëlçia e zmadhuar. Shenjat tjera shtesë janë Temperatura

164 Malaria e rëndë ritmi i Galopit, kërcitjet/krepitacionet e imta/njoma në bazë të mushkërive dhe/apo fryrja e venave të qafës kur ngrihet. Edemi i kapakëve të syve është shenjë e dobishme tek foshnjat. Nëse, pas dhënies së kujdesshme të lëngjeve, urina e eliminuar brenda 24 orëve është më pak se 4 ml/kg të peshës trupore, jep furosemid IV, fillimisht 2 mg/kg peshë trupore. Nëse nuk ka diurezë të duhur, dyfisho dozën në intervale të preferuara kohore, deri në maksimum 8 mg/kg peshë trupore (të dhënë mbi 15 minuta). Tek fëmijët pa shenja të dehidrimit, siguro që të ipen lëngje ditore të nevojshme, por kujdes të mos tejkalohen kufijtë e rekomanduar (shih sesionin 10.2, faqe 277). Keni kujdes në mbikqyrjen e dhënies së lëngjeve IV. Komplikimet Koma (malaria cerebrale) Vlerëso shkallën e vetëdijes, bazuar në AVPU apo ndonjë shkallë tjetër lokale për komë për fëmijët (shih faqen 17). Ofro kujdes infermierik të përpiktë dhe kushtoi kujdes të posaçëm rrugëve të frymëmarrjes, syve, mukozave dhe nevojave për lëngje. Përjashto shkaktarët e tjerë të trajtueshëm të komës (p.sh. hipoglikeminë, meningjitin bakterial). Kryeje punksionin lumbal, nëse nuk ka shenja të rritjes së shtypjes intrakraniale (shih më poshtë). Nëse nuk mund të kryesh punksionin lumbal dhe nuk mund të përjashtosh meningjitin, jepi antibiotikë si për meningjitin bakterial. ä Konvulsionet janë të shpeshta para dhe pas fillimit të komës. Kur konvulsionet janë të pranishme, jepi trajtim antikonvulsiv duke dhënë diazepam rektal apo paraldehid (shih Tabelën 9, faqe 14) apo paraldehid IM (shih Shtojcën 2, faqe 346). Korrigjo ndonjë shkaktar të mundshëm kontribues, siç është hipoglikemia apo temperatura shumë e lartë. Nëse nuk ka konvulsione të përsëritura, jepni phenobarbiton (shih faqe 347). Disa fëmijë mund të kenë të ftohtë, lëkurë të ftohtë dhe të lagësht. Disa nga ta mund të jenë në gjendje shoku (ekstremitetet e ftohta, pulsi i dobët, rimbushja e kapilarëve më shumë se 3 sekonda). Këto tipare nuk janë zakonisht vetëm si pasojë e malaries. Dysho një bakteremi shtesë dhe jepi të dyja: trajtimin antimalarik dhe atë me antibiotikë, sikur për septikemi (shih seksionin 6.5, faqe 158). 6. Temperatura Anemia e rëndë Anemia e rëndë manifestohet me zbehje të rëndë palmare, shpesh me frekuencë të shpejtuar të pulsit, frymëmarrje të vështirësuar, konfuzion dhe shqetësim. Shenjat e pamjaftueshmërisë së zemrës, siç është ritmi i Galopit, mëlçia e zmadhuar dhe rrallë edemi mushkëror (frymëmarrja e shpejtuar, kërcitjet/krepitacionet bazale të imta në auskultim) mund të jenë të pranishme. 142

165 ä Jepi transfuzion të gjakut sa më parë që është e mundshme (shih f. 281) për: të gjithë fëmijët me hematokrit 12% apo Hb 4 g/dl fëmijët anemik më pak të rëndë (hematokrit >12 15%; Hb 4 5 g/dl) me ndonjë nga shenjat e mëposhtme: dehidrim klinikisht evident gjendje shoku vetëdije të çrregulluar frymëmarrje të thella dhe të vështirësuara pamjaftueshmëri të zemrës parazitemi shumë të lartë (>10% të qelizave të kuqe me parazitë). ä Nëse ka, jepi qeliza të koncentruara (10 ml/kg të peshës trupore), gjatë 3-4 orëve me përparësi ndaj gjakut të plotë. Nëse nuk ka, jepi gjak të plotë të freskët (20 ml/kg për peshë trupore) gjatë 3-4 orëve. Diuretiku zakonisht nuk është i nevojshëm për shkak se shumë nga këta fëmijë kanë vëllimin e zvogëluar të gjakut (hipovolemi). Kontrollo frekuencën e frymëmarrjes dhe frekuencën e pulsit çdo 15 minuta. Nëse njëra prej tyre rritet, jepe transfuzionin më ngadalë. Nëse ka ndonjë dëshmi për mbingarkimin me lëngje, si pasojë e transfuzionit të gjakut, jepi furosemid IV (1-2 mg/kg për peshë trupore) deri në maksimum total prej 20 mg. Nëse pas transfuzionit, Hb mbetet e ulët, përsërite transfuzionin. Malaria e rëndë Te fëmijët me kequshqyeshmëri të rëndë, mbingarkimi me lëngje është komplikim i shpeshtë dhe serioz. Jepi gjak të plotë (10 ml/kg për peshë trupore më mirë sesa 20 ml/kg) një herë dhe të mos përsëritet transfuzioni. Hipoglikemia Hipoglikemia (glukoza e gjakut: <2.5 mmol/litër apo <45 mg/dl) është e shpeshtë te fëmijët nën 3 vjeç, me konvulsione apo hiperparazitemi dhe tek pacientët komatoz. Kjo lehtë mund të anashkalohet, për shkak se shenjat klinike jo rrallë imitojnë malarien cerebrale. ä Jepi shpejtë 5 ml/kg tretje IV të glukozës 10% (dekstrozë) (shih Kapitullin 10, faqe 15). Rikontrollo glikeminë pas 30 minutave dhe përsërite dekstrozën (5 ml/kg), nëse niveli i glikemisë është i ulët (< 2.5 mmol/litër apo <45 mg/dl). Parandalo hipoglikemin e mëtutjeshme në një fëmijë pa vetëdije, duke i dhënë infuzion të glukozës 10% (dekstrozë) (shtoja 10 ml të glukozës 50% në 90 ml të tretjes së glukozës 5%, apo 10 ml të glukozës 50% në 40 ml ujë steril). Mos i tejkalo nevojat ditore për lëngje sipas peshës trupore (shih seksionin 10.2, faqe Temperatura

166 Malaria e rëndë 273). Nëse fëmija zhvillon shenja të mbingarkimit me lëngje, ndërpreje infuzionin; përsërite glukozën 10% në intervale të rregullta. Sapo fëmija të jetë i vetëdijshëm, ndërpreje infuzionin IV. Ushqeje fëmijën sa më parë që të jetë e mundur. Ushqeje me qumësht gjiri çdo 3 orë, nëse është e mundur, apo jepi shujta qumështi prej 15 ml/kg, nëse fëmija mund të gëlltisë. Nëse nuk është në gjendje që të ushqehet pa rrezik për të aspiruar, jepi sherbet përmes tubës nazogastrike (shih Kapitullin 1, faqe 4). Vazhdo monitorimin e nivelit të glikemisë dhe trajtoje sipas nevojës (si më lartë) nëse glukoza është <2.5 mmol/litër apo <45 mg/dl. Distresi respirator (acidoza) Distresi respirator manifestohet me frymëmarrje të thellë, të vështirësuar, ndonjëherë të shoqëruar me retraksione të kafazit të krahërorit. Kjo shkaktohet nga acidoza metabolike sistemike (më shpesh acidoza laktike) dhe mund të zhvillohet në fëmijë plotësisht të vetëdijshëm, por më shpesh në fëmijët me malarie cerebrale apo anemi të rëndë. Përmirëso shkaktarët e mundshëm të acidozës, të dehidrimit dhe anemisë së rëndë. Nëse Hb është 5 g/dl, jepi 20 ml/kg të tretjes fiziologjike apo tretje izotonike glukozë elektrolit IV gjatë 30 minutave. Nëse Hb është <5 g/dl, jepi tërë sasinë e gjakut (10 ml/kg) për 30 minuta dhe më tutje 10 ml/kg për 1 2 orë pa diuretikë. Kontrollo frekuencën e frymëmarrjes dhe pulsit çdo 15 minuta. Nëse cilado prej tyre tregon ndonjë rritje, jepja transfuzionin më ngadalë, për të mënjanuar edemën mushkërore precipituese (shih udhërrëfyesit mbi transfuzionin e gjakut në seksionin 10.6, faqe 281). Pneumonia aspiruese Trajtoje pneumoninë aspiruese menjëherë për shkak se mund të jetë fatale. ä Vendose fëmijën në krah. Jepi ceftriakson IV apo IM (80 mg/kg në ditë) deri sa fëmija të mund të marrë terapinë përmes gojës, për gjithsej 7 ditë. Jepi oksigjen nëse SaO2 është <90%, apo, kur nuk ke në dispozicion pulsoksimetrin, nëse ka cianozë, retraksion të rëndë të pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit gjegjësisht kur frekuenca e frymëmarrjes është 70/minutë. 6. Temperatura Përcjellja Fëmija duhet të kontrollohet nga infermierja së paku çdo 3 orë dhe nga mjeku së paku dy herë në ditë. Shpejtësia e infuzionit IV duhet të kontrollohet çdo orë. Fëmijët me gjymtyrë të ftohta, hipoglikemi në pranim, distres respirator dhe /apo komë të thellë, janë në rrezik më të madh prej përfundimit letal. Sidomos është 144

167 me rëndësi që këta fëmijë të mbahen nën mbikëqyrje të kujdesshme. Përcille dhe raporto menjëherë çfarëdo lloj ndryshimi të vetëdijes,për konvulsione, apo për ndonjë ndryshim në sjellje të fëmijës. Përcille temperaturën, frekuencën e pulsit, frekuencën e frymëmarrjes (dhe nëse është e mundur shtypjen e gjakut) për çdo 6 orë, së paku 48 orët e para. Përcille glikeminë çdo 3 orë, derisa fëmija të jetë i vetëdijshëm. Kontrollo rregullisht shpejtësinë e infuzionit IV. Nëse është në dispozicion, përdore paketimin për dhënie, me vëllim ml. Kushtoi shumë kujdes mbingarkimit të mundshëm me lëngje nga qeset apo shishet me 500 ml apo 1 litër, sidomos nëse fëmija nuk është i mbikqyrur gjatë tërë kohës. Pjesërisht zbraze shishen apo qesen IV. Nëse rreziku i mbingarkimit me lëngje nuk mund të parandalohet, rehidrimi përmes sondës nasogastrike mund të jetë më i sigurt. Regjistroi me kujdes vëllimet e lëngjeve të dhëna (përfshirë ato IV) dhe diurezën Malaria (jo e rëndë) Diagnoza Fëmija ka: temperaturë (temperatura është 37.5 C) apo anamnezë për temperaturë dhe strisho e gjakut apo testi i diagnostikimit të shpejtë për malarie është pozitiv. Asnjë nga shenjat vijuese nuk është e pranishme në ekzaminim: vetëdija e çrregulluar anemia e rëndë (hematokriti <15% apo hemoglobina <5 g/dl) hipoglikemia (glukoza e gjakut <2.5 mmol/litër apo <45 mg/dl) distresi respirator verdhëza. Malaria (jo e rëndë) Vërejtje: Nëse një fëmijë në regjionet me malarie ka temperaturë, por nuk është e mundur të vërtetohet me strisho të gjakut, trajtoje fëmijën sikur për malarie. Trajtimi Trajtoje në shtëpi me antimalarikun e zgjedhjes së parë, siç është rekomanduar me udhërrëfyesit kombëtar. OBSh-ja tani rekomandon artemisinin-terapinë e bazuar në kombinim si trajtim të zgjedhjes së parë (shih regjimin e mundshëm më poshtë). Chloroquina dhe sulfadoxine-pyrimethamina nuk janë më barna të zgjedhjes së parë, as të dytë, të antimalarikëve për shkak të rezistencës së lartë Temperatura

168 6. Temperatura Malaria (jo e rëndë) të plazmodium falciparum ndaj këtyre barnave në shumë vende të botës. Megjithatë, chloroquina mund të rekomandohet për trajtimin e malaries jo-falciparum (P.vivax, P.ovale, P.malarie). Trajtoje 3 ditë me një nga regjimet e mëposhtme të rekomanduara nga OBSh-ja: ä Artemether/lumefantrine. Tabletat e kombinuara përmbajnë 20 mg artemether dhe 120 mg lumefantrine: 146 Tableta e kombinuar: fëmija 5 <15 kg: 1 tabletë dy herë në ditë për 3 ditë; fëmija kg: 2 tableta dy herë në ditë për 3 ditë ä Artesunate dhe amodiaquine. Ndaji tabletat 50 mg artesunate dhe 153 mg bazë të amodiaquine: Artesunate: fëmija 3 <10 kg: 1/2 tablete një herë në ditë për 3 ditë; fëmija 10 kg apo më shumë: 1 tabletë një herë në ditë për 3 ditë. Amodiaquine: fëmija 3 <10 kg: 1/2 tablete një herë në ditë për 3 ditë; fëmija 10 kg apo më shumë: 1 tabletë një herë në ditë për 3 ditë ä Artesunate dhe sulfadoxine/pyrimethamine. Përgjysmo tabletat prej 50 mg artesunate dhe 500 mg sulfadoxine / 25 mg pyrimethamine: Artesunate: fëmija 3 <10 kg: 1/2 tablete një herë në ditë për 3 ditë; fëmija 10 kg apo më shumë: 1 tabletë një herë në ditë për 3 ditë. Sulfadoxine/pyrimethamine: fëmija 3 <10kg: 1/2 tablete një herë në ditën e parë, fëmija 10 kg apo më shumë: 1 tabletë një herë në ditën e parë ä Artesunate dhe mefloquine. Ndaje tabletën prej 50 mg artesunate dhe 250 mg bazë të mefloquines: Artesunate: fëmija 3 <10 kg: 1/2 tablete një herë në ditë për 3 ditë; fëmija 10 kg apo më shumë: 1 tabletë një herë në ditë për 3 ditë. Mefloquine: fëmija 3 <10 kg: 1/2 tablete një herë në ditën e dytë; fëmija 10 kg apo më shumë: 1 tablete një herë në ditën e dytë ä Amodiaquine dhe sulfadoxine/pyrimethamine. Ndaj tabletat prej 153 mg me bazë të amodiaquines dhe 500 mg sulfadoxine/25 mg pyrimethamine Amodiaquine: fëmija 3 <10 kg: 1/2 tablete një herë në ditë për 3 ditë; fëmija 10 kg apo më shumë: 1 tabletë një herë në ditë për 3 ditë Sulfadoxine/pyrimethamine: fëmija 3 <10 kg: 1 /2 tablete një herë në ditën e parë; fëmija 10 kg apo më shumë: 1 tabletë një herë në ditën e parë.

169 Malaria (jo e rëndë) Komplikimet Anemia (jo e rëndë) Në secilin fëmijë me zbehje palmare, përcaktoje nivelin e hemoglobinës dhe të hematokritit. Kontrollo nëse anemia e rëndë është e pranishme. Hemoglobina ndërmjet 5 g/dl dhe 9.3 g/dl (e barabartë me hematokritin prej përafërsisht ndërmjet 15% dhe 27%) tregon për aneminë jo të rëndë. Fillo trajtimin (anashkalo hekurin në secilin fëmijë me kequshqyeshmëri të rëndë). ä Jep trajtimin shtëpiak me doza ditore të tabletave hekur/folate apo shurup të hekurit për 14 ditë; (shih faqen 319). Vërejtje: Nëse fëmija merr sulfadoxine-pyrimethamine për malarie, mos i jep tableta të hekurit, të cilat përmbajnë folate deri sa të bëhet vizita kontrolluese pas 2 javësh. Folatet mund të interferojnë me veprimin e antimalarikëve. Kërko nga prindërit që ta sjellin fëmijën pas 14 ditëve. Trajtoje 3 muaj, kur është e mundur (zgjate 2-4 javë për të përmirësuar aneminë dhe 1-3 muaj për të mbushur depot e hekurit). ä Nëse fëmija është mbi 1 vjeç dhe nuk ka marrë mebendazol në 6 muajt e fundit, jepni një dozë të mebendazolit (500 mg) për infeksionet e mundshme me parazitë të zorrëve (shih faqe 344). ä Këshilloje nënën për praktikat e mira të të ushqyerit. Zbehja palmare, shenjë e anemisë Anashkalo hekurin në secilin fëmijë me kequshqyeshmëri të rëndë në fazën akute. Vizita kontrolluese Thuaj nënës të kthehet, nëse temperatura perziston pas dy ditëve nga trajtimi i filluar, apo edhe më herët nëse gjendja e fëmijës përkeqësohet. Ajo duhet të kthehet gjithashtu, nëse temperatura përsëritet. Kur kjo ndodh: kontrollo nëse fëmija aktualisht është duke u trajtuar dhe nëse ka përsëritur strishon e gjakut. Nëse terapia e ordinuar nuk është marrë, ajo duhet të merret tani. Nëse është marrë, por strishoja e gjakut është ende pozitive, trajtoje me antimalarik të zgjedhjes së dytë. Rivlerësoje fëmijën për të përjashtuar ekzistimin e shkaktarëve të tjerë të temperaturës (shih faqen dhe seksionin 6.3 deri në 6.10 më poshtë). Nëse temperatura perziston, trajtoje pas dy ditësh me antimalarikun e zgjedhjes së dytë.thuaj nënës të kthehet me fëmijën, për ta rivlerësuar për shkaktarët tjerë të temperaturës Temperatura

170 Meningjiti 6.3 Meningjiti Diagnoza e hershme është esenciale për trajtimin e suksesshëm. Ky seksion mbulon fëmijët dhe foshnjat mbi moshën 2 muajsh. Shih seksionin 3.8 (faqe 49) për diagnozë dhe trajtim të meningjitit, te foshnjat e vogla. Diagnoza Shiko anamnezën për: n vjellje n paaftësi për të pirë, apo për t u ushqyer me qumësht gjiri n kokëdhembje, apo dhembje prapa qafës n konvulsione n shqetësim n lëndim koke në kohën e fundit. Gjatë ekzamiminit, shiko për: n qafë të shtanguar n konvulsione të përsëritura n letargji n shqetësim n fontanellë të fryrë n petehie apo purpura Shikimi dhe vlerësimi për qafën e shtanguar, në një fëmijë n shenja të traumave të kokës, që sugjerojnë mundësinë e frakturës së kafkës në kohën e fundit. Gjithashtu, shiko për ndonjë nga shenjat e mëposhtme të shtypjes së rritur intrakraniale: n bebëzat jo të barabarta n qëndrim apo vendosje rigide n paralizë fokale në ndonjë gjymtyrë n frymëmarrje e parregullt. 6. Temperatura Madhësia e pabarabartë e bebëzave shenjë e shtypjes së rritur intrakraniale 148

171 Meningjiti Opistotonusi dhe pozita rigide: shenjë e iritimit meningjeal dhe rritjes së shtypjes intrakraniale Analizat laboratorike Nëse është e mundur, konfirmo diagnozën me punksion lumbal dhe ekzaminim të lëngut cerebro-spinal. Nëse LCS është i turbullt, dysho në meningjit dhe fillo trajtimin, deri sa pret për konfirmimin laboratorik. Mikroskopi duhet të indikojë prezencën e meningjitit në shumicën e rasteve me leukocite (polymorphe) në sasi mbi 100/mm3. Informatat konfirmuese mund të fitohen nga glukoza e LCS (e ulët: <1.5 mmol/litër), proteinat e LCS (lartë: 0.4 g/litër), ngjyrosja sipas Gramit dhe nga kultura bakteriologjike e LCS, kur kjo është e mundur. Nëse ka shenja të rritjes së shtypjes intrakraniale, vlera e informatave të përfituara nga punksioni lumbal duhet peshuar me kujdes kundruall rrezikut të procedurës. Nëse je në mëdyshje, më mirë do të ishte të fillohet me trajtimin për meningjitin e dyshuar dhe të shtyhet punksioni lumbal (shih f. 320). Shkaqet specifike të meningjitit Gjatë epidemisë së konfirmuar të meningjitit menigokoksik, nuk është e nevojshme të kryesh punksionin lumbal, në fëmijët të cilët kanë petehie apo purpurë, të cilat janë karakteristike për infeksionin meningokoksik. Gjatë kësaj epidemie, jepi chloramphenicol vajor (100 mg/kg si dozë të vetme deri në maksimum 3 gram), për trajtimin e meningjitit meningokoksik. Kjo pezulli vajore është e dendur dhe mund të jetë vështirë për të kaluar përmes gjilpërës. Nëse paraqitet ky problem, doza mund të ndahet në dy pjesë dhe të jepet injeksioni në të dy kofshët e fëmijës. Ky orar i thjeshtësuar trajtimi është sidomos i dobishëm në gjendjet kur mundësitë materiale janë të kufizuara, për ta përballuar epideminë Temperatura

172 6. Temperatura Meningjiti n Mere në shqyrtim meningjitin tuberkular nëse: 150 temperatura perziston për më shumë se 14 ditë temperatura perziston për më shumë se 7 ditë dhe ndonjë anëtar i familjes është me tuberkuloz radiografia e krahërorit sugjeron tuberkulozin pacienti mbetet i pavetëdijshëm LCS vazhdon të ketë lehtë të rritur numrin e leukociteve (në mënyrë tipike, <500 leukocite në ml, më së shumti limfocite), nivele të rritura proteinash (0.8-4 g/l) dhe nivel të ulët të glukozës (<1.5 mmol/litër). Te fëmijët me apo të dyshuar të jenë HIV pozitiv, gjithashtu duhet të merret në konsideratë tuberkulozi apo meningjiti kriptokoksik. Për diagnozën e kriptokokut ngjyrose LCS me ngjyrë India. Trajtimi Nëse LCS është dukshëm i turbulluar, trajtoje menjëherë me antibiotikë para se rezultatet e ekzaminimit të LCS të jenë në dispozicion. Nëse fëmija ka shenja të meningjitit dhe punksioni lumbal nuk është i mundshëm trajtoje menjëherë. Trajtimi me antibiotikë ä Jepi antibiotikë sa më parë që është e mundshme. 1. Penicillin G NjI/kg/24 orë i.v., e ndarë në 4-6 doza për së paku 7 ditë 234. Atje ku dihet se ekziston rezistencë e dukshme e patogjenëve të shpeshtë (p.sh. Haemophilus influenzae apo Pneumococcus) ndaj këtyre antibiotikëve, zgjidhe njërin nga dy regjimet e mëposhtme të trajtimit: ceftriaxon: 100 mg/kg/24 orë IM apo infuzion IV( ipet për minuta) i ndarë në dy doza, si i vetëm ose i kombinuar me vancomycin (60 mg/kg/24 orë) i ndarë në 4 doza (infuzion i.v. për 60 minuta) apo cefotaxim: 200 mg/kg/24 orë i ndarë në 4 doza IM apo infuzion IV, si i vetëm ose i kombinuar me vancomycin (60 mg/kg/24 orë), i ndarë në 4 doza( infuzion i.v. për 60 minuta). ä Rishqyrto terapinë kur rezultatet e LCS të jenë në dispozicion. Nëse diagnoza është konfirmuar, jepi trajtimin parenteral së paku 5 ditë. Posa fëmija të përmirësohet, jepi cefalosporine orale të gjeneratës së dytë, përveç nëse ka 2 Nelson Textbook of Pediatric, 16 th edition, fq. 828; 3 Nelson s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy 2000\01, 14 th edition, f. 38, 39 4 Nelson Textbook of Pediatric, 16 th edition Pocket Companion to Accompany fq: 379

173 shqetësime lidhur me absorbimin oral (p.sh. fëmijët me kequshqyeshmëri të rëndë apo ata me diarre), në të cilat raste, trajtimi i plotë duhet të bëhet në mënyrë parenterale. Kohëzgjatja totale e trajtimit është 10 ditë. Nëse ka përgjigje të dobët ndaj trajtimit: Shqyrto praninë e komplikimeve të shpeshta, siç është rrjedhja subdurale (temperaturë perzistente dhe shenja neurologjike fokale apo nivel i zvogëluar i vetëdijes) apo absces cerebral. Nëse dyshohet në këto, referoje fëmijën në spitalin qendror, që posedon pajisjet e specializuara për menaxhimin e mëtejmë (shih librat standarde të pediatrisë për detajet e trajtimit). Shiko për ndonjë burim tjetër të infeksionit, i cili mund të jetë shkaktar i temperaturës, siç është celuliti në vendin e dhënies së injeksionit, artriti apo osteomieliti. Përsërite punksionin lumbal pas 3-5 ditëve nëse temperatura ende është e pranishme dhe gjendja e përgjithshme e fëmijës nuk është përmirësuar dhe shiko për shenjat e përmirësimit (p.sh. zvogëlim i numrit të leukociteve dhe ngritje e nivelit të glukozës). Shqyrto librat standard të pediatrisë, për detaje të tjera, nëse dyshon në meningjitin tuberkular. Nganjëherë, kur diagnoza nuk është e qartë, trajtimit për meningjitin bakterial i shtohet testimi i trajtimit për meningjitin tuberkular. Regjimi optimal i trajtimit, kur nuk ka rezistencë të barnave përbëhet nga: izoniazidi (10 mg/kg) për 6 9 muaj; dhe rifampicina (15 20 mg/kg) për 6 9 muaj; dhe pirazinamida (35 mg/kg) për 2 muajt e parë. Trajtimi me steroide Në disa spitale në vende industrialisht të zhvilluara, dexametazoni parenteral përdoret për trajtimin e meningjitit. Nuk ka dëshmi të mjaftueshme për të rekomanduar përdorimin rutinor të deksametazonit, në të gjithë fëmijët me meningjit bakterial në vendet në zhvillim. Të mos përdoren steroidet në: Meningjiti të porsalindur malarie cerebrale të dyshuar encefalit viral të dyshuar vendet me prevalencë të lartë të sëmundjeve pneumokoksike invazive penicilinë-rezistente Temperatura

174 6. Temperatura Meningjiti Deksametazoni (0.6 mg/kg/ditë 2 3 javë, duke dhënë dozën e mbetur 2-3 javët e ardhshme) duhet të jepet në të gjitha rastet e meningjitit tuberkular. Trajtimi antimalarik Në regjionet me malarie, merre mostrën e gjakut për ta kontrolluar për malarie duke qenë se malaria cerebrale duhet të konsiderohet si diagnozë diferenciale apo gjendje shoqëruese. Trajtoje me një antimalarik, nëse malaria është diagnostikuar. Nëse për çfarëdo arsyeje strishoja e gjakut nuk është e mundur të merret, trajtoje me një antimalarik në mënyrë të presupozuar. Kujdesi përkrahës Ekzamino të gjithë fëmijët me konvulsione, për hiperpireksi dhe hipoglikemi. Trajto hipoglikeminë (shih faqe 143). Kontrollo temperaturën e lartë ( 39 C) me paracetamol. Në një fëmijë të pavetëdijshëm: Mbaji rrugët e frymëmarrjes të pastërta. Ktheje fëmijën në krah për të penguar aspirimin. Ndërroja krahun pacientit çdo 2 orë. Mos lejo që fëmija të shtrihet në shtrat të lagët. Kushtoju kujdes pikave të shtypjes. Trajtimi me oksigjen Oksigjeni nuk është i indikuar, përveç, nëse fëmija ka konvulsione, pneumoni të rëndë të shoqëruar me hipoksi (SaO2<90%), apo, kur nuk ke në dispozicion pulsoksimetrin, nëse ka cianozë, retraksion të pjesës së poshtme të kafazit krahërorit dhe nëse frekuenca e frymëmarrjes është >70/minutë. Nëse pulsoksimetri është në dispozicion, jepu oksigjen këtyre fëmijëve (shih seksionin 10.7, faqe 285). Temperatura e lartë ä Nëse temperatura e lartë ( 39 C) shkakton shqetësim apo parehati, jepi paracetamol. Menaxhimi i lëngjeve dhe të ushqyerit Nuk ka dëshmi të mjaftueshme për të përkrahur ndalimin e dhënies së lëngjeve te fëmijët me meningjit bakterial. Jepnu këtyre fëmijëve lëngjet e nevojshme, dhe asesi më shumë (shih faqe 277), për shkak të rrezikut nga edema cerebrale. Përcille dhënien e lëngjeve IV me shumë kujdes dhe ekzamino shpesh shenjat e mbingarkimit me lëngje. Kushtoi kujdes përkrahjes nutritive akute dhe rehabilitimit nutritiv (shih faqe 265). Ushqeje fëmijën sa më parë, kur kjo të jetë e sigurt. Ushqeje me qumësht gjiri çdo 152

175 Meningjiti 3 orë, nëse është e mundur, apo jepi qumësht me sasi 15 ml/kg, nëse fëmija mund të gëlltisë. Nëse ka rrezik prej aspirimit, jepi sherbet përmes tubës nazogastrike (shih Tabelën 10, faqe 15). Vazhdo përcjelljen e nivelit të glikemisë dhe trajtoje sipas nevojës (si më lartë), nëse niveli është 2.5 mmol/litër apo 45 mg/dl. Përcjellja Infermieret duhet ta përcjellin gjendjen e vetëdijes së fëmijës, frekuencën e frymëmarrjes dhe madhësinë e bebëzave të syrit çdo 3 orë, gjatë 24 orëve të para (më pas, çdo 6 orë), ndërsa mjeku duhet ta mbikqyrë fëmijën së paku dy herë në ditë. Në lëshim, vlerëso të gjithë fëmijët për problemet neurologjike, veçanërisht për humbjen e dëgjimit. Mate dhe shënoje cirkumferencën e kokës të foshnjës. Nëse ka dëmtime neurologjike, referoje fëmijën për terapi fizikale, kur kjo është e mundur, dhe jepi nënës sugjerime të thjeshta për ushtrime pasive. Komplikimet Konvulsionet ä Nëse paraqiten konvulsionet, jep trajtimin kundër konvulsioneve, si diazepam rektal apo paraldehid (shih tabelën 9, fq. 14) apo paraldehid IM (shi fq. 346). Hipoglikemia ä Jepi menjëherë tretjen IV 5 ml/kg të glukozës 10% (dekstrozë) (shih tabelën 10, faqe 15). Rikontrolloje glikeminë pas 30 minutave dhe nëse është e ulët (<2.5 mmol/litër apo 45 mg/dl), përsërite dhënien e glukozës (5 ml/kg). ä Parandalo hipoglikeminë e mëtutjeshme përmes të ushqyerit, kur kjo është e mundur (shih më lartë). Nëse jep lëngje IV, parandalo hipoglikeminë duke shtuar 10 ml të glukozës 50% në tretjen e Ringer Laktatit, apo tretjen fiziologjike. Mos i tejkalo kërkesat për mbajtjen e bilansit të lëngjeve sipas peshës së fëmijës (shih seksionin 10.2, faqe 277). Nëse fëmija zhvillon shenjat e mbingarkimit me lëngje, ndërpreje infuzionin dhe përsërite bolusin 10% të glukozës, në intervale të rregullta. Vizita kontrolluese Të shurdhuarit senzorial është i shpeshtë pas meningjitit. Organizo vlerësimin e të dëgjuarit te të gjithë fëmijët e trajtuar për meningjit, një muaj pas lëshimit nga spitali. Masat publike shëndetësore Te epidemitë e meningjitit meningokoksik, këshillo familjen për mundësinë e rasteve të tjera me këtë sëmundje brenda familjes (të ekspozuarve), në mënyrë që raportimi dhe trajtimi i tyre të fillojë sa më parë për trajtim të shpejtë Temperatura

176 Fruthi 6.4 Fruthi Fruthi është sëmundje virale shumë ngjitëse me komplikime serioze (si të verbuarit te fëmijët me deficiencë të vitaminës A) dhe vdekshmëri të lartë. Është i rrallë te foshnjat nën 3 muajshe. Diagnoza Diagnostikoni fruthin nëse nëna qartë raporton se fëmija ka pasur ekzantemë në lëkurë, tipike për fruthin, apo nëse fëmija ka: n temperaturë; dhe n ekzantemë të përgjithshme makulopapulare; dhe n një nga shenjat- kollë, shkuarje hundësh, apo sy të skuqur. Te fëmijët me infeksion të HIV-it, këto shenja mund të mos jenë të pranishme dhe diagnoza e fruthit mund të jetë e vështirë. 6. Temperatura Fruthi i rëndë i komplikuar Diagnoza Te fëmija me shenja të fruthit (si më lartë), cilado nga simptomat dhe shenjat vijuese tregojnë praninë e fruthit të rëndë të komplikuar: n i/e paaftë për të pirë, apo për t u ushqyer me qumësht gjiri n vjellë gjithçka n ka konvulsione. Në ekzaminim, shiko për shenjat e komplikimeve të vonshme, pasi që njollat të tërhiqen si: n letargji apo pavetëdije n mjegullim të kornesë n ulçera të gjera në gojë. n pneumoni (shih seksionin 4.1, faqe 72) n dehidrim nga diarreja (shih seksionin 5.1, fq. 111) n stridor si pasojë e krupit të fruthit n kequshqyeshmëri e rëndë. 154 Shpërndarja e njollave të fruthit. Ana e majtë e ilustrimit paraqet njollat e hershme që mbulojnë kokën dhe pjesën e lartë të trupit, ndërsa ana e djathtë paraqet njollat e mëvonshme që e mbulojnë tërë trupin

177 Fruthi i rëndë i komplikuar Mjegullimi i kornesë shenja e kseroftalmisë në fëmijën me deficiencë të vitaminës A, e paraqitur në krahasim me syrin normal (ana e djathtë) Trajtimi Fëmijët me fruth të rëndë të komplikuar kërkojnë trajtim në spital. ä Terapia me Vitaminë A. Jepi Vitaminë A per oral, të gjithë fëmijëve me fruth, përveç nëse fëmija ka marrë sasinë adekuate të vitaminës A për këtë sëmundje, si pacient ambulantor. Jepi vitaminë A NjI, per oral (fëmijës së moshës <6 muajsh), NjI (fëmijës 6-11 muajsh) apo NjI (12 muajsh deri 5 vjeç). Shih detajet në faqe 350. Nëse fëmija tregon ndonjë ndryshim në sy, si pasojë e mungesës së vitaminës A, apo është me kequshqyeshmëri të rëndë, doza e tretë duhet dhënë 2-4 javë pas dozës së dytë. Kjo dozë duhet të jepet kur fëmija të kthehet për vizitë kontrolluese. Kujdesi përkrahës Temperatura ä Nëse temperatura është 39 C dhe kjo shkakton shqetësim të fëmijës, jepi paracetamol. Përkrahja nutritive Vlerësoje gjendjen nutritive duke e matur fëmijën dhe shënuar peshën në diagramin e rritjes (në rast nevoje, rehidroje para matjes së peshës). Inkurajo vazhdimin e të ushqyerit me qumësht gjiri. Inkurajo fëmijën të ushqehet më shpesh dhe me shujta më të vogla. Kontrolloje për ulçera të gojës dhe nëse janë të pranishme trajtoi ato (shih më poshtë). Përmbaju udhërrëfyesit mbi menaxhimin nutritiv të përshkruar në Kapitulli 10 (faqe 265). Komplikimet Përmbaju udhërrëfyesit të dhënë në seksionin tjetër të këtij moduli, për menaxhimin e komplikimeve vijuese: Pneumonia: shih seksionin 4.1, faqe 72. Otitis media: shih faqe 162. ä Diarreja: trajto dehidrimin, diarrenë me gjak apo diarrenë perzistente: shih Kapitullin 4, faqe Temperatura

178 Fruthi i rëndë i komplikuar ä Krupi i fruthit: shih seksionin 4.4.1, faqe 93 për kujdesin përkrahës, por mos jep steroide. ä Problemet e syve. Konjuktiviti dhe dëmtimet e kornesë dhe retinës mund të paraqiten si pasojë e infeksionit, mungesës së vitaminës A, apo aplikimit preparateve të dëmshme lokale. Krahas dhënies së vitaminës A (si më lartë), trajto ndonjë infeksion të pranishëm. Nëse ka sekretim ujor të kthjellët nga syri, nuk ka nevojë për trajtim. Nëse ka sekretim qelbi, pastro syrin duke përdorur leckë pambuku të zier në ujë, apo leckë të pastër, të zhytur në ujë të pastër. Apliko tetraciklinë yndyrë për sy, 3 herë në ditë për 7 ditë. Kurrë mos përdor yndyrë steroide. Përdor vatë mbrojtëse për sy për ta parandaluar infeksionin e syrit. Nëse nuk ka ndonjë përmirësim, referoje fëmijën te specialisti i syve. ä Ulçerat e gojës. Nëse fëmija është në gjendje që të pijë apo ushqehet, pastroja gojën me ujë të pastër me kripë (pak kripë në gotë me ujë), së paku 4 herë në ditë. Përdor Gentianë violet 0.25% për kandiden, pas pastrimit të gojës. Nëse ulçerat e gojës janë të rënda dhe/apo kanë erë, jepi benzilpenicilin IM/IV ( njësi/kg për çdo 6 orë) dhe metronidazol oral (7.5 mg/kg 3 herë në ditë) për 5 ditë. Nëse kandida e gojës rezulton me marrjen e pakët të ushqimit dhe lëngjeve, fëmija mund të ketë nevojë për t u ushqyer përmes tubës nazogastrike. ä Komplikimet neurologjike. Konvulsionet, të fjeturit e tepërt, përgjumja apo koma mund të jenë simptoma të encefalitit apo dehidrimit të rëndë. Vlerësoje fëmijën për dehidrim dhe trajtoje sipas nevojës (shih seksionin 5.1, faqe 111). Shih Kapitullin 9 faqe 14, për trajtimin e konvulsioneve dhe kujdesu për fëmijën pa vetëdije. ä Kequshqyeshmëria e rëndë. Shih udhërrëfyesit në Kapitulli 7, faqe 177. Përcjellja Mate temperaturën e fëmijës dy herë në ditë dhe kontrolloje për prani të ndonjë komplikimi të lartëpërmendur, së paku një herë në ditë. Vizita kontrolluese Këndellja nga fruthi akut është shpesh e vonuar dhe mund të zgjasë për shumë javë madje edhe muaj, posaçërisht për fëmijët të cilët janë të kequshqyer. Organizo për fëmijën marrjen e dozës së tretë të vitaminës A para se të lëshohet, nëse kjo në ndërkohë nuk është dhënë 6. Temperatura Masat shëndetësore pulike Nëse është e mundshme, izolo fëmijët e hospitalizuar me fruth, së paku 4 ditë pasi që të jenë larguar ekzantemat në lëkurë. Do të ishte ideale që të mbahen në 156

179 njësi të ndarë nga fëmijët tjerë. Te fëmijët me kequshqyeshmëri dhe me imunitet të kompromituar, izolimi duhet të vazhdohet gjatë tërë sëmundjes. Kur ka raste të fruthit në spital, imunizo të gjithë fëmijët tjerë mbi moshën 6 muajshe (përfshirë edhe ata të cilët janë të kontrolluar si pacient ambulantor, fëmijët e hospitalizuar në javën pasuese pas rastit të paraqitur të fruthit dhe fëmijët HIV pozitiv). Nëse foshnjat me moshë 6-9 muajsh marrin vaksinën e fruthit, është e nevojshme që doza e dytë të jepet sa më parë që është e mundur, pas muajit të 9-të. Kontrolloje statusin e imunizimit të personelit të spitalit dhe imunizoi ata nëse është e nevojshme Fruthi (jo i rëndë) Diagnoza Diagnostiko fruthin te fëmija, nëna e të cilit qartë raporton se fëmija ka pasur njolla të fruthit, apo nëse fëmija ka: n temperaturë; dhe n ekzantemë të gjeneralizuar; dhe n një nga shenjat vijuese - kollë, shkuarje hundësh apo sy të skuqur; por n asnjë nga veçoritë e fruthit të rëndë (shih seksionin 6.4.1, faqe 154). Trajtimi ä Trajtoje si një pacient ambulantor. fruthi (jo i rëndë) ä Terapia me vitaminë A. Kontrolloje nëse tashmë fëmijës i është dhënë vitaminë A, adekuate për këtë sëmundje. Nëse jo, jepi NjI (nëse është i moshës < 6 muajsh), NjI (6 11 muajsh) apo NjI (12 muajsh deri 5 vjeç). Shih detajet në faqe 350. Kujdesi përkrahës ä Temperatura. Nëse temperatura është 39 C dhe kjo shkakton shqetësim apo parehati, jepi paracetamol. ä Përkrahja nutritive. Vlerëso gjendjen e të ushqyerit, duke e matur peshën e fëmijës dhe shënoje në diagramin e rritjes. Inkurajo nënën që të vazhdojë të ushqyerit me qumësht gjiri dhe që t i jap fëmijës shpesh shujta të vogla. Kontrolloje për ulçera të gojës dhe nëse janë të pranishme trajtoi ato (shih më lartë). ä Kujdesi për sy. Për konjunktivitin e lehtë, me kullim ujor të kthjelltë, nuk nevojitet trajtim. Nëse ka kullim të qelbit, pastroja syrin duke përdorur leckë të pambukut të zier në ujë, apo leckë të pastër të zhytur në ujë të pastër. Apliko tetraciklinë yndyrë për sy, 3 herë në ditë për 7 ditë. Kurrë mos përdor yndyrë steroidesh Temperatura

180 6. Temperatura Septikemia ä Kujdesi për gojë. Nëse fëmija ka ulçera të gojës, kërko nga nëna që ta pastrojë gojën e fëmijës me ujë të pastër dhe të kriposur (pak kripë në gotë me ujë), së paku 4 herë në ditë. Këshilloje nënën, që të evitoj dhënien e ushqimit shumë të kriposur, me erëra dhe djegës. Vizita kontrolluese Kërko nga nëna që të kthehet për vizitë kontrolluese brenda 2 ditëve, për të parë nëse problemet me gojë dhe sy janë zgjidhur dhe për të përjashtuar ndonjë komplikim të rëndë të fruthit (shih më lartë). 6.5 Septikemia Merre në shqyrtim septikemin te fëmija që është i sëmurë rëndë dhe me temperaturë të lartë, kur nuk mund të gjendet asnjë shkaktar tjetër. Kudo që sëmundja meningokoksike, është e shpeshtë, diagnoza klinike e septikemisë meningokoksike duhet të vendoset nëse petehiet apo purpurat (lezionet hemorragjike të lëkurës) janë të pranishme. Salmonella jo-tifoide është shkaktar i shpeshtë në vendet me malarie. Diagnoza Në ekzaminim, shiko si vijon: n për temperaturë, pa shkaktar të dukshëm të infeksionit n strisho të gjakut për malarie nëse është negative n nuk ka shtangim të qafës apo shenja specifike të meningjitit (apo punksioni lumbal për meningjit është negativ) n shenjat e çrregullimeve sistematike (p.sh. i/e paaftë për të pirë, apo ushqyer me qumësht të gjirit, konvulsione, letargji apo vjellë gjithçka) n purpurat mund të jenë të pranishme. Gjithmonë zhvishe fëmijën plotësisht dhe ekzaminoje me kujdes për shenjat e infeksioneve lokale, para se të vendosësh se asnjë shkaktar nuk mund të gjendet. Kur është e mundur, analizat laboratorike dhe kultura bakteriologjike, duhet të bëhen në gjak dhe urinë. Trajtimi ä Jepi benzylpenicilin ( njësi/kg çdo 6 orë) dhe chloramphenicol (25 mg/kg çdo 8 orë) për 7 ditë. ä Nëse reagimi i fëmijës ndaj trajtimit të mësipërm është i dobët pas 48 orëve, kalo në ampicillin (50 mg/kg IM për çdo 6 orë) dhe gentamicin (7.5 mg/kg 158

181 një herë në ditë) apo kur Stafilokokus aureus është i pranishëm, flucloxacilin (50 mg/kg për çdo 6 orë) dhe gentamicin (7.5 mg/kg një herë në ditë). Kur njihet një rezistencë e dukshme ndaj barnave, respektivisht antibiotikëve, në mesin e baktereve gram negative, përmbaju udhërrëfyesve kombëtar, apo të spitalit lokal, për menaxhimin e septikemisë. Në shumë rrethana, antibiotiku adekuat mund të jetë cefalosporina e gjeneratës së tretë, siç është ceftriaxoni (80 mg/kg IV, një herë në ditë për minuta), për 7 ditë. Kujdesi përkrahës ä Nëse temperatura prej 39 C shkakton shqetësim apo parehati të fëmijës, jepi paracetamol. Komplikimet Komplikimet më të shpeshta të septikemisë janë konvulsionet, konfuzioni apo koma, gjendja e shokut, pamjaftueshmëria e zemrës, koagulimi intravaskular i diseminuar (me episode të gjakderdhjes), pneumonia dhe anemia. Shoku septikemik është shkaktar i rëndësishëm i vdekjes. Përcjellja Fëmija duhet të kontrollohet nga infermierja së paku çdo 3 orë, ndërsa nga mjeku së paku dy herë në ditë. Kontrolloje për pranin e komplikimeve, siç është shoku, urinimi i reduktuar, shenjat e gjakderdhjes (petehie, purpura, gjakderdhje në vendshpimet e venave) apo ulçera lëkure. 6.6 Ethet tifoide Merri në konsideratë ethet tifoide nëse fëmija paraqitet me temperaturë, dhe cilëndo nga simptomat/shenjat vijuese: diarre apo konstipacion, vjellje, dhembje abdominale, kokëdhembje apo kollë, posaçërisht nëse temperatura perziston për më shumë se 7 ditë dhe nëse malaria është përjashtuar. Diagnoza Në ekzaminim, tiparet kryesore të diagnostikimit të tifoidit janë: n temperatura pa vatër të qartë të infeksionit Ethet tifoide n nuk ka shtangim të qafës apo shenja tjera specifike të meningjitit, apo punksioni lumbal për meningjit është negativ (Vërejtje: fëmijët me ethe tifoide, herë pas here mund të kenë shtangim të qafës) n shenjat e çrregullimeve sistemike, p.sh. i/e paaftë për të pirë, apo për t u ushqyer me qumësht gjiri, konvulsione, letargji, dezorientim/konfuzion apo vjellë gjithçka Temperatura

182 6. Temperatura Ethet tifoide n pika të kuqërremta në murin abdominal te fëmijët me lëkurë lehtë të ndritshme n hepatosplenomegali, abdomen i tendosur dhe i fryrë. Ethet tifoide mund të paraqiten në mënyrë atipike në foshnjat e vogla, si një sëmundje akute febrile me shok dhe hipotermi. Në regjionet ku tifoja është e shpeshtë, mund të jetë shumë e vështirë për të dalluar ethet tifoide dhe tifon, vetëm në bazë të ekzaminimit klinik (shih librat standarde pediatrike për diagnozë të tifos). Trajtimi ä Trajtoje me chloramphenicol (25 mg/kg për çdo 8 orë) për 14 ditë, por shiko faqe 64 për trajtimin e foshnjës së vogël. ä Nëse ka çrregullime të rënda sistematike, apo shenja të dyshimta për meningjit, trajtoje me benzylpenicilin ( njësi/kg për çdo 6 orë) për 14 ditë, si plotësim i chloramphenicolit (25 mg/kg çdo 6 orë). ä Nëse përgjigja ndaj trajtimit paraprak është e dobët edhe pas 48 orëve, kalo në chloramphenicol (25 mg/kg për çdo 8 orë) dhe ampicillin (50 mg/kg IM për çdo 6 orë). Kur rezistenca ndaj chloramphenicolit dhe ampicillinit, e llojeve të izoluara të Salmonella typhi, dihet se është e dukshme, përmbaju udhërrëfyesve kombëtar për ethet tifoide. Në shumë rrethana, antibiotiku adekuat do të jetë cefalosporina e gjeneratës së tretë, siç është ceftriaxone (80 mg/kg IM apo IV, një herë në ditë, për minuta). Duke qenë se, rezistenca e shumëfishtë ndaj barnave në disa pjesë të botës është e shpeshtë, regjimet tjera të trajtimit siç janë ciprofloxacin (shih faqe 337) do të mund të përdoren në vendet ku njihet rezistenca ndaj këtyre barnave. Kujdesi përkrahës ä Nëse fëmija ka temperaturë të lartë ( 39 C), e cila shkakton shqetësim apo parehati, jepi paracetamol. Përcilli nivelet e hemoglobinës apo hematokritit dhe nëse ato janë të ulëta apo në rënie e sipër, vlerëso përfitimet nga transfuzioni kundruall ndonjë rreziku prej infeksioneve të bartura me gjak (shih seksionin 10.6, faqe 281). Përcjellja Fëmija duhet të kontrollohet nga infermierja së paku çdo 3 orë dhe nga ana e mjekut së paku dy herë në ditë. 160

183 Komplikimet Komplikimet e etheve tifoide përfshijnë konvulsionet, konfuzionin apo komën, diarrenë, dehidrimin, gjendjen e shokut, pamjaftueshmërinë e zemrës, pneumoninë, osteomielitin dhe aneminë. Në foshnjat e vogla mund të paraqiten gjendja e shokut dhe hipotermia. Mund të paraqitet perforimi akut gastrointestinal me hemorragji dhe peritonit, zakonisht i përcjellur me dhembje të mëdha abdominale, vjellje, ndjeshmëri abdominale në palpim, zbehje të rëndë dhe shok. Ekzaminimi abdominal mund të tregojë masë abdominale, si pasojë e formimit të absceseve, gjegjësisht rritjes së mëlçisë dhe/apo shpretkës. Nëse ka shenja të perforimit gastrointestinal, vendose një vijë IV dhe tubë nazogastrike dhe konsultoje kirurgun. 6.7 Infeksionet e veshit Mastoiditi Mastoiditi është infeksion bakterial i kockës mastoide të prapa veshit. Pa trajtim ky mund të çojë në meningjit dhe absces të trurit. Diagnoza Tiparet kyçe diagnostike janë: n temperatura e lartë n të ënjturit e dhembshëm prapa veshit. Infeksionet e veshit Trajtimi ä Jepi chloramphenicol (25 mg/kg për, çdo 8 orë IM apo IV) dhe benzylpenicillin ( njësi/ kg, çdo 6 orë) derisa fëmija të përmirësohet; pastaj vazhdo me chloramphenicol oral, çdo 8 orë për 10 ditë. Mastoiditi e ënjtur e dhembshme prapa veshit, e cila e shtyn veshin përpara ä Nëse nuk ka përmirësim ndaj trajtimit brenda 48 orëve, apo gjendja e fëmijës përkeqësohet, referoje fëmijën te kirurgu, për ta shqyrtuar mundësinë e incizionit dhe drenimit të abscesit të mastoiditit apo mastoidektominë. ä Nëse ka shenja të meningjitit apo abscesit të trurit, jepi antibiotik, siç është përshkruar në seksionin 6.3 (faqe 148) dhe nëse është e mundur referoje në spitalin e specializuar menjëherë Temperatura

184 Pezmatimi akut i veshit të mesëm Kujdesi përkrahës ä Nëse temperatura e lartë ( 39 C) shkakton shqetësim apo parehati të fëmijës, jepi paracetamol. Përcjellja Fëmija duhet të kontrollohet nga infermierja së paku çdo 6 orë dhe nga mjeku së paku një herë në ditë. Nëse fëmija përgjigjet dobët në trajtim, konsidero mundësin e meningjitit apo abscesit të trurit (shih seksionin 6.3, faqe 148) Pezmatimi akut i veshit të mesëm (Otitis media acuta) Diagnoza Kjo bazohet në anamnezën e dhembjeve të veshit apo kullimit të qelbit nga veshi (për një periudhë <2 javë). Në ekzaminim, konfirmo me otoskop pezmatimin akut të veshit. Timpani i veshit do të jetë i skuqur, i pezmatuar, i fryrë dhe i patejdukshëm, apo i perforuar me kullim. Pezmatimi akut i veshit të mesëm timpani i skuqur i fryrë (krahasuar me dukjen e timpanit normal në të majtë) 6. Temperatura Trajtimi Trajtoje fëmijën si pacient ambulantor. ä Jepi cotrimoxazol per oral (trimethoprim 4 mg/kg / sulfamethoxozole 20 mg/kg dy herë në ditë) apo amoxicillin (15 mg/kg 3 herë në ditë) 5 ditë. ä Nëse ka kullim qelbi prej veshi, tregoi nënës se si ta terë veshin përmes fitilit. Këshilloje nënën që të pastrojë veshin 3 herë në ditë, derisa të mos ketë qelb. 162 Terja e veshit të fëmijës me fitil të leckës te pezmatimi kronik i veshit të mesëm

185 ä Thuaji nënës që të mos hedh në vesh asgjë, ndërmjet trajtimeve me pastrim. Mos lejo që fëmija të shkojë në not apo të fusë ujë në vesh. ä Nëse fëmija ka dhembje veshi, apo temperaturë të lartë ( 39 C), e cila shkakton shqetësim, jepi paracetamol. Vizita kontrolluese Thuaj nënës të kthehet pas 5 ditëve. Nëse dhembja e veshit dhe kullimi perzistojnë, trajtoje 5 ditë më shumë me të njëjtin antibiotikë dhe vazhdoje terjen e veshit me fitil lecke. Vizitoje sërish pas 5 ditësh Pezmatimi kronik i veshit të mesëm Nëse qelbi ka kulluar nga veshi 2 javë apo më gjatë, fëmija ka infeksion kronik të veshit. Diagnoza Kjo është e bazuar në anamnezën e kullimit të qelbit prej veshi, për më shumë se 2 javë. Në ekzaminim, konfirmo pezmatimin kronik të veshit të mesëm, me otoskop (kur kjo është e mundur). Trajtimi Trajto fëmijën si pacient ambulantor. Pezmatimi kronik i veshit të mesëm ä Mbaje veshin të terur, përmes fitilit të leckës (shih më lartë). ä Qiti pika antibiotiku lokal apo pika antiseptike të veshit (me apo pa steroide) një herë në ditë 2 javë. Pikat që përmbajnë quinolone (norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin) janë më efektive sesa pikat tjera antibiotike. Vizita kontrolluese Kërko prej nënës që të kthehet për vizitë kontrolluese pas 5 ditëve. Nëse kullimi i qelbit perziston, kontrollo nëse nëna është duke vazhduar terjen e veshit. Mos jep kurse të përsëritura të antibiotikëve oral për veshin që kullon. Nëse kullimi i qelbit perziston, inkurajo nënën të vazhdojë terjen e veshit me fitil dhe shqyrto trajtimin parenteral me antibiotikë, të cilët janë efektiv kundër pseudomonas-it (siç është gentamicini, azlocilini dhe ceftazidine). 6.8 Infeksionet e traktit urinar Infeksionet e traktit urinar (ITU) janë të shpeshta, sidomos në foshnjat e vogla të gjinisë femërore. Pasi që kultura bakteriale zakonisht nuk është në dispozicion në vendet në zhvillim, diagnoza bazohet kryesisht në shenjat klinike dhe në analizat mikroskopike të urinës Temperatura

186 Infeksionet e traktit urinar Diagnoza Te fëmijët e vegjël, ITU shpesh paraqiten me shenja jo specifike në ekzaminim, siç janë vjellja, temperatura, shqetësimi, apo ngecja në zhvillim. Fëmijët më të mëdhenj mund të paraqesin shenja më specifike siç janë dhembjet abdominale, dhembjet gjatë urinimit apo urinim të shpeshtuar. Hulumtimet n Kryej analizën mikroskopike të mostrave të urinës së pastër, freskët dhe të pacentrifuguar. Rastet e ITU zakonisht do të tregojnë >5 leukocite për fushën me zmadhim të lartë, apo lakmusi do të tregojë rezultatet pozitive për leukocite. n Nëse është e mundur, siguro vrushkullin e pastër të mostrës së urinës për kulturë. Në foshnjat e sëmura mund të kërkohet aspirimi supra-pubik (shih faqe 324). Trajtimi ä Trajto fëmijën si pacient të jashtëm, përveç: kur ka temperaturë të lartë dhe çrregullime sistematike (si, vjellë gjithçka apo është i/e paaftë për të pirë apo ushqyer me qumësht të gjirit), apo kur ka shenja të pielonefritit (dhembje apo ndjeshmëri të ijeve), apo në foshnjat e vogla. ä Jepi cotrimoxazole per oral (4 mg trimethoprim/20 mg sulfamethoxazole për kg çdo 12 orë) për 5 ditë. Në mënyrë alternative përfshijë ampicillinin, amoxicillinin dhe cefalexinin, varësisht nga ndjeshmëria lokale e llojeve të E. coli dhe bacileve tjera gram-negative, të cilat shkaktojnë ITU dhe nga posedimi i antibiotikëve (shih faqe 329 për detaje të tjera të regjimeve të dozimit). ä Nëse ka përgjigje të dobët ndaj antibiotikëve të radhës së parë, apo gjendja e fëmijës përkeqësohet, jepi gentamicin (7.5 mg/kg IM, një herë në ditë) dhe ampicillin (50 mg/kg IM/IV çdo 6 orë) apo cephalosporine parenteral (shih faqe ). Merri para sysh komplikimet si pielonefritin (ndjeshmëri në këndet, kosto-vertebrale dhe temperaturë të lartë) apo septikemin. ä Trajtoje foshnjën e vogël me moshë < 2 muajsh me gentamicin (7.5 mg/kg IM, një herë në ditë) deri sa të ulet temperatura; pastaj rishqyrtoje. Shiko për shenjat e infeksionit sistemik dhe nëse ato mungojnë, vazhdo me trajtim oral, siç është përshkruar më lartë. 6. Temperatura Kujdesi përkrahës Fëmija duhet të inkurajohet për të pirë apo thithur qumësht gjiri rregullisht, me qëllim që të realizojë marrjen e duhur të lëngjeve, e cila do të ndihmojë në pastrimin e infeksionit dhe parandalimin e dehidrimit. 164

187 Vizita kontrolluese Hulumto të gjitha episodet e ITU te djemtë e moshës > 1 vjeç dhe te të gjithë fëmijët me më shumë se një episod të ITU, me qëllim të identifikimit të rastit. Kjo mund të kërkojë referim për në spitalin më të madh, me pajisje për hulumtime adekuate, me radiografi apo ultratingull. 6.9 Artriti septik apo osteomieliti Artriti septik apo osteomieliti Osteomieliti akut është infeksion i eshtrave, zakonisht i shkaktuar nga shpërndarja e baktereve përmes gjakut. Sidoqoftë, disa infeksione eshtrash apo artikulacionesh rezultojnë nga një vatër e afërt e infeksionit, apo nga plaga penetruese. Nganjëherë, disa eshtra apo nyje mund të jenë të përfshira. Diagnoza Në rastet akute të infeksioneve të eshtrave apo nyjeve, fëmija duket i sëmurë, është febril dhe zakonisht refuzon për të lëvizur gjymtyrën, apo nyjën e prekur, apo të peshojë në këmbën e infektuar. Te osteomieliti akut zakonisht pjesa e prekur mbi eshtra është e ënjtur apo e ndjeshme. Në rastet e artritit septik nyja e prekur është e ngrohtë, e ënjtur dhe e ndjeshme. Këto infeksione ndonjëherë paraqiten si sëmundje kronike, me ç rast fëmija duket më pak i sëmurë dhe mund të mos ketë temperaturë. Shenjat lokale janë më pak të hetueshme. Në kuadër të infeksioneve bakteriale, konsidero osteomielitin tuberkular kur sëmundja është kronike dhe në sinuset që kullojnë. Analizat laboratorike Radiografia nuk ndihmon diagnostikimin në fazat e hershme të sëmundjes. Nëse artriti septik është shumë i besueshëm, depërto me gjilpërë sterile në nyjën e prekur dhe aspiro. Lëngu mund të jetë i turbullt. Nëse ka qelb në nyje, përdore gjilpërën më të gjerë për eshtra për të marrë mostrën dhe larguar qelbin. Ekzamino lëngun e aspiruar për leukocite dhe bëje kulturën, nëse është e mundur. Staphylococcus aureus është shkaktar i zakonshëm te fëmijët me moshë > 3 vjeç. Te fëmijët më të vegjël, shkaktari më i shpeshtë është Haemophilus influenzae tipi B, Streptococcus pneumoniae apo Streptococcus pyogenes grupi A. Salmonella është shkaktar i shpeshtë te fëmijët e vegjël, në vendet me malarie dhe me drepanocitozë. Trajtimi Nëse mund të realizohet kultura, trajtoje sipas organizmave shkaktarë dhe testeve të antibiogramit. Përndryshe: ä Trajtoje me chloramphenicol IM/IV (25 mg/kg për çdo 8 orë), në fëmijën me moshë nën <3 vjeç dhe ata me drepanocitozë Temperatura

188 6. Temperatura Ethet dengue ä Trajtoje me cloxacillin apo flucloxacillin IM/IV (50 mg/kg për çdo 6 orë) fëmijën me moshë >3 vjeç. Nëse këto nuk janë në dispozicion, jepi chloramphenicol. ä Sapo temperatura e fëmijës të kthehet në normale, kalo në trajtim oral me të njëjtin antibiotikë dhe vazhdo këtë trajtim për artritin septik për gjithsej 3 javë, ndërsa për osteomielitin për 5 javë. ä Te artriti septik, mënjano qelbin duke aspiruar nga nyja e prekur. Nëse të ënjturit përsëritet në vazhdimësi edhe pas aspirimit, apo nëse infeksioni përgjigjet dobët në trajtimin 3 javësh me antibiotikë, duhet të ndërmerret hulumtimi kirurgjik, drenimi i qelbit dhe largimi i ndonjë ashti të vdekur nga ana e kirurgut. Në rast të artritit septik, mund të kërkohet drenimi i hapur. Kohëzgjatja e trajtimit me antibiotikë duhet të vazhdohet në këto gjendje deri në 6 javë. ä Osteomieliti tuberkular sugjerohet nga anamneza e fillimit të ngadalshëm të të ënjturit dhe rrjedhës kronike, që nuk përgjigjet mirë në trajtimin e mësipërm. Trajtoje sipas udhërrëfyesve kombëtar të programit për kontrollin e tuberkulozit. Trajtimi kirurgjik gati kurrë nuk është i nevojshëm, për shkak se absceset do të humben me trajtimin anti-tuberkular. Kujdesi përkrahës Nyjet apo gjymtyrët e prekura duhet të pushojnë. Nëse këmba është e prekur, fëmija nuk duhet lejuar që të peshojë në të derisa të pushojnë dhembjet. Trajtoje dhembjen apo temperaturën e lartë (nëse këto shkaktojnë shqetësim të fëmijës) me paracetamol Dengue Ethet dengue shkaktohen nga arbovirusi, i cili bartet përmes mushkonjave Aedes. Është sëmundje tipike sezonale në shumë vende të Azisë dhe Amerikës Jugore. Sëmundja zakonisht fillon me një paraqitje akute të temperaturës, e cila qëndron vazhdimisht e lartë për 2-7 ditë. Shumica e fëmijëve shërohen, ndërsa një numër i vogël i tyre zhvillojnë sëmundje të rëndë. Gjatë periudhës së shërimit, vërehet skuqje makulare apo zbardhje që zgjerohet. Diagnoza Dysho në ethet dengue në një regjion me rrezik të dengues, nëse fëmija ka temperaturë, që zgjat më shumë se 2 ditë. n Kokëdhembja, dhembja prapa syve, dhembja e nyjeve dhe muskujve, dhembja abdominale, vjellja dhe/apo ekzantema mund të paraqiten, por nuk janë gjithmonë të pranishme. Mund të jetë vështirë për të dalluar denguen prej infeksioneve tjera të shpeshta të fëmijërisë. 166

189 Ethet e rënda dengue Trajtimi Shumica e fëmijëve mund të menaxhohen në shtëpi, duke u ofruar prindërve mundësi për qasje eventuale në spital. ä Këshilloje nënën që të sjellë fëmijën për vizitën kontrolluese çdo ditë, gjegjësisht të kthehet menjëherë nëse ndonjë nga shenjat në vijim paraqiten: dhembja e madhe abdominale, vjellja perzistente, gjymtyrët e ftohta dhe të lagështa, letargjia apo shqetësimi, gjakderdhja p.sh. jashtëqitjet e zeza apo të vjellurat me ngjyrë kafe të mbylltë. ä Inkurajo marrjen e lëngjeve orale me ujë të pastër, apo tretje të ORS-së, për të zëvendësuar humbjet e lëngjeve nga temperatura dhe të vjellurat. ä Jepi paracetamol për temperaturë të lartë dhe nëse fëmija është i parehatshëm. Mos i jep aspirinë apo ibuprufen, pasi që këto barna mund të përkeqësojnë gjakderdhjen. ä Kontrolloje fëmijën çdo ditë, përderisa temperatura e fëmijës të normalizohet. Kontrolloje hematokritin çdo ditë, kur kjo është e mundur. Kontrolloje për shenjat e sëmundjes së rëndë. ä Pranoje secilin fëmijë me shenja të sëmundjes së rëndë (gjakderdhje e rëndë mukozale apo nga lëkura, gjendje shoku, gjendje e përkeqësuar mendore, konvulsione apo verdhëz), apo me rritje rapide dhe të dukshme të hematokritit Dengue e rëndë Rrjedhja e plazmës, ndonjëherë është e mjaftueshme për të shkaktuar gjendje shoku dhe është komplikimi më i rëndësishëm i infeksionit të dengues te fëmijët. Pacienti konsiderohet të jetë në gjendje shoku nëse shtypja e pulsit (dallimi në mes të shtypjes sistolike dhe diastolike) është 20 mm Hg gjegjësisht nëse ai/ ajo ka shenja të perfuzionit të dobësuar kapilar (gjymtyrët e ftohta, rimbushja e vonuar e kapilarëve apo frekuenca e shpejtuar e pulsit). Hipertensioni është zakonisht shenjë e vonshme. Shoku zakonisht paraqitet në ditën e 4-5 të sëmundjes. Paraqitja e hershme e shokut (dita 2 apo 3 e sëmundjes), shtypja e pulsit shumë e ulët ( 10 mmhg), apo pulsi dhe shtypja e pahetueshme e gjakut sugjerojnë sëmundje shumë të rëndë. Komplikimet tjera të dengues përfshijnë gjakderdhjen në lëkurë dhe/apo mukoza dhe nganjëherë, hepatitin dhe encefalopatinë. Megjithatë, shumica e vdekjeve ndodhin te fëmijët me shok të thellë, posaçërisht nëse gjendja është e komplikuar me mbingarkesë lëngjesh (shih më poshtë). Diagnoza n Dysho në ethet dengue të rënda në një regjion të rrezikut nga ethet dengue, Temperatura

190 6. Temperatura Ethet e rënda dengue 168 nëse fëmija ka temperaturë e cila zgjatë më shumë se 2 ditë dhe një nga tiparet vijuese: n evidencë të rrjedhjes së plazmës hematokrit të lartë, apo në rritje progresive eksudat pleural apo ascit n çrregullim cirkulator apo gjendje shoku gjymtyrët e ftohta dhe lagështa koha e zgjatur e rimbushjes së kapilarëve (më shumë se 3 sekonda) pulsi i dobët (pulsi i shpejtë mund të mungojë edhe me rënie të dukshme të vëllimit) shtypja minimale e pulsit (shih më lartë) n gjakderdhje spontane nga hunda apo gingivat jashtëqitje të zeza, apo vjellje me ngjyrë kafe të mbylltë mavijosje apo petehie ekstensive n nivel i ndryshueshëm i vetëdijes letargji apo shqetësim komë konvulsione n përfshirje e rëndë gastrointestinale vjellje perzistente dhembje abdominale në rritje me ndjeshmëri në kuadratin e djathtë të sipërm verdhëz Trajtimi ä Prano të gjithë pacientët me ethet dengue të rënda, në spitalin me pajisje për përcjelljen e shtypjes së gjakut dhe hematokritit. Menaxhimi i lëngjeve pacientët pa shok (Shtypja e pulsit > 20 mm Hg) ä Jepi lëngje IV për vjellje të përsëritura, apo hematokrit të lartë, apo në rritje rapide. ä Jepi vetëm tretje izotonike si Ringer laktat, tretje të Hartmanit apo Glukozë 5%. ä Fillo me 6 ml/kg/orë për dy orë, pastaj zvogëloje në 2-3 ml/kg/orë, sa më parë që të jetë e mundur, varësisht nga përgjigja klinike.

191 Ethet e rënda dengue ä Jepi vëllimin minimal të kërkuar, për të mbajtur perfuzionin e mirë dhe diurezën. Lëngjet IV janë zakonisht të nevojshme orë, pasi që rrjedhja kapilare rregullohet spontanisht pas kësaj kohe. Menaxhimi i lëngjeve tek pacientët në gjendje shoku (Shtypja e pulsit 20 mm Hg) ä Trajtoje si emergjencë. Jepi 20 ml/kg tretje izotonike kristaloide si Ringer laktat apo tretje të Hartmanit për një orë. Nëse fëmija përmirësohet (rimbushja kapilare dhe perfuzioni periferik fillon të përmirësohet, shtypja e pulsit zgjerohet), zvogëloje në 10 ml/kg për një orë dhe pastaj gradualisht në 2-3 ml/kg/orë për 6-8 orë. Nëse fëmija nuk përmirësohet (shenjat e vazhdueshme të shokut perzistojnë), jepi më tutje 20 ml/kg të tretjeve kristaloide për një orë, apo konsidero përdorimin e ml/kg të tretjes koloide, siç janë 6% Dexstrani 70 apo HES 6% (MW ) për një orë. Riktheje trajtimin sa më parë në orarin kristaloid të përshkruar si më lartë. ä Bolluse të mëtejshme të vogla të lëngjeve shtesë (5 10 ml/kg për 1 orë) mund të jenë të nevojshme të jepen në orët e ardhshme. ä Vendos për trajtimin me lëngje, duke u bazuar në përgjigjen klinike, si dhe rishqyrto shenjat vitale dhe përcille nga afër diurezën. Ndërrimet në hematokrit, mund të jenë udhërrëfyes i dobishëm për trajtim, por duhet të interpretohen së bashku me përgjigjen klinike. Për shembull, hematokriti i rritur së bashku me shenjat jostabile vitale (posaçërisht duke u ulur shtypja e pulsit) indikon nevojën për bolus të mëtejmë të lëngjeve, por lëngjet shtesë nuk janë të nevojshme, nëse shenjat vitale janë stabile edhe kur hematokriti është shumë i lartë (50 55%). Në këto rrethana vazhdo përcjelljen më shpesh dhe është e mundur që hematokriti do të fillojë të ulet brenda 24 orëve të ardhshme, pasi që fillon faza rehabilituese e sëmundjes. ä Në shumë raste, lëngjet IV mund të ndërpriten pas orësh. Mos harro se shumë vdekje rezultojnë para së gjithash nga dhënia e tepërt e lëngjeve dhe jo nga dhënia e pakët. Trajtimi i komplikimeve hemorragjike n Gjakderdhjet mukozale mund të ndodhin te secili pacient me ethet dengue, por zakonisht ato janë të vogla. Gjakderdhja është si pasojë e numrit të zvogëluar të trombociteve dhe përmirësohet gjatë fazës së dytë të sëmundjes. n Nëse ndodhin gjakderdhje të mëdha ato zakonisht janë nga trakti gastrointestinal, posaçërisht te pacientët me shok shumë të rëndë, apo të zgjatur. Gjakderdhjet e brendshme nuk janë të dukshme për shumë orë deri në jashtëqitjen e Temperatura

192 6. Temperatura Ethet e rënda dengue 170 parë të zezë. Keni parasysh këtë te fëmijët në gjendje shoku, të cilët dështojnë për t u përmirësuar klinikisht pas trajtimit me anë të tretjeve, posaçërisht nëse hematokriti është stabil, ndërsa abdomeni është i ndjeshëm dhe i fryrë. ä Te fëmijët me trombocitopeni të rëndë ( trombocite/mm3), siguro pushim rigoroz në shtrat dhe mbrojtje nga traumat, për të zvogëluar rrezikun nga gjakderdhjet. Mos jep injeksione IM. ä Përcilli pasqyrën klinike, hematokritin dhe kur është e mundur, numëro trombocitet. ä Transfuzioni është i nevojshëm në raste shumë të rralla. Kur indikohet duhet të jepet me kujdes të posaçëm, për shkak të problemit me dhënien e tepërt të lëngjeve. Nëse dyshohet në gjakderdhje të madhe, jepi 5-10 ml/kg gjak të freskët ngadalë për 2-4 orë dhe vëzhgoje pasqyrën klinike. Merre në konsideratë përsëritjen nëse ka përgjigje klinike pozitive dhe është konfirmuar gjakderdhja e dukshme. ä Trombocitet e koncentruara (nëse janë në dispozicion) duhet të jepen vetëm nëse ka gjakderdhje të rëndë. Nuk kanë ndonjë vlerë për trajtimin e trombocitopenive pa gjakderdhje dhe ka mundësi që këto të jenë të dëmshme. Trajtimi i mbingarkimit me lëngje Dhënia e tepërt e lëngjeve është komplikim me rëndësi i trajtimit të shokut. Mund të paraqitet për shkak të: lëngjeve të tepërta dhe/apo dhënies shumë të shpejtë përdorimit jo të drejtë të tretjeve hipotonike, më parë sesa të tretjeve izotonike kristaloide vazhdimit për kohë të gjatë të lëngjeve IV (sapo të jetë zgjidhur humbja e plazmës) përdorimit të domosdoshëm të sasive të madhe të lëngjeve IV, te fëmijët me humbje të theksuara. n Shenjat e hershme: frymëmarrje e shpejtuar retraksion i kafazit të krahërorit eksudat i madh pleural ascit edem peri-orbital apo indeve të buta n Shenjat e vonshme të mbingarkimit të rëndë: edem mushkërore cianozë

193 shok ireverzibil (shpesh kombinim i hipovolemisë vazhduese dhe pamjaftueshmërisë së zemrës) Menaxhimi i mbingarkimit me lëngje varet nëse fëmija është në apo ka dalë nga gjendja e shokut: ä Fëmijët të cilët mbesin në gjendje shoku dhe tregojnë, shenja të dhënies së tepruar të lëngjeve, janë jashtëzakonisht të vështirë për tu menaxhuar dhe kanë vdekshmëri të lartë. ä Boluset e vogla të përsëritura të tretjes koloide mund të ndihmojnë, së bashku me doza të larta të agjentëve inotrop për të përkrahur qarkullimin (shih librat standard të pediatrisë). ä Anashkaloni diuretikët, pasi që ata do të shpiejnë në humbje të mëtejme të lëngjeve intravaskulare. ä Aspirimi i eksudateve të mëdha pleurale, apo ascitit mund të jetë i nevojshëm për të lehtësuar simptomat respiratore, por ekziston rreziku i gjakderdhjes nga procedura. ä Nëse është në dispozicion, konsidero ventilimin e hershëm me shtypje pozitive, para se të zhvillohet edema mushkërore. Nëse gjendja e shokut është tejkaluar, por fëmija ka frymëmarrje të shpejtuar, apo frymëmarrje të vështirësuar, jepni furosemid per oral apo IV me dozë 1 mg/kg/dozë një apo dy herë në ditë, për 24 orë dhe terapi të oksigjenit (shih faqe 285). Nëse shoku është tejkaluar dhe fëmija është stabil, ndërpreji lëngjet IV dhe mbaje fëmijën në pushim rigoroz shtrati orë. Lëngjet e tepërta do të reabsorbohen dhe humben përmes diurezës. Kujdesi përkrahës ä Trajto temperaturën e lartë me paracetamol, nëse fëmija është i parehatshëm. Mos i jep aspirinë, apo ibuporfen pasi që kjo mund ta përkeqësojë gjakderdhjen. ä Mos jep steroide. Ethet e rënda dengue ä Konvulsionet nuk janë të shpeshta te fëmijët me ethet dengue të rënda. Por nëse paraqiten, menaxhoi ato siç është përshkruar në Kapitulli 1, faqe 22. ä Nëse fëmija është pavetëdije, përmbaju udhërrëfyesve në Kapitulli 1, faqe 22. ä Fëmijët në gjendje shoku apo me distres respirator duhet të marrin oksigjen. ä Hipoglikemia (glukoza e gjakut <2.5 mmol/litër apo <45 mg/dl) është e pazakonshme, por nëse paraqitet, jepi glukozë IV siç është përshkruar në Kapitulli 10, faqe Temperatura

194 ä Nëse fëmija ka prekje (sëmundje) të rëndë të mëlçisë, shih librat standarde të pediatrisë si udhërrëfyes. Përcjellja ä Tek fëmijët në gjendje shoku, përcilli shenjat vitale çdo orë (posaçërisht shtypjen e pulsit, nëse është e mundur), deri sa pacienti të jetë stabil dhe kontrolloje hematokritin 3-4 herë në ditë. Mjeku duhet ta rishqyrtojë pacientin së paku katër herë në ditë dhe të përshkruaj lëngje intravenoze vetëm për maksimum 6 orë, secilën herë. ä Tek fëmijët pa gjendje shoku, infermieret duhet të kontrollojnë shenjat vitale të fëmijës (temperaturën, pulsin dhe shtypjen e gjakut) së paku 4 herë në ditë dhe hematokritin një herë në ditë. Mjeku duhet të kontrollojë pacientin së paku një herë në ditë. ä Kontrollo numrin e trombociteve çdo ditë, kur është e mundur në fazën akute. ä Mbaji shënimet e detajuara për të gjitha lëngjet e marra dhe diurezën. 6. Temperatura 6.11 Ethja hemorragjike Krime Kongo Ethja hemorragjike Krime Kongo është sëmundje ngjitëse akute virale. Shkaktohet nga virusi me po të njëjtin emër. Shfaqet në vatrat natyrore, pas pickimit nga këpusha (hyalomma marginatum marginatum) më së shpeshti gjatë sezonës pranverë-vjeshtë. Sëmundja është shumë ngjitëse dhe e pranishme në Kosovë. Fillimi i sëmundjes është i papritur dhe karakterizohet me: temperaturë të lartë, dhembje muskujsh, marrëmendje, dhembje dhe shtangim qafe, dhembje të shpinës, dhembje koke, dhembje nyjesh, konjuktivit dhe fotofobi (frikë nga drita). Nuk janë të rralla rastet kur lajmërohet edhe vjellja, nausea dhe dhembja e fytit e shoqëruar me diarre dhe dhembje në tërë regjionin e barkut. Stadi i gjakderdhjes fillon nga dita e tretë dhe e pestë e sëmundjes, që karakterizohet me paraqitjen e petehieve apo purpurave në lëkurë, si dhe gjakderdhjes nga membranat e mukozave në formë të: gjak në feces, gjakut në urinë, gjakderdhjes nga hunda dhe gjakderdhjes nga gingivat. Pulsi në fillim është i ngadalësuar. Me humbjen e vazhdueshme të gjakut, pulsi shpejtohet dhe bëhet më i dobët. Shtypja e gjakut bie dhe tonet e zemrës dëgjohen me vështirësi. Në format e rënda të sëmundjes, pas pesë ditëve vjen deri tek dekompenzimi i mëlçisë, veshkave dhe mushkërive. Tek pacientët të cilët e mbijetojnë stadin hemorragjik, temperatura fillon të bie në mes ditës së 10-të dhe 20-të, me ç rast edhe gjakderdhja ndërpritet. Mirëpo, shërimi i pacientit zgjatë deri në katër javë e në disa raste edhe më shumë. 172

195 Diagnoza Dysho në ethe hemorragjike Krime Kongo, nëse fëmija është i pickuar nga këpusha, ka temperaturë të lartë dhe vjen nga zonat endemike. ä Testet e koagulimit të gjakut janë abnormale; ä Dominon leukopenia dhe trombocitopenia; ä Gjakderdhje spontane nga hunda apo gingivat, jashtëqitje të zeza apo vjellje me ngjyrë kafe të mbylltë, mavijosje apo petehie ekstensive Trajtimi Çdo rast i dyshimtë duhet të dërgohet në Klinikën Infektive në Prishtinë. Këshilloje nënën: ä Nëse fëmija ka gjakderdhje të vë dorëzat gjatë pastrimit të tij; ä Që gjatë sezonës së paraqitjes së sëmundjes, fëmijën mos ta lë në vende ku mund të pickohet nga këpusha; ä Fëmija të vishet me pantallona, bluzë të gjatë dhe t i ketë të mbathura çorapët. Trajtimet e nevojshme: ä Dhënia e plazmës me faktorë të koagulimit, eritrocite dhe trombocite e domosdoshme; ä Kompensimi i lëngjeve të humbura; ä Trajtimi me ribavirin 30 mg/kg peshë trupore IV, e ndarë në 3 doza. Sindromi veshkor është shenja karakteristike e sëmundjes. Rastet me hiperazotemi të shprehur shoqërohen me edem të veshkës dhe fytyrë pastoze. Dhembjet në regjionin e veshkave janë të forta. Në fund të kësaj periudhe shfaqen çrregullime të SNQ. I sëmuri është euforik apo konfuz, ka përgjumje, dhembje koke e ndonjëherë edhe konvulzione. Nga dita e dytë, deri në atë të shtatën, të pamurit është jo i qartë. I sëmuri ka diplopi, shikim të dobët dhe nuk mund të lexojë. Nga dita e e sëmundjes fillon përmirësimi klinik i të sëmurit, ndërpriten të vjellat, qetësohen dhembjet në bark dhe shpinë, diureza ditore arrin 3-6 litra në ditë dhe nëse nuk merren masa adekuate mund të shpie deri në dehidrim të të sëmurit Temperatura

196 6. Temperatura 6.12 Ethja Hemorragjike me Sindrom Veshkor Ethja hemorragjike me Sindrom Veshkor është sëmundje akute ngjitëse me etiologji virale. Sëmundja ka fillim të furishëm, ku dominojnë simptomet e toksinfeksionit, dukuritë hemorragjike dhe sindroma specifike veshkore. Shfaqet në vatrat natyrore më së shpeshti gjatë sezonës së pranverës e vonshme dhe gjatë gjithë verës. Sëmundja është shumë ngjitëse dhe e pranishme në Kosovë. Fillimi i sëmundje është i menjëhershëm, me temperaturë të lartë C të shoqëruar me ethe, plogështi të përgjithshme, dhembje muskujsh, dobësi, anoreksi, marramendje dhe dhembje koke. Fytyra, qafa dhe pjesa e sipërme e krahërorit janë të skuqura, konjuktivat janë të injektuara. Tonet e zemrës janë të dobëta dhe është e shprehur bradikardia relative ndërsa tensioni i gjakut është normal. Ndër të sëmurët e rëndë është e shprehur ndjeshmëria palpatore në bark, dhembjet e forta të barkut dhe në regjion të veshkave që shkaktohen nga edema retroperitoneale, për shkak të rritjes së përshkueshmërisë së enëve të gjakut. Më pas shtypja e gjaku bie, gjë që shoqërohet me: tahikardi, puls të dobët, hipotension, lëkurë të ftohtë dhe të djersitur. Nëse nuk korrigjohet me të shpejtë, shoku bëhet i pakthyeshëm. Në këtë fazë ndodhin 1/3 e vdekjeve të përgjithshme. Në disa raste, kjo fazë pasohet me hipertension të shkurtër (1-5 ditë) prej mmhg. Kjo dukuri e dallon Ethen Hemorragjike me Sindrom Veshkor nga glomerulonefriti difuz, që shoqërohet me hipertension të zgjatur. Në ditës e 9-18 të sëmundjes, temperatura fillon të bie në mënyrë të shpejt dhe sëmundja bëhet më e rëndë. Shumë shpesh pacienti ka të vjella 6-8 herë në ditë, dhembje barku dhe të shpinës, me gjasë të provokuar nga gjakderdhjet në organet abdominale. Për shkak të disbalansit të elektrolitëve, shfaqen meteorizmat ose parezat e zorrëve. Karakteristikë e veçantë e kësaj faze janë dukuritë hemorragjike, sipas të cilave sëmundja ka marrë emrin. Prej ditës së 4-6 hasen ekzantemat në lëkurë, petehiet e imta në qafë, gjoks, sqetulla, krahë, parakrahë dhe qiellzë të gojës. Në vendin e dhënies së injeksioneve shfaqen hematomat masive. Në fund të këtij stadi lajmërohen gjakderdhjet në sklera, në njërin apo të dy sytë, fenomen ky që autorët amerikanë e quajnë syri qershi. Sindromi veshkor është shenja karakteristike e sëmundjes. Rastet me hiperazotemi të shprehur shoqërohen me edem të veshkës dhe fytyrë pastoze. Dhembjet në regjionin e veshkave janë të forta. Në fund të kësaj periudhe shfaqen çrregullime të SNQ. I sëmuri është euforik apo konfuz, ka përgjumësi, dhembje koke e ndonjëherë edhe konvulzione. Nga dita e dytë deri në atë të shtatën, të pamurit është jo i qartë. I sëmuri ka diplopi, shikim të dobët dhe nuk mund të lexojë. Nga dita e të sëmundjes fillon përmirësimi klinik i të sëmurit, ndërpriten 174

197 të vjellat, qetësohen dhembjet në bark dhe shpinë, diureza ditore arrin 3-6 litra në ditë dhe nëse nuk merren masa adekuate mund të shpie deri në dehidrim të të sëmurit. Diagnoza Dysho në Ethen Hemorragjike me Sindrom Veshkor nëse i sëmuri vjen nga zonat endemike i shoqëruar me shenjat e para të sëmundjes. Në fillim të sëmundjes kemi: ä Rritje të eritrociteve dhe hemoglobinës; ä Vlerat e leukociteve janë në normale; ä Urina fillon të pakësohet në fillim të sëmundjes; ä Nivelet e natriumit dhe kaliumit në plazmë janë të ulta; ä Aminotransaminazat te format e rënda janë të rritura; ä Gjakderdhjet spontane. Trajtimi Çdo rast i dyshimtë duhet të dërgohet në Klinikën Infektive në Prishtinë. ä Këshilloje nënën se nëse fëmija ka gjakderdhje të vë dorëzat gjatë pastrimit të tij; ä Kompensimi i lëngjeve i domosdoshëm; ä Te format e rënda hemodializë e domosdoshme Temperatura

198 Shënime 6. Temperatura 176

199 Kapitulli 7 Kequshqyeshmëria e rëndë 7. Kequshqyeshmëria 7.1 Diagnoza Vlerësimi fillestar i fëmijës së kequshqyer rëndë Organizimi i kujdesit Trajtimi i përgjithshëm Hipoglikemia Hipotermia Dehidrimi Disbalansi elektrolitik Infeksioni Mungesa e mikronutrientëve Riushqimi fillestar Rritja kompenzuese Stimulimi senzorik Kequshqyeshmëria në foshnjat <6 muajsh Trajtimi i gjendjeve shoqëruese Problemet e syve Anemia e rëndë Lezionet e lëkurës në kvashiorkor Diarrea e vazhdueshme Tuberkulozi Lëshimi dhe vizita kontrolluese Përcjellja e cilësisë së kujdesit Auditi i vdekshmërisë Shtimi i peshës gjatë fazës rehabilituese 199 Kequshqyeshmëria e rëndë është definuar në këta udhërrëfyes si prani edemesh në të dy këmbët, apo humbje e rëndë peshe (<70% peshë-për-lartësi/gjatësi apo <-3DS a ), apo shenja klinike të kequshqyeshmërisë së rëndë. Nuk është bërë ndonjë dallim ndërmjet gjendjeve klinike të kvashiorkorit, marazmit dhe kvashiorkorit marazmik, për shkak se qasja në trajtimin e tyre është e ngjashme. a DS = vlera e devijimit standard apo vlera-z. Pesha-për-lartësi e -2DS tregon se fëmija është në skajin e poshtëm të nivelit normal dhe <-3DS tregon humbje të rëndë peshe. Pesha-për-lartësi/gjatësi prej -3DS është përafërsisht e barabartë me 70% të mesatares së peshës-për-lartësi të një fëmije mesatar. (Për të bërë llogaritjet shih faqe ) 177

200 7. Kequshqyeshmëria Diagnoza 7.1 Diagnoza Karakteristikat kyçe diagnostike janë: n pesha-për-gjatësi (apo lartësi) <70% apo <-3DS (marazmi) (shih faqe 368). n edemi i të dy këmbëve (kvashiorkor apo kvashiorkor marazmik). Nëse pesha-për-lartësi apo pesha-përgjatësi nuk mund të matet, shfrytëzo shenjat klinike për humbje të rëndë të dukshme peshës (shih Figurën). Fëmija me humbje të rëndë të peshës duket shumë i dobët dhe nuk ka dhjamë. Ka humbje të rëndë peshe në supe, krahë, kofshë dhe vithe, me skicim të rëndë, të dukshëm të brinjëve. Fëmijët <60% të peshës-për-moshë mund të kenë ngecje në zhvillim dhe të mos kenë humbje të rëndë peshe. Fëmijët me ngecje në zhvillim nuk kërkojnë shtrim në spital deri sa të mos kenë sëmundje serioze. Fëmija me marazëm 7.2 Vlerësimi fillestar i fëmijës së kequshqyer rëndë Merre anamnezën në lidhje me: n ushqimin apo lëngjet e përdorura së fundi n dietën e zakonshme (para sëmundjes së tashme) n të ushqyerit në gji n kohëzgjatjen dhe shpeshtësinë e diarresë dhe vjelljes n llojin e diarresë (ujore/me gjak) n humbjen e apetitit n kushtet familjare (për të kuptuar prapavijën shoqërore të fëmijës) n kollën kronike Fëmija me kvashiorkor 178

201 n kontaktin me tuberkulozë n kontaktet e fundit me fruth n infeksioni i njohur apo i dyshuar me HIV. Në ekzaminim shih për: n shenja të dehidrimit n shok (duar të ftohta, rimbushje kapilare e ngadalshme, puls të dobët dhe të shpejtë) n zbehje e rëndë palmare n shenjat e syve për mungesë të vitaminës A: konjuktiva apo kornea e thatë, njolla e Bitotit ulçerimet e kornesë keratomalacia n shenja të lokalizuara të infeksionit, përfshirë infeksionet e veshëve dhe fytit, infeksionet e lëkurës apo pneumoni n shenjat e infeksionit me HIV (shih Kapitulli 8, faqe 203) n temperaturë (temperatura 37.5 C) apo hipotermia (temperatura rektale <35.5 C) n ulçera të gojës n ndryshime lëkure prej kvashiorkorit: hipo- apo hiperpigmentim deskuamim Vlerësimi fillestar i fëmijës së kequshqyer rëndë Edema në shpinën e këmbës. Pas aplikimit të shtypjes për disa sekonda, pas heqjes së gishtit gropa mbetet. Njolla Bitot (kseroza konjuktivale) shenja e kseroftalmisë në fëmijën me mungesë të vitaminës A ulçerime (të shpërndara mbi gjymtyrë, kofshë, gjenitale, inguinum dhe prapa veshëve) lezione eksudative (të ngjashme me djegiet e rënda), shpesh me infeksione sekondare (përfshirë Kandidën). Vërejtje: Fëmijët me mungesë të vitaminës A, ka gjasë të jenë fotofobik dhe do të mbajnë sytë e tyre mbyllur. Është e rëndësishme që të kontrollohen sytë me shumë kujdes, për të parandaluar rupturën korneale. 7. Kequshqyeshmëria 179

202 7. Kequshqyeshmëria Organizimi i kujdesit Hulumtimet laboratorike të hemoglobinës apo hematokritit, nëse ekziston zbehje e rëndë palmare. 7.3 Organizimi i kujdesit ä Në pranim, fëmija me kequshqyeshmëri të rëndë duhet të ndahet prej fëmijëve infektues dhe të mbahet në ambient të ngrohtë (25 30 C, pa rrymim ajri) dhe të përcillet në mënyrë të vazhdueshme. Larja duhet të mbahet në minimum, pas së cilës fëmija duhet të teret menjëherë. Pajisjet dhe personeli i mjaftueshëm duhet të jenë në dispozicion për të siguruar përgatitjen e drejtë të racioneve të përshtatshme, dhe për të siguruar ushqimin e rregullt gjatë ditës dhe natës. Janë të nevojshme peshoret e sakta dhe duhet të mbahen shënime mbi racionet e dhëna fëmijës dhe peshën e tij, ashtu që të mund të përcillet përparimi. 7.4 Trajtimi i përgjithshëm Plani i trajtimit Për vlerësimin triazhues të fëmijëve me kequshqyeshmëri të rëndë dhe menaxhim të shokut, shih Kapitulli 1, faqe 18. Kur ka ulçerime të kornes, jepi vitaminë A, apliko në sy kloramfenikol apo tetraciklinë dhe pika atropine, mbuloja sytë me tampon të lagur me tretje fiziologjike dhe fashoja (shih faqe 194). Anemia e rëndë, nëse është e pranishme, ka nevojë për trajtim urgjent (shih seksionin 7.5.2, faqe 195). Trajtimi i përgjithshëm përfshin 10 hapa në dy faza: stabilizimin fillestar dhe rehabilitimin (shih Tabelën 20). Tabela 20. Itinerari për menaxhimin e fëmijës me kequshqyeshmëri të rëndë Stabilizimi Rehabilitimi Ditët 1 2 Ditët 3 7 Javët Hipoglikemia 2. Hipotermia 3. Dehidrimi 4. Elektrolitet 5. Infeksioni 6. Mikronutrientët 7. Fillo të ushqyerit 8. Rritja kompenzatore 9. Stimulimi sensorik pa hekur me hekur 10. Përgatitjet për vizita kontrolluese 180

203 7.4.1 Hipoglikemia Hipoglikemia Të gjithë fëmijët e kequshqyer rëndë janë në rrezik prej hipoglikemis dhe menjëherë në pranim duhet t u jepet një racion ose 10% glukozë apo sakarozë (shih më poshtë). Të ushqyerit e shpeshtë është me rëndësi. 7. Kequshqyeshmëria Diagnoza Nëse ka ndonjë dyshim në hipoglikemi dhe kur rezultatet e glikemisë mund të sigurohen shpejt (p.sh. me dextrostix), glikemia duhet të matet menjëherë. Hipoglikemia është e pranishme kur glikemia është <3 mmol/l (<54 mg/dl). Nëse glikemia nuk mund të matet, duhet supozuar se të gjithë fëmijët me kequshqyeshmëri të rëndë kanë hipoglikemi. Trajtimi ä Jepi racionin e parë të F-75, nëse mund ta sigurohet shpejtë dhe pastaj vazhdo me racione çdo 2 3 orë. ä Nëse racioni i parë nuk mund të sigurohet shpejt, jepi 50 ml të glukozës 10% apo tretësirës së sakarozës (1 lugë reçeli me sheqer në 3 1/2 lugë gjelle me ujë) orale apo përmes tubës nazogastrike, pasuar me racionin e parë sa më parë që të jetë e mundur. ä Jepi racione çdo 2 3 orë, ditën dhe natën, së paku në ditën e parë. ä Jepi antibiotikun e përshtatshëm (shih faqe 186). ä Nëse fëmija është pa vetëdije, trajtoje me 5 ml/kg glukozë 10% IV, apo nëse nuk ke, 10% glukozë apo tretësirë sakaroze, përmes tubës nazogastrike (shih faqe 319). Përcjellja Nëse glikemia fillestare ka qenë e ulët, përsërite matjen (duke përdorur therjen e gishtit apo thembrës dhe dextrostix-in, kur e keni), pas 30 minutash. Nëse glikemia bjen <3 mmol/1 (<54 mg/dl), përsërite tretësirën 10% të glukozës apo sherbetin. Nëse temperatura rektale bjen <35.5 C apo nëse ka përkeqësim të nivelit të vetëdijes, përsërite matjen me dextrostix dhe në bazë të kësaj trajtoje. Parandalimi ä Ushqeje çdo 2 orë, duke filluar menjëherë (shih riushqimin fillestar, faqe 188) apo, nëse është e domosdoshme, së pari rehidroje. Vazhdo të ushqyerit gjatë natës. 181

204 7. Kequshqyeshmëria Hipotermia Hipotermia Diagnoza n Nëse temperatura aksillare është <35 C, apo nuk regjistrohet në termometrin normal, supozo hipoterminë. Kur keni termometër me lexim të ulët, mate temperaturën rektale (<35.5 C), për të vërtetuar hipoterminë. Trajtimi ä Ushqeje fëmijën menjëherë (nëse është e domosdoshme, rihidroje së pari). ä Sigurohu që fëmija të jetë i veshur (përfshirë kokën), mbuloje me batanije të nxehtë dhe vendose ngrohësen (jo të drejtuar kah fëmija) apo llambën afër, apo vendose fëmijën në gjoksin apo barkun e nënës (lëkurë-me-lëkurë) dhe mbuloje me batanije të nxehtë dhe/apo rroba të ngrohura. ä Jepi antibiotik të përshtatshëm (shih faqe 186). Përcjellja Mate temperaturën rektale të fëmijës çdo 2 orë, deri sa kjo të arrijë mbi 36.5 C. Mate çdo gjysmë ore, nëse përdoret ngrohësja. Sigurohu që fëmija të jetë i mbuluar gjatë gjithë kohës, sidomos natën. Mbaja kokën mbuluar, e preferueshme me një kësulë të ngrohtë, për të zvogëluar humbjen e nxehtësisë. Kontrolloje për hipoglikemi, kurdo që të gjendet hipotermia. Parandalimi ä Ushqeje fëmijën çdo 2 orë, duke filluar menjëherë (shih riushqimin fillestarë, faqe 188). ä Gjithmonë jepja fëmijës shujtat edhe gjatë natës. ä Vendose shtratin në pjesë të ngrohtë, pa rrymim ajri, të repartit dhe mbaje fëmijën të mbuluar. ä Ndërroja pelenat, rrobat dhe shtrojat e lagura dhe mbaje fëmijën dhe shtratin të terur. ä Shmange ekspozimin e fëmijës në të ftohtë (p.sh. pas larjes apo gjatë ekzaminimeve mjekësore). ä Le të flejë fëmija me nënën, për t u ngrohur gjatë natës. 182

205 7.4.3 Dehidrimi Diagnoza Dehidrimi ka tendencë të diagnostikohet më shpesh se që është prezent dhe rëndesa e tij të vlerësohet jo drejtë në fëmijët me kequshqyeshmëri të rënda. Kjo për shkak se është vështirë të matet statusi i dehidrimit saktë në fëmijët e kequshqyer rëndë, vetëm me përdorimin e shenjave klinike. Supozo se të gjithë fëmijët me diarre ujore mund të kenë dehidrim të mesëm. Vërejtje: Vëllimi i ulët i gjakut mund të koekzistojë me edeme. Dehidrimi 7. Kequshqyeshmëria Trajtimi Të mos përdoret rruga IV për rehidrim përveç në rastet e shokut (shih faqe 18). Tretësira standarde rehidruese TRO për përdorim të përgjithshëm ka përmbajtje të lartë në natrium dhe të ulët në kalium, gjë që nuk është e përshtatshme për fëmijët e kequshqyer rëndë. Në vend të kësaj, jepi tretësirë speciale për rehidrim për kequshqyeshmëri, ReSoMal (shih recetën më poshtë, apo përdore ReSoMalin e gatshëm komercial). ä Jepi lëng rehidrues ReSoMal, oral apo përmes tubës nazogastrike, shumë më ngadalë, sesa që do ta bënit në një fëmijë të mbajtur mirë: jepi 5 ml/kg çdo 30 minuta, për 2 orët e para pastaj jepi 5 10 ml/kg/orë, për 4 10 orët e ardhshme. Sasia e saktë varet nga dëshira e fëmijës, vëllimi i jashtëqitjes dhe nëse fëmija vjell apo jo. ä Nëse rehidrimi është duke u bërë akoma në orën e 6-të dhe të 10-të, jepi ushqim fillestar F-75 (shih recetën në faqe 190) në vend se ReSoMal në këto termine. Përdore të njëjtin vëllim të ushqim fillestarit F-75 sikur për ReSoMal. REÇETA PËR RESOMAL Përbërësi ujë ORS-OBSh Sakarozë Tretësirë elektrolitesh/mineralesh** sasia 2 litra Një qese 1 litërshe* 50 g 40 ml * 2.6 g klorur natriumi, 2.9 g dihidrat trisodium citrat, 1.5 g klorur kaliumi, 13.5 g glukozë. ** Shih faqe 184 për recetat për tretësira elektrolitesh/mineralesh. Nëse përdorë pluhura të përgatitura komerciale të elektroliteve dhe mineraleve, përmbaju udhëzimeve të prodhuesit. Nëse këto nuk mund të përgatiten, përdor 45 ml të tretësirës së KCl (100 g KCl në 1 litër ujë) në vend të tyre. ReSoMal përmban përafërsisht 37.5 mmol Na, 40 mmol K dhe 3 mmol Mg në litër. 183

206 7. Kequshqyeshmëria Dehidrimi Formula për tretësirë të përqendruar elektrolitësh/mineralesh Kjo është përdorur në përgatitjen e formulave të ushqimit fillestar dhe të ushqyerit kompenzues dhe ReSoMal-it. Pluhurat e elektroliteve dhe mineraleve janë prodhuar nga disa prodhues. Nëse këto nuk janë në dispozicion apo të përshtatshme, përgatit tretësirën (2500 ml), duke përdorur përbërësit vijues: g mol/20 ml Klorur natriumi: KCl mmol Trekalium citrate 81 2 mmol Klorur magnezi: MgCl 2. 6H 2 O 76 3 mmol Zink acetat: Zn acetat.2h µmol Sulfat bakri: CuSO 4. 5H 2 O µmol Ujë: deri në 2500 ml Nëse ke, shto edhe selen (0.028 g të natrium selenatit dhe jod (0.012 g të kalium jodidit, KI) në 2500 ml. Treti përbërësit në ujin e vluar, të ftohur. Ruaje tretësirën në shishe të sterilizuara në frigorifer, për të ngadalësuar prishjen. Hidhe nëse turbullohet. Përgatite të freskët, çdo muaj. Shto 20 ml të tretësirës së përqendruar të elektroliteve/mineraleve, në çdo 1000 ml të racionit qumështor. Nëse nuk është e mundur që të përgatitet kjo tretësirë elektrolitesh/mineralesh dhe qeset e përziera paraprakisht nuk janë në dispozicion, jepi K, Mg dhe Zn ndaras. Përgatite tretësirën rezervë 10% të klorurit të kaliumit (100 g në 1 litër ujë) dhe një tretësirë 1.5% të acetatit të zinkut (15 g në 1 litër ujë). Për tretësirë rehidruese orale ReSoMal, përdorë 45 ml të tretësirës rezervë të KCl në vend të 40 ml tretësirë elektrolitesh/mineralesh Për racionet qumështore F-75 dhe F-100, shto 22.5 ml të tretësirës rezervë të KCl, në vend se 20 ml të tretësirës së elektroliteve/mineraleve, në 1000 ml racion. Jepi tretësirë të acetatit të zinkut 1.5% nëpër gojë, 1 ml/kg/ditë. Jepi 0.3 ml/kg të sulfatit të magnezit 50% intramuskular, një herë deri në maksimum 2 ml. 184

207 Pastaj fillo riushqimin me ushqim fillestar F-75. Disbalansi elektrolitik Përcjellja Gjatë rehidrimit, frymëmarrjet dhe frekuenca e pulsit duhet të ngadalësohen dhe urina duhet të fillojë të ekskretohet. Kthimi i lotëve, goja e njomë, sytë dhe fontanella më pak të fundosur dhe turgori i lëkurës i përmirësuar janë gjithashtu shenja se rehidrimi është duke vazhduar, por fëmijët shumë më të kequshqyer nuk do të tregojnë këto ndryshime edhe kur të rehidrohen plotësisht. Përcille shtimin e peshës. Përcille përparimin e rehidrimit çdo gjysmë ore për 2 orë, pastaj çdo orë për 4 10 orët e ardhshme. Kujdes shenjat e tejhidrimit, që janë shumë të rrezikshme dhe mund të çojnë në insuficiencë zemre. Kontrollo: frekuencën respiratore frekuencën e pulsit frekuencën e urinimit frekuencën e jashtëqitjeve dhe vjelljeve. Nëse gjen shenja të tejhidrimit (frekuenca respiratore në rritje për 5/min dhe frekuenca e pulsit për 15/min), ndërpreje ReSoMal-in menjëherë dhe rivlerësoje pas 1 ore. 7. Kequshqyeshmëria Parandalimi Masat për parandalimin e dehidrimit prej diarresë së vazhdueshme ujore, janë të ngjashme me ato për fëmijët e ushqyer mirë (shih Planin A të trajtimit në faqe 120), përveç nëse lëngu ReSoMal është përdorur në vend të ORS standarde. ä Nëse fëmija është në gji, vazhdo të ushqyerit në gji. ä Fillo riushqimin me ushqim fillestar F-75. ä Jepi ReSoMal ndërmjet racioneve për të zëvendësuar humbjet me jashtëqitje. Si orientim jepi ml ujë pas secilës jashtëqitje ujore Disbalansi elektrolitik Të gjithë fëmijët e kequshqyer rëndë kanë mungesa të kaliumit dhe magnezit, që mund të marrin dy apo më shumë javë për t u korrigjuar. Enjtja është pjesërisht rezultat i këtyre deficiteve. Të mos trajtohet enjtja me diuretik. Natriumi i tepërt në trup ekziston, megjithëse mund të ndodhë që natriumi i plazmës të jetë i ulët. Dhënia e dozave të mëdha me natrium, mund të jetë fatale për fëmijën. 185

208 7. Kequshqyeshmëria Infeksioni Trajtimi ä Jepi kalium plotësues (3 4 mmol/kg ditë). ä Jepi magnez plotësues ( mmol/kg ditë). Kaliumi dhe magnezi plotësues duhen shtuar në shujta, gjatë përgatitjes së tyre. Shih faqe 184 për recetën për përgatitjen e tretësirës së kombinuar të elektroliteve/mineraleve. Shto 20 ml të kësaj tretësire në 1 litër shujtë, për ta pasuruar me shtesat e kërkuara të kaliumit dhe magnezit. Si alternativë, shfrytëzo qeset komerciale të përziera paraprakisht (të komponuara veçantë për fëmijët e kequshqyer). ä Kur e rehidron, jepi lëngje rehidruese me pak natrium (ReSoMal) (shih recetën, faqe 183). ä Përgatite ushqimin pa i shtuar kripë Infeksioni Në kequshqyeshmërinë e rëndë, shenjat e zakonshme të infeksionit siç është temperatura shpesh mungojnë, sidoqoftë infeksionet e shumëfishta janë të shpeshta. Kështu që, supozo se të gjithë fëmijët e kequshqyer kanë një infeksion sapo të vijnë në spital dhe trajtoje me antibiotik menjëherë sapo të arrij. Hipoglikemia dhe hipotermia janë shenja të infeksionit të rëndë. Trajtimi Jepu të gjithë fëmijëve të kequshqyer rëndë: ä një antibiotik të spektrit të gjerë ä vaksinën e fruthit nëse fëmija është 6 muajsh dhe nuk është i vaksinuar, apo nëse fëmija është >9 muajsh dhe ka qenë i vaksinuar para moshës 9 muajsh, por shtyje vaksinimin nëse fëmija është në shok. Zgjedhjet e antibiotikëve të spektrit të gjerë ä Nëse fëmija duket se ka komplikime, jepi cotrimoxazole (dozimi: shih faqe 339) për 5 ditë ä Nëse ka komplikime (hipoglikemi, hipotermi, apo fëmija duket letargjik, apo i sëmurë), jepi: 186 ampicillin (50 mg/kg IM/IV çdo 6 orë për 2 ditë), pastaj amoxicillin oral (15 mg/kg, çdo 8 orë, për 5 ditë) APO, nëse nuk ka amoxicillin, ampicillin oral (50 mg/kg, çdo 6 orë, për 5 ditë), gjatë 7 ditëve të plota DHE gentamicin (7.5 mg/kg IM/IV) një herë në ditë, për 7 ditë. ä Nëse fëmija dështon të përmirësohet brenda 48 orëve, shto chloramphenicol (25 mg/kg IM/IV, çdo 8 orë) për 5 ditë.

209 Mungesat e mikronutrientëve Varësisht nga modeli i rezistencës lokale, këto regjime duhet adaptuar. Nëse dyshohet në meningjit, kryeje punksionin lumbal për ta konfirmuar, kur kjo është e mundur dhe trajtoje me chloramphenicol (25 mg/kg, çdo 6 orë) për 10 ditë (shih faqe 150). Nëse identifikoni ndonjë infeksion tjetër specifik, (siç është pneumonia, dizenteria, infeksionet e lëkurës apo të indeve të buta), jepi antibiotik të përshtatshëm. Shto trajtimin antimalarik, nëse fëmija ka strisho pozitive të gjakut për parazit të malaries. Tuberkulozi është i shpeshtë, por trajtimi antituberkular duhet dhënë vetëm kur tuberkulozi është diagnostikuar, apo është dyshuar fuqishëm (shih seksionin 7.5.5, faqe 196). Për fëmijët e ekspozuar në HIV, shih Kapitulli 8. Vërejtje: Disa mjekë me përvojë, në mënyrë rutinore japin metronidazole (7.5 mg/kg çdo 8 orë, për 7 ditë), krahas antibiotikëve me spektër të gjerë. Sidoqoftë, efikasiteti i këtij trajtimi nuk është përcaktuar nga provat klinike. 7. Kequshqyeshmëria Trajtimi për parazit Nëse ka dëshmi të infestimit me parazit, jepi mebendazole (100 mg oral, dy herë në ditë) për 3 ditë. Në vendet ku infestimi është shumë prevalent, jepu mebendazole edhe fëmijëve pa dëshmi të infestimit, pas ditës së 7 -të të shtrirjes. Përcjellja Nëse ka anoreksi pas trajtimit të mësipërm me antibiotik, vazhdo kursin e plotë 10 ditësh. Nëse anoreksia akoma perziston, rivlerësoje plotësisht fëmijën Mungesat e mikronutrientëve Të gjithë fëmijët e kequshqyer rëndë kanë mungesë vitaminash dhe mineralesh. Megjithëse anemia është e shpeshtë, mos jep hekur në fillim, por prit deri sa fëmija të ketë oreks të mirë dhe të fillojë të shtojë peshë, (zakonisht në javën e dytë), sepse hekuri mund të përkeqësojë infeksionet. Trajtimi Jepi përditë (për së paku 2 javë): ä shtesë multivitaminash ä acid folik (5 mg në ditën 1, pastaj 1 mg/ditë) ä zink (2 mg Zn/kg/ditë) ä bakër (0.3 mg Cu/kg/ditë) ä sapo të ketë shtim peshe, ferro sulfat (3 mg Fe/kg/ditë). 187

210 7. Kequshqyeshmëria Riushqimi fillestarë ä Jepi vitaminë A oral (moshave <6 muajsh: IU; moshave 6 12 muajsh: IU; fëmijëve më të rritur: IU) në ditën 1. Shtojcat e zinkut dhe bakrit mund të kombinohen me kalium dhe magnez për të përgatitur një tretësirë elektrolitesh/mineralesh, që i është shtuar ReSoMal-it dhe racioneve (shih faqe 184 për recetë). Si një alternativë, qeset e përziera paraprakisht që përmbajnë elektrolite dhe të gjithë mikronutrientët e përshtatshëm, janë më të thjeshta për t u përdorur. Vërejtje: Kur përdorë qeset e përziera paraprakisht, jepi një dozë të vetme të vitaminës A dhe acidit folik në ditën 1, dhe jepi hekur vetëm pasi fëmija të shtojë peshë Riushqimi fillestarë Në fazën fillestare kërkohet qasje e kujdesshme për shkak të gjendjes fragile fiziologjike të fëmijës. Trajtimi Tiparet themelore të të ushqyerit fillestarë janë: racionet e shpeshta, të vogla, të osmolalitetit të ulët dhe laktoza e ulët racionet orale apo nazogastrike (kurrë përgatesat parenterale) 100 kcal/kg/ditë proteine: g/kg/ditë lëngje: 130 ml/kg/ditë (100 ml/kg/ditë, nëse fëmija ka ënjtje të rëndë) nëse fëmija është në gji, vazhdo me këtë, por sigurohu që sasia e përshkruar e formulës së ushqimit fillestar është dhënë (shih më poshtë). Dita Frekuenca Vëll/kg/racion Vëll/kg/d 1 2 çdo 2 orë 11 ml 130 ml 3 5 çdo 3 orë 16 ml 130 ml 6 e tutje çdo 4 orë 22 ml 130 ml Formula e ushqimit fillestar dhe orari i racioneve të sugjeruara (shih më poshtë), janë përpiluar për të përmbushur këto synime. Formulat e bazuara në qumësht, siç janë ushqim fillestar F-75 (me 75 kcal/100 ml dhe 0.9 g proteine/100 ml), do të jetë e kënaqshme për shumicën e fëmijëve (shih faqe 190 për recetë). Duke qenë se F-75 i bazuar në cereale, pjesërisht e zëvendëson sheqerin me aromë cerealesh, ky ka përparësinë e osmolaritetit më të ulët, nga i cili mund të përfitojnë disa fëmijë me diarre perzistente, por ky duhet të zihet. Ushqeje prej gotës apo pjatës, apo përdore lugën, pikatoren apo shiringën për të ushqyer fëmijën shumë të dobët. 188

211 Tabela 21. Vëllimet e F-75 për shujtë (mesatarisht 130 ml/kg/ditë) Riushqimi fillestarë Pesha e fëmijës çdo 2 orë çdo 3 orë çdo 4 orë (kg) (ml/racion) (ml/racion) (ml/racion) Kequshqyeshmëria 189

212 7. Kequshqyeshmëria Riushqimi fillestarë Reçetat për formulat riushqyese F-75 dhe F-100 F-75 a F-75 b,c F-100 d (ushqim fillestar: (ushqim (kompenzues) i bazuar në cereale) fillestar) Qumësht pluhur, pa yndyrë (g) Sheqer (g) Pluhur cerealesh (g) 35 Vaj perimesh (g) Tretësirë elektrolitesh/mineralesh(ml) Ujë: përgatit deri (ml) Përbërësit në 100 ml Energji (kcal) Proteine (g) Laktozë (g) Kalium (mmol) Natrium (mmol) Magnez (mol) Zink (mg) Bakër (mg) % energjisë prej proteinave % energjisë prej yndyrave Osmolaliteti (mosm/l) a Zieje 4 minuta. Kjo mund të jetë e dobishme për fëmijët me dizenteri apo diarre perzistente. b Formula e ushqimit fillestar e ngjashme mund të përgatitet me 35 g qumësht të plotë pluhur, 100 g sheqer, 20 g vaj, 20 ml tretësirë elektrolitesh/mineralesh dhe ujë për të përgatitur 1000 ml. Nëse përdorim qumësht të freskët lope, merri 300 ml qumësht, 100 g sheqer, 20 ml vaj, 20 ml tretësirë elektrolitesh/ mineralesh dhe ujë për të përgatitur 1000 ml. c Kjo formulë ka osmolalitet të lartë (413 mosm/l) dhe mund të mos tolerohet nga të gjithë fëmijët, sidomos ata me diarre. Versionet izotonike të F-75 (280 mosmol/l) janë në dispozicion në shitje, në të cilat maltodekstrinet zëvendësojnë një sasi të sheqerit. d Një formulë e krahasueshme kompenzuese mund të përgatitet prej 110 g qumësht pluhur, 50 g sheqer, 30 g vaj, 20 ml tretësirë elektrolitesh/mineralesh dhe ujë për të përgatitur 1000 ml. Nëse përdorë qumësht të freskët lope, merri 880 ml qumësht, 75 g sheqer, 20 ml vaj, 20 ml tretësirë elektrolitesh/ mineralesh dhe ujë për të përgatitur 1000 ml. 190

213 Reçeta për formulat riushqyese F-75 dhe F-100 Alternativat për F-75, nëse qumështi nuk është në dispozicion. Riushqimi fillestarë Shfrytëzo qullin e zier, të përzier të misrit dhe sojës (QMS) apo qullin e grurit dhe sojës (QGS) QMS apo QGS 50 g Sheqer 85 g Vaj 25 g 20 ml përzierje elektrolitesh/mineralesh Përgatiti 1000 ml me ujë (të vluar) Vërejtje: F-75 me bazë qumështi është më i miri. Nëse qumështi është i kufizuar, jepi prioritet atij për të përgatitur F-75 me bazë qumështi dhe përdori alternativat pa qumësht për F-100 (shih më poshtë). Alternativë për F-100 nëse qumështi nuk është në dispozicion. Përdore përzierjen e kokrrave të misrit të ziera paraprakisht (QMS) apo përzierjen e grurit të bardhë (QGS) QMS apo QGS 150 g sheqer 25 g vaj 40 g 20 ml përzierje elektrolitesh/mineralesh Përgatit deri 1000 ml me ujë (të vluar). 7. Kequshqyeshmëria Orari i rekomanduar, me shtim gradual në vëllimin e racioneve dhe zvogëlim gradual në shpeshtësinë e racioneve, është paraqitur në faqe 188: Për fëmijët me oreks të mirë dhe pa ënjtje, ky orar mund të plotësohet për 2 3 ditë. Vërejtje: Nëse potencialet e personelit janë të kufizuara, jepu prioritet racioneve çdo 2 orëshe, vetëm për fëmijët më të sëmurë, dhe syno së paku shujtat çdo 3 orëshe në fillim. Kërko nga nëna dhe përkujdesësit tjerë që t iu ndihmojnë me ushqyerje. Tregoju atyre se çka duhet të mbikëqyrin ata. Shujtat e natës janë themelore dhe zëvendësimi i personelit mund të jetë i nevojshëm për t u përshtatur. Nëse përkundër të gjitha përpjekjeve nuk mund të jepen të gjitha racionet e natës, ato duhet të sinkronizohen në intervale të barabarta kohore që të shmangen periudhat e gjata pa ushqyerje (me rrezikun e vdekshmërisë së rritur). Nëse marrja e fëmijës, pas zbritjes së ndonjë vjelljeje, nuk arrin 80 kcal/kg/ditë, përkundër ushqyerjeve të shpeshta, lajkatimit dhe riafrimit, jepi ushqyerjet e mbetura me tubë nazogastrike. Të mos kalohen 100 kcal/kg/ditë në këtë fazë fillestare. 191

214 7. Kequshqyeshmëria Rritja kompenzatore Në mot shumë të nxehtë, fëmijët mund të kenë nevojë për ujë shtesë duke qenë se këto ushqime mund të mos përmbajnë mjaft ujë nëse fëmijët djersiten. Përcjellja Përcille dhe regjistro: sasinë e racioneve të ofruara dhe të lëna vjelljen shpeshtësinë dhe konzistencën e jashtëqitjeve peshën trupore ditore Rritja kompenzuese Shenjat se fëmija ka arritur këtë fazë janë: kthimi i oreksit largimi i gjithë/shumicës së edemeve. Trajtimi Bëje kalimin gradual prej ushqimit fillestarit në formulë kompenzatore. ä Zëvendësoje ushqim fillestarin F-75 me një sasi të barabartë të F-100 kompenzatorë, për 2 ditë. Jepi formulë me bazë qumështi, siç është F-100 kompenzatorë, që përmban 100 kcal/100 ml dhe 2.9 g proteine në 100 ml (shih recetën, faqe 190). Mund të përdoren qullrat e modifikuara apo ushqimet plotësuese, që janë të pasuruara me përqendrim të krahasueshëm energjie dhe proteinash (shih faqe 190 dhe për receta). ä Pastaj shtoje secilin racion vijues për 10 ml, deri sa disa racione të mbeten të pangrëna. Momenti kur një pjesë e racionit mbetet e pakonsumuar, ka gjasë të paraqitet kur marrja arrin rreth 200 ml/kg/ditë. Më pas gradualisht jepi: ushqime të shpeshta, sasi të pakufizuara kcal/kg/ditë 4 6 g proteine/kg/ditë. Nëse fëmija ushqehet në gji, vazhdoje atë. Sidoqoftë, qumështi i gjirit nuk ka energji dhe proteine të mjaftueshme për të mbështetur rritjen e shpejtë kompenzatore, kështu që jepi F-100 sipas nevojës. 192

215 LOGARITJA E SHTIMIT TË PESHËS Stimulimi senzorik Ky shembull tregon si të llogaritet shtimi i peshës së fëmijës. Kështu llogaritet shtimi i peshës gjatë 3 ditëve: n Pesha e tashme e fëmijës në gram = 6300 g n Pesha e para 3 ditëve në gram = 6000 g Hapi 1. Llogarite shtimin e peshës në g ( = 300 g) Hapi 2. Llogarite mesataren ditore të shtimit të peshës (300g 3 ditë = 100g/ditë) Hapi 3. Pjesëtoje me peshën mesatare të fëmijës në kg (100 g/ditë 6.15kg = 16.3 g/kg/ditë). 7. Kequshqyeshmëria Përcjellja Shmange shkaktimin e mbingarkesës së zemrës. Përcille për shenjat e hershme të insuficiencës së zemrës (pulsi i shpejtë dhe frymëmarrja e shpejtë). Nëse të dyja edhe frekuenca e pulsit edhe e frymëmarrjes rriten (frymëmarrja për 5 frymëmarrje/minutë dhe pulsi për 25 goditje/minutë), dhe rritja është e qëndrueshme në dy lexime të njëpasnjëshme pas 4 orësh: zvogëloje vëllimin e racionit në 100 ml/kg/ditë për 24 orë pastaj, ngadalë rrite si vijon: 115 ml/kg/ditë, për 24 orët e ardhshme 130 ml/kg/ditë, për 48 orët vijuese pastaj, shtoje secilin racion, për 10 ml, siç është përshkruar më herët. Vlerësoje përparimin. Pas fazës kalimtare, përparimi vlerësohet përmes shkallës së shtimit të peshës: Peshoje fëmijën çdo mëngjes, para ushqimit dhe rregullo peshoren. Llogarite dhe regjistroje shtimin e peshës çdo 3 ditë si g/kg/ditë (shih kutinë). Nëse shtimi i peshës është: i pakët (<5 g/kg/ditë), fëmija kërkon rivlerësim të plotë mesatar (5 10 g/kg/ditë), kontrollo nëse synimet e marrjes janë duke u përmbushur, apo nëse infeksioni nuk është vënë re i mirë (>10 g/kg/ditë). 193

216 7. Kequshqyeshmëria Kequshqyeshmëria në foshnjat <6 muajsh Stimulimi senzorik Ofro: kujdes të butë, plot dashuri mjedis stimulues gazmor terapi të strukturuar loje, për minuta në ditë aktivitet fizik, sa më parë që fëmija të jetë mjaft mirë përfshirje e nënës, sa më shumë që të jetë e mundur (p.sh. në qetësim, ushqim, pastrim, lojë). Siguro lodra të përshtatshme për fëmijë (shih faqe 289). Gjithashtu janë ofruar ide për organizimin e aktiviteteve argëtuese Kequshqyeshmëria në foshnjat <6 muajsh Kequshqyeshmëria në foshnjat <6 muajsh është më e rrallë sesa në fëmijët më të mëdhenj dhe duhet marrë në konsideratë një shkaktarë organik për kequshqyeshmëri apo ngecje në rritje dhe kur është e përshtatshme duhet trajtuar. Për rehabilitimin nutritiv të fëmijëve më të mëdhenj, gjithashtu duhet aplikuar principet themelore. Sidoqoftë, foshnjat e vogla janë më pak në gjendje që me urinën e vet të nxjerrin jashtë kripërat dhe urenë, sidomos në klimë të nxehtë. Kështu që, dietat e preferuara në fazën e stabilizimit janë (të preferuara sipas renditjes) Qumështi i gjirit (nëse është në dispozicion, në sasi të mjaftueshme) Zëvendësuesit komercial të qumështit të gjirit F-100 i holluar (shto ujë në formulën në faqe 190 deri në 1.5 litër, në vend se 1 litër) është i pranueshëm, gjatë fazës së rehabilitimit. 7.5 Trajtimi i gjendjeve shoqëruese Problemet e syve Nëse fëmija ka ndonjë shenjë të syve për mungesë të vitaminës A (shih faqe 179): ä jepi vitaminë A oral në ditën 1, 2 dhe 14 (moshave <6 muajsh, IU; moshave 6 12 muajsh, IU; fëmijëve më të mëdhenj, IU). Nëse doza e parë është dhënë në qendrën referuese, trajtoje vetëm në ditën 1 dhe 14. Nëse sytë tregojnë shenja të mjegullimit korneal apo ulçerime, jepi kujdesin antenatal vijues në sy(të)rin e prekur, për të parandaluar rupturën korneale dhe daljen e lensit: ä qiti chloramphenicol apo tetracycline pika për sy, 4 herë në ditë, siç kërkohet 194

217 për 7 10 ditë ä qiti atropine pika për sy, 1 pikë 3 herë në ditë për 3 5 ditë ä mbuloji me lecka të lagura në tretje fiziologjike ä fashoj sytë. Trajtimi i gjendjeve shoqëruese Vërejtje: Fëmijët me deficit të vitaminës A ka gjasë të jenë fotofobik dhe kanë sytë e tyre të mbyllur. Është me rëndësi që të kontrollohen sytë e tyre me shumë kujdes, për të parandaluar rupturën e kornesë. 7. Kequshqyeshmëria Anemia e rëndë Transfuzioni i gjakut kërkohet nëse: Hb është < 4 g/dl Hb është 4 6 g/dl dhe fëmija ka distres respirator. Në kequshqyeshmëri të rëndë, transfuzioni duhet të jetë më i ngadalshëm dhe me vëllim më të vogël, sesa për fëmijët e ushqyer mirë. Jepi: ä gjak të plotë, 10 ml/kg, ngadalë për 3 orë ä furosemide, 1 mg/kg IV, në fillim të transfuzionit. Nëse fëmija ka shenjat e insuficiencës së zemrës jepi 10 ml/kg të eritrocite të koncentruara të gjakut, meqenëse gjaku i plotë ka gjasë që ta përkeqësojë këtë gjendje. Fëmijët me kvashiorkor mund të kenë rishpërndarje lëngjesh, që çon në Hb të ulët, që nuk kërkon transfuzion. Përcille frekuencën e pulsit dhe frymëmarrjes çdo 15 minuta gjatë transfuzionit. Nëse, cilado ngrihet (frymëmarrja për 5 frymëmarrje/minutë apo pulsi për 25 goditje/minutë), jepja transfuzionin më ngadalë. Vërejtje: Pas transfuzionit, nëse Hb është akoma e ulët, të mos përsëritet transfuzioni brenda 4 ditësh. Për detaje të mëtutjeshme mbi dhënien e transfuzionit shih faqe Lezionet e lëkurës në kvashiorkor Mungesa e zinkut është e zakonshme në fëmijët me kvashiorkor dhe lëkura e tyre përmirësohet shpejt me shtimin e zinkut. Krahas kësaj: ä Laji apo lagi regjionet e prekura për 10 minuta/ditë me 0.01% tretësirë të permanganatit të kaliumit. ä Apliko një kremë mbrojtëse (zink dhe yndyrë të vajit të kastorit apo gel vajguri, apo tyl bari) në regjionet e zhvoshkura dhe apliko Gencianë violet (apo, nëse është në dispozicion, krem nistatin) në ulçerat e lëkurës. ä Mos përdorë pampersa/pelena, që perineumi të mbetet i thatë. 195

218 7. Kequshqyeshmëria Trajtimi i gjendjeve shoqëruese Diarrea e vazhdueshme Trajtimi Gjardiaza Kur është e mundur, kontrollo fecesin me mikroskop. ä Nëse janë gjetur cista apo trofozoite të Giardia lamblias, jepi metronidazole (7.5 mg/kg, çdo 8 orë, për 7 ditë). Mosdurimi i laktozës Diarreja vetëm rrallë herë është pasojë e mosdurimit të laktozës. Trajtoje vetëm për mosdurim të laktozës, nëse diarreja e vazhdueshme pengon përmirësimin e përgjithshëm. Ushqim fillestari F-75 është ushqim me pak laktozë. Në raste të veçanta: ä zëvendësoji racionet e qumështit me jogurt, apo ndonjë produkt për foshnje, pa laktozë ä rifillo gradualisht racionet e qumështit, në fazën rehabilituese. Diarrea osmotike Mund të dyshohet në këtë, nëse diarreja keqësohet dukshëm me F-75 hiperosmolar dhe ndërprehet, kur përmbajtja e sheqerit dhe osmolariteti zvogëlohen. Në këto raste: ä përdorë ushqim fillestar F-75 me osmolaritet më të ulët, të bazuar në cereale (shih recetën, faqe 190) apo, nëse është e domosdoshme, përdorë ushqim fillestarin F-75 izotonik, që ndodhet në shitje ä fillo kompenzimin gradual me F Tuberkulozi Nëse fuqishëm dyshohet në tuberkulozë: kryeje testin Mantu (vërejtje: të shpeshta janë rezultatet e rrejshme negative) bëje një radiografi krahërori, nëse është e mundur. Nëse këto janë pozitive apo dyshohet shumë në tuberkulozë, trajtoje sipas udhërrëfyesve kombëtarë të tuberkulozës (shih seksionin 4.7, faqe 101). 7.6 Lëshimi dhe vizita kontrolluese Fëmija që është në percentilin 90% të peshës-për-gjatësi (baras me 1DS) mund të konsiderohet si i shëruar. Fëmija akoma ka gjasa që të ketë peshë-të-ulët-përmoshë për shkak të ngecjes në rritje. 196

219 Tregoju prindërve se si ta: ushqejnë më shpesh me ushqime të begatshme me energji dhe nutrientë jepi terapi të strukturuar loje (shih faqe 289). Kërkoju prindërve që të sjellin fëmijën sërish për kontroll të rregullta (në javën 1, 2 dhe 4-të, pastaj çdo muaj për 6 muaj) dhe sigurohu që fëmija të marrë: imunizimin përforcues çdo 6-muaj vitaminën A. Lëshimi dhe kontrolli 7. Kequshqyeshmëria Lëshimi para shërimit të plotë Fëmijët që nuk janë shëruar plotësisht, akoma janë në rrezik të lartë nga përsëritja. Caktimi i lëshimit merë në konsideratë përfitimet e fëmijës nga menaxhimi i mëtutjeshëm spitalor, sidomos në pikëpamje të shtimit të peshës, dhe rrezikun nga infeksionet e fituara, deri sa qëndron në kontakt me fëmijët me infeksione në repart. Faktorët shoqëror, siç janë humbja e punës për nënën dhe kujdesi për fëmijët tjerë, gjithashtu duhet të merren në konsideratë. Kryeje një vlerësim të kujdesshëm të fëmijës dhe të mbështetjes së bashkësisë, që është në dispozicion. Fëmija do të ketë nevojë për kujdes të vazhdueshëm, si një pacient ambulantor për të kryer shërimin dhe parandaluar përsëritjen. Disa faktorë për sukses të trajtimit shtëpiak, janë dhënë më poshtë. Fëmija: duhet ta ketë përfunduar trajtimin me antibiotik duhet të ketë oreks të mirë duhet të ketë shtim të mirë peshe duhet të ketë humbur edemet, apo së paku të jetë duke i humbur edemet, (nëse fëmija ka qenë edematoz) Nëna apo kujdestari: duhet të jetë në dispozicion, për t u kujdesur për fëmijën duhet të ketë kryer aftësim specifik mbi të ushqyerit e përshtatshëm (llojin, sasinë, shpeshtësinë) duhet të ketë burime për të ushqyer fëmijën. Nëse nuk është kështu, këshilloje mbi përkrahjen e përshtatshme. Është me rëndësi që të përgatiten prindërit për trajtim shtëpiak. Kjo mund të përfshijë kalimin e fëmijës në ushqime lokale të përshtatshme dhe në dispozicion (shih faqe për shembuj). Kjo do të kërkojë që fëmija të ushqehet së paku 5 197

220 7. Kequshqyeshmëria Përcjellja e cilësisë së kujdesit herë në ditë me ushqime që përmbajnë përafërsisht 100 kcal dhe 2 3 g proteine në 100 g ushqim. Nënat duhet të kuptojnë se është shumë esenciale që të jepen racione të shpeshta, me përmbajtje të lartë energjetike dhe në proteine. Racionet e fortifikuara (ushqimet terapeutike të gatshme për përdorim) mund të përdoren në fëmijët më të mëdhenjë se 6 muaj moshë. ä Jepi shujtat përkatëse (dhe sasi të duhur ushqimi), së paku 5 herë në ditë. ä Jepi messhujta (zamra), të begatshme, me energji ndërmjet shujtave (p.sh. qumësht, banane, bukë, biskota). ä Ndihmoje dhe inkurajoje fëmijën, që të kryejë secilën shujtë. ä Ushqeje fëmijën ndaras, kështu që mund të kontrollosh sasinë që merë fëmija ä Jepi shtojca elektrolitesh dhe mikronutrientësh. ä Jepi gji aq shpesh sa të dëshirojë fëmija. Organizimi i kontrolleve për fëmijën e lëshuar para shërimit Nëse fëmija është lëshuar më herët, bëje një plan për vizitat kontrolluese të fëmijës, deri në shërim dhe kontakto departamentin ambulantor, qendrën nutritive dhe rehabilituese, klinikën shëndetësore lokale apo punëtorin shëndetësor, që do të marrë përgjegjësinë për mbikëqyrjen e vazhdueshme të fëmijës. Në përgjithësi, fëmija duhet të peshohet çdo javë, pas lëshimit. Nëse dështon që të shtojë peshë gjatë një periudhe 2 javësh, apo humbë peshë ndërmjet cilado dy matjeve, fëmija duhet të referohet sërish në spital. 7.7 Përcjellja e cilësisë së kujdesit Auditi i vdekshmërisë Duhet të mbahet regjistri i pranimeve, lëshimeve dhe vdekjeve. Ky duhet të përmbajë informata mbi fëmijët (siç janë pesha, mosha dhe gjinia), ditët e shtrimit, datën e lëshimit apo datën dhe kohën e vdekjes. Për të identifikuar faktorët që mund të ndryshohen për të përmirësuar kujdesin, përcakto nëse janë paraqitur shumica e vdekjeve: brenda 24 orëve: merë në shqyrtim mostrajtimin apo trajtimin e vonuar të hipoglikemisë, hipotermisë, septikemisë, anemisë së rëndë apo lëngut, apo sasisë së lëngut jo të drejtë rehidrues, apo përdorimit të pamasë të lëngjeve IV. brenda 72 orëve: kontrollo nëse riushqimi ka qenë me vëllim tepër të lartë në shujtë, apo me përgatitje të gabuar; dhënien e kaliumit dhe antibiotikëve? 198

221 Shtimi i peshës natën: merre në shqyrtim hipoterminë në lidhje me mbulimin e pamjaftueshëm të fëmijës, apo mungesën e të ushqyerit gjatë natës kur filloni me F-100: merre në shqyrtim kalimin e shpejtë prej ushqim fillestarit në formulë kompenzuese. 7. Kequshqyeshmëria Shtimi i peshës gjatë fazës së rehabilitimit Standardizo matjen e peshës në repart. Kalibro peshoret çdo ditë. Peshoje fëmijën në kohë të njëjtë, secilën ditë (p.sh në mëngjes), pas largimit të rrobave. Shtimi i peshës është definuar si vijon: i dobët: <5 g/kg/ditë e mesëm: 5 10 g/kg/ditë i mirë: >10 g/kg/ditë. Nëse shtimi i peshës është <5 g/kg/ditë, përcakto: nëse kjo është paraqitur në të gjitha rastet e trajtuara (nëse po, një rishqyrtim i tërësishëm i menaxhimit të rasteve është i nevojshëm) nëse kjo është paraqitur në raste specifike (rivlerëso këta fëmijë si pranime të reja). Fushat e përgjithshme për t u kontrolluar, nëse shtimi i peshës është i dobët, janë përshkruar më poshtë. Të ushqyerit joadekuat Kontrollo: nëse janë dhënë racionet e natës. nëse janë arritur marrjet e synuara të energjisë dhe proteinave. A është marrja aktuale (p.sh. ajo që është ofruar minus atë që ka mbetur) e regjistruar drejtë? A është rillogaritur sasia e racioneve, sipas shtimit të peshës së fëmijës? A ka vjellur apo ripërtypur fëmija? teknikat e të ushqyerit: a janë shujtat e fëmijës ushqyerje të shpeshta, me sasi të pakufizuar? cilësia e kujdesit: a është personeli i motivuar/i kujdesshëm/i ndjeshëm/i përkushtuar? të gjitha aspektet e përgatitjes së ushqimit: peshoret, matjet e përbërësve, përzierjen, shijen, ruajtjen higjienike, përzierjen e përshtatshme nëse është i ndarë. nëse ushqimet plotësuese, që u janë dhënë fëmijëve, janë mjaft të begatshme me energji. 199

222 7. Kequshqyeshmëria Shtimi i peshës përshtatshmëria e përbërjes me multivitamine dhe afate të qëndrueshmërisë. përgatitja e përzierjeve të mineraleve dhe nëse janë të përshkruara dhe të dhëna drejtë. Nëse është në një regjion me gusha, kontrolloje nëse kalium jodidi (KJ) është shtuar në përzierjen e elektroliteve/mineraleve (12 mg/2500 ml), apo jepu të gjithë fëmijëve tretje Lugoli (5 10 pika në ditë). nëse janë dhënë ushqime plotësuese, kontrolloje nëse ato përmbajnë tretësira elektrolitesh/mineralesh. Infeksionet e patrajtuara Nëse të ushqyerit është të përshtatshëm dhe nuk ka kequshqyeshmëri, dysho në infeksion të fshehtë. Lehtë mund të mos vërehen: infeksionet e traktit urinar, otitis media, tuberkulozi dhe gjardiaza. Në atë rast: ri-ekzamino me kujdes përsërite mikroskopimin e urinës për leukocite ekzamino fecesin nëse është e mundur, bëje një radiografi gjoksi. HIV/AIDS-i Shërimi prej kequshqyeshmërisë është i mundur në fëmijët me HIV dhe AIDS, por mund të zgjasë më shumë dhe dështimet e trajtimit janë më të shpeshta. Trajtimi fillestar nutritiv i kequshqyeshmërisë së rëndë në fëmijë me HIV/AIDS duhet të jetë i njëjtë sikur për fëmijët HIV-negativ. Për gjendjet tjera të lidhura me HIV, shih Kapitullin 8, fq Problemet psikologjike Kontrolloje për sjellje jonormale, siç janë lëvizjet stereotipe (lëkundjet), ripërtypjet (p.sh. vet-stimulimi përmes regurgitimit) dhe kërkimi i kujdesit. Trajtoje përmes ofrimit të dashurisë dhe kujdesit të veçantë për fëmijën. Për fëmijën që ripërtyp, mund të ndihmojë këmbëngulja me dashuri. Inkurajo nënën që të kalojë kohë duke luajtur me fëmijën (shih faqe 289). 200

223 Shënime 7. Kequshqyeshmëria 201

224 7. Kequshqyeshmëria Shënime 202

225 Kapitulli 8 Fëmijët me HIV/AIDS 8.1 Fëmija i infektuar me HIV (i dyshuar apo i konfirmuar) Diagnoza klinike Këshillimi Testimi dhe diagnostikimi i infeksionit me HIV në fëmijë Klasifikimi klinik Terapia antiretrovirale (TAR) Barnat antiretrovirale Kur të fillohet me terapi antiretrovirale Efektet anësore të terapisë antiretrovirale dhe përcjellja Kur të ndërrohet trajtimi Trajtimi tjetër për fëmijën HIV pozitiv Imunizimi Profilaksa me Cotrimoxazole Të ushqyerit Menaxhimi i gjendjeve të lidhura me HIV Tuberkuloza Pneumonia nga Pneumocystis jiroveci (më parë carinii) (PPC) Pneumonia intersticiale limfoide (PIL) Infeksionet me këpurdha Sarkoma Kaposhi Bartja e HIV-it dhe të ushqyerit në gji Vizitat kontrolluese Kujdesi paliativ dhe terminal 225 Infeksioni me HIV po bëhet problem shëndetësor gjithnjë e më i rëndësishëm i fëmijëve në shumë vende. Në përgjithësi, menaxhimi i gjendjeve specifike në fëmijët e infektuar me HIV, është i ngjashëm me atë të fëmijëve të tjerë (shih udhërrëfyesit në Kapitulli 3 deri 7). Shumica e infeksioneve në fëmijët HIV pozitiv shkaktohen nga të njëjtit patogjen, sikur në fëmijët HIV negativ, megjithëse këto mund të jenë më të shpeshta, më të rënda dhe të përsëritura. Sidoqoftë, disa, prej tyre janë pasojë e disa patogjenëve të pazakonshëm. Shumë fëmijë HIV-pozitivë aktualisht vdesin prej sëmundjeve të zakonshme të fëmijërisë. Disa nga këto vdekje janë të parandalueshme, përmes diagnostikimit të hershëm dhe menaxhimit të drejtë, apo përmes imunizimit rutinor, sipas kalendarit dhe përmirësimit të ushqyeshmërisë. Në veçanti, këta fëmija janë në rrezik më të madh nga infeksionet pneumokoksike dhe tuberkuloza mushkërore. Profilaksa me Co-trimoxazole dhe terapia antiretrovirale, në mënyrë dramatike zvogëlojnë numrin e fëmijëve, që vdesin herët. 8. HIV/AIDS 203

226 Fëmija i infektuar me HIV (i dyshuar apo i konfirmuar) 8. HIV/AIDS Ky kapitull shqyrton aspektet vijuese të menaxhimit të fëmijëve me HIV/AIDS: këshillimin dhe testimin, diagnostikimin e infeksionit me HIV, klasifikimin klinik, terapinë antiretrovirale, menaxhimin e gjendjeve të ndërlidhura me HIV, kujdesin përkrahës, të ushqyerit në gji, lëshimin dhe vizitat kontrolluese dhe kujdesin paliativ për fëmijët e sëmurë rëndë (terminal). Shkalla e përcjelljes së HIV-it nga nëna-në-fëmijë (pa profilaksi antiretrovirale) është llogaritur të jetë prej 15 45%. Dëshmitë nga vendet industrialisht të zhvilluara, tregojnë se bartja e tillë mund të zvogëlohet shumë (deri në më pak se 2% në studimet e kohës së fundit), përmes përdorimit të barnave antiretrovirale gjatë shtatzënisë dhe lindjes dhe përmes ushqimit zëvendësues dhe prerjes cezarike elektive. Në kohën e fundit kjo është në dispozicion edhe në kushte me potenciale të varfra dhe po ka një ndikim të madh në bartjen e HIV-it dhe përmes kësaj edhe në mbijetesën e fëmijëve. 8.1 Fëmija i infektuar me HIV (i dyshuar apo i konfirmuar) Diagnoza klinike Paraqitja klinike e infeksionit me HIV në fëmijë, është shumë e ndryshme. Disa fëmijë HIV pozitiv zhvillojnë shenja dhe simptoma të rënda, të lidhura me HIV, në vitin e parë të jetës. Fëmijët tjerë HIV pozitiv, mund të mbeten asimptomatik apo lehtë simptomatik, për më shumë se një vit dhe mund të mbijetojnë disa vjet. Dysho në HIV nëse është e pranishme cilado nga shenjat vijuese, që nuk janë të zakonshme në fëmijët HIV negativ. Shenjat që mund të tregojnë infeksion me HIV. Infeksione të përsëritura: tri apo më shumë episode të rënda të infeksionit bakterial (siç është pneumonia, meningjiti, sepsa, celuliti), në 12 muajt e kaluar. Mugth i gojës: Eritema dhe pllakat pseudomembranoze të bardha bezh në qiellzë, gingiva dhe mukozën e faqeve. Pas periudhës neonatale, prania e mugthit të gojës - pa trajtim me antibiotik, apo që zgjat mbi 30 ditë, përkundër trajtimit, apo përsëritet, apo zgjerohet përtej gjuhës është shumë sugjestive për infeksion me HIV. Gjithashtu është tipik zgjerimi në pjesën e pasme të grykës, që tregon kandidiazë ezofageale. Parotit kronik: prania e ënjtjes së njëanshme, apo dyanshme të parotideve (mu para veshëve) për 14 ditë, me apo pa dhimbje, apo temperaturë përcjellëse. Limfadenopati e gjeneralizuar: prania e nyjeve të rritura limfatike, në dy apo më shumë regjione ekstra-inguinale, pa ndonjë shkaktarë të dukshëm themelorë. 204

227 Këshillimi Hepatomegali pa shkaktarë të dukshëm: në mungesë të infeksionit viral konkurrent, siç është cytomegalovirusi (CMV). Temperaturë perzistente apo/dhe rekurrente: temperatura (>38 C) që zgjat 7 ditë, apo që paraqitet më shumë se një herë, gjatë periudhës prej 7 ditëve. Disfunksion neurologjik: dëmtimi neurologjik progresiv, mikrocefalia, vonesa në arritjen e percentilave të zhvillimit, hipertonia apo konfuzioni mental. Herpes zoster: ekzantemë e dhimbshme vezikulare e kufizuara, në një dermatom, në një anë. HIV dermatit: ekzantemë edematoze papulare. Ekzantema tipike të lëkurës, që përfshijnë infeksionet e zgjeruara me këpurdha të lëkurës, thonjve dhe skalpit. dhe molluscum contagiosum të zgjeruar. Sëmundje kronike supurative e mushkërive. 8. HIV/AIDS Shenja të shpeshta në fëmijët e infektuar me HIV, por gjithashtu të shpeshta në fëmijët e sëmurë, por pa infeksion me HIV Pezmatimi kronik i veshit të mesëm: sekretim veshi që zgjat 14 ditë. Diarre perzistente: diarre që zgjat 14 ditë. Kequshqyeshmëri e mesme apo e rëndë: humbje peshe apo ngecje graduale por konstante e shtimit të peshës, krahasuar me rritjen e pritur, siç është treguar në diagramin e rritjes së fëmijës. Dysho në HIV, sidomos në foshnjat <6 muajshe, që janë në gji dhe që ngecin në rritje. Shenjat apo gjendjet shumë specifike për fëmijët e infektuar me HIV Dysho fuqishëm në infeksion me HIV, nëse janë të pranishme si vijon: pneumonia pneumocistike (PPC), kandidiaza ezofageale, pneumonia limfoide intersticiale (PLI) apo sarkoma Kaposhi. Këto gjendje janë shumë specifike për fëmijët e infektuar me HIV. Fistula e fituar rekto-vaginale në vajza, është gjithashtu shumë specifike, por e rrallë Këshillimi Nëse ka arsye për të dyshuar në infeksion me HIV dhe HIV statusi i fëmijës është i panjohur, duhet këshilluar familjen dhe duhet t i ofrohet testimi diagnostik për HIV. Këshillimi para testimit përfshin sigurimin e pëlqimit të informuar, para fillimit të çfarëdo testi. Duke qenë se shumica e fëmijëve janë infektuar përmes bartjes vertikale prej nënës, kjo do të thotë se nëna dhe shpesh edhe babai, janë gjithashtu të infektuar. Ata ndodhë që nuk e dinë këtë. Edhe në vendet me prevalencë të lartë, HIV i mbetet një gjendje shumë e stigmatizuar dhe prindërit mund të mos 205

228 Këshillimi 8. HIV/AIDS jenë të gatshëm t i nënshtrohen testimit. Këshillimi për HIV duhet të marrë parasysh fëmijën si pjesë të familjes. Kjo duhet të përfshijë implikimet psikologjike të HIV-it për fëmijën, nënën, të atin dhe anëtarët tjerë të familjes. Këshillimi duhet të theksojë se, megjithëse shërimi aktualisht nuk është i mundur, ka shumëçka që mund të bëhet për të përmirësuar cilësinë dhe kohëzgjatjen e jetës së fëmijës dhe raportit të nënës me fëmijën. Kur trajtimi antiretroviral është në dispozicion, ky dukshëm e përmirëson mbijetesën dhe cilësinë e jetës së fëmijës dhe prindërve. Këshillimi duhet ta bëjë të qartë se personeli i spitalit dëshiron të ndihmojë dhe se nëna duhet të mos frikësohet për të shkuar në qendër shëndetësore, apo spital, sapo të jetë e sëmurë apo edhe vetëm për të pyetur diçka. Këshillimi kërkon kohë dhe duhet kryer nga personeli i aftësuar. Nëse personeli në nivelin e parë të referimit nuk ka qenë i aftësuar, duhet kërkuar ndihmë prej burimeve të tjera, siç janë organizatat lokale të bashkësisë për përkrahjen e njerëzve me AIDS. Indikacionet për këshillimin për HIV Këshillimi për HIV indikohet në situatat vijuese. 1. Fëmija me HIV status të panjohur, që paraqitet me shenja klinike të infeksionit me HIV dhe/apo faktorë rreziku (siç janë nëna, apo të afërmit me HIV/AIDS) Vendos nëse do të kryesh këshillimin apo do ta udhëzosh fëmijën. Nëse e kryen këshillimin, siguro kohën për sesionin këshillues. Merë këshilla prej njerëzve lokal, me përvojë në këshillim, ashtu që çdo këshillë e dhënë të jetë në pajtim me atë që nëna do të marrë prej këshilluesve profesional, në fazat e mëvonshme. Kur mundesh, organizo testimin për HIV, në pajtim me udhërrëfyesit nacional, për të vërtetuar diagnozën klinike, alarmo nënën për problemet e lidhura me HIV-in dhe diskuto parandalimin e bartjes nga nëna-në-fëmijë, në të ardhmen. Vërejtje: Nëse nuk mund të kryesh testimin për HIV, diskuto diagnozën e supozuar të infeksionit me HIV, duke u bazuar në shenjat/simptomat ekzistuese dhe faktorët e rrezikut. Nëse këshillimi nuk bëhet në spital, sqaroju prindërve pse po i udhëzon tjetërkund për këshillim. 2. Fëmija që dihet se është i infektuar me HIV, por reagon dobët në trajtim, apo ka nevojë për hulumtime të mëtutjeshme Në sesionet këshilluese diskuto si vijon: njohuritë e prindërve për infeksionin me HIV 206

229 Testimi dhe diagnostikimi i infeksionit me HIV në fëmijë menaxhimin e problemeve aktuale rolin e TAR-it nevojën për ta udhëzuar në nivel më të lartë, nëse është e domosdoshme përkrahjen prej grupeve të bazuara në bashkësi, nëse të tillat janë në dispozicion. 3. Fëmija që dihet se është HIV pozitiv, që ka përgjigje të mirë në trajtim dhe ka për t u lëshuar (apo udhëzuar në programet e kujdesit, të bazuara në bashkësi, për përkrahje psiko-sociale) Në sesionet këshilluese diskuto si vijon: arsyen për udhëzim në programet e kujdesit të bazuara në bashkësi, nëse kjo është e përshtatshme kujdesi në vizitat kontrolluese faktorët e rrezikut për sëmundjet e ardhshme imunizimin dhe HIV-in zbatimi dhe përkrahja e trajtimit me TAR. 8. HIV/AIDS Testimi dhe diagnostikimi i infeksionit me HIV në fëmijë Diagnoza e infeksionit me HIV, në foshnjat dhe fëmijët e ekspozuar para lindjes, është e vështirë, për shkak se HIV antitrupat e marrë në mënyrë pasive nga nëna, mund të jenë të pranishëm në gjakun e fëmijës, deri sa fëmija të jetë në moshën 18 muajshe. Sfidat diagnostike shtesë dalin nëse fëmija është akoma, apo ka qenë i ushqyer në gji. Megjithëse, infeksioni me HIV nuk mund të përjashtohet deri në moshën 18 muajshe për disa fëmijë, shumë prej tyre do të kenë humbur HIV antitrupat, ndërmjet muajit të 9-të dhe 18 të. Testimi për HIV duhet të jetë vullnetarë dhe pa detyrim dhe pëlqimi i informuar kërkohet para se të kryhet ai (shih më lartë 8.1.2). Të gjitha testimet diagnostike për HIV të fëmijëve duhet të: jenë konfidenciale jenë të shoqëruara me këshillim bëhen vetëm me pëlqim të informuar, ashtu që të jetë edhe i informuar edhe vullnetarë. Për fëmijët kjo zakonisht do të thotë pëlqim i prindërve apo kujdestarëve. Për të miturit më të rritur, pëlqimi i prindërve për t u testuar/trajtuar, në përgjithësi nuk kërkohet; sidoqoftë është qartë e preferueshme për të rinjtë, që të kenë përkrahjen e prindërve dhe pëlqimi mund të jetë i obliguar me ligj. Pranimi apo 207

230 Klasifikimi klinik refuzimi i testimit për HIV nuk duhet të çojë në pasoja të dëmshme, në cilësinë e kujdesit të ofruar. 8. HIV/AIDS Testi për HIV antitrupa (testi ELISA apo i shpejtë) Testet e shpejta janë gjithnjë e më tepër në dispozicion dhe janë të sigurta, efektive, të ndjeshme dhe të besueshme për diagnostikimin e infeksionit me HIV, në fëmijë që nga mosha 18 muajshe. Për fëmijën <18 muajsh, testet e shpejta të antitrupave të HIV-it janë mënyrë senzitive dhe e besueshme për zbulimin e foshnjës së ekspozuar në HIV dhe për të përjashtuar infeksionin me HIV, në fëmijët që nuk janë duke u ushqyer në gji. Mund të përdorësh edhe testet e shpejta të HIV-it, për të përjashtuar infeksionin me HIV në fëmijët, që paraqiten me kequshqyeshmëri, apo gjendje tjetër klinike serioze, në regjionet me prevalencë të lartë të HIV-it. Për fëmijët <18 muajsh, vërteto të gjitha testet pozitive në antitrupa të HIV-it përmes testeve virologjike, sa më parë që të jetë e mundur (shih më poshtë). Kur kjo nuk është e mundur përsërite testimin për antitrupa në moshën 18 muajshe. Testimi virologjik Testimi virologjik për ARN dhe ADN HIV-specifik është metoda më e besueshme për diagnostikimin e infeksionit me HIV në fëmijët <18 muajsh. Kjo kërkon dërgimin e mostrës së gjakut në laboratorë të specializuar, që mund të kryejnë këtë test, por këto po sigurohen tash në shumë vende. Është relativisht i lirë, i lehtë për t u standardizuar dhe mund të bëhet duke përdorur edhe pikat e thara të gjakut. Nëse fëmija ka marrë profilaks me zidovudine (ZDV) gjatë dhe pas lindjes, nuk rekomandohet testimi virologjik deri 4-8 javë pas lindjes, meqenëse ZDV ndikon në besueshmërinë e testit. Një test virologjik, që është pozitiv në javën 4 8, është i mjaftueshëm për diagnostikim të infeksionit në foshnjat e vogla. Nëse foshnja e vogël akoma është në gji dhe testi virologjik i ARN-së është negativ, ky duhet të përsëritet 6 javë pas ndërprerjes së plotë të të ushqyerit në gji, për të vërtetuar se fëmija nuk është i infektuar me HIV Klasifikimi klinik Në fëmijën me infeksion me HIV të diagnostikuar, apo shumë të besueshëm, sistemi i klasifikimit klinik ndihmon për të dalluar shkallën e dëmtimit të sistemit imun dhe për të planifikuar trajtimin dhe opsionet e kujdesit. Stadet përcaktojnë prognozën e besuar të HIV-it dhe janë udhëzues për fillimin dhe ndërprerjen, apo zëvendësimin e terapisë me TAR, në fëmijët e infektuar me HIV. Stadet klinike identifikojnë sekuencat progresive, prej atyre më të lehta deri tek ato më të rëndat, me secilin stad më të lartë që ka prognozë më të keqe. Për qëllime klasifikimi, kur të paraqitet shkalla 3 e gjendjes klinike, prognoza e fëmijës sipas të gjitha gjasave do të mbetet në atë të stadit 3 dhe nuk do të përmirësohet në stadin 2, 208

231 Klasifikimi klinik Tabela 22. Sistemi i klasifikimit klinik pediatrik sipas OBSh-së Për përdorim në fëmijët <13 vjeç, me dëshmi të vërtetuar laboratorike të infeksionit me HIV (HIV AB në moshën >18 muajsh, testimi virologjik me ADN apo ARN për ata të moshës <18 muajsh) STADI 1 Asimptomatik Limfadenopati perzistente e gjeneralizuar (LPGj) STADI 2 Hepatosplenomegali Erupsione papulare që kruhen Dermatit seboroik Infeksion fungal i thonjve Keilit angular Eritemë lineare gingivash (ELG) Infeksion i zgjeruar me papilloma virus human, apo infeksion me molluskum (>5% të sipërfaqes së trupit) Ulçera rekurente të gojës (2 apo më shumë episode në 6 muaj) Rritje parotidesh Herpes zoster Infeksione rekurente apo kronike të traktit të sipërm respirator (otitis media, otorrhoea, sinusitis, 2 apo më shumë episode në çfarëdo periudhe 6 mujore) STADI 3 Kequshqyeshmëri mesatare e pasqaruar, që nuk përgjigjet në terapi standarde Diarre perzistente e pasqaruar (>14 ditë) Temperaturë perzistente e pasqaruar (intermitente apo konstante, për më shumë se 1 muaj) Kandidiazë orale (pas periudhës neonatale) Leukoplaki orale me qime Tuberkulozë mushkërore 1 Pneumoni e rëndë rekurrente e presupozuar si bakteriale (2 apo më shumë episode brenda 6 muajve) Gingivit/periodontit akut nekrotizues, ulçerues PLI (pneumoni limfoide intersticiale) Anemia e pasqaruar (<8 gm/dl), neutropeni (<500/mm 3 ) apo trombocitopeni (<30,000/mm 3 ) për >1 muaj 8. HIV/AIDS (Vazhdon) 209

232 Klasifikimi klinik Tabela 22. Sistemi i klasifikimit klinik pediatrik, sipas OBSh-së (vazhdim) 8. HIV/AIDS STADI 4 Humbje e rëndë e pasqaruar e peshës, apo kequshqyeshmëri e rëndë, që nuk përgjigjet në terapi standarde Pneumonia pneumocistike Infeksion i rëndë rekurent i presupozuar bakterial (2 apo më shumë episode brenda një viti, p.sh. empiemë, piomiozit, infeksion i eshtrave apo nyjeve, meningjit, por duke përjashtuar pneumoninë) Infeksion kronik orolabial apo lëkuror, me herpes simpleks (prej >1 muaj i gjatë) Tuberkulozë e diseminuar apo ekstrapulmonale Sarkomë Kaposhi Kandidë ezofageale Foshnje simptomatike HIV seropozitive <18 muajshe me 2 apo më shumë nga vijueset; mugth oral, +/ pneumoni e rëndë, +/ ngecje në rritje, +/ sepsë e rëndë 2 Retinit CMV Toksoplasmoz e SNQ Çfarëdo mikoze e diseminuar endemike, përfshirë meningjitin kriptokokal (p.sh. kriptokokozë, histoplasmozë, koksidiomikozë, penicilliozë ekstrapulmonale) Kriptosporidiozë apo isosporiazë (me diarre >1 muaj) Infeksion me citomegalovirus (fillimi në moshën >1 muajshe në një organ tjetër pos mëlçisë, shpretkës apo nyjeve limfatike) Sëmundje mikobakteriale e diseminuar, tjetër nga tuberkuloza Kandidë e trakesë, bronkeve apo mushkërive Fistulë rektovezikale e fituar në lidhje me HIV Limfomë cerebrale apo e qelizave B non Hodgkin Leukoencefalopati progresive multifokale (LPM) HIV encefalopati Kardiomiopati e lidhur me HIV Nefropati e lidhur me HIV 1 TB mund të paraqitet në çfarëdo numri të CD4 dhe përqindja e CD4 duhet të merret në konsideratë, kur kjo është e mundur 2 Diagnoza e presupozuar në Stadin 4 të sëmundjes, në fëmijët seropozitiv <18 muajsh kërkon konfirmimin me teste virologjike të HIV-it, apo me përdorimin e testit të antitrupave të HIV-it pas moshës 18 muajshe. 210

233 Terapia antiretrovirale (TAR) me gjithë shërimin e gjendjes origjinale, apo paraqitjen e stadit të ri klinik 2. Trajtimi antiretroviral me zbatim të mirë në mënyrë dramatike e përmirëson prognozën. Klasifikimi klinik i gjendjes mund të përdoret gjithashtu edhe për të përcaktuar përgjigjen në trajtimin ARV, nëse nuk ka qasje të arritshme apo të përshtatshme, në testimin për barrën virale apo CD Terapia antiretrovirale (TAR) Barnat antiretrovirale gjithnjë e më tepër janë në dispozicion dhe kanë revolucionarizuar kujdesin për HIV/AIDS. Barnat ARV nuk janë shëruese për HIV, por ato kanë zvogëluar në mënyrë dramatike vdekshmërinë dhe sëmundshmërinë dhe kanë përmirësuar cilësinë e jetës për të rriturit dhe fëmijët. OBSh-ja rekomandon që në kushte me burime të kufizuara, të rriturit dhe fëmijët e infektuar me HIV, duhet të fillojnë terapinë me ARV, duke u bazuar në kriteret klinike dhe imunologjke dhe duke përdorur udhërrëfyesit e thjeshtësuar dhe të standardizuar të trajtimit. Rezistenca në agjentët e vetëm apo të dyfishtë del shpejtë në sipërfaqe, ndaj regjimet me vetëm një barë janë të kundërindikuara; në vend të kësaj së paku tri barna rekomandohen si standard minimal, në të gjitha rrethanat. Ndonëse barnat e reja ARV dalin në shitje, shpesh këto nuk janë në dispozicion për përdorim tek fëmijët, qoftë në mungesë të formës apo të dhënave për dozim, qoftë për shkak të çmimit të tyre të lartë. Meqenëse fëmijët me HIV shpesh janë pjesë e familjes me një të rritur me HIV, në mënyrë ideale qasja në trajtim dhe barna ARV duhet të sigurohet për anëtarët tjerë të familjes dhe kur është e mundur duhet përdorur një regjim i ngjashëm barnash. Gjithnjë e më tepër janë në dispozicion kombinimet me dozë të fiksuar dhe këto preferohen për të promovuar dhe për të përkrahur zbatimin e trajtimit si dhe zvogëlimin e çmimit të trajtimit. Tabletat ekzistuese shpesh nuk mund të ndahen në doza më të vogla për fëmijë (nën 10 kg), kështu që janë të nevojshme shurupet/pezullitë dhe tretësirat. Principet themelore të terapisë antiretrovirale (TAR) dhe zgjedhjet e vijës së parë të TAR-it në fëmijë, janë kryesisht të njëjta sikur tek të rriturit. Sidoqoftë, është gjithashtu e rëndësishme që të merren në konsideratë: posedimi i përgatesave të përshtatshme, që mund të merren në doza të përshtatshme thjeshtësia e orarit të dozave shija/atraktiviteti dhe sëkëndejmi zbatimi i terapisë në fëmijët e vegjël regjimi i TAR-it, të cilin prindërit apo kujdestari do ta zbatojnë. Përgatesat e përshtatshme për fëmijë nuk janë në dispozicion për disa ARV (sidomos të klasës së barnave inhibitore të proteazës). 8. HIV/AIDS 211

234 Barnat antiretrovirale 8. HIV/AIDS Tabela 23. Klasët e barnave antiretrovirale, të rekomanduara për përdorim, në fëmijët në kushte varfërie Inhibitorët nukleozid analog kthyes të transkriptazës Zidovudine ZDV (AZT) Lamivudine 3TC Stavudine d4t Didanosine ddi Abacavir abc Inhibitorët jonukleozid kthyes të transkriptazës Nevirapine NVP Efavirenz EFV Inhibitorët e proteazës Nelfinavir NFV Lopinavir/ritonavir LPV/r Saquinavir SQV Tabela 24. Regjimet e mundshme të zgjedhjes së parë për fëmijë Regjimet e ARV të zgjedhjes së parë për foshnje dhe fëmijë të rekomanduara nga OBSh-ja 212 Regjimi i zgjedhjes së parë Stavudine (d4t) apo Zidovudine (ZDV) dhe Lamivudine (3TC) dhe Nevirapine (NVP) apo Efavirenz (EFV) 1 1 Jepi Efavirenz vetëm fëmijëve >3 vjeç dhe peshë trupore 10 kg Efavirenz është trajtim i zgjedhur për fëmijët që marrin rifampicin për tuberkulozë 2 Jepi Saquinavir vetëm fëmijëve me peshë trupore >25 kg Barnat antiretrovirale Regjimi i zgjedhjes së dytë abacavir (ABC) dhe Didanosine (ddi) dhe inhibitorë të proteazës: lopinavir/ritonavir (LPV/r) apo Nelfinavir (NFV) apo Saquinavir (SQV) 2 Antiretroviralët iu takojnë tri klasave kryesore të barnave: inhibitorët nukleozid analog kthyes të transkriptazës (INKT), inhibitorët jonukleozid kthyes të transkriptazës (IJNKT) dhe inhibitorët e proteazës (IP) (shih Tabela 23). Terapia e trefishtë është standard i kujdesit. Aktualisht OBSh-ja rekomandon që regjimi i zgjedhjes së parë duhet të bazohet në dy inhibitorë nukleozid analog kthyes të transkriptazës (INKT) dhe një bari jonukleozid (IJNKT). Përdorimi i INKT-së së trefishtë, si terapi e zgjedhjes së parë, aktualisht është konsideruar si zgjedhje e dytë, për shkak të zbulimeve të kohës së fundit në të rritur. Inhibitorët e proteazës zakonisht rekomandohet që të jenë pjesë e regjimit të zgjedhjes së dytë në kushte me burime shumë të kufizuara.

235 Kur të fillohet TAR EFV është IJNKT i zgjedhur në fëmijët që janë në rifampicin, nëse trajtimi duhet të fillohet para përfundimit të terapisë antituberkulare. Për dozat dhe regjimet e barnave shih Shtojcën 2, faqe 352. Llogaritja e dozave të barnave Dozat e barnave janë dhënë në faqet , për kg për disa barna dhe për m 2 të sipërfaqes së trupit të fëmijës për të tjerat. Tabela që paraqet peshat ekuivalente për sipërfaqe të ndryshme të trupit është dhënë gjithashtu ne Shtojca 2 (faqe 329) për të ndihmuar llogaritjen e dozave. Në përgjithësi, fëmijët metabolizojnë barnat IP dhe IJNKT më shpejt sesa të rriturit dhe kërkojnë doza ekuivalente më të larta, sesa të rriturit për të arritur nivele të përshtatshme të barnave. Dozat e barnave duhet rritur me rritjen e fëmijës; përndryshe ekziston rreziku i subdozimit dhe zhvillimit të rezistencës. 8. HIV/AIDS Përgatesat Përgatesat e lëngshme ndodh të mos jetë e lehtë të sigurohen, janë më të shtrenjta dhe mund të kenë gjysëmjetë të zvogëluar. Duke u rritur fëmija, sasia e shurupit që duhet marrë bëhet mjaft e madhe. Kështu që, prej peshës 10 kg e tutje, preferohet që të jepen copat e llogaritura të tabletës, apo kombinimi i përgatesave (shih tabelën e barnave) Kur të fillohet TAR Rreth 20% të foshnjave të infektuara me HIV, në vendet në zhvillim progredojnë në AIDS, apo vdekje në moshën 12 muajshe (me efekt substancial të infeksioneve me PPC në foshnje nën 6 muajshe, që nuk marrin trajtim me cotrimoxazole). Është e mundur që terapia e hershme (qoftë edhe për një periudhë të kufizuar) e infeksionit primar të foshnjave, mund të përmirësojë epilogun e sëmundjes. Aktualisht, udhërrëfyesit e ShBA-ve rekomandojnë TAR të hershme për foshnjat, por udhërrëfyesit Evropian janë më konzervativ. Në vendet në zhvillim, përfitimet nga fillimi i hershëm i TAR-it në fëmijë, janë balancuar nga problemet e mundshme me zbatimin, rezistencën dhe vështirësitë diagnostike. Përfitimet e qarta klinike të dëshmuara nga provat klinike kërkohen, para se të rekomandohet TAR-i i hershëm. Për fëmijët dhe foshnjat me infeksion të vërtetuar me HIV, indikacionet për fillimin e terapisë janë skicuar në Tabelën 25. Në fëmijët e moshës muajshe që janë pozitivë në HIV (antitrupa), me simptoma dhe në të cilët HIV është shumë i dyshuar në bazë klinike, mund të jetë e arsyeshme të fillohet TAR. Fillimi i TAR në fëmijët asimptomatik nuk inkurajohet, për shkak të zhvillimit të paevitueshëm të rezistencës me kohë. Trajtimi në përgjithësi duhet shtyrë, deri pas trajtimit të infeksionit akut. Në rast të tuberkulozës që është shpesh e diagnostikuar 213

236 Efektet anësore të terapisë antiretrovirale dhe përcjellja (por në përgjithësi vetëm e presupozuar) në fëmijët e infektuar me HIV, trajtimi duhet shtyrë së paku deri 2 muaj pas përfundimit të terapisë antituberkulare dhe është e preferuar deri pas përmbylljes së krejt terapive antituberkulare. Kjo bëhet për të shmangur ndërveprimet me rifampicin dhe gjithashtu mos-zbatimin e mundshëm, si pasojë e numrit të barnave të nevojshme për t u dhënë. Zgjedhja e TAR është e ngjashme me atë tek të rriturit. 8. HIV/AIDS Efektet anësore të terapisë antiretrovirale dhe përcjellja Duhet përcjellur me kujdes përgjigjen në terapinë antiretrovirale dhe efektet anësore të trajtimit. Kur numri i qelizave CD4 të jetë në dispozicion, duhet kryer çdo 3 6 muaj dhe mund të jap informacion mbi përgjigjen e suksesshme në trajtim, apo dështimin e tij dhe kështu të udhëheqë ndryshimet në trajtim. Aty ku kjo nuk është e mundur, duhet të përdoren parametrat klinik, përfshirë klasifikimin klinik të gjendjes, (shih Tabelën 22). Përcjellja e përgjigjes pas fillimit të ARV-së: Pas fillimit të ARV-së apo ndryshimit të ARV-së: Shih fëmijën në javën 2 dhe 4 pas fillimit/ndryshimit. Fëmija duhet vizituar nëse ka ndonjë problem që brengos përkujdesësin, apo ndonjë sëmundje të ndërlidhur. Përcjellja afatgjatë Klinicisti duhet të vizitojë fëmijën së paku çdo 3 muaj. Joklinicisti (ideale, ofruesi i barnave ARV, siç është farmacisti, i cili do të vlerësojë zbatimin dhe sigurojë këshillimin mbi terapin) duhet të vizitojë fëmijën çdo muaj. Fëmija duhet vizituar më shpesh, e preferueshme nga klinicisti, nëse është klinikisht jostabil. Organizimi i vizitave kontrolluese varet nga ekspertiza lokale dhe duhet decentralizuar sa më parë që të jetë e mundur. Përcjellja e përgjigjes Pesha dhe lartësia (çdo muaj) Neurozhvillimi (çdo muaj) Zbatimi (çdo muaj) CD4 (%) nëse është në dispozicion (pastaj çdo 3 6 muaj) Hb apo Hct themelore (nëse është ne ZDV/AZT), ALT nëse është në dispozicion Përcaktimi lidhur me simptomat: Hb apo Hct apo hemogrami, ALT 214

237 fillimi i tar-it Tabela 25. Përmbledhja e indikacioneve për fillimin e TAR-it në fëmijë, bazuar në klasifikimin klinik Stadi klinik ART 4 trajtoje Stadi 4 i presupozuar trajtoje 3 trajto të gjithë, pos nëse fëmija është >18 muajsh dhe CD4 >15%, apo >5 vjeç dhe CD4 >10% apo >200/mm 3 1 dhe 2 trajtoje vetëm kur mund të bëhet CD4 dhe fëmija Nën 18 muajsh: CD4 % <25% muajsh: CD4 % <15% 5 vjeç apo mbi: CD4 % <10% apo <200/mm 3 8. HIV/AIDS Vërejtje: Diagnoza e presupozuar e stadit 4 klinik të sëmundjes duhet vënë nëse: Një foshnje është HIV-antitrupa pozitiv (testi ELISA apo i shpejtë), mosha nën 18 muajsh dhe simptomatik me dy apo më shumë nga vijueset: +/- mugth oral; +/- pneumoni të rëndë 1 +/- humbje peshe/kequshqyeshmëri të rëndë +/- sepse të rëndë 2 CD4 vlerat, kur janë në dispozicion, mund të përdoren për të udhëhequr vendim-marrjen; përqindja e CD4 nën 25% kërkon TAR Faktorët tjerë që mbështesin diagnozën e stadit 4 klinik të infeksionit me HIV në një foshnje HIV-seropozitive janë: vdekje e nënës në kohën e fundit e lidhur me HIV sëmundje e përparuar e HIV-it e nënës. Vërtetimi i diagnozës së infeksionit me HIV duhet bërë sa më parë që të jetë e mundur. 1 Pneumonia që kërkon oksigjen. 2 Kërkon terapi intravenoze. 215

238 Efektet anësore të terapisë antiretrovirale dhe përcjellja Efektet anësore të përgjithshme, afatgjata të terapisë antiretrovirale përfshijnë lipodistrofinë. Efektet anësore specifike të barnave të veçanta antiretrovirale janë përmbledhur në Tabelën HIV/AIDS Tabela 26. Efektet e shpeshta anësore të barnave antiretrovirale Bari Efekti anësor Komentet Inhibitorët nukleozid analog kthyes të transkriptazës (INKT) Lamivudine 3TC Kokëdhembje, dhimbje I toleruar mirë barku, pankreatit Stavudine a d4t Kokëdhembje, dhimbje Vëllime të mëdha të barku, neuropati pezullive, kapsulat mund të hapen Zidovudine ZDV Kokëdhembje, anemi Të mos përdoren me d4t (AZT) (efekt antagonist antiretroviral) Abacavir abc Reaksione tejndjeshmërie: Tabletat mund të thërmohen temperaturë, mukozit, ekzantem: ndërpreji barnat Didanosine ddi Pankreatit, neuropati Në lukth të thatë jepi periferike, diarre me antacid dhe dhimbje barku Inhibitorët jo nukleozid kthyes të transkriptazës (IJNKT) Efavirenz EFV ëndrra të këqija, Të merren natën, shmange përgjumje, ekzantem marrjen me ushqime të yndyrshme Nevirapine NVP Ekzantem, toksicitet i Me dhënien e njëkohshme mëlçisë me rifampicin, rrite dozën e NVP për ~30%, apo shmange përdorimin. interaksionet e barnave Inhibitorët e proteazës (IP) Lopinavir/ritonavir a LPV/r Diarre, nauze Merre me ushqim, shije e hidhur Nelfinavir NFV Diarre, vjellje, ekzantem Merre me ushqim Saquinavir a SQV Diarre, Merre brenda 2 orësh prej pengesa abdominale marrjes së ushqimit a Kërkon ruajtje në të ftohtë dhe zinxhirin e ftohtë për transport. 216

239 Kur të ndërrohet trajtimi Table 27. Definimi klinik dhe me CD4 i dështimit të trajtimit me TAR (pas 6 muajsh apo më shumë të TAR). Kriteret klinike Ngecje apo ngadalësim në rritje në mesin e fëmijëve me përgjigje fillestare të rritjes në ARV Humbje e percentilave neurozhvillimor apo paraqitje e encefalopatisë Gjendja e stadit klinik 4 të ri apo rekurent sipas OBSh-së Kriteret e CD4 Kthimi i %CD4 nëse<6 vjeç (% apo numri nëse mosha 6 vjeç) në nivelin para terapisë apo nën të, pa etiologji tjetër 50% rënie prej majës %CD4 nëse <6 vj apo (% apo numri nëse mosha 6 vj), pa etiologji tjetër 8. HIV/AIDS Kur të ndërrohet trajtimi Kur të bëhet zëvendësimi Barnat nevojitet të zëvendësohen me të tjera kur ekziston Trajtimi që kufizon toksicitetin, siç është: Sindromi Stevens Johnson (SSJ) Toksiciteti i rëndë i mëlçisë Rezultatet e rënda hematologjike Interaksion i barnave (p.sh. trajtimi i tuberkulozes me rifampicin ndërvepron me NVP apo PI) Mungesa e mundshme e zbatimit nga pacienti, nëse ai nuk mund të tolerojë regjimin. Kur të ndryshohen Në mungesë të CD4 rutinor apo analizës së barrës virale, duhet sjellur gjykimin mbi dështimin e trajtimit duke u bazuar në: Përparimin klinik Zvogëlimin e CD4, siç është definuar në tabelën e mësipërme Në përgjithësi, pacientët duhet të kenë marrë 6 muaj apo më shumë terapi ARV dhe problemi i zbatimit duhet të jetë përjashtuar, para se të merret në konsideratë dështimi i trajtimit dhe të ndryshohen regjimet ARV. Nëse një përkeqësim i dukshëm është pasojë e sindromit së rikonstituimit imun (SRI), atëherë kjo nuk është arsyeja për të ndryshuar terapinë. Regjimet e trajtimit të zgjedhjes së dytë ABC dhe ddi dhe Inhibitorët e proteazës: LPV/r apo NFV apo SQV/r nëse pt 25 kg 217

240 Trajtimi tjetër për fëmijën HIV-pozitiv 8. HIV/AIDS 8.3 Trajtimi tjetër për fëmijën HIV-pozitiv Imunizimi Fëmijëve që kanë, apo dyshohet se kanë, infeksion me HIV, por akoma nuk janë simptomatik, duhet dhënë të gjitha vaksinat e duhura (sipas kalendarit kombëtarë të PZI për vaksinim), përfshirë BCG dhe, kur është e rëndësishme, vaksinën e etheve të verdha. Për shkak se shumica e fëmijëve HIV-pozitiv kanë një përgjigje imune efektive në vitin e parë të jetës, imunizimi duhet bërë sa më herët që të jetë e mundur, pas moshës së rekomanduar të vaksinimit. Të mos u jepet BCG dhe vaksina e etheve të verdha, fëmijëve me infeksione simptomatik me HIV. Jepu të gjithë fëmijëve me infeksion me HIV (pavarësisht nëse ata janë apo nuk janë simptomatik) një dozë shtesë të vaksinës kundër fruthit, në moshën 6 muajshe, si dhe dozën standarde në moshën 9 muajshe Profilaksa me cotrimoxazole Profilaksa me cotrimoxazole është dëshmuar të jetë shumë efektive në foshnjat dhe fëmijët e infektuar me HIV, në zvogëlimin e vdekshmërisë dhe shkallës së PPC, si shkak i pneumonisë së rëndë. PPC është tani shumë e pazakonshme, në vendet ku profilaksia është rutinë. Kush duhet të marrë cotrimoxazole Të gjithë fëmijët e ekspozuar në HIV (fëmijët e lindur nga nënat e infektuara me HIV) prej moshës 4 6 javëshe (qofshin apo jo pjesë e programit për parandalimin e bartjes nga nëna-në-fëmijë [PPBNF]) Çdo fëmijë i identifikuar si i infektuar me HIV, me ndonjë shenjë klinike apo simptomë sugjestive për HIV, pavarësisht nga mosha apo numri i CD4. Sa gjatë duhet dhënë cotrimoxazole Cotrimoxazole kërkohet ta marrin si vijon: Fëmijët e ekspozuar në HIV deri sa infeksioni definitivisht të jetë përjashtuar dhe nëna të ndërprejë të ushqyerit në gji Fëmijët e infektuar me HIV pa marrë parasysh nëse trajtimi me ARV akoma nuk është në dispozicion. Ku trajtimi me ARV është duke u dhënë - cotrimoxazole mund të ndërpritet vetëm kur indikatorët klinik apo imunologjik konfirmojnë rivendosjen e sistemit imun për 6 muaj apo më shumë (gjithashtu shih më poshtë). Me dëshmitë aktuale akoma nuk është e qartë nëse cotrimoxazole vazhdon të sigurojë mbrojtje pas arritjes së restaurimit imun. 218

241 Profilaksa me cotrimoxazole Nën cilat rrethana duhet ndërprerë cotrimoxazole Paraqitja e reaksioneve të rënda lëkurore, siç është Sindromi Stevens Johnson, insuficienca renale dhe/apo hepatiti apo toksiciteti i rëndë hematologjik. Në një fëmijë të ekspozuar në HIV, vetëm pasi infeksioni me HIV të jetë përjashtuar me siguri: Për fëmijët që nuk ushqehen në gji <18 muajsh kjo bëhet përmes testimit virologjik me ADN apo ARN për HIV Për fëmijën që ushqehet në gji, i ekspozuar në HIV, i moshës <18 muajsh testimi virologjik negativ është i besueshëm vetëm nëse është kryer 6 javë pas ndërprerjes së të ushqyerit në gji, Për fëmijën e ushqyer në gji, i ekspozuar në HIV, i moshës >18 muajsh testimi në HIV antitrupa negativ, 6 javë pas ndërprerjes së të ushqyerit në gji. Në një fëmijë të infektuar me HIV: Nëse fëmija është në terapi ARV, cotrimoxazole mund të ndërpritet vetëm kur dëshmia e restaurimit imun të jetë paraqitur. Vazhdimi i cotrimoxazole-s mund të vazhdojë të jetë i dobishëm edhe pasi fëmija të jetë përmirësuar klinikisht. Nëse terapia ARV nuk është në dispozicion, cotrimoxazole nuk duhet ndërprerë. 8. HIV/AIDS Çfarë dozash të cotrimoxazole duhet përdorur? ä Duhet përdorur dozat e rekomanduara prej 6 8 mg/kg TMP një herë në ditë. Për fëmijët <6 muajsh, jep 1 tabletë pediatrike (apo 1 /4 e tabletës së të rriturve, 20 mg TMP/100 mg SMX); për fëmijët 6 muajsh deri në 5 vjeç, 2 tableta pediatrike (apo 1 /2 e tabletës së të rriturve); dhe për fëmijët >5 vjeç, 1 tabletë e të rriturve. Shfrytëzo dozat e përcaktuara në bazë të peshës, në vend se dozat në bazë të sipërfaqes së trupit. ä Nëse fëmija është alergjik në cotrimoxazole, alternativa më e mirë është dapsone. Çfarë vizitash kontrolluese kërkohen? Vlerësimi i tolerancës dhe zbatimit: profilaksa me cotrimoxazole duhet të jetë pjesë rutinore e kujdesit për fëmijët e infektuar me HIV dhe duhet vlerësuar në të gjitha vizitat e rregullta klinike apo kontrolluese nga punëtori shëndetësor dhe/apo anëtarët tjerë të ekipit multidisiplinar të kujdesit. Vizita kontrolluese klinike fillestare në fëmijë sugjerohet të bëhet çdo muaj dhe pastaj çdo tre muaj, nëse cotrimoxazole tolerohet mirë. 219

242 Menaxhimi i gjendjeve të lidhura me HIV 8. HIV/AIDS Të ushqyerit Fëmijët duhet të hanë ushqime të pasura me energji dhe të rrisin marrjen e tyre të energjisë Të rriturit dhe fëmijët e infektuar me HIV duhet inkurajuar që të hanë ushqime të llojllojshme, që sigurojnë marrje mikronutrientësh. 8.4 Menaxhimi i gjendjeve të lidhura me HIV Trajtimi i shumicës së infeksioneve (siç janë pneumonia, diarreja, meningjiti) në fëmijët e infektuar me HIV është i njëjtë sikur për fëmijët tjerë. Në rastet e terapisë së dështuar, shqyrto shfrytëzimin e antibiotikut të zgjedhjes së dytë. Trajtimi i infeksioneve rekurrente është i njëjtë pavarësisht nga numri i përsëritjeve. Disa nga gjendjet e lidhura me HIV kërkojnë menaxhim specifik. Këto janë përshkruar më poshtë Tuberkuloza Në fëmijët me infeksion të dyshuar apo dëshmuar me HIV, gjithmonë është e rëndësishme që të shqyrtohet diagnoza e tuberkulozes. Diagnostikimi i tuberkulozes, në fëmijë me infeksion me HIV, shpesh është i vështirë. Herët në një infeksion me HIV, kur imuniteti nuk është dëmtuar, shenjat e tuberkulozes janë të ngjashme me ato në fëmijët pa infeksion me HIV. Tuberkuloza mushkërore akoma është forma më e shpeshtë e tuberkulozes edhe në fëmijët e infektuar me HIV. Duke progreduar infeksioni me HIV edhe imuniteti dobësohet, përhapja e tuberkulozes bëhet më e shpeshtë. Paraqiten meningjiti tuberkular, tuberkuloza miliare dhe limfadenopatia e shpërndarë tuberkulare. ä Trajto tuberkulozen në fëmijët e infektuar me HIV me të njëjtin regjim barnash antituberkulare, sikur për fëmijët pa infeksion të HIV-it, por zëvendësoje thioacetazonen me një antibiotik tjetër (referohu në udhërrëfyesit kombëtarë të tuberkulozes apo shih seksionin 4.7, faqe 101). 220 Vërejtje: Thioacetazone është i shoqëruar me rrezik të lartë për reaksione lëkurore të rënda dhe nganjëherë fatale, në fëmijët e infektuar me HIV. Këto reaksione mund të fillojnë me kruarje, por përparojnë në reaksione të rënda. Nëse thioacetazone duhet dhënë, paralajmëro prindërit mbi rrezikun e reaksioneve të rënda të lëkurës dhe këshilloi ata që të ndërprejnë thioacetazonen menjëherë, nëse ka kruarje apo paraqiten reaksione lëkure Pneumonia pneumocystis jiroveci (ish carinii) (PPC) Veje diagnozën e supozuar të pneumonisë nga pneumocystis carini në fëmijën që ka pneumoni të rëndë apo shumë të rëndë dhe infiltrate instersticiale të dyanshme, në radiografi krahërori. Merre parasysh mundësin e pneumonisë nga

243 Pneumonia limfoide intersticiale (PLI) pneumocistisi në fëmijë, të njohur apo dyshuar si të infektuar me HIV, pneumonia e thjeshtë e të cilëve nuk reagon në trajtim. Pneumonia pneumocistike paraqitet më së shpeshti në foshnje dhe shpesh është e shoqëruar me hipoksi. Frymëmarrja e shpejtë është shenja prezantuese më e shpeshtë, distresi respirator është në përpjestim me rezultatet e auskultimit të krahërorit, temperatura shpesh është e lehtë. Mosha më e madhe është 4 6 muajshe. äshpejt jepi doza të larta të cotrimoxazolit oral apo më e preferuar është IV (trimethoprim (TMP) 8 mg/kg/dozë, sulfamethoxazole (SMX) 40 mg/kg/dozë) 3 herë në ditë për 3 javë. ä Nëse fëmija ka reaksion të rëndë në barna, ndërroje me pentamidine (4 mg/kg një herë në ditë) përmes infuzionit IV për 3 javë. Për menaxhimin e fëmijës që paraqitet me pneumoni klinike, në rrethana me prevalencë të lartë të HIV-it, shih faqe 76. ä Vazhdo profilaksën edhe pas shërimit dhe fillo TAR, siç indikohet. 8. HIV/AIDS Pneumonia intersticiale limfoide (PIL) Dysho në PIL nëse radiografia e krahërorit tregon formë intersticiale bilaterale retikulo-nodulare, e cila duhet të dallohet prej tuberkulozes mushkërore dhe adenopatis hilare bilaterale (shih figurën). Fëmija shpesh është simptomatik në stadin e hershëm, por më vonë mund të ketë kollë perzistente, me apo pa vështirësi në frymëmarrje, ënjtje të dyanshme të karotideve, limfadenopati perzistente të gjeneralizuar, hepatomegali dhe shenja të tjera të insuficiencës së zemrës dhe shtrembërim gishtërinjësh. ä Jepi një trajtim provues me antibiotik për pneumoni bakteriale (shih seksionin 4.1, faqe 72) para fillimit të trajtimit me prednisolone. Pneumonia intersticiale limfocitike (PIL): tipike është limfadenopatia hilare dhe infiltratet në formë dantellash. Pneumonia pneumocystis jiroveci (PPC): tipike është dukja e qelqit në bazë 221

244 Infeksionet fungale 8. HIV/AIDS Fillo trajtimin me steroide, vetëm nëse ka rezultate radiografike të krahërorit për pneumoni limfoide intersticiale dhe ndonjë nga shenjat vijuese: frymëmarrje të shpejtë apo të vështirë cianozë puls oksimetria e saturimit të oksigjenit më pak se 90%. ä Jepi prednisone oral, 1 2 mg/kg përditë për 2 javë. Pastaj zvogëlojë dozën gjatë 2 4 javëve vijuese, varësisht nga përgjigja në trajtim. Fillo trajtimin vetëm nëse është e mundur të kryhet kursi i plotë (i cili mund të zgjasë disa muaj varësisht nga qetësimi i shenjave të hipoksisë), duke qenë se trajtimi i pjesërishëm nuk është efektiv dhe mund të jetë i dëmshëm. Kujdes nga riaktivizimi i TBC-së Infeksionet me këpurdha Kandidiaza orale dhe ezofageale ä Trajtoje mugthin oral me pezulli nystatine ( njësi/ml). Jepi 1 2 ml nëpër gojë, 4 herë në ditë për 7 ditë. Nëse ky nuk është në dispozicion, apliko gencian violet, tretësirë 1%. Nëse këto janë joefektive, jepi gel 2% miconazole, 5 ml dy herë në ditë, nëse ke. Dysho në kandidiazë ezofageale, nëse ka vështirësi apo dhimbje gjatë vjelljes apo gëlltitjes, hezitim për të marrë ushqimin, salivacion të tepruar, apo qarje gjatë të ushqyerit. Gjendja mund të paraqitet me apo pa dëshmi të mugthit oral. Nëse mugthi oral nuk është gjetur, jepi një trajtim provues me fluconazole (3 6 mg/kg një herë në ditë). Përjashto shkaktarët tjerë të gëlltitjes së dhimbshme (siç është cytomegalovirusi, herpes simpleksi, limfoma dhe rrallë sarkoma Kaposhi), nëse është e domosdoshme përmes referimit në spital më të madh, ku testimi adekuat është i mundur. ä Jepi fluconazole oral (3 6 mg/kg një herë në ditë) për 7 ditë, me përjashtim nëse fëmija ka sëmundje aktive të mëlçisë. Jepi amphotericin B (0.5 mg/kg/doza një herë në ditë) përmes infuzionit IV për ditë, këtyre si edhe në rastet kur mungon përgjigja në terapi orale, ka paaftësi për të toleruar barnat orale, apo ka rrezik prej kandidiazës së diseminuar (p.sh. në fëmijën me leukopeni). Meningjiti kriptokokal Dysho në kriptokokus si shkaktarë, në çdo fëmijë të infektuar me HIV me shenja të meningjitit; prezantimi shpesh është subakut me kokëdhembje kronike, apo vetëm me ndryshime të statusit mental. Ngjyrosja me ngjyrë indiane e LCS vërteton diagnozën. Trajtoje me amphotericin mg/kg/ditë për 14 ditë, pastaj me fluconazole për 8 javë. Fillo profilaksën me fluconazole pas trajtimit. 222

245 Sarkoma Kaposhi Sarkoma Kaposhi Merre parasysh sarkomën Kaposhi në fëmijët që paraqiten me lezione nodulare të lëkurës, limfadenopati difuze dhe lezione në qiellzë dhe konjuktiva me mavijosje periorbitale. Diagnoza është zakonisht klinike, por mund të verifikohet me biopsi me gjilpërë nga lezionet e lëkurës, apo biopsi të nyjeve limfatike. Dysho gjithashtu në fëmijët me diarre perzistente, humbje peshe, obstruksion intestinal, dhimbje abdominale apo eksudat të madh pleural. Merre parasysh referimin në spital më të madh për menaxhim. 8.5 Bartja e HIV-it dhe të ushqyerit në gji Bartja e HIV-it mund të ndodhë gjatë shtatzënisë, lindjes apo përmes të ushqyerit në gji. Mënyra më e mirë për të parandaluar bartjen, është që të parandalohet infeksioni me HIV në përgjithësi, sidomos në gratë shtatzëna dhe të parandalohen shtatzënitë e padëshiruara në gratë HIV-pozitive. Nëse një grua e infektuar me HIV mbetet shtatzënë, ajo duhet të pajiset me shërbimet që përfshijnë barnat antiretrovirale profilaktike (dhe TAR, kur është e ndikuar klinikisht), praktikat më të sigurta obstetrike dhe këshillimin dhe përkrahjen e të ushqyerit të foshnjës. Ekzistojnë dëshmi, se rreziku shtesë i bartjes së HIV-it gjatë të ushqyerit në gji është rreth 5 20%. HIV-i mund të bartet përmes qumështit të gjirit në cilëndo fazë gjatë laktacionit dhe kështu shkalla e infeksionit, në foshnjat e ushqyera në gji, rritet me kohëzgjatjen e gjidhënies. Shtyje këshillimin mbi bartjen e HIV-it, deri sa gjendja e fëmijës të stabilizohet. Në rastet ku është marrë vendimi, që të vazhdohet të ushqyerit në gji, duke qenë se fëmija tashmë është i infektuar, opsionet e të ushqyerit të foshnjës, duhet diskutuar për shtatzënitë e ardhshme. Kjo duhet të bëhet nga këshilluesi i aftësuar dhe me përvojë. Nëse dihet se fëmija është i infektuar me HIV dhe ushqehet në gji, inkurajo nënën që të vazhdojë të ushqyerit në gji. Nëse dihet se nëna është HIV-pozitive dhe HIV statusi i fëmijës nuk dihet, nëna duhet këshilluar mbi përfitimet e të ushqyerit në gji, si dhe për rrezikun nga bartja e HIV-it përmes të ushqyerit në gji. Nëse ushqimi zëvendësues është i pranueshëm, i mundshëm, i arritshëm, i qëndrueshëm dhe i sigurt, rekomandohet shmangia e të ushqyerit të mëtutjeshëm në gji. Përndryshe, të ushqyerit ekskluziv në gji duhet praktikuar nëse fëmija është nën 6 muaj moshë dhe të ushqyerit në gji duhet ndërprerë sa më parë që të sigurohen këto kushte. Foshnjat e lindura nga nënat HIV-pozitive, që kanë shmangur infeksionin perinatal, kanë rrezik më të ulët nga marrja e HIV-it, nëse nuk ushqehen në gji. 8. HIV/AIDS 223

246 Vizitat kontrolluese 8. HIV/AIDS Sidoqoftë, rreziku i tyre nga vdekja mund të rritet nëse ato nuk janë në gji, në situatat kur nuk ka qasje të rregullt në zëvendësues të qumështit të gjirit, në pikëpamje nutritive adekuat dhe të përgatitur sigurt. Këshillimi duhet të kryhet nga këshilluesi i aftësuar dhe me përvojë. Merr këshilla prej njerëzve lokal me përvojë në këshillim, ashtu që çfarëdo këshille e dhënë nga ju të jetë konsistente me atë që nëna do të dëgjojë nga këshilluesi profesionist, në stadin e mëvonshëm. Nëse nëna vendos të përdor zëvendësuesit e qumështit të gjirit, këshilloje nënën mbi përdorimin e tyre të drejtë dhe demonstroja përgatitjen e sigurt. 8.6 Vizitat kontrolluese Lëshimi prej spitalit Fëmijët e infektuar me HIV mund të përgjigjen ngadalë, apo jo plotësisht, në trajtimin e zakonshëm. Ata mund të kenë temperaturë perzistente, diarre perzistente dhe kollë kronike. Nëse gjendja e përgjithshme e këtyre fëmijëve është e mirë, ata nuk kanë nevojë për të qëndruar në spital, por mund të vizitohen rregullisht si pacient ambulantor Referimi Nëse nuk janë në dispozicion pajisjet në spitalin tuaj, merre në shqyrtim referimin e fëmijës së dyshuar për infeksion me HIV: për HIV testim, me këshillim para dhe pas testimit; në një qendër apo spital tjetër, për hulumtime të mëtutjeshme, apo trajtim të zgjedhjes së dytë, nëse ka pasur përgjigje të dobët apo kurrfare në trajtim; tek këshilluesi i aftësuar për HIV dhe këshillimi për ushqimin e foshnjës, nëse punëtori shëndetësor lokal nuk mund ta bëjë këtë; në programet e kujdesit të bazuara në bashkësi/shtëpi, apo qendrat e këshillimit dhe testimit vullnetarë, të bazuara në bashkësi/institucione, apo programet e përkrahjes sociale të bazuara në bashkësi, për këshillim të mëtutjeshëm dhe përkrahje të vazhdueshme psiko-sociale. Një përpjekje e veçantë duhet bërë, për të referuar bonjakët në shërbimet themelore, përfshirë edukimin mbi kujdesin shëndetësor dhe regjistrimin e lindjes Vizitat kontrolluese klinike Fëmijët që dihet apo dyshohet se janë të infektuar me HIV duhet, kur nuk janë të sëmurë, të vizitojnë klinikat e fëmijëve të shëndoshë, sikur fëmijët tjerë. Krahas 224

247 Kujdesi palliativ dhe terminal kësaj ata kanë nevojë për vizita kontrolluese klinike të rregullta, në institucionet e kujdesit parësor, së paku dy herë në vit për të përcjellur: gjendjen e tyre klinike rritjen marrjen e ushqimit statusin e vaksinimit përkrahjen psiko-sociale (kur është e mundur, kjo duhet bërë përmes programeve të bazuara në bashkësi). 8.7 Kujdesi palliativ dhe terminal Një fëmijë i infektuar me HIV, shpesh ka pengesa të konsiderueshme, kështu që kujdesi i mirë paliativ është themelor. Të gjitha vendimet merrni bashkërisht me nënën dhe komunikoja ato qartë personelit tjetër, (përfshirë personelin e natës). Merrni në konsideratë kujdesin palliativ në shtëpi, si një alternativë të kujdesit spitalor. Disa trajtime për kontrollimin e dhimbjes dhe qetësimin gjendjeve shqetësuese (siç janë kandidiaza ezofageale apo konvulsionet), mund të përmirësojnë dukshëm cilësinë e jetës së mbetur të fëmijës. Ofro kujdes terminal nëse: fëmija ka pasur sëmundje të përkeqësuar vazhdimisht gjithçka e mundur është bërë, për të trajtuar sëmundjen aktuale. Një pjesë shumë e rëndësishme e kujdesit në stadin terminal të HIV/AIDS-it është sigurimi se familja ka përkrahjen e përshtatshme, për t u përballur me vdekjen e pashmangshme. Prindërit duhet të përkrahen në përpjekjet e tyre për të dhënë kujdes paliativ në shtëpi, ashtu që fëmija të mos mbahet kur nuk është e domosdoshme në spital. 8. HIV/AIDS Kontrollimi i dhimbjes Menaxhimi i dhimbjes, në fëmijët e infektuar me HIV, iu nënshtrohet të njëjtave principe, sikur për sëmundjet tjera kronike, siç janë kanceri apo drepanocitoza. Vëmendje e veçantë duhet t i kushtohet garantimit të kujdesit, në pikëpamje kulturore të përshtatshëm dhe të ndjeshëm. Principet themelore duhet të jenë: jepi analgjetikët nëpër gojë, kur është e mundur (trajtimi IM është i dhimbshëm) jepi rregullisht, ashtu që fëmija nuk ka për të përjetuar përsëritjen e dhimbjes së rëndë, si kusht për të marrë dozën e ardhshme të analgjezisë jepja ato në doza në rritje, ose filloja me analgjetik të lehtë dhe kalo në 225

248 Menaxhimi i anoreksisë, mundimit dhe vjelljes 8. HIV/AIDS analgjetik më të fortë, duke qenë se kërkesat për qetësim të dhimbjes rriten, apo zhvillohet toleranca caktoje dozën për secilin fëmijë, meqenëse fëmijët do të kenë nevojë për doza të ndryshme, për të njëjtin efekt. Shfrytëzo barnat vijuese për kontrollimin e suksesshëm të dhimbjes: 1. Anestetikët lokal: për lezione të dhimbshme në lëkurë apo mukoza, apo gjatë procedurave të dhimbshme. Lidokaina: aplikoje me gazë, në ulcerat e dhimbshme të gojës, para ushqimit (aplikoje me dorëza, deri sa anëtari i familjes apo punëtori shëndetësor, të mos jetë HIV-pozitiv dhe të mos ketë nevojë për mbrojtje prej infeksionit); ky vepron për 2 5 minuta. TAC (tetrakain, adrenalin, kokain): aplikoje me tupfer gaze dhe veje mbi plagët e hapura; është sidomos i dobishëm kur qepet plaga. 2. Analgjetikët: për dhimbje të lehtë dhe mesatare (siç është kokëdhembja, dhimbja post-traumatike dhe dhimbja prej spasticitetit). paracetamol barnat anti-inflamatore josteroide, siç është ibuprofen. 3. Analgjetikët e fuqishëm siç janë opiatet: për dhimbje të mesme dhe të rëndë, që nuk reagon në trajtimin me analgjetik morfina, një analgjetikë jo i shtrenjtë dhe i fuqishëm: jepe oral apo IV çdo 4 6 orë, apo përmes infuzionit IV. petidina: jepe oral çdo 4 6 orë kodeina: jepe oral çdo 6 12 orë, të kombinuar me jo-opioide për të arritur analgjezinë shtesë. Vërejtje: Përcille me kujdes për depresion respirator. Nëse zhvillohet toleranca, doza duhet të rritet, për të mbajtur shkallën e njëjtë të qetësimit të dhimbjes. 4. Barnat tjera: për problemet specifike të dhimbjes. Këto përfshijnë diazepamin për spazmat muskulor, karbamazepinën apo amitriptilinën për dhimbje neuralgjike dhe kortikosteroidet (siç është dexamethasone) për dhimbjet, si pasojë e një ënjtje inflamatore, që shtyp nervat Menaxhimi i anoreksisë, mundimit dhe vjelljes Humbja e apetitit në sëmundjet terminale është e vështirë për t u trajtuar. Inkurajo përkujdesësit, që të vazhdojnë me ofrimin e ushqimeve dhe të provojnë me: 226

249 Parandalimi dhe trajtimi i dekubitusit racione të vogla të dhëna më shpesh, sidomos në mëngjes, kur oreksi i fëmijës mund të jetë më i mirë ushqime të ftohta, më parë sesa ushqime të ngrohta shmangie të ushqimeve të njelmëta dhe me erëza. Nëse ka mundim dhe vjellje shumë shqetësuese, jepi metoclopramide (1 2 mg/kg) çdo 2 4 orë, sipas nevojës Parandalimi dhe trajtimi i dekubitusit Mëso përkujdesësit që të rrotullojnë fëmijën, së paku një herë në çdo 2 orë. Nëse zhvillohen dekubituse, mbaji të pastërta dhe të thata. Përdorë anestetik lokal, siç janë TAC për qetësimin e dhimbjeve. 8. HIV/AIDS Kujdesi për gojën Mëso përkujdesësit që të pastrojnë gojën pas çdo ushqimi. Nëse zhvillohen ulcerat e gojës, pastroje gojën së paku 4 herë në ditë, me ujë të pastër apo tretësirë fiziologjike dhe leckë të pastër, të mbështjellur fitil. Apliko 0.25% apo 0.5% gencian violet në çdo ulcerë. Jepi paracetamol nëse fëmija ka temperaturë të lartë, apo është iritabil, apo me dhimbje. Akulli i coptuar i mbështjellur në gazë dhe i dhënë fëmijës për ta thithur, mund t i pushojë pak dhimbjet. Nëse fëmija ushqehet me shishe, këshilloje përkujdesësin që të përdorë lugën dhe gotën në vend të shishes. Nëse shishja vazhdon të përdoret, këshilloje përkujdesësin që të pastrojë thimthin me ujë, para secilës ushqyerje. Nëse zhvillohet mugthi oral, apliko gel miconazole në vendet e prekura, së paku 3 herë në ditë për 5 ditë, ose jepi 1 ml pezulli të nistatinës 4 herë në ditë për 7 ditë, duke ia derdhur ngadalë në kënd të gojës, ashtu që të arrijë pjesët e prekura. Nëse ka qelb si pasojë e infeksionit bakterial sekondar, apliko yndyrë tetraciklin apo chloramphenicol. Nëse ka kundërmim të rëndë nga goja, jepi benzylpenicillin ( njësi/kg çdo 6 orë) IM, dhe pezulli orale metronidazole (7.5 mg/kg çdo 8 orë) për 7 ditë Menaxhimi i rrugëve të frymëmarrjes Nëse prindërit duan që fëmija të vdes në shtëpi, tregoju si të kujdesen për një fëmijë pa vetëdije dhe si të mbajnë rrugët e frymëmarrjes pastër. Nëse zhvillohet distresi respirator, deri sa fëmija i ofrohet vdekjes, vendose atë në pozitë të ulur komode dhe menaxhoja rrugët e frymëmarrjes, siç kërkohet. Jepi prioritet mbajtjes qetë të fëmijës, më tepër sesa zgjatjes së jetës. 227

250 Përkrahja psikosociale 8. HIV/AIDS Përkrahja psikosociale Mbështetja e prindërve dhe të afërmve gjatë reagimit të tyre emocional ndaj fëmijës që vdes, është një nga aspektet më të rëndësishme të kujdesit në stadin terminal të sëmundjes së HIV-it. Se si do të kryhet kjo, varet nga ajo nëse kujdesi është dhënë në shtëpi, në spital apo në azil. Në shtëpi, shumica e përkrahjes mund të jepet nga anëtarët e afërt të familjes, të afërmit dhe miqtë. Mbani ata të informuar mbi mënyrën se si mund të kontaktojnë programet lokale të kujdesit shtëpiak të bazuar në bashkësi dhe grupet këshilluese të HIV/AIDS-it. Zbuloni nëse përkujdesësit janë duke marrë përkrahje prej këtyre grupeve. Nëse jo, diskuto qëndrimin e familjes kundruall këtyre grupeve dhe mundësin e lidhjes së familjes me to. 228

251 Shënime 8. HIV/AIDS 229

252 Shënime 8. HIV/AIDS 230

253 Kapitulli 9 Problemet e përgjithshme kirurgjike 9.1 Kujdesi para, gjatë dhe pas operacionit Kujdesi para operacionit Kujdesi gjatë operacionit Kujdesi pas operacionit Problemet e të posalindurit Buza dhe qiellza e çarë Obstruksionet e zorrëve në të porsalindurit Defektet e murit abdominal Myelomeningocele Dislokimi kongjenital i kërdhokullave Talipes equinovarus (shputa e rrafshët) Lëndimet Djegiet Parimet e kujdesit për plagën Frakturat Lëndimet e kokës Lëndimet e kraharorit dhe barkut Problemet abdominale Dhembja abdominale Pezmatimi akut i zorrës së verbër - Appendicitis Obstruksioni i zorrëve pas periudhës së të posalindurit Invaginimi Hernia umbilikale Hernia inguinale Hernia incarcerata Prolapsi i rektumit Infeksionet që kërkojnë ndërhyrje kirurgjike Abscesi Osteomieliti Artriti septik Piomioziti Kirurgjik Motakët dhe fëmijët zhvillojnë sëmundje karakteristike kirurgjike dhe kanë nevoja të veçanta gjatë operacionit. Ky kapitull ofron udhëzime për kujdesin për fëmijët me probleme kirurgjike dhe shkurtimisht shpjegon menaxhimin e gjendjeve më të shpeshta kirurgjike. 9.1 Kujdesi para, gjatë dhe pas operacionit Kujdesi i mirë operativ as nuk fillon, as nuk përfundon me procedurën. Në të shumtën e rasteve përgatitja për operacion, kujdesi anestetik dhe ai pas operacionit janë ato që sigurojnë rezultate të mira. 231

254 Kujdesi preoperativ 9. Kirurgjik Kujdesi para operacionit Si fëmija ashtu edhe prindi, duhet përgatitur për procedurën dhe nevojitet pëlqimi i tyre. Shpjego pse është e nevojshme procedura, rezultatet e pritura si dhe rreziqet eventuale dhe dobitë. Sigurohu që fëmija të jetë i përgatitur, në aspektin shëndetësor për operacion. Korrigjo deficitin e lëngjeve para procedurave emergjente (tretje fiziologjike në bolus, ml/kg përsërite sipas nevojës). Sasia e urinës së humbur duhet zëvendësuar me lëngje. Korrigjo aneminë. Anemia e rëndë ndikon në transportin e oksigjenit. Si pasojë, zemra duhet të punojë më tepër për të shpërndarë më shumë gjak. Intervenimi kirurgjik mund të shkaktojë humbje të gjakut dhe anestetikët mund të kenë ndikim në transportin e oksigjenit në gjak. Në kushte ideale, duhet kontrolluar hemoglobina, për të shikuar nivelin e saj. Rezervoje transfuzionin e gjakut, për situatat kur anemia duhet korrigjuar shpejtë p.sh. Emergjencat kirurgjike. Korrigjo aneminë tek intervenimet elektive kirurgjike, në fëmijët me terapi orale (faqe 343). Fëmijëve me hemoglobinopati (HbSS, HbAS, HbSC dhe talasemi) që kanë nevojë për intervenim kirurgjik dhe anestezion, duhet t u kushtohet kujdes i veçantë. Referoju librave standard të pediatrisë për detaje. Kontrollo që fëmija të jetë në gjendje të mirë nutritive. Ushqyeshmëria e mirë është e nevojshme për shërim të plagës. Sigurohu që fëmija ta ketë stomakun e zbrazur, para intervenimit kirurgjik me anestezion të përgjithshëm. Motakët nën 12 muaj: fëmijës nuk duhet t i jepen ushqime të forta, në mënyrë orale për 8 orë, as formula për 6 orë si dhe lëngje për 4 orë, apo qumësht gjiri për 4 orë para operacionit. Nëse pritet që periudha e mos-marrjes së ushqimit do të zgjat më tepër (> 6 orë), jepi infuzion të glukozës. Skriningu pre-operativ, kryesisht nuk është esencial. Sidoqoftë, duhet bërë analizat e mëposhtme, kur të jetë e mundur: Motakët më pak se 6 muaj: kontrollo hemoglobinën apo hematokritin Fëmijët 6 muaj -12 vjeç: 232

255 Kujdesi intraoperativ intervenimet e vogla (p.sh. korrigjimi i hernies) nuk nevojiten hulumtime intervenimet e mëdha kirurgjike kontrollo hemoglobinën apo hematokritin. Analiza të tjera mund të jenë të nevojshme, pas ekzaminimit klinik të fëmijës. Antibiotikët pre-operativ duhet dhënë për: Rastet me infeksion apo kontaminim (p.sh. ata që kanë nevojë për intervenim në zorrë apo fshikëz): Zorrë: jep ampicilinë (25 50 mg/kg IM apo IV, katër herë në ditë), gentamicin (7.5 mg/kg IM apo IV, një herë në ditë) dhe metronidazole (7.5 mg/kg, tri herë në ditë) para dhe për 3 5 ditë pas operacionit. Trakti urinar: jep ampicilinë (25 50 mg/kg IM, apo IV katër herë në ditë), gentamicin (7.5 mg/kg IM, apo IV një herë në ditë) para dhe për 3 5 ditë pas operacionit. Fëmijët në rrezik për endokardit (fëmijët me sëmundje kongjenitale të zemrës, apo sëmundje të valvulave të zemrës), që kanë ndërhyrje dentale, orale, respiratore apo ezofageale. Jepi amoxycilin 50 mg/kg per os, para operacionit apo, nëse nuk mund të marrë per os jepi ampicillin 50 mg/kg IV brenda 30 minutash, para operacionit 9. Kirurgjik Kujdesi gjatë operacionit Procedurat e suksesshme kërkojnë punë ekipore dhe planifikim të kujdesshëm. Salla e operacionit duhet të funksionojë si një ekip i vetëm. Kjo përfshin kirurgët, stafin e anestezionit, infermierët, teknikët dhe të tjerë. Sigurohu që pajisjet esenciale të jenë të gatshme, para fillimit të operacionit. Anestezioni Motakët dhe fëmijët përjetojnë dhimbje si të rriturit, por mund ta shfaqin ndryshe. Bëje procedurën sa më pak të dhimbshme. ä Për ndërhyrje të vogla tek fëmijët që bashkëpunojnë jepi anestetik lokal, siç është lidokaina 4 5 mg/kg apo bupivacaine 0.25% (doza të mos tejkalojë 1 mg/kg). Për ndërhyrje të mëdha jepi anestezion të përgjithshëm 233

256 Kujdesi intraoperativ Ketamina është anestetik i shkëlqyeshëm, kur nuk kërkohet relaksim muskulor. Fute kanilën intravenoze (mund të jetë më e përshtatshme për ta shtyrë këtë deri pas dhënies së ketaminës IM). ä Jepi ketaminë 5 8 mg/kg IM apo 1 2 mg/kg IV; duke e shoqëruar me ketaminë IV, fëmija duhet të jetë i gatshëm për ndërhyrje kirurgjike, për 2 3 minuta, nëse i jepet në mënyrë IM për 3 5 minuta. ä Jepi një dozë tjetër të ketaminës (1 2 mg/kg IM apo mg/kg IV), nëse fëmija reagon në stimulim të dhimbshëm. Në fund të procedurës vendose fëmijën në krah dhe përcille nga afër këndelljen e fëmijës, në vend të qetë. 9. Kirurgjik Aspekte të veçanta Rrugët e frymëmarrjes Diametri më i vogël i rrugëve të frymëmarrjes i bënë fëmijët më të ndjeshëm, posaçërisht në obstruksion të rrugëve të frymëmarrjes dhe duhet intubimi gjatë gjendjeve të veçanta të ndërhyrjeve kirurgjike. Fëmijët e vegjël poashtu kanë vështirësi në lëvizjen e ajrit në gypa duke bërë të pamundur shfrytëzimin e njësive vaporizuese të të rriturve. Madhësia e tubave endotrakeale për fëmijë është dhënë në tabelën 28. Tabela 28. Madhësia e tubës endotrakeale, sipas moshës Mosha (vjeç) Madhësia e tubës (mm) Infantët prematurë të porsalindurit me manzhetë me manzhetë 6.0 Si udhëzues i përafërt, për fëmijët që janë në gjendje normale nutritive, më të vjetër se 2 vjeç, shfrytëzo formulën e mëposhtme: Diametri i brendshëm i tubës (mm) = Mosha (vjeç)

257 Kujdesi intraoperativ Një tregues tjetër i përafërt, për madhësinë korrekte të tubës, është diametri i gishtit të vogël të fëmijës. Çdoherë keni në dispozicion tubat që janë një numër më të madh apo më të vogël. Tek tubat pa manshetë, duhet të ketë rrjedhje të vogël të ajrit. Auskulto mushkëritë me stetoskop, pas intubimit, për t u siguruar, se zhurmat e frymëmarrjes, janë të njëjta në të dy mushkëritë. Hipotermia Fëmijët e humbin nxehtësinë më shpejtë se sa të rriturit, për shkak se kanë sipërfaqe më të madhe, që nuk është e izoluar mirë termikisht. Kjo është e rëndësishme, pasi që hipotermia mund të ndikojë në metabolizëm të barnave, anestezion dhe koagulim të gjakut. Parandalo hipoterminë në sallën e operacionit, duke e shkyçur kondicionerin e ajrit, ngrohur dhomën (qëllimi është që të arrihet temperaturë prej >28 C, kur të operohet motaku, apo fëmija i vogël) dhe duke mbuluar pjesët e zbuluara të fëmijës. Shfrytëzo lëngje të ngrohta (por jo shumë të nxehta), Mënjano procedurat e zgjatura (>1 orë) nëse fëmija nuk mund të mbahet ngrohtë. Përcille temperaturën e fëmijës, sa më shpesh që është e mundur, edhe pas përfundimit të operacionit. Hipoglikemia Motakët dhe fëmijët janë në rrezik për të zhvilluar hipoglikemi, për shkak të mundësive të kufizuara për të shfrytëzuar yndyrat dhe proteinat, për të sintetizuar glukozën. Shfrytëzo tretje të glukozës gjatë anestezionit, për të mbajtur nivelin e sheqerit në gjak. Për shumicën e operacioneve në pediatri, përpos intervenimeve të vogla, jep laktat të Ringerit plus glukozë (apo glukozë 4% me NaCl 0.18%), në sasi prej 5 ml/kg të peshës trupore, për të zëvendësuar lëngjet e humbura. Humbja e gjakut Fëmijët kanë vëllim më të vogël të gjakut, sesa të rriturit. Madje edhe sasitë e vogla të humbura të gjakut, mund të rrezikojnë jetën. Përcakto sasinë e gjakut të humbur gjatë operacionit, sa më saktë që ke mundësi. Mere parasysh transfuzionin e gjakut, nëse humbja e gjakut tejkalon 10% të vëllimit të gjakut (shih Tabelën 29). Përgatit gjakun në sallën e operacionit, nëse parashihet humbje e gjakut. 9. Kirurgjik 235

258 Kujdesi postoperativ Tabela 29. Vëllimi i gjakut te fëmijët sipas moshës ml/kg të peshës trupore i porsalinduri Fëmijët 80 të rriturit Kujdesi pas operacionit Komunikoja familjes rezultatet e operacionit, problemet e shfaqura gjatë procedurës së operacionit dhe rezultatet e pritura, në periudhën postoperative. 9. Kirurgjik Menjëherë pas operacionit Sigurohu që fëmija të këndellet nga anestetiku. Përcilli shenjat vitale frekuencën respiratore, pulsin (shih tabelën 30) dhe nëse është e domosdoshme, shtypjen e gjakut, çdo minuta, deri të stabilizohet gjendja. Shmangiu vendeve ku fëmijët në rrezik të lartë, nuk mund të monitorohen në mënyrë adekuate. Hulumto dhe trajto shenjat vitale jo normale. Tabela 30. Pulsi dhe shtypja normale te fëmijët Mosha Frekuenca e pulsit Shtypja sistolike (normal) 0 1 vjeç Mbi vjeç Mbi vjeç Mbi 75 Vërejtje: pulsi normal është 10% më i ngadalshëm tek fëmijët në gjumë. Vërejtje: Tek motakët dhe fëmijët, prania apo mungesa e pulsit të fortë qendror, është më tepër tregues për prani apo mungesë të shokut, sesa për të lexuar shtypjen e gjakut. Menaxhimi i lëngjeve Pas operacionit, fëmijët kërkojnë më tepër sesa mirëmbajtjen e lëngjeve. Fëmijët me operacione të abdomenit kërkojnë 150% të nevojave bazë (shih faqen 277), madje edhe sasi më të mëdha, nëse kemi të bëjmë me peritonit. Lëngjet e preferuara IV janë laktati i Ringerit me 5% glukozë, apo NaCl gjysmë normal me 5% glukozë. Duhet përmendur se NaCl normal dhe laktati i Ringerit nuk përmbajnë glukozë dhe mund të paraqitet Hipoglikemia, derisa sasitë e mëdha të glukozës 5%, nuk përmbajnë natrium dhe mund të shfaqet 236

259 Kujdesi postoperativ hiponatremia (shih Shtojca 4, faqe 361). Përcille gjendjen e lëngjeve nga afër. Regjistro marrjen dhe eliminimin (lëngjet intravenoze, drenazhin nazogastrik, diurezën), çdo 4 6 orë. Urina e eliminuar nga organizmi është treguesi më i mirë për gjendjen e lëngjeve në organizëm, tek fëmija. Eliminimi normal i urinës tek motakët 1 2 ml/kg/orë, fëmijët 1 ml/kg/ orë. Nëse dyshohet në retencion urinar, vendose kateterin urinar. Kjo poashtu mundëson matjen e sasisë së larguar të urinës çdo orë, gjë që është shumë e domosdoshme tek fëmijët e sëmurë rëndë. Dysho në retencion urinar, nëse fshikëza është e palpueshme, apo fëmija nuk mund të eliminojë urinën. Kontrolli i dhimbjes Përpilo planin për menaxhimin e dhimbjes pas operacionit. Dhimbjet e lehta ä Jepi paracetamol (10 15 mg/kg, çdo 4 6 orë) per os, apo në mënyrë rektale. Paracetamoli oral mund të jepet disa orë para operacionit, apo në mënyrë rektale, në përfundim të operacionit. Dhimbja e fortë ä Jep analgjetik narkotik intravenoz (injeksionet IM, shkaktojnë dhimbje) Sulfat të morfinës mg/kg IV, çdo 2 4 orë 9. Kirurgjik Të ushqyerit Shumë ndërhyrje kirurgjike shtojnë nevojat kalorike, apo ndërhyrjet pamundësojnë marrjen adekuate të sasive të ushqimit. Shumë fëmijë me probleme kirurgjike poashtu janë të dobësuar. Të ushqyerit e dobët ndikon në përgjigjen ndaj lëndimeve dhe vonon shërimin e plagëve. Ushqe fëmijën, sa më parë që është e mundur, pas operacionit. Ofro dietë të lartë kalorike, që përmban sasi adekuate të proteinave dhe vitaminave. Konsidero ushqyerjen përmes tubës nazogastrike, për fëmijët që kanë probleme me ushqyerjen per os. Përcille peshën e fëmijës. 237

260 Problemet e të porsalindurit 9. Kirurgjik Problemet e zakonshme post-operative Takikardia (pulsi i ngritur shih tabelën 30) Mund të shkaktohet nga dhimbja, hipovolemia, anemia, temperatura e ngritur, hipoglikemia dhe infeksioni. Ekzamino fëmijën! Rishiko gjendjen pre-operative, apo intra-operative të fëmijës. Përcille përgjigjen ndaj barnave kundër dhimbjes, boluset IV, oksigjenin dhe transfuzionet IV, kur është e domosdoshme. Bradikardia tek fëmija duhet konsideruar si shenjë e hipoksisë, nëse nuk dëshmohet ndryshe. Temperatura e ngritur Mund të jetë pasojë e lëndimit të indeve, infeksionit të plagëve, atelektazës, infeksionit të traktit urinar (nga insertimi i kateterit), flebitit (nga kateteri intravenoz) etj. Shih pjesën 3.4 (faqe 46) dhe 9.3.2, që përmbajnë informacione për diagnozën dhe trajtimin e plagës së infektuar (shih faqe 247). Eliminimi i pakët i urinës Mund të jetë pasojë e hipovolemisë, retencionit urinar apo insuficiencës së veshkave. Largimi i pakët i urinës është gjithherë si pasojë e zëvendësimit joadekuat të lëngjeve. Ekzamino fëmijën! Rishiko regjistrin e lëngjeve tek fëmija. Nëse dyshohet në hipovolemi - jepi NaCl (10 20 ml/kg) dhe përsërite sipas nevojës. Nëse dushohet në retencion urinar (fëmija nuk ndihet mirë dhe ka fshikëzën e mbushur në ekzaminim fizikal) vendose kateterin urinar. 9.2 Problemet e të porsalindurit Ekzistojnë shumë forma të anomalive kongjenitale. Vetëm disa prej tyre janë të zakonshme. Disa kërkojnë kujdes urgjent kirurgjik. Disa duhet lënë për më vonë, derisa fëmija të fitojë në moshë. Zbulimi i hershëm ofron rezultate më të mira dhe u lejon prindërve të jenë të informuar për mundësitë e trajtimit Buza dhe qiellza e çarë Këto mund të paraqiten së bashku apo të veçuara (shih figurën). Risiguro prindërit se problemi mund të zgjidhet pasi që mund të jenë shqetësuar lidhur me dukjen joatraktive. 238

261 Obstruksioni i zorrëve Buza e çarë njëanshëm Bilaterale Qiellza e çarë Buza dhe qiellza e çarë Trajtimi Foshnja me buzë të çarë, të izoluar mund të ushqehet normalisht. Qiellza e qarë është e shoqëruar me vështirësi në të ushqyer. Fëmija është në gjendje të përpijë normalisht, por nuk mund të thith dhe qumështi regurgitohet nëpërmjet hundës dhe mund të aspirohet në mushkëri. ä Ushqeje fëmijën duke përdorur qumështin e zbrazur nga gjiri me lugë apo gotë, apo nëse mund të sigurohet sterilizimi adekuat i shisheve, mund të përdoret thimth i veçantë. Teknika e të ushqyerit është dhënia e bolusit të qumështit nga pjesa e pasme e gjuhës në faring me lugë, pipetë apo ndonjë pajisje tjetër. Foshnja më pas do të thith normalisht. Përcjellja e rregullt në fëmijëri, është e domosdoshme për të mbikëqyrur ushqyerjen dhe rritjen e fëmijës. Korrigjimi kirurgjik i buzës së qarë bëhet në moshën 6 muajshe dhe qiellzës së qarë në moshën 1 vjeç. Buza mund të korrigjohet edhe më herët, nëse është e sigurt dhënia e anestetikëve dhe teknikat korrigjuese janë adekuate. Përcille gjendjen pas operacionit, për të mbikëqyrur të dëgjuarit (infeksionet e veshit të mesëm janë të shpeshta) dhe zhvillimin e të dëgjuarit. 9. Kirurgjik Obstruksioni i zorrëve në të porsalindurit Mund të jetë si pasojë e stenozës hipertrofike pilorike, atrezionit të zorrëve, malrotacionit me volvulus, sindromit mekonial, sëmundjes Hirschsprung apo edhe anusit të pahapur. Diagnoza n Niveli i obstruksionit përcakton pasqyrën klinike të sëmundjes. Obstruksioni proksimal vjellje me distenzion minimal. Obstruksioni distal distenzion me vjellje që shfaqen më vonë. 239

262 Defektet e murit abdominal n Vjellja me përmbajtje biliare (e gjelbër) tek motakët është si pasojë e obstruksionit të zorrëve, nëse nuk dëshmohet ndryshe dhe konsiderohet si gjendje emergjente kirurgjike. n Stenoza pilorike prezantohet me vjellje të fuqishme (si projektile), kryesisht ndërmjet moshës 3 dhe 6 javësh. Dehidrimi dhe disbalansi i elektroliteve janë të shpeshta. Një masë në formë ulliri (pilori i rritur), mund të palpohet në pjesën e sipërme të abdomenit. Konsidero shkaktarë të tjerë të distenzionit abdominal (siç janë ileusi i ndërlidhur me sepsën, enterokoliti nekrotizues, sifilizi kongjenital, asciti). 9. Kirurgjik Trajtimi ä Reanimimi i shpejtë dhe RISHIKIMI URGJENT nga kirurgu, me përvojë në kirurgjinë pediatrike. ä Mos jep asgjë nëpër gojë. Vendosja tubën nazogastrike, nëse ka vjellje apo distenzion abdominal. ä Lëngjet intravenoze: përdorë tretje gjysmë të zbutur të Darovit, apo NaCl + glukozë (dekstrozë): Jepi ml/kg, për të korrigjuar dehidrimin. Pastaj, jepi lëngje për mbajtjen e vëllimit (faqe 277) dhe sasinë e vëllimit të njëjtë me atë që del jashtë nga tuba nazogastrike äjepi benzyl penicillin (IM 50,000 njësi/kg, katër herë në ditë) apo ampicillin (25 50 mg/kg IM, apo IV, katër herë në ditë); plus gentamicin (7.5 mg/kg një herë në ditë) Defektet e murit abdominal Muri i abdomenit nuk zhvillohet plotësisht dhe mbetet i hapur. Diagnoza n Mund të jenë zorrët e ekspozuara (gastroschisis) apo një shtresë e hollë që i mbulon zorrët (omphalocele) (shih figurën). 240 I porsalinduri me omphalocele

263 Myelomeningocele Trajtimi ä Apliko fashë sterile dhe mbuloje me përmbajtje plastike (për të parandaluar humbjen e lëngjeve). Zorrët e ekspozuara mund të ndikojnë në humbjen e shpejtë të lëngjeve dhe hipotermi. ä Mos jep asgjë nëpër gojë. Vendose tubën nazogastrike për drenazhe të lirë. ä Jep lëngje intravenoze: përdore NaCl + glukozë (dekstrozë) apo tretje gjysmë të zbutur të Darovit: Jep ml/kg për të korrigjuar dehidrimin. Pastaj, jepi lëngje për të mbajtur nevojat adekuate (faqe 277) dhe vëllimin e njëjtë me atë që del jashtë nga tuba nazogastrike. ä Jep benzyl penicillin (IM 50,000 njësi/kg, katër herë në ditë) apo ampicillin (25 50 mg/kg IM apo IV katër herë në ditë); dhe gentamicin (7.5 mg/kg një herë në ditë). RISHIKIMI URGJENT nga kirurgu me përvojë në kirurgjinë pediatrike Myelomeningocele Diagnoza n Një qeskë e vogël, që depërton nëpërmjet defektit të kockave të kafkës, apo vertebrave. Pjesa më e shpeshtë është regjioni lumbal. n Mund të shoqërohet me probleme neurologjike (deficite motorike të zorrëve, fshikëzës apo gjymtyrëve të poshtme) dhe hidrocefalus. Trajtimi ä Apliko gaza sterile. ä Nëse ka rupturë jep benzyl penicillin (IM 50,000 njësi/kg, katër herë në ditë) apo ampicillin (25 50 mg/kg IM, apo IV, katër herë në ditë); dhe gentamicin (7.5 mg/kg një herë në ditë) RISHIKIMI URGJENT nga kirurgu me përvojë në kirurgjinë pediatrike. 9. Kirurgjik Dislokimi kongjenital i kërdhokullave Diagnoza n Rastet e rënda duhet të zbulohen me ekzaminim fizikal në lindje. n Kur është i njëanshëm, gjymtyra është e shkurtë, ekziston abdukcion i kufizuar kur kofsha është e flektuar, si dhe rrudha lëkurore në anën e pasme të kofshës duket asimetrike. Kur kofsha e flektuar është në abdukcion, shpesh mund të ndjehet një kërcitje, kur koka e dislokuar e femurit hynë në acetabulum (shenja Ortolan). 241

264 Talipes equinovarus (shputa e shtrembëruar) 9. Kirurgjik n Tek motakët më të rritur, konfirmo diagnozën me radiografi. Radiografia tek foshnjat është e vështirë për t u interpretuar, pasi epifiza e femurit dhe koka e femurit nuk formësohen deri në moshën 3-4 muajshe (shih figurën). Pozicionimi i gjymtyrës së poshtme në abdukcion prej 45, demonstron një ndërprerje të vazhdimësisë së vijës së tërhequr përgjatë Diagnoza radiologjike e dislokimit kongjenital të femurit buzës së sipërme të foramen obturatorium dhe aspektit të poshtëm të qafës së femurit. A) Vija normale e Shentonit, B) Vija është e ndërprerë në dislokimin e femurit. Trajtimi ä Tek rastet e lehta, mbaje femurin në fleksion dhe abdukcion përmes shtesave të dyfishta, apo mbajtëseve të veçanta për 2-3 muaj. ä Në rastet më të rënda, mbaje femurin në abdukcion dhe fleksion me rrip metalik. RISHIKIMI URGJENT nga kirurgu me përvojë në kirurgjinë pediatrike Talipes equinovarus (shputa e shtrembëruar) Diagnoza n Shputa e këmbës nuk mund të kthehet në pozitë normale. n Forma më e shpeshtë përfshin tri deformime fleksionin plantar të shputës, inversionin (palëvizshmërinë e thembrës) dhe palëvizshmërinë e pjesës së sipërme të shputës. Trajtimi ä Deformimi i formës së lehtë (shputa e këmbës mund të korrigjohet në mënyrë pasive): tërheqja e thjeshtë fillon pas lindjes. ä Deformimi i lehtë: seria e manipulimeve fillon vetëm pak kohë pas lindjes. Shtrembërimi 242

265 Lëndimet Trajtimi i shtrembërimeve me shirita leukoplasti Mbaje pozitën qoftë me shirita leukoplasti apo allçi të mbushur mirë prej allçisë Paris. Aplikoje këtë në sekuencën 1, pastaj 2, pastaj 3, sikur në figurën në faqe 243. Këto manipulime nevojitet të përsëriten, çdo dy javë, apo deri sa të korrigjohet deformimi. Mund të jetë e nevojshme, që allçit speciale të barten deri sa fëmija të fillojë të ecë. ä Deformimet e rënda, apo ato që paraqiten vonë: korrigjim kirurgjik. 9. Kirurgjik 9.3 Lëndimet Lëndimet janë problemet më të shpeshta kirurgjike, që shfaqen tek fëmijët. Trajtimi adekuat mund ta parandalojë vdekjen dhe paaftësinë afatgjatë. Kurdo që të jetë e mundur, përpiqu që të parandalosh lëndimet. Shih Kapitulli 1 për vlerësimin e fëmijëve me lëndime të rënda. Udhëzime më të detajuara janë dhënë në doracakun e OBSh-së Kujdesi kirurgjik në spitalin rajonal Djegiet Djegiet dhe përvëlimet shoqërohen me shkallë të lartë të vdekshmërisë tek fëmijët. Ata që mbijetojnë, mund të vuajnë nga deformimet, si dhe trauma psikologjike, si rezultat i qëndrimit të gjatë në spital. Vlerësimi Djegiet mund të jenë sipërfaqësore, apo të thella. Djegiet e thella nënkuptojnë se të gjitha shtresat e lëkurës janë të shkatërruara dhe lëkura nuk do të rigjenerohet. 243

266 Djegiet Shtroni dy pyetje: Sa e thellë është djegia? Djegiet thella mund të jenë të bardha apo të zeza, kryesisht të thata, janë të pandijshme, si dhe nuk zbardhohen në shtypje. Djegiet sipërfaqësore janë ngjyrë roze apo të kuqe, me bulla apo të lagështa dhe të shoqëruara me dhimbje. Çfarë sipërfaqeje është e djegur? Shfrytëzo tabelën bazuar në sipërfaqen e përfshirë, në bazë të moshës së fëmijës (faqe 245). Një mënyrë tjetër, shfrytëzo shuplakën e fëmijës për të përcaktuar sipërfaqen e djegur. Shuplaka e fëmijës është përafërsisht sa 1% e sipërfaqes së përgjithshme të trupit. 9. Kirurgjik Trajtimi ä Hospitalizo të gjithë fëmijët me djegie >10% të sipërfaqes trupore: ata të cilët kanë djegie të fytyrës, duarve, këmbëve, perineumit, nyjeve, djegies qarkore dhe forma tjera, që nuk mund të menaxhohen në mënyrë ambulantore. ä Verifiko nëse fëmija ka probleme respiratore, si pasojë e inhalimit të tymit. Nëse ka dëshmi të distresit respirator, siguro oksigjen (shih faqe 285) Djegiet e rënda të fytyrës dhe lëndimet inhaluese mund të kërkojnë intubim të hershëm, apo trakeotomi, për të parandaluar, apo trajtuar obstruksionin e rrugëve të frymëmarrjes. ä Kompensimi i lëngjeve (kërkohet >20% të sipërfaqes së përgjithshme të djegur të trupit). Shfrytëzo laktat Ringeri me glukozë 5%, NaCl me 5% glukozë NaCl, gjysmë të zbutur me 5% glukozë. 24 orët e para: llogariti nevojat për lëngje duke shtuar sasinë për mbajtjen e lëngjeve (shih faqen 277) dhe nevojat shtesë për lëngje (vëllimi i barabartë në 4 ml/kg, për çdo 1% të sipërfaqes së djegur) ä Jepi 1/2 e sasisë së përgjithshme të lëngjeve, në 8 orët e para dhe pjesën tjetër në 16 orët tjera. Shembull: fëmija me 20 kg peshë, me 25% të sipërfaqes së djegur. Sasia e përgjithshme në 24 orët e para = (60 ml/orë x 24 orë) + 4 ml x 20kg x 25% djegie = 1440 ml ml = 3440 ml (1720 ml gjatë 8 orëve të para) 24 orët vijuese: jepi 1/2 deri 3/4 e lëngjeve që nevojiten gjatë ditës së parë. 244

267 Tabela për përcaktimin e përqindjes së sipërfaqes së djegur Djegiet Llogarite sipërfaqen e përgjithshme të djegur, duke shtuar përqindjen e sipërfaqes së trupit të afektuar, si është paraqitur në figurë (referohu në tabelë për fushat A-F, të cilat ndërrojnë varësisht nga mosha e fëmijës). 9. Kirurgjik në bazë të moshës së shprehur në vite Fusha Koka (A/D) 10% 9% 7% 6% Femuri (B/E) 3% 3% 4% 5% Kërciri (C/F) 2% 3% 3% 3% 245

268 Djegiet 9. Kirurgjik Përcille fëmijën nga afër gjatë reanimimit (pulsin, frekuencën respiratore, shtypjen e gjakut dhe diurezën). Gjaku mund të jepet për të korrigjuar aneminë apo për djegiet e thella, për të zëvendësuar gjakun e humbur. ä Parandalo infeksionin Nëse lëkura është intakte, pastroje me antiseptik lehtësisht, pa e lënduar. Nëse lëkura është e dëmtuar me kujdes largo pjesën e dëmtuar. Flluskat duhet të shpohen dhe lëkura e vdekur duhet larguar. Jep antibiotik/antiseptik lokal (janë disa opsione dhe kjo varet nga burimet në dispozicion dhe përfshijnë nitratin e argjendit, sulfadiazinën e argjendit, gentian violet, betadinën). Pastroje dhe fashoje plagën çdo ditë. Djegiet e vogla apo ato në hapësira që janë të vështira për t i mbuluar, mund të menaxhohen duke i lënë të zbuluara dhe duke i mbajtur të pastërta dhe të thara. ä Trajto infeksionet dytësore, nëse janë të pranishme. Nëse ka dëshmi për praninë e infeksionit lokal (qelb, kundërmim, apo prani të celulitit), trajtoje me amoksicilin (15 mg/kg per os, tre herë në ditë), dhe cloxacillin (25 mg/kg per os, katër herë në ditë). Nëse dyshohet në septikemi, përdorë gentamicin (7.5 mg/kg IM, apo IV një herë në ditë) plus cloxacillin (25 50 mg/kg IM, apo IV katër herë në ditë). ä Kontrolli i dhimbjes Sigurohu që kontrolli i dhimbjes të jetë adekuat, duke përfshirë të gjitha procedurat, përfshirë ndërrimin e gazave. Jepi paracetamol (10 15 mg/kg çdo 6 orë) nëpër gojë apo jepi analgjetik narkotik intravenoz (injeksionet IM, janë të dhimbshme), siç janë sulfati i morfinës ( mg/kg IV, çdo 2 4 orë), nëse dhimbja është e rëndë. ä Kontrolloje statusin e vaksinimit me tetanus. Nëse nuk është i imunizuar jepi tetabulin. Nëse është i imunizuar, jep toksoid të tetanusit, boster dozë. ä Të ushqyerit. Fillo të ushqyerit sa më parë, brenda 24 orëve. Fëmijët duhet të marrin dietë me përmbajtje të lartë kalorike, që përmban proteine, vitamine dhe hekur. Fëmijët me djegie të mëdha kanë nevojë për 1.5 herë më tepër kalori dhe 2-3 herë më tepër sesa nevojat normale për proteine. 246

269 Kontrakturat e shkaktuara nga djegiet. Lëndimet e shkaktuara nga djegiet në pjesët flektuese të sipërfaqeve kontrahohen. Kjo ngjan madje edhe me trajtimin më të mirë (pothuajse, çdo herë ngjan gjatë trajtimit të dobët). Parandalo kontrakturat, me imobilizim pasiv të pjesëve të përfshira dhe nëpërmjet shtrirjes së pjesëve të flektuara. Shtrirjet mund të realizohen nga allçia e Parisit. Fashat mund të vihen gjatë natës. Fizioterapia dhe rehabilitimi. Parimet e kujdesit për plagën Duhet filluar herët dhe duhet vazhduar përgjatë rrjedhës të kujdesit për plagën e djegur. Nëse fëmija është hospitalizuar për periudhë më të gjatë, sigurohu që ai të ketë qasje në lodra dhe të inkurajohet që të luaj Parimet e kujdesit për plagën Qëllimi i kujdesit për çfarëdo plage është që të ndalet gjakrrjedhja, parandalohet infeksioni, të vlerësohet dëmtimi i strukturave nënlëkurore dhe të promovohet shërimi i plagës. ä Ndalja e gjakderdhjes Presioni i drejtpërdrejtë do të kontrollojë çfarëdo gjakderdhje (shih figurën në faqe 248). Gjakderdhja nga ekstremitetet mund të kontrollohet për periudha të shkurta të kohës (<10 minuta), duke shfrytëzuar sfigmomanometrin e fryrë mbi arterie. Përdorimi i gjatë i lidhëses shtrënguese mund të dëmtojë gjymtyrët. Asnjëherë mos përdor lidhësen shtrënguese në fëmijën me anemi pernicioze. ä Parandalo infeksionin Pastrimi i plagës është faktori më i rëndësishme në parandalimin e infeksionit të plagës. Të shumtën e rasteve plagët janë të kontaminuara në ekzaminimin e parë. Ato mund të përmbajnë koagule gjaku, inde të vdekura madje edhe trupa të huaj. Pastro lëkurën përreth plagës, me ujë dhe sapun apo antiseptik. Uji dhe antiseptiku duhet të hidhen në plagë. Pas dhënies së anestetikut lokal, siç është bupivacaine 0.25% (mos tejkalo 1ml/kg), kontrolloje me kujdes për trupa të huaj dhe me kujdes largo indin e vdekur. Përcakto shkallën e dëmtimit. Plagët e mëdha kërkojnë anestezion të përgjithshëm. Antibiotikët zakonisht nuk janë të nevojshme kur plagët pastrohen me 9. Kirurgjik 247

270 Parimet e kujdesit për plagën 9. Kirurgjik Kontrollimi i gjakderdhjes së jashtme Ngrite gjymtyrën, ushtro presion të drejtpërdrejtë dhe pastaj vendos fashë me presion 248 kujdes. Sidoqoftë, janë disa plagë që duhet trajtuar me antibiotikë (shih më poshtë). Plagët më të vjetra se 12 orë (këto plagë kanë gjasë të jenë të infektuara). Plagët që depërtojnë thellë në inde (p.sh. Plagët me thikë apo ndonjë shkop të ndytë). ä Profilaksia me tetanus Nëse nuk është i vaksinuar, jepi serum anti tetanik dhe fillo kursin e vaksinës së toksoid tetanusit. Nëse fëmija ka imunizim aktiv jepi boster dozë, nëse statusi i imunizimit nuk është i kohës së fundit. ä Mbyllja e plagës Nëse plaga është më e re se një ditë dhe është pastruar në mënyrë të kënaqshme, plaga mund të mbyllet (mbyllja primare). Plaga nuk duhet të mbyllet nëse është më e vjetër se 24 orë dhe ka pasur materie të ndyta dhe trupa të huaj në të, apo nëse plaga është shkaktuar nga kafshimi i kafshëve.

271 Frakturat Plagët të cilat nuk trajtohen me mbyllje primare, duhet mbuluar lehtësisht me gaza të njoma. Nëse plaga është e pastër pas 48 orëve, atëherë mund të mbyllet (mbyllja primare e vonuar). Nëse plaga nuk është e infektuar, mbuloje lehtësisht plagën dhe lëre që të shërohet vetvetiu. ä Plagët e infektuara. Shenjat klinike: dhimbje, edemë, skuqje, zjarrmi në prekje dhe kullim qelbi nga plaga. Trajtimi. Hape plagën nëse dyshon në qelb Pastroje plagën me dezinfektues. Mbuloje plagën lehtësisht, me gazë të njomur. Ndërroje gazën çdo ditë, edhe më shpesh nëse ka nevojë. Antibiotikë derisa celuliti përreth të mënjanohet (zakonisht 5 ditë). ä Jepi cloxacillin (25 50 mg/kg per os katër herë në ditë) për shumicën e plagëve që janë me stafilokok. ä Jepi ampicillin (25 50 mg/kg per os katër herë në ditë), gentamicin (7.5 mg/kg IM apo IV njëherë në ditë) dhe metronidazole (7.5 mg/kg tri herë në ditë ), nëse dyshohet në florë të zorrëve. 9. Kirurgjik Frakturat Fëmijët kanë aftësi të jashtëzakonshme për të shëruar frakturat, nëse kockat janë të rivendosura drejtë. Diagnoza n Dhimbje, edemë, deformim, krepitacion, lëvizje jo të rëndomta dhe humbje të funksionit. n Frakturat mund të mbyllen (kur lëkura është intakte), apo të hapen (kur ekziston plagë e lëkurës). Frakturat e hapura mund të çojnë deri në infeksion të rëndë të eshtrave. Dysho në frakturë të hapur, nëse është e shoqëruar me plagë. Kockat e fëmijëve dallojnë nga ato të të rriturve; në vend që të thyhen ato lakohen si thupra e njomë Trajtimi Shtroji dy pyetje: A ekziston frakturë? Cili asht është i thyer (qoftë përmes ekzaminimit klinik apo radiografisë)? 249

272 Frakturat 9. Kirurgjik Konsidero referimin për KONSULTË të kirurgut, që ka përvojë në kirurgjinë pediatrike, për frakturat e komplikuara, siç janë ato me zhvendosje, apo që përfshijnë pllakzat e rritjes, apo janë të hapura. Frakturat e hapura kërkojnë trajtim me antibiotikë: cloxacillin (25 50 mg/kg per os, katër herë në ditë), dhe gentamicin (7.5 mg/kg IM apo IV, një herë në ditë) dhe pastrim të përpiktë, për të parandaluar osteomielitin (shih pjesën 9.3.2, faqe 247, për principet e kujdesit ndaj plagës). Figurat e paraqitura më poshtë shpjegojnë metoda të thjeshta për trajtimin e disa frakturave më të shpeshta të fëmijëve. Për detaje të tjera se si duhet menaxhuar këto fraktura, konsulto doracakun e OBSh-së Kujdesi kirurgjik në spitalet rajonale, apo tekstet standarde të kirurgjisë së fëmijëve. Allçia e pasme mund të përdoret për lëndimet e gjymtyrëve të sipërme dhe të poshtme. Gjymtyra së pari mbështillet me materie të butë p.sh. pambuk, pastaj leukoplasti i Parisit vendoset për të mbajtur gjymtyrën në pozitë neutrale. Allçia e pasme mbahet në vend me një fashë elastike. Monitoro gishtërinjtë (për qarkullim kapilar dhe temperaturë), për t u siguruar që allçia nuk është shtrënguar shumë. Trajtimi i frakturave suprakondilare tregohet në faqen vijuese. Një komplikim i rëndësishëm i kësaj frakture është ndrydhja e arteries në bërryl- ku ajo mund të bllokohet. Vlerëso qarkullimin e gjakut në Allçia e pasmë dorë. Nëse arteria është e bllokuar dora do të jetë e ftohtë, rimbushja kapilare do jetë e ngadalshme dhe kemi mungesë të pulsit radial. Nëse arteria është e bllokuar, reduktimi duhet bërë në mënyrë urgjente. Shami për mbajtjen e krahut të lënduar 250

273 Frakturat A A. Tërheqja lëkurore e ekstremitetit të poshtëm B. Parandalimi i deformimit rrotullues mund të arrihet duke futur një pjesë druri në leukoplastin e këmbës B 9. Kirurgjik Tërheqja trekëmbëshe 251

274 Frakturat 9. Kirurgjik Trajtimi i frakturave suprakondilare A: radiografia e frakturës suprakondilare të zhvendosur; B: tërheqja tregon reduktimin e zhvendosjes së frakturës; C: përkulje e kujdesshme e bërrylit duke mbajtur tërheqjen; D: mbaje bërrylin të flektuar dhe mbaje frakturën në pozitën e paraqitur; E: apliko mbështjellësen e pasme; F: kontrollo pozitën e frakturës në radiografia. 252

275 Lëndimet e kokës Trajtimi i frakturave të pjesës së mesme të femurit, tek fëmija i moshës nën 3 vjeç është dhënë në figurën në faqe 251. Është me rëndësi që përkujdesësi në mënyrë të shpeshtë të kontrollojë nëse qarkullimi i shputave është i mirë dhe gishtërinjtë janë të ngrohtë. Trajtimi i frakturave të pjesës së mesme të femurit tek fëmija më i rritur është dhënë në figurën (faqe 251). Kjo është metodë e thjeshtë dhe efektive për trajtimin e fëmijëve të moshës 3-15 vjeç. Nëse fëmija mund ta ngris këmbën nga shtrati, fraktura është ngjitur dhe fëmija është i gatshëm për trajtim ambulantor me patericë (mbështetëse) (zakonisht për 3 javë) Lëndimet e kokës Fraktura e kafkës mund të jetë e mbyllur, hapur apo shtypëse si dhe mund të kemi lëndim të trurit. Lëndimet e trurit klasifikohen në tri kategori (3 C-të). Tronditja: forma më e lehtë e lëndimit, ku humbja e funksionit të trurit është e përkohshme. Shembja (konfuzioni): truri është i shtypur funksioni mund të jetë i afektuar për disa orë deri në disa ditë, madje edhe javë. Shtypja (kompresioni): mund të rezultojë nga edemi apo koagulanti i gjakut, që rritet (hematoma epidurale dhe subdurale). Nëse shtypja është si pasojë e koagulantit të gjakut, operacioni urgjent është i nevojshëm. 9. Kirurgjik Diagnoza n Anamnezë për lëndim të kokës. n Niveli i vetëdijes i zvogëluar, konfuzion, konvulsione dhe shenja të rritjes së shtypjes intrakraniale (bebëza jo të barabarta, qëndrim rigid, paraliza fokale dhe frymëmarrje jo e rregulltë). Trajtimi ä Mos jep asgjë nëpër gojë ä Siguro rrugët e frymëmarrjes së fëmijës (shih Kapitulli 1). ä Kufizo marrjen e lëngjeve (në 2 /3 e nevojave të kërkuara, shih më sipër për lëngjet e rekomanduara si dhe në faqe 277 për vëllimin e lëngjeve). ä Ngrite shtratin nga ana e kokës për 30 shkallë. ä Diagnostiko dhe trajto lëndimet e tjera. RISHIKIM URGJENT nga kirurgu me përvojë në kirurgjinë e fëmijëve. 253

276 Lëndimet e krahërorit dhe të barkut Lëndimet e krahërorit dhe të barkut Këto mund të jenë me rrezik për jetën dhe mund të rezultojnë nga lëndimet topitëse dhe penetruese. 9. Kirurgjik Llojet e lëndimeve Lëndimet e krahërorit përfshijnë frakturat e brinjëve, kontuzionin mushkëror, pneumotoraksin dhe hemotoraksin. Pasi që kafazi i krahërorit të fëmijëve është më elastik sesa i të rriturve, mund të kemi dëmtim të indeve të buta, pa frakturë të brinjëve. Trauma topitëse dhe penetruese e abdomenit, mund të lëndojë organe të ndryshme. Sidomos janë të shpeshta lëndimet e shpretkës, si rezultati lëndimeve topitëse. Supozo që plaga penetruese e murit të abdomenit ka depërtuar në zgavrën abdominale dhe ka prekur organet intra-abdominale. Veçanërisht kujdes me lëndimet e anusit, për shkak se lëndimet penetruese të rektumit mund të huqen lehtë. Trajtimi Dyshimet në lëndime të krahërorit apo të abdomenit kërkojnë RISHIKIM URGJENT nga kirurgu i fëmijëve. Shih udhëzimet e dhëna në Kapitulli Problemet abdominale Dhimbja abdominale Fëmijët shpesh ankohen për dhimbje barku. Nuk shkaktohen të gjitha dhimbjet abdominale nga infeksionet gastrointestinale. Dhimbjet abdominale që zgjasin më tepër se katër orë, duhet të konsiderohen si emergjencë abdominale. Vlerësimi n Shtroji tri pyetje: 254 A ka simptoma shoqëruese? Prania e mundimit, vjelljes, diarresë, opstipacionit, temperaturës së ngritur, kollës, kokëdhimbjes, dhimbjes së fytit apo dizurisë (dhimbje gjatë urinimit), ndihmon në përcaktimin e rëndesës së problemit dhe mund të çojë deri te diagnoza. Ku po të dhemb? Kërko nga fëmija të prek vendin ku po i dhemb më së shumti. Kjo poashtu mund të çoj drejt diagnozës. Dhimbja periumbilikale është një e dhënë jospecifike.

277 Apendiciti A ka fëmija peritonit pezmatim i shtratit peritoneal? Kjo është pyetje kritike, pasi që shumica e shkaktarëve të peritonitit tek fëmijët, kërkojnë intervenim kirurgjik. n Shenjat e peritonitit përfshijnë ndjeshmërinë gjatë palpimit, dhimbjen e abdomenit kur fëmija kërcen, apo kur pelviku i tij tundet, apo spazmet e muskulaturës së abdomenit pas palpimit. Abdomeni rigid, që nuk lëviz gjatë respiracionit është një shenjë tjetër e peritonitit. Trajtimi ä Mos i jep fëmijës asgjë per os. ä Nëse ka vjellje apo distenzion abdominal, vendosi tubën nazogastrike. ä Jepi lëngje intravenoze (shumica e fëmijëve që paraqiten me dhimbje abdominale janë të dehidruar), për të korrigjuar mungesën e lëngjeve (tretje fiziologjike ml/kg e përsëritur sipas nevojës) pasuar me 150% të nevojave për lëngje (shih faqen 277). ä Jepi analgjetik nëse dhimbja është e fortë (kjo nuk do të maskojë problemin serioz intraabdominal, madje mund të lehtësojë ekzaminimin). ä Përsërite ekzaminimin, nëse diagnoza është në pyetje. ä Jepi antibiotikë nëse ka shenja të peritonitit. Për të vepruar mbi florën enterike (Bakteret Gram-negative, Enterococcus dhe anaerobet): jepi ampicillin (25 50 mg/kg IM, apo IV katër herë në ditë), gentamicin (7.5 mg/kg IM apo IV një herë në ditë) dhe metronidazole (7.5 mg/kg tri herë në ditë). RISHIKIM URGJENT nga kirurgu i fëmijëve. 9. Kirurgjik Apendiciti Shkaktohet nga obstruksioni i lumenit të apendiksit. Fekolitet, hiperplazia limfoide dhe parazitët gastrointestinal mund të shkaktojnë obstruksion. Nëse nuk zbulohet ruptura e apendiksit, kjo do të çojë deri në peritonit dhe formim të abscesit. Diagnoza n Temperaturë e ngritur, anoreksi, vjellje (variabile) n Mund të fillojë si dhimbje përreth kërthizës, por shenja më e rëndësishme klinike është dhembja e vazhdueshme dhe ndjeshmëria palpuese në kuadratin e poshtëm, të djathtë të abdomenit. n Mund të ngatërrohet me infeksionet e traktit urinar, gurët në veshkë, problemet e vezoreve, adenitet mesenterike, ileitet. 255

278 Obstruksionet e zorrëve pas periudhës së të porsalindurit Trajtimi ä Mos i jep fëmijës asgjë nëpër gojë. ä Jepi lëngje intravenoze. Korrigjo deficitin e lëngjeve, duke i dhënë ml/kg tretje fiziologjike në bolus, përsërite sipas nevojës, të pasuar me 150% të sasisë së kërkuar për mbajtjen e lëngjeve. ä Jepi antibiotikë pas vënies së diagnozës: jepi ampicillin (25 50 mg/kg IM apo IV, katër herë në ditë), gentamicin (7.5 mg/kg IM apo IV, një herë në ditë) dhe metronidazole (7.5 mg/kg, tri herë në ditë). RISHIKIM URGJENT nga kirurgu i fëmijëve. Apendektomia duhet kryer sa më parë që është e mundur, për të parandaluar perforimin, peritonitin apo formacionet me absces. 9. Kirurgjik Obstruksioni i zorrëve pas periudhës së të porsalindurit Mund të shkaktohen nga hernia e inkarceruar, ad-hezionet (vrragët nga intervenimet e mëparshme) infeksionet me Askaris dhe invaginimet (shih pjesën tjetër). Diagnoza n Pasqyra klinike përcaktohet nga niveli i obstruksionit. Obstruksioni i sipërmmanifestohet me vjellje gjatë distenzionit minimal. Obstruksioni i poshtëm manifestohet me distenzion dhe vjellje më vonë. n Dhembjet shtanguese abdominale, distenzioni dhe mungesa e gazrave janë tipike. n Ndonjëherë valët peristaltike mund të shihen, përgjatë murit të abdomenit. n Radiografia e abdomenit tregon zorrë të fryra, me nivele të ajrit. Trajtimi ä Mos i jep fëmijës asgjë nëpër gojë. ä Zëvendëso lëngjet e humbura. Shumica e fëmijëve me obstruksion të zorrëve vjellin dhe janë të dehidruar. ä Korrigjo deficitin e lëngjeve, duke dhënë ml/kg në bolus, përsërite sipas nevojës, duke vazhduar me 150% të sasisë së kërkuar për mbajtjen e lëngjeve. ä Vendos tubën nazogastrike kjo lehtëson mundimin dhe vjelljen dhe parandalon perforimin e zorrëve, duke i mbajtur zorrët të dekompresuara. RISHIKIM URGJENT nga kirurgu i fëmijëve. 256

279 9.4.4 Invaginimi Invaginimi Është një formë e obstruksionit të zorrëve, në të cilën një pjesë e segmentit të zorrës futet në pjesën tjetër. Më së shpeshti ndodh te nyja ileo cekale. Diagnoza n Zakonisht shfaqet te fëmijët <2 vjeç, por mund të shfaqet edhe tek fëmijët më të rritur. n Manifestimet klinike: Dhimbje të hershme abdominale të shoqëruara me vjellje. Fëmija qan gjatë dhimbjes dhe i tërheq këmbët lartë. Më vonë: zbehje, distenzion abdominal, ndjeshmëri në palpim, diarre me gjak dhe dehidrim. n Masë abdominale e palpueshme (fillon në kuadratin e poshtëm të djathtë dhe mund të shtrihet përgjatë projektimit të kolonit). Trajtimi ä Jep klizmë të ajrit apo bariumit (kjo mund të diagnostikojë dhe të zvogëlojë invaginimin). Kateteri i Foleit i palubrifikuar 35 ml futet në rektum, qeska fryhet dhe këmbët mbahen së bashku. Tretja e ngrohtë e sulfatit të bariumit në NaCl lejohet që të qarkullojë nën tërheqjen e gravitacionit prej lartësisë 1m dhe hyrja e saj në kolon observohet duke përdorur rrezet X. Diagnoza konfirmohet kur bariumi e formon një menisk konkav. Shtypja e shtyllës së bariumit ngadalë e zvogëlon invaginimin, zvogëlimi është i kompletuar vetëm atëherë kur disa ansa (dredha) të zorrëve të holla mbushen me barium. ä Vendos tubën nazogastrike. ä Kompenso lëngjet. ä Jepi antibiotikë nëse ka shenja të infeksionit (temperaturë, peritonit) jepi ampicillin (25 50 mg/kg IM apo IV, katër herë në ditë), gentamicin (7.5 mg/ kg IM apo IV, një herë në ditë) dhe metronidazole (7.5 mg/kg, tri herë në ditë). Kohëzgjatja e trajtimit me antibiotik varet nga rëndesa e sëmundjes: tek rastet e pakomplikuara: invaginimi i zvogëluar me klizmë të ajrit, jepi orë pas operimit; te fëmija me zorrë të perforuara me resekcion, vazhdo dhënien e antibiotikëve për një javë. Organizo rishikimin urgjent nga kirurgu i fëmijëve. Vazhdo me operacion nëse klizma e ajrit apo bariumit nuk ka mundur të zvogëlojë invaginimin. Nëse zorra është iskemike apo e vdekur, do të kërkohet resekcioni i zorrëve. 9. Kirurgjik 257

280 Hernia umbilikale Hernia umbilikale Diagnoza n Edem i vogël i zvogëlueshëm i kërthizës. Trajtimi Të shumtën mbyllet spontanisht. ä Korrigjo nëse nuk mbyllet deri në moshën 6 vjeçare, apo ka anamnezë të hernies që ka qenë vështirë për ta zvogëluar. Kërthiza e fryrë 9. Kirurgjik Hernia inguinale Diagnoza n Edeme e herë-pas-hershme, që shfaqet gjatë qarjes së fëmijës, në pjesën inguinale. Shfaqet kur korda spermatike del nga abdomeni (kanali inguinal). Dalloje nga hidrocela (lëngu që grumbullohet përreth testiseve, si pasojë e procesus vaginalis-it të kalueshëm (hapur)) Hydrocelat janë transluminare dhe zakonisht nuk zgjerohen lartë në kanalin inguinal Mund të shfaqen poashtu rrallë te femrat. Hernia umbilikale Trajtimi Hernia inguinale jo e komplikuar; intervenim kirurgjik efektiv, për të parandaluar inkarcerimin. Hidrocela: korrigjoje nëse nuk zhduket deri në moshën 1 vjeç. Hydrocelat e pakorrigjuara do të shndërrohen në herrni inguinale. Herrnia inguinale Edemi kur kollitet fëmija 258

281 9.4.7 Hernia inkarcerata Hernia e inkarceruar Kjo shfaqet kur zorrët apo strukturat e tjera abdominale (p.sh. omentum) ngatërrohen në herrni. Diagnostikimi n Edeme e pareduktueshme, në pjesën e inguinumit apo umbilikusit. n Mund të ketë shenja të obstruksionit të zorrëve (vjellje dhe distenzion abdominal), nëse zorra është ngatërruar në herrni. Trajtimi ä Përpiqu që ta zvogëlosh me shtypje të vazhdueshme. Nëse hernia nuk zvogëlohet lehtë, duhet ndërhyrja kirurgjike. ä Mos i jep fëmijës asgjë nëpër gojë. ä Jepi lëngje intravenoze. ä Vendosi tubën nazogastrike nëse ka vjellje apo fryrje abdominale. ä Jepi antibiotikë nëse dyshon në komprometim të zorrëve: jepi ampicillin (25 50 mg/kg IM apo IV, katër herë në ditë), gentamicin (7.5 mg/kg IM apo IV, një herë në ditë) dhe metronidazole (7.5 mg/kg, tri herë në ditë). RISHIKIM URGJENT nga kirurgu i fëmijëve. 9. Kirurgjik Prolapsi i rektumit Shkaktohet nga tendosja gjatë zbrazjes së zorrëve dhe është e shoqëruar me diarre kronike dhe ushqyeshmëri të dobët. Faktorët shkaktarë përfshijnë parazitët gastrointestinal (siç janë Trichuris) dhe fibroza cistike. Diagnoza n Prolabimi shfaqet gjatë defekimit. Fillimisht pjesët e prolabuara zvogëlohen spontanisht, por më vonë mund të kërkojnë zvogëlim manual. Mund të komplikohen nga gjakderdhja apo strangulimi me gangrenë. Trajtimi ä Sigurohu që rektumi i prolabuar nuk është i vdekur (është i kuqërremtë dhe i gjakosur, reponohet me shtypje të lehtë konstante. ä Ngjit leukoplast përgjatë kofshëve për të mbajtur redukimin. ä Korrigjo shkaktarët themelor të diarresë dhe kequshqyeshmërisë. ä Trajtoje për infeksione me helminte (si mebendazol 100 mg per os dy herë në 259

282 Infeksionet që kërkojnë ndërhyrje kirurgjike ditë apo 500 mg përnjëherë). RISHIKIM nga kirurgu i fëmijëve. Prolabimet rekurrente kërkojnë fiksimin Thirsch. 9.5 Infeksionet që kërkojnë ndërhyrje kirurgjike Abscesi Infeksioni mund të shkaktojë mbledhjen e qelbit pothuaj në çdo pjesë të trupit. 9. Kirurgjik Diagnoza n Temperaturë e ngritur, edeme, ndjeshmëri palpimi dhe formacione fluktuante. n Pyet çfarë mund të jetë shkaku i abscesit (p.sh. injeksioni, trupat e huaj apo infeksion i fshehtë i eshtrave). Absceset nga injeksioni zakonisht zhvillohen 2-3 javë pas injeksionit. Trajtimi ä Incizion dhe drenim (shih figurën, faqe 261). Absceset e mëdha mund të kërkojnë anestezion të përgjithshëm. ä Antibiotikët: cloxacillin (25 50 mg/kg katër herë në ditë) për 5 ditë apo derisa celuliti përreth të mënjanohet. Nëse dyshohet në florë të zorrëve (p.sh. Abscesi perirektal) jepi ampicillin (25 50 mg/kg IM apo IV, katër herë në ditë), gentamicin (7.5 mg/kg IM apo IV, një herë në ditë) dhe metronidazole (7.5 mg/kg, tri herë në ditë) Osteomieliti (shih faqe 165) Infeksioni i eshtrave zakonisht rezulton nga qarkullimi i gjakut. Mund të shkaktohet nga frakturat e hapura. Organizmat më të shpeshtë përfshijnë Staphylococcus, Salmonella (fëmijët me anemi pernicioze) dhe Mycobacterium tuberculosis. Diagnoza Osteomieliti akut Dhembje dhe tendosje e kockës së prekur (± temperaturë e ngritur). Refuzim për të lëvizur gjymtyrën e prekur. Refuzim për të peshuar në këmbë. Tek osteomieliti i hershëm radiografia mund të jetë normale (zakonisht duhen ditë për të pasur ndryshime të dukshme në radiografi). 260

283 Infeksionet që kërkojnë ndërhyrje kirurgjike A B C D E 9. Kirurgjik Incizioni dhe drenimi i abscesit A. Aspirimi i fushës së identifikuar të qelbit; B. Incizioni eliptik; C D. Ndarja e vatrave; E. Vendosje e lehtë në vend. Osteomieliti kronik Drenazhë kronike të sinuseve, mbi kockat e përfshira. Radiografia: periosti i ngritur dhe sekvestrat (pjesë të eshtrave të vdekur). Trajtimi ä RISHIKIM nga kirurgu i fëmijëve ä Tek osteomieliti i hershëm, me temperaturë të ngritur dhe toksemi, jep chloramfenicol (25 mg/kg tri herë në ditë). Te fëmijët <3 vjeç me anemi pernicioze; jepi cloksacillin (50 mg/kg IM apo IV, katër herë në ditë) te fëmijët > 3 vjeç 261

284 Artriti septik për së paku 5 javë. Jepi antibiotikë parenteral derisa fëmija të përmirësohet klinikisht, pastaj në mënyrë orale për të kompletuar kursin e trajtimit. ä Osteomieliti kronik: sekvestrektomia (largimi i pjesëve të vdekura të ashtit), zakonisht është e domosdoshme si dhe trajtimi me antibiotikë, si më lartë Artriti septik (shih faqen 165) Kjo gjendje është e ngjashme me osteomielitin, por përfshin nyjet. 9. Kirurgjik Diagnoza Dhembje dhe edeme të nyjeve (± temperaturë e ngritur). Ekzaminimi i nyjeve tregon dy shenja të rëndësishme. Edem dhe ndjeshmëri e nyjës. Amplitudë e kufizuar e lëvizjes. Trajtimi ä Aspirimi i nyjës për të konfirmuar diagnozën (shih figurën, faqe 263). Organizmi më i shpeshtë është Staphylococcus aureus. Aspirimi duhet të bëhet nën kushte sterile. RISHIKIM URGJENT nga kirurgu i fëmijëve, për pastrim të nyjës. Qelbi nën presionin e nyjës e shkatërron nyjën. ä Jep chloramfenicol (25 mg/kg, tri herë në ditë). Te fëmijët <3 vjeç me anemi pernicioze; jep cloksacillin (50 mg/kg IM apo IV, katër herë në ditë) te fëmijët > 3 vjeç, për së paku 5 javë. Jepi antibiotikë parenteral, derisa fëmija të përmirësohet klinikisht, pastaj në mënyrë orale, për të kompletuar kursin e trajtimit Piomioziti Është gjendje kur qelbi është në masën e muskulit. Diagnoza n Temperaturë e ngritur dhe edemi i muskulit të përfshirë. Shenja fluktuese mund të mos jetë e pranishme, pasi pezmatimi është thellë në muskul. n Më së shpeshti ndodhë në kofshë. 262

285 Piomioziti A B C D 9. Kirurgjik E Teknika për aspirimin e nyjeve të kërdhokullës (A,B), gjurit (C,D) dhe bërrylit (E). Trajtimi ä Incizioni dhe drenimi (zakonisht kërkon anestezion të përgjithshëm). ä Lëre drenin në zgavrën e abscesit për 2-3 ditë. ä Radiografi për të përjashtuar osteomielitin. ä Jepi cloxacillin (50 mg/kg IM apo IV katër herë në ditë) për 5-10 ditë, pasi që shkaktari më i shpeshtë është Staphylococcus aureus. 263

286 Shënime 9. Kirurgjik 264

287 Kapitulli 10 Kujdesi përkrahës 10.1 Menaxhimi nutritiv Përkrahja e të ushqyerit me qumësht gjiri Menaxhimi nutritiv i fëmijëve të sëmurë Menaxhimi i lëngjeve Menaxhimi i temperaturës Kontrollimi i dhimbjes Menaxhimi i anemisë Transfuzioni i gjakut Ruajtja e gjakut Problemet me transfuzion të gjakut Indikacionet për transfuzion të gjakut Dhënia e transfuzionit të gjakut Reaksionet e transfuzionit Terapia me oksigjen Lodrat dhe terapia me lojë 289 Me qëllim të ofrimit të kujdesit të mirë intra-hospitalor, politikat e spitaleve dhe praktikat e punës, duhet të promovojnë principet bazike të kujdesit për fëmijë, siç janë: komunikimi me prindër organizimi i reparteve pediatrike ashtu që fëmijët më të sëmurë të marrin kujdesin adekuat dhe të jenë më afër oksigjenoterapisë dhe trajtimit tjetër emergjent sigurimi i qetësisë për fëmijë parandalim i shpërndarjes së infeksioneve nozokomiale, duke inkurajuar personelin për pastrim të duarve në mënyrë të rregulltë dhe masa të tjera Mbajtjen ngrohtë të pjesës ku fëmijët e vegjël dhe ata me kequshqyeshmëri janë të vendosur, me qëllim të parandalimit të komplikimeve si p.sh. hipotermis. 10. Kujdesi përkrahës 10.1 Menaxhimi nutritiv Punëtori shëndetësor duhet të përcjellë procesin e këshillimit të dhënë në pjesën 12.3 dhe 12.4 (faqe ). Kartela e nënës përmban figura të ndryshme për këshilla dhe duhet dhënë nënës me vete si përkujtues (shih shtojcën 6, faqe 371). 265

288 Përkrahja e të ushqyerit me qumësht gjiri Përkrahja e të ushqyerit me qumësht gjiri Të ushqyerit me qumësht gjiri është më i rëndësishmi për mbrojtjen e fëmijëve nga sëmundja dhe për shërimin prej sëmundjeve. Qumështi i gjirit ofron materie ushqyese për t u rikthyer në gjendje të mirë shëndetësore. Të ushqyerit ekskluziv me qumësht gjiri rekomandohet nga lindja deri në moshën 6 muajshe.. Vazhdimi i të ushqyerit me qumësht gjiri, së bashku me ushqim tjetër plotësues, rekomandohet nga mosha 6 muajshe deri në moshën 2 vjeç apo më tepër. Punëtorët shëndetësor, që trajtojnë fëmijët e sëmurë, kanë përgjegjësi për të inkurajuar nënat për të ushqyer me qumësht gjiri fëmijët e tyre, si dhe për t iu ndihmuar për të tejkaluar ndonjë vështirësi. 10. Kujdesi përkrahës Vlerësimi i të ushqyerit me qumësht gjiri Mere anamnezën e të ushqyerit me qumësht gjiri, duke pyetur për të ushqyerit e foshnjës dhe sjelljet e saj. Vështro nënën derisa ajo ushqen foshnjën dhe vendos nëse ka nevojë për ndihmë. Vështro: Si është mbështetur për gjiri (shih faqen 267). Shenjat e mbështetjes së mirë janë: areola më tepër vërehet mbi gojën e fëmijës goja e hapur gjerësisht buza e poshtme e kthyer jashtë mjekra e fëmijës e prek gjirin. Si e mban nëna foshnjën (shih faqen 267). foshnja duhet të jetë afër nënës foshnja duhet të jetë me fytyrë kah gjiri trupi i foshnjës duhet të jetë në vijë të drejtë me kokën tërë trupi i foshnjës duhet mbështetur. Si e mban nëna gjirin. Vështirësitë që mund të tejkalohen 1. Jo mjaftë qumësht Pothuajse të gjitha nënat mund të prodhojnë sasi të mjaftueshme të qumështit të gjirit, për një apo madje edhe dy foshnja. Sidoqoftë, ndonjëherë foshnja nuk merr mjaftë qumësht gjirit. Shenjat janë: 266

289 Përkrahja e të ushqyerit me qumësht gjiri Puthitje (mbështetje) e mirë (majtas) dhe puthitje e dobët (djathtas) Puthitje e mirë (majtas) dhe e dobët (djathtas) prerje transversale 10. Kujdesi përkrahës Pozicionim i mirë (majtas) dhe i dobët (djathtas) në gji i foshnjës gjatë të ushqyerit në gji 267

290 Përkrahja e të ushqyerit me qumësht gjiri 10. Kujdesi përkrahës shtim i dobët i peshës (<500 g në muaj, apo <125 g në javë, apo ka më pak peshë se pesha e lindjes, pas dy javësh) eliminimin e pakët të urinës së koncentruar (më pak se 6 herë në ditë, ngjyrë e verdhë dhe me erë të rëndë). Arsyet më të shpeshta pse foshnja nuk merr sasi të mjaftueshme të qumështit të gjirit janë: Praktikat jo të mira të ushqyerit me qumësht gjiri: mbështetje jo e mirë (shkaktar mjaftë i shpeshtë), fillimi i vonuar i gjidhënies, të ushqyerit sipas orarit, duke mos i dhënë natën, mëkime të shkurtra, përdorim i shisheve dhe biberonëve, ushqime dhe lëngje të tjera. Faktorët psikologjik tek nëna: mungesa e vetëbesimit, brengosja, stresi, depresioni, mungesa e dëshirës për ta ushqyer me gji, lodhja, refuzimi i foshnjës. Gjendja fizike e nënës: sëmundjet kronike (p.sh. tuberkulozi, anemia e rëndë apo sëmundjet reumatike të zemrës), pilulat kontraceptive, diuretikët, shtatzënia, kequshqyeshmëria e rëndë, alkooli, tymosja e duhanit pjesët e mbetura të placentës (rrallë). Gjendja e foshnjës: sëmundja apo anomalia kongjenitale (siç janë buza e lepurit apo anomali kongjenitale të zemrës), të cilat ndikojnë në të ushqyer. Nëna të cilës i është zvogëluar furnizimi me qumësht gjiri duhet ta shtojë atë, derisa nëna, e cila ka ndërprerë të ushqyerit me qumësht gjiri, duhet të rifillojë atë (shih faqen 118). Ndihmoi nënës të fillojë të ushqyerit me qumësht gjiri prapë përmes: mbajtjes së foshnjës afër vetes dhe duke mos ia dhënë atë përkujdesësve të tjerë mbajtjes së kontaktit lëkurë me lëkurë gjatë gjithë kohës ofrimit të gjirit foshnjës, kurdo që foshnja dëshiron të thithë ofrimit të ndihmës për foshnjën, që ta marrë gjirin përmes zbrazjes së gjirit në gojën e foshnjës dhe pozicionimin e foshnjës, ashtu që foshnja të mund të puthitet lehtë në gji braktisjes së përdorimit të shisheve, biberonëve. Nëse është e domosdoshme, zbraze qumështin nga gjiri dhe jepja foshnjës me gotë. Nëse kjo nuk mund të bëhet, të ushqyerit artificial mund të jetë të nevojshëm, derisa të ketë sasi të mjaftueshme të qumështit të gjirit. 2. Si të shtohet sasia e qumështit të gjirit Mënyra më e mirë për të shtuar, apo për të rifilluar furnizimin me qumësht gjiri, është që foshnja të thith sa më shpesh, me qëllim të stimulimit të gjirit. 268

291 Përkrahja e të ushqyerit me qumësht gjiri Ushqyerja e foshnjës duke përdorur zëvendësues të gjirit (tuba për të kontrolluar frekuencën e qarkullimit) Jepi ushqime të tjera nga gota, derisa pret qumështin e gjirit. Mos përdor shishe apo biberon. Zvogëlo qumështin tjetër për ml në ditë, pasi që sasia e qumështit të gjirit fillon të rritet. Përcille shtimin e peshës së foshnjës. 3. Refuzimi i të ushqyerit me qumësht gjiri Arsyet kryesore pse foshnja mund të refuzojë të ushqehet me qumësht gjiri janë: Foshnja është e sëmurë, ka dhimbje apo është e përgjumur Nëse foshnja është e aftë të thith, nxite nënën që ta ushqejë më shpesh me gji. Nëse foshnja është shumë e sëmurë, nëna duhet që të zbraz qumështin e gjirit dhe ta ushqejë me gotë apo tubë, derisa foshnja të jetë në gjendje për t u ushqyer prapë. Nëse foshnja është e hospitalizuar, rregulloje që nëna të qëndrojë me foshnjën, me qëllim që ta ushqejë në gji. Ndihmoje nënën që të gjejë mënyrën për të mbajtur foshnjën, pa e prekur në vendet, që shkaktojnë dhimbje. Shpjegoja nënës se si t ia pastrojë hundët e zëna. Sugjeroi mëkime të shkurta, të shpeshta, për disa ditë. 10. Kujdesi përkrahës 269

292 Përkrahja e të ushqyerit me qumësht gjiri 10. Kujdesi përkrahës Dhimbjet në gojë mund të jenë si pasojë e infeksioneve me Kandida, apo gjatë daljes së dhëmbëve. Trajtoje infeksionin me Nystatin ( njësi/ml) pezulli. Jepi 1 2 ml pika në gojë, 4 herë në ditë 7 ditë. Nëse kjo nuk është në dispozicion, aplikoje tretjen 1 % gentian violet. Nëse nëna është me barna sedative, zvogëloje dozën dhe provo metodë tjetër më pak sedative Ka vështirësi me teknikat e të ushqyerit me qumësht gjiri Ndihmoje nënën në teknikat e saj: siguro që foshnja të pozicionohet dhe puthitet mirë, pa bërë shtypje në kokën e foshnjës, apo tundjen e gjirit. Këshilloje atë, që të mos përdorë shishe apo biberon: nëse është e domosdoshme përdor gotë. Trajtoje pezmatimin e gjirit me zbrazjen e qumështit, përndryshe mund të zhvillohet mastiti apo abscesi. Nëse foshnja nuk është në gjendje të thithë, ndihmoi nënës ta zbraz qumështin nga gjiri. Ndihmoi në zvogëlimin e sasisë së tepërt. Nëse foshnja është e puthitur dobët dhe thithë në mënyrë joefektive, foshnja mund të ushqehet më shpesh, apo për kohë më të gjatë, duke stimuluar gjirin që të prodhohet më tepër qumësht, sesa që kërkohet. Sasia e tepërt mund të paraqitet edhe nëse nëna përpiqet ta ushqejë foshnjën nga të dy gjinjtë, gjatë çdo mëkimi, kur kjo nuk është e nevojshme. Ndërrimi e ka shqetësuar foshnjën Ndryshimet siç janë ndarja nga nëna, përkujdesësi i ri, sëmundja e nënës apo rutina në familje, era e nënës (si rezultat i përdorimit të sapunëve të ndryshëm, ushqimit, menstruacioneve) mund ta shqetësojë foshnjën dhe shkaktojë refuzim të të ushqyerit me qumësht gjiri. Foshnjat me peshë të ulët në lindje dhe ato të sëmura Foshnjat me peshë në lindje nën 2.5 kg kanë nevojë për qumësht gjiri, madje edhe më tepër, sidoqoftë ato nuk mund të ushqehen menjëherë pas lindjes, posaçërisht nëse janë shumë të dobëta. Në ditët e para, foshnja mund të mos jetë e aftë që të marr ushqimin per os dhe mund të ketë nevojë që të ushqehet në mënyrë intravenoze. Fillo të ushqyerit oral sa më parë që foshnja të mund ta tolerojë atë. Foshnjat 30 apo 32 javësh (apo më të vogla) zakonisht, kanë nevojë që të ushqehen me tubë nazogastrike. Jepja qumështin e zbrazur me tubë. Nëna mund t ia jap foshnjës gishtin që ta thith derisa të ushqehet me tubë. Kjo mund të stimulojë traktin tretës të foshnjës si dhe të ndihmojë në shtimin e peshës. Foshnjat rreth javë të gestacionit mund të marrin ushqimin nga gota apo luga. 270

293 Foshnjat me moshë 32 apo më tepër javë të gestacionit janë në gjendje që të fillojnë të thithin në gji. Nëna duhet ta vendosë foshnjën në gji, sa më parë që foshnja të jetë mirë. Vazhdo dhënien e qumështit të zbrazur me gotë, apo tubë në mënyrë që foshnja të plotësojë nevojat ushqyese. Foshnjat me javë të gestacionit (apo më tepër), zakonisht mund të marrin gjithë sasinë e duhur nga gjiri. Menaxhimi NUtritiv i fëmijëve të sëmurë Foshnjat të cilat nuk mund të ushqehen Foshnjat të cilat nuk ushqehen në gji, duhet që të marrin ose: qumështin e zbrazur (preferohet nga nëna e tyre) qumështin formulë të përgatitur me ujë të pastër, duke u bazuar në udhëzimet, apo nëse është e mundur formula të gatshme, në formë të lëngët qumësht shtazësh (zbute qumështin e lopës, duke i shtuar 50 ml ujë në 100 ml qumësht dhe pastaj shto Të ushqyerit e fëmijës përmes gotës, me qumësht të zbrazur nga gjiri 10 g sheqer në të, me një zëvendësues mikronutritiv. Nëse është e mundur, mos e përdorë për foshnjat premature). Qumështi i zbrazur është zgjidhja më e mirë në sasitë vijuese: Foshnjat 2.5 kg: jepi 150 ml/kg të peshës trupore brenda ditës, të ndara në 8 shujta, në intervale 3 orëshe. Foshnjat <2.5 kg: shih faqen 53 për udhëzime të detajuara. Nëse foshnja është shumë e dobët për të thithur, të ushqyerit mund të realizohet me gotë. Ushqejeni me tubë nazogastrike, nëse fëmija është letargjik apo me anoreksi të rëndë. 10. Kujdesi përkrahës 271

294 SHUJTAT KOMPENZUESE Shujtat Kompenzuese Receta ofron 100 kcal dhe 3 g proteinë/100 ml. Shujtat individuale përmbajnë përafërsisht 200 kcal dhe 6 g proteinë. Fëmija duhet t i marrë 7 shujta në 24 orë. Receta 1 (Pure pa qumësht) Përmbajtja për 1 litër Për një shujtë Miell drithërash 100 g 20 g Yndyrë 100 g 20 g Sheqer 50 g 10 g Përgatitë qullë të trashë dhe pastaj përzieje me pastë dhe sheqer. Përgatitë deri në 1 litër. Receta 2 (Pure me qumësht/puding orizi) 10. Kujdesi përkrahës Përmbajtja për 1 litër Për një shujtë Miell drithërash 125 g 25 g Qumësht (të freskët afatgjatë) 600 ml 120 ml Sheqer 75 g 15 g Yndyrë/margarinë 25 g 5 g Përgatit pure të trashë me qumësht dhe me pak ujë (përdor 75 g të qumështit të plotë pluhur, në vend të 600 ml të qumështit lëng), pastaj shto yndyrë dhe sheqer. Shto deri në 1 litër. Për pudingun prej orizi, zëvendëso miellin e cerealeve me sasi të njëjtë orizi. Këto receta mund të zëvendësohen me vitamina dhe minerale. 272

295 SHUJTAT KOMPENZUESE Receta 3 (Shujta e bazuar në oriz) Përmbajtja për të fituar 600g Për një shujtë Oriz 75 g 25 g Thjerrëza 50 g 20 g Kungull 75 g 25 g Gjethe të gjelbërta 75 g 25 g Yndyrë/margarine 25 g 10 g Ujë 800 ml Vendos oriz, thjerrëza, kungull, vaj, erëza dhe ujë në enë dhe zieni me kapak të mbyllur. Para se të zihet shtoni gjethe të grira. Vazhdoni ta zieni për pak minuta. Receta 4 (Shujta e bazuar në oriz, duke përdorur ushqim familjar të zier) Përmbajtja Orizi i zier Fasulja e qullët e zier, bizelja apo thjerrëza Kungull i qullët i zierë Margarinë/Vaj Zbuti ushqimet e qullëta me vaj dhe margarinë. sasia e një shujt 90 g (4 1 /2 lugë të mëdha)* 30 g (1 1 /2 lugë të mëdha) 30 g (1 1 /2 lugë të mëdha) 10 g (2 lugë çaji)** Receta 5 (Shujta e bazuar në misër, duke përdorur ushqim familjar) Përmbajtja Qullë të trashë misri (i zierë) Pasta të kikirikut Vezë Gjethe të gjelbërta sasia e një shujte 140 g (6 lugë të mëdha)* 15 g (3 lugë të çajit)** 30 g (1 veza) 20 g (grusht) Përzieni pastën e kikirikut dhe vezët e paziera në qullurat e ziera. Zieni për disa minuta. Fërgoni qepët dhe domatet në miell dhe shtoni fletët. Përzieni në qullë dhe shërbeni ndaras. 10. Kujdesi përkrahës * Lugë e madhe = 10 ml lugë e rrumbullakuar; ** lugë çaji = 5 ml 273

296 Menaxhimi nutritiv 10. Kujdesi përkrahës Menaxhimi i të ushqyerit të fëmijëve të sëmurë Principet për të ushqyerit e motakëve dhe fëmijëve të vegjël, të sëmurë janë: vazhdo të ushqyerit me qumësht gjiri mos i ndërprejë ushqimet tjera ushqeje foshnjën shpesh, çdo 2-3 orë inkurajoje dhe bëhu i durueshëm ushqeje me tubë nazogastrike, nëse fëmija ka anoreksi të rëndë promovo rritjen kompenzuese, pas rikthimit të apetitit. Ushqimet që jepen duhet të jenë: të shijshme (për fëmijën) të lehta për t u ngrënë (të buta dhe të lëngëta) të lehta për t u tretur nutritive dhe të pasura me energji dhe materie ushqyese. Parimi bazë i menaxhimit të të ushqyerit është, që të jepet dieta me sasi të mjaftueshme energjetike të ushqimit dhe proteina të cilësisë së lartë. Gjithashtu rekomandohen ushqimet me përmbajtje të larta yndyrore. Rreth 30 40% të kalorive të përgjithshme mund të jepen si yndyra. Të ushqyerit në intervale të shpeshta është i domosdoshëm për të arritur marrjen e sasive adekuate energjetike. Nëse ka shqetësim për përmbajtjen nutritive të ushqimit, jepi shtesë të multivitaminave dhe mineraleve. Fëmija duhet të inkurajohet të hajë sasi relativisht të vogla dhe shpesh. Nëse fëmijët e vegjël lihen të ushqehen vetvetiu, apo duhet të konkurrojnë me bashkëmoshatarët e tyre për ushqim, ata mund të mos marrin sasi adekuate të ushqimit. Zënia e hundës, me mukus të thatë apo të trashë, mund të ndikojë në të ushqyerit e foshnjës. Hidhi pika të NaCl në hundë, për të zbutur mukusin. Tek një numër i vogël fëmijësh, të cilët nuk janë në gjendje të hanë për disa ditë (p.sh. si pasojë e gjendjes së pavetëdijshme te meningjiti apo distresi respirator te pneumonia e rëndë), mund të jetë e domosdoshme që të ushqehet me tubë nazogastrike. Rreziku i aspirimit mund të zvogëlohet, nëse jepen shpesh sasi të vogla. Për të zëvendësuar menaxhimin e të ushqyerit të fëmijës në spital, të ushqyerit duhet të rritet gjatë konvaleshencës, për të fituar peshën e humbur. Është me rëndësi që nëna, apo përkujdesësi t i ofrojë fëmijës ushqim më shpesh se sa në kushte normale (së paku një shujtë shtesë në ditë), pasi që apetiti i fëmijës të shtohet. 274

297 Diagrami 16. Të ushqyerit e rekomanduar për fëmijën e sëmurë dhe të shëndoshë* Deri në moshën 6 muajshe ä Ushqeje me qumësht të gjirit, sa më shpesh që fëmija të dojë, gjatë ditës dhe natës për së paku 8 herë brenda 24 orëve. ä Mos jep ushqim apo lëngje të tjera. ä Vetëm nëse fëmija është me moshë mbi 4 muaj dhe duket se është i uritur pas të ushqyerit me qumësht të gjirit dhe nuk shton peshë në mënyrë adekuate: Shto ushqim shtesë (shih më poshtë). Jepi 2-3 lugë të këtij ushqimi, pas të ushqyerit me qumësht të gjirit. 6 muaj deri në 12 muaj ä Ushqeje me qumësht të gjirit sa më shpesh që fëmija të dojë, gjatë ditës dhe natës, së paku 8 herë brenda 24 orëve. ä Jepi shujta adekuate të ushqimeve të trasha-nutritive të përshtatshme (shih tabelën 31 për shembuj): 3 herë në ditë, nëse fëmija ushqehet me qumësht të gjirit; 5 herë në ditë, nëse fëmija nuk ushqehet me qumësht të gjirit, plus 1-2 gota qumështi. 12 muaj deri në 2 vjet ä Ushqeje me qumësht të gjirit, sa më shpesh që të dojë fëmija. ä Jepi shujta adekuate të ushqimeve të trasha-nutritive të përshtatshme (shih tabelën 31 për shembuj), apo ushqim familjar 5 herë në ditë. 10. Kujdesi përkrahës 2 vjet dhe mbi ä Jepi ushqim familjar 3 herë në ditë. Poashtu, dy herë në ditë jepi zamra (shih tabelën 31 për shembull) * Dieta e mirë ditore duhet të jetë adekuate në sasi dhe të përmbajë një ushqim të pasur me energji (p.sh., cerealie të trasha me yndyrë të shtuar); mish, peshkë, vezë, apo perime bishtajore; dhe pemë e perime. 275

298 Menaxhimi nutritiv 10. Kujdesi përkrahës Tabela 31. Shembuj të ushqimeve lokale Grup mosha: 6 muaj 6 12 muaj muajsh 2 vjet e mbi Ushqeje fëmijën në gji aq shpesh Ushqeje fëmijën në gji aq shpesh Ushqeje fëmijën me gji aq shpesh Jepni shujta familjare sa fëmija të dojë, ditën dhe natën, sa fëmija të dojë. sa fëmija të dojë. 3 herë në ditë së paku 8 herë brenda 24 orëve Jep 3 herë në ditë ushqim familjar Jeni shujta familjare në Jepi shujta në sasi adekuate Jeni shujta në sasi adekuate 200 ml sasi adekuate 250 ml Mos i jep ushqim apo lëngje të 125 ml të ushqimit të trashë (sasia e 1 tasi të jogurtit): Shujtat familjare duhen tjera. plotësues si: - pire patatesh me vaj + mish (viçi, të jenë sa më të Vetëm nëse fëmija: është i - qull perimesh (patate, karota, pul),vezë, mëlçi, peshk, apo llojllojshme. uritur pas ushqimit me gji, apo kungull, spinaq, domate, etj.) me - pite të përgatitur në shtëpi, apo Shujta e fëmijës duhet nuk është duke fituar në peshë në vaj dhe mish dhe/apo të kuqtë e - bukë me gjalpë/margarinë dhe të pasurohet me mish, mënyrë adekuate. vezës, apo peshk, apo vezë, peshk, djathë, Jepi ushqim plotësues (të shënuar - qull me yndyrë (vaj/gjalpë/ - fasule ma vaj dhe bukë, apo gjalpë, vaj ose margarinë në shtyllën prej 6 margarinë), apo - perime të freskëta (karota, speca dhe muajve deri në 12 muaj). - griz (miell gruri, qumësht, pak të ëmbël, domate, etj), apo Jepni 2 zamra në ditë Jepi këtë ushqim 1 apo 2 herë në sheqer + vaj), apo - kos apo - Pemë të freskëta ditë pas ushqimit në gji (4-6 - kaçamak (miell misri, ujë, pak - supë të trashë perimesh, apo (fruta sezonale), qumësht lugë të reçelit). kripë) + vaj/gjalpë/margarinë/ çorbë me mish, djathë dhe lope, biskota. pite të qumësht, apo yndyrë. përgatitur në shtëpi. - pilaf orizi (+ vaj/gjalpë/margarinë) dhe apo Jepi 2 zamra në ditë - bukë me kos, apo - Pemë të freskëta (fruta sezonale), - pemë të freskëta (fruta sezonale), qumësht lope, biskota, pite të - 3 herë në ditë nëse është në gji; përgatitur në shtëpi. - 5 herë në ditë nëse nuk mëkohet në gji. 276

299 10.2 Menaxhimi i lëngjeve Menaxhimi i lëngjeve Sasia e përgjithshme e nevojave për lëngje të fëmijës është llogaritur me formulën vijuese 100 ml/kg për 10 kg e parë, pastaj 50 ml/kg për 10 kg të tjerë, pastaj 25 ml/kg për çdo kg shtesë. Për shembull, fëmija me peshë prej 8kg merr 8 x 100 ml = 800 ml në ditë, fëmija 15 kg (10 x 100) + (5 x 50) = 1250 ml në ditë. Tabela 32. Kërkesat për lëngje mbajtëse Pesha trupore e fëmijës Lëngu (ml/ditë) 2 kg 200 ml/ditë 4 kg 400 ml/ditë 6 kg 600 ml/ditë 8 kg 800 ml/ditë 10 kg 1000 ml/ditë 12 kg 1100 ml/ditë 14 kg 1200 ml/ditë 16 kg 1300 ml/ditë 18 kg 1400 ml/ditë 20 kg 1500 ml/ditë 22 kg 1550 ml/ditë 24 kg 1600 ml/ditë 26 kg 1650 ml/ditë Jepi fëmijës së sëmurë më tepër se sasitë e lartshënuara, nëse fëmija ka temperaturë të ngritur (shtoji 10% për çdo 1 C të temperaturës së ngritur). Përcjellja e marrjes së lëngjeve Përkujdesu për të mbajtur hidrimin në nivel të duhur, tek fëmijët e sëmurë rëndë, të cilët nuk kanë marrë lëngje per os për një kohë të caktuar. Lëngjet duhet dhënë në mënyrë orale (përmes gojës apo tubës nazogastrike). Nëse lëngjet duhet të jepen në mënyrë intravenoze është me rëndësi që të përcillet nga afër infuzioni i dhënë fëmijës, për shkak të rrezikut të dhënies së sasisë së tepërt të lëngjeve, që mund të çojë deri te insuficienca e zemrës dhe edemi i trurit. Nëse është e pamundur që të përcillet infuzioni nga afër, atëherë vija IV duhet të përdoret vetëm për fëmijët që kanë dehidrim të rëndë, shok septik, dhënie të antibiotikëve IV dhe tek fëmijët te të cilët dhënia orale e lëngjeve është e kundërindikuar (si perforimi i zorrëve, apo problemet tjera kirurgjike abdominale). Mbajtja e lëngjeve IV përfshin gjysmë-tretje normale fiziologjike dhe 5% glukozë. Mos jep vetëm 5% glukozë për periudha të gjata, sepse kjo mund të çojë në hiponatremi. Shih aneksin 4, faqe 361 për përbërjen e lëngjeve IV. 10. Kujdesi përkrahës 277

300 Menaxhimi i temperaturës së ngritur 10.3 Menaxhimi i temperaturës së ngritur Në këtë udhëzues merret parasysh temperatura rektale. Temperaturat orale dhe aksillare janë më të ulëta rreth 0.5 C, respektivisht 0.8 C. Temperatura nuk është tregues se duhet filluar trajtimi me antibiotik dhe mund të ndihmojë sistemin imun që ta luftojë infeksionin. Sidoqoftë temperaturat e ngritura (>39 C), mund të kenë efekte të dëmshme siç janë: zvogëlimi i apetitit iritimi i fëmijës shfaqja e konvulsioneve te disa fëmijë në mes moshës 6 muajsh dhe 5 vjeç shtimi i harxhimit të oksigjenit (p.sh. te fëmija me pneumoni të rëndë, insuficiencë të zemrës apo meningjit). Të gjithë fëmijët me temperaturë të ngritur duhet që të ekzaminohen për shenja dhe simptoma, të cilat tregojnë shkaktarët bazë të temperaturës dhe duhet trajtuar sipas nevojës (shih kapitullin 6, faqe 133). 10. Kujdesi përkrahës Trajtimi me antipiretikë Paracetamol Trajtimi me paracetamol duhet të kufizohet për fëmijët e moshës 2 muajsh, që kanë temperaturë 39 C dhe janë të parehatshëm apo të shqetësuar, për shkak të temperaturës së ngritur. Fëmijët që janë vigjilent dhe aktiv është pak e besueshme që do të kenë ndonjë dobi nga marrja e paracetamolit. Doza e paracetamolit është 15 mg/kg çdo 6 orë. Agjentët e tjerë Aspirini nuk rekomandohet si vijë e parë e antipiretikëve për shkak të lidhjeve që ka me sindromin Rey, gjendjet e rralla por të rënda që mund ta prekin mëlçinë apo trurin. Shmange dhënien e aspirinës tek fëmijët me varicelë, ethe dengue apo çrregullime të tjera hemorragjike. Agjentët e tjerë nuk rekomandohen për shkak të toksicitetit të tyre dhe joefikasitetit (dipyrone, phenylbutazone) apo të shtrenjta (ibuprofen). Kujdesi përkrahës Fëmijët me temperaturë të ngritur duhet të vishen lehtë, të mbahen në dhomë të ngrohtë, por mirë të ventiluar dhe të inkurajohen për të marrë sa më tepër lëngje. Vendosja e pecetave të lagura e zvogëlon temperaturën vetëm gjatë kohës së aplikimit të tyre. 278

301 Kontrolli i dhimbjes 10.4 Kontrolli i dhimbjes Principet bazë të kontrollit të dhimbjes janë: jep analgjetikë nga goja, kur është e mundur (trajtimi IM mund të shkaktojë dhimbje) jepni rregullisht, ashtu që fëmija nuk do të ballafaqohet me përjetimin e dhimbjes, para se t i jepet doza tjetër e analgjetikut. jepja në dozë që mund të rritet, apo fillo me një analgjetik të lehtë dhe kalo në analgjetikë më të fortë, sipas rritjes së nevojës për të qetësuar dhimbjen, apo zhvillimit të tolerancës cakto dozën për secilin fëmijë, meqenëse fëmijët do të kenë kërkesa të ndryshme në pikëpamje të dozës për të njëjtin efekt. Përdori barnat vijuese për kontrollimin efektiv të dhimbjes: 1. Anestetikët lokal: për lezionet e dhimbshme në lëkurë apo mukoza apo gjatë procedurave të dhimbshme. ä Lidokaina: aplikoje me gazë në ulçerat e dhimbshme të gojës, para ushqimit (aplikoje me dorëza, deri sa anëtari i familjes apo punëtori shëndetësor të mos jetë HIV-pozitiv dhe të mos ketë nevojë më për mbrojtje nga infeksioni); ky vepron për 2-5 minuta. ä TAK (tetrakain, adrenalin, kokain): aplikoje me tupfer gaze dhe vendose mbi plagët e hapura; është veçanërisht i dobishëm gjatë qepjes. 2. Analgjetikët: për dhimbje të lehtë apo mesatare (siç është kokëdhembja, dhimbja post-traumatike dhe dhimbja prej spasticitetit). ä paracetamol ä aspirinë (shih komentet mbi përdorimin në faqe 278) ä barnat anti-inflamatore josteroide, siç është ibuprofen. 3. Analgjetikët e fuqishëm siç janë opiatet: për dhimbje mesatare dhe të forta, që nuk reagojnë në trajtim me analgjetik. ä morfinë, një analgjetik i shtrenjtë dhe i fuqishëm: jepe oral apo IV çdo 4 6 orë, apo përmes infuzionit të vazhdueshëm IV. ä petidinë: jepe oral apo IM, çdo 4 6 orë ä kodein: jepe oral çdo 6 12 orë, të kombinuar me jo-opioide, për të arritur analgjezi shtesë. Vërejtje: Përcille me kujdes për depresion respirator. Nëse zhvillohet toleranca, doza duhet të rritet për të mbajtur shkallën e njëjtë të qetësimit të dhimbjes. 10. Kujdesi përkrahës 279

302 Menaxhimi i anemisë 4. Barnat tjera: për problemet specifike të dhimbjes. Këto përfshijnë diazepamin për spazme muskulore, karbamazepinën për dhimbje neuralgjike dhe kortikosteroidet (siç është dexamethasone) për dhimbjet si pasojë e një ënjtje inflamatore, që shtyp në nerva. 10. Kujdesi përkrahës 10.5 Menaxhimi i anemisë Anemia (jo e rëndë) Fëmijët e vegjël (mosha <6 vjeç) janë anemik nëse hemoglobina e tyre është <9.3 g/dl (përafërsisht e barabartë me hematokritin prej <27%). Nëse anemia është e pranishme, fillo trajtimin pos nëse fëmija është rëndë i kequshqyer, me ç rast shih faqen 187. ä Jepi (shtëpi) trajtimin me hekur (doza ditore e tabletave të ferofolatit, apo shurupit të hekurit) për 14 ditë. Vërejtje: Nëse fëmija është duke marrë sulfadoxine-pyrimethamine për malarie, mos i jep tableta hekuri që përmbajnë folate, deri në vizitën kontrolluese pas 2 javësh. Folatet mund të ndërveprojnë me veprimin e antimalarikëve. Shih seksionin (faqe 187) për përdorimin e hekurit në fëmijët e kequshqyer rëndë. Kërko nga prindërit që të kthehen me fëmijën pas 14 ditëve. Trajtimi duhet të jepet për 3 muaj, kur kjo është e mundur. Zakonisht duhen 2 4 javë që të korrigjohet anemia dhe 1 3 muaj pas kthimit të hemoglobinës në normë, për të mbushur depot e hekurit. Nëse fëmija është 2 vjeç dhe nuk ka pasur mebendazol në 6 muajt paraprak, jepi një dozë të mebendazolit (500 mg) për parazitë të mundshëm, apo larva (shih faqe 147). Këshilloje nënën mbi shprehitë e mira të të ushqyerit. Anemia e rëndë ä Jepu transfuzion të gjakut sa më parë që të jetë e mundur (shih më poshtë): 280 të gjithë fëmijëve me hematokrit 12% apo Hb 4 g/dl fëmijëve me anemi më pak të rëndë (hematokrit 13 18%; Hb 4 6 g/dl) me ndonjë prej veçorive klinike vijuese: dehidrim klinik, klinikisht i dukshëm shok vetëdije të dëmtuar pamjaftueshmëri zemre frymëmarrje të thellë dhe të mundimshme parazitemi malarike shumë të lartë (>10% eritrocite me parazitë).

303 Transfuzioni i gjakut Nëse qelizat e koncentruara janë në dispozicion, jepi 10 ml/kg të peshës trupore, për 3 4 orë më mirë, sesa gjak të freskët. Nëse nuk ka, jepi gjak të freskët (20 ml/kg të peshës trupore) për 3 4 orë. Kontrolloje frekuencën respiratore dhe të pulsit, çdo 15 minuta. Nëse, cilado prej tyre tregon rritje, jepi transfuzion më ngadalë. Nëse ka ndonjë dëshmi të mbingarkesës me lëngje, si pasojë e transfuzionit të gjakut, jepi furosemide IV, 1 2 mg/kg të peshës trupore, deri në maksimum prej 20 mg. Pas transfuzionit, nëse hemoglobina mbetet si më parë, përsërite transfuzionin. Në fëmijët e kequshqyer rëndë, mbingarkesa me lëngje është komplikim i shpeshtë dhe serioz. Jepi qeliza të koncentruara kur ke, apo gjak të freskët, 10 ml/kg të peshës trupore (më shumë se 20 ml/kg), vetëm njëherë dhe të mos përsëritet transfuzioni (shih faqe 195 për detaje) Transfuzioni i gjakut Ruajtja e gjakut Përdore gjakun që është kontrolluar dhe është negativ për sëmundjet ngjitëse, përmes transfuzionit. Të mos përdoret gjaku të cilit i ka kaluar data e përdorimit, apo ka qenë jashtë frigoriferit, për më shumë se 2 orë. Transfuzioni i shpejtë i vëllimeve të mëdha, në shpejtësi >15 ml/kg/orë të gjakut të ruajtur në 4 C, mund të shkaktojnë hipotermi, sidomos në foshnjat e vogla Problemet me transfuzionin të gjakut Gjaku mund të jetë bartës i sëmundjeve ngjitëse (p.sh. sifilizit, hepatitit B dhe C, HIV-it). Kështu që, kontrollo dhuruesit për sa më shumë prej këtyre sëmundjeve që të jetë e mundur. Për të minimizuar rrezikun, jepi transfuzion gjaku vetëm kur kjo është esenciale Indikacionet për transfuzion të gjakut Ekzistojnë pesë indikacione të përgjithshme për transfuzion të gjakut: humbja akute e gjakut, kur 20 30% të vëllimit të përgjithshëm të gjakut është humbur dhe gjakderdhja vazhdon anemia e rëndë shoku septik (nëse lëngjet IV janë të pamjaftueshme për të mbajtur qarkullimin adekuat dhe si plotësim i terapisë me antibiotik) për të siguruar plazmë dhe trombocite për faktorët e koagulimit, nëse komponentët specifike të gjakut nuk janë në dispozicion eksanguinotransfuzion në të porsalindur me verdhëz të rëndë. 10. Kujdesi përkrahës 281

304 Dhënia e transfuzionit të gjakut Dhënia e transfuzionit të gjakut Para transfuzionit, kontrollo si vijon: gjaku është i grupit të duhur dhe emri i pacientit dhe numri janë edhe në etiketë edhe në formë (në një emergjencë, zvogëloje rrezikun prej shpërputhjes apo reaksioneve të transfuzionit, përmes provës së pajtueshmërisë së grupeve specifike të gjakut, apo duke dhënë gjak të grupit 0, nëse ke) qesja e gjakut për transfuzion nuk është e shpuar qesja e gjakut nuk ka qenë jashtë frigoriferit për më shumë se 2 orë, plazma nuk është e kuqërremtë, apo nuk ka koagule të mëdha dhe eritrocitet nuk duken të purpurta apo të zeza 10. Kujdesi përkrahës Dhënia e transfuzionit të gjakut. Vërejtje: Shishja është përdorur për të matur vëllimin e gjakut dhe dora imobilizohet për të parandaluar fleksionin e bërrylit. 282

305 Reaksionet e transfuzionit ndonjë shenjë e pamjaftueshmërisë së zemrës. Nëse është e pranishme, jepi 1mg/kg furosemide IV në fillim të transfuzionit, fëmijës tek i cili vëllimi i gjakut qarkullues është normal. Të mos injektohet në qesen e gjakut. Kryeje regjistrimin themelor të temperaturës së fëmijës, frekuencës respiratore dhe frekuencës së pulsit. Vëllimi i dhënë me transfuzion fillimisht duhet të jetë 20 ml/kg të peshës trupore të gjakut të freskët, i dhënë për 3 4 orë. Gjatë transfuzionit: nëse është në dispozicion, shfrytëzo një pajisje infuzioni për të kontrolluar shpejtësinë e transfuzionit kontrollo nëse gjaku është duke rrjedhur në shpejtësi të duhur shih për shenja të reaksioneve të transfuzionit (shih më poshtë), veçanërisht me kujdes në 15 minutat e parë të transfuzionit regjistro dukjen e përgjithshme të fëmijëve, temperaturën, pulsin dhe frekuencën respiratore, çdo 30 minuta regjistro kohën e fillimit dhe të përfundimit të transfuzionit dhe praninë e ndonjë reaksioni. Pas transfuzionit: rivlerëso fëmijën. Nëse duhet më shumë gjak, duhet dhënë një sasi e ngjashme me transfuzionin e dhënë dhe duhet përsëritur doza e furosemidit (nëse jepet) Reaksionet e transfuzionit Nëse paraqiten reaksionet e transfuzionit, së pari kontrollo etiketën e qeses së gjakut dhe identitetin e pacientit. Nëse ka ndonjë shpërputhje, ndërpreje menjëherë transfuzionin dhe lajmëro bankën e gjakut. Reaksionet e lehta (si pasojë e tejndjeshmërisë së lehtë) Shenjat dhe simptomat: n ekzantema që kruhet Menaxhimi: ä ngadalëso transfuzionin ä jepi chlorphenamine 0.1 mg/kg IM, nëse ke ä vazhdo transfuzionin në shpejtësi normale, nëse nuk ka përparim të simptomave pas 30 minutave ä nëse simptomat perzistojnë, trajtoje si reaksion të lehtë (shih më poshtë). 10. Kujdesi përkrahës 283

306 Reaksionet e transfuzionit 10. Kujdesi përkrahës Reaksionet mesatarisht të rënda (si pasojë e tejndjeshmërisë së mesme, reaksioneve jo-hemolitike, kontaminimit pirogjen apo bakterial) Shenjat dhe simptomat: n ekzantemë e rëndë që kruhet (urtikarie) n zjarrmi n temperaturë >38 C (Vërejtje: temperatura mund të ketë qenë e pranishme para transfuzionit) n rigjiditet n shqetësim n frekuencë e rritur e zemrës. Menaxhimi: ä ndërpreje transfuzionin, por mbaje vijën IV të hapur me tretje fiziologjike ä jepi 200 mg hydrocortisone, IV apo chlorphenamine 0.25 mg/kg IM, nëse ke ä jepi bronkodilator, nëse ka fishkëllimë (shih faqe 88 90) ä dërgo në bankën e gjakut si vijon: pajisjen e përdorur për dhënien e gjakut, mostrën e gjakut prej një vendi tjetër dhe mostrat e urinës të mbledhura gjatë 24 orëve. ä nëse ka përmirësim, rifillo ngadalë transfuzionin me gjak tjetër dhe vëzhgoje me kujdes ä nëse nuk ka përmirësim në 15 minutat e ardhshëm, trajtoje si rrezik për jetë (shih më poshtë) dhe raportoje tek mjeku përgjegjës dhe në bankën e gjakut. Reaksionet e rrezikshme për jetë (si pasojë e hemolizës, kontaminimit bakterial dhe shokut septik, mbingarkimit me lëngje apo anafilaksës) Shenjat dhe simptomat: n temperaturë >38 C (Vërejtje: temperatura mund të ketë qenë e pranishme para transfuzionit) n shtangime n shqetësim n frekuencë e rritur e zemrës n frymëmarrje e shpejtësuar n urinë e zezë apo e kuqe e mbylltë (hemoglobinuri) n gjakderdhje e pashpjegueshme 284

307 n konfuzion n kolabim. Vërejë se në një fëmijë të pavetëdijshëm, gjakderdhja e pakontrolluar apo shoku mund të jetë e vetmja shenjë e reaksionit të rrezikshëm për jetë. Menaxhimi: ä ndërpreje transfuzionin, por mbaje të hapur vijën IV me tretje fiziologjike ä ruaji rrugët e frymëmarrjes dhe jepi oksigjen (shih faqe 4) ä jepi epinephrine (adrenaline) 0.01 mg/kg të peshës trupore (baras me 0.1 ml të tretësirës 1 në ä trajtoje shokun (shih faqe 4) ä jepi 200 mg hydrocortisone IV, apo chlorpheniramine 0.1 mg/kg IM, nëse ke ä jepi bronhodilator, nëse ka fishkëllimë (shih faqe 88 90) ä raportoje tek mjeku përgjegjës dhe në laboratorin e gjakut, sa më parë që të jetë e mundur ä mbaje qarkullimin renal të gjakut me furosemide IV 1 mg/kg ä jepi antibiotik sikur për septikemi (shih faqe 158). Terapia me oksigjen 10.7 Terapia me oksigjen Indikacionet Kur është në dispozicion, terapia me oksigjen duhet të drejtohet përmes puls oksimetrit (shih faqe 288). Jepi oksigjen fëmijës me SaO 2 <90%, dhe shtoje oksigjenin për të arritur SaO 2 >90%. Kur puls oksimetrat nuk janë në dispozicion, nevoja për terapi me oksigjen duhet të drejtohet nga shenjat klinike, të cilat janë më pak të besueshme. Kur furnizimi me oksigjen është i kufizuar, duhet t u jepet prioritet fëmijëve me pneumoni të rëndë, bronkiolit apo astmë që: n kanë cianozë qendrore, apo n nuk janë në gjendje të pinë (kur kjo është si pasojë e distresit respirator). Aty ku pajisja me oksigjeni është më e begatshme, ky duhet t u jepet fëmijëve me cilëndo nga vijueset: n retraksion i rëndë i pjesës së poshtme të kafazit të krahërorit n frekuencë respiratore prej 70/min apo mbi n gjëmim me secilën frymëmarrje (në foshnjat e vogla) n tundje koke (shih faqe 70). 10. Kujdesi përkrahës 285

308 Terapia me oksigjen Burimet Pajisjet për oksigjen duhet të jenë në dispozicion gjatë gjithë kohës. Dy burimet kryesore të oksigjenit janë cilindrat dhe koncentruesit e oksigjenit. Është me rëndësi që krejt pajisja të kontrollohet për pajtueshmëri. Cilindrat e oksigjenit dhe koncentruesit Shih listën e pajisjes së rekomanduar për përdorim me cilindra dhe koncentrues të oksigjenit dhe udhëzimet për përdorimin e tyre në dokumentet e rishqyrtimit teknik të OBSh-së, Terapia me oksigjen në menaxhimin e fëmijës me një infeksion akut respirator dhe Doracakun e OBSh-së Përdorimi klinik i oksigjenit (shih Referencën në faqe 305). 10. Kujdesi përkrahës Dhënia e oksigjenit Rekomandohen tri metoda për dhënien e oksigjenit: kanulat nazale, kateteri nazal dhe kateteri nazofaringeal. Kanulat nazale apo kateteri nazal preferohet në shumicën e rrethanave. Kanulat nazale janë metoda më e mirë për dhënien e oksigjenit foshnjave të vogla dhe fëmijëve me krup apo pertusis të rëndë. Përdorimi i kateterit nazofaringeal kërkon përcjellje nga afër dhe veprim të shpejtë, në rast se kateteri hyn në ezofag apo zhvillohen komplikime të tjera serioze. Përdorimi i maskës së fytyrës, apo kutive të kokës nuk rekomandohet. Kanulat nazale. Këta janë gypa të shkurtër të futur në hundë. Vendosi ato mu brenda hundës dhe përforcoi me një copë të shiritit ngjitës në faqe Terapia me oksigjen: kanulat nazale të vendosura drejtë dhe të përforcuara Terapia me oksigjen: vendosja e drejtë e kateterit nazal (pamje transversale) 286

309 Terapia me oksigjen A: Matja e distancës prej hundës deri në tragus të veshit, për futjen e kateterit nazofaringeal B. Pamja transversale e pozitës së kateterit nazofaringeal afër hundës (shih figurën). Duhet pasur kujdes që të mbahen hundët të lira nga mukusi, i cili mund të bllokoj rrjedhën e oksigjenit. ä Vendose një shpejtësi të rrjedhës prej 1 2 litër/min (0.5 litër/min në foshnjat e vogla) për të zhvilluar një përqendrim oksigjeni të thithur prej 30 35%. Njomja (humidifikimi) nuk kërkohet me kanulat nazale. Kateteri nazal. Ky është një kateter 6 apo 8 FG, i cili plasohet në shpinën e zgavrës së hundës. Vendose kateterin në një distancë prej faqes anësore të hundës, deri në buzën e brendshme të vetullës. ä vendose shpejtësinë e rrjedhës prej 1 2 litër/min. Njomja nuk kërkohet me kateter nazal. Kateteri nazofaringeal. Ky është një kateter 6 apo 8 FG, i cili është plasuar në faring mu nën nivelin e uvulës. Vendose kateterin në një distancë të barabartë me atë prej faqes anësore të hundës deri përballë veshit (shih figurën B, më lartë). Nëse është vendosur tepër poshtë, mund të paraqiten mundimi dhe vjellja, e më rrallë fryrja gastrike. ä Vendose një shpejtësi të rrjedhës prej 1 2 litër/min, që zhvillon një përqendrim oksigjeni të thithur prej 45 60%. Është me rëndësi që kjo shpejtësi e rrjedhës të mos kalohet për shkak të rrezikut prej fryrjes së lukthit. Njomja është e nevojshme. 10. Kujdesi përkrahës Përcjellja Aftësoi infermieret që të vendosin dhe të përforcojnë kanulat nazale apo kateterin drejtë. Kontrollo rregullisht nëse pajisja është duke punuar siç duhet dhe largo dhe pastro kanulat apo kateterin së paku dy herë në ditë. 287

310 Terapia me oksigjen Përcille fëmijën së paku çdo 3 orë për të përcaktuar dhe korrigjuar ndonjë problem, përfshirë: SaO 2 përmes pulsoksimetrit kateterin apo kanulat nazale jashtë vendit të vendosjes rrjedhën në sistemin e dhënies së oksigjenit shpejtësinë jo të drejtë të rrjedhjes së oksigjenit rrugën e frymëmarrjes, të bllokuar me mukus (pastro hundën me fitil të njomë, apo aspirim të kujdesshëm) fryrjen gastrike (kontrollo pozitën e kateterit dhe korrigjoje atë, nëse është e domosdoshme). 10. Kujdesi përkrahës Puls oksimetri Puls oksimetri është aparat që mat, në mënyrë jo-invazive, saturimin e gjakut me oksigjen. Për këtë qëllim, ky emiton një rreze drite nëpër indet, si gishti apo tërë dora apo këmba në fëmijët e vegjël. Saturimi është matur në arteriet e vogla dhe kështu na ofrohet neve si saturim arterial me oksigjen (SaO 2 ). Ka prova që mund të ripërdoren dhe zgjasin disa muaj dhe të atilla për një përdorim. Saturimi normal me oksigjen në nivel deti, në fëmijë është %; në pneumonin e rëndë, duke qenë se marrja e oksigjenit në mushkëri është penguar, ky mund të bije. Oksigjeni zakonisht jepet me saturim <90% (i matur në ajër të dhomës). Kufij të ndryshëm mund të përdoren në lartësi apo nëse oksigjeni është i pamjaftueshëm. Përgjigja në terapinë me oksigjen mund të matet poashtu me puls oksimetër, duke qenë se SaO 2 duhet të ngrihet, nëse fëmija ka sëmundje të mushkërive (me sëmundje cianotike të zemrës, SaO 2 nuk ndryshon kur jepet oksigjeni). Rrjedha e oksigjenit mund të titrohet me puls oksimetër, për të siguruar një SaO 2 >90% stabil, pa shpenzuar tepër oksigjen. Kohëzgjatja e terapisë me oksigjen Vazhdo dhënien e oksigjenit deri sa fëmija të jetë në gjendje të mbajë SaO 2 >90% në ajrin e dhomës. Kur fëmija është stabil dhe përmirësohet, hiqe fëmijën nga oksigjeni për disa minuta. Nëse SaO 2 mbetet mbi 90%, ndërpreje oksigjenin, por kontrolloje sërish gjysmë ore më vonë dhe çdo 3 orë më tutje, në ditën e parë të oksigjenoterapisë, për t u siguruar se fëmija është stabil. Kur puls oksimetri nuk është në dispozicion, kohëzgjatja e oksigjenoterapisë përcaktohet sipas shenjave klinike (shih fq. 285), që janë më pak të besueshme. 288

311 10.8 Lodrat dhe terapia me lojë Mostër e planprogramit të terapisë me lojë Lodrat dhe terapia me lojë Secili sesion loje përfshin aktivitete gjuhësore dhe motorike dhe aktivitete me lodra. Aktivitetet gjuhësore Mësoja fëmijës këngët lokale. Inkurajo fëmijën të qeshet, vokalizojë dhe përshkruajë atë që ai/ajo është duke bërë. Aktivitetet motorike Gjithmonë inkurajo fëmijën që të kryejë aktivitetin e ardhshëm motorik të përshtatshëm. Aktivitetet me lodra Rrathët në spango (prej 6 muajsh) Radhiti filetat, rrotullat dhe disa objekte të vogla (p.sh. të prera nga qafa e shisheve plastike) në një spango. Lidhe spangon në rreth, duke lënë një pjesë të gjatë të spangos të lirë për ta mbajtur (kapur). Blloqet (prej 9 muajsh) Blloqe të vogla të drurit. Lëmoi sipërfaqet me letër gërvishtëse dhe ngjyrosi me ngjyra të shndritshme, nëse është e mundur. 10. Kujdesi përkrahës Lodrat me kuti (çerdhe) (prej 9 muajsh) Preje fundin e dy shisheve të formës së njëjtë, por të madhësisë së ndryshme. Shishja më e vogël duhet vënë brenda shishes më të madhe. 289

312 Lodrat dhe terapia me lojë Lodrat brenda dhe jashtë (prej 9 muajsh) Çfarëdo kutie plastike apo kartoni dhe objekte të vogla (jo shumë të vogla për t u gëlltitur). Kërcitëset (prej 12 muajsh) Prej rripa të gjatë të plastikës prej shisheve me ngjyrat e plastikës. Vendosi ato në një shishe të vogël plastike transparente dhe ngjite kapakun fort. Daullja (prej 12 muajsh) Çfarëdo llamarine me kapak që mbyllet mirë. 10. Kujdesi përkrahës Kukulla (prej 12 muajsh) Prei dy forma kukullash prej një cope petke dhe qepi buzët bashkë, duke lënë një hapje të vogël. Ktheje mbrapsht kukullën dhe mbushe me copa materialesh. Qepe hapjen dhe qepe apo vizatoje fytyrën në kukull. Shishja e postimit (prej 12 muajsh) Një shishe plastike e madhe transparente me qafë të vogël dhe një objekt të vogël të gjatë që kalon nëpër qafë (jo aq e vogël sa për t u gëlltitur). 290

313 Tërhiqi përpara lodrat (prej 12 muajsh) Si më lartë, pos që në vend të telit përdoret spangoja. Lodrat dhe terapia me lojë Shtyje lodrën përpara (prej 12 muajsh) Bëje një vrimë në qendër të bazës dhe kapakut të një kanaçeje me formë cilindrike. Fute një copë teli (të gjatë rreth 60 cm) nëpër secilën vrimë dhe mbylli skajet brenda kanaqes. Vendosi disa kapakë metalik të shisheve dhe mbylle kapakun. Ngjitja e shisheve (prej 12 muajsh) Prei së paku tri shishe plastike të rrumbullakëta identike përgjysmë, dhe ngjiti njërën mbi tjetrën. Pasqyra (prej 18 muajsh) Një kapak kanaqeje pa buzë të mprehta. Enigma (prej 18 muajsh) Vizato një figurë (p.sh. kukull) duke përdorur shkumës në një copë kartoni, me formë drejtkëndëshi apo katrori. Preje figurën përgjysmë apo në katër pjesë. 10. Kujdesi përkrahës Libri (prej 18 muajsh) Nga një kuti kartoni prej tri copa me formë drejtkëndëshi të të njëjtës madhësi. Ngjite apo vizatoje nga një figurë në të dy anët e secilës pjesë. Bëji dy vrima poshtë në njërën anë të secilës pjesë dhe kaloje spangon nëpër vrima për të krijuar librin. 291

314 Shënime 10. Kujdesi përkrahës 292

315 Kapitulli 11 Monitorimi i përparimit të fëmijës 11.1 Procedurat monitoruese Tabela monitoruese Auditi i kujdesit pediatrik Procedurat monitoruese Me qëllim që përcjellja të jetë efektive, punëtori shëndetësor duhet të dijë: administrimin korrekt të trajtimit përparimin e pritur të fëmijës efektet e mundshme anësore të trajtimit komplikimet që mund të shfaqen dhe mënyrat si mund të identifikohen diagnozat tjera tek fëmija i cili nuk reagon në trajtim. Fëmijët e trajtuar në spital duhet kontrolluar rregullisht për keqësimin e gjendjes së tyre si dhe komplikimet, efektet anësore të trajtimit, apo gabimet e bëra gjatë administrimit të trajtimit, me qëllim që të reagojmë sa më shpejt. Shpeshtësia e monitorimit varet nga rëndesa dhe natyra e sëmundjes (shih pjesë të rëndësishme në Kapitulli 3 deri 8). Detajet e gjendjes së fëmijës dhe progresi duhet të regjistrohen, gjë që mundëson të rishikohen nga anëtarët tjerë të stafit. Punëtori shëndetësor, i cili është përgjegjës për kujdesin ndaj fëmijës dhe është autoritet që mund ta ndërrojë trajtimin, duhet të mbikëqyrë trajtimin dhe ta ekzaminojë fëmijën rregullisht. Fëmijët e sëmurë rëndë duhet të vizitohen nga mjeku (apo profesionistët tjerë me përvojë) sa më parë që fëmija të shtrohet në spital. Këto vizita duhet të shihen si mundësi për të inkurajuar komunikimin në mes të familjes dhe fëmijëve të sëmurë dhe stafit të spitalit. 11. Monitorimi 293

316 Tabela monitoruese 11.2 Tabela monitoruese Tabela monitoruese duhet përfshijë këto elemente. 1. Detajet e pacientit 2. Shenjat vitale (të treguara me pikë lidhur me gjendjen e vetëdijes, temperaturën, frekuencën respiratore, pulsin dhe peshën). 3. Ekuilibri i lëngjeve 4. Prezenca e shenjave klinike, komplikimeve dhe rezultateve pozitive gjatë hulumtimeve. Gjatë çdo kontrolli regjistro nëse këto shenja janë apo jo të pranishme. Regjistro poashtu çdo shenjë apo komplikim të ri. 5. Trajtimet e dhëna 6. Të ushqyerit/nutricioni. Regjistro peshën e fëmijës në pranim dhe në intervale të duhura gjatë trajtimit. Duhet regjistruar çdo ditë të ushqyerit e fëmijës qoftë të ushqyer me gji apo tjetër. Regjistro sasinë e ushqimit të konsumuar dhe detajet të problemeve gjatë të ushqyerit. 7. Shih shtojcën 6 (faqe 371) për detajet se ku mund të gjeni shembuj të tabelave monitoruese dhe udhëzuesit për kujdesin kritik. 11. Monitorimi 11.3 Auditi i kujdesit pediatrik Cilësia e kujdesit te fëmijët e shtruar në spital mund të përmirësohet, nëse ekziston sistem për rishikimin e rezultateve të secilit fëmijë të shtruar në spital. Si minimum, sistemi duhet të regjistrojë fëmijët e vdekur në spital. Trendet në shkallën e vdekshmërisë së fëmijëve mund të krahasohen dhe trajtimi i dhënë mund të diskutohet me tërë stafin, me qëllim të identifikimit të problemeve dhe gjetjen e zgjidhjeve më të mira. Auditi i kujdesit pediatrik në spitale mund të bëhet duke krahasuar cilësinë e kujdesit me standardet e parapara, siç janë ato të parapara në rekomandimet e OBSH-së në këtë doracak. Auditi i suksesshëm mund të bëhet vetëm me pjesëmarrje të plotë të gjithë stafit mjekësor dhe infermiereve. Qëllimi është zgjidhja e problemeve pa akuzuar dikë për gabime. Auditi duhet të jetë i thjeshtë dhe të mos marrë tepër kohë. Një sugjerim është të pyetet personeli mjekësor lidhur me pikëpamjet e tij për përmirësimin e cilësisë dhe dhënia prioritetit këtyre problemeve. 294

317 Shënime 11. Monitorimi 295

318 Shënime 11. Monitorimi 296

319 Kapitulli 12 Këshillimi dhe lëshimi nga spitali 12.1 Caktimi i kohës së lëshimit nga spitalit Këshillimi Këshillimi mbi të ushqyerit Trajtimi shtëpiak Kontrollimi i shëndetit të nënës Kontrollimi i statusit të imunizimit Komunikimi me punëtorët shëndetësor të nivelit parësor Sigurimi i kujdesit gjatë vizitave kontrolluese 303 Procesi i lëshimit nga spitali për të gjithë fëmijët duhet të përfshijë: caktimin e saktë të kohës së lëshimit prej spitalit këshillimin e nënës, mbi trajtimin dhe të ushqyerit e fëmijës në shtëpi sigurimi se statusi i imunizimit të fëmijës dhe kartela e tij janë plotësuar me rregull komunikimi me punëtorin shëndetësor, që e ka referuar fëmijën, apo i cili do të jetë përgjegjës për kujdesin e mëtutjeshëm udhëzimet mbi atë se kur duhet të kthehet në spital për vizitë kontrolluese dhe mbi shenjat dhe simptomat që tregojnë për nevojën e kthimit urgjent përkrahja e familjes me ndihmë të veçantë (p.sh. sigurimi i pajisjes për fëmijën me paaftësi apo lidhja me organizatat përkrahëse të bashkësisë, për fëmijët me HIV/AIDS) Caktimi i kohës së lëshimit nga spitali Në përgjithësi, në menaxhimin e infeksioneve akute, fëmija mund të konsiderohet i gatshëm për t u lëshuar pasi që gjendja klinike të jetë përmirësuar dukshëm (afebrile, vigjilente, hanë dhe pinë normal) dhe trajtimi oral ka filluar. Vendimet se kur të lëshohet, duhet marrë në baza individuale, duke marrë parasysh një numër faktorësh, siç janë: kushtet në shtëpinë familjare dhe shkallën e përkrahjes që është në dispozicion për kujdes ndaj fëmijës Lëshimi

320 Këshillimi gjykimin e personelit mbi gjasat që kursi i trajtimit të kryhet në shtëpi gjykimin e personelit mbi gjasat që familja të kthehet menjëherë në spital, nëse gjendja e fëmijës përkeqësohet. Caktimi i lëshimit të fëmijës me kequshqyeshmëri të rëndë është veçanërisht i rëndësishëm dhe është diskutuar enkas në Kapitulli 7, faqe 196. Në çdo rast, familjes duhet t i jepen sa më shumë paralajmërime për datën e lëshimit, ashtu që të bëhen përgatitjet e përshtatshme për përkrahjen e fëmijës në shtëpi. Nëse familja e largon fëmijën para kohe, përkundër këshillave të personelit shëndetësor, këshilloje nënën se si ta vazhdojë trajtimin në shtëpi dhe inkurajoje që ta sjellë fëmijën për vizitë kontrolluese pas 1 2 ditësh dhe të vejë kontakt me punëtorët shëndetësor lokal, për t i ndihmuar asaj në kujdesin përcjellës për fëmijën. 12. Lëshimi 12.2 Këshillimi Kartela e nënës Kartela e thjeshtë, e ilustruar, që ia përkujton nënës udhëzimet e kujdesit shtëpiak, kohën kur duhet të kthehet për vizitë kontrolluese dhe shenjat që tregojnë nevojën për kthim të menjëhershëm në spital, mund t i jepet secilës nënë. Kartela e Nënës do t i ndihmojë asaj që të mbajë mend ushqimet dhe lëngjet e përshtatshme dhe kohën kur duhet të kthehet tek punëtori shëndetësor. Kartela e përshtatshme e nënës është zhvilluar si pjesë e trajnimit lokal për Menaxhimin e integruar të Sëmundjeve të Fëmijëve (MISF). Së pari kontrollo nëse është përgatitur ndonjë në vendin tuaj dhe shfrytëzoje atë. Nëse jo, shih Shtojca 6 për detaje se ku të gjeni një shembull. Kur e shqyrtoni Kartelën e nënës me nënën: Mbaje Kartelën ashtu që nëna të mund të shohë lehtë ilustrimet, apo jepja asaj ta mbajë vet. Trego ilustrimet deri sa flet dhe sqaro secilën prej tyre; kjo do të ndihmojë atë që të mbajë mend se çka paraqesin ilustrimet. Shënjo informatat që janë të rëndësishme për nënën. Për shembull, rrethoji këshillat për të ushqyer për moshën e fëmijës dhe rretho shenjat kur duhet të kthehet menjëherë. Nëse fëmija ka diarre, shënjo lëngjet që duhet dhënë. Regjistro datën e imunizimit të ardhshëm. Shih nëse nëna duket e brengosur apo hutuar. Nëse po, inkurajoje të pyes. Thuaj nënës që t ua përsëris me fjalët e veta çfarë duhet të bëjë në shtëpi. Inkurajo atë që të shfrytëzojë kartelën për të mbajtur mend. 298

321 Jepi asaj kartelën që ta marrë në shtëpi. Sugjeroi asaj që t ua tregojë atë edhe anëtarëve të tjerë të familjes. (Nëse nuk keni sasi të mjaftueshme Kartelash për t ua dhënë të gjitha nënave, mbaji disa në klinikë që t ua tregosh atyre.) 12.3 Këshillimi mbi të ushqyerit Në kontekstin e këshillimit për HIV, shih faqe 223. Këshillimi për nutricion Identifikimi i problemeve të të ushqyerit Së pari, identifiko ndonjë problem në të ushqyer, që nuk është zgjidhur plotësisht. Shtroja pyetjet vijuese: A e ushqeni fëmijën tuaj në gji? Sa herë brenda ditës? A e ushqeni në gji edhe gjatë natës? A merr fëmija ndonjë ushqim apo lëng tjetër? Çfarë ushqimi apo lëngjesh? Sa herë në ditë? Çka përdorë për ta ushqyer fëmijën? Në çfarë sasie janë shujtat? A e merë vet fëmija shujtën e vet? Kush e ushqen fëmijën dhe si? Krahaso të ushqyerit e tashëm të fëmijës me udhërrëfyesit e rekomanduar për të ushqyerit e fëmijës së asaj moshe (shih seksionin , faqe 271). Identifiko çfarëdo ndryshimi dhe shënoi ato si probleme të të ushqyerit. Gjithashtu merri në konsideratë edhe: Vështirësitë në të ushqyerit në gji Përdorimin e shishes për ushqim Mungesa e të ushqyerit aktiv Mos-ushqimin e mirë gjatë sëmundjes Këshilloje nënën se si të tejkalojë problemet dhe se si ta ushqejë fëmijën. Referohu në rekomandimet lokale për fëmijët e moshave të ndryshme. Këto rekomandime duhet të përfshijnë detajet për ushqimet e përshtatshme vendore, të pasura me energji dhe ushqimet plotësuese të pasura me nutrientë. 12. Lëshimi 299

322 Trajtimi shtëpiak Edhe kur nuk gjinden probleme specifike të të ushqyerit, lëvdoje nënën për ato që ajo i bënë mirë. Jepi asaj këshilla promovuese për: të ushqyerit në gji praktikat e përmirësuara të të ushqyerit plotësues, me përdorimin e ushqimeve lokale në dispozicion, të pasura me energji dhe nutrientë dhënien e mezeve nutritive, fëmijëve të moshës 2 vjeç. Shembujt e dietave të përshtatshme nutritive (shih Diagrami 15, faqe 106 në Doracakun e OBSh-së për Menaxhimin e fëmijës me infeksion serioz apo kequshqyeshmëri të rëndë (shih referencat në faqe 305)) mund të shtypen për ndryshim nga Kartela e nënës e adaptuar në vend Trajtimi shtëpiak Përdor gjuhën që e kupton nëna. Përdor metoda mësimore ndihmëse, si demonstrimin e gjallë (p.sh. gotat e zakonshme për përzierjen ë ORS-së). Lejo nënën që të ushtrojë atë që duhet të bëjë, p.sh. përgatitjen e tretësirës së ORS-së, apo dhënien e një bari oral dhe inkurajoje atë që të shtrojë pyetje. Jepi këshilla në mënyrë konstruktive dhe të dobishme, duke lëvduar nënën për përgjigjet e sakta, apo shprehitë e mira. Mësimi i nënave nuk ka të bëjë vetëm me dhënien e udhëzimeve. Ky duhet të përfshijë hapat vijues: Jepi informata. Sqaroja nënës si duhet bërë trajtimin, p.sh. përgatitjen e ORS-së, dhënien e një antibiotiku oral, apo aplikimin e yndyrës për sy. Tregoja një shembull. Tregoi nënës se si të jap trajtimin, duke i demonstruar çfarë të bëjë. Le të ushtrojë ajo vet. Kërkoi nënës që të përgatisë barin, apo të jap trajtimin deri sa e shikoni ju. Ndihmoni sipas nevojës, ashtu që ajo ta bëjë si duhet. Kontrollo se sa ka kuptuar. Lute nënën që të përsëris udhëzimet me fjalë të veta, apo shtroi pyetje që të shohësh nëse e ka kuptuar drejtë. 12. Lëshimi 12.5 Kontrollimi i shëndetit të nënës Nëse nëna është e sëmurë, siguroja trajtimin dhe ndihmojë të caktojë vizitën kontrolluese në ambulancën më të afërt të mjekësisë familjare. Kontrollo statusin nutritiv të nënës dhe jepi ndonjë këshillë të përshtatshme. Kontrollo statusin e imunizimit të nënës dhe, nëse nevojitet, jepi tetanus toksoid. Sigurohu që nëna 300

323 të ketë qasje në planifikim familjar dhe këshillim mbi parandalimin e infeksioneve seksualisht të transmetueshme dhe HIV-it. Nëse fëmija ka tuberkulozë, nëna duhet të bëjë një radiografi kraharori dhe test Mantoux. Sigurohu që nëna të dijë ku t i kryejë ato dhe sqaroja pse janë të nevojshme Kontrollimi i statusit të imunizimit Kontrollimi i statusit të imunizimit Kërkoja kartelen e vaksinimit të fëmijës dhe përcakto nëse është bërë imunizimi i plotë i rekomanduar për moshën e fëmijës. Shëno ndonjë vaksinë që fëmija duhet të marrë dhe sqaroja nënës, pastaj jepi ato vaksina para se fëmija të lëshojë spitalin dhe shënojë ato në kartelë. Orari i rekomanduar i vaksinimit Tabela 33 paraqet rekomandimet ndërkombëtare të OBSh-së. Rekomandimet kombëtare do të marrin parasysh modelet lokale të sëmundjeve. Tabela 33. Kalendari i vaksinimit (sipas Institutit Kombëtar të Shëndetit Publik)* mosha Lindje Aplikimi Vaksina muaj muaj muaj muaj BCG x i.d Polio orale x x x p.o DTP x x x i.m Hepatiti B x x x i.m MMR x s.c *IKShP - Prishtinë 12. Lëshimi 301

324 Komunikimi me punëtorët shëndetësor të nivelit parësor Kundërindikacionet Është me rëndësi që të vaksinohen të gjithë fëmijët, përfshirë ata që janë të sëmurë dhe të kequshqyer, deri sa të mos ketë kundërindikacione. Ekzistojnë vetëm 3 kundërindikacione për vaksinim: Mos i jep vaksinë të BCG-së fëmijës me infeksion simptomatik me HIV/AIDS, por jepja vaksinat tjera. Jepi të gjitha vaksinat, përfshirë vaksinën e BCG-së fëmijës me HIV infeksion asimptomatik. Mos i jep DTP-2 apo -3 fëmijës që ka pasur konvulsione apo shok brenda 3 ditëve që prej dozës më të fundit. Mos i jep DTP fëmijës me konvulsione rekurrente apo një sëmundje neurologjike aktive të sistemit nervor qendror. Fëmijës me diarre si pasojë e Polios së marrë duhet t i jepet doza e polios. Sidoqoftë, kjo dozë nuk duhet të numërohet në orar. Bëje një shënim në librezën e vaksinimit të fëmijës që përputhet me diarrenë, ashtu që profesionisti shëndetësor do ta dijë këtë dhe do t i jap fëmijës një dozë plotësuese. Mundësia e dytë për të marrë dozën e vaksinës së fruthit duhet t u ofrohet të gjithë fëmijëve. Kjo mund të bëhet qoftë si pjesë e orarit rutinor apo gjatë fushatave. 12. Lëshimi 12.7 Komunikimi me punëtorët shëndetësor të nivelit parësor Informatat e nevojshme Punëtorët shëndetësor të nivelit parësor që kanë referuar fëmijën në spital duhet të marrin informacion mbi kujdesin e fëmijës në spital, që duhet të përfshijë: diagnozat/diagnozën terapitë e dhëna (dhe kohëzgjatjen e qëndrimit në spital) përgjigjen e fëmijës në këtë trajtim udhëzimet e dhëna nënës për trajtimin përcjellës apo kujdesin tjetër në shtëpi çështjet tjera për përcjellje (p.sh. imunizimi). Nëse fëmija ka kartelën e vaksinimit informatat e mësipërme mund të regjistrohen në të dhe mund t i kërkohet nënës që t ia tregojë librezën punëtorit shëndetësor. Kur nuk ka kartelë shëndetësore, këto detaje duhet regjistruar në letër të shkurtër për nënën dhe punëtorët shëndetësor. 302

325 12.8 Sigurimi i kujdesit gjatë vizitave kontrolluese Fëmijët që nuk kanë nevojë për hospitalizim, por mund të trajtohen në shtëpi Këshilloji të gjitha nënat që i marrin fëmijët e vet në shtëpi, pas vlerësimit në spital, ku të shkojnë tek profesionisti shëndetësor për vizitë kontrolluese. Nënat mund të kenë nevojë të kthehen në spital: për vizitë kontrolluese në një numër caktuar ditësh (p.sh. kur është e domosdoshme të kontrollohet përparimi, apo reagimi në një antibiotik) nëse paraqiten shenjat që sugjerojnë se sëmundja po përkeqësohet për imunizimin e ardhshëm të fëmijës. Është veçanërisht e rëndësishme të mësohet nëna për shenjat që tregojnë nevojën për kthim në spital menjëherë. Udhëzimet mbi vizitën kontrolluese për gjendjen klinike specifike, janë dhënë në seksionet gjegjëse të këtij libër-xhepi. Vizita kontrolluese për problemet e të ushqyerit dhe ato nutritive Nëse fëmija ka problem të të ushqyerit dhe ju keni rekomanduar ndryshim në të ushqyer, kontrolloje sërish pas 5 ditësh, për të parë nëse nëna ka bërë ndryshimin dhe ofroi këshillimin e mëtutjeshëm sipas nevojës. Nëse fëmija ka anemi, kontrolloje sërish pas 14 ditësh, për t i dhënë më shumë hekur oral. Nëse fëmija ka peshë shumë të ulët, vizita kontrolluese plotësuese është e nevojshme pas 30 ditësh. Kjo vizitë kontrolluese do të përfshijë matjen e peshës, rivlerësimin e praktikave të të ushqyerit dhe dhënien e këshillave të mëtutjeshme për të ushqyerit. Kur te kthehet menjëherë Këshilloje nënën që të kthehet menjëherë, nëse tek fëmija paraqitet ndonjë nga shenjat në vijim: nuk është i aftë të pijë, apo të thithë në gji sëmuret më shumë ka temperaturë shenjat e sëmundjes kthehen sërish, pas trajtimit të suksesshëm në spital në fëmijën me kollë apo ftohje: frymëmarrje e shpejtë apo vështirësuar në fëmijën me diarre: gjak në jashtëqitje apo pi dobët. Sigurimi i kujdesit përcjellës Vizita e ardhshme kontrolluese Rikujtoja nënës vizitën e ardhshme kontrolluese për vaksinim dhe regjistroja datën në kartelën e nënës, apo kartelën e vaksinimit të fëmijës. 12. Lëshimi 303

326 Shënime 12. Lëshimi 304

327 Për lexim të mëtutjeshëm Baza teknike për rekomandimet e shqyrtuar dhe përditësuar rregullisht, gjindet në ueb faqen Management of the child with a serious infection or severe malnutrition. WHO, Geneva, URL: CHILD_HEALTH/WHO_FCH_CAH_00.1.htm Major Childhood Problems in Countries with limited resources. Background book on Management of the child with a serious infection or severe malnutrition. Geneva, World Health Organization, TB/HIV: a clinical manual. 2nd edition. Geneva, World Health Organization, Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 3rd edition. Geneva, World Health Organization, Breastfeeding counselling: a training course. WHO/CDR/93.5 (WHO/UNICEF/ NUT/93.3). Geneva, World Health Organization, Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, World Health Organization, Management of severe malaria: a practical handbook. Geneva, World Health Organization, Surgical care at the district hospital. Geneva, World Health Organization, Clinical use of blood. Geneva, World Health Organization, Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses and midwives. Geneva, World Health Organization, Oxygen therapy in the management of a child with acute respiratory infection. WHO/CAR/95.3. Geneva, World Health Organization, Clinical use of oxygen. Geneva, World Health Organization, Emergency Triage Assessment and Treatment (ETAT) course: Manual for participants, ISBN ; Facilitator s guide, ISBN Geneva, World Health Organization, Për lexim të mëtutjeshëm 305

328 Për lexim të mëtutjeshëm Shënime 306

329 Shtojca 1 Procedurat praktike A1.1 Dhënia e injeksioneve 309 A1.1.1 Intramuskular 309 A1.1.2 Subkutan 310 A1.1.3 Intradermal 310 A1.2 Procedurat për dhënien e lëngjeve parenterale 312 A1.2.1 Vendosja e një kanile IV të qëndrueshme në venë periferike 312 A1.2.2 Infuzioni intraoseal 314 A1.2.3 Kanulimi i venës qendrore 316 A1.2.4 Preparimi i venës 317 A1.2.5 Kateterizimi i venës umbilikale 318 A1.3 Plasimi i tubës nazogastrike 319 A1.4 Punksioni lumbal 320 A1.5 Vendosja e drenit torakal 322 A1.6 Aspirimi supra-pubik 324 A1.7 Matja e glikemisë 325 Procedurat Procedurat praktike së pari duhet t u sqarohen prindërve; duhet diskutuar me prindërit ndonjë rrezik të mundshëm gjatë këtyre procedurave dhe duhet siguruar pëlqimin e tyre. Procedurat në foshnjat e vogla duhet realizuar në mjedis të ngrohtë. Ndriçimi i mirë është esencial. Pacientëve që janë fëmijë më të rritur, gjithashtu duhet t u tregohet se çka do të ndodhë. Gjatë këtyre procedurave praktike, kur është e domosdoshme duhet bërë analgjezioni. Sedimi gjatë procedurave Për disa procedura (p.sh. vendosja e tubit torakal ose kanilave femorale) duhet marrë në shqyrtim sedimi me diazepam, apo ai më i lehtë me etamine, (shih seksionin 9.1.2, faqe 233). Për sedimin me diazepam jepi mg/kg IV. Për anestezion të lehtë me ketamine jepi 2 4 mg/kg IM. Për të arritur efektin duhen 5 10 minuta dhe ky efekt zgjat 20 minuta. Nëse jep ndonjë sedim, menaxho rrugët e frymëmarrjes së fëmijës, kujdesu për depresionin eventual respirator dhe nëse është e mundur përcille saturimin me oksigjen me puls oksimetër. Sigurohu që të kesh pranë dorës balonin reanimues (dhe nëse është e mundur oksigjenin). 307

330 Procedurat praktike Procedurat Mbështjellja e fëmijës për ta mbajtur të sigurt gjatë procedurave praktike Njëri skaj i çarçafit të paluar duhet tërhequr nën krahë në të dy anët (A dhe B). Skaji tjetër sillet përpara dhe mbështillet përreth fëmijës (C dhe D) 308

331 Dhënia e injeksioneve Mbajtja e fëmijës për ekzaminimin e syve, veshëve apo gojës Procedurat A1.1 Dhënia e injeksioneve Së pari, nga anamneza zbulo nëse fëmija ka reaguar keq në barna në të kaluarën. Pastro duart me kujdes. Kur është e mundur, përdori gjilpërat dhe shiringat për një përdorim. Përndryshe, sterilizo gjilpërat dhe shiringat për përdorim të shumëfishtë. Pastro vendin me një tretësirë antiseptike. Me kujdes kontrollo dozën e barit, që duhet dhënë dhe tërhiqe sasinë e saktë në shiringë. Nxirre ajrin prej shiringës para injektimit. Gjithmonë shëno emrin dhe sasinë e barit të dhënë. Hidhi shiringat për një përdorim, në kontejner të sigurt. A1.1.1 Dhënia intramuskulare Tek fëmijët >2-vjeçar, jepe injeksionin në kofshën e jashtme, apo në kuadratin e sipërm të jashtëm të vitheve, mjaft larg nga nervi ishiadik. Tek fëmijët më të vegjël apo të kequshqyer rëndë, shfrytëzo anën e jashtme të kofshës në mes të ijës dhe gjurit, apo mbi muskulin deltoid në pjesën e sipërme të krahut. Shtyje 309

332 Dhënja intramuskulare gjilpërën (23 25 gauge) në muskul në kënd 90 (kënd 45 në kofshë). Tërhiqe prapa pistonin për t u siguruar se nuk ka gjak (nëse ka, tërhiqe prapa pak dhe provo sërish). Jepe barin duke e shtyrë pistonin ngadalë deri në fund. Hiqe gjilpërën dhe shtype fort vendin e injektimit, me një tampon të vogël apo pambuk. Procedurat A1.1.2 Dhënia subkutane Zgjidhe vendin, siç është përshkruar më lartë për injeksionin intramuskular. Shtyje gjilpërën (23 25 gauge) nën lëkurë, në kënd prej 45 në indin nën-lëkuror dhjamor. Mos shko thellë, për të hyrë në Injeksioni intramuskular në kofshë muskujt nën-lëkuror. Tërhiqe pistonin për t u siguruar se nuk ka gjak (nëse ka, tërhiqe lehtë dhe provo sërish). Jepe barin duke e shtyrë pistonin ngadalë, deri në fund. Hiqe gjilpërën dhe shtyp fort mbi vendin e injektimit me pambuk. A1.1.3 Dhënia intradermale Për një injeksion intradermal, zgjidhe një vend të padëmtuar dhe të pa-infektuar të lëkurës (p.sh. mbi muskulin deltoid në krah). Mblidhe lëkurën ndërmjet gishtit të madh dhe gishtit tregues të njërës dorë; me tjetrën ngadalë fute gjilpërën (25 gauge), pjerrtë nga lartë, për rreth 2 mm, mu nën lëkurë dhe gati paralel me sipërfaqen e saj. Një rezistencë e konsiderueshme ndjehet gjatë injektimit intradermal. Një fshikë e ngritur e zverdhur, që tregon sipërfaqen e folikuleve të qimes është shenjë se injeksioni është dhënë siç duhet. 310

333 Dhënia intradermale lëkura indi nënlëkuror muskuli apo kocka Injeksioni intradermal (për shembull në testin Mantoux) Procedurat Venat e skalpit Venat e jashtme jugulare Venat antekubitale Venat në shpinën e dorës Venat femorale Venat e kërcirit Vendet për qasje IV në foshnja dhe fëmijë të vegjël 311

334 Procedurat për dhënien e lëngjeve parenterale Vënia e një kanile IV në venën në shpinë të dorës. Dora është mbledhur për të bllokuar kthimin venoz dhe për të bërë venat të dukshme. Procedurat A1.2 Procedurat për dhënien e lëngjeve parenterale A1.2.1 Vendosja e një kanile IV të qëndrueshme në venë periferike Zgjidhe një venë të përshtatshme, për të vendosur kanulën apo gjilpërën flutur prej 21 apo 23 gauge. Venat periferike Identifiko një venë periferike të arritshme. Në fëmijët e vogël të moshës >2 muajsh, kjo zakonisht është vena cefalike në fossa antecubitalis, apo vena interdigitale e katërt në shpinën e dorës. Një ndihmës duhet të mbajë pozitën e gjymtyrës fort dhe duhet të veprojë si turnikë, duke bllokuar kthimin venoz me gishtat e tij të mbyllur lehtë përreth gjymtyrës. Dora në allçi, për infuzion IV, për të parandaluar mbledhjen e bërrylit 312

335 Procedurat për dhënien e lëngjeve parenterale Pastro lëkurën përreth, me një tretësirë antiseptike (siç është alkooli, jodi, izopropil alkooli apo tretësira 70% e alkoolit), pastaj fute kanulën në venë, duke futur pjesën më të madhe të gjatësisë së saj në të. Fikso kateterin sigurt me flaster. Apliko allçi, me gjymtyrë, në një pozitë të përshtatshme (p.sh. bërryli i shtrirë, kyçi i dorës i mbledhur lehtë). Venat e skalpit Këto shpesh shfrytëzohen në fëmijët e moshës <2 vjeçare, por më së miri shërbejnë në foshnjat e vogla. Gjeje një venë të përshtatshme të skalpit (zakonisht në vijën e mesme të ballit, regjioni temporal apo mbi ose prapa veshit). Rruaje regjionin nëse është e domosdoshme dhe pastroje lëkurën me një tretësirë antiseptike. Ndihmësi duhet të bllokojë venat mbi vendin e shpimit. Mbushe shiringën me tretësirë fiziologjike dhe shpërlaje setin flutur. Shqite shiringën dhe lëre skajin e tubit të hapur. Fute gjilpërën flutur siç është përshkruar më lartë. Gjaku që rrjedhë prapa ngadalë nëpër tubë, tregon se gjilpëra është në venë. Duhet pasur kujdes që të mos kanulohet arteria, e cila dallohet për nga pulsimi. Nëse aty ndodhë të ketë curril pulsues të gjakut, tërhiqe gjilpërën dhe apliko shtypje deri sa të ndalet gjakrrjedhja; pastaj shiko për venë. Procedurat Vendosja e gjilpërës flutur në venat e skalpit për të kyçur një infuzion IV, në një foshnje të vogël 313

336 DËshtimi për të siguruar Çasje në venat periferike Ruajtja e kanilës Siguroje kanilën kur ta kesh vendosur. Për këtë mund të kërkohet imobilizimi i nyjeve të afërta, për të kufizuar lëvizjet e kateterit. Mbaje lëkurën mbi të pastër dhe të thatë. Mbushe kanilën me tretësirë të heparinës apo tretësirë fiziologjike menjëherë pas thumbimit të parë dhe pas secilit injeksion të ardhshëm. Procedurat Komplikimet më të shpeshta Infeksioni sipërfaqësor i lëkurës në vendin futjes së kanilës, është komplikimi më i shpeshtë. Infeksioni mund të çojë në tromboflebit, që mund të bllokojë venën dhe të rezultojë me temperaturë. Lëkura përreth është e skuqur dhe e ndjeshme. Largoje kanilën për të zvogëluar rrezikun prej përhapjes së mëtutjeshme të infeksionit. Apliko kompresa të ngrohta në atë vend për 30 minuta, çdo 6 orë. Nëse perziston temperatura për më shumë se 24 orë, duhet filluar trajtimin me antibiotik (efektivë kundër stafilokokëve), p.sh. cloxacillin. Dhënia IV e barnave përmes një kanile të qëndrueshme Kyçe shiringën që përmban barin IV në portin e injeksionit të kanulës dhe jepe barin. Sapo të jetë dhënë krejt bari, injekto 0.5 ml tretësirë heparine ( njësi/ml) apo tretësirë fiziologjike në kanilë, deri sa i gjithë gjaku të jetë hedhur në të dhe kateteri të jetë mbushur me tretësirë. Nëse infuzioni përmes një venë periferike apo venë të skalpit nuk është i mundur, ndërsa është esenciale që lëngu IV të jepet për të shpëtuar fëmijën: kyçe një infuzion intraoseal apo shfrytëzo një venë qendrore apo kryeje preparimin e venës. A1.2.2 Infuzioni intraoseal Kur kryhet nga një profesionist shëndetësor i aftësuar mirë dhe me përvojë, infuzioni intraoseal është i sigurt, metodë e thjeshtë dhe e besueshme e dhënies së lëngjeve dhe barnave në një situatë emergjente. Zgjedhja e parë për punksion është tibia proksimale. Vendi për futjen e gjilpërës është në vijën e mesme të sipërfaqes antero-mediale të tibies, në pikëtakimin e një të tretës së sipërme dhe asaj të mesme, për të shmangur lëndimin e pllakëzës epifizeale (e cila është më e lartë në tibie). Një vend rezervë për futjen e gjilpërës është femuri distal, 2 cm mbi kondilin lateral. Përgatite pajisjen e domosdoshme, p.sh.: gjilpërat aspiruese të palcës së eshtrave apo gjilpërat intraoseale (15 18) 314

337 DËshtimi për të siguruar Çasje në venat periferike gauge apo, nëse nuk ke, 21 gauge). Nëse këto nuk janë në dispozicion, gjilpërat hipodermike me vrimë të madhe, apo gjilpërat flutur mund të përdoren në fëmijët e vegjël tretësirën antiseptike dhe gazat sterile për të pastruar vendin një shiringë sterile prej 5-ml të mbushur me tretësirë fiziologjike një shiringë tjetër sterile prej 5-ml pajisjen për infuzion IV dorëzat sterile. Vendose jastëkun nën gjurin e fëmijës, ashtu që të jetë i përkulur në 30 nga pozita e drejtë (180 ), me thembrën që mbështetet në tavolinë. Cakto pozitën e drejtë (të përshkruar më lartë në ilustrim). Pastro duart dhe veshi dorëzat sterile. Pastro lëkurën mbi dhe përreth vendit, me një tretësirë antiseptike. Fikso tibien proksimale me dorën e majtë (kjo dorë tani nuk është sterile) duke kapur kofshën dhe gjurin mbi dhe anash vendit të kanulimit, me gishtërinj dhe gishtin e madh të shtrënguar përreth gjurit, por drejtëpërdrejtë prapa vendit të shpimit. Palpo kufijtë sërish me dorëz sterile (dorën e djathtë). Fute gjilpërën në këndin 90 me pjerrtësi kah këmba. Shtyje gjilpërën ngadalë duke përdorur një lëvizje të kujdesshme por të fuqishme, gjarpëruese apo shpuese. Ndërpreje shtyrjen e gjilpërës kur ndjen ndërprerje të papritur të rezistencës, apo kur aspiron gjak. Gjilpëra tani duhet të fiksohet në asht. Hiqe sondën. Infuzioni intraoseal. Gjilpëra e infuzionit në vend, në sipërfaqen antero-mediale në lidhjen e një të tretës e mesme të tibies. Aspiro 1 ml të përmbajtjes së palcës (duket sikur gjak), duke përdorur shiringat prej 5-ml, për të vërtetuar se gjilpëra është në zgavrën e palcës. Kyçe shiringën e dytë prej 5-ml me tretësirë fiziologjike. Stabilizoje gjilpërën Procedurat 315

338 DËshtimi për të siguruar Çasje në venat periferike Procedurat dhe ngadalë injekto 3 ml deri sa palpon regjionin për ndonjë rrjedhje nën lëkurë. Nëse nuk ka infiltrim, fillo infuzionin. Apliko fashimin dhe siguro gjilpërën në vendin e saj. Vërejtje: Dështimi për të aspiruar përmbajtje palce, nuk do të thotë se gjilpëra nuk është e vendosur drejtë. Përcille infuzionin përmes lehtësisë me të cilën lëngu rrjedhë dhe sipas përgjigjes klinike të pacientit. Kontrollo nëse kërciri nuk enjtet gjatë infuzionit. Ndërpreje infuzionin intraoseal sapo të jetë në dispozicion qasja venoze. Në çfarëdo rasti, kjo nuk duhet të vazhdojë për më shumë se 8 orë. Komplikimet përfshijnë: Penetrimi jo i plotë i korteksit të kockës Shenjat: Gjilpëra nuk është e fiksuar mirë; infiltrimi paraqitet nën lëkurë. Penetrimi i korteksit të pasëm të ashtit (më i shpeshtë) Shenja: Infiltrimi paraqitet, kërciri bëhet më i tendosur. Infeksioni Shenjat: Celuliti në vendin e infuzionit. A1.2.3 Kanulimi i venës qendrore Kjo nuk duhet shfrytëzuar në mënyrë rutinore, por vetëm kur qasja IV është urgjente. Hiqe kanulën prej venës qendrore sa më parë që të jetë e mundur (p.sh. kur lëngu IV nuk është më esencial apo kur vena periferike mund të kanulohet më sukses). Vena jugulare e jashtme Mbaje fëmijën sigurt, me kokën e kthyer në anën tjetër nga vendi i shpimit dhe pak më poshtë se trupi (15 30 shkallë pozita me kokë poshtë). Mbaje fëmijën sa të jetë e domosdoshme në këtë pozitë. Pas pastrimit të lëkurës me tretësirë antiseptike, përcakto venën e jashtme jugulare, aty ku kalon mbi muskulin sternokleidomastoideus, në pikëtakimin e një të tretës së poshtme dhe të mesme të tij. Një ndihmës duhet të bllokojë venën për të mbajtur atë të fryrë dhe mban këtë pozitë të saj duke shtypur fort mbi skajin e poshtëm të pjesë së dukshme të venës, mu mbi klavikulë. Shpoje lëkurën mbi venë, duke e kthyer gjilpërën kah klavikula. Një shtyrje e shkurtër e fortë do ta shtyjë gjilpërën në venë. Vazhdo me kanulimin e venës, siç është përshkruar më lartë me venën periferike. 316

339 DËshtimi për të siguruar Çasje në venat periferike Vena femorale Mos e apliko në foshnjat e vogla. Fëmija duhet të jetë në shpinë me kofshët e ngritura 5 cm mbi peshqirin e mbështjellur, ashtu që kofsha të jetë pak e ekstenduar. Bëja abdukcionin dhe rrotullimin e jashtëm të nyjës së kofshës dhe mblidhe këmbën në gju. Një ndihmës duhet të mbajë këmbën në këtë pozitë dhe të mbajë këmbën tjetër larg që të mos pengoj. Nëse fëmija ka dhimbje, injekto në regjion lidokainë 1%. Pastro lëkurën me një tretësirë antiseptike. Palpo arterien femorale (nën ligamentin inguinal në mes të trekëndëshit femoral). Nervat femoral shtrihen anash dhe venat femorale shtrihen medialisht prej arteries. Pastro lëkurën me antiseptik. Fute gjilpërën në kënd prej shkallësh kundrejt lëkurës, 1 2 cm më poshtë se ligamenti inguinal, cm medialisht ndaj arteries femorale. Gjaku venoz do të rrjedhë në shiringë, kur gjilpëra të jetë në venën femorale. Vazhdo me kanulim të venës duke shtyrë kanulën në një kënd prej 10 shkallës ndaj lëkurës. Qepe kanulën në vend dhe vendosi fashimin steril okluziv në lëkurën nën kanulë dhe një tjetër mbi majën e kanulës. Fiksoje fortë me shirit ngjitës (flaster). Mund të jetë e domosdoshme të imobilizohet këmba, për të parandaluar fleksionin e kofshës. Monitoro vendin nga afër, për aq kohë sa kanila është në vend, duke pasur kujdes për të mbajtur këmbën të palëvizshme gjatë infuzionit. Vija femorale mund të mbahet deri në 5 ditë me kujdes të mirë. Tërhiqe kanulën pas dhënies së infuzionit IV, dhe apliko presion të fuqishëm për 2 3 minuta mbi vendin e shpimit. Procedurat A1.2.4 Preparimi i venës Ky është më pak i përshtatshëm nëse shpejtësia është esenciale. Imobilizo pjesën e poshtme të këmbës dhe pastroje lëkurën, siç është përshkruar më lartë. Identifiko venën e gjatë safene, e cila shtrihet gjysmë gjerësie të gishtit (në foshnje) mbi dhe përpara malleolusit medial. Infiltro lëkurën me lidokainë 1% dhe bëje një prerje nëpër lëkurë, pingul me shtrirjen e venës. Preni në mënyrë të topitur indin nënlëkuror, me forceps hemostat. Identifiko dhe liro një copë 1 2 cm të venës. Hidhe ligaturën proksimale dhe distale. 317

340 Kateterizimi i venës umbilikale Lidhe skajin distal të venës, duke mbajtur lidhjet sa më gjatë që të jetë e mundur. Bëje një vrimë të vogël në pjesën e sipërme të venës së ekspozuar dhe fute kanulën në të, deri sa mban lidhjen distale, për të stabilizuar pozitën e venës. Siguroje kanulën në vend me ligaturën e sipërme. Kyçe shiringën e mbushur me tretësirë fiziologjike dhe sigurohu që lëngu të rrjedhë lirisht nëpër venë. Nëse nuk rrjedhë, kontrollo nëse kaçula është në venë apo provo ta tërheqësh atë pak për të përmirësuar rrjedhjen. Lidhe ligaturën distale përreth kateterit, pastaj mbylle incizonin e lëkurës me sutura të ndërprera. Fikso kanulën në lëkurë dhe mbuloje me fasha sterile. Procedurat A1.2.5 Kateterizimi i venës umbilikale Kjo procedurë mund të përdoret për reanimim apo transfuzion dhe zakonisht është e mundur në foshnje në ditët e para të jetës. Në disa rrethana kjo mund të jetë e mundur deri në ditën e 5-të të jetës. Kyçe një rubinetë sterile 3-kahëshe dhe shiringën në një kateter prej 5 gauge francez dhe mbushe me tretësirë sterile 0.9%, pastaj mbylle rubinetin për të parandaluar hyrjen e ajrit (që mund të shkaktojë një emboli ajrore) Pastroje kërthizën dhe lëkurën përreth me një tretësirë antiseptike, pastaj lidhe një suturë përreth bazës së kërthizës. Preje kordonin 1 2 cm larg bazës me skalper steril. Identifikoje venën umbilikale (ena më e madhe gulçuese) dhe arteriet umbilkale (dy enë me mure më të trasha të ndara nga vena). Mbaje kordonin (afër venës umbilikale) me forceps steril. Mbaje skajin më të afërt të kateterit me forceps steril dhe shtyje në venë (ky duhet të kalojë lehtë) për 4 6 cm. Kontrolloje nëse kateteri nuk është përdredhur dhe gjaku tërhiqet prapa lehtë; nëse ka bllokim, tërhiqe me kujdes kordonin, tërhiqe kateterin pjesërisht dhe fute sërish. Siguroje me 2 sutura në kordon, duke lënë skajet e suturave të gjata 5 cm. Fiksoi me shirit suturat dhe kateterin (shih diagramin). Pas heqjes, apliko shtypje në trungun umbilikal për 5-10 minuta. 318

341 Vendosja e tubit nazogastrik Procedurat Futja e një kateteri venoz umbilikal A. Përgatitja e kordonit umbilikal B. Futja e kateterit në venën umbilikale. Kjo është struktura më e madhe, me mure të trasha kah koka. Vërejë 2 arteriet umbilikale, të cilat janë me mure të trasha dhe kah këmbët e foshnjës. C. Fiksimi i kateterit të futur që parandalon përdredhjen A1.3 Plasimi i tubës nazogastrike Duke mbajtur skajin e tubit kundruall hundës së fëmijës, mate distancën prej hundës deri në laprën e veshit, pastaj deri në epigastrium. Bëje me shenjë tubin në këtë pikë. Mbaje fëmijën fortë. Lubrifikoje majën e kateterit me ujë dhe kaloje drejtpërdrejtë nëpër njërën hundë, duke e shtyrë ngadalë brenda. Ky duhet të kalojë lehtë teposhtë deri në lukth, pa rezistencë. Kur të arrihet distanca e matur, fiksoje tubin me flaster në hundë. Aspiro një sasi të vogël të përmbajtjes së lukthit me shiringë për të konfirmuar se tubi është në vend (kontrolloje se kjo përmbajtje e kthen lakmusin e kaltër 319

342 Punksioni lumbal Vendosja e tubit nazogastrik. Distanca është matur prej hundës deri te veshi dhe pastaj deri në epigastrium, dhe pastaj tubi është futur deri në distancën e matur. Procedurat në të kuqërremtë). Nëse nuk është fituar kurrfarë aspirati, injekto ajër poshtë tubit dhe dëgjo mbi abdomen me stetoskop. Nëse ke ndonjë dyshim rreth lokalizimit të tubit, tërhiqe dhe fillo sërish. Kur tubi është në vend, fiksoje shiringën 20-ml-she (pa piston) në fund të tubit dhe derdhë ushqim apo lëngë në shiringë, duke lënë atë të rrjedhë nën ndikimin e gravitetit. Nëse terapia me oksigjen duhet dhënë përmes kateterit nazofaringeal në të njëjtën kohë, lëshoji teposhtë të dy tubat nëpër të njëjtën vrimë të hundës dhe përpiqu të mbash vrimën tjetër hapur, përmes fshirjes së krastave dhe sekreteve, apo kaloje tubin ushqyes nëpër gojë. A1.4 Punksioni lumbal Ekzistojnë kundërindikacionet vijuese: shenjat e presionit të rritur intrakranial (bebëzat jo të barabarta, qëndrimi rigid apo paraliza në ndonjë prej gjymtyrëve apo trung, frymëmarrja e parregullt) infeksionet lëkurore në vendin nëpër të cilin ka për të kaluar gjilpëra. Nëse kundërindikacionet janë të pranishme, vlera potenciale e informatave të fituara prej punksionit lumbal duhet peshuar me kujdes kundruall rreziqeve prej procedurës. Nëse nuk ka dyshim, mund të jetë më mirë që të fillohet trajtimi për meningjitin e dyshuar dhe të shtyhet punksioni lumbal. Vendosja e fëmijës Ekzistojnë dy pozita të mundshme: 320 fëmija i shtrirë në krahun e majtë (kjo vlen veçanërisht për foshnjat e vogla) dhe

343 Punksioni lumbal në pozitë të ulur (veçanërisht për fëmijët më të rritur). Punksioni lumbal kur fëmija është shtrirë në krah: Duhet shfrytëzuar sipërfaqen e fortë. Vendose fëmijën në krahë ashtu që shtylla kurrizore të jetë paralele me këtë sipërfaqe dhe boshti transversal i shpinës vertikal (shih Figurën). Ndihmësi/ja duhet të mbledhë shpinën e fëmijës, shtyjë lartë gjunjët kah krahërori dhe të mbajë fëmijën në pjesën e sipërme të shpinës ndërmjet krahëve dhe kofshëve ashtu që shpina të jetë e përkulur. Mbaje fëmijën fort në këtë pozitë. Sigurohu që rrugët e frymëmarrjes të mos jenë të bllokuara dhe që fëmija të mund të marrë frymë lirisht. Kushtoi kujdes të veçantë mbajtjes së foshnjës së vogël. Ndihmësi duhet të mbajë foshnjën e vogël nga qafa pa e flektuar qafën për të shmangur bllokimin e rrugëve të frymëmarrjes. Kontrollo kufijtë anatomik Cakto hapësirën ndërmjet vertebrës së tretë dhe të katërt apo ndërmjet vertebrës së katërt dhe të pestë. (Vertebra e tretë lumbale është në pikëtakimin e vijës që lidhë dy kreshtat iliake dhe shtyllës kurrizore). Përgatite vendin Përdorë teknikën aseptike. Fërkoji duart dhe veshi dorëzat sterile. Përgatite lëkurën përreth vendit me një tretësirë antiseptike. Mund të përdoren peshqirët steril. Në fëmijët më të mëdhenj, që janë vigjilent, jep anestetik lokal (1% lidokain) të injektuar në lëkurën mbi vendin e shpimit. Procedurat Mbajtja e fëmijës më të rritur në pozitë të ulur, me qëllim të realizimit të punksionit lumbal 321

344 Punksioni lumbal Procedurat Kryeje punksionin lumbal Përdore një gjilpërë të PL me sondë (22 gauge për foshnjat e vogla, 20 gauge për një foshnje më të rritur dhe fëmijë; nëse të tilla nuk ka, mund të përdoren gjilpërat hipodermike). Fute gjilpërën në mes të hapësirës intervertebrale dhe drejtoje gjilpërën kah kërthiza. Shtyje gjilpërën ngadalë. Gjilpëra do të kalojë lehtë deri sa të hasë në ligamentin ndërmjet zgjatimeve vertebrale. Presion më i madh nevojitet për të depërtuar ligamentin, më pak rezistencë ndjehet kur të depërtohet dura. Në foshnjat e vogla ky zvogëlim i rezistencës nuk ndjehet gjithmonë, kështu që shtyje gjilpërën me shumë kujdes. Tërhiqe sondën dhe pikat e lëngut cerebrospinal do të dalin nga gjilpëra. Nëse nuk fitohet LCS, sonda duhet ngjitur sërish dhe gjilpëra duhet shtyrë lehtë. Merre një mostër prej ml LCS dhe vendose në një kontejner steril. Tërhiqe gjilpërën dhe sondën tërësisht dhe apliko presion mbi vendin e shpimit për disa sekonda. Vendose një fashë sterile mbi vendin e punksionit. Nëse gjilpëra është futur tepër thellë, mund të shpohet vena lumbale. Kjo do të rezultojë me rubinetin traumatik dhe lëngu spinal do të jetë i përgjakur. Gjilpëra duhet të tërhiqet dhe procedura duhet të përsëritet në një hapësirë tjetër ndërvertebrale. A1.5 Vendosja e drenit torakal Lëngjet pleurale duhet drenuar, përveç kur janë të vogla. Nganjëherë është e domosdoshme që të drenohen të dy anët e krahërorit. Mund t iu duhet që të drenoni krahërorin 2 apo 3 herë, nëse lëngu vazhdon të kthehet. Procedurat diagnostike Shqyrto dhënien e sedimit apo anestezionit të lehtë me ketamine fëmijës. Pastro duart dhe veshi dorëzat sterile. Shtrije fëmijën në shpinë. Pastroje lëkurën mbi kraharorë, së paku 2 minuta me tretësirë antiseptike (për shembull, 70% alkool). Zgjedhe një pikë në vijën e mesme aksillare (anash krahërorit), mu nën nivelin e thimthave të gjirit (hapësira e pestë ndërbrinjore, shih Figurën, faqe 323). 322

345 Vendosja e drenit torakal Injekto rreth 1 ml të lidokainës 1% në lëkurë dhe në indin nënlëkuror në këtë pikë. Fute gjilpërën apo kateterin nëpër lëkurë dhe pleurë dhe aspiro për të konfirmuar praninë e lëngut pleural. Tërhiqe një mostër për mikroskopim dhe teste të tjera dhe vendose në kontejner. Nëse lëngu është i pastër (me ngjyrë kashte apo kafeje), nxirre gjilpërën apo kateterin pas marrjes së sasisë së lëngjeve të mjaftueshme, për të lehtësuar distresin dhe vendose fashën mbi vendin e shpimit. Shqyrto diagnozën diferenciale me tuberkulozë (shih seksionin 4.7, faqe 101). Nëse lëngu është qelb i hollë apo i turbullt (sikur qumësht), lëre kateterin në vend, ashtu që të mund të aspirosh më shumë qelb disa herë në ditë. Sigurohu që të mbyllësh skajin e kateterit që të mos mund të depërtojë ajri brenda. Nëse lëngu është qelb i trashë që nuk mund të kalojë lehtë nëpër gjilpërë apo kateter, fute tubin torakal (shih më poshtë). Procedurat Vendosja e tubit torakal Zgjedhe dhe përgatite vendin siç është përshkruar më lartë. Bëje një prerje lëkure 2 3 cm përgjatë vijës së hapësirës ndërbrinjore, mu mbi brinjën e poshtme (për të shmangur dëmtimin e enëve që shtrihen nën buzën e poshtme të secilës brinjë). Vendosja e tubit torakal: vendi është zgjedhur në vijën e mesme aksillare, në hapësirën e pestë ndërbrinjore (në nivel të thimthave), në aspektin e sipërm të brinjës së 6 të. 323

346 Aspirimi supra-pubik Përdore forcepsin steril, për ta shtyrë nëpër indin nënlëkuror, mu mbi buzën e sipërme të brinjës dhe shpoje pleurën. Kaloje gishtin me dorëz nëpër prerje dhe pastroje rrugën deri tek pleura (kjo nuk është e mundur në foshnje). Përdore forcepsin për të mbajtur kateterin e drenimit (16 gauge) dhe fute në kraharorë disa centimetra, të drejtuar lartë. Sigurohu që të gjitha vrimat e drenazhës së kateterit janë brenda krahërorit. Lidhe kateterin me shishen mbledhëse, me një hapje nën ujë. Qepe kateterin në vend, siguroje me flaster dhe apliko fashim me gaza. Procedurat A1.6 Aspirimi supra-pubik Aspiro deri në thellësi prej 3 cm në vijën e mesme në rrudhën transversale proksimale mbi pubis me gjilpërë prej 23 G, nën kushte sterile. Bëje këtë vetëm në fëmijën me fshikëz të mbushur plotë, që mund të konstatohet përmes perkutimit. Të mos përdoren qeset e urinës për të mbledhur urinën, për shkak se mostra mund të kontaminohet. Bëje gati shtambën e pastër të urinës, në rast se fëmija urinon gjatë procedurës. Vendosja për kryerjen e aspirimit suprapubik pamja anësore. Vëreje këndin e shpimit të gjilpërës. Zgjedhja e vendit për aspirim suprapubik. Fshikëza është shpuar në vijën e mesme, mu mbi simfizë. 324

347 Matja e glikemisë A1.7 Matja e glikemisë Glikemia mund të matet me teste diagnostike rapide ( Dextrostix ) afër shtratit, të cilat sigurojnë një matje të glikemisë brenda disa minutash. Ekzistojnë disa marka në shitje, të cilat dallojnë pak në mënyrën se si duhet përdorur. Udhëzimet në kuti dhe broshura e paketimit duhet lexuar para përdorimit të tyre. Në përgjithësi, një pikë gjak është vendosur në shiritin e reagensit dhe lihet për 30 sekonda deri në një minutë, varësisht prej markës së shiritit. Pastaj gjaku shpërndahet, dhe pas një periudhe tjetër të caktuar kohe (p.sh një minutë vijuese), lexohet ndryshimi i ngjyrës në fushën e reagensit, në shirit. Për këtë, ngjyra e fituar krahasohet me shkallën e ngjyrës të shtypur në kuti. Kjo mundëson që të matet niveli i glukozës brenda një kufiri të caktuar, p.sh. ndërmjet 2 dhe 5 mmol/l, por nuk mundëson përcaktim të saktë vlere. Procedurat Shiriti i glikemisë (Dextrostix) me shkallën e ngjyrës të shtypur në kuti. Shembull i makinës lexuese për shiritat e glukozës. Shiriti futet në të çarën në anën e djathtë të makinës. 325